Farmakologi

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06
MATERI KULIAH FARMAKOLOGI 3 FK UNSRI
Antibiotika 1 Obat-obat Anti Malaria 7 Tuberkulostatika 18 Proses Terapi obat secara Rasional 28 AntiHipertensi 44 Glikosid Jantung 51 Obat Saluran Cerna 57 Obat Saluran Nafas 67
Disusun oleh: Edi Ahsani 06 Blog : http://noteskedokteran.blogspot.com
Antibiotika adalah senyawa kimia yang dihasilkan oleh mikro-organisme atau dibuat secar sintetik untuk membunuh (bakterisid) atau menghambat pertumbuhan kuman (Bakteriostika)
Pembagian Antibiotika
I. Antibiotika Beta Laktam
A. Penisilin (Derivat 6 amino asam penisilat) :
- Penisilin G dan V - Aminopenisilin : Amoksi dan ampisilin - Karboksipensilin : Karbeni dan tikarsilin - Ureisopenisilin : Mezlo dan piperasilin - Yang tahan terhadap beta laktamase Meti,oksa,diklosasilin 1. Penisilin G (Benzil) dan V (Fenoksi Metil) - Garam Na/K -Garam K - Injeksi (bubuk) - Tablet/sirup Mekanisme Kerja (MK) : Menghambat sintesa dinding sel Indikasi (I) : Kokus garam + dan garam Efek Samping Obat (ESO) : reaksi elergi Interaksi Obat (IO) : Probenisid meningkatkan efeknya Dosis : GO : Dosis tunggal 4 juta unit Faringitis : 4 x 500 mg/hari selama 5-7 hari 2. Ampisilin Nama dagang adalah : Amcillin, ampi, bellocid, ambrifen MK I KI ESO IO : Idem : Kokus gram +/-, salmonela dan listeria : Hipersensitifitas : Mual/muntah, diare dan kulit kemerahan : Menurukan efek kontrasepsi oral dan atenolol Kulit kemerahan bertambah bila diberi bersama alupurinol. Dewasa : 2-4 gram/hari dalam 4 dosis Anak : 50-100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis 3. Amoksilin Nama Dagang : Amoxan arcamox, amoxipen, silamox, dsb MK : Idem I : Infeksi kulit& jaringan lunak, ISPB, H. influenza, E Koli, Proteus mirabilis, infeksi anogenital dan uretral gonokokus. KI : Hipersensitifitas ESO : Lebih rendah angka kejadiannya dibanding ampisilin IO : Kloramfenikol, tetrasiklin dan eritromisin mempengaruhi efeknya. Dosis : Dewasa & anak > 20 kg : 0,75-1 gram/hari dalam 4 dosis Anak < 20 kg : 20-40 mg/KgBb/hari dalam 4 dosis

4. Penghambat Beta Laktamase i Asam klavulanat (Amoksisilin) Nama dagang : Ancla, Clavamox, Claneksi, augmentin, dsb MK : Menghambat enzim beta laktam I : Bakteri gram+ ii Sulbaktam (Ampisilin)
B. SEFALOSPORIN
Generasi I Generasi II Generasi III Generasi IV : : : : sefalotin, sefadroksil, sefazolin sefamandol, sefuroksim sefataksim, seftizoksim sefiksim
1. SEFADROKSIL (GENERASI I) Nama dagang: Bidicef, duricef MK : menghambat ikatan peniciline binding protein Indikasi : infeksi kulit, saluran kemih, tonsilofaringitis KI : Hipersensitifitas. Hati-hati pada wanita hamil&menyusui, serta gangguan ginjal ESO : mual/muntah, moniliasis genital, vaginitis IO : mempengaruhi absorpsi kontrasepsi oral; probenisid meningkatkan efek obat ini Dosis: ISK: DT (dosis tunggal): 2 gram/terbagi Tonsilofaringitis: DT: 1 gr/terbagi 2. SEFAMANDOL (Generasi II) Nama dagang: Dandocef, mandocef MK : idem Indikasi : infeksi kulit,saluran kemih, tonsilofaringitis KI : Hipersensitifutas. Hati-hati pada wanita hamil & menyusui serta gagal ginjal ESO : Kolitis pseudomembranosa, trombositopenia IO : Probenisid meningkatkan kadar obat ini Dosis : Dewasa: 3-4 X 0,5-1 gr/hari Anak : 50-100 mg/kgBB/hari, terbagi 3. SEFOFERAZON (Generasi III) Nama dagang : Cefobid Mk : idem Indikasi : infeksi saluran nafas, kemih, kulit, pelvis KI : Hipersensitifitas. Hati-hati pada wanita hamil; gagal ginjal dan hati ESO : mual/muntah, neutropenia IO : Tidak boleh diberikan bersama alkohol. Aminoglikosida meningkatkan efek nefrotoksiknya Dosis : Dewasa : 2 X 1-2 gr/hari Anak : 100-150 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis
Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06 II. PENGHAMBAT AKSI RIBOSOMAL BAKTERI (MENGHAMBAT SINTESA PROTEIN & STRUKTURNYA)
1. TETRASIKLIN Nama dagang : Tetrin, dumocycline, supertetra MK : Menghambat ikatan aminoasilo tRNA dengan ribosom mRNA Indikasi: Infeksi S. Pneumonia & piogen, V.kolera, N.Gonore,E.Koli, Entamuba histolitika &dientamuba fragilis KI : Wanita hamil & menyusui, gangguan ginjal ESO : Iritasi saluran cerna, diare, mewarnai gigi IO : Tidak boleh diberikan bersama produk susu, antasid dan pencahar Dosis : Tetrasiklin HCl dan Fosfat Dewasa: 4 X 250-500 mg/hari 2. KLORAMFENIKOL (TIAMFENIKOL) Nama dagang : Chloramex, colme, kemicetine MK : Menghambat sintesa protein dng berinteraksi dengan ribosom 50S Indikasi: Demam tifoid, meningitis, infeksi SSP & riketsia,serta ISK KI : Wanita hamil dan menyusui, anak-anak, alergi ESO : mual/muntah, gggan neurologik, Gray syndrome, anemia aplastik IO : Hati-hati pemberian bersama obat-obat yg menekan sumsum tulang Dosis : Demam tifoid: 50 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis selama 10-14 hari 3. AMINOGLIKOSIDA A. Kanamisin Nama dagang: Kanoxin, Kanrco, kantrex MK : Menghambat sintesa protein dng mengikat ribosom subunit 30S Indikasi: Infeksi strepto & stafilokokus, N. Gonore,E.Koli dan salmonela KI : Wanita hamil, gagal ginjal & alergi ESO : mual/muntah, sakit kepala. Oto&nefrotoksik IO : Pemberian bersama diuretika, amfoterisin dan vankomisin dihindar Dosis I dosis awal: 5-7,5 mg/kgBB/hari B. GENTAMISIN Nama dagang : Colircusi, danigen, gentafilm MK : idem Indikasi: infeksi saluran nafas bawah,intraabdominal, jar lunak dan tulang KI : Alergi. Hati-hati pada wanita hamil dan gagal ginjal ESO : mual/muntah, diare, neuro&nefrotoksik IO :tidak boleh diberikan bersama aminoglikosida lainnya. Penisilin menurukan efeknya Dosis : Dewasa: 3 X 3-5 mg/kgBB/hari 4. MAKROLID 3

A. Eritromisin (Azitro,klaritro, roksitromisin) Nama dagang : Erithryn, erithrocin, abbotic MK : Menghambat sintesa protein dng berikatan pada ribosom 50S Indikasi: Infeksi mikoplasma pneumonia,difteria, pertusis, dan sifilis KI : Gangguan hati dan alergi ESO : mual/muntah,nfasu makan hilang,nyeri perut (kolitis pseudomembranosa) IO : Meningkatkan kadar teofilin, antikoagulan dan digoksin Dosis : Infeksi strepto&stafilo: $ X 250-500 mg/hari Gonore: 4 X 500 mg/hari selama 5 hari B. SPIRAMISIN Nama dagang : Spiranter, rovamycine, osmycin MK : idem Indikasi: Infeksi saluran nafas atas, gigi & mulut KI : Alergi, gagal ginjal. Hati-hati pada kolitispseudomembranosa ESO : mual/muntah dan nyeri perut IO : meningkatkan toksisitas teofilin Dosis : Gonore: dosis tunggal: 2,5 gr 5. KLINDAMISIN (LINKOSAMID) Nama dagang: Albiotin, climadan, cindala NK : menghambat sintesa protein dengan mengikat sub-unit ribosom 50S Indikasi: ISPA, intraabominal, kulit dan pelvis yg disebabkan bakteri an-aerob; malaria KI : Alergi. Hati-hati pada kolitis pseudomem - branosa, wanita hamil & menyusui ESO : Mual/muntah, nyeri perut IO : Kolestiramin & kolestifol menurunkan efek toksiknya Dosis : Dewasa: 4 X 150-300 mg/hari Anak : 8-16 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis
III. GANGGUAN SINTESA DNA/RNA

4

1. KUINOLON A. Siprofoksasin (Fluorokuinolon) Nama dagang: Ciproxin, quidex, mensipox MK : Menghambat DNA girase Indikasi: ISK, Demam tifoid, tuberkulosis, lepra KI : Alergi,Hati-hati pada anak-anak dibawah 18 tahun, wanita hamil & menyusui,dan gagal ginjal ESO : Disfagia,pandangan kabur dan insomnia IO : Meningkatkan teofilin serum; antasida menurunkan absorpsinya Dosis : ISK : DT: 500 mg Demam tifoid: 50 mg/hari selama 7 hari B. NORFLOKSASIN Nama dagang : Lexinor, akilen MK : idem Indikasi: ISK KI : Alergi. Tidak boleh diberikan pada anak, wanita hamil & menyusui ESO : Mual, sakit kepala dan pusing IO : Meningkatkan kadar teofilin, antikoagulan. Tdk boleh diberikan bersama nitrofurantoin Dosis : ISK: DT: 400 mg C. OFLOKSASIN Nama dagang: Danaflox, tarivid, betaflox MK : idem Indikasi: ISK dan infeksi saluran nafas bawah KI : Alergi, anak, wanita hamil & menyusui ESO : Mual/muntah, diare dan insomnia IO : Antasid dan vitamin yg mengandung Zn menurunkan kadarnya Dosis : Gonore: DT 400 mg ISPB : 2 X 200 mg selama 10 hari D. PEFLOKSASIN Nama dagang :Peflacine MK : idem Indikasi: Demam tifoid, infeksi berat yg disebabkan gram(+) atau gram(-) KI :G6PD, alergi thd kuinolon,wanita hamil&menyusui,rwyt ggan tendon;hindari sinar matahari ESO : Gggan sal cerna, nyeri sendi & otot, dan neurologi IO : Antasid Al menurunkan efeknya. Meningkatkan efek teofilin Dosis : 2 X 400 mg selama 5-7 hari
IV. ANTAGONIS FOLAT

KOTRIMOKSAZOL (SULFAMETOKSASOL+ TRIMETOPRIM) Nama dagang: Bactrim, sulfrim, dumotrim MK : mempengaruhi sintesa tetrahidrofolat mikroorganisme Indikasi: ISK, saluran nafas dan cerna KI : Wanita hamil TS akhir & menyusui, anak < 2 tahun serta alergi ESO : Mual-muntah, sakit kepala,glositis IO : Mempengaruhi ADO shg menyebabkan hipoglikemia Dosis : Dewasa 2 X 2 tablet/hari
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA YG RASIONAL

5

1. Tepat Indikasi Diagnosis penyakit Misal: demam tifoid: Salmonela+ (Lab) TBC : BTA + Bila tanda-tanda infeksi jelas Misal: luka bernanah atau kencing nanah 2. Tepat dosis Berdasarkan : Berat badan Umur Luas permukaaan tubuh 3. Tepat frekuensi pemberian Waktu paruh obat Ikatan dengan protein 4. Tepat lama pemberian Bakterisidal (kuratif) Bakteriostatika 5. Tepat cara pemberian Os yang tidak patuh Beratnya penyakit (sistemik atau tidak) 6. ESO / KONTRAINDIKASI Metabolisme terutama dihati dan ginjal Misal: bronkitis+gggan ginjalaminoglikosid? Sifat obat Misal: Tetrasiklin HCl (asam): gastritis? 7. INTERAKSI OBAT Antagonistik Misal: Penisilin + antasid Tetrasiklin + susu Potensiasi Misal: Makrolid + ketokonazol
DAMPAK PENGGUNAAN AB YG TIDAK RASIONAL

1. Kuman menjadi resisten bila terjadi relaps atau rekurensi terapi sulit (uji resistensi ?) 2. Migrasi kuman dari tempatnya 3. ESO yang tidak diinginkan 4. Biaya pengobatan bertambah
OBAT-OBAT ANTIMALARIA
dr. Theodorus, MMedSc Staf Laboratorium Farmakologi FK Unsri
I. PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit parasit; 4% kematian global yang disebabkan oleh P. Falciparum, P. Vivaks, P. Ovale dan P. Malarie 2,7 juta mati/tahun, kebanyakan anak-anak; > 20 juta tinggal didaerah endemis Spektrum klinik akibat penyakit ini: anemia berat koma terutama anak-anak dan wanita hamil Indonesia (1999): Angka Parasit Indeks (API): Jawa & Bali: 0,12-9,997% Angka Malaria Indeks (AMI): Aceh 3 %, NTT 16,8% 46,2 % tinggal didaerah endemis Insidens malaria cenderung meningkat daerah yg dulu bebas sekarang berjangkit (KLB= Kejadian Luar Biasa) Beban daerah endemik: resistensi majemuk obat & vektor WHO (1999-2000): Thailand & Myanmar sulfadoksin-pirimetamin bermanfaat hanya 5 tahun WHO melakukan 2 pendekatan: penemuan obat-obat baru dan meneliti kombinasi obatobatan yang dipasarkan Malaria: laju pertumbuhan ekonomi lambat (miskin) Beban malaria diatasi dengan vaksin Trophical Disease Research (TDR 2000): vaksin berdasarkan siklus hidup Plasmodium Stadium pre-eritrositik: CS-102 + Montanide 1102 dan RTS,S, + SBAS2 Stadium darah (aseksual): AMA-1 + Montanide ISA 720, kombinasi B + Montanide ISA 720; EBA 175 + adjuvant. Uji Klinik Tahap III: hanya kombinasi B + Montanide ISA 720 WHO (2002) Obat-obat baru artesunat rektal (memasuki fase IV); kloroproguanil/dapson; lumefantrin + artemeter; pironaridin/artesunat; amodiakuin/artesunat; atovaquon/proguanil serta fosmidomisin Artesunat Rektal malaria berat (per-oral tidak dapat diberikan atau pasien tidak sadar ; dan malaria pada anak-anak, serta jarak ke tempat rujukan jauh)
Penggunaan antimalaria rasional:

Dasar biologi malaria: stadium pre-eritrosit, darah dan seksual Masa inkubasi: P.Falciparum (9-14 hr); P.Vivaks (12-17 hr); P.Ovale (16-18 hr); dan P. Malarie {10-40 hr (28 hr)} Diagnosa tepat: pemeriksaan darah tepi Tujuan pengobatan (pendatang atau bukan): termasuk dosis,frekuensi,cara dan lama pemberian, ESO, interaksi obat, kontraindikasi serta Resistensi
II. KLASIFIKASI OBAT-OBAT ANTIMALARIA

