ILUSTRASI KASUS Telah dirawat seorang pasien laki-laki 80 tahun, di bangsal penyakit dalam RSUP dr. M. !

amil Padang se!ak tanggal "# $uli %0"& dengan' Keluhan Utama ' Perut semakin membun(it se!ak " minggu sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang ' Perut semakin membun(it se!ak " minggu sebelum masuk RS, awalnya perut dirasakan mulai membun(it se!ak " bulan yang lalu, makin lama terasa makin besar )S sudah dikenal menderita sakit gula se!ak * tahun yang lalu, kontrol tidak teratur ke dokter spesialis di $ambi, diberi glibenklamid "+# mg atau "+%,# mg, " minggu terakhir pasien tidak ada makan obat gula, gula darah paling tinggi diatas &00 mg,dl Perut terasa (epat penuh dan menyesak bila diisi se!ak " bulan yang lalu sehingga terasa sesak bila diisi makanan atau minuman -edua kaki sembab se!ak " minggu yang lalu .atuk se!ak " minggu yang lalu, batuk berdahak, darah tidak ada, riwayat batuk-batuk lama tidak ada /a0su makan menurun se!ak " minggu yang lalu, makan &+ sehari, !umlah 1 porsi sekali makan % hari yang lalu )S dirawat di RS Muara .ungo selama # hari dengan keluhan .2. hitam, 0rekuensi &+ perhari !umlahnya " gelas per kali dan )S sudah ditrans0usi darah PR3 4 kantong, sekarang .2. hitam tidak ada Riwayat haus-haus, lapar-lapar dan .2- sering disangkal /yeri perut tidak ada Riwayat nyeri ulu hati tidak ada Mata kuning tidak disadari pasien .adan kuning tidak ada

Riwayat mata kabur tidak ada Riwayat tungkai kesemutan tidak ada /yeri dada tidak ada emam tidak ada Riwayat keringat malam tidak ada Penurunan berat badan drastis tidak ada Mual dan muntah darah tidak ada Perdarahan gusi atau hidung tidak ada .2- seperti teh pekat tidak ada, nyeri saat .2- tidak ada, darah tidak ada 5angguan tidur tidak ada, tidur (ukup di malam hari

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada Riwayat menderita tekanan darah tinggi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat sakit kuning pada keluarga Tidak ada riwayat sakit gula pada keluarga

OS

Riwayat Pengobatan: Riwayat trans0usi darah ada % minggu yang lalu Pasien sudah di US5 2bdomen di poli pada tanggal "# $uli %0"& dengan hasil sirosis hepatis

Riwayat Pekerjaan, So ial, !konomi, Statu Perkawinan "an Kebia aan: Pasien beker!a sebagai petani karet Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada Riwayat pemakaian !arum suntik atau obat-obatan terlarang, se+ bebas tidak ada Riwayat merokok ada se!ak 40 tahun yang lalu, " bungkus per hari

Pemerik aan Umum -esadaraan -eadaanUmum Tekanan arah 8rekuensi /adi 8rekuensi /a0as Suhu 9dema .. T. >MT ..> ..R 2nemis -elen!ar 5etah .ening -epala Rambut Mata Telinga 7idung Tenggorokan 5igi dan Mulut @eher ' 3M3 ' Sedang ' "&0,80 mm7g ' 86 +,mnt ' %" +,mnt ' &*,*03 ' :;< ' 8# kg ' "=0 (m ' %=,= ' #4 kg '"%#,6 ' :-< ' Tidak membesar ' /ormo(ephal ' 7itam beruban ' -on!ungti?a tidak anemis, sklera ikterik ' Tidak ada kelainan ' Tidak ada kelainan ' Tidak ada kelainan ' 3aries :;< ' $AP #-% (m7%)

"0

Thorak Paru De#an >nspeksi Palpasi Perkusi 2uskultasi Paru $elakang >nspeksi Palpasi Perkusi 2uskultasi %antung >nspeksi Palpasi Perkusi 2uskultasi Ab"omen >nspeksi Palpasi

