A. Temuan Kasus Mouth Ulcer di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta Nama Usia Jenis kelamin Bangsal No RM Tanggal MRS : Tn. Suradi : 43 Tahun : Laki-laki : Melati I : 01094548 : 24 Juni 2013

Tanggal Pemeriksaan : 3 Juli 2013 Alamat Diagnosis : Kaliwuluh, Kebakkramat, Karanganyar : Febris 7 hari dengan leukositosis, Hipoglikemi, DM Tipe 2,

Hiponatremi, Stomatitis Anamnesis a. Keluhan Utama : Demam b. Riwayat Penyakit Sekarang 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam, demam dirasakan terus-menerus di selutuh tubuh. Demam berkurang dengan pemberian obat penurum panas. Kemudian demam kembali dirasakan pasien beberapa jam kemudian. Demam saat pagi hari sama dengan demam saat sore atau malam hari. Mimisan (-) Gusi berdarah (-) Batuk (-) Pilek (-) Nyeri telan (+). Pasien juga mengeluh nyeri diseluruh tubuh, pegel linu. Riwayat bepergian keluar kota disangkal Pasien juga mengeluhkan lemas badan, dirasakan terus menerus di seluruh tubuh. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makan dan minuman. Lemas disertai dengan pandangan kabur, keringat dingin. Mual (+) Muntah 3 kali/hari kurang lebih @ - 1/4 gelas belimbing. Muntah berisis makanan atau minuman yang dikonsumsi oleh pasien. BAK 6-7 kali/hari @ gelas belimbing. Warna kuning jernih, darah (-) batu (-) nyeri (-). BAB 1 kali/hari, warna coklat, lembek, darah (-), lendir (-). Selain itu, pasien mengeluhkan sering sariawan yang tidak sembuh-sembuh. c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mondok 7 hari yang lalu dengan DM Riwayat hipertensi Riwayat sakit liver Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat sakit ginjal

: disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sakit serupa : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung: disangkal Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: panas, tampak sakit sedang Kesadaran Gizi Vital sign : compos mentis : kesan cukup : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 98 x/menit Suhu : 37,6 oC

Frekuensi napas : 20 x/menit Kulit Kepala Mata

: warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), spider nevi (-), turgor baik (+) : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam : cekung (-/-), conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)

Telinga Hidung Mulut

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-) : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-) : bibir kering(-), sianosis (-), stomatitis (+), mukosa pucat(-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), lidah licin (-), papil lidah atrofi (-), leukoplakia (-), glositis (-), calculus (-)

Leher

: simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

Thorax Jantung

: normochest, simetris, retraksi supraternal (-), spider nevi (-) : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 1 cm linea midclavicularis sinistra Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra Batas jantung kanan bawah: SIC V linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V, 3 cm lateral linea midclavicularis sinistra Kesan : Batas jantung kesan melebar ke caudolateral Auskultasi : BJ I-II irreguler

Paru

Inspeksi : pengembangan dada kanan > kiri Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) Abdomen : Inspeksi: dinding perut sejajar dari dinding dada Auskultasi: Bising usus (+) normal Perkusi: timpani Palpasi: supel, hepar teraba Extremitas atas: oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-) Extremitas bawah: oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-)

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium Darah 24 Juli 2013 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit GDS Natrium Kalium Klorida Assessment Febris 7 hari dengan leukositosis dd tiphoid/keganasan hematologi, Hipoglikemi, DM Tipe 2, Hiponatremi, Stomatitis 11,5 g/dL 37 % 35.0 ribu/uL 681 ribu/uL 4,96 juta/uL 82 mg/dL 128 mmol/L 4,9 mmol/L 100 mmol/L

Terapi 1. Febris 7 hari Bedrest total Oksigen 2 lpm nasal kanul Infus NaCl 20 tpm Inj Ceftriaxon 2. Hipoglikemi Infus D 1 20 tpm Infus D 4 3. Hiponatremi Kapsul garam 3x1 4. DM Tipe 2 Planning 1. Febris 7 hari IgM Salmonella DR2 U/F rutin 2. Hipoglikemi GDS 3. Hiponatremi Cek elektrolit post koreksi 4. DM Tipe 2 GDP, GD2PP, HbsAg, Profil lipid, Morfologi

Prognosis .................................