Obat malaria dibagi berdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan Plasmodium: Skizontosid darah dan jaringan Gametosid Sporontosid Pembagian ini sesuai dengan tujuan pengobatan malaria: 1. Pencegahan kausal: bekerja pada bentuk jaringan awal plasmodium dalam hati shg invasi ke darah serta transmisi dapat dicegah Misal: proguanil dan primakuin 2. Pencegahan relaps (radikal): Bekerja pada bentuk jaringan laten P. Ovale dan P. Vivaks yang tersisa, setelah bentuk hepatik dilepaskan ke dalam sirkulasi Misal: primakuin dan klorokuin (tambahan) 3. Pencegahan supresi dan klinik (skizontosid darah): bekerja pada stadium aseksual eritrositik untuk mencegah terbentuknya skizon eritrosit shg menghilangkan serangan klinis malaria (clinical cure) dan juga mengeliminasi parasit secara komplet dari tubuh pasien (suppresive cure) Misal: = Skizontosid darah kerja cepat: klorokuin, kina, meflokuin, atovaqauon dan artemisin = Skizontosid darah kerja lambat: antifolat, antibiotika 4. Gametosid: bekerja dng mencegah terbentuknya stadium seksual eritrositik shg transmisi ke nyamuk dihindari Misal: Klorokuin dan Kina (P.Vivaks, Ovale dan Malarie) Sedangkan primakuin (P. Falciaprum) 5. SPORONTOSID Bekerja dengan mencegah transmisi malaria dng menghambat terbentuknya oosit dan sporosit dalam tubuh nyamuk yang terinfeksi Misal: seluruh antimalaria dapat digunakan untuk tujuan ini
III. OBAT-OBAT ANTIMALARIA

1. KLOROKUIN
- Suatu derivat 4-aminokuinolin yg merupakan senyawa difosfat - Berupa bubuk putih, pahit & larut dalam air & stabil Mekanisme Kerja - Belum jelas diduga dng menghambat polimerasi heme - Efektif pd stadium eritrositik P.Ovale, P.Vivaks, dan P.Malarie - Bersifat gametosidal untuk ke 3 jenis plasmodium diatas - Resistensi: protetin CG2 dan Hemozin Farmakokinetik - Absorpsinya baik dan cepat i.m atau subkutaneus - Aman diberikan per-oral laju absorpsi & distribusi hampir sama - Kadar puncak plasma: 3-5 jam, waktu paruh 30-60 hari - Distribusinya lambat karena banyaknya obat ini dijaringan (hati, empedu, ginjal dan paru) perlu dosis besar mencapai kadar efektif di plasma

- Biotransformasi melalui sitokrom P450 2 metabolit aktif (desetilklorokuin & bisdes-etil klorokuin) - 25% bentuk metabolit diekskresikan dlm urin INDIKASI - Malaria - Amubiasis ekstraintestinal - Gangguan autoimun seperti reumatoid artritis, sistemik lupus dan sarkoidosis Kontraindikasi - Penderita miastenia gravis atau epilepsi - Penyakit hati atau saluran cerna berat, gangguan neurologik dan darah (G6PD hemolisis) - Psoriasis ESO - Bila dosis tepat: aman - Efek toksik akut: dosis besar dng cara cepat (parenteral) dan yg utama berupa gangguan kardiovakuler (hipotensi, vasodilatasi, supresi fungsi miokard, aritmia bahkan henti jantung), dan sistem saraf pusat (bingung, konvulsi serta koma). Bila dosis > 5 gram fatal - Yg sering terjadi (oral): gangguan saluran cerna, sakit kepala, gangguan visual, dan urtikaria - Penderita kulit gelap (darked skin) gatal-gatal - Retinofati (gangguan penglihatan) dan ototoksik Interaksi obat Tidak boleh diberikan bersama fenilbutazon dan preparat Au dermatitis Meningkatnya kejadian kejang bila diberikan bersama meflokuin Mengantagonis kerja antikonvulsan Kaolin dan antasida tidak boleh diberikan bersama 4 jam setelah pemberian obat ini PREPARAT DAN DOSIS Klorokuin fosfat: tablet dan sirup. Di Puskesmas yaitu 150 mg basa dan dipasaran misalnya Resochin hanya 100 mg basa Klorokuin hidroklorit: injeksi 5o mg (40 mg basa dalam 5 cc) Dewasa dan anak-anak: Dosis awal: 10 mg/kgBB, diikuti 5 mg/kgBB setelah 6 jam, 5 mg/kgBB pada kari ke 2 dan ke 3
Profilaksis: 500 mg dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah endemis, diikuti sekali seminggu pada hari yg sama didaerah tersebut, dan diteruskan paling sedikit 6 minggu setelah kunjungan PENGOBATAN MALARIA P.FALCIPARUM YG RESISTEN THD KLOROKUIN Obat pilihan Obat alternatif Kina sulfat (oral) atau Kina dihidroklorit (parenteral ) atau Kina glukonat (parenteral) Kina + tetrasiklin oral atau parenteral atau Kina + antifolat oral atau parenteral Pirimetamin +sulfadiazin (sulfametoksazol) atau Pirimetamin + sulfadoksin 1. Meflokuin 2. Meflokuin (oral) + kombinasi pirimetamin +sulfadoksin oral 3. Klindamisin (oral atau parenteral) tunggal atau kombinasi dng kina 4. Artemisin

2. PIRIMETAMIN (2-4 DIAMINO 5p-KLOROFENIL-ETILPIRIMIDIN)
Berupa bubuk putih, tidak berasa, larut dalam air dan sedikit larut dalam HCl Sering digunakan untuk anak-anak, harganya murah
Penggunaan jangka panjang (5 tahun) tidak dianjurkan resistensi & efek toksik MEKANISME KERJA Menghambat dihidrofolat reduktase plasmodium pembentukan inti skizon dihati dan darah gagal Skizontosid darah kerja lambat, efek antimalaria mirip progunanil Bersama golongan sulfa menimbulkan efek sinergis karena pembentukan asam dehidropteroat dihambat oleh sulfa Resistensi mutasi genetikasparagin menggantikan serin pada posisi S 108 N FARMAKOKINETIK Absorpsi lambat tp lengkap di saluran cerna, kadar puncak plasma 4-6 jam dan waktu paruh 80-95 jam (absorpsi lambat) Distribusi luas, berakumulasi di ginjal, paru, hati dan empedu Metabolitnya dijumpai dalam urin dan ASI INDIKASI Malaria
Toksoplasmosis terutama yg disebabkan T.gondii
ESO
Ringan, tetapi bila digunakan untuk jangka panjang 1 : 5000 s/d 1 : 8000 reaksi kulit berat fatal; misalnya eritema multiforme; Steven Johnson Syndrome, nekrosis epidermal Anemia megaloblastik Penderita defisiensi asam folat (dosis besar) stop pengobatan leukovorin (asam folinat) Dapat juga menyebabkan serum sickness type reactions, urtikaria, dermatitis eksfoliativa dan hepatitis Kontraindikasi Alergi terhadap golongan sulfa Wanita hamil TS akhir dan ibu menyusui
Anak < 2 tahun INTERAKSI OBAT Sulfa dan meflokuin meningkatkan efektivitasnya PREPARAT DAN DOSIS Tablet 25 mg (Daraprim) bentuk kombinasi dengan sulfadiazin (Suldox); Dengan sulfadoksin (Fansidar); dapson (Maloprim), klorokuin (Daraklor) serta meflokuin (investigasi) Profilaksis dewasa: bentuk kombinasi (dng sulfadoksin) diberikan 1 tablet ( 1 X seminggu), seminggu sebelum masuk ke daerah endemis, diteruskan selama berada di daerah tersebut pada hari yang sama setiap minggu; dan diteruskan 6 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut
10
Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06 3. PRIMAKUIN

Derivat 8-aminokuinolin tersedia dalam bentuk garam difosfat Mudah larut dalam air, stabil dalam larutan, mengalami dekomposisi bila terkena sinar atau udara MEKANISME KERJA Belum diketahui, diduga sebagai mediator oksidasi-reduksi parasit Efektif pada stadium hepatik lanjut (late hepatic) dan bentuk laten di jaringan (P.Ovale dan P.Vivaks)pengobatan radikal (relaps)
Bersifat gametosidal terhadap 4 spesies Plasmodium terutama P. Falciparum FARMAKOKINETIK Menimbulkan hipotensi bermakna bila diberikan parenteral, karena itu diberikan per-oral Absorpsinya hampir komplet, konsentrasi puncak plasma: 3 jam; waktu paruh : 6 jam Metabolisme cepat3 metabolit derivat karboksil (utama) INDIKASI Malaria Pneumosistis karinii KONTRAINDIKASI G6PD dan defisiensi NADH reduktase Gangguan sistemik yg cenderung mengalami granulositopenia Penyakit autoimun, misal reumatoid artritis, SLE Wanita hamil EFEK SAMPING OBAT Biasanya ditolerir dng baik, biasanya yg sering timbul berupa gangguan saluran cerna, sakit kepala, neutropenia dan anemia (methemoglobinemia) yg akan bertambah berat pada penderita defisiensi NADH redukatase serta leukositosis Pada penderita G6PDBlack water feveranemia hemolitik (urin kehitaman dan Hb menurun drastis) INTERAKSI OBAT Tidak boleh diberikan bersama dengan obat-obatan yg menimbulkan anemia atau yg menekan sumsum tulang PREPARAT DAN DOSIS Tersedia dalam bentuk tablet 26,3 mg setara dgn 15 mg basa Pengobatan relaps P.Ovale dan P.Vivaks - Dewasa: 15 mg/kgBB/hari/ selama 14 hari - Anak-anak: 0,3 mg/kgBB/hari selama 14 hari
11
Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06 4. KINA DAN ALKALOID SINKONA
Pertama kali (1633) untuk pengobatan demam, dalam bentuk bubuk Sinkona (mengandung 20 alkaloid) yg bermanfaat di klinik MEKANISME KERJA Kuinolin berikatan dengan heme ikatan obat-heme kompleks Saturasi rantai heme polimer Bersifat skizontosid darah, juga bersifat gametosidal untuk P.Vivaks dan P. Malarie Tidak digunakan untuk profilaksis kurang efektif Efek untuk malaria yg resisten thd klorokuin FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik, per-oral maupun intramuskular Per-oral80% diabsorpsi usus bagian atas; kadar puncak plasma 3-8 jam; waktu paruh 11 jam Di metabolisme di hati melalui CYP3A4; hanya 20% diekskresikan dalam bentuk utuh di urin; ekskresinya melalui ginjal lebih cepat pada urin asam INDIKASI Malaria Nocturnal leg cramp ESO Biasanya ringan, berupa gggan sal.cerna (nausea, mual dan diare) Sinkonisme: kumpulan gejala tinitus, sakit kepala, gangguan visual (blurred vision) dan telinga Asma, anemia hemolitik dan leukopenia dapat terjadi meski jarang Kontraindikasi Hipersensitifitas Neuritis optik atau tinitus Tanda-tanda hemolisis Miastenia gravis Hati-hati pemberian obat ini pada penderita DM INTERAKSI OBAT Antasida menurunkan absorpsinya. Obat ini menurunkan absorpsi digoksin. Meningkatkan efek obat penghambat neuromuskular. Mengantagonis efek penghambat suksinilkolin. Simetidin menurunkan bersihan ginjalnya PREPARAT DAN DOSIS Tablet 100 mg dan suspensi 80 mg/ml dlm botol 10 cc Malaria akut - Dewasa: 3 X 650 mg/hari selama 3-5 hari - Anak-anak: 25 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi selama 3 5 hari
12
Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06 5. MEFLOKUIN

Pertama kali digunakan di Thailand P.Falciparum yg resisten terhadap klorokuin Derivat 4-kuinolin metanol, bubuk putih & tak berasa MEKANISME KERJA Belum jelas, diduga mirip kina; kemungkinan dng menghambat polimerasi heme & membentuk kompleks toksik Bersifat skizontosid darah yg kuattrofozoit matur & skizon; serta bersifat sporontosidal Biasanya digunakan Wisman yg mengunjungi daerah endemis (diduga ada resistensi klorokuin) FARMAKOKINETIK Diberikan per-oral, karena par-enteral menyebabkan reaksi lokal yang berat Absorpsinya baik disaluran cerna bila ada makanan; kadar puncak 17 jam karena sirkulasi enterohepatiknya ekstensif Efek toksik di SSP lebih kurang 50% kasusataksia, gangguan penglihatan atau pendengaran, perubahan fungsi motorik dan mimpi burukhilang sendiri dan biasanya ringan INDIKASI Malaria yang resisten terhadap klorokuin KONTRAINDIKASI Gangguan konduksi jantung Wanita hamil TS I, dan menyusui serta anak-anak dng BB < 5 kg Riwayat gangguan neurologik, misal epilepsi
Penyakit hati INTERAKSI OBAT Tidak boleh diberikan bersama klorokuin, kina dan halofantrin Artesunat meningkatkan efeknya Tetrasiklin dan ampisilin meningkatkan kadarnya dlm darah
Meningkatkan risiko kejang bila diberikan pada penderita epilepsi yg mendapat asam valproat PREPARAT DAN DOSIS Di USA; tablet 250 mg garam (setara 228 mg basa); Kanada dan negara-negara lain: 274 mg garam (setara 250 mg basa) Profilaksis Dewasa & anak > 45 kg: 250 mg/minggu dimulai 3 minggu sebelum masuk daerah endemis; selama dilokasi pada hari yg sama dan dilanjutkan 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Anak-anak: 25 mg/kgBB/minggu dengan cara yang sama
13
Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06 6. KLOROGUANID