: spider nae?i :;<, ginekomastia :;< ' simetris kiri B kanan, statis dan dinamis ' 0remitus kiri B kanan ' sonor kiri B kanan, batas pekak hepar R>3 A> ' bronko?esikuler, ronkhi :;,;< basah halus nyaring di kedua basal paru, wheeCing :-,-< ' simetris kiri B kanan, statis dan dinamis ' 0remitus kiri B kanan ' sonor kiri B kanan, batas peran!akan paru % !ari ' bronko?esikuler, ronkhi :;,;< basah halus nyaring di kedua basal paru, wheeCing :-,-< ' iktus tidak terlihat ' iktus teraba " !ari medial @M3S R>3 A ' batas !antung kiri' " !ari medial @M3S R>3 A kanan' @S , atas' R>3 >>, pinggang !antung :;< ' irama !antung teratur, bising :-< ' tampak membun(it, kolateral :;< ' hepar teraba % !ari ba(, & !ari bp+ konsistensi kenyal padat, permukaan rata, pinggir tumpul, nyeri tekan :-<, @ien S(hu0ner %, undulasi :;<, lingkar perut "%0 (m Perkusi 2uskultasi ' redup ' .ising usus :;< normal, bruit :-< ' nyeri ketok 3A2 :-<, nyeri tekan sudut murphy :-< ' tidak ada kelainan ' RT' anus tenang, sphin(ter men!epit, mukosa li(in, ampula tidak teraba massa, hands(oen' darah :-<, lendir :-<, 0e(es :;<

Punggung 2lat kelamin 2nus

""

2nggota 5erak

're0lek 0isiologis :;,;<, re0lek patologis :-,-<, edema :;,;<, palmar eritem :;,;<, 0lapping tremor :-,-<

Pul a i 2. orsalis pedis teraba sama kuat kiriBkanan teraba sama kuat kiriBkanan teraba sama kuat kiriBkanan kiriBkanan kiriBkanan ' "= :ketergantungan ringan< ' 0 :tidak ada depresi< 2. Tibialis posterior 2. Poplitea Sen ibilita 7alus -asar 2 @ .arthel Penapisan depresi Laboratorium 7emoglobin @eukosit 7ematokrit Trombosit @9 7itung !enis ' "0,= gr,dl ' "#.**0 , mm& ' &%," D ' "0*.000 ,mm& ' "00 mm,!am ' 0,#,0,*0,%0,#

5ambaran darah tepi' 9ritrosit @eukosit ' normokrom anisositosis, polikromasi ' leukositosis dengan eosino0ilia

Trombosit' kesan !umlah kurang

Urinali i Protein 5lukosa @eukosit 9ritrosit ' :-< ' :-< ' ;;:"%-"&<,@P. ' "-%,@P.

"%

 &e'e : !K(:

Silinder -ristal 9pitel .ilirubin Urobilinogen

' :-< ' :-< ' gepeng ' :-< ' :;<

Earna -onsistensi @eukosit 9ritrosit Telor (a(ing

' (oklat ' lunak ' "-%,@P. ' 0-",@P. ' :-<

>rama 7R 2ksis 5el P PR inter?al

' sinus ' 86+,"F ' normal ' normal ' 0,"% detik

GRS komplek ' 0,08 detik ST ele?asi ST depresi G patologis SA" ; RA= R,S di A" T in?erted ' :-< ' :-< ' :-< ' H &#mm ' H" ' :-<

-esan' normal 7asil US5 2bdomen' ) 7ati ' membesar, permukaan tidak rata, parenkim heterogen dan kasar, pinggir tumpul, ?ena tidak melebar, duktus biliaris tidak melebar, S)@ tidak ada, ?ena porta melebar, as(ites :;<

"&

) ) ) )

-andung empedu' dindng tebal, batu :-< Pankreas' normal @ien' membesar 5in!al' tidak membesar, batu :-<, hidrone0rose :-<, kista :-<

iagnosa US5' sirosis hepatis Da*tar +a alah : Sirosis hepatis .ronkopneumonia duple+ :32P< )bese > >n0eksi Saluran -emih iabetes Mellitus

Diagno i Kerja : Sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata M tipe sirosis hepatis .ronkopneumonia duplek :32P< >n0eksi Saluran -emih

Diagno i $an"ing : Tera#i : >stirahat, 7 >> "*00 kkal :%## gr -7, #0 gr lemak, =# gr protein< M tipe % terkontrol diet obese >

>A8 amino0usin hepar'trio0usin B "'% 8h,kol0 3e0ota+im %+" gr >A 2Citromi(yn "+#00 mg Spironola(ton "+"00 mg @asi+ "+%0 mg >A 3ur(uma &+" tab @a(tula( &+"0 mg

"4

2mbro+ol syr &+&0 mg

Pemerik aan Anjuran: 2nalisa (airan asites 8aal 7epar :S5)T, S5PT, bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin direk, albumin, globulin< PT, 2PTT 7epatitis marker :7bs2g, anti 73A< Pro0il @ipid :kolesterol total, 7 @, @ @ dan Trigliserida< 8aal 5in!al :ureum, kreatinin< 9lektrolit :/a,-,3l< -ultur sputum -ultur urin 9+pertise rontgen thorak 9so0agogastroduodenoskopi -onsul Mata 5 P dan 5 %PP 7b2"3

