ANEXA

GHID DE PROFILAXIE ANTIBIOTIC N CHIRURGIE

Pagin 1 din 24

De ce este necesar acum un astfel de ghid Situaia actual din Romnia este caracterizat de: Utilizare n exces a profilaxiei antibiotice (studiul de evaluare a consumului de antibiotice derulat n 2012 n 10 spitale din Romnia a indicat faptul c n aprox 1/2 din cazuri utilizarea antibioticelor se face pentru profilaxie perioperatorie) Profilaxie inadecvat (peste 70% din totalul profilaxiilor antibiotice nregistrate n acelai studiu indic o durat de cel puin 3 zile fa de o durat recomandat de maxim 24 de ore; uneori sunt folosite antibiotice inadecvate profilului actual de rezisten al florei microbiene) Cum s-a ajuns la aceast situaie? Exist un cumul de factori care contribuie la utilizarea excesiv i eronat a antibioticelor n Romnia: Necunoaterea modificrilor profilurilor de rezisten microbian (MRSA, Escherichia coli rezistent la chinolone, la cefalosporine) nsoit de preluarea integral a recomandrilor din alte regiuni geografice i de conformarea la exemple de profilaxie nejustificate medical Practicarea unui tip de medicin extrem de defensiv (s i acoperim i etiologia aceea, i cealalt, i) Urmrirea intereselor personale De ce ne ngrijoreaz situaia actual? Din cauza: Seleciei de germeni rezisteni cel mai ridicat ritm de cretere a nivelurilor de rezisten microbian dintre statele europene n ultimii 23 de ani (am ajuns n primele locuri la MRSA, E coli rezistent la FQ i productor de ESBL, Pseudomonas aeruginosa rezistent la carbapeneme) Costurilor sporite ale ngrijirii pacienilor (pentru infecii postoperatorii ce ar fi putut fi prevenite sau ngrijirea efectelor nedorite ale antibioticelor) Deceselor ce ar putea fi evitate (de ex: prin infecii ale protezelor valvulare/vasculare/articulare, megacolon toxic determinat de Cdifficile). Acestor factori existeni i la momentul elaborrii ediiei precedente a acestor recomandri li s-a alturat un element suplimentar legat de abuzul de antibiotice: Infeciile determinate de Clostridium difficile, n mare majoritate cazuri declanate de administrarea de antibiotice. n ultimii trei ani au aprut mai frecvent cazuri foarte severe corelat i cu particularitatea epidemiologic
Pagin 2 din 24

din Romnia: circulaie dominant a ribotipului hipervirulent 027 aprox 70% din cazuri (n restul Europei acesta determin o minoritate din cazurile de ICD). Ce putem spera de la acest ghid? S vin n sprijinul unei decizii clinice de prescriere a profilaxiei antibiotice perioperatorii ct mai adecvat; s-ar putea limita astfel utilizarea excesiv de antibiotic n acest tip de indicaii. MESAJ: Persistena n atitudinea actual va determina creterea continu a efectelor nedorite ale abuzului de antibiotice, respective costuri tot mai mari ale combaterii acesteia i o eficien tot mai sczut a terapiei antibiotice (molecule noi n curs de nregistrare fiind tot mai puine).

Pagin 3 din 24

1. Introducere Profilaxia antibiotic perioperatorie este doar o component a ansamblului de msuri destinate reducerii incidenei infeciilor postoperatorii (NICIUN ANTIBIOTIC NU POATE COMPENSA deficienele altor intervenii!) Acest ansamblu include: Tratamentul afeciunilor ce favorizeaz apariia infeciilor postoperatorii (de ex: controlul obezitii, echilibrarea diabetului zaharat, a insuficienei cardiace, reducerea/stoparea terapiei imunosupresoare dac este posibil, tratamentul infeciilor de pri moi mai ales n zona viitoarei intervenii chirurgicale) ndeprtarea pilozitii pacientului n zona interveniei (main de tuns, nu aparat de ras) msurile de antisepsie: - pentru toi pacienii: toalet a zonei de incizat cu clorhexidin urmat de aplicare de alcool - n plus, pentru prevenirea infeciilor stafilococice la pacieni cu diverse dispozitive protetice implantate sau colonizai cu MRSA: mupirocin intranazal + toalet general cu clorhexidin asigurarea unei bune oxigenri tisulare n timpul interveniei prin meninerea volemiei i a transportului de oxigen ctre esuturi asigurarea unei temperaturi normale a pacientului n cursul interveniei (risc de infecii postoperatorii redus la 1/3 fa de pacienii cu hipotermie intraoperatorie), cu excepia situaiilor n care hipotermia este absolut necesar derulrii interveniei Administrarea unei profilaxii antibiotice DOAR dac exist INDICAIE, efectuat la momentul OPTIM, pentru o durat MINIM util i cu antibioticele RECOMANDATE meninerea nivelului normal al glicemiei respectarea unei tehnici operatorii corecte, cu evitarea unei hemoragii care s impun transfuzie sangvin, purtarea a dou perechi de mnui, ndeprtarea sondei urinare nainte ca pacientul s prseasc sala de operaie reducerea duratei interveniei la un minim necesar cooperare n cadrul echipei operatorii nainte i n timpul interveniei cu respectarea unor timpi obligatorii n desfurarea sa:
Pagin 4 din 24