Derivat biguanid, didalam tubuh dirubah menjadi metabolitnya yaitu siklik triazin Bersifat skizontosid darahstruktur mirip pirimetamin dan kerjanya lambat MEKANISME KERJA o Menghambat enzim dehidrofolat reduktase-timidilat sintetase menghambat sintesa DNA dan Ko-faktor folat o Mempunyai aktivitas profilaktik dan supresi thd sporosoit o Tidak efektif terhadap Stadium jaringan laten P.Vivaks Karena mirip pirimetamin resistensi tumpang tindih FARMAKOKINETIK o Meskipun lambat, absorpsinya adekuat disaluran cerna, konsentrasi plasma: 5 jam; waktu paruh: 20 jam o Mengalami oksidasi 2 metabolit: 4-klorofenill-biguanid (tidak aktif) dan sikloguanil (aktif) o 40% dieksresikan melalui urin dalam bentuk utuh atau metabolit aktif INDIKASI : Malaria ESO o Minimal, biasanya berupa diare dan nausea o Dosis besar: muntah, nyeri perut dan hematuria o Meskipun jarang: hilang rambut dan ulkus di mulut KONTRAINDIKASI o Gangguan fungsi ginjal o Gangguan fungsi hati INTERAKSI OBAT o Belum diketahui, tetapi diduga sama dengan obat-obat penghambat dehidropolat reduktase PREPARAT DAN DOSIS o Malarone (proguanil 100mg dan atovakuon 250 mg) tablet o Proguanil + dapson: masih dalam penelitian Profilaksis : o Diberikan 1 tablet sehari sebelum masuk daerah endemis, setiap hari selama dilokasi, serta setiap hari selama 1 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut
7. ARTEMISIN DAN DERIVATNYA

o Meskipun pada tahun 1596 sudah digunakan sebagai obat antimalaria, baru pada tahun 1972 obat ini diekstraksi dengan nama Qinghaosu yang dikenal dengan nama Artemisin o Derivatnya artemeter (dihidroartemisin) larut dalam minyak serta artesunat (garam dihidroarteminsin hemisuksinat) larut dalam air o Artemisin adalah : suatu endoperoksida seskuiterpen lakton MEKANISME KERJA o Diduga melalui 2 tahap yaitu besi-heme intraparasitik mengkatalisa endoperoksida dan kemudian terbentuk karbon radikal yang merusak protein malaria spesifik o Bersifat skizontosid darah kerja cepat:pada stadium eritrositik aseksual p.Vivaks dan P.Falciparum yang sensitif ataupun yang resisten terhadap klorokuin o Mempunyai aktivitas anti leishmania dan toksoplasmosis
14

o Bersifat gametoksidal, tetapi tidak mempengaruhi stadium jaringan awal ataupun laten dari plasmodium o Tidak bermanfaat untuk kemoprofilaksis atau untuk pencegahan P.Vivaks yang relaps FARMAKOKINETIK Artemisin o Belum banyak dilaporkan; diduga kadar puncak plasma: beberapa menit s/d beberapa jam tergantung formulasi & cara pemberian o Artemeter dan Artesunat dihidroartemisin o Hanya sedikit yang ditemui didalam urin INDIKASI : o Malaria akut termasuk malaria berat dan P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin. ESO o Meskipun diberikan lebih dari 7 hari tapi aman o Yang sering terjadi : sakit kepala, gangguan saluran cerna, gatal & demam o Pernah dilaporkan: perpanjangan QT-interval (blok-jantung), jumlah retikulosit dan neutrofil menurun KONTRAINDIKASI o Gangguan jantung o Gangguan neurologik INTERAKSI OBAT o Lumefantrin dan meflokuin meningkatkan efektifitasnya PREPARAT DAN DOSIS o Artesunat tersedia dalam bentuk tablet 50 mg dan supositoria (Rektokap 200 mg); artemeter dalam bentuk ampul 1 ml (80 mg/ml) dan artemisin dlm bentuk tablet o Malaria akut: Artesunat 4 mg/kgBB pada hari 1 diteruskan 2 mg/kgBB selama 4 hari
8. ATOVAKUON
o Merupakan derivat hidroksinaftokuinon; dikombinasi dng proguanil untuk meningkatkan efektifitasnya; serta relaps menjadi kecil o Juga dikembangkan untuk pengobatan Pneumosistis karinii dan toksoplasmosis MEKANISME KERJA o Mempengaruhi transport elektron dan proses lain (bio-sintesa ATP dan pirimidin) di mitokondriakolaps membran o Efektif pada stadium darah plasmodium o Efek sinergi dng proguanil kolaps membran mitokondria o Efektif untuk profilaksis dan pengobatan P.Falciparum resisten majemuk obat ; P.Vivaks dan P.Ovale FARMAKOKINETIK o Sedikit larut dalam airketersedianhayatinya tergantung formulasi (bentuk suspensi 2 X bentuk tablet) o Absorpsinya lambat & meningkat bila ada makanan berlemak o >99% berikatan dengan protein plasma; kadar puncak plasma sering muncul 2 kali (yg pertama 1-8 jam; dan kedua 1-4 hari) o Waktu paruh: 1,5-3 hari karena siklus enterohepatiknya panjang o 94% dlm bentuk utuh di tinja & bentuk trace di urin
15

INDIKASI Atovakuon o Malaria o Toksoplasmosis gondii o P. Karinii terutama penderita yg tidak dapat menerima kotrimoksazol ataupun pentamidin ESO o Ditolerir lbh baik dibanding klorokuin atau meflokuin o Gangguan saluran cerna (nausea,muntah,nyeri epigastrium dan sakit kepala) akan menurun dng adanya makanan dan susu o 20% kasusmakulopapulardosis pemberian o Pernah dilaporkan: meningkatnya aminotransferase KONTRAINDIKASI o Riwayat alergi kulit o Anak-anak, orang tua, wanita hamil & menyusui INTERAKSI OBAT o Rifampisin, tetrasiklin dan metoklopropamid menurunkan kadarnya di plasma PREPARAT DAN DOSIS o Malarone ( Atovakuon 250 mg dan proguanil 100 mg) tablet o Malaria yang resisten terhadap klorokuin: - 2 x 2 tablet/hari bersama makanan selama 3 hari
IV.ANTIMIKROBA DALAM KEMOTERAPI MALARIA 1. SULFONAMID & SULFON

o Kedua obat ini bersifat skizontosid darah kerja lambat yg efektif thd P.Falciparum dan P.Vivaks o Suatu analog p-aminobenzoat yg bekerja dng menghambat sintase dihidropteroat dan biasanya dikombinasi dng penghambat dihidrofolat reduktase (pirimetamin) untuk meningkatkan aktivitas antimalaria nya o WHO: dapson + klorproguanil P.Falciparum yg resisten thd klorokuin o Penggunaan kombinasi jangka panjang: tidak direkomendasikan (resistensi me) o Kontraindikasi: hipersensitifitas, kehamilan aterm, ibu menyusui dan anak < 2 tahun
2. TETRASIKLIN (DOKSISIKLIN)
Efektif thd serangan malaria akut P.Falciparum yg resisten majemuk obat dan parsial thd klorokuin Efektif thd skizon jaringan, ttp tidak dianjurkan untuk profilaksis jangka panjang Sering digunakan oleh pelancong utk profilaksis jangka pendek Kontraindikasi: wanita hamil dan anak < 8 tahun Profilaksis: doksisiklin 100 mg/hari ( anak > 8 tahun: 2 mg/kgBB/hari) diberikan sehari sebelum masuk daerah endemis, diteruskan selama di lokasi samapi dng 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut
3. KLINDAMISIN
Dapat menghilangkan parasitemia pada penderita malaria yg resisten thd klorokuin Dosis: 2 X 5 mg/kgBB/hari selama 5 hari
16

V. PRINSIP-PRINSIP KEMOPROFILAKSIS DAN TERAPI MALARIA
Meningkatnya resistensi thd obat-obat antimalaria, berakibat regimen pengobatan utk terapi malaria cepat sekali berubah tergantung strain Plasmodium yg resisten
TERAPI MALARIA
Pemilihan obat untuk serangan malaria akut tergantung dari: - endemis atau tidak ada tidaknya resistensi - adanya P.Ovale dan P.Vivaks (eksoeritrosit) - Kehamilan - Reaksi intolerans thd malaria
Untuk serangan akut malaria yg disebabkan oleh semua strain Plasmodium yg sensitif skizontosid darah (klorokuin atau kina) per-oral; kecuali kasus berat diberikan par-enteral
Serangan akut malaria yg sensitif thd klorokuin gejala malaria dpt diatasi selama 3 hari, ttp untuk mencegah relaps ditambahkan primakuin 2 minggu
Dosis yg diberikan: berdasarkan berat badan (dewasa dan anak) yaitu dosis awal 10 mg/kgBB pada hari I dan II dan 5 mg/kgBB/ pada hari ke 3 Pada hari ke4: diberikan primakuin 1 X sehari selama 14 hari dan klorokuin diulangi dng dosis 5 mg/kgBB pada hari ke 7 dan 14
KEMOPROFILAKSIS MALARIA

Menurunkan angka kesakitan dan angka kematian Untuk kemoprofilaksis (semua strain yg sensitif) Klorokuin diberikan 500 mg (anak-anak: 5 mg/kgBB) dimulai 1 minggu sebelum masuk, selama dilokasi pada hari yg sama; berakhir 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis tersebut Daerah endemis dimana diketahui P.Falciparum resisten klorokuin: - Pirimetamin + sulfadoksin: dosis tunggal 3 tablet atau - Meflokuin: dosis dewasa dan anak > 45 kg: 250 mg/ minggu (anak-anak:25 mg/kgBB) dimulai 3 minggu sebelum masuk,selama didaerah tersebut pada hari yang sama dan berakhir 4 minggu setelah keluar daerah endemis tersebut
VI. PENGOBATAN MALARIA PADA WANITA HAMIL

o Efektif menurunkan berat bayi lahir rendah dan kematian janin o Bila P.Falciparum sensitif thd klorokuin dosis penuh selama kehamilan; selain itu proguanil dapat digunakan Meflokuin hanya dapat digunakan pada wanita hamil TS II dan TS III Malaria resisten thd klorokuin: kina Bila resisten juga thd kina: klindamisin
17
TUBERKULOSTATIKA
I. PENDAHULUAN Tuberkulosis mikobakterium tuberkulosis atau Bakteri Tahan asam Droplet (airborned disease) tergantung: - Banyaknya tuberkel terinhalasi - Resistensi hos 1/3 penduduk populasi didunia terinfeksi TBC WHO (1999): 583 kasus baru; 140 ribu kematian/tahun HIV: 100 X kemungkinan terkena TBC Indonesia: penyebab kematian No.3: 500 ribu kasus baru dan 175 ribu kematian/ tahun, & angka cakupan baru 30% MDRTB (Multiple Drug Resistant Tuberculosis): paling tidak 2 obat, tidak hanya di USA tp juga di Indonesia terutama Rifampisin dan INH Resistensi: mutasi gen; misal rpoB untuk rifam, rpsl dan rrs utk streptomisin dan embB utk etambutol WHO (1993): mengenalkan DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse chemotherapy) dan diadopsi Indonesia 1995 Diagnosa: peptide-reactive CBS + T cell response selama penularan dan menurun sewaktu terinfeksi Saat ini (2004) dan Di RSMH 2005: dikembangkan Fixed Dose Combination; diberikan dalam 1 obat (4 jenis obat) 2 prinsip utama pengobatan TBC - 4 macam obat sekaligus pada 2 bulan awal pengobatan - terapi diteruskan 4 s/d 6 bulan Tuberkulosatika dibagi 2 golongan: Golongan pertama Golongan kedua 1. Isoniazid (H) Paraamino salisilat (PAS) 2. Rifampisin Etionamid 3. Etambutol (E) Kanamisin 4. Pirazinamid (Z) Amikasin 5. Streptomisin (S) Kapreomisin 6. Tioasetason (T) Sikloserin/terizidon Sipro/ofloksasin Bila ada pengkijuan atau fibrosis tidak dipengaruhi oleh obat lagi Sembuh tidak ditemukannya BTA selama 1 bulan II. TUBERKULOSTATIKA GOLONGAN PERTAMA
1. STREPTOMISIN
Termasuk aminoglikosida, sudah jarang digunakan krn resistensi mudah terjadi MEKANISME KERJA Menghambat sintesa protein pada ribosom mikobaterium; bersifat bakterisidal di ekstraseluler
18

FARMAKOKINETIK streptomisin Tidak diabsorpsi di intestinum i.m Konsentrasi tertinggi dicapai setelah penyuntikan terapi TBC pd minggu I & II Lebih kurang separuh obat ini berikatan dng protein plasma Diekskresikan melalui filtrasi glomerulus ke urin dlm 12 jam Menembus plasenta; juga terdapat di saliva, keringat dan ASI INDIKASI Tuberkulosis Tularemia Bruselosis Dng penisilin endokarditis streptokokus KONTRAINDIKASI Wanita hamil TS I atau dosis total 20gr pada kehamilan aterm (ketulian) Miastenia gravis Pemberian pd gangguan fs ginjal atau ortu > 65 tahun sebaiknya dihindari EFEK SAMPING OBAT (ESO) Ditoleransi dng baik: sakit kepala dan lesu setelah penyuntikan Reaksi hipersensitifitas terjadi pd minggu pertama Bersifat ototoksik (N VIII) & nefrotoksik INTERAKSI OBAT Hambatan neuromuskular meningkat bila obat ini diberikan bersama as etakrinat atau furosemid; efek nefrotoksik mening-kat bila diberi bersama sefalosporin, poli-miksin, siklosporin, sisplatin dan vanko-misin PREPARAT DAN DOSIS Tersedia dalam bentuk bubuk 1 & 5 gr Solusio 400 mg/ml dalam tabung 12,5 ml Dosis: _ Dewasa: 15 mg/kgBB/hari (12-18 mg/ kgBB/hari) - Anak-anak: 20-30 mg/kgBB/hari (maksimum 1 gram)
2. ISONIAZID (INH= H)
Dikenal sebagai asam isonikotinat hidrazid, bermolekul kecil yg bebas dan larut dalam air MEKANISME KERJA Menghambat enzim esensial yg penting utk sintesa asam mikolat dan dinding sel mikobakterium Bersifat bakterisidaltuberkel tumbuh aktif; baik di intra maupun ekstraseluler FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik di sal. cerna per-oral atau par-enteral Kadar puncak plasma: 1-2 jam; konsen-trasi di SSP dan cairan serebrospinalis kira-kira 1/5 di plasma. Konsentrasi di intra = ekstraseluler Metabolisme melalui asetilisasi yg di pengaruhi secara genetik 19

- Konsentrasi INH aktif pada asetilator cepat: 1/3 asetilator lambat - Waktu paruh asetilator cepat: 70 menit dan yg lambat 2-5 jam 75-95% dosis pemberian diekskresikan melalui urin dalam 24 jam Diekskresikan terutama dlm bentuk utuh & sebagian dlm bentuk metabolit Resistensi: hilangnya kode katG utk enzim katalase dan peroksida INDIKASI isoniazid Tuberkulosis KONTRAINDIKASI Hipersensitifitas Penyakit hati G6PD Hati-hati pd penderita epilepsi provo-kasi serangan EFEK SAMPING OBAT Berat-ringannya ESOdosis & lama pemberian Reaksi alergi: demam, kulit kemerahan, dan hepatitis Zimbabwe (2000): lesi berupa kulit terbakar dislrh tubuh disertai ulserasi mukosa Efek toksik langsung (10-20%): saraf perifer dan pusat piridoksin neuri-tis perifer, insomnia, lesu, kedut otot, re-tensi urin bahkan konvulsi & episoda psi-kosa Neuritis perifer: asetilator lambat, DM, nutrisi jelek atau anemia Gangguan hati: mual-muntah, kuning, anoreksia, dan peningkatan SGOT/GPT Pada G6PD: hemolisis akut INTERAKSI OBAT Alkohol dan antasida menurunkan efeknya. Obat ini meningkatkan konsen-trasi fenitoin & karbamazepin di plasma. Pemberian bersama disulfiram peru-bahan perilaku PREPARAT DAN DOSIS Tersedia dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, sirup 50 mg/ml Dewasa dan anak-anak: 5 mg/kgBB/hari (4-6 mg/kgBB/hari)
3. RIFAMPISIN
Derivat semisintetik kompleks rifampisin B; berupa ion zwitter, serbuk merah-kecoklatan yg larut dalam larutan organik dan air pada pH asam MEKANISME KERJA Menghambat sintesa RNA bakteri dng mengikat subunit dr DNA-dependen-RNApolimerase kompleks enzim-obat ( subunit ) Bakterisidal di intra dan eksraseluler Meningkatkan efektivitas streptomisin dan INH FARMAKOKINETIK Diabsorpsi baik di saluran cerna; dieks-kresikan melalui hati kedalam empedu deasetilisasi (6 jam) Resirkulasi enterohepatikekskresi me-lalui tinja (60-65%) dan sisanya melalui urin Konsentrasi puncak plasma: 2-4 jam; kadar di cairan serebrospinalis 10-40% kadar serum; waktu paruh 1,5-6 jam dan meningkat bila ada gangguan hati Asam amino salisilat: menurunkan absorpsi obat ini Distribusi luas; ditemukan berwarna me-rah ungu di urin, keringat, sputum & ASI INDIKASI rifamisin Tuberkulosis 20

