Kanker kelenjar Tiroid dr.Hendry Naland Sp.

Bonk

kelainan mirip tumor banyak kelainan di daerah kel gondok yang punya gambaran seperti Ctumor yakni adanya masa pada kel tiroid. Banyak macam radang kel gondok yang berupa tumor tiroid yaitu: 1. Tiroiditis akuta: bengkak, nyeri, panas yang disebabkan oleh bakteri 2. Tiroiditis subakuta de quervain: nyeri, bengkak, makin besar dan fibrosis sehingga teraba keras akibat dari proses sub akut 3. Tiroiditis khronik hasimoto: kronis dan lama-lama orang tercekik akibat proses fibrosis pada tiroid. 4. 4. Tiroiditis riedels nodule sangat keras(Isenhart): Nomor 1-3 terkena kelenjar secara difus(seluruh kelenjar) sedangkan nomor 4 hanya kena 1. Tiroid merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak menjadi keganasan. Perbedaan kelenjar endo dan eksokrin adalah kalau endokrin tidak memiliki saluran sehingga produk nya langsung dicurahkan ke darah sedangkan eksokrin memiliki saluran untuk mencurahkan hasilnya. Tiroid diperdarahi oleh arteri yang berasal dari A. carotis externa yaitu arteri thiroidia superior dan inferior yang pada operasi harus di ligasi dengan baik terutama arteri thiroidia superior. Selain itu, pada orang tertentu (1:200) dapat ditemukan arteri thiroidia ima yang berasal dari arteri inaminata. Jika dioperasi, harus dilihat karena jika terpotong bisa pendarahan. Lobus piramidalis: lobus di bawah kartilago larynx dan memanjang sampai dasar lidah. Normal tidak terlihat tetapi jika ada peradangan atau tumor dia akan menonjol. Untuk membedakan benjolan pada tiroid atau bukan, pasien di minta menelan, jika benjolan ikut ke atas, maka sudah 100% pasti benjolan berada di kelenjar tiroid.

Etiologi Penyebab pasti masih belum diketahui, akan tetapi beberapa faktor penyebab yang diduga adalah peradangan kronis, faktor penyinaran(pada pegawai bagian radiolog, baik dokter maupun perawat), radiasi bom atom atau kebocoran PLTN(15-20 th kemudian baru terlihat), faktor pembebanan kel tiroid:terlalu banyak punya anak jarak dekat(pada wanita hamil, untuk mengimbangi metabolisme yang naik, maka tiroksin akan naik sehingga pada hamil, kel tiroid akan membesar. Tetapi sesudah lahir dia akan mengecil. Jika dia hamil terlalu dekat maka dia tidak bisa mengecil), struma nodosa/ diffusa yang tidak di obati. Pada keadaan dimana PLTN bocor, maka penanganan utama adalah memberi tablet iodium kepada masyarakat agar jenuh dengan iodium. Karena jenuh dengan iodium, maka tidak dapat mengambil iodium radioaktif. Kanker kelenjar gondok Ca tiroid dibagi menjadi: 1 . yang berdiferensiasi baik a. Ca. papiler tiroid: pada potongan dilihat papil papil. Merupakan yang paling banyak dan pada anak muda dapat ditemukan. Jika ada anak <20th mengalami perbesaran kelenjar yang difus, tetapi nodul keras, maka curiga Ca. etiologinya masih belum diketahui tapi diduga karena hormon pada masa puber. Merupakan 70-80% dari ca tiroid b. B. ca folikular tiroid: 30% dari ca tiroid c. Hurtle cell: variasi dari ca folikular. Sel sel seperti dumble pada Gym.(hurtle) 2. ca medular tiroid: C cell thyroid Cancer. Sebenarnya bukan ca tiroid karena dia berasal dari sel sel parafolikel(diantara folikel) yang berfungsi untuk sekresi kalsitonin. 20% dari ca tiroid. 3. ca yang tidak berdiferensiasi baik atau ca anaplastik: sukar dikenali.<1% dari seluruh ca tiroid dan merupakan yang paling ganas 4. Ca dari unsur lain dalam tiroid: limphoma malignum primer, lipoma, hemangiosarcoma Diagnosis ca tiroid Pemeriksaan klinis: paling baik periksa tiroid memakai posterior approach. Ditemukan benjolan di satu bagian tiroid, keras, tak nyeri sebab kalau nyeri biasanya merupakan radang dan sering disertai pembesaran KGB leher yang sangat luas bahkan merupakan tanda pertama dari ca tiroid. Sering kali pasien datang dengan tumor besar tapi ternbyata itu adalah KGB metastasis daru ca tiroid yang sangat kecil. Pada awalnya, disebut lateral