- evaluarea preoperatorie a interveniei cu riscurile sale la care particip ntreaga echip implicat i pacientul (dac este contient) - pregtirea preoperatorie a pacientului i completarea formularului privind aceast etap nainte de efectuarea primei incizii (ofer o posibilitate de a corecta omisiunile de pe parcurs) - derularea interveniei chirurgicale - efectuarea manevrelor postoperatorii urmate de completarea listei de intervenii efectuate n sala de operaii NAINTE ca pacientul s fie dus la salon (ofer o posibilitate de a corecta omisiunile de pe parcurs)

Pagin 5 din 24

2. Principiile i parametrii profilaxiei antibiotice a. Motivaie mpiedicarea multiplicrii germenilor ENDOGENI care n timpul interveniei, datorit afectrii temporare abarierelor anatomice, ar putea prsi situsurile lor i s determine infecii (cel mai frecvent ]n urma unor bacteriemii) MESAJ: Reducerea riscului de infecie cu germeni EXOGENI se realizeaz prin optimizarea condiiilor n care se desfoar intervenia chirurgical i a tehnicii operatorii ATENIE ca masca s nu coboare sub nivelul piramidei nazale! b. Obiective Beneficiile scontate ale profilaxiei antibiotice: Reducerea incidenei infeciilor postoperatorii Reducerea letalitii prin infecii postoperatorii Reducerea duratei i costurilor ngrijirii pacienilor n acelai timp alegerea antibioticelor administrate profilactic ar trebui s fie determinat i de limitarea riscurilor sale: un risc ct mai redus de toxicitate medicamentoas un risc ct mai sczut de selectare de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice n microflora pacientului i n flora mediului spitalicesc un risc ct mai sczut de a facilita apariia unei infecii determinate de Clostridium difficile c. Domeniu de aplicare Profilaxia antibiotic perioperatorie este util doar pentru unele dintre interveniile chirurgicale aparinnd urmtoarelor categorii: - programate: cnd nu exist infecie local - de urgen: interveniile curate sau cu risc de contaminare redus (conform listei 1). Pentru alte intervenii din aceste categorii profilaxia antibiotic nu este necesar. Alte categorii de intervenii necesit tratament i nu profilaxie antibiotic! Lista 1 - Clasificarea interveniilor chirurgicale n raport cu riscul de infecie postoperatorie (estimat prin posibilitatea declanrii de bacteriemii intraoperatorii) curate: - intervenii care nu intereseaz zone de inflamaie i care nu deschid caviti cu flor proprie (tract digestiv, respirator, genital sau urinar); ele se
Pagin 6 din 24

soldeaz cu sutur per primam sau eventual cu drenaj n sistem nchis - manopere chirurgicale pentru traumatisme nepenetrante dac nu au existat abateri de la asepsie n sala de intervenii. risc de contaminare redus: - intervenii prin care se deschid segmente ale cavitilor cu flor proprie (biliar, apendicular, vaginal, orofaringian) dac nu exist infecie i dac nu a avut loc o manevr cu risc major de contaminare contaminare foarte probabil: - traumatisme deschise nemedicale recente - intervenii chirurgicale cu abateri majore de la principiile interveniei sterile (de ex masaj cardiac intern) sau cu scurgeri importante din tractul intestinal - intervenii chirurgicale asupra unor zone de inflamaie acut, nepurulent contaminare cert sau infecie: - traumatisme deschise vechi nemedicale, cu retenie de esuturi necrozate - intervenii n perforaii viscerale - intervenii asupra unor zone clar infectate d. Indicaii Se stabilesc n raport cu gradul de risc al manoperei invazive de a cauza o infecie pacientului operat i/sau cu severitatea posibilei infecii postoperatorii: certe -de aplicat fiecrui pacient ntruct riscul de infecie postoperatorieeste ridicat sau severitatea infeciei postoperatorii este mare (de ex: protezrile articulare, valvulare) selective n cazul interveniilor cu risc de infecie n general redus,profilaxia se recomand doar pacienilor cu anumite condiii favorizante ale infeciei preexistente interveniei chirurgicale: de exemplu la pacieni malnutrii, la neutropenici, la cei cu terapie imunosupresoare, la cei cu leziuni cardiace predispozante pentru endocardit infecioas MESAJE: n majoritatea procedurilor diagnostice invazive profilaxia antibiotic NU este indicat; administrarea profilaxiei antibiotice perioperatorii nu ar trebui s devin un stereotip (automatism) Infeciile preexistente interveniei chirurgicale necesit tratament i nu administrarea unei profilaxii antibiotice (exist uneori falsa identitate profilaxie antibiotic = terapie antibiotic) n cazul unei infecii situate n zona viitoarei intervenii chirurgicale, se
Pagin 7 din 24