Lepra Meningitis asimtomatik yg disbbkan oleh N.Meningitidis Profilaksis H.Influenza pd anak-anak Bersama beta laktam atau vankomisin endokarditis (stafilokokus) KONTRAINDIKASI Syok sindrom Anemia hemolitika akut Gangguan hati Dosis haraus disesuaikan utk gangguan ginjal EFEK SAMPING OBAT < 40% dr penderita mengalami demam, kulit kemerahan, mual-muntah, jaundice, trombositopenia dan nefritis Gangguan hati tambah berat bila diberi bersama INH Flu-like-syndrome (dosis harian > 1200 mg): demam,nyeri otot, nefritis, anemia hemolitik dan syok Obat ini dan PZA tidak boleh diberikan pada tuberkulosis laten: rusak hati berat Bila harus diberikan tidak lebih dari 2 minggu INTERAKSI OBAT Obat ini meningkatkan eliminasi kontra-sepsi oral dan antikoagulan. Obat ini menurunkan kadar serum keto-konazol,sikloserin, kloramfenikol, sulfo-nil urea, analgesik narkotika, barbiturat, kuinidin, kortikosteroid, glikosida, betabloker,klofibrat,teofilin,verapamil, kumarin dan flukonazol Hepatoksik meningkat bila diberi bersama halotan PREPARAT DAN DOSIS Tersedia dalam bentuk tablet/kapsul 150, 300, dan 450 mg; suspensi 100 mg/ml Dewasa & anak-anak: 10 mg/kgBB/hari ( 8-12 mg/kgBB/hari); maksimum 600 mg
4. ETAMBUTOL
Merupakan garam dihidroklorit sintetik, larut dalam air dan stabil dalam keadaan panas MEKANISME KERJA Menghambat sintesa metabolisme sel dng memblok enzim arabinosil transferase kematian sel Bakteriostatik di intra dan ekstraseluler FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik di saluran cerna ; kadar puncak plasma: 2-4 jam; waktu paruh 3-4 jam; berikatan dng protein 40% 75% diekskresikan dlm bentuk utuh diurin, sisanya dlm bentuk metabolit (aldehid & asam dikarboksilat) Resistensi terjadi krn penggunaan tunggal; adanya mutasi kode embB INDIKASI Tuberkulosis paru KONTRAINDIKASI etambutol Hipersensitifitas 21

Neuritis optik Anak < 5 tahun Bersihan kreatinin < 50 ml/menit Penderita gangguan ginjal dosis disesuaikan
EFEK SAMPING OBAT Jarang & toksisitasnya minimal Dapat berupa kulit kemerahan (0,5%) dan drug-fever (0,3%) Dpt juga terjadi: gatal-gatal, nyeri sendi, gggan saluran cerna, disorientasi dan kemungkinan halusinasi Yg berat berkaitan dng dosis dan bersi-fat proporsional; efek toksik di mata (bi- lateral) berupa neuritis optik dan hilangnya kemampuan membedakan warna Eso Skotomoa perifer ataupun sentral: 15% pd dosis 50 mg/kgBB dan 5% pada dosis 25 mg/kgBB INTERAKSI OBAT Pemberian bersama tuberkulostatika lain (INH & Rifampisin) meningkatkan efektifitasnya PREPARAT DAN DOSIS Tersedia dalam bentuk tablet 250 dan 500 mg Dewasa: 15 mg/kgBB/hari (15-20 mg/kgBB/hari) Anak > 5 tahun: maksimum 15 mg/kgBB/hari
5. PIRAZINAMID (Z)
Suatu amida yg merupakan derivat pirazin 2-asam karboksilat; tidak larut dalam air MEKANISME KERJA Sampai saat ini blm diketahui, krn obat ini harus dirubah dulu menjadi senyawa aktif yaitu asam pirazinoat oleh enzim pi-razinamidase Bakterisidal dalam keadaan asam, aktivitas sterilisasi di intraseluler FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik di saluran cerna; konsentrasi puncak plasma 2 jam Waktu paruh: 9-10 jam; ekskresi terutama melalui ginjal (3%) dalam bentuk utuh diurin; dan 40% dlm bentuk asam pirazinoat INDIKASI Tuberkulosis KONTRAINDIKASI Penderita dng gangguan fungsi hati Hipersensitifitas EFEK SAMPING OBAT Bersifat hepatotoksik, dan berikatan dng dosis Kematian biasanya terjadi krn adanya nekrosis: peningkatan alanin dan amino-transferase (dosis 3 gr atau 40-50 mg/kgBB/hari) ESO pirazinamid Yg lain yang sering dijumpai: poliartralgia (40%)menghmbat ekskresi asam urat allopurinol 22

INTERAKSI OBAT: tdk diketahui PREPARAT DAN DOSIS Tersedia dlm bentuk tablet 500 mg Dewasa dan anak: 25 mg/kgBB/hari (20-30 mg/kgBB/hari) III. TUBERKULOSTATIKA GOL KEDUA
1.PARA AMINO SALISILAT (PAS)

Berupa bubuk putih, sedikit larut dlm air, segera rusak dng adanya udara, bentuk garamnya larut dlm air dan cukup stabil dlm keadaan panas MEKANISME KERJA Mirip sulfonamida, bersifat bakteriostatika hanya di ekstraseluler FARMAKOKINETIK Segera diabsorpsi di saluran cerna, kon-sentrasi plasma 1,5-2 jam; distribusinya luas kecuali ke cairan serebrospinalis Waktu paruh < 1 jam; 80% diekskresikan melalui urin dan 50% dlm bentuk asetilisasi INDIKASI Tuberkulosis paru KONTRAINDIKASI Hipersensitifitas Penderita insufisiensi ginjal Penderita ulkus peptikum EFEK SAMPING OBAT Yg utama berupa gangguan saluran cerna (10-30%); mual-muntah, nyeri epi-gastrik dan diare Ulkus peptikum dan perdarahan dpt terjadi makanan dan antasida INTERAKSI OBAT: tdk diketahui PREPARAT DAN DOSIS Tablet 500 dan 1000 mg Dewasa: 8-12 gr/hari dibagi 3-4 dosis Anak: 300 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis
2. ETIONAMID
Merupakan suatu tioamida asam isoniko-tinat; berwarna kuning, tdk larut dlm air, berbau sulfida & stabil pd suhu biasa MEKANISME KERJA Menghambat sintesa asam folat; bersifat bakteriostatika baik di intra dan ekstraseluler INDIKASI: Tuberkulosis paru FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik disaluran cerna; kadar puncak plasma 2 jam Distribusinya luas termasuk cairan sere-brospinalis dan kurang dari 1% diekskresikan melalui urin KONTRAINDIKASI etionamid Penderita gangguan hati berat Wanita hamil dan menyusui EFEK SAMPING OBAT 23

Menimbulkan gangguan saluran cerna, anoreksia, mual-muntah dan metalic taste Yg sering timbul: postural hipotensi berat ,depresi, mengantuk & astenia Bersifat hepatotoksik; lebih kurang 5% dari kasus INTERAKSI OBAT Pemberian bersama sikloserin sebaiknya dihindari utk menghindari kejang. Selama pemberian obat ini dianjurkan di-berikan bersama-sama piridoksin PREPARAT DAN DOSIS Tablet 250 mg Dewasa: 0,5-1 gr/hari dalam 1-3 dosis
3. SIKLOSERIN
Antibiotika spektrum luas, yang merupakan analog d-alamin Stabil dalam larutan alkali, dan rusak dalam larutan garam atau netral Berupa bubuk putih, agak pahit dan higroskopis, serta larut dalam air MEKANISME KERJA Menghambat sintesa dinding sel bakteri dengan menghambat alamin raasemase FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik dengan kadar puncak plasma: 4-8 jam Distribusi luas termasuk cairan serebropinalis dan > 50% dieliminasi dalam waktu 12 jam INDIKASI: Tuberkulosis paru aktif dan tuberkulosis ekstrapulmoner KONTRAINDIKASI Riwayat kejang depresi,ansietas dan atau psikosa Ganguan ginjal berat Wanita hamil dan menyusui Alkoholik ESO Sering menimbulkan ganguan SSP baik berupa: Ganguan neurologik: kejut otot kejang Ganguan psikik: gugup psikosa (10% kasus) INTERAKSI OBAT Pemberian bersama INH atau etionamid harus dihindari PREPARAT DAN DOSIS Kapsul 250 mg Dewasa: 2 X 250 mg selama 2 minggu dinaikkan secara perlahan s/d 2 X 500 mg/hari selama 1,5 bulan
4. KAPREOMISIN
Antibitotika polipeptida, mudah larut dlm air dan tidak berwarna Bersifat bakteriostatik, dan kurang toksik dibanding kanamisin Resistensi silang dng kanamisin dan neomisin Absorpsinya di saluran cerna kurang baikpar-enteral Konsentrasi puncak plasma 1-2 jam, > 50% diekskresikan melalui urin dalam 12 jam Bersifat nefrotoksik; kadar nitrogen urea, bersihan kreatinin, albuminurea dan silinderurea serta bersifat ototoksik Kontraindikasi: gangguan ginjal, wanita hamil dan menyusui Tidak boleh diberikan bersama obat-obat yg bersifat nefrotoksik
24

Tersedia dalam bentuk vial 1 gram, dng dosis dewasa : 15 mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu
5. AMIKASIN
Golongan aminoglikosida, larut dalam air Mekanisme kerja mirip kanamisin, tetapi volume distribusi ekstraselulernya lebih besar Bersifat nefro dan ototoksik Kontraindikasi: penderita ginjal Tidak boleh diberikan bersama asam etakrinat dan furosemid Dalam vial 50 mg/ml; dosis 15 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis
6. KANAMISIN
Menghambat sintesa protein dng mengi-kat ribosom 30S dan bersifat bakterisidal Kontraindikasi: gangguan ginjal dan wanita hamil Pemberian bersama aminoglikosida lain, B sisplatin, amfoterisin, kolistin dan diuretika kuatdihindari Dosis: 1 gram/hari (15 mg/kgBB/hari)
7. RIFABUTIN (ANSAMISIN)
Derivat rifampisin dan mekanisme kerja-nya mirip Bersifat lipofilik, kosentrasi di jaringan 5 X di plasma, konsentrasi puncak plasma: 2-3 jam Absorpsinya baik, dieskresikan melalui urin dan empedu ESO: kulit kemerahan (4%), gggan salur-an cerna (3%), dan neutropenia (2%) Bila terjadi gangguan pandangan (uveitis): di stop Memberikan pewarnaan pd kulit, urin, tinja, saliva, air mata dan kontak lensa Menurunkan waktu paruh beberapa obat misal: zidovudin, prednison, digitoksin, fenitoin, kuinidin, propranolol, sulfonilurea, warfarin dan pil KB Dosis: 0,15-0,5 mg/kgBB/ahri atau 300 mg/hari
8. VIOMISIN
Polipeptida yg larut dalam air, resistensi silang dng strepto, kana dan kapreomisin
9. FLUOROKUINOLON
Sifat bakterisidalnya lemah (levo,oflok, sipro, flerofolksasin0 Spar dan levofloksasin: menggantikan streptomisin Resistensi majemuk: ofloksasin srg digunakan MAKROLID Klaritromisin aktivitasnya 4X azitromisin Biasanya dikombinasi dng etambutol dan atau tanpa rifabutin utk infeksi M. Avium kompleks PENANGANAN RESISTENSI OBAT MAJEMUK (MULTIPLE DRUG RESISTANT) Resistensi basil TB kemungkinan disebabkan karena kesalahan: 1. Peresepan obat 2. Pengaturan suplai obat 25

3. Penanganan kasus 4. Proses pengiriman obat sampai ke penderita Untuk mengatasi resistensi, WHO memberikan OAT berdasarkan: 1. Aktivitas Obat-obat dng aktivitas bakterisidal: aminoglikosida, tioamida dan pirazinamid Obat-obat dng aktivitas bakterisidal rendah: fluorokuinolon Obat-obat dng aktivitas bakteriostatik: etambutol, sikloserin dan PAS 2. Kriteria klinik lainnya: Tolerans Dapat diterima oleh penderita (misal: rasa obat & nyeri suntikan) Efek toksik Harga obat Regimen golongan ketiga bila ditemukan resistensi terhadap INH tetapi rentan terhadap rifampisin Fase awal Fase lanjutan Resistensi Obat Lama Obat Lama terhadap (bulan) (bulan) INH (Streptomisin tioasetason) INH dan Etambutol (streptomisin) 1.Rifampisin 2.Aminoglikosida 3.PZA 4.Etambutol 1.Rifampisin 2.Aminoglikosida 3.PZA 4.Etionamid 1.Ofloksasin 2.Aminoglikosida 3.PZA 4.Etambutol 5.Etionamid 1.Ofloksasin 2.Aminoglikosida 3.PZA 4.Etionamid 5.Sikloserin 2-3 1.Rifampisin 2.Etambutol 6
1.Rifampisin 2.Etionamid
INH rifampisin Streptomisin
1.Ofloksasin 2.Etambutol 3.Etionamid
18
INH Rifampisin Etambutol streptomisin
1. Ofloksasin 2.Etionamid 3.Sikloserin
18
KASUS. I
Anamnesa Keluhan utama: demam yang hilang timbul sejak 1 bulan sebelumMRS Riwayat perjalanan penyakit :
26

