ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Fz DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI ; HALUSINASI DENGAR

Ruang Rawat : Ruang Bangau

Tanggal MRS Tanggal pengkajian

: 03 September 2013 : 23 oktober 2013

I.

Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Umur No CM Pendidikan : Tn. Fz : Laki laki : 36 tahun : 070344 : SMA

II.

Alasan Masuk Menurut Pasien membuat gaduh saya di kirim disini lagi soalnya merobohkan tugu dan di rumah marah marah mas Menurut Status : Tn.Fz membuat gaduh marah-marah,gelisah akibat : pasien mengatakan dirinya masuk rumah sakit jiwa karena

keterlambatan minum obat 3 bulan dan merusak peralatan rumah tangga. III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena membuat gaduh 10 tahun yang lalu, saat ini MRS ke 4 kalinya, kambuh pada tanggal 3 september 2013 pasien masuk karena gaduh,gelisah,mengamuk,merusak rumah kaca,merusak alat alat rumah tangga,sulit tidur mondar mandir,tertawa sendiri,dan akibat terlambat control dan telat minum obat. IV. Faktor Predisposisi 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Menurut pasien : pasien mengatakan ya, iya mas udah 6x dulu di ruang perkutut 3 kali di camar 1 kali dan di banggau 2 kali ini mas . Menurut status : pasien sudah pernah masuk atau di rawat di RSJ 4kali. Diagnosa Keperawatan : Regimen Terapeutik In efektif

2. Pengobatan sebelumnya Kurang berhasil Menurut pasien : klien mengatakan telat obat karena malas dan merasa sudah sembuh dulu waktu dirumah telat minum obat mas soal e saya sudah merasa sembuh masak ya minum obat terus mas bosen Diagnosa Keperawatan 3. Trauma Menurut pasien : pasien mengatakan orang tuanya melarang dia nikah dulu Q pingin nikah mas tapi sama orang tua saya ,saya tidak di bolehin nikah dulu karena belum kerja dan wanitanya juga tidak mau.dan pasien mengatakan pernah tabrakan saya dulu tabrakan mas sama sepeda motor ini bentuk kaki saya bengkok tidak pernah mengalami aniyafisik,aniyaseksual,kekerasan dalam keluarga,tindakan criminal,usaha bunuh diri Diagnosa Keperawatan : - koping mekanisme individu in efektif - respon pasca trauma 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa Menurut pasien : pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang sakit seperti pasien gak ada mas yang pernah masuk RSJ lawang. Diagnosa Keperawatan :: Regimen Terapeutik In efektif

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Menurut pasien : pasien mengatakan ditolak kerja di tolak kerja mas ,wes golek e muter muter gak oleh oleh. Diagnosa Keperawatan V. Pemeriksaan Fisik Tanggal 23 oktober 2013 a. TTV TD : 100/70 mmHg RR : 20 x/menit. b. Ukuran BB tanggal 3 september 2013 : 60 kg BB tanggal 23 september 2013 : 62 kg (naik) TB : 167 cm. N : 80 x/menit S : 36 5 oC : Respon pasca trauma

c. Keluhan Fisik Dari hasil observasi pasien mengatakan tidak mempunyai keluhan fisik Diagnosa Keperawatan VI. Psikososial a. Genogram Menurut pasien : :-

Keterangan : : Laki laki : Perempuan : Pasien Tn Fz : Tinggal Serumah : Meninggal dunia Pasien tinggal serumah dengan orang tuanya dan kakak pertamanya,pasien mengatakan hubungan kurang harmonis.pasien mengatakan Sedikit jengkel dengan orang tua karena di larang nikah ,kata pasien saya gak dibolehin nikah dulu nunggu adik padahal Q anak no 2 jadi aku jengkel mas setelah disini pasien mengagap itu biasa wes biasa ae mas podo ae paling mas gak pingin ngamuk neh Q orang yang paling dekat dengan adik saya yang no 4. Diagnose keperawatan : - koping individu inefektif - Koping keluarga tidak efektif : kompromi b. Konsep Diri 1) Citra tubuh Pasien mengatakan suka semua dengan angota tubuhnya tapi saya tidak suka dengan kaki sebelah kanannya dan jempol tangan kanan ini mas jempol