trateaz iniial infecia dac intervenia poate fi temporizat e. Momentul administrrii: Principiu: a asigura concentraie seric eficient pe parcursul interveniei: n general: 30-60 minute naintea primei incizii fluorochinolone, vancomicin: administrare ce ncepe cu maxim 120 minute naintea primei incizii (deoarece durata lor de administrare este mai mare, iar timpul mare denjumtire permite aceast atitudine) f. Alegerea antibioticului Consideraii microbiologice antibioticul utilizat trebuie s fie activ mpotriva majoritii germenilor care determin infecii postoperatorii cu localizarea respectiv: - Flor tegumentar n interveniile curate - Flor tegumentar i flor enteral n intervenii subdiafragmatice cu risc de contaminare - Flora tegumentar i flora cavitii bucale n interveniile stomatologice, ORL sau de chirurgie bucomaxilofacial - Flora tegumentar, inclusiv stafilococi coagulazonegativi, n caz de inserie de dispozitiv medical proteze, unturi Tabel 1 Bacterii potenial contaminante n diverse tipuri de intervenii chirurgicale Tipurile de intervenii Speciile bacteriene de acoperit Intervenii curate Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici Intervenii subdiafragmatice Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici cu risc de contaminare Enterobacteriaceae, enterococi, anaerobi Intervenii stomatologice, Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici ORL, de chirurgie BMF Streptococcus viridans, streptococi anaerobi Inserie de dispozitiv Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici medical proteze, unturi stafilococi coagulazonegativi, difteroizi

Exist evoluii ale rezistenei microbiene, dintre care mai importante sunt: creterea ponderii MRSA ntre tulpinile de S aureus (mai ales MRSA comunitar) i creterea rezistenei bacililor gram-negativi la cefalosporine i la fluorochinolone Colonizarea cu flor tegumentar rezistent la antibiotice - stafilococi meticilinorezisteni - impune o profilaxie antibiotic sistemic adecvat care
Pagin 8 din 24

poate fi precedat de o decontaminare nazal cu mupirocin decontaminare tegumentar cu clorhexidin n indicaii selective - intervenii de chirurgie cardiovascular, implantarea de unturi ventriculare sau protezri articulare; n cazul n care tulpina colonizatoare este rezistent la mupirocin se poate utiliza un alt antibiotic topic (acid fusidic n Romnia) Colonizarea cu flor enteral rezistent la antibiotice impune o profilaxie adecvat acesteia n cazul interveniilor care deschid tubul digestiv sau afecteaz semnificativ irigaia sangvin intestinal MESAJ: Exist situaii bine definite n care se ncearc evidenierea portajului de MRSA preoperator n cazul interveniilor programate (de regul naintea interveniilor cu risc mai mare/evoluie mai sever a infeciilor postoperatorii stafilococice): protezri articulare, intervenii de chirurgie cardiovascular; testarea portajului se efectueaz i nazal i faringian! Consideraii farmacologice Calea de administrare utilizat aproape exclusiv estecea intravenoas (asigur concentraii predictibile de antibiotic la un anumit moment dat) cele mai folosite antibiotice sunt beta-lactaminele, de aceea este foarteimportant anamneza pacientului privind alergia la aceste antibiotice; este necesar definirea unor alternative de profilaxie la cei alergici la betalactamine (istoric de oc anafilactic, edem laringian, urticarie,bronhospasm, hipotensiune arterial instalate rapid dup administrarea unei peniciline) antibioticele cu spectru mai ngust i mai puin costisitoare ar trebui s fie preferate n profilaxia perioperatorie alegerea antibioticului ar trebui s fie orientat de prezentele recomandri n cazul n care pacientul este colonizat cu MRSA, se poate recurge la vancomicin; datorit riscului de erodare a eficienei, utilizarea vancomicinei ar trebui limitat la situaii n care pacientul are o colonizare cunoscut cu MRSA sau un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (pacient instituionalizat, hemodializat cronic) i n uniti sanitare cu o rat ridicat de infecii postoperatorii cu stafilococi meticilino-rezisteni opiunile standard prezentate de aceste recomandri se pot ajusta dac analiza cauzelor care duc la infecii postoperatorii la nivelul unei secii evideniaz: - modificri semnificative n profilul local de rezisten microbian - asocierea frecvent a unor microorganisme particulare cu anumite intervenii chirurgicale, situaie ce nu poate fi controlat prin alte intervenii
Pagin 9 din 24