1 bulan os merasa tubuhnya demam, tidak terlalu panas,hilang timbul,batuk,(+),dahak(+) berwarna putih, mual(=), sesak nafas(-), sering berkeringat dimalam hari (+), nafsu makan menurun, berat badan menurun,BAB dan BAK tidak ada kelainan..os telah berobat 4X, tidak ada perubahan. 1 hari sebelum MRS, os demam,hilang timbul,batuk(+), dahak berwarna putih, mualmuntah(-), keringat malam hari(+), nafsu makan menurun, berat badan menurun, BAB dan BAK tidak ada kelainan, os ke RSMH. Riwayat penyakit sama (-) Tidak menderita asma Riwayat penyakit malaria (-) Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: TD:100/70mmHg,Nadi:90X/menit,RR:22X/menit,Suhu: 36,9C Kepala: Skelera iketrik(-) Jantung: HR 90X/menit, Murmur (-) Paru - Perkusi:Kanan redup pada apeks,kiri redup seluruh bagian paru - Auskultasi:Vesikuler (+),ronki basah sedang,wheezing (-) - Abdomen: dalam batas normal Laboratorium : BTA (+), SGOT dan SGPT normal Rontgen: Infiltrat dilapangan paru kiri dan apeks kanan, kavitas(+) Diagnosa: ? Terapi : ? KASUS. II Anamnesa Keluhan utama: batuk berdarah menghebat sejak 4 jam sebelum MRS Riwayat perjalanan penyakit : 2hari sebelum MRS,os batuk-batuk, dahak(+),darah(+),keringat dimalam hari (-), demam(), nafsu makan menurun, berat badan menurun, dan terasa lemah. 1 hari sebelum MRS, os batuk berdarah, merah segar, bergumpal-gumpal, rasa panas pada dada, sakit pinggang dan terasa lemah 4 jam sebelum MRS, os batuk berdarah lebih kurang 200cc, lalu ke RSMH OAT Kategori II sedang berlangsung Di rawat diRS untuk ke 3, yang pertama dibulan januari, dan yang ke 2 dibulan Februai untuk penyakit yang sama Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: TD:110/80mmHg,PR:98X/menit,RR:22X/menit,Suhu: 37,6C Kepala: Skelera ikterik(+) Jantung: HR 98X/menit, Murmur (-) Paru - Perkusi: Kanan redup mulai ICS IV, kiri hipersonor - Auskultasi: Vesikuler kanan , wheezing (-) - Abdomen: Hati just palpable Laboratorium : Belum dilakukan Rontgen: Tampak kalsifikasi paru kanan atas
27

Diagnosa: ? Terapi : ?
Proses Terapi Obat secara Rasional

Penggunaan obat rasional
PELAYANAN KESEHATAN BERMUTU ANJURAN WHO MEMBERI KEUNTUNGAN PERKECIL KOMPLIKASI OBAT PROSEDUR LEBIH JELAS HEMAT BIAYA
DEFINISI/BATASAN PENGGUNAAN OBAT RASIONAL ADALAH PROSES TERAPEUTIK DEDUKTIF LOGIS BERDASARKAN INFORMASI OBJEKTIF DAN KOMPREHENSIF DARI PROSEDUR PENGOBATAN BAKU semua data klinik teramati individuil SIKLUS PENGOBATAN o o o STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP) PEMILIHAN INTERVENSI PENGOBATAN KOMUNIKASI DOKTER PASIEN PEMBUAT RESEP
PASIEN PENGELOLA OBAT Standard Operating Procedure (SOP) ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PENEGAKAN DIAGNOSIS PEMILIHAN INTERVENSI PENGOBATAN PENULISAN RESEP PEMBERIAN INFORMASI TINDAK LANJUT PENGOBATAN
28

PEMILIHAN INTERVENSI PENGOBATAN o o FARMAKOTERAPI PERESEPAN (PRESCRIBING) PENYERAHAN OBAT (DISPENSING) PENGGUNAAN OBAT (DRUG USE) NON-FARMAKOTERAPI KOMBINASI KOMUNIKASI DOKTER PASIEN TUJUAN FAKTOR SOSIAL BUDAYA KETAATAN PASIEN INFORMASI Muara komunikasi adalah untuk memperoleh ketaatan berobat serta penyampaian informasi tepat tentang langkah pengobatan yang diberikan oleh dokter kepada pasiennya. Kiat meningkatkan ketaatan pasien; Resepkan suatu pilihan terapi terbaik Ciptakan suatu hubungan akrab antara dokter pasien Siapkan waktu untuk memberi informasi, instruksi dan peringatan Isi informasi & instruksi : - Efek obat Efek samping obat Instruksi cara & lama minum obat Peringatan khusus : pekerjaan tertentu, dosis toksik Kunjungan berikutnya Apakah cukup jelas (perlu diulangi oleh pasien) Prosedur Pengobatan Rasional 1. tentukan permasalahan pasien 2. spesifikasi tujuan terapi 3. pilih obat yang tepat 4. mulai pengobatan 5. beri informasi, instruksi dan peringatan 6. monitor terapi (perlu stop atau teruskan terapi)
Analisis pemilihan antibiotika (P-drug) : Tegakkan diagnosis Tentukan tujuan terapi Daftar obat efektif [P-drugs]
29

(literatur, guidelines, pengalaman) Seleksi obat berdasarkan kriteria : Efikasi Keamanan Kecocokan Biaya Kesimpulan untuk penulisan resep Contoh cara analisis pilihan P-drug Masalah/diagnosis : typhoid fever, pada anak 7 tahun Tujuan terapi : eradikasi s, typhi Daftar obat (P) : kloramfeniko, kotrimoksasol, siprofloksasin Analisis pilihan : P Efikasi Keamanan Cocok Biaya Kloro Kotrim Siprofl Kesimpulan Kesimpulan + + + +/+ +/+ + + +++
+ : Kotrimoksasol , tepatkan dosis & lama pemberian
Patokan/pedoman/guideline terapi : Multidisipliner dan telah dikonsultasikan Didasarkan atas rujukan jelas tentang situasi Disepakati Tidak bias Jelas dan praktis Di tinjau ulang dan di perbaharui Keuntungan Merupakan sintesis berbagai pakar Membantu untuk mengambil keputusan Dapat meningkatkan mutu praktis
klinik spesifik
Kerugian Kaku, mungkin tidak cocok untuk semua kasus yg dihadapi Mengekang pikiran karena manja dengan patokan saja
Contoh Kriteria Patokan

Tingkat bukti Ia Bukti diperoleh dari meta-analisis uji acak terkontrol. Ib Bukti diperoleh dari paling sedikit 1 uji acak terkontrol. IIa Bukti diperoleh dari paling sedikit 1 uji terkontrol yang baik tanpa acak. 30

IIb III Bukti diperoleh dari paling sedikit 1 uji kuasi-eksperimental terdisain baik.. Bukti diperoleh dari uji deskriptif non-eksperimental terdisain baik, seperti studi komparatif, studi korelasi atau studi kasus. IV Bukti diperoleh dari laporan komisi pakar atau pendapat atau pengalaman ahli. Tingkat rekomendasi A Untuk tingkat bukti Ia dan Ib Masih perlu paling sedikit 1 uji acak terkontrol untuk memperkuat rekomendasi B Untuk tingkat bukti IIa, IIb dan III Memerlukan uji klinik yang dilaksanakan dengan baik tapa acak terhadap topik yang direkomendasikan. C Untuk tingkat bukti IV Perlu bukti lain yang diperoleh dari laporan komisi pakar, pendapat atau pengalaman ahli yang memang sulit untuk dilakukan uji klinik berkualitas baik. GPP Tolok ukur praktek yang baik Direkomendasikan baik atas dasar pengalaman klinik dari kelompok pengembang patokan (guideline). Contoh menggunakan Guide line UTI in women A The treatment options for cystitis in women include 1st and 2nd generation cephalosporins, trimethoprim- sulphamethoxazole, nitrofurantoin, fluoroquinolones or trimethoprim. Grade A, Level Ib HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP) B The classification of HAP & recommendations for initial empirical therapy are based upon targeting therapy against a group of core pathogens according to severity of illness, duration of hospitalisation and risk factors for specific pathogens. Grade B, Level III PENGGUNAAN OBAT RASIONAL TEPAT DALAM HAL : DIAGNOSIS INDIKASI PILIHAN OBAT (P-DRUG) DOSIS, CARA DAN LAMA PEMBERIAN PENILAIAN KONDISI PASIEN PEMBERIAN INFORMASI TINDAK LANJUT KEUNTUNGAN : o TERAPI TEPAT SASARAN o LEBIH EFEKTIF o LEBIH AMAN o KURANGI EKSASERBASI
31

o o o o PERSINGKAT PERJALANAN PENYAKIT PENGHEMATAN BIAYA PENGOBATAN BUKAN SEKEDAR RESEP MASAKAN BEBAS DARI UNSUR KOMERSIAL
32
33
Pharmacodynamics Pharmacokinetics
34
35

Table 8: Some examples of drugs in which a slow reduction in dose should be considered Amphetamines Antiepileptics Antidepressants Antipsychotics Cardiovascular drugs clonidine methyldopa beta-blockers vasodilators Corticosteroids Hypnotics/sedatives benzodiazepines barbiturates Opiates
36
Advise
37
Bad prescribing habits lead to : ineffective and unsafe treatment, exacerbation or prolongation of illness, distress and harm to the patient, higher costs. They also make the prescriber vulnerable to influences which can cause irrational prescribing, such as patient pressure, bad example of colleagues and high-powered salesmanship. Later on, new graduates will copy them, completing the circle. Changing existing prescribing habits is very difficult. So good training is needed before poor habits get a chance to develop.
38
39
40
41
42
43
ANTIHIPERTENSI
Mengapa harus diobati? . Hip.emergensi, TD diastolik diatas 120 mmHg atau terdapat ensefalopati berapapun TDnya malignant atau accelerated hyp.: 90% meninggal dlm 1 th bila tidak diobati. Angka kematian o.k.PJK meningkat 50% pd laki2 usia pertengahan dg TD 140/95 mmHg, dan resiko meningkat dg peningkatan TD. th The 7 Report of the JNC on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of HBP (2003) Normal : < 120/80 mmHg Prehypertension : 120-139 / 80-89 mmHg Stage 1 : 140-159 / 90-99 mmHg Stage 2 : 160/100 mmHg Obat2 utk terapi hipertensi Diuretika (HCT,klortalidon,indapamid) Beta-bloker (atenolol,bisoprolol,propranolol) Alfa-bloker (prazosin,terazosin,doxazosin) Mixed --bloker (labetalol,carvedilol) ACE inhibitors (kaptopril,enalapril) CCB (amlodipin, felodipin,nifedipin,verapamil, diltiazem) Vasodilators (hidralazin, minoksidil) AIIRA (losartan,candesartan,valsartan) Centrally acting drugs (metildopa,klonidin,reserpin)
44
45
46
47
48
49

Terapi hip.ringan/sedang -bloker tidak kontraindikasi : diuretika/ACEI/-bloker /CCB /diuretika+ACEI /-bloker + CCB /diuretika+ -bloker -bloker kontraindikasi : diuretika/ ACEI /diuretika+ ACEI / diuretika + CCB / diuretika + CCB + ACEI Terapi hipertensi berat Beta-bloker tidak kontraindikasi: BB+ diuretika / ACEI+diuretika / BB+CCB+ diuretika / BB+ACEI+diuretika / BB+CCB+ACEI+diuretika Beta-bloker kontraindikasi : diuretika + ACEI / diuretika+ACEI+CCB / diuretika + ACEI + prazosin Bila tak berhasil , rujuk ke spesialis, atau tambahkan metildopa / minoksidil / adr.neuroneblocking drug Farmakoterapi hipertensi pd kehamilan Peningkatan darah persisten minimal 30/15 mmHg dari TD sebelum 20 minggu kehamilan Kdg2 terapi hip.kronis bisa dihentikan selama hamil Bila perlu : pilihannya CCB, metildopa, BB(hanya pd trimester III) Kontraindikasi : ACEI,reserpin, diuretika Terapi hipertensi pd pre-eklampsi Metildopa 0,5 1 gr 3 x sehari atau Nifedipin 5-20 mg 3x sehari BB tidak digunakan sebab berkaitan dg fetus atau plasenta kecil Alternatif lain: hidralazin atau labetalol utk emergensi Diuretika tdk dipakai sbb memperberat hipovolemia yg sdh ada pd pre-eklampsi Hypertensive emergencies Tek.diastolik > 130 mmHg Walaupun diastolik perlu turun <120 mmHg dlm 24 jam, tidak boleh terlalu cepat, krn bisa berbahaya, sbb mek. yg mempertahankan aliran darah otak yg tdk bergantung pd TD perifer sdh terganggu pd hipertensi. Bila TD turun terlalu cepat, aliran drh otak turun & kerusakan otak & kematian bisa terjadi akibat anoksia, edema, atau infark otak Bila penurunan TD tidak urgent, mk BB (mis.atenolol) adlh drug of choice,atau suatu CCB bila BB kontraindikasi. Pd keadaan life-threatening (mis. acc / malignant hyp.dg ensefalopati; acute dissecting aneurysm of the aorta; hip.berat dg LV failure, pre-eklampsi) mk. bisa diberikan infus nitroprusside sodium Alternatif : hidralazin i.v./i.m., labetalol infus / bolus.
50
Glikosid Jantung
1. FOLIA DIGITALIS PURPUREA - DIGITOKSIN - GITOKSIN - GITALIN 2. FOLIA DIGITALIS LANATA - LANATOSID A - LANATOSID B - LANATOSID C 3. STROPHANTUS GRATUS - OUABAIN STROPHANTUS KOMBE - STROFANTIN 4. URGINEA MARITIMA - SHILAREN
DIGITOKSIN GITOKSIN DIGITOKSIN
GLIKOSID JANTUNG MEMPUNYAI FARMAKODINAMIK YANG SAMA TETAPI FARMAKOKINETIK YANG BERBEDA EFEK : 1. INOTROPIK ( + ) 2. KRONOTROPIK ( - ) 3. DROMOTROPIK ( - ) 4. THRESHOLD RANGSANG RANGSANG HETEROTOPIK EXTRASISTOLE DIGITALIS - SUMBER : DIGITALIS PURPUREA - FARMAKODINAMIK: I. KONTRAKSI MIOKARD (INOTROPIC ACTION ( +) - C.O. - UKURAN JANTUNG - VENOUS PRESSURE - VOLUME DARAH - DIURESIS MEMPERBAIKI OEDEM II. MEMPERLAMBAT FREKWENSI JANTUNG - VAGAL & EXTRAVAGAL ACTION - INOTROPIC ACTION ( + ) - CHRONOTROPIC ACTION ( - ) CARA KERJA (EFEK INOTROPIK) I MENGHAMBAT ENZIM Na , K ATPase II MENINGKATKAN ARUS MASUK LAMBAT KALSIUM KEDALAM SEL III MELEPASKAN CADANGAN KALSIUM DARI SARKOLEMA RETIKULUM
51
FARMAKOKINETIK ABSORPSI : - DIGOKSIN ABSORPSI 50% (ORAL) - DIGITOKSIN 100% METABOLISME : DI HATI EKSKRESI : MELALUI GINJAL DIGITOKSIN PALING LAMBAT DIEKSKRESIKAN CARA PEMBERIAN - DIGOKSIN : ORAL & ENTERAL
52