kanan saya terlalu besar dan kaki kanan beda dengan kaki kiri gara gara tabrakan. 2) Identitas diri Klien dapat menyebutkan nama asal umur jenis kelamin danpendidikan , kesukaannya . saya Laki laki, umur 36 tahun,nama Q Tn Fz asal mojokerto,suka memancing mas,SMA . 3) Peran Di rumah : pasien mengatakan menjadi anak saya di rumah ya jadi anak yang no 2,bantu bantu orang tua mas,nuruti wong tuek. Di RS 4) Ideal diri Pasien mengatakan ingin nikah dan dapat kerja saya ingin dapat kerja dan menikah mas. 5) Harga diri Pasien mengatakan malu jika kalau pulang dari RSJ saya ingin pulang mas soalnya jenuh tapi malu mas sama orang orang habis jadi pasien RSJ tapi yow pingin kumpul mbek keluarga,wes jenuh mas ndek sini Diagnosa Keperawatan : - HDR situasional - Ganguan citra tubuh c. Hubungan Sosial 1) Orang yang berarti Di rumah : pasien mengatakan orang yang paling dekat adalah adik no 4 ya adik saya yang no 4 itu yang sering menjenguk saya mas disini ya yang lainya jarang jarang. Di RS : Pasien mengatakan tidak memiliki teman dekat gak ada mas semuanya sama. 2) Peran serta kelompok / masyarakat Di lingkungan : pasien biasanya ikut bersih bersih/kierja bakti ikut kerja bakti bersih bersih kampung : pasien mengatakan menjadi pasien RSJ diisini jadi pasien mas.

Di RS dapur .

: pasien mengatakan mengikuti kegiatan ruangan tadi pagi nyapu

mas kayak biasanya bersih bersih ngepel sama konco konco,ambil makan di

3) hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Di lingkungan : sebelum sakit pasien mengatakan suka bergaul dengan temanya ya sama teman mas mancing biasanya sesudah sakit pasien mengatakan gak pernah kumpul dengan teman gak pernah kumpul,malu mas ya diam ae ndek omah Di RS : pasien mengatakan kenal dengan teman teman sekamarnya namun tak semua. ya omong omongan dengan teman mas agar tak ada bisikan terkadang ya saya yang ngajak omong omongan biar tak ada bisikan hasulinasi tapi yo jenuh mas terkadang yang di omongkan ya itu itu aj Diagnosa Keperawatan 4) Spiritual Nilai dan Keyakinan Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan beragama islam saya islam. : pasien sholat 5waktu sholat 5 waktu mas : HDR

terkadang ya sholat dhuha. Diagnosa Keperawatan VII. Status Mental 1. Penampilan Berdasarkan pengamatan penampilan pasien cukup rapi, rambut pendek, pasien tidak menggunakan alas kaki. Penampilan dalam hal makan : makan mengunakan tangan tanpa sendok cuci tangan sebelum makan tanpa mungunakan sabun. Pasien makan 3x sehari, Diagnosa Keperawatan 2. Pembicaraan Cara berbicara pasien : biasa dengan intonasi yang jelas nada nyantai. Jika ditanya menjawab sesuai pertanyaan. Diagnosa Keperawatan 3. Aktivitas motorik Peningkatan: kompulsif : : defisit perawatan diri :-

Pasien sering terlihat mondar-mandir dikamar suara-suara mas yang menyuruh saya melakukan sesuatu. Diagnosa Keperawatan 4. Afek dan emosi Alam perasaan/emosi : sedih, pasien bicara sambil menundukkan kepala dengan nada semakin pelan saat berinteraksi. Afek : Adekuat, Pasien mengatakan saya sedih ingin pulang. : ketidakberdayaan : resti cedera