tiroid aberans jika di dapat cell tiroid pada biopsi KGB. Tapi berbeda dengan Ca mamae aberans yang memang ca BUKAN pada tempatnya, tiroid pada KGB merupakan metastasis. Kelenjar tiroid bukan di leher saja tapi ada juga di bawah lidah yang di sebut tiroid lidah dan yang di ovarium di sebut struma ovarii. Gejala: toxic tiroid tapi jika dilakukan PF, kel tiroid normal. Suara berubah: jadi parau karena pada ca tiroid dia menginfasi jar sekitar termasuk nervus laryngeus rekuren inferior ramus externus yang mempersarafi pita suara. Kalau terinvasi -> parau. Kalau merokok parau biasanya laringitis kronis dan kalau ga diobati akan menjadi ca laring yang bergejala awal parau. Pemeriksaan penunjang 1. Lab: T3&T4 &TSH normal dan tiroglobulin normal. Tetapi untuk tiroglobulin biasanya meningkat kerena tiroglobulin merupakan sat-satunya protein yang hanya dihasilkan oleh tiroid sehingga jika tiroid membesar maka tiroglobulin akan meningkat. Biasanya tiroglobulin digunakan untuk follow up. Jika sudah di operasi tetapi tiroglobulin tetap menignkat maka curiga metastasis. 2. Thorax foto: pada ca thiroid folikular, dapat metastasis melalui pembuluh darah dan sering mengenai paru-paru dengan gambaran coin lession pada kedua lapang paru. Sering juga ke batok kepala sehingga orang mengeluh benjolan pada batok kepala dan kejang, kalau karsinoma papiler biasa hanya menginvasi KGB leher kiri dan kanan 3. Thiroid scanning(sekrang sudah digantikan dengan MRI): penting untuk melihat fungsi tiroid.biasanya bagian yang tidak menangkap kontras dinamakan cold nodule. Cold nodule merupakan gambaran dari keganasan atau kista atau perdarahan. Cold nodule belum pasti keganasan tetapi merupakan indikasi operasi 4. CT scan : dapat melihat invasi kel tiroid ke jaringan sekitar dan KGB akibat metastasis. 5. MRI: bisa lihat struktur yang lebih jelas 6. Petscan: kalau operasi sudah dilakukan, kemudian 5-10 th datang dengan klinis baik namun masih ragu, dapat dilakukan pemeriksaan ini. 7. Pemeriksaan PA:FNAB Pemeriksaan patologi sangat berperan dalam diagnosis karena bisa ada gambaran jelas dari stukturnya atau pada ca folikular, dapat melihat invasi ke kapsul. Pada pemeriksaan sitologi, kapsul tidak terlihat. Sekarang ada cor biopsi yaitu memakai jarum besar kirakira 2 mm diameternya dan harus di bius. Folikular carcinoma memiliki sel yang sama seperti normal tetapi menginvasi kapsul atau pembuluh darah sehingga hanya bisa dilihat dengan patologi.

Pada bedah onkologi, sering meminta bantuan frozen section atau schnell schnitt(potogngan beku). Ratio yang didapat ga sebagus pa sehingga ga bisa untuk nentuin ini Ca apa bukan. FNAB dapat dicoba tetapi ga definitif karena ga bisa dapet kapsul. Kalau gambaran normal dia belum tentu struma difusa. Bisa saja ca tiroid. Jika sudah operasi jangan dipulangkan dahulu karena kemungkinan keganasan. Jadi sebaiknya ditunggu sampai hasil patologi keluar. FNAB hanya bisa dipakai pada ca papiler. Pengobatan Ca tiroid 1. Bedah: merupakan modalitas utama pada ca yang berdiferensiasi baik. Total tiroidektomi dan diseksi KGB di leher(daerah 6/parathrakeal). Tiroidektomi terutama ada metas jauh, bisa di kasih I131 untuk mengejar metas. Pemeberian I131 harus sesudah operasi total tiroidektomi karena jika tidak, tiroid akan menangkap I 131 banyak sehingga menyebabkan organ di sekitar tiroid hancur. Afinitas tiroid terhadap iodium radioaktif adalah 200x dari jar biasa. Dalam pemeberian 100 milikuri I131, tiroid dan trakea akan menankap 27000-30000 pelat atau =300 centi gray sedangkan jaringan paling tahan 7000 centi gray. Prinsip tiroidektomi: - ga boleh cederai pita suara - Ga boleh angkat paratiroid 2. Radiai interna: radio isotop ablarion I131 3. Radiasi externa: untuk ca yang besar terkena saraf otot dan tulang terutama di leher. Menggunakan sinar X 4. Chemo: tidak berperan banyak. Obat: gol adrenesin dan taxin seperti barbiracel atau doxytacell 5. Substitusi dan supresi hormon tiroid dosis tinggi: karena sudah di angkat total, maka perlu hormon tiroid dari luar(substitusi). Karena takut tumbuh lagi maka harus di beri dosis tinggi samapai subtoxis(tensi naik, gemeter, nadi naik) lalu diturunin dikit. Dosis biasanya 200-300 mikogram. Kalau cukup tiroksi-> THS turun. Kalau TSH ditekan maka tumor tidak akan tumbuh karena TSH merangsang tiroid. Sesudah total tiroidektomi, kalau masih ragu dapat diperiksa tiroid scanning yaitu scan tiroid dengan dosis isotop dosis kecil dimana kalai ada sisa dapat di singkirkan dengan ablasi I131 Profile scanning/ full body scanning untuk mengetahui ada penyebaran. Akan tetapi memiliki syarat harus sudah total tiroidektomi.