E.S.O. 1. PENCERNAAN - ANOREXIA - MUAL , MUNTAH 2. PADA JANTUNG (TANDA-TANDA KERACUNAN) - EXTRA SISTOLE , FIBRILASI ATRIUM & VENTRIKEL (GANGGUAN PEMBENTUKAN RANGSANG), SA & AV BLOCK 3. SUSUNAN SYARAF - SAKIT KEPALA , TRIGEMINAL NEURALGIA , LETIH ,DISORIENTASI , APHASIA , DELIRIUM , KONVULSI ,HALUSINASI 4. MATA - XANTOPSIA , PENGLIHATAN KABUR ,DIPLOPIA,SKOTOMATA 5. LAIN-LAIN - GINEKOMASTIA , URTIKARIA, EOSINOFILIA INTERAKSI OBAT 1. HIPOKALEMIA & HIPOMAGNESEMIA MENJADI PREDISPOSISI KERACUNAN DIGITALIS 2. KALSIUM & DIGITALIS MEMPUNYAI EFEK YANG SAMA PADA JANTUNG 3. BARBITURAT RIFAMPISIN METABOLISME DIGITOKSIN FENILBUTAZON FENITOIN 4. DIURETIK POTASSIUM LOOSING EFEK DIGITALIS (TOKSIK) DIURETIC 5. SIMPATOMIMETIK MUDAH TERJADI ECTOPIC PM. 6. NEOMISIN ABSORPSI DIGITALIS TERGANGGU PENGOBATAN KERACUNAN DIGITALIS 1. DIRAWAT DI I.C.U. 2. PEMANTAUAN EKG. TERUS MENERUS 3. ARITMIA DIKONTROL DENGAN FENITOIN , LIDOKAIN , PROKAINAMID 4. PEMBERIAN KALIUM (ORAL ATAU I.V.) BILA ADA AV. BLOCK KONTRAINDIKASI 5. ANTIDIGOKSIN IMMUNOGLOBULIN
53
OBAT-OBAT PAYAH JANTUNG CONGESTIVE HEART FAILURE = PAYAH JANTUNG BENDUNGAN = DECOMPENSATIO CORDIS DEFINISI : PAYAH JANTUNG ADALAH SUATU KEADAAN GANGGUAN FUNGSI JANTUNG YANG MENYEBABKAN KETIDAK MAMPUAN JANTUNG MEMOMPAKAN DARAH UNTUK KEBUTUHAN METABOLISME TUBUH PADA KEADAAN ISTIRAHAT DAN JUGA DALAM AKTIVITAS NORMAL. - HIPERTENSI - PENY.PARU KRONIS - DEG.MIOKARD - KELAINAN KATUP - SIROSIS HATI - ANEMIA , BERI-BERI - HIPERTIROID
CAUSA
BERKURANGNYA KONTRAKTILITAS MIOKARD
54

TUJUAN PENGOBATAN: 1. MEMPERBAIKI FUNGSI JANTUNG SBG.POMPA 2. MENGHILANGKAN TIMBUNAN CAIRAN ABNORMAL 3. MENURUNKAN BEBAN OTOT JANTUNG ISTILAH-ISTILAH: PRELOAD : IALAH BEBAN JANTUNG YANG TERJADI KRN VOLUME DARAH YG. MENGISI VENTRIKEL KIRI PD. AKHIR DIASTOLE DAN VOLUME INI HARUS DIPOMPAKAN PD SETIAP KONTRAKSI AFTERLOAD : IALAH BEBAN JANTUNG YG. TERJADI KRN.ADANYA TAHANAN ALIRAN DARAH PD. SISTEM ARTERI = TAHANAN PERIFER CONTOH AFTERLOAD YG.TINGGI PADA HIPERTENSI PENGGOLONGAN OBAT UNTUK PAYAH JANTUNG 1. PRELOAD : - DIURETIK - NITRAT 2. AFTERLOAD : - HIDRALAZIN - SALBUTAMOL 3. PRE & AFTERLOAD : - ACE INHIBITOR 4. STIMULASI OTOT JANTUNG : - DIGOKSIN - DOPAMIN - DOBUTAMIN DIURETIK DIURETIK HATI-HATI : VASODILATOR UNTUK PAYAH JANTUNG BERAT MEMPERBAIKI KESEIMBANGAN KARDIOVASKULER SSK. NAPAS - Na NITROPRUSID : - FILLING PRESSURE - CURAH JANTUNG - NITROGLISERIN : - UTK. ANGINA PECTORIS - PRELOAD - FILLING PRESSURE VENT.KIRI - HIDRALAZIN : MEMPERBAIKI HEMODINAMIKA VOLUME CAIRAN EXTRASEL PRELOAD BENDUNGAN PARU K+ KERACUNAN DIGITALIS
55

ACE INHIBITOR KAPTOPRIL KAPTOPRIL ANGIOTENSIN I (INAKTIF) - DILATASI ARTERIOLAR AFTERLOAD ANGIOTENSIN II (AKTIF) (VASOKONSTRIKTOR) ALDOSTERON REABSORPSI Na & K
- CURAH JANTUNG (INOTROPIK + ) - VENODILATASI RETENSI CAIRAN PRELOAD - FREKWENSI JANTUNG - TAHANAN PEMBULUH DARAH PARU , ATRIUM KIRI & VENTRIKEL KIRI DOBUTAMIN CARA KERJA MIRIP DOPAMIN BEKERJA PADA ADRENOSEPTOR BETA KONTRAKTILITAS MIOKARD INOTROPIK + C.O. + AUTOMATISITAS SINUS
56
OBAT SALURAN CERNA

Obat Ulkus Peptikum Pencahar Digestan & Obstipansia Anti-muntah Prokinetik
Ulkus Peptikum Ulkus peptikum (UP, penyakit asam-peptik) adalah suatu keadaan dimana terjadi destruksi menahun pd jar mukosa, submukosa s/d jar otot dari suatu segmen saluran cerna yg berhub dng cairan (isi) lambung. Gejala biasa berupa rasa perih / terbakar di ulu hati, mulas, mual, muntah. Hiperasiditas = keadaan dimana terdapat asam lambung >> umumnya memberikan gejala rasa penuh di epigastrium, kembung, sendawa. Insidens Di negara Barat/industri: 10% penduduk pernah mengidap UP 30% pernah menderita gastritis Di Indonesia: belum ada data lengkap. Di Indonesia yang ada data ulkus peptikum berdasarkan hasil pemeriksaan endoskopi. Secara klinik UP dibedakan: a. Ulkus ventrikuli b. Ulkus duodenum Patogenesis U. P. Patogenesis ulkus peptikum yg sebenarnya belum diketahui pasti, namun diketahui ada 3 faktor utama yang berperanan, y.i.: (1) Asam HCl yang berlebihan [acid peptic theory] (2) Pertahanan mukosa yg tidak kuat thd HCl (3) Infeksi disebabkan Helicobacter pylori FAKTOR AGRESIF FAKTOR DEFENSIF ------------------------------------------------------------------------- Asam lambung Aliran darah mukosa Pepsin (Mikrosirkulasi) Refluk cairan empedu Sel epitel permukaan Nikotin PG Alkohol Fosfpolipid/Surfactans Obat AINS Musin Kortikosteroid Bikarbonat Helicobacter pylori Motilitas ------------------------------------------------------------------------- Gambar 7.2. Teori keseimbangan integritas (faktor agresif dan faktor defensif) mukosa saluran cerna, khususnya lambung dan duodenum. 57

Pendekatan Terapi Berdasarkan patofisiologi di atas pendekatan terapi UP adalah sbb.: (1) Menetralkan asam lambung --> Antasid (2) Menghambat sekresi HCl lbg --> Anti- sekresi (3) Melindungi mukosa lamb dari kerusakan oleh HCl lamb / iritan lain-->Sitoprotektif (4) Memberantas infeksi H.pylori --> AB Obat-obat UP 1. ANTASIDA: Na-bikarbonat, Al-hidroksid, K-karbonat 2. ANTISEKRESI : a. Anti-histamin H2: Simetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin b. Anti-muskarinik: Hiosciamin, Pirenzepin, Mepenzolat - Omeperazol, - Lansoprazol 3. SITOPROTEKTIF: * Bi-koloidal * Sukralfat * Setraksat * Analog PG (E2 & I2) 4. ANTIBIOTIKA: Amoksisilin, Komponen Bi, Klaritromisin, Metronidazol, Tetrasiklin ANTASID Definisi: Antasid ialah senyawa2 yang menetralkan/menurunkan asam lbg. Antasid umumnya bersifat basa, tetapi bukanlah suatu basa karena tidak berisi radikal OH. Penggunaan utama ialah untuk UP dan refluk esofagitis. Antasid dibagi 2: - A. sistemik - A. Non-sistemik Penggolongan Antasid Berdasarkan pengaruhnya thdp keseimb. asam basa dan elektrolit dl tbh: 1. Antasid sistemik Termasuk: Na-bikarbonat. 2. Antasid non-sistemik Termasuk: Semua antasid selain Na-bikarbonat,a.l.: Al-hidroksid, Ca-karbonat, Mg-hidroksid, dll. Secara klinik antasid dapat dibagi atas 2 golongan : (a). Antasid kuat, yaitu antasid yg memp. aktivitas netralisasi asam yg efektif, termasuk: Na-bikarbonat, Ca-karbonat dan Mg-oksid. (b). Antasid tidak kuat, dgn kapasitas netralisasi HCl relatif kecil, Termasuk : Semua antasid selain dari ad (a), t.u. Al-hidroksid gel. * Antasid dl dosis cukup, dpt mempercepat proses penyembuhan (healing process) UP, yg efektif u/ini ialah: @ Bismuth- koloidal @ Al-Mg-hidroksid c. Penghambat pompa proton:
58

Antasid Sistemik
NATRIUM BIKARBONAT * Keuntungan : sangat efektif , mulai kerja cepat NaHCO3 + HCl NaCl + H2O + gas CO2 * Kekurangan : - masa kerja singkat. - CO2 >> distensi lambung perforasi ulkus. - acid rebound (rebound hiperacidity) - efek sistemik alkalosis sistemik (HCO3>>) - Bila terdapat ggn fisiologi ginjal ekskresi bikarb. terhalang alkalosis metabolik. * Preparat : - Na-bikarbonat tablet a 500 mg; - SODA water (banyak dijual di warung). Dosis : 1-4 gram. Antasid sistemik efektif, mula kerja dan /masa kerja cepat, Distensi Lambung Acid Rebound (rebound hyperacidity) NaHCO3 + Hcl NaCl + H2O + CO2 Alkalosis Sistemik Penggunaan: 1. ANTASID (Jarang) 2. Alkalinisasi Urin 3. Terapi Asidosis Metab
Antasid Non-sistemik
* Bekerja dgn mengikat ion H dl lambung dan memindahkannya ke dl usus halus dgn pH alkali ion H ini dilepaskan kembali antasid kembali kebentuk tidak larut. * Contoh reaksi antasid non-sistemik dl lambung dan usus: 1. Al-hidroksid akan bereaksi sbb : Al(OH)3 + 3HCl AlCl3 + 3H2O AlCl3 akan mengendap dalam usus dan keluar bersama tinja. 2. Mg-trisilikat : Mg2Si3O8 + H++ 2 Mg+++ + 3 SiO2 + 2H2O Dalam usus pH alkali (pH8) , ion Mg akan berikatan dgn karbonat yg sukar larut. * Antasid adsorben tidak menimbulkan alkalosis sistemik karena umumnya senyawa ini tidak diserab dlm usus.
Al-hidroksid: Al(OH)3 + 3HCl AlCl3 + H2O Mg -Trisilikat: Mg2Si3O8(n)H2O + 4H 2Mg +3SiO2 + (n+2)H2O Ca-Karbonat: CaCO3 +2HCl CaCl2 +H2O + CO2~
59

Aluminium hidroksid Cara kerja: - menetralkan asam HCl, dan mengikat ion H - mengabsorpsi pepsin dan menginaktifkannya. Keuntungan: - Efeknya lama walau potensinya kurang (daya netralisasi lambat); - Bersifat adstringen, karena ion Al juga dapat mengikat protein. demulsen yg dapat melindungi ulkus dari HCl dan pepsin. adsorben (=zat yg secara lokal dpt menyerap toksin dan gas). Kerugian/ESO: (1). Konstipasi (yg utama) (2). Defisiensi fosfat. Dosis besar jangka lama dpt tjd osteomalacia. (3). Gangguan absorpsi vitamin, Tetrasiklin, dll. Sediaan: 1. Suspensi Al-hidroksid 2. Tablet Al-hidroksid Kalsium karbonat - Antasid yang efektif, - potensi cukup kuat, - mulai kerja cepat dan masa kerja lama. * Kekurangan/ ESO: (1) ES sal cerna: konstipasi, mual, muntah dan prdrhn. (2) Dapat menimbulkan disfungsi ginjal berupa azotemia. (3) "acid rebound", karena efek langsung Ca pd antrum pilori yg mensekresi gastrin stimulasi sel parietal u/sekresi HCl. sekresi HCl yg >> pd malam hari. (4) Dosis >> atau pemakaian yang lama gejala2 keracunan Ca ("milk alkali syndrome") berupa: hiperkalsemia, alkalosis, kelainan ginjal azotemia, kalsifikasi2 metastatik. Ker ini diperkuat oleh banyak minum susu (banyak mengandung Ca). Sediaan: Tablet @ 600 dan 1000 mg. Dosis: 1-2 gram /kali Indikasi Antasid * U.P: me< nyeri, proses penyembuhan * HIPERASIDITAS, mis.: Gastritis * GGN.LBG :- Heart burn ,spasme pylori - Reflux Esophagitis - Acute Stress Ulcer * Me(-) batu /kristal di ginjal : - Batu fosfat ------>Al-Hdroksid - Kristal Sulfa, As. jengkol ---> Na.bik. ESO & Toksisitas UMUMNYA TERJADI KARENA :- dosis berlebihan * Jangka waktu pemakaian terlalu lama Adanya gangguan fungsi ginjal
60

ESO HIPERKALSEMIA KERACUNAN ION-ION YG DIABSORB. DEPLESI FOSFAT PEROB. FUNGSIONAL PD USUS GGN KES. ELEKTR. & ASAM BASA GGN ABS./EKSRESI OBAT LAIN Interaksi Menghambat Absorpsi :(Membentuk Kompleks Dengan) - Tetrasiklin, - Digoksin, - Isoniazid - Fenitoin Me Eksresi Obat-obat Asam : - Salisilat - Sulfa - Asam Jengkol ANTISEKRESI ANTIHISTAMIN-H2 : Simetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin ANTIMUSKARINIK : Pirenzepin, Hiosciamin, Mepenzolat PENGHAMBAT POMPA PROTON: Omeprazol, Lansoprazol
AntiHistamin H2 AH2 adalah penghambat sekresi as lamb yang kuat, baik sekresi oleh rangsangan histamin, gastrin maupun oleh zat lain. AH2 menghambat secara kompetitif ikatan histamin dgn reseptor H2 (reversibel) pd permukaan sel Parietal, dan me konsentrasi cAMP intrasel. AH2 menghambat secara sempurna sekresi HCl akibat rsg oleh histamin dan gastrin, tetapi hanya menghambat sebagian sekresi HCl oleh ACh dan betanekol. AH2 dapat > 90% sekresi as lamb pada malam hari AH2 ini mempermudah 'healing process' dan mencegah kambuh UP. Termasuk AH2 ialah: Simetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin. Indikasi klinik 1. Ulkus ventrikuli dan ulkus duodeni, 2. Sindroma Zollinger-Ellison, 3. Keadaan2 dgn hipersekresi as lamb mis.: mastositosis sistemik. Simetidin Absorpsi per oral baik, dan dapat diberikan secara i.v. Distribusi ke seluruh tubuh, termasuk ASI dan dapat menembus plasenta Ekskresi terutama melalui urin. Waktu paruh pendek, dan memanjang pada kelemahan fungsi ginjal pada payah ginjal dosis harus dikurangi. Di inaktivasi secara lambat di hepar oleh sistem oksigenase fungsi campuran mikrosom hepar ( 30%), dan selebihnya dieksresi ke dalam urin dalam bentuk tidak berubah.
61