&ollow U# Tanggal ,- %uli ./,0 S, perut bun(it :;<, sesak na0as :;<, tidur (ukup, demam :-<, nyeri perut :-<, .2. hitam :-<, muntah darah :-<, batuk :;< ), -U ' Sedang /a0as ' %4+,mnt 9+t' 0lapping tremor :-< @ingkar Perut ' "%" (m .erat badan ' 8# kg Laboratorium /atrium ' "&0 mmol,@ -es' 3M3 /adi ' 84+,mnt T ' ""0,*0 mm7g Suhu ' &=,#0 3

"#

-alium 3lorida 5 S Protein total 2lbumin 5lobulin .ilirubin total .ilirubin direk .ilirubin indirek S5)T S5PT 7bs2g Ureum -reatinin -olesterol total @ @ 7 @ Trigliserida PT 2PTT >/R Ke an'

' 4,6 mmol,@ ' "06 mmol,@ ' "%*,= mg,dl ' =,4 g,dl ' %,= g,dl ' &,8 g,dl ' %,8* mg,dl ' ",%4 mg,dl ' ",=& mg,dl ' 4& I,l ' #0 I,l ' non reakti0 ' "0% mg,dl ' ",6 mg,dl ' "&* mg,dl ' "0%,% mg,dl ' "8 mg,dl ' 84 mg,dl ' "#,# detik ' 4%," detik ' ",& hipoalbuminemia, hiperbilirubinemia, hipokoagulasi, gangguan 0aal hepar, gangguan 0aal gin!al

Anjuran' Aitamin - &+ " amp >A Pukul "=.00 E>.' dilakukan pengeluaran (airan asites sebanyak &,#@ dengan pemayungan albumin %0D "00 ((, dan langsung dilakukan analisa (airan asites -eluar hasil analisa (airan asites' +akro ko#i : Earna -ekeruhan +ikro ko#i : $umlah sel ' "#*#,mmu ' kuning ' negati0

"=

PM/ M/ Ri?alta 5lukosa @ 7

' 80D ' %0D ' :-< ' "4% mg,dl ' "46 u,l

Total protein ' 0,8 g,dl

-esan' transudat Kon ul kon ultan (a troenterohe#atologi: -esan' -Sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata dengan P.S -gastroskopi 2d?is' -(e0ota+im &+% gr >A -terapi lain lan!ut Kon ul Kon ultan (injal 1i#erten i: -esan' -sindroma hepatorenal ->n0eksi saluran kemih 2n!uran' kultur urin Terapi' -atasi penyakit dasar 2n!uran' -kultur (airan asites

Kon ul Kon ultan Pulmonologi : -esan' .ronkopneumonia duple+ 2n!uran' kultur sputum Terapi' -2ntibiotik dilan!utkan

Kon ul Kon ultan !n"okrin +etabolik: -esan' M tipe sirosis hepatis 2n!uran' ) ) (ek 5 P dan 5 %PP 7b2"( -onsul mata

Tanggal ,2 %uli ./,0

"*

S, perut membun(it :;<, sesak na0as :-<, demam :-<, .2. hitam :-<, gangguan tidur :-<, batuk :;< ), -U ' Sedang /a0as ' %0 +, mnt 8lapping tremor :-< @ingkar perut' ""* (m .erat badan' 8" kg -eluar 7asil e+pertise Rontgen thora+' Posisi asimetris, 0oto kurang inspirasi dalam 3or tidak membesar 3orakan bronko?esikuler normal Sinus dan dia0ragma baik -es' 3M3 /adi ' *% +, mnt T ' ""0,*0 mm7g Suhu ' &=,80 3

-esan' (or dan pulmo dalam batas normal -eluar 7asil 5astroskopi' -esan' ) ) Aarises eso0agus grade >>> 5astropati hipertensi portal 5astritis erosi0 dan ulkus gaster

Kon ul Kon ultan (a troenterohe#atologi 2n!uran' urea breath test Terapi' - )mepraCol "+&0 mg >A ) Sukral0at syr &+(th >> -eluar hasil konsul mata' tidak ditemukan tanda retinopati diabetikum Tanggal ,3 %uli ./,0 S,' perut membun(it :;<, demam :-<, gangguan tidur :-<, .2. hitam :-<, sesak na0as :-< ),' -U' Sedang /a0as ' %0+,mnt 8lapping tremor :-< @ingkar perut' "%" (m .erat badan' 84 kg Terapi' -@asi+ %+%0 mg >A "8 -es ' 3M3 T ' ""0,*0 mm7g /adi '*4 +,mnt Suhu ' &=,=0 3