Untuk ca tiroid meduller harusi di ingat biasanya merupakan bagian dari MEN(multiple endocrine neoplasma) jadi harus dicari ada tumor ganas endokrin lain dalam tubuh pasien. Misalnya apa ada tumor di ginjal? Pembedahan dan diseksi KGB dilanjutkan dengan radiasi externa. Bila perlu di Chemoterapi. Ca tiroid meduler gampang residif dan tidak bisa memakai I131 karena dia bukan sel tiroid. Sel ini sering residif lokal maupun metas sehingga orang biasanya meninggal karena metastasis. Biasanya ke tulang. Ca tiroid tak berdiferensiasi tak baik atau ca anaplastik tiroid biasanya hampir semua modalitas tidak memberikan hasil sehingga semua dimasukan ke stadium 4. Tujuan operasi untuk biopsi, membebaskan jalan nafas dengan tracheostomy atau gastrostomy(karena sering menginvasi oesofagus). Radiasi externa dapat dugunakan tp tidak memperbaiki survival. Radiasi hanya untuk memperlambat pertumbuhan. Prognosis Untuk ca berdiferensiasi baik: baik, sangat ditentukan oleh usia pasien. Bila <45 th walau sudah metas jauh masih di baik prognosisnya karena bisa dikejar dengan I131. Sedang pada >45 th maka bisa juga digolongkan pada stadium 1,2 &3. Follow up ca berdiferensiasi baik sampai 30 tahun karena dia lama dalam perkembangan sehingga butuh 30tahun. Beda dengan follow up pada ca mamae yang jika 5tahun tidak terkena lagi berarti sudah bagus. Kalau seandainya pada followup tiroglobulin naik, maka ini merupakan indkasi petscan. Jika klinis baik+ tiroglobulin naik maka ini indikasi untuk petscan juga. Ca meduler: sering residif dan metastasis ke organ lain seperti tulang, paru-paru dan otak. Ca anaplastik: jelek, biasanya <6bulan pasien akan exsitus(meninggal). Terapi supresi dengan tiroksin Usahakan dosis tinggi sampai tanda toxis(kurus, ga sabaraan, mencret, berdebardebar(cat: baca dari kul IPD gejala hipertiroid)). Biasanya dosis diberi bertahap sampai 200 mikrogram perhari. Lakukan pemeriksaan TSH berkala. TSH harus sangat rendah/ lebih rendah dr nilai normal. Periksa tiroglobulin: bila ada peningkatan makla harus dicari apa ada residif lokal atau metastasis tempat lain.

Komplikasu pembedahan tiroid 1. Haematom: akut atau sub akut 2. 2. Cedera N. laryngeus rekuren inf ramus externus: suara parau sejak operasi. Maka dari itu pada operasi harus dicari dan dilihat agar tidak terpotong atau tercederai. Kalau dia sesudah operasi langsung parau, berarti dia cedera nervusnya. Jika beberapa hari kemudian baru parau, maka karena oedem akibat trauma operasi, dapat pulih seperti semula setelah oedem hilang. 3. Tetani/ kejang karena paratiroid terangkat. Paratiroid gampang dibedakan dengan tiroid karena seperti lemak dan berbatas tegas. Bila terangkat, tanam di m.sternocleidomastoideus sehingga mencegah tetani. 4. Hipotiroid(gejala:malas,kulit kasar): jika diangkat total, 3 bulan harus diberi tiroksin sesudah itu di tappering off. Setelah 1 bulan stop cek tsh,t3 dan t4. Kalau TSH naik maka perlu kasih terus tiroksin. Jika tidak diberi maka dapat terjadi kekambuhan.

Tambahan: nodul pada anak muda 20 tahun kemungkinan dia ca papiler. Sedang pada 12 tahun dia tidak usah di apa apain karena biasanya fisiologis. Kasih saja hormon tiroksin 50-100. Untuk memastikan, tetap perlu di USG. Jika USG difus, berarti tidak ada apa-apa.