Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Umum Aktivitas/ Istirahat Gejala : - Keletihan, kelelahan, malaise.

e. - Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari- hari karena sulit bernapas. - Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi. - Dispnea pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan. Tanda : - Keletihan. - Gelisah, insomnia. - Kelemahan umum/ kehilangan masa otot. Sirkulasi Gejala : - Pembengkakan pada ekstremitas bawah. Tanda : - Peningkatan TD. - Peningkatan frekuensi jantung/ takikkardia berat, disritmia. - Distensi vena leher ( penyakit berat ). - Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung. - Bunyi jantung redup ( yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada ). - Warna kulit/ mebran mukosa : normal atau abu- abu/ sianosis ; kuku tabuh dan sianosis perifer. - Pucat dapat menunjukkan anemia. Integritas Ego Gejala : - Peningkatan faktor resiko. - Perubahan pola hidup. Tanda : - Ansietas, ketakutan, peka rangsang. Makanan/ Cairan Gejala : - Mual/ muntah. - Nafsu makan buruk/ anoreksia. - Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernapasan. - Penurunan berat badan menetap. Tanda : - Turgor kulit buruk. Edema dependen. - Berkeringat. - Penurunan berat badan, penurunan massa otot/ lemak subkutan. Higiene Gejala : - Penurunan kemampuan/ peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari- hari.

 Tanda : - Kebersihan buruk, bau badan. Pernapasan Gejala : - Napas pendek - Episode batuk hilang timbul, biasanya tidak produktif pada tahap dini meskipun dapat menjadi produktif. - Riwayat pneumonia berulang, terpajan polusi kimia/ iritan pernapasan dalam jangka panjang ( mis. Rokok sigaret ) atau debu/ asap ( mis. Asbes, debu batubara, rami katun, serbuk gergaji ). - Factor keluarga dan keturunan, mis., defisiensi alfa antitripsin. - Penggunaan oksigen pada malam hari. Tanda : - Pernapasan : biasanya cepat, dapat lambat; fase ekspirasi memanjang dengan mendengkur, napas bibir. - Penggunaan otot bantu pernapasan mis., meninggikan bahu, retraksi fosa supraklafikula, melebarkan hidung. - Dada :dapat terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP ( bentuk barrel); gerakan diafragma minimal. - Bunyi napas : mungkin redup dengan ekspirasi mengi. - Perkusi : hiperesonan pada area paru ( mis, jebakan udara dengan emfisema ); bunyi pekak pada area paru ( mis, konsolidasi, cairan, mukosa ). - Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata sekaligus. - Warna : pink puffer karena warna kulit normal meskipun pertukaran gas tak normal dan frekuensi pernapasan cepat. - Tabuh pada jari- jari. Keamanan Gejala : - Riwayat reaksi alerhi atau sensitive terhadap Zat/ faktor lingkungan. - Ada/ berulangnya infeksi. Seksualitas Gejala : - Penurunan libido. Interaksi Sosial Gejala : - Hubungan ketergantungan. - Kurang sistem pendukung. - Kegagalan dukungan dari/ terhadap pasangan/ orang terdekat. - Penyakit lama atau ketidakmampuan membaik. Tanda : - Ketidakmampuan untuk membuat/ memper tahankan suara ketika distress pernapasan.

- Keterbatasan mobilitas fisik. - Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala : - Penggunaan/ penyalahgunaan obat pernapasan. - Kesulitan menghentikan merokok. - Penggunaan alcohol secara teratur. - Kegagalan untuk membaik. Pertimbangan Rencana Pemulangan : - DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 5,6hari. - Bantuan dalam berbelanja, tranportasi, kebutuhan perawatan rumah/ mempertahankan tugas rumah. - Perubahan pengobatan/ program terapeutik. ( Doengoes. 2001 )

2. Diagnosa Keperawatan Analisa Data Symptom Ds : - Klien mengatakn tidak mampu membuang sekret. Etiologi Kerusakan alveoli Proplem Gangguan pertukaran gas

Ds : -Klien mengatakan mengalami Penurunan berat badan. -Klien mengatakan merasa lemah. -Klien mengatakan mengatakan mengalami gangguan sensasi pengecapan.

Produksi sputum berlebihan

Gangguan pemenuhan nutrisi

Do : -Muka pucat. -Bibir kering. -kulit kering. -Rambut kusam. Ds : -Klien mengatakan sulit bernapas. - Klien mengatakan mengalami batuk menetap, batuk kering dan berdahak. Do :-Terdengar ronki. -Peningkatan respirasi. Ds :- Klien mengatakn tidak mampu membuang sekret. Do :-Peningkatan produksi sekret. -Penurunan imunitas. -Malnutrisi.

