2013 DISTOCIAS POR DEFLEXIN CEFLICA: MODALIDAD DE CARA

DOCENTE: CURSO: Alumnas:

Dr. Rebeca Aguilar Quiroz Obstetricia III Leyva Peralta, Sheyla Martos Saldaa, Cristina

MODALIDAD DE CARA I. Introduccin:

Obstetricia III

Normalmente la cabeza fetal durante el embarazo se encuentra en una actitud indiferente, es decir ni flexionada ni deflexionada. Sin embargo una vez se haya iniciado el trabajo de parto, lo normalmente esperado es que se produzca una flexin para el descenso fetal (conocido como la ley de las palancas). En la modalidad de cara obviamente esto no ocurre, dando origen a una deflexin mxima de la cabeza fetal que puede conllevar a que el feto no descienda, o en el caso de hacerlo pueda haber un enclavamiento lo que har que como futuros obstetras conozcamos que medidas usar de darse el caso. El siguiente informe ahonda en la modalidad de cara como una distocia del trabajo de parto. Dicho esto, se estudia su etiologa y su incidencia, para posteriormente relatar el mecanismo de parto, que es peculiar en este caso de deflexin mxima.

II.

Objetivos: Objetivo General: Brindar al alumno un conocimiento acerca de la modalidad de cara y sus implicancias. Objetivo especfico: Permitir a los alumnos de obstetricia conocer acerca de las caractersticas de una modalidad cara para su posterior diagnstico. Aprender la nomenclatura utilizada en esta modalidad y la razn de ella. Conocer sobre las principales etiologas que causan esta modalidad. Conocer el mecanismo de parto especfico de esta modalidad y los cuidados que se debe tener en l.

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MODALIDAD DE CARA III. Marco terico: MODALIDAD DE CARA

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Se llama ms simplemente presentacin de cara aquella que se ofrece al estrecho superior en actitud de deflexin mxima. Esta deflexin de la cabeza es acompaada siempre por una lordosis pronunciada de la columna cervicodorsal; luego la deflexin no es parcial, sino generalizada, por lo que puede decirse grficamente que el feto est en opisttonos. La frecuencia: de esta presentacin se calcula en el 0,05% de los partos de termino (1 en 2000 partos). El punto diagnstico: es el mentn (MI) y el punto gua de la posicin es la pirmide nasal (con sus orificios nasales). La lnea que va desde la sutura interfrontal (metpica) hacia el mentn, pasando por encima del dorso de la nariz y boca, llamada lnea facial, desempea la funcin de indicarnos corno se orienta la cabeza, del mismo modo que la sutura sagital nos permite saber cmo se orienta un vrtice. Con respecto a la frecuencia de las posiciones y de las variedades de posicin, pueden encontrarse deflexionando la cabeza en las distintas variedades de vrtice. De este modo si en los vrtices la ms frecuente es la OIIA, deflexionando la cabeza encontramos la ms frecuente en las presentaciones de cara, que es la MIDP (76% de las presentaciones de cara), y as sucesivamente, segn se puede ver en la nmina siguiente (Figs. 12-32 a 12-35).

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Orden de frecuencia en la modalidad vrtice

Orden de frecuencia en la modalidad de cara

OIIA OIDP OIIP OIDA

Las MIDA y las MIIP son muy raras.

MIDP MIIA MIDA MIIP

ETIOLOGIA La presentacin de cara puede ser primitiva o secundaria, segn se la observe durante el embarazo o solo en el parto. Las presentaciones de cara primitivas, es decir, las que se encuentran en el embarazo, antes que la presentacin tome contacto con el estrecho superior, son muy raras. Causas maternas: Las causas maternas actuaran tardamente, solo durante el trabajo, por lo que engendran nicamente presentaciones secundarias. Entre ellas citaremos: La estrechez pelviana: se trata de pelvis ligeramente aplanadas (platipeloides), de estrechez poco pronunciada, de ms de 9,5 cm de dimetro til. Su mecanismo de parto exige una ligera deflexin, que si se exagera engendra una cara. Esta causa es tan frecuente que se encuentra en un tercio de los casos y explica las presentaciones de cara a repeticin, ya que en forma permanente la leve estrechez dificulta la adaptacin de la cabeza al estrecho superior. La multiparidad: se encuentra doble cantidad de presentaciones de cara en las multparas en relacin con las primparas, hecho que se explica por