-Spironola(ton %+"00 mg -terapi lain dilan!utkan -eluar hasil labor' 5 P 5 %PP Ureum -reatinin /atrium -alium 3lorida 7b2"3 2nti 73A ' "&= mg,dl ' "44 mg,dl ' "%= mg,dl ' %,8 mg,dl ' "%8 mmol,@ ' #,4 mmol,@ ' "0& mmol,@ ' #,0D atau &% mmol,mol ' non reakti0

-esan' 0aal gin!al perburukan, hiponatremia, 5 P meningkat Sikap' >A8 /a3l &D "% !am,kol0 :" kol0< -eluar hasil kultur sputum' staphylo(o((us aureus, sensiti0 terhadap

amo+i(illin,(la?ulani( a(id, ampi(illin sulba(tam, (hlorampheni(ol, gentamy(in Kon ul Kon ultan Pulmonologi 2n!uran' (ek leukosit ulang Terapi' lan!utkan antibiotik !ika klinis perbaikan Tanggal ./ %uli ./,0 S,' perut membun(it :;<, demam :-<, gangguan tidur :-<, .2. hitam :;<, sesak na0as :-<, muntah darah :-< ),' -U' Sedang /a0as ' %"+,mnt 8lapping tremor :-< @ingkar perut' ""6 (m .erat badan' 8& kg -eluar hasil leukosit ulangan ' 6*00,mm& -esan' perbaikan -es ' 3M3 T ' "00,=0 mm7g /adi '*= +,mnt Suhu ' &=,*0 3

"6

-eluar hasil kultur urin' negati0 -eluar hasil kultur (airan asites' negati0

DISKUSI Telah dirawat seorang pasien laki-laki, usia 80 tahun di bangsal Penyakit alam RSUP dr. M !amil se!a k tanggal "# $uli %0"& dengan diagnosis' Sirosis hepatis stadium dekompensata dengan peritonitis bakterial spontan :P.S< M tipe sirosis hepatis Sindroma 7epatorenal .ronkopneumonia duplek :32P< >n0eksi Saluran -emih iagnosis sirosis hepatis stadium dekompensata ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan 0isik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penun!ang. ari anamnesis di!umpai perut yang semakin membun(it, kaki ari pemeriksaan 0isik ditemukan adanya palmar sembab, riwayat .2. hitam. ikterus.

eritem, spider nae?i, ginekomasti, kolateral, hepatosplenomegali, asites dan ari pemeriksaan laboratorium ditemukan perbandingan albumin dan ari US5 abdomen didapatkan kesan sirosis hepatis dan dari globulin yang terbalik, peningkatan bilirubin, peningkatan S5)T dan S5PT, PT yang meman!ang. gastroskopi didapatkan hasil ?arises eso0agus grade >>> dan gastropati hipertensi portal. Penyebab dari sirosis hepatis diduga awalnya karena adanya in0eksi oleh ?irus hepatitis, namun dari pemeriksaan 7bs2g dan anti 73A didapatkan hasil %0

non reakti0, dan pasien !uga tidak pernah mengkonsumsi alkohol, diduga penyebab sirosis ter!adi karena /28@ . Menurut literatur /28@ dimulai dengan adanya peningkatan suplai asam lemak bebas yang mengakibatkan kerusakan sel hati, oleh karena peningkatan sintesis trigliserida. Penimbunan trigliserida akan menyebabkan ter!adinya perlemakan hati apabila kapasitas pengeluaran trigliserida terlampaui. Perlemakan hati :fatty liver< termasuk dalam Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) , dimana di!umpai deposit lemak :steatosis< pada hati yang tidak ada kaitan dengan konsumsi alkohol. 7al ini berhubungan dengan resistensi insulin, diabetes mellitus, dislipidemia, obesitas, hipertensi yang !uga disebut dengan sindrom metabolik. 8atty li?er dalam perkembangannya dapat men!adi Non-alcoholic steatohepatitis (NASH), 0ibrosis dan sirosis hati. Pada pasien ini ditemukan adanya obesitas, dimana >MT pada pasien ini %=,= :obese >< sehingga kemungkinan ter!adinya sirosis berawal dari /28@ . iagnosis peritonitis bakterial spontan ditegakkan berdasarkan hasil analisa (airan asites, dimana ditemukan !umlah sel PM/ yang %#0 sel,mm&. iagnosis sindrom hepatorenal pada pasien ini ditegakkan karena pasien sudah berada pada sirosis tingkat lan!ut dengan asites yang besar, kreatinin J",# mg,dl :",6 mg,dl<, @85 yang rendah :H40 ml,menit< yaitu &*,& ml,menit, tidak ada syok dan sepsis, tidak ada perbaikan 0ungsi gin!al. Sindroma hepatorenal pada pasien ini diduga S7R tipe % karena tidak ada peningkatan serum kreatinin yang progresi0, nilai awal serum kreatinin H%,# ml,menit, dan penurunan @85 tidak lebih dari #0D dari @85 awal. 8aktor pen(etus ter!adinya sindroma hepatorenal pada pasien ini adalah diduga karena adanya peritonitis bakterial spontan dan in0eksi saluran kemih. Pada US5 gin!al !uga tidak ditemukan kelainan. Penatalaksanaan sirosis hepatis stadium dekompensata pada pasien ini adalah dengan tirah baring, diet rendah garam dan pemberian diuretik. Pada pasien ini diberikan spironolakton dan 0urosemid dengan dosis awal "00 mg dan 40 mg. osis dapat ditingkatkan bila tidak ada respon, dengan dosis maksimal spironola(ton 400 mg dan 0urosemid "=0 mg. Pada pasien ini !uga dilakukan parasentesis (airan asites dilindungi dengan pemberian albumin. Untuk penatalakasanaan peritonitis bakterial spontan pada pasien ini diberikan antibiotik (e0ota+im intra?ena &+% gr selama # sampai * hari. Penatalaksanaan sindrom %"