Peningkatan Ketidakefektifan jalan produksi napas sekret

Proses penyakit kronis

Resiko infeksi

Kurang informasi mengenai penyakit. Prioritas Masalah Ketidakefektifan jalan napas. Gangguan pertukaran gas. Gangguan pemenuhan nutrisi. Resiko infeksi. Ketidaktahuan/ pemenuhan informasi.

Ketidaktahuan/ pemenuhan informasi

3. Intervensi Keperawatan Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Hasil Ketidakefektifan jalan Setelah dilakukan Kaji/ pantau frekuensi napas b/d peningkatan tindakan keperawatan pernapasan. Catat rasio produksi sekret. 1x30 menit jalan inspirasi/ ekpirasi. napas kembali efektif dengan KH : Klien mengatakan tidak sesak napas lagi. Rasional Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan/ setres/ adanya proses infeksi akut. Pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang

Mempertahankan jalan napas. Bunyi napas bersih/ jelas. Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas missal, batuk efektif dan mengeluarkan sekret.

Kaji apsien untuk posisi yang nyaman. Missal, peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur.

dibandingkan inspirasi. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi. Namun, pasien dengan distress berat akan mencari posisi yang paling mudah untuk bernapas.

Pertahankan polusi lingkungan minimum. Misal, debu, sap, dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu. Dorong/ bantu latihan napas abdomen/ bibir.

Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan yang sapat mentriger episode akut.

Observasi karakteristik batuk. Missal, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk memperbaiki kefektifan upaya batuk. Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/ hari sesuai toleransi jantung. Memberiakn air hangat. Kolaborasi pemberian obat. Bronkodilator, mis, Bagonis, epinefrin ( adrenalin, vaponefrin).

Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara. Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya bila pasien lansia, sakit akut, atau kelemahan. Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi/ kepala di bawah. Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret,mempermudah pengeluaran. Penggunaan cairan hangat dapat menurukan spasme bronkus. Merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti lokal,menurunkan spasme jalan napas, mengi dan produksi mukosa. Obat- obat mungkin peroral, injeksi atau

Beri analgesik

inhalasi. Batuk menetap yang melelahkan perlu ditekan untuk menghemat energi dan memungkinkan pasien istirahat.

Gangguan pertukaran Setelah dilakukan gas b/d kerusakan tindakan keperawatan alveoli. 1x30 menit pertukaran gas kembali efektif dengan KH : Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi. Bebas gejala distress pernapasan. TTV normal

Kaji frekuensi kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidak mampuan bicar/ berbincang.

Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan atau kronisnya proses penyakit.

Kaji/ awasi secara rutin Sianosis mungkin perifer ( kulit dan warna membrane terlihat pada kuku) atau mukosa. sentral ( terlihat sekitar bibir/ daun telinga ). Keabu- abuan dan diagnosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia. Tinggikan kepala, bantu Pengiriman oksigen dapat pasien untuk memilih diperbaiki dengan posisi posisi yang muah untuk duduk tinggi dan latihan bernapas. Dorong napas napas untuk menurunkan dalam perlahan/ napas kolaps jalan napas, dispnea, bibir sesuai kebutuhan/ dan kerja napas. toleransi individu. Awasi tanda vital dan Takikkardia, distritmia, dan irama jantung. perubahan TD dapat

Kolaborasi dalam pemberian penekan SSP ( mis, antiansietas, sedatof/ narkotik) dengan hatihati.

Gangguan pemenuhan Setelah dilakukan nutrisi b/d penurunan tindakan 1x24 jam nafsu makan. nutrisi klien terpenuhi dengan KH : Peningkatan berat badan. Bibir lembab. Gangguan pengecapan hilang. Klien tampak rileks.

Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. catat derajat kesulitan makan. Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.

menunjukkan efek hipoksemia sistrmik pada fungsi jantung. Digunakan untuk mengontrol ansietas/ gelisah yang meningkatkan konsumsi oksigen/ kebutuhan. Eksaserbasi dispnea dipantau ketat karena dapat terjadi gagal napas. Pasien distress pernapasan akut sering anoreksia karena dispnea. Produksi sputum, dan obat. Selain itu pasien mempunyai kebiasaan makan buruk.

Auskultasi bunyi usus.

Hindari makanan penghasil gas an minum karbonat.

Hindari makan yang panas atau dingin

Kolaborasi dengan ahli gizi/ nitrisi.

Penurunan/ hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan mobilitas gaster dan konstipasi( komplikasi umum) yang berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan. Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu abdomen dan gerakan diafragma, dan dapat meningkatkan dispnea. Suhu ekstrem dapat mencetuskan/ meningkatkan spasme batuk. Kebutuhan kalori di dasarkan pada kebutuhan

Resiko infeksi proses penyakit.

b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam resiko infeksi dapat dihindari dengan KH: Klien mengatakan produksi sekret berkurang. Klien mengatakan mampu membuang sekret. Peningkatan imunitas.