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la movilidad habitual de la cabeza y las desviaciones frecuentes del tero en las primeras. Oblicuidad del tero: cuando el fondo uterino se desva lateralmente, si ello ocurre del lado en que se encuentra el occipucio, la columna se coloca en hiperextensin y el mentn se aleja del esternn. En la anteversin ocurre lo mismo. Adems, el eje uterino y el pelviano pierden su concordancia, e impulsado por las contracciones, el occipital choca contra la pelvis y produce la deflexin de la cabeza. Presencia de tumores: acta desviando el eje uterino o estrechando la pelvis.

Causas fetales: Los fetos grandes son motivo de deflexin de la cabeza. Las malformaciones ceflicas: que producen, una modificacin en el rea de superficie de contacto con la pelvis (acrneos, anencefalia, meningocele) alteran los brazos de palanca, que ordinariamente provocan la flexin. El bocio congnito: impide la flexin normal de la cabeza. Los vicios de conformacin de la columna pueden engendrar lordosis. En la procidencia de miembros, los brazos procidentes originan una mala adaptacin de la cabeza. En la dolicocefalia, el aumento del dimetro anteroposterior modifica las dimensiones de los brazos de palanca (dolicocefalia primitiva y definitiva, que no hay que confundir con la dolicocefalia secundaria y pasajera, que es ms un efecto que una causa, ya que responde a la deformacin plstica caracterstica de esta presentacin).

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Causas ovulares.

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Las circulares del cordn, al oponerse a la flexin, pueden engendrar presentaciones de cara primitivas. En el hidramnios, las primeras contracciones pueden tomar por sorpresa a la cabeza an mvil y en actitud indiferente y deflexionarla. La placenta previa reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptacin de la cabeza.

DIAGNOSTICO En general el diagnostico no se hace durante el embarazo, por no estar an constituida la presentacin (salvo las primitivas, que son una rareza). Aunque se trate de nulparas, esta presentacin encaja solo durante el trabajo de parto. Palpacin: Al explorar el estrecho superior se encuentra una presentacin ceflica. Al intentar buscar en ella la frente, encontramos un tumor redondeado, superficial, saliente, que no puede ser la frente, ya que esta del mismo lado que el dorso. Si la presentacin se encuentra alta, al palpar el dorso hacia abajo de pronto los dedos caen en el vaco, perdiendo el contacto fetal, y llegan por fin, ms abajo, al tumor grande ya descrito. Esa escotadura, ese vaco que separa el dorso del occipital, es el llamado "golpe de hacha" de Budn. Del lado contrario est el mentn, que da la posicin y variedad (fig. 12-36). Auscultacin: El foco est ms alto que en la modalidad de vrtice. En las variedades anteriores los latidos se escuchan con mucha intensidad, porque el estetoscopio reposa casi directamente sobre la regin precordial del feto: en circunstancias favorables se han llegado a palpar estos latidos.

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Tacto. Al comienzo del trabajo, con bolsa Integra, el tacto encuentra un segmento inferior mal ampliado y una bolsa de las aguas voluminosa "en reloj de arena" (como la forma de la presentacin no concuerda con la de la pelvis, deja pasar mucho lquido). La cabeza se halla an muy alta, inaccesible al dedo. Cuando la bolsa est rota y la presentacin ms descendida, el tacto proporciona datos ms precisos (fig. 12-37).