 opiunile standard pot fi modificate n caz de particulariti ale pacientului: - alergie la antibioticele recomandate ca alternativ optim colonizri dovedite cu germeni rezisteni la antibioticele uzual recomandate administrare topic de antibiotic este util n urmtoarele situaii: - administrare intranazal de mupirocin la pacienii colonizai cu MRSA (acid fusidic n caz de rezisten la mupirocin sau lipsa acestuia) - fixarea protezelor articulare cu cement impregnat cu antibiotic - administrarea intracameral de antibiotic pentru nlocuirile de cristalin i pentru interveniile n cazul traumatismelor penetrante ale ochiului - administrarea unei doze de antibiotic intraventricular n caz de implantare a unui drenaj LCR - implantare de burete/plas impregnate cu gentamicin la refacerea peretelui abdominal/toracic dup excizie de tumor rectal sau dup sternotomie MESAJE: Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru mai larg dect cel necesar nu crete eficiena profilaxiei; o astfel de profilaxie poate determina doar creteri ale incidenei efectelor nedorite (n special dismicrobisme) i ale costurilor ngrijirii pacientului Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru inadecvat fr a reduce riscul de infecie postoperatorie expune pacientul riscurilor de efecte adverse i ncarc cheltuielile ngrijirii sale (atenie n special la preluarea literal a recomandrilor de profilaxie, fr a ine cont de particularitile cazului) Dei exist o cretere a ponderii infeciilor cu MRSA nu se recomand ca regul nlocuirea beta-lactaminelor anti-MSSA cu glicopeptide; profilaxia anti-MRSA rmne indicate n cazuri selectate: pacient colonizat cu MRSA pacient cu un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (instituionalizat, hemodializat cronic, cu spitalizri recente, tratament antibiotic n ultimele 3 luni) Vancomicina se nlocuiete cu alte antibiotice active n cazul unui spital cu infecii ce pot fi atribuite unei tulpini de MRSA comunitar (clindamicin, cotrimoxazol): - tulpin cu profil de rezisten la antibiotice testat ce indic sensibilitate la TMP/SMX, doxiciclin, clindamicin - tulpin MRSA la persoan care nu a primit asisten spitaliceasc
Pagin 10 din 24

- contaminare tegumentar n comuniti semi-nchise (cantonamente, cazrmi, sporturi de contact, copii n instituii educaionale cu internat) - persoane cu igien deficitar, cei fr adpost - persoane care locuiesc mpreun cu pacieni ce au avut recent infecii de pri moi cu CA-MRSA g. Doza utilizat Principii: se administreaz doza standard terapeutic Doza de antibiotic se crete n raport cu masa corporal (dac pacientul are mai mult de 100 kg sau dac indicele su de mas corporal depete 2 35kg/m ) Doza de antibiotic NU SE MODIFIC la pacientul cu insuficien renal dac antibioticul se administreaz o singur dat; dac este necesar o a doua doz de antibiotic (vezi mai jos) aceasta se va administra la un interval mai mare fa de cel stabilit pentru pacientul cu funcie renal normal MESAJ: reducerea dozei de antibiotic administrate NU ESTE INDICAT! h. Durata profilaxiei regul: se administreaz o singur doz de antibiotic (vezi tabelul anexat) excepie: se administreaz doze de antibiotic la ritmul utilizat i n terapie pentru un interval de 24 de ore DOAR n cazul protezrii articulare MESAJE Durata mai mare a profilaxiei este frecvent n sistemul medical romnesc (n majoritatea cazurilor este de minim 72 de ore) i reprezint una dintre modalitile de cretere complet nejustificat a consumului de antibiotice Meninerea de tuburi de dren sau a unui cateter venos central nu reprezint indicaii de continuarea administrrii profilactice de antibiotice! i. Repetarea dozei Principiu: dac n timpul interveniei concentraia seric i cea tisular de antibiotic scade sub nivelul eficient atunci se administreaz o nou doz de antibiotic (identic cu cea iniial) Indicaii - Prelungirea interveniei mai mult de 2 x T1/2 al antibioticului (vezi tabel 2) - Hemoragie masiv cu administrarea de substituieni (eliminare mai rapid
Pagin 11 din 24

