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Ficha de Inscrio ELO NACIONAL 2 !!

"is#ri#os $aixa %o&iana e Campinas


PARTICIPANTE
Numeral 122 Nome UF SP Grupo Escoteiro DOM BOSCO Re istro UEB &&'21()(

!uis Fer"a"#o S$ Ore%as E)mail Outro GMSN4Ha0oo4 ic3I luis@oxicamp.com.br Tele*o"e 1 Tele*o"e 2 Celular (2+,&&'' --1&+-(&. -/(&&,1.( Associa#o Data Nacime"to Patrul0a Escotista -11'11-'+ Compleme"to E"#ereFo (Rua, Av. P, Estr.) Rua 2aime #e Se3uier4 //+ ) P3$ Ta3uaral Ci#a#e Bairro Campi"as UF Cep Altura Peso Sa5e Na#ar SP 1(&/')1.& 2 /& 6 Sim Respo"sa7el Pare"tesco E)mail Tele*o"e 1 Respo"sa7el E)mail Tele*o"e 1 Tele*o"e 2 Outro
GMSN4Ha0oo4 ic3I

Outro Tele*o"e 2

GMSN4Ha0oo4 ic3I

Celular Pare"tesco

Celular

FIC8A M9DICA
Pla"o #e Sa:#e U"ime# Tele*o"e Ce"tral #e Ate"#ime"to
Dia5etes Car#>aco 8iperte"so

N; 8ospital cre#e"cia#o mais pr<=imo #o e7e"to


Co"7uls?es Bro"3uite So"am5ulismo Desmaios

N@o N@o N@o N@o N@o Toma re ularme"te al um remA#ioB CualB No 9 alAr ico 0E al um me#icame"to ou alime"toB CualB No 9 alAr ico 0E al um i"setoB Cual No Possui al uma limitaF@o *>sicaB CualB No

N@o O+

No
Tipo Sa" Di"eo R8

8E al uma restriF@o alime"tarB CualB No

AutoriJaF@oK

Eu, _______________________________________________________, RG n. _____________________ autorizo minha/meu filho/a _______________________________________________ RG n. _________________________________, registrado na Unio dos Escoteiros do Brasil sob o n. _________________, a participar das ati idades do E!" #$%&"#$! a ser realizado dias '(,') E '* +E #",E-BR" +E ./'0 na cidade de &#+$&$1UB$. $utorizo ao m2dico de planto ou respons3 el a prestar os primeiros socorros e se necess3rio, 4ue se5a remo ido para um hospital mais pr67imo 5untamente com a ficha m2dica, 4ue foi en iada com a ficha de inscri8o, para 4ue 9s autoridades m2dicas possam realizar os procedimentos necess3rios . %ampinas______, de no embro de ./'0.

__________________________ $ssinatura +iretor :residente

______________________________ $ssinatura do Respons3 el pelo menor

-2dico respons3 el no acampamento; %hefe &n3cio fone </'=> ==?=0=.=.

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