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Debe palparse con cuidado, porque el modelado produce flictenas que pueden romperse al explorar y constituir el punto de partida de infecciones. Lo caracterstico de la presentacin de cara es que se palpan a la vez el mentn y la glabela. Al tactar tocaremos dos saliencias blanduzcas como nalgas, que son las mejillas; tal sensacin determino el clsico error de Pajot, que confundi una presentacin de nalgas con una de cara, pues al introducir el dedo en el ano crey que era la boca. Tal error puede evitarse si en el surco que separa las presuntas nalgas encontramos la nariz, punto importante que no se edematiza ni se puede confundir con nada, y es adems bien accesible. Se caracteriza por presentarse como una pirmide triangular con dos orificios (del lado en que estn los orificios se halla el mentn). Percibiremos tambin las arcadas superciliares bien salientes, los globos oculares redondos, los labios gruesos y blandos, el orificio bucal atnico con doble reborde alveolar, en el que a veces se sienten movimientos de succin, y la herradura del mentn. El encontrar el mentor y la nariz tiene un valor comparable a Ia sagital y la romboidea en la presentacin de vrtice (lnea facial) Diagnstico de posicin: Al realizar la palpacin, la posicin es del lado contrario al que se tocan el dorso, el "golpe de hacha" y el occipital, y del mismo lado en que se auscultan mejor los latidos. Por el tacto, la posicin est del lado donde miran los orificios nasales y en el que se percibe el mentn. Variedad de posicin: Por el examen externo, para averiguar si es una anterior o una posterior, se palparan el dorso y los miembros, se localizara el "golpe de hacha" y se buscara el foco de auscultacin. En las variedades anteriores (a la inversa de la modalidad de vrtice) el dorso se percibe mal (esta lateralizado y atrs); en cambio, los miembros se palpan en todo el vientre. El "golpe de hacha" y la saliencia del occipital son muy posteriores y poco manifiestos. El foco de auscultacin es muy ntido cerca de la lnea media. Por el tacto los orificios nasales miran hacia adelante. En las variedades posteriores (a la inversa de la modalidad de vrtice) el dorso se percibe bien, al menos en el fondo uterino. Las pequeas partes se tocan del lado opuesto. El "golpe de hacha" se ofrece con una evidencia mxima. En la parte baja se pierde contacto con el dorso por la gran lordosis y Distocias del trabajo de parto Pgina 6

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se llega al occipital, que se percibe como un gran tumor. El foco de auscultacin est en la lnea umbilicoespinoiliaca anterosuperior. Por el tacto los orificios nasales miran hacia atrs. Diagnstico del grado de encajamiento: Las reglas que expusimos para diagnosticar la altura de la cabeza en la modalidad de vrtice no son vlidas para la modalidad de cara. En ella la presentacin est encajada cuando la parte declive de la cara se encuentra a dos traveses de dedo por debajo de las espinas citicas (tercer piano de Hodge o piano 0 de la escuela americana). El diagnstico diferencial: con la presentacin de frente se hace estableciendo el grado de deflexin. En la presentacin de cara los dedos que tactan nunca alcanzan el bregma, pero si palpan, del lado opuesto, el mentor. En la deflexin incompleta (presentacin de frente) se exploran con facilidad la gran fontanela, la frente y la nariz, sin alcanzar el mentn.

MECANISMO DEL PARTO Debe estudiarse en una pelvis normal y separadamente en una MIDP y en una MIIA. En una MIDP: 1. Primer tiempo: Acomodacin del polo ceflico al estrecho superior. La acomodacin se hace por orientacin hacia uno de los oblicuos (casi siempre el izquierdo). Al comienzo el dimetro que se presenta es el sincipitomentoniano, que mide 13,5 cm y que es incongruente con los oblicuos de la pelvis, que son de 12 cm. El aminoramiento o reduccin se logra en este caso por deflexin, ofrecindose entonces el dimetro submentobregmtico, que mide 9,5 cm, y en el otro oblicuo el bitemporal, que mide 8 cm. Al principio la deflexin suele no ser muy pronunciada y existe a veces una variedad frontal transitoria. Ms raramente la deflexin puede alcanzar un grado mximo y el mentn ocupar el centro de la excavacin (variedad mentoniana), o presentarse inclinada (variedad malar). Estas anomalas se corrigen prontamente. 2. Segundo tiempo: Encajamiento o descenso. Se hace con lentitud y dificultad. Si observamos la presentacin, vemos que est formada por dos ovoides unidos y paralelos (el ceflico y el producido por el tronco), ya que el occipital se halla, por decirlo as, incrustado en la regin dorsal. En realidad, una vez que la presentacin desciende un poco, este descenso se detiene; por una parte, la deflexin de la cabeza produce mucho frote, sobre todo porque no es el dimetro submentobregmtico el que acta, sino el preesternosincipital (que mide 13,5 cm), a causa de que la parte Distocias del trabajo de parto Pgina 7

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superior del tronco y los hombros tienden a penetrar al mismo tiempo que la cabeza en la excavacin (fig. 12-38).