a antibioticului din circulaia sangvin): mai mult de 1500 ml la adult, peste 25 ml/kgc la copil - Arsuri extinse cu exsudare important MESAJ: O nou doz de antibiotic n scop profilactic dup sutura plgii operatorii este inutil i poate fi chiar nociv (crete riscul de selectare a rezistenei la antibiotice n flora endogen, crete riscul de apariie a infeciei determinate de Clostridium difficile)! Tabel 2 - Dozele de antibiotic utilizate i momentul relurii lor Antibiotic Doze utilizate Interval de a Copil Adult repetare a dozei iniiale ampicilin 2g 50 mg/kgc 2-3 ore ampicilin-sulbactam 3g 50+25 mg/kgc 2 ore cefazolin 2g (3g pentru 30 mg/kgc 4 ore Gc 120 kg) cefuroxim 1,5 g 50mg/kgc 4 ore ceftriaxon 2g 50-75 mg/kg Nu este necesar cefotaxim 1g (2g la obez) 50mg/kgc 3 ore ciprofloxacin 400 mg 10 mg/kgc Nu este necesar clindamicin 900 mg 10 mg/kg 6 ore ertapenem 1g 15 mg/kgc Nu este necesar fluconazol 400 mg 6 mg/kgc Nu este necesar gentamicin 5 mg/kgc 2,5 mg/kgc Nu este necesar levofloxacin 500 mg 10 mg/kgc Nu este necesar metronidazol 500 mg 15 mg/kgc Nu este necesar moxifloxacin 400 mg 10 mg/kgc Nu este necesar piperacilin-tazobactam 3,375 g 112,5 mg/kgc 2 ore vancomicin 15 mg/kgc 15 mg/kgc Nu este necesar a Doza pentru o administrare nu trebuie s depeasc doza utilizat la adult

Pagin 12 din 24

3. Implementare Redactarea de ghiduri/protocoale locale de profilaxie perioperatorie pe baza acestui ghid, cu consultarea principalilor actori implicai n prevenirea infeciilor postoperatorii: epidemiolog, microbiolog, chirurgi, anesteziti; Ghidul/protocolul local va permite raionamentul clinic pe baza cruia s se recurg la o profilaxie diferit de cea standard (decizie motivat n foaia de observaie nainte de intervenie i explicat pacientului) Activiti de formare profesional continu a personalului medical din spital Revizuirea periodic a ghidurilor locale n funcie de evoluia rezistenei la antibiotice a germenilor patogeni izolai n respectivul spital Utilizare de formulare speciale de prescriere de antibiotice pentru profilaxia perioperatorie (o singur eliberare) sau utilizarea unui sistem informatic n spital care s avertizeze farmacia dac se solicit eliberarea de antibiotic postoperator la pacientul la care indicaia a fost de profilaxie perioperatorie Documentare complet n fia pacientului: rubric n care se noteaz profilaxia antibiotic, se motiveaz de ce nu s-a prescris profilaxie antibiotic dei era indicat sau de ce s-a recurs la o alternativ nerecomandat Administrarea antibioticului n sala de operaie i nu anterior n salon Evaluare la intervale de timp regulate a modului n care se aplic profilaxia antibiotic perioperatorie Urmrirea valorii indicatorilor de rezultat: - rata de infecii postoperatorii; - rata de infecii postoperatorii la pacienii cu profilaxie inadecvat fa de cei cu profilaxie adecvat - rata de infecii determinate de Clostridium difficile la pacienii cu profilaxie inadecvat fa de cei cu profilaxie adecvat

Pagin 13 din 24

4. Rolul pacientului i al vizitatorilor n prevenirea infeciilor postoperatorii a. Comunicarea medicului curant cu pacientul/familia sa privind riscul de infecie postoperatorie i utilitatea profilaxiei antibiotice perioperatorii poate reduce anxietatea acestora i poate crete ncrederea reciproc b. Vizitatori - abinerea de la a vizita un pacient recent operat pentru persoanele care au simptomatologie respiratorie - splarea minilor nainte de a intra n salonul pacientului - n salon nu se st pe patul pacientului i nu se ating pansamentele sau alte echipamente din jurul pacientului - reamintete personalului medical care nu s-a splat pe mini nainte de examinarea pacientului s fac acest lucru

Pagin 14 din 24

5. Tipuri particulare de intervenii Acest ghid nu acoper toate situaiile ce pot surveni n practica medical; recomandrile privesc tipurile de intervenii mai frecvent efectuate Recomandrile de scheme antibiotice sunt perisabile pe msur ce rezistena microbian evolueaz, ceea ce impune revizuirea periodic a acestei seciuni A. Neurochirurgie Indicaii drenaj ventricular craniotomie programat Soluii: cefazolin; vancomicin sistemic + intraventricular o doz la implantare unt B. Chirurgie cardiac Indicaii: By-pass coronarian Inserie corp strin (stimulator, protez valvular) Suport funcie de pomp Intervenii cord deschis Profilaxie antibiotic utilizat: prim intenie: cefazolin sau cefuroxim alergici la B-lactamine: clindamicin/cotrimoxazol sau vancomicin risc major/colonizare cert cu MRSA: vancomicin (TMP/SMX) + aminoglicozid sistemic i mupirocin topic inciden ridicat a infeciilor postoperatorii cu bacili gram-negativi n respectiva secie: cefuroxim/clindamicin + aminoglicozid Observaie: Vancomicina s-a dovedit mai puin eficient fa de beta-lactamine nreducerea riscului de infecie postoperatorie (datorit activitii mai reduse asupra MSSA); de aceea, nu se indic administrarea de rutin a vancomicinei! C. Chirurgie vascular Indicaii i antibiotice utilizate: amputaie membru inferior: metronidazol sau penicilina G 2MU oricare alte intervenii: cefazolin; la cei alergici la beta-lactamine: clindamicin sau vancomicin
Pagin 15 din 24