Efek Samping Simetidin (1). Konfusi (2) Disfungsi seksual dan ginekomastia pd pria, karena efek anti-androgenik simetidin yang mengikat reseptor androgen. (3). Leukopenia. (4). Gangguan metabolisme beberapa obat seperti: warfarin, teofilin,diazepam dan fenitoin, karena Simetidin mengikat sitokrom P-450 dan me aktivitas enzim mikrosom hati. Ranitidin Beda dengan Simetidin : a. Ranitidin (dalam mg yg sama) 5-10 x > kuat dari simetidin, b. masa kerjanya lebih lama. c. tidak punya efek antiandrogenik, d. efek perangsangan prolaktin tidak ada, e. tidak mengganggu sitokrom 450 dan enzim mikrosom hati, sehingga tidak mengganggu metabolisme obat-obat lain Interaksi: Antasid dosis tinggi dapat ketersediaan hayati simetidin dan ranitidin. Pemberian bersama antasid dapat pH intragaster. Sediaan: Tablet 150 mg. Dosis dewasa 2 x sehari 150 mg. Famotidin Efek farmakologi sama seperti ranitidin Efeknya 20-160 x > kuat dari simetidin, 3-20 x > kuat dari ranitidin Waktu paruh 2,5 - 4 jam dan masa kerja > lama (12 jam) Juga tidak berintegrasi dgn obat lain. Nizatidin Efek farmakologi dan potensi sama dengan famotidin Beda dgn Anti H2 di atas (eliminasinya melalui metabolisme di hepar), Nizatidin tidak dimetabolisme dan eliminasinya melalui ginjal Ketersediaan hayati hampir 100% (sedikit sekali mengalami first-pass metabolism) ANTI MUSKARINIK Stim reseptor Muskarinik menaikkan motilitas dan sekresi sal cerna. Hiosciamin dan antikolinergik lain digunakan sebagai terapi tambahan u/ UP dan Sindroma Zollinger Ellison, t.u. u/ yg tidak bereaksi dgn terapi standar. Pirenzepin, antagonis muskarinik menekan sekresi basal asam lambung dan sekresi karena rangsangan. ESO: minimal (pd jantung, kel ludah, mata). Pirenzepin * Pirenzepin (PZN) adalah obat UP yg bekerja secara selektif/khusus pada reseptor muskarinik (M1) menghambat sekresi HCl lambung saja, dan tidak mempengaruhi fungsi fisiologis normal sal cerna. * Indikasi: Ulkus Peptikum (UV,UD) gastritis dan duodenitis akut/kronis.
62

* Kontraindikasi Pirenzepin : - Tidak diketahui adanya kontraindikasi. - Hati-hati pd pend glaukoma dan hipertrofi prostat. * Efek Samping : Mulut kering, gangguan akomodasi, feses keras (jarang). Interaksi - Obat-obat (seperti alkohol, kofein, dll.) dan makanan ttt dapat mengurangi stimulasi sekresi asam lambung. - Pemberian bersama AH2 sekresi asam lambung, t.u bermanfaat pada penderita ZollingerEllison syndrome. - PZN tidak mengganggu kerja OAINS bila diberikan bersamaan. Posologi: * Dosis dewasa biasa 50-150 mg/hari dalam dosis terbagi. * Umumnya dianjurkan 50 mg 2 x sehari pagi dan malam. * Kadang2 u/ 2-3 hari I perlu tambahan dosis pd tengah hari. * Tablet harus ditelan 1/2 jam sebelum makan. * Pengobatan harus dilanjutkan sampai 4-6 minggu. PENGHAMBAT POMPA PROTON (Omeprazol dan Lansoprazol) Bekerja mengikat sistem enzim H+/K+ATP ase (pompa proton) dari sel Parietal, menekan sekresi ion H ke dl lumen lamb.(tahap akhir proses sekresi HCl). Menghambat >90% sekresi basal, on set 1-2 jam Ind.: esofagitis erosis, Ulkus Duod (UD) aktif, dan kead dgn hipersekresi aktif. Sediaan: tb enteric coated bentuk prodrug (abs di duodenum kanalikulus di sel Parietal diubah jadi bentuk aktif. ESO: pd hewan: pengg jangka pjg insidens karsinoid lamb meningkat. Interaksi: Omeprazol mengganggu oksidasi Warfarin, feniitoin, diazepam, dan siklosporin; [lansoprazol tidak] SITOPROTEKTIF DEFINISI SITOPROTEKTIF adalah obat-obat yang dapat mencegah atau mengurangi kerusakan mukosa lambung/duodenum oleh berbagai zat ulserogenik atau zat penyebab nekrosis, tanpa menetralkan atau menghambat sekresi asam lambung. 1. Sukralfat (Al-sukrosa Sulfat): -Secara selektif berikatan dgn ulkus membentuk pasta kental yg berfungsi sebagai sawar thd asam, pepsin, empedu. 2. Bismut Koloidal: - Cara kerja sama dgn sukralfat 3. Setraksat : bekerja dgn meningkatkan aliran drh mukosa Ventrikel dan Duodenum, - memperbaiki mikrosirkulasi mukosa - meningkatkan produksi PG endogen. 4. Analog Pg: * Misoprostol (PG E1) * Enprostol (PG E2)
63

Misoprostol * adalah analog metilester PGE1 , PG sintetik pertama yg efektif per oral sebagai sitoprotektif. * Efeknya: 1. Mencegah Ulkus saluran cerna akibat OAINS. 2. Efektif u/ UV(Ventrikel) dan UD sebanding dgn simetidin. 3. Efektif u/ Ulkus duod yg refrakter thd Antihistamin H2. * Indikasi: - Pencegahan UV pada pasien risiko tinggi UV (usia lanjut) dan pasien yg pernah menderita UV atau perdarahan saluran cerna yg membutuhkan OAINS. - Untuk terapi UV dan UD jangka pendek, Misoprostol sama efektifnya dengan simetidin. Untuk terapi UV dan UD bukan karena OAINS lebih sering dipilih AH2 atau Sukralfat, karena ESO nya lebih ringan. * ESO: - ringan (14-40%): mual, muntah, diare, pusing, sakit kepala. * Kontraindikasi/ peringatan: Wanita hamil. pd trimester I menimbulkan: - keguguran (7%) - perdarahan (50%). OBAT-OBAT PROKINETIK 1. METOKLOPROPAMID Mekanisme kerja: merangsang sal cerna atas tanpa merangsang sekresi lambung, empedu dan pankreas, ttp mekanismenya blm jelas. Obat ini mempunyai sifat antidopaminergik di kemoreseptor trigger zone Farmakokinetik: Secara cepat dan diabsorpsi dengan baik di sal cerna. Konsentrasi puncak plasma: 1-2 jam. Waktu paruh: 5-6 jam. Metabolisme di hati dan diekskresikan mel ginjal dan lbh kurang 20% dlmbentuk utuh dijumpai di urin Indikasi: - Refluks esofagitis dengan jalan meningkatkan P spinkter esofagus bawah - Gastroparesis diabetika - Antimual-muntah: terutama pada saat kehamilan, krn pemberian antikanker, dan untuk pasca operasi Kontraindikasi: - Obstruksi mekanik - Feokromositoma - Epilepsi atau obat yg dpt menimbulkan gejala ekstrapiramidal - Kanker payudara: meningkatkan prolaktin ESO - Yg paling sering: mengantuk dan lesu - Yang lain: mulut kering, hirsutisme, konstipasi, dan methemoblobinemia - Yg terpenting: menimbulkan gejala ekstrapiramidal terutama pada anak-anak dan orang tua: spasme otot muka, trismus, tortikolis dan dpt juga berupa gggan Parkinson Interaksi obat: - Tidak boleh diberikan bersama atrofin dan antikolinergik lain, fenotiazin dan analgesik narkotik. Efek sedasi meningkat bila diberi bersama alkohol dan penenang - Sedian: Tablet (5,10 mg), sirup dan injeksi - Dosis: 2 X sehari sebelum makan
64

2. Domperidone
Suatu antidopaminergik yang sifat kerjanya mirip metoklopropamid ttp tidak menembus sawar darah otak dan merupakan der benzimidazol Mekanisme kerja: menyebabkan peningkatan P spinkter esofagus bawah, dan kerja utamanya di reseptor dopamin D sal cerna Farmakokinetik: Diabsorpsi secara baik, Konsentrasi puncak plasma: 10-30 menit. Mengalami metabolisme lintas pertama dihati dan diekskresikan ke empedu. Waktu paruh: 7 jam Indikasi: - Refluks gastroesofagal - Pencegahan mual-muntah padadiare, dispepsia, dismenore, trauma kapitis, migren, hemolisa dan terapi radiasi Kontraindikasi: Depresi SSP Hipersensitivitas. Hati-hati pd penderita peny hati dan reaksi diskinesia ESO - Biasanya ringan. Dapat meningkatkan sekresi prolaktin shg dpt menimbulkan pembesaran payudara dan galaktore - Gejala ekstrapiramidal jarang terjadi Interaksi obat: - Tidak boleh diberikan bersama obat-obat yg bersifat hepatotoksik dan penghambat monoamin oksidase Sediaan: tablet 20 mg dan sirup
3. KISAPRID
Bekerja sebagai kolinomimetik indirek. Merupakan suatu piperidinil benzamida yg tdk mempunyai sifat antidopaminergik dan kolinomimetik direk Mekanisme kerja: memperbaiki motilitas saluran cerna dng melepas asetilkolin secara tdk langsung dr pleksus mesentrikus.Obat ini diduga bertindak sebagai agonis 5 HT4 dan antagonis serotonin (5 HT3). Obat ini meningkatkan P spinkter esofagus bawah, kecepatan pengosongan lambung, meningkatkan motilitas antroduodenal, usus halus dan besar Farmakokinetik: diabsorpsi sec langsung di sal cerna dan kadar puncak plasma: 1-2 jam dan waktu paruhnya 7-10 jam. Waktu paruh memanjang pada orang tua dan gangguan hati. Ketersedian hayatinya 40-50% Indikasi: - Penyakit refluks gastroesofagal - Dispepsia fungsional atau non-ulkus - Gastroparesis diabetika - Atoni sal cerna pasca operasi - Konstipasi kronik Interaksi obat: - Meningkatkan absorpsi ranitidin, simetidin dan fleikainid, - Meningkatkan konsentrasi plasma disopiramid. - Efek sedasi meningkat bila diberi bersama alkohol dan diazepam Sediaan: tablet 5 mg Dosis: 3 X 5-10 mg/hari
65

KISAPRID
Kontraindikasi: - Obstruksi mekanik, perdarahan atau perforasi saluran cerna - Wanita hamil dan menyusui ESO - Yg sering terjadi berupa nyeri perut, borborigmi, dan diare. - gejala ekstrapiramidal dan peningkatan prolaktin jarang terjadi dibanding metoklopropamid ANTIBIOTIKA Hasil penelitian terakhir menunjukkan bahwa H. pylori merupakan peyebab utama pd UP. Terapi optimal UP memerlukan AB. UP disebabkan oleh infeksi H.pylori, dibuktikan dgn biopsi endoskopik mukosa lamb atau tes serologis dan tes pernafasan untuk urea. Eradikasi H pylori 80-90% diperoleh dgn kombinasi obat2 AB. 1. Pilihan I: berdasarkan efektivitas dan harga, eradikasi 90% dicapai dgn : triple therapy [ Bismuth, metronidazol dan tetrasiklin] selama 2 minggu 2. Pilihan II, Kombinasi : [Metronidazol + Amoks / Klaritromisin + antisekresi [disukai omeprazol] Catatan: Terapi dgn AB saja eradikasi hanya sampai 20-40%. Triple therapy + Amoksisilin 3 x 500 mg --> 1mgg [atau tetrasiklin 4 x 500 mg --> 1 mgg] + Metronidazol 4 x 500 mg --> 1 mgg + Kol Bi-subsitrat [KBS] 4 x1 tab --> 2-4 mgg Eradikasi tercapai bila:H.pylori tidak ditemukan lagi 1 bulan setelah pengobatan selesai. Indikasi Eradikasi 1. Pasien yg sering kambuh 2. Komplikasi perdarahan atau perforasi 3. Pasien yg tidak tolerans dgn pengob jangka lama dgn Anti-H2 4. Pasien yang belum siap u/ dioperasi
66
OBAT SALURAN NAFAS

Obat Asma Bronkial Antitusif & Ekspektoran, Mukolitik Penyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM) ASMA BRONKHIAL Definisi suatu penyakit saluran nafas yg dikarakteristikkan dgn peningkatan respons trakea dan bronkus terhadap berbagai rsngn dan dgn penyempitan menyeluruh saluran nafas, yg berat ringannya penyakit dapat berubah secara spontan atau dengan obat. TANDA KLINIK: -serangan berulang episode batuk, sesak nafas dan mengi PA: -konstriksi otot polos sal.nafas -penebalan mukosa akibat edema dan infiltrasi selular -penyempitan lumen sal nafas karena mukus yg kental dan liat Patogenesis HIPERAKTIVITAS SAL NAFAS YG ERAT HUBUNGANNYA DGN PROSES INFLAMASI SERANGAN ASMA TERJADI KARENA : 1- RESPONS IMUNOLOGIK 2- REFLEK PARASIMPATIK YG BERLEBIHAN Farmakologi Otot polos bronkial Bronkospasme dapat hilang dgn : 1. Simpatomimetik 2. Antikolinergik (parasimpatolitik) 3. Memblok kerja histamin pd ot.polos.bronkus Yang berperanan dalam bronkodilator/bronkokonstriksi : 1. Peninggian Siklik AMP ---> dilatasi 2. Peninggian Siklik GMP---> konstriksi Zat-zat bronkokonstriktor Asetil kolin (Ach) Histamin SRS-A(campuran Leukotrien D4, C4, E4)- Slow Reacting Substance of anaphylaxis Kinin 5-H.T. PG, misalnya PGF2a Beta-bloker Zat-zat bronkodilator Agonis beta (mis.: adrenalin, salbutamol) Penghambat fosfodiesterase (mis.:Teofilin) Atropin dan derivat (Ipratropium) PGE
67

Penggolongan Obat Asma menurut mek. Kerja 1. Yg menaikkan cAMP/menurunkan cGMP intrasel: a. Agonis- -2: - Non-spesifik: -Epinefrin, Efedrin - Spesifik : Terbutalin, Salbutamol, Fenoterol, Prokaterol, dll b. Penghambat enzim fosfodiesterase : Teofilin, Aminofilin c. Antikolinergik: Ipratropium 2. Antiinflamasi : Kortikosteroid, Kromolin 3. Penghambat pembebasan mediator: Kromolin, - Kortikosteroid Agonis -2 Non-selektif Merangsang reseptor -1 dan -2 1. ADRENALIN : - Pemberrian : inj. SK. - Toks. : -vasokonstriksi, aritmia jtg 2. ISOPRENALIN : - Pemberian : Inhalasi - Toks.: Tremor, aritmia 3. ORSIPRENALIN - Peroral abs. baik - Toks.: Tremor, aritmia 4. EFEDRIN : (aktivitas S.mimetik tak lsg). - Pemberian. : Peroral. - Toks. :Insomniua, takifilaksis, aritmia, retensi.urin Epinefrin (Perangsang >>Resep. -1 + -2) Tremor Palpitasi Takikardi Ansietas Mata :midriasis,tek.intraokular meningkat Sakit kepala Pucat Agonis -2 Selektif Stim 2 di : - paru --- bronkodilatasi - uterus ---- relaksasi - pemb drh otot rangka - v dil. Dosis kecil ---- efek -2 >>> -1 Dosis ditingkatkan ---- selektivitas turun/hlg E.S.: = gej.stim -1 (palpitasi, takikardi, disritmia, hipertensi, sakit kepala, mual, muntah, tremor). E.S., gej.stim -2: Tremor, taki kardi, ansietas. Efek utama pd man: Brdil,Tremor,takikardi
68