Kaji pemeriksaan laboratorium, mis, albumin, serum, asam amino, glukosa, elektrolit. Awasi suhu.

individu untuk memberikan nutrisi maksimal. Mengevaluasi/ mengatasi kekurangan dan mengawasi keefktifan terapi nutrisi. Demam dapat terjadi karena infeksi atau dehidrasi.

Kaji pentingnya latihan napas, batuk efektif, perubahan posisi sering, dan masukan cairan adekuat Onservasi warna, karakter, dan bau sputum. Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan tisu dan sputum. Awasi pengunjung, berikan masker sesuai indikasi. Dorong keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.

Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi paru. Sekret berbau, kuning atau kehijauan menunjukkan adanya infeksi paru. Mencegah penyebaran pathogen melalui cairan.

Menurunkan potensial terpajan pada penyakit infeksius. Menurunkan konsumsi/ kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki

Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat.

Kolaborasi: dapatkan specimen sputum dengan batuk/ penghisapan untuk pewarnaan kuman gram, kultur/ sensitivitas. Berikan antimikrobial sesuai indikasi.

Ketidaktahuan/ peminuhan informasi b/d tidak adekuatnya informasi mengenai proses penyakit dan pengobatan

Setelah dilakukan tindakan kepearawtan 1x24 jam klien mendapatkan informasi tentang proses penyakit dan pengobatan dengan KH : Pernyataan tentang informasi. Klien mengikuti proses keperawatan.

Instruksikan/ kuatkan rasional untuk latihan napas, batuk efektif, dan latihan kondisi umum.

pertahanan pasien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan. Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi. Dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme penyebab dan kerentanan terhadap berbagai antimikrobial. Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitivitas, atau deberikan secara profilaktik karena resiko tinggi. Napas bibir dan napas abdominal/ diafragmatik menguatkan otot pernapasan, membantu miminimalkan kolaps dan napas kecil, dan memberikan individu arti untuk mengontrol dispnea. Latihan kondisi umum menginkatkan toleransi aktivitas, kekuatan otot, dan rasa sehat. Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan. Meskipun pasien mungkin gugup dan merasa perlu sedative, ini dapat menekan

Jelaskan/ kuatkan penjelasan proses penyakit individu. Dorong pasien/ orang terdekat untuk menanyakan pernyataan. Anjurkan menghindari agen sedative ansietas kecuali diresepkan

diberikan oleh dokter mengobati kondisi pernapasaan. Kaji efek bahaya merokok dan nasehatka menghentikan rokok pada pasien atau orang terdekat. Diskusikan obat pernapasan, efek samping dan reaksi yang tidak diingankan. Tekankan pentingnya perawatan oral/ kebersihan gigi.

pernapasan dan melindungi mekanisme batuk. Penghentian merokok dapat memperlambat kemajuan pengobatan. Pasien sering mendapatkan obat pernapasan banyak sekaligus yang mempunyai efek smping hampir sama dan potensial interaksi obat. Menurunkan pertumbuhan bakteri pada mulut, dimana dapat menimbulkan infeksi saluran napas atas.

4. EVALUASI DIAGNOSA EVALUASI Ketidakefektifan jalan napas b/d peningkatan S : klien mengatakan bisa bernapas dengan produksi sekret. lega. Klien mengatakan batuk berkurang. Klien mengatakan dapat istirahat. O : Bunyi pernapasan normal. Pernapasan mulai teratur. A : Masalah teratasi dalam waktu 1x30 menit. P : intervensi dihentikan. Gangguan pertukaran gas b/d kerusakan S : klien mengatakan pernapasan lega. alveoli. Klien mengatakan dapat istirahat. O : klien tampak rileks. Produksi secret menurun. A : Masalah teratasi dalam waktu1x30 menit. P : intervene dihentikan. Gangguan pemenuhan nutrisi b/d penurunan S : Klien mengatakan gangguan sensasi nafsu makan. pengecapan menghilang. Klien mengatakan nafsu makan mukai membaik.

Resiko infeksi b/d proses penyakit.

Ketidaktahuan/ peminuhan informasi b/d tidak adekuatnya informasi mengenai proses penyakit dan pengobatan.

Klien mengatakan merasa lebih baik. O : Peningkatan berat badan. Bibir dan kulit lembab. A : masalah teratasi dalam waktu 1x 24 jam. P : Intervensi dihentikan. S : Klien mengatakan mapu membuang sekret. O : Produksi sekret menurun. Imunitas meningkat. Nutrisi terpenuhi. A : masalah teratasi dalam waktu 1x24 jam. P : Intervensi dihentikan. S : Klien mengatakan mengerti mengenai penyakit dan pengobatan. O : Klien mengikuti prosedur perawatan. A : Masalah teratasi dalam waktu 1x24 jam. P : intervensi dihentikan.