D. Chirurgie toracic Indicaii: Rezecii pulmonare (indiferent de amploarea interveniei) Toracotomii Chirurgie toracoscopic Implant mamar (reconstrucie, estetic) Profilaxie antibiotic utilizat: soluii de prim intenie: ampicilin-sulbactam sau cefazolin la alergici la B-lactamine: clindamicin/cotrimoxazol, vancomicin risc major/colonizare cert cu MRSA: vancomicin (TMP/SMX) + aminoglicozid sistemic i mupirocin topic inciden ridicat a infeciilor postoperatorii cu bacili gram-negativi n respectiva secie: clindamicin/vancomicin + gentamicin E. Chirurgie abdominal a.Chirurgie esogastroduodenal cu sau fr deschidere tub digestiv (de ex: intervenii antireflux, vagotomii) dac exist un factor suplimentar de risc cum ar fi: neoplazii, boli care cresc pH gastric (tratament cu antisecretorii), obezitate sever, parez gastric, hemoragie gastric Soluii: cefazolin + gentamicin; la alergici la B-lactamine: vancomicin/clindamicin + gentamicin b. Chirurgie biliar Indicaii Intervenii deschise (de ex - colecistectomie clasic) Colecistectomie laparoscopic dac pacientul are factori de risc pentru infecie postoperatorie: diabet zaharat, vrst peste 70 de ani, intervenie efectuat de urgen cu posibilitatea trecerii la laparatomie, colic biliar n ultima lun, icter mecanic, sarcin, imunodepresii Observaie:n intervenii programate, cu risc redus de infecie postoperatorie,se poate renuna la antibioticoprofilaxie Soluii cefazolin + metronidazol, ampicilin-sulbactam, ceftriaxon n caz de alergie la beta-lactamine: metronidazol + gentamicin c. Apendicectomie Indicaie: apendicit necomplicat
Pagin 16 din 24

Soluii cefazolin + metronidazol; ampicilin-sulbactam alergie la beta-lactamine: clindamicin/metronidazol + gentamicin Observaie: napendicita complicat este necesar tratament antibiotic (nuprofilaxie). d. Chirurgie intestin subire Indicaii i soluii: n absena ocluziei intestinale: cefazolin sau cefuroxim n prezena ocluziei intestinale: cefazolin + metronidazol alergie la beta-lactamine: clindamicin/metronidazol + gentamicin e. Cura herniei MESAJ: De regul nu se recomand profilaxie antibiotic! Indicaie: repararea peretelui abdominal cu material strin Soluii: cefazolin sau cefuroxim alergici la beta-lactamine: vancomicin f. Chirurgia colonului Indicaii: orice intervenie care nu impune terapie antibiotic Soluii: ceftriaxon + metronidazol, ampicilin-sulbactam, piperacilin-tazobactam, ertapenem; alergie la beta-lactamine: clindamicin sau metronidazol + gentamicin n plus fa de profilaxia antibiotic parenteral, se decontamineaz tubul digestiv cu antibiotice administrate oral, dup evacuarea sa mecanic; soluii: neomicin/rifaximin + metronidazol administrate n trei prize n cele 18 ore care preced intervenia chirurgical g. Splenectomie Indicaii: doar n caz de imunosupresii semnificative Soluii: ampicilin-sulbactam alergici la beta-lactamine: metronidazol + gentamicin n plus - vaccinare preoperatorie mpotriva infeciilor pneumococice invazive, meningococemiilor, infeciilor cu Haemophilus influenzae B (preoperator n intervenii programate, ct mai rapid dup restabilirea postoperatorie n interveniile de urgen)
Pagin 17 din 24

F. Intervenii ORL i BMF Indicaii i soluii: intervenii curate, intervenii endoscopice: nu necesit profilaxie antibiotic! amigdalectomie, adenoidectomie: nu necesit profilaxie antibiotic! intervenii curate cu inseria unei proteze: - cefazolin, cefuroxim - clindamicin n caz de alergie la beta-lactamine chirurgie oncologic ORL: - cefazolin/cefuroxim + metronidazol, ampicilin-sulbactam; - clindamicin n caz de alergie la beta-lactamine (se adaug gentamicin dac exist risc sporit de infecie postoperatorie cu bacili gram-negativi) G. Intervenii oftalmologice Indicaii: cataract glaucom, transplant cornee, traumatism penetrant ocular, intervenie glande lacrimale Soluii: - antisepsie cu povidone-iodine - administrare topic de antimicrobiene (1 pictur la 5-15 minute n decursul ultimei ore nainte de intervenie): neomicin, polimixin B, fluorochinolone - opional: cefazolin/cefuroxim subconjunctival sau intracameral la finele interveniei H. Intervenii de obstetric-ginecologie a. cezariana, extracia manual de placent Soluii: cefazolin; clindamicin + gentamicin la alergici la beta-lactamine Se adaug macrolid pentru parturiente colonizate cu Chlamydia b. histerectomia Soluii: cefazolin + metronidazol, ampicilin-sulbactam; clindamicin/metronidazol + gentamicin la alergici la beta-lactamine Observaie: n caz de natere pe cale naturalsau deinserie dispozitivecontraceptive nu este necesar profilaxie antibiotic.
Pagin 18 din 24