Diagnosa Keperawatan 5. Interaksi selama wawancara

Saat diajak interaksi/berbincang-bincang ada kontak mata, px tenang, jawaban nyambung,ketika halusianasi datang nada kaku tatapan serius, kontakmata berkurang Diagnosa Keperawatan 6. Persepsi sensori Halusinasi pendengaran Pasien sering mendengar suara-suara (sewaktu-waktu), ketika mendengar suarasuara pasien terlihat bingung dan gelisah.pasien mengatakan ada suara tapi gak ada bentuk ,suara laki laki mas yang menyuruh nyuruh untuk melakukan sesuatu Diagnosa Keperawatan 7. Proses pikir a. Arus pikir Koheren Pasien mampu menjawab semua pertanyaan dan terjadi umpan balik b. Isi pikir Pikiran rendah diri pingin kerja seperti yang lainya saya kalau disini gak kerja gak dapat uang ,sungkan mas sama orang orang. c. Bentuk pikir Bentuk pemikirannya realistik, Diagnosa Keperawatan diri) 8. Tingkat kesadaran : perubahan proses pikir : isi piker (pikiran rendah : perubahan persepsi sensori ; halusinasi dengar. :-

Tingkat kesadaran : komposmentis GCS Gangguan orientasi Tempat : pasien mengatakan bahwa tempat ini adalah RSJ dr :456

wediyodiningrat lawang di ruang bangau. Orang Waktu : pasien mengatakan bahwa nama perawat adalah mas ridwan. : pasien mengatakan hari dan tanggal dengan benar, ini adalah

hari Rabu, tanggal 23 ini siang mas. Diagnosa Keperawatan 9. Memori a. Jangka panjang Pasien dapat mengingat tanggal lahir tangal lahir 25.3.1977 b. Jangka menengah Pasien mengatakan waktu datang ke RSJ pasien diantar oleh keluarganya (saudaranya) naik mobil tanggal 3 september. c. Jangka pendek Pasien mengatakan hari ini hari sabtu, tanggal 26 Oktober 2013 dan sudah melakukan sholat shubuh dan dhuhur. Diagnosa Keperawatan 10. Tingkat konsentrasi Pasien bisa menghitung 1+1, 10+5.10-3,6-2 dan pasien bisa menghitung 30 0 ,namun pasien mengalami gagguan konsentrasi ketika halusinasinya datang. Diagnosa Keperawatan 11. Kemampuan penilaian Tidak ada ganguan hal ini dibuktikan dengan pertanyaan antara sholat dengan wudhu, pasien mengatakan wudhu dulu baru sholat mas, 12. Daya tilik diri Pasien mengatakan sakit jiwa. Tetapi tidak tahu/ tidak dapat menyebutkan tandatanda sakit jiwa, jika ditanya alasannya pasien hanya diam terlihat bingung. VIII. Kebutuhan Perencanaan Pulang 1. Makan : ::-

Bantuan total ,pasien makan 3x sehari px makan sendiri tetapi pasien mengambil makan yang sudah di siapkan ,meletakan piring di tempat cuci piring tapi tidak mencuci piring cuma mencuci tangan. 2. BAB/BAK Px dapat BAB / BAK sendiri tanpa bantuan 3. Mandi Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan,mandi pakai sabun,px sikat gigi 4. Berpakaian / berhias Pasien mengatakan menganti pakaian 1x dalam 2 hari pasien berpakaian sesuai 5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama 10.00 s/d 14.00 Tidur malam lama 21 s/d 04.30 Pasien mengatakanterkadang terbangun pada tengah malam karena mendengar bisikan suara suara Diagnosa/masalah keperawatan : ganguan pola tidur 6. Bantuan minimal Pasien menemui perawat untuk mengambil obat tanpa di pangil namanya 7. Pemeliharaan kesehatan YA Perawatan lanjutan TIDAK

System pendukung Keluarga Terapis Teman sejawat Kelomok sosial 8. Aktivitas dalam rumah

YA

TIDAK

YA Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah

TIDAK

Mencuci pakaian Pengaturan keuangan 9. Aktivitas di luar rumah YA Belanja Transportasi Lain lain IX. Mekanisme Koping Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan Tehnik relaksasi Aktivitas konstruktif Olah raga Lain-lain Mal Adaptif Minum alkohol Reaksi berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lain-lain