Preparat Agonis -2 Selektif Salbutamol : Inhaler, Oral, IM, IV. Agonis Beta-2 paling kuat Terbutalin : Inhaler, I.V, SK , Oral Ibuterol : Oral (tak aktif, setelah diabsorpsi diubah jadi terbutalin). Ritodrin ] - Hanya per inhalasi Fenoterol ] - Mulai kerja : cepat Isoetarin ] - Masa kerja :pendek Toksisitas : Semua agonis -2 selektif: * dosis biasa dapat timbul Tremor * dosis besar menimbulkan: peningkatan kontraksi dan frekuensi denyut jantung TEOFILIN Farmakodinamik: 1. menghambat (competitive inhitor) enzim fosfodiesterase, menghasilkan : * peningkatan kdr cAMP intrasel yg memperantarai relaksasi otot polos bronkus [ efek bronkodilatasi] * Memperbaiki kontraktilitas diafragma * menghambat pembebasan mediator * Efek F.dinamik < Agonis -2 2. Menghambat reaksi inflamasi efek anti-inflamasi < Kortikosteroid Efek lain: - vasodilatasi p.d koroner. - Stim cor : inotropik (+) & kronotropik (+) - Stim SSP kuat = kofein, efek ini nyata bila kadar T > 20 ug/ml. - Stim pusat nafas (+) - Efek diuresis (+) Farmakokinetik : Abs. baik pd pemberian oral, rektal, parenteral. Distribusi ke seluruh komponen tubuh Ikatan protein plasma 50% Metab di hepar; t 8 jam, dan variasi besar di antara indifidu. Indeks terapi kecil [Kadar terapi=7-10 ug/ml] Kadar dl serum harus dimonitor. Toksisitas nampak bila kadar plasma > 20ug/ml T diperpendek pada perokok. T memanjang pd : alkoholisme, ggn fs ginjal, ggn fs hepar, gagal jantung, pemakaian AB (eritromisin dan troleandomisin). Pada anak-anak t umumnya lebih pendek. Hang over yg lama dapat menurunkan eliminasi Teofilin. Teofilin dpt meningkatkan kdr as lemak bebas Tidak ditemukan toleransi pd pemakaian menahun. Interaksi obat teofilin: Obat-obat yg dpt menurunkan kadar T (memacu enzim Sitokrom P-450) adalah :
69

*. Barbiturat *. Fenitoin *. Perokok Obat yg dpt menaikkan kadar T drh (menghambat enzim hepar) adalah : * Alopurinol * Propranolol * Simetidin * Eritromisin * Vaksin Influenzae Pd penderita : payah jantung, ggn hepar, yg menggunakan AB Makrolid (eritro), yg menggunakan Antag.H2 (Simetidin) : dosis Teofilin diberikan 1/2 nya. Remaja & perokok berat dpt memerlukan dosis Teofilin yg lebih besar. Indikasi 1. Bronkodilator pd asma dan PPOM. 2. Memperbaiki fungsi diafragma pd PPOM. 3. Mengurangi apneu yang memanjang pd bayi preterm. Toksisitas * ESO sering timbul bila kdr plasma > 20ug/ml. * Gejala-gejala dosis berlebih: - Per oral: sakit kepala, gemetaran, pusing, enek, muntah, nyeri epigastrium,kejang. - I.V. : aritmia jantung, hipotensi, henti jantung, kejang . - Anak-anak: Stimulasi SSP, diuresis dan demam. IPRATROPIUM BROMID Farmakodinamik: Bekerja secara kompetitif menghambat efek ACh pd reseptor muskarinik pd o.polos bronkus sehingga mengurangi bronkokonstriksi. Bekerja secara selektif pd o.p. bronkus. Efek pd vagus sama kuat dengan Atropin, efek bronkodilatasi lebih baik, dan efek pengeringan sputum lebih kecil. Potensi br dilatasi = salbutamol; mulai kerja lebih lambat, masa kerja lebih lama dari Isoprenalin Farmakokinetik: =Derivat Isopropil dari atropin (Amonium kwarterner yg sukar diabsorpsi sehingga efek samping sistemik < atropin), dan bebas dari ES SSP (beda dgn atropin). Mulai kerja lambat (efek puncak dicapai dalam 1-2 hr dibanding Beta-2 agonis , karena itu baik untuk profilak. INDIKASI : * Dibanding dgn B-2 agonis lebih efektif untuk PPOM, kurang efektif u/asma * Biasa diberikan bersama B-2 agonis. KORTIKOSTEROID Obat asma/efek anti inflamasi kuat Pemakaiannya dibatasi oleh ES sistemiknya Mengurangi inflamasi dan edema sal nafas Memperkuat efek br dilatasi obat Adrenergk I.V. jangka pendek diperlukan untuk Status asmatikus
70

Diperlukan tapering off (penurunan dosis bertahap) Preparat: 1. Prednison ] 2. Prednisolon ] Peroral efektifitas 3. Metil prednisolon ] +/- sama 4. Beklometason aerosol : - bekerja selektif, lokal pd sal nafas ---> E.S., sistemik kecil/ringan. - setelah episode akut dpt di atasi, terapi dilanjutkan dgn prep oral tapering off Indikasi: Bronkospasme akut Bronkospasme yg berat KORTIKOSTEROID INHALASI Gol controller yg paling efektif saat ini Mekanisme kerja : * Menghambat metab. As. Arakidonat. shg mempeng. produksi Leukotrien dan PG * Mengurangi kebocoran mikrovaskular * Mencegah migrasi lsg sel-sel radang * Menghambat produksi cytokines * Meningkatkan kepekaan reseptor pada otot polos bronkus. BEKLOMETASON DIPROPIONAT Analog betametason dl bentuk esterfied chlorinated. Sediaan : Aerosol per inhalasi dgn dosis terukur (metered doses) Kortikosteroid yg poten. Bekerja lokal pd mukosaa sal nafas (terutama efek antiinflamasinya). Absorpsi sistemik kecil, cepat dimetab. Efek pd aksis-hipotalamus-hipofise-adrenal (-) E.S. sistemik : tidak ada E.S. lokal : * Iritasi saluran nafas: - suara serak - rasa sakit pd mulut + tenggorokan * Infeksi Kandida pd mulut, faring & laring INDIKASI: Asma akut, sebagai terapi substititusi pd severe steroid-dependent asthma Natrium Kromoglikat F.dinamik: - bekerja menghambat degranulasi sel mastosit F.kinetik : * Efektif per Inhalasi, absorpsi 80% dosis * Tidak mengalami degradasi metab. * Ekskresi sebgn besar dlm bentuk utuh. PENGGUNAAN KLINIK natrium kromoglikat: Mencegah serangan asma, terutama: a. asma karena kegiatan fisik b. asma karena perubahan udara (dingin) *Terutama efektif untuk asma pd anak (dewasa kurang efektif) *Efek baru nyata setelah 4-6 minggu
71

*Tidak efektif pd Asma akut/status asma, *Dapat menimbulkkan eksaserbasi asma EFEK SAMPING: Ditemukan sebanyak 5% pend., dpt berupa: * Reaksi alergi (urtikaria, dermatitis makulopapular) * Gastro enteritis Penggolongan obat-obat asma secara klinik 1. CONTROLLER MEDICATION: yaitu obat yang dapat mengontrol asma yang diberikan setiap hari untuk jangka waktu yg lama 2. OBAT-OBAT PELEGA NAFAS (RELIEVER): yaitu obat yg bekerja cepat menghilangkan bronkokonstriksi dan gejala-gejalanya. Obat Pengontrol(Controller Medication) * Kortikosteroid Inhalasi * Kortikosteroid sistemik * Sodium kromolin * Sodium medokromil * Teofilin lepas lambat * Agonis -2 kerja lama Inhalasi * Agonis -2 kerja lama oral * Ketotifen, dan Anti alergi lainnya. Obat-obat pelega nafas (Reliever Medication) * Agonis -2 kerja singkat (Inhaler). * Kortikosteroid sistemik * Anti kolinergik Inhalasi * Golongan xantin * Agonis -2 oral
M ekanism e bronko dila tasi

AT P
S tim .B
A d e n ils ik la s e
*B r.dila ta si cA M P m e *V aso d ilatas i *P e n gh a m b a t rilis m ed ia to r T e ofilin --//-- Fo sfo die ste ra se 5 A M P
PEMILIHAN OBAT ASMA 1. Pemilihan didasarkan pd berat/ringan peny dan kondisi pend saat itu. 2. Dosis dan frek pemberian obat dpt di+ sejalan dgn makin memberatnya penyakit 3. Sebagai terapi dasar u/semua jenis asma ringan dpt dianjurkan antiinflamasi inhalasi dg teratur 4. U/asma ringan cukup digun.Agonis B-2 kerja pdk
72

5. Pemberian Agonis B-2 pd asma sedang dan berat hanya ditunjukan u/ penanganan simptomatis (< 3-4 x sehari) dan u/ mencegah serangan akibat kerja fisik. 6. Untuk mengontrol asma nokturnal pd asma sedang /berat, dpt digun br dil kerja lama (agonis B2 oral/inhal atau teofilin lepas lambat. 7. Antikolineregik dpt dipertimbangkan sebagai obat alternatif pd pend yg tidak tolerans thd agonis B-2 inhal(bila timbul ES tremor atau bradikardi). 8. Bila diperlukan pbrn kortikosteroid oral jangka lama, berikan dosis serendah mungkin (dgn menurunkan dosis oral secara bertahap.) 9. Kortikosteroid oral dapat disubsitusi dgn kortikos. Inhal dosis tinggi(<2mg/hari) dengan menurunkan dosis Oral secara bertahap MUKOLITIK(Asetil sistein) Mekanisme kerja: bekerja langsung terhadap ikat-an disulfid dengan mukoprotein dan menurunkan viskositas mukus. Aktivitas mukolitiknya mening-kat dengan peningkatan pH Farmakokinetik: Konsentrasi puncak plasma dica-pai dalam 1-2 jam. Waktu paruh 6,25 jam dan lebih 70% dibersihkan melalui hati. Indikasi: - Asma,emfisema, bronkitis, TB - Antidotum asetaminofen Kontraindikasi: hipersensitifiti ESO: stomatitis, mual-muntah, bronkokonstriksi, hipertensi Kemasan: Nebulizer, sirup dan tablet Yang baru: ambroksol
EKSPEKTORAN Guaifenesin (gliseril guaikolat) Mekanisme kerja: diduga meningkatkan luaran cairan saluran nafas dengan mengurangi adesi dan tekanan permukaan sehingga menyebabkan keluarnya mukus Farmakokinetik: Segera diabsorpsi dng baik disaluran cerna dengan waktu paruh 1 jam. Dimetabolisme dan diekskresikan secara cepat melalui urin. Indikasi: Batuk non-produktif, batuk kering Kontraindikasi: hipersensitifitas ESO: mual-muntah, pusing, kulit kemerahan termasuk urtikaria Interaksi obat: Menurunkan kadar asam urat plasma Kemasan: tablet dan sirup
ANTITUSIF NARKOTIK (Kodein) Mekanisme kerja: dengan menekan pusat batuk dimedula. Dosis yg dibutuhkan untuk menekan batuk lebih rendah dibandingkan sebagai analgesik Farmakokinetik: diabsorpsi dng baik di sal cerna. Metabolismenya terutama di hati. Waktu paruh 2,9 jam dan diekskresikan dlm bentuk utuh 15%
73

Indikasi: Batuk akibat iritasi kimia atau iritasi mekanik saluran nafas; nyeri Kontraindikasi: Hipersensitif dan bayi prematur. Hati-hati pd wanita hamil ESO: minimal; nausea,muntah,ngantuk,pusing; depresi pernafasan,takikardia & hipotensi Interaksi obat:Depresi pernafasan meningkat bila diberi bersama alkohol, opioid lain. Sediaan: Kodein sulfat (tablet) dan fosfat (injeksi) Bentuk lain: meperidin, Levorfanol, folkodin
ANTITUSIF NON NARKOTIK (Dekstrometorfan) Merupakan suatu analog kodein dari levorfanol Mekanisme kerja: menekan pusat batuk dimedula Farmakokinetik:diabsorpsi dng baik disaluran cerna setelah pemberian oral. Onset kerja antitusif: 15-30 menit. Konsentrasi puncak dicapai dlm waktu 1,6-1,7 jam. Mengalami metabolisme lintas pertama melalui CyP-450 di hati dengan metabolit aktif yaitu dekstrofan. Diekskresi-kan terutama melalui ginjal Indikasi: Batuk non-produktif, batuk krn bahan iritan Kontraindikasi:Hipersensitif. Hati-hati pada anak-anak atopik, asma, emfisema ESO: Ngantuk, dizziness, koma, nausea dan depresi pernafasan Interaksi obat: tidak boleh diberikan bersama penghambat MAO,alkohol dan obat-obat yang menekan SSP Kemasan: sirup dan lozenges
74

Farmakologi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Farmakologi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

MATERI KULIAH FARMAKOLOGI 3 FK UNSRI

Disusun oleh: Edi Ahsani 06 Blog : http://noteskedokteran.blogspot.com

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

III. GANGGUAN SINTESA DNA/RNA

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

IV. ANTAGONIS FOLAT

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA YG RASIONAL

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

DAMPAK PENGGUNAAN AB YG TIDAK RASIONAL

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Penggunaan antimalaria rasional:

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

II. KLASIFIKASI OBAT-OBAT ANTIMALARIA

III. OBAT-OBAT ANTIMALARIA

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Toksoplasmosis terutama yg disebabkan T.gondii

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06 3. PRIMAKUIN

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06 5. MEFLOKUIN

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06 6. KLOROGUANID

7. ARTEMISIN DAN DERIVATNYA

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

IV.ANTIMIKROBA DALAM KEMOTERAPI MALARIA 1. SULFONAMID & SULFON

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

VI. PENGOBATAN MALARIA PADA WANITA HAMIL

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

1.PARA AMINO SALISILAT (PAS)

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

INH rifampisin Streptomisin

1.Ofloksasin 2.Etambutol 3.Etionamid

INH Rifampisin Etambutol streptomisin

1. Ofloksasin 2.Etionamid 3.Sikloserin

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Proses Terapi Obat secara Rasional

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

+ : Kotrimoksasol , tepatkan dosis & lama pemberian

Contoh Kriteria Patokan

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06

B r.dila ta si cA M P m e V aso d ilatas i *P e n gh a m b a t rilis m ed ia to r T e ofilin --//-- Fo sfo die ste ra se 5 A M P