I. Intervenii ortopedice Indicaii interveniile curate (mn, picior, genunchi) la care nu se implanteaz material strin nu necesit profilaxie antibiotic interveniile la nivel vertebral, cele n care se recurge la osteosintez sau se implanteaz proteze, amputaiile de membru inferior Soluii cefazolin sau oxacilin clindamicin sau vancomicin n caz de alergie la beta-lactamine n plus, administrri topice: - protezele se fixeaz cu cement impregnat cu antibiotic; - decontaminare nazal cu mupirocin pentru pacienii colonizai cu MRSA J. Intervenii urologice Indicaii i soluii a. instrumentarea tractului urinar inferior cu risc de infecie (biopsia transrectal de prostat) ceftriaxon levofloxacin gentamicin sau fosfomicin-trometamol oral n caz de alergie la betalactamine b. intervenii curate cu/fr deschiderea tractului urinar, inclusiv litotriie extern: cefazolin + aminoglicozid; gentamicin sau cipro/levofloxacin + clindamicin pentru alergici la beta-lactamine c. intervenii pe corp strin deja implantat: ampicilin-sulbactam, ceftriaxon + gentamicin; vancomicin + gentamicin MESAJE montarea perioperatorie a unei sonde urinare nu necesitprofilaxieantibiotic! Dac pacientul are risc de a fi colonizat cu germeni cu rezisten sporit (spitalizare recent sau tratament antibiotic recent) se recomand testarea rezistenei la antibiotice a germenilor enterali naintea biopsiei transrectale de prostat i alegerea schemei de profilaxie n raport cu rezultaele testelor Observaie:pacienii cu bacteriurie preoperatorie ar trebui tratai nainte
Pagin 19 din 24

deintervenie, corespunztor situaiei clinice (infecie urinar nalt, joas sau bacteriurie asimptomatic) K. Transplant de organe Indicaii i soluii: a. transplant cardiac, pulmonar, cord-pulmon cefazolin sau cefuroxim; clindamicin sau vancomicin la alergici la beta-lactamine se adaug un antibiotic activ mpotriva Ps aeruginosa la cei cu colonizare demonstrat; n cazul colonizrii nedocumentate dar probabile (de ex fibroz chistic) se adaug colistin b. transplant de ficat piperacilin-tazobactam sau cefotaxim + ampicilin; clindamicin/vancomicin + gentamicin n caz de alergie la beta-lactamine c.transplant de pancreas, de rinichi sau ambele: cefazolin + gentamicin clindamicin/vancomicin + gentamicin n caz de alergie la beta-lactamine n plus, indiferent de tipul de transplant, se administreaz fluconazol la pacienii cu risc mare de infecie fungic invaziv (fibroz chistic sau colonizare fungic demonstrat preoperator). L. Chirurgie plastic Indicaii intervenii curate la pacieni cu factor de risc Intervenii cu risc de contaminare redus, reconstrucii mamare dup intervenii pentru neoplazii mamare Soluii: Cefazolin, ampicilin-sulbactam Clindamicin/vancomicin + gentamicin la alergici la beta-lactamine

Pagin 20 din 24

6. Infecii postoperatorii definiii Apar n primele 30 de zile postoperator (sau 1 an dac la intervenie s-a implantat un corp strin) i se clasific n: A. Infecii superficiale: afectare tegumentar/subcutanat care include cel puin una dintre urmtoarele manifestri: - Secreii purulente la nivelul inciziei - Microorganism izolat prin cultivarea secreiilor recoltate n mod steril/esuturilor excizate de la nivelul plgii - Semne de inflamaie local, plaga dehiscent i germeni prezeni n culturile din secreia exprimat la acest nivel sau lipsa culturilor (culturile negative exclud acest criteriu) - Diagnosticul de infecie postoperatorie superficial formulat de medicul curant B. Infectii profundede pri moi: afectare a zonei profunde a prilor moi incizate (fascii, muchi) care include cel puin una dintre urmtoarele manifestri: - Secreii purulente din profunzimea plgii, dar nu din organele/cavitile interesate de intervenia chirurgical - Dehiscen a plgii sau debridare chirurgical cu secreie n care s-a evideniat un germene patogen - Dehiscen a plgii sau debridare chirurgical cu secreie din care nu s-au efectuat culturi dar pacientul are febr i/sau semne de inflamaie local - Evidenierea unui abces (sau a unui alt tip de infecie a prilor moi profunde flegmon, de ex) prin metode imagistice sau macroscopic la reintervenie - Diagnosticul de infecie postoperatorie de pri moi profunde formulat de medicul curant C. Infecii de organ: afectare a organelor, spaiilor, cavitilor deschise n timpul interveniei chirurgicale dac pacientul are cel puin un criteriu> - Drenaj purulent prin tuburile plasate n cavitile interesate - Cultivarea germenilor din secreii/fragmente tisulare extrase steril din zona respectiv - Evidenierea unui abces (sau un alt tip de infecie a organelor/cavitilor) prin metode imagistice sau macroscopic la reintervenie - Diagnosticul de infecie postoperatorie de pri moi profunde formulat de medicul curant
Pagin 21 din 24