hepatorenal pada pasien ini adalah dengan menghindari pemberian diuretik yang agresi0, parasentesis asites, dan restriksi (airan yang berlebihan. Pada S7R tipe % transplantasi hati terbukti berman0aat pada 60D kasus dengan angka ketahanan hidup yang lebih kurang sama dengan transplantasi hati pada pasien tanpa S7R. Pasien ini termasuk dalam kategori 3hild Pugh 3 dengan skor "0, dimana angka kelangsungan hidup untuk satu tahun adalah 4#D. Pasien ini !uga didiagnosis dengan M tipe sirosis hepatis. 7al ini beradasarkan pada anamnesis dimana pasien sudah dikenal diabetes selama * tahun dan mendapat terapi glibenklamid "+ # mg atau "+%,# mg, dengan 5 paling tinggi diatas &00 mg,dl. -emudian hasil 5 P pasien didapatkan "%= mg,dl pada dua kali pemeriksaan. Untuk menentukan mana yang terlebih dahulu ter!adi antara diabetes dengan sirosis memang belum ada marker yang diteliti. /amun pada kasus ini diduga sirosis ter!adi terlebih dahulu karena sirosis yang baru ditemukan sekarang sudah berada pada tingkat lan!ut. Sedangkan tanda kronisitas dari M belum ditemukan, dimana pada mata tidak ditemukan tanda M tipe sirosis memiliki M tipe % turun-temurun, retinopati diabetikum, tidak ditemukan neuropati peri0er, 9-5 dalam batas normal. 7al ini sesuai dengan literatur dimana karakteristik klinis tertentu, yaitu ' :"< tidak seperti

yang kurang sering dikaitkan dengan 0aktor risiko seperti usia, indeks massa tubuh :>MT<, dan riwayat keluarga diabetesK :%< kurang sering dikaitkan dengan retinopati dan komplikasi !antung serta gin!alK :&< lebih sering dikaitkan dengan episode hipoglikemik sebagai akibat dari gangguan 0ungsi hati. iagnosis bronkopneumonia pada pasien ini ditegakkan dengan adanya suhu &*,*o 3, batuk berdahak dan leukosit J"0.000,mm&. Panas yang merupakan ge!ala utama bagi adanya in0eksi sering tidak mun(ul pada usia lan!ut, hal ini ter!adi karena penurunan respon interleukin ", 0aktor nekrosis tumor dan interleukin-= terhadap adanya pirogen endogen.

%%

$alan'e 4airan >nput Minum 400 400 #00 #00 =00 =00 =00 )utput >E@ .2*00 "00 *00 "#0 *00 *00 "00 *00 *00 "#0 *00 "00 .alan(e Total ;"00 ;#0 ;%00 ;"00 -"00 -%#0 -%00

Tanggal "=-0*-"& "*-0*-"& "8-0*-"& "6-0*-"& %0-0*-"& %"-0*-"& %%-0*-"&

>n0us "#00 "#00 "#00 "#00 "#00 "#00 "#00

Total "600 "600 %000 %000 %"00 %"00 %"00

.2"000 "000 ""00 ""00 "#00 "#00 "#00

Total "800 "8#0 "800 "600 %%00 %&#0 %&00

%&