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!uis Fer"a"#o S$ Ore%as E)mail Outro GMSN4Ha0oo4 ic3I luis@oxicamp.com.br Tele*o"e 1 Tele*o"e 2 Celular (2+,&&'' --1&+-(&. -/(&&,1.( Associa#o Data Nacime"to Patrul0a Escotista -11'11-'+ Compleme"to E"#ereFo (Rua, Av. P, Estr.) Rua 2aime #e Se3uier4 //+ ) P3$ Ta3uaral Ci#a#e Bairro Campi"as UF Cep Altura Peso Sa5e Na#ar SP 1(&/')1.& 2 /& 6 Sim Respo"sa7el Pare"tesco E)mail Tele*o"e 1 Respo"sa7el E)mail Tele*o"e 1 Tele*o"e 2 Outro
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FIC8A M9DICA
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Dia5etes Car#>aco 8iperte"so
N@o N@o N@o N@o N@o Toma re ularme"te al um remA#ioB CualB No 9 alAr ico 0E al um me#icame"to ou alime"toB CualB No 9 alAr ico 0E al um i"setoB Cual No Possui al uma limitaF@o *>sicaB CualB No
N@o O+
No
Tipo Sa" Di"eo R8
AutoriJaF@oK
Eu, _______________________________________________________, RG n. _____________________ autorizo minha/meu filho/a _______________________________________________ RG n. _________________________________, registrado na Unio dos Escoteiros do Brasil sob o n. _________________, a participar das ati idades do E!" #$%&"#$! a ser realizado dias '(,') E '* +E #",E-BR" +E ./'0 na cidade de &#+$&$1UB$. $utorizo ao m2dico de planto ou respons3 el a prestar os primeiros socorros e se necess3rio, 4ue se5a remo ido para um hospital mais pr67imo 5untamente com a ficha m2dica, 4ue foi en iada com a ficha de inscri8o, para 4ue 9s autoridades m2dicas possam realizar os procedimentos necess3rios . %ampinas______, de no embro de ./'0.