El encajamiento se torna imposible si la parte anterior del cuello y el mentn no rotan hacia adelante y el mentn no viene a colocarse en el arco anterior del pubis (fig. 12-35). Por qu en la parte anterior puede avanzar? Porque all la excavacin va siendo progresivamente menos alta y la cara puede ir descendiendo todo lo que le permite la longitud del cuello sin que el tronco descienda al mismo tiempo. Adems, al rotar el mentn hacia adelante, el occipital, tan voluminoso por la deflexin, va a ocupar atrs la concavidad espaciosa del sacro. En suma, diremos que para encajar la cara debe cumplir una rotacin de descenso (fig. 12-39). A medida que rota hacia adelante, va avanzando.

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Cuando la cara no rota o rota a MS, el encajamiento es imposible y el parto se detiene. Si el tero se contrae en exceso para vencer el obstculo, cabeza y hombros, a Ia vez, se introducen bajo presin hasta un cierto nivel, se modelan y no avanzan ms; estn fuertemente amoldados sin Distocias del trabajo de parto Pgina 8

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poder progresar (enclavamiento). Este es el gran peligro de las presentaciones deflexionadas (fig. 12-40). [Obstetricia, Schwarcz- Sala- Duverges. 6ta Edicin. Pg. 585]

3. Tercer tiempo: Acomodacin al estrecho inferior. Es la llamada rotacin de desprendimiento (fig. 12-41). El mentn en su rotacin de descenso ha podido encajar y llega a la eminencia iliopectinea en su giro desde la articulacin sacroilaca. Desde all sigue rotando hasta el subpubis, para acomodarse al estrecho inferior, hendidura osteomscular que se dirige de adelante a atrs. La teora de Sellheim nos explica tambin aqu como la nuca gira hacia atrs (en direccin contraria a lo que ocurra en la presentacin de vrtice), crendose la nica forma posible de salida para sortear la desviacin de la rodilla del parto; la direccin ms fcil resulta valedera, ya que la tendencia a la deflexin lleva el occipital hacia atrs. La teora de Olshausen o de la escuela lionesa puede asimismo explicar el hecho: el tronco fetal en opisttonos, al amoldarse a la lordosis lumbar materna, hace rotar el mentn hacia adelante por solidarizacin entre el tronco y la cabeza. Acomodada la cara al estrecho inferior, la lnea facial tiene una direccin anteroposterior. Distocias del trabajo de parto Pgina 9

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Este tercer tiempo del mecanismo de la cara se asocia o, dicho de otro modo, coincide con la acomodacin de los hombros al estrecho superior en el otro oblicuo. 4. Cuarto tiempo: Desprendimiento. Se hace por un desplazamiento de charnela alrededor de la regin submentoniana (hioidea), donde asienta el hipomoclin, por un movimiento de flexin; aparecen gradualmente: mentn, boca, nariz, ojos y, hacia atrs, desde el perin, la frente, el sincipucio y el occipital (fig. 12-42). Este tiempo coincide con el descenso y encajamiento de los hombros, que bajan simultneamente en la excavacin.

5. Quinto tiempo: Coincidentemente se realiza el tercer tiempo de los hombros: Acomodacin de los hombros al estrecho inferior. Los hombros realizan su rotacin interna para acomodarse a la hendidura del estrecho inferior. Entre tanto la cara, ya fuera de los genitales, efecto una rotacin extrapelviana, que lleva al mentn, en un movimiento de restitucin, a la primitiva posicin. Cuarto tiempo de los hombros: Desprendimiento de los hombros. Colocados los hombros en el dimetro anteroposterior, cumplen su desprendimiento en forma idntica a como lo hacen en la modalidad de vrtice. A partir de aqu el resto del feto sale rpidamente (se escamotea).

En una rotacin posterior: El mecanismo de parto es igual al descrito hasta cuando se inicia la rotacin, pero en lugar de girar 135 hacia adelante, lo hace 45 hacia atrs la concavidad del sacro. De esta manera el eje facial queda en el sentido del eje anteroposterior de la pelvis. El parto no puede progresar ms, no hay lugar para la flexin de la cabeza, porque el pubis es obstculo insalvable para la mayor parte del volumen ceflico que est detrs de l. La extensin ya est al extremo. Para ocurrir un mayor descenso de esa actitud es necesario que el cuello avance a lo largo de la cara anterior del sacro. Como el cuello apenas mide 5cm y en cambio el sacro mide 10cm, para avanzar sera necesario que el trax lo hiciera a la vez junto con el cuello.

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Ninguna pelvis tiene capacidad para dar cabida a un dimetro tan grande, el toracobregmtico. Tendra que ser un feto exageradamente pequeo. Debe evitarse esta situacin con una cesara oportuna.

[Obstetricia y Ginecolgia, Botero Jubiz - Henao. 5ta Edicin Pag. 252]

EVOLUCIN Y PRONSTICO La presentacin de cara evoluciona en general espontneamente. No obstante ello, la morbimortalidad perinatal es mayor que en las presentaciones de vrtice. El trabajo de parto es ms largo y los desgarros perineales ms frecuentes por la mayor circunferencia de encajamiento, que exige mayor distensin del canal; el gran modelado y la compresin del polo ceflico originan en el feto hemorragias menngeas. Fenmenos plsticos Son tan caractersticos que permiten hacer el diagnstico retrospectivo de la presentacin. Deformaciones Oseas: La cabeza esta alargada, con el occipital muy convexo hacia atrs (dolicocefalia transitoria); parece aplastada verticalmente. Los dimetros occipitofrontal y occipitomentoniano estn aumentados. Una depresin en la regin bregmtica corresponde a la reduccin del submentobregmatico. La actitud de deflexin de la cabeza y el dorso (sobre todo en las caras primitivas) persiste varios das. En la parte superior del dorso pueden encontrarse, a veces, signos de la compresin ejercida por el occipital. Tumor serosanguneo. Asienta sobre todo en la mejilla que va delante (que es la del lado correspondiente a la variedad de posicin), pero infiltra toda la cara, produciendo una hinchazn violcea de los labios, mejillas y parpados; deforma tanto el rostro que causa una desagradable impresin a los familiares, por lo que se aconseja no mostrarles el nio los primeros das. Hay hemorragias sub conjuntivales. La hiperextensin prolongada del cuello y la compresin de la regin larngea produce ronquera del llanto y a veces dificultad respiratoria. Todos estos fenmenos desaparecen en tres das.

CONDUCTA No hay que permitir el trabajo de parto y siempre el caso se resolver por una cesrea. En las variedades posteriores la indicacin de cesrea es absoluta ante el riesgo de

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enclavamiento. Esta indicacin se ampliado a las restantes variedades de esta presentacin debido a los riesgos mencionados. [Obstetricia, Schwarcz- Sala- Duverges. 6ta Edicin. Pg. 587]

IV.

Conclusiones: La etiologa al igual que las otras distocias por deflexin ceflica suele ser la misma. El mecanismo de parto en modalidad cara es el nico entre las distocias por deflexin ceflica que puede llegar a salir por va vaginal. A pesar de que puede llegar a nacer (siempre y cuando el feto rote adecuadamente) es mejor optar por una cesara, puesto que dicho trabajo de parto llega a ser muy traumtico para el beb.

V.

Bibliografa: Obstetricia, Schwarcz- Sala- Duverges. Editorial El Ateno. 6ta Edicin. Argentina 2009. Pg 582 - 587 Williams Obstetricia, Cunninghan Leveno Blom Hauth Rouse Spong. Editorial McGraw Hill. 23va Edicin. Mxico 2006. Pg 474 475 Obstetricia, Peres Sanchez. Editotial Mediterranio. 2da Edicin. Santiago de Chile 1992. Pg 218, 272. Obstetricia y Ginecolgia, Botero Jubiz - Henao. 5ta Edicin. Colombia 1994 Pg 248 252.

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