Profilaxia endocarditelor infecioase

Observaie: datele acumulate privind riscul redus de endocardit infecioas asociat cu majoritatea procedurilor invazive au determinat restrngerea indicaiilor profilaxiei antibiotice pentru a evita aceast patologie. Indicaii: a) Pacieni cu risc important de endocardit infecioas (lista 1) n cazul procedurilor chirurgicale care pot determina endocardit (lista 2). Pentru oricare alt categorie de pacieni/alte intervenii se aplic recomandrile generale privind profilaxia antibiotic. Pacieni cu risc ridicat de a face endocardit infecioas (lista 1) Protezai valvular sau cu reparaii valvulare cu inserie de material strin Endocardit infecioas n antecedente Maladii cardiace congenitale doar dac: - Boal cianogen fr intervenie reparatorie radical - Boal cianogen reparat radical de mai puin de ase luni, dac pentru repararea defectului s-a folosit material sintetic sau dac persist un defect n regiunea imediat nvecinat cu materialul prostetic inserat Cord transplantat cu valvulopatie Proceduri stomatologice pentru care se impune profilaxie antibiotic la pacienii cu risc sporit de endocardit infecioas (lista 2) Orice procedur stomatologic care lezeaz: - esutul gingival - regiunea periapical dentar - mucoasa oral Antibiotice recomandate amoxicilin 2g oral sau ampicilin 2g iv (intoleran digestiv) pentru alergici la penicilin: clindamicin 600 mg (oral sau iv)

Pagin 22 din 24

Intervenii endoscopice la nivelul tractuluidigestiv Intervenii care impun profilaxie antibiotic 1. Chirurgia endoscopic a varicelor esofagiene Se administreaz terapie antibiotic cel mai adesea initiate deja la momentul interveniei (nu necesit doze suplimentare, profilactice de antibiotic) 2. Drenajul percutan al (pseudo)chistului (peri)pancreatic piperacilin-tazobactam (gentamicin n caz de alergie la penicilin) 3. Gastrostomie/jejunostomie endoscopic percutan ampicilin-sulbactam (vancomicin n caz de alergie la penicilin) 4. ERCP Se indic profilaxie AB n urmtoarele circumstane: - Imposibilitatea drenajului biliar complet (colangit sclerozant, neoplasm de ci biliare) - Pacient cu transplant hepatic - Pacient cu pseudochist pancreatic - Pacient cu neutropenia sever (sub 500/mm3) sau cu boal hematologic malign ampicilin-sulbactam (gentamicin n caz de alergie la peniciline) Observaie: la pacienii cu tratament cu antibiotice n ultimele trei luni se recomand testarea florei intestinale pentru prezena de germeni multirezisteni (productori de carbapenemaze, productori de ESBL). n caz de intervenie de urgen (nu se poate atepta rezultatul testrii): - dac a primit peniciline, cefalosporine: ertapenem - dac a primit alte clase de antibiotice: ampicilin-sulbactam

Pagin 23 din 24

Referine bibliografice 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. Stockholm: ECDC; 2013. 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis in surgery (a national clinical guideline), July 2008. Accesat la 25.04.2013 la adresa www.sign.ac.uk 3. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: 195283 4. Dellinger EP, Gordon S, Wenzel RP. Prevention of surgical-site infections: best practices, better outcomes. Accesat la 19.05.2013 la adresa www.medscape.org/viewarticle/720011 5. Munckhof W. Antibiotics for surgical prophylaxis. Aust Prescr 2005; 28: 38-40. 6. SWAB guideline for the Treatment of MRSA Carriage, 2012 Revision. Accesat la 20.06.2013 la adresa http://www.swab.nl/guidelines 7. Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis Eur Heart J 2009; 30: 2369-2413. 8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association Circulation. 2007; 116: 173654. 9. Allison MC,Sandoe JAT, Tighe R. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. Gut 2009; 58: 869880.

Pagin 24 din 24