TIDAK

Masalah / Diagnose keperawatan : koping iindividu tidak efektif(koping defensive) X. Masalah Psikosial dan Lingkungan a. Masalah dengan dukungan sosial : pasien mengatakan sering di jenguk sama adik nya dan keluarganya tiap minggu ke 4 adik saya sellalu dating mas nemui saya b. Masalah dengan lingkungan Pasien mengatakan tak mempunyai masalah di lingkungan RS biasa mas di lingkungan c. Masalah dengan pendidikan Pasien mengatakan pernah sekolah tamat SMA. tamatan SMA mojokerto mas d. Masalah dengan perumahan Pasien mengatakan masih rumah orang tuanya rumah punya orang tua mas,wong Q gak kerja. e. Masalah dengan ekonomi Pasien tidak bekerja saya gak kerja mas,gak ada yang menerima ,gak punya uang mas

f. Masalah dengan pelayanan kesehatan Pasien mengatakan tempat control jauh dan yang mengatarkan tidak ada Diagnosa Keperawatan XI. Pengetahuan Kurang Tentang Klien mempunya imasalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang penyakit/ganguan jiwa pasien hanya mentakan dia halusinasi tapi pasien tidak bias menjelaskan/mengambarkan halusianasi seperti apa,dan pasien tidak tau nama obat dan waktu minum obat, Pasien mengatakan gak tau mas,halusinasi,apa itu mas? ya pokok di kasih obat ya tak minum, ada yang hitam,biru putih : koping keluarga inefektif

Diagnosa Keperawatan jiwanya dan obat obatan XII. Aspek Medis Diagnosa medis : F 20.10

: kurang pengetahuan tentang penyakit ganguan

Axis 1 : skisofernia hebbifenik episode berulang Axis 2 : pendiam Axis 3 : EPS Axis 4 : tidak rutin minum obat Axis 5 : GAF 20.11 Terapi Medik :

Haloperidol 5 gr.1/2-0-1/2 Clozapin 100gr 0-1/2-1/2 Diagnosa Keperawatan :-

ANALISA DATA

No 1.

Data menyuruh nyuruh untuk melakukan sesuatu DO : terlihat bingung / konsentrasi menurun kontakmata beralih alih komplusif

Diagnosa Keperawatan persepsi ; halusinasi

DS : pasien mengatakan ada suara laki laki mas yang Perubahan sensori dengar

2.

DS : ya malu mas sama orang orang habis jadi pasien RSJ tapi yow pingin kumpul mbek keluarga,wes jenuh mas ndek sini saya kalau disini gak kerja gak dapat uang ,sungkan mas sama orang orang DO : Ekspresi sedih, Suara semakin pelan Bicara sambil menundukan kepala

Gangguan konsep diri Pasien mengatakan malu jika kalau pulang dari RSJ (HDR)

3.

DS : Pasien mengatakan alasan masuk RSJ karena membuat gaduh di rumah jadi saya dikirim di sini lagi soalnya merobohkan tugu dan di rumah saya marah2 mas Menurut status pasien membuat gaduh,marah marah,gelisah,akibat keterlambatan obat kurang lebih 3bulan dan merusak peralatan rumah tangga,riwayat trauma,riwayat penolakan DO : Komplusif(reaksi maladaptive reaksi berlebihan)

RPK

3. DS : -

ketika halusinasi datang kontak mata berkurang tatapan serius,nada kaku Defisit perawatan diri pasien mengatakan mandi sendiri mandi 2 kali sehari mas biar gak najis

DO : penampilan pasien cukup rapi, rambut pendek, pasien tidak menggunakan alas kaki. Penampilan dalam hal makan :, makan mengunakan tangan tanpa sendok cuci tangan tanpa mungunakan sabun. Daftar masalah keperawatan :
1. Regimen Terapeutik In efektif 2. koping mekanisme keluarga in efektif 3. Respon pasca trauma 4. gangguan konsep diri (HDR) 5. defisit perawatan diri 6. perubahan persepsi sensori ; halusinasi dengar 7. resiko cedera

8. perubahan proses pikir

9. ganguan pola tidur 10. kurang pengetahuan tentang penyakit ganguan jiwanya dan obat obatan

POHON MASALAH Resiko prilaku kekerasan (mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan)

Gangguan Sensori Presepsi Halusinasi Pendengaran

HDR

Koping Individu Inefektif

RESPON PASCA TRAUMA KOPING KELUARGA INEFEKTIF Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. ganguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran