MANAGEMENTUL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT

Pregtirea personalului medi al pentru !olosirea unor pro edee standard de tratament "n a#urile de traum $u%linierea ne esit&ilor pa ien&ilor u traum minor 'i ma(or )m%unt&irea ratei mor%idit&ii 'i mortalit&ii "n traum

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

 E.aminarea primar rapid )n eperea mane/relor de resus itare E.aminarea se undar omplet $e /a apre ia da pa ientul ne esit inter/en&ie 0irurgi al de urgen& sau trans!er la o alt unitate medi al spe iali#at Tratamentul de!initi/ Rea%ilitarea
1A est urs se /a re!eri la primele patru pun te
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, 2

 E/aluarea primar 'i se undar *es 0iderea ilor aeriene 'i /entila&ia Intu%a&ia orotra0eal 'i na#otra0eal Instalarea unor linii intra/enoase3 peri!ieri e 'i entrale Te0ni i de imo%ili#are ale mem%relor 'i a oloanei /erte%rale Instalarea unei linii intraosoase Identi!i area radiologi a le#iunilor Pro edee 0irurgi ale3 ri otiroidotomia4 denudarea /enoas4 peri ardio ente#a4 tora o ente#a4 drena(ul tora i 4 la/a(ul peritoneal4 aneste#ia lo al4 sutura plgilor

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

 $tatisti anual 6$UA73

8 9: milioane le#iuni traumati e 8 2: milioane au ne esitat asisten& medi al 8 249 milioane au ne esitat spitali#are 8 2::;::: au determinat in/alidit&i 8 <5=;::: de de ese 8 Trauma repre#int ea mai important au# de de es "n primele patru de ade de /ia&

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

 Asisten&a medi al de alitate a ordat la timp determin re'terea semni!i ati/ a a#urilor re uperate dup traum Cadrele medi ale tre%uie s se impli e "n e!orturile de pre/enire a traumei

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

 Primul moment important

8 de la >te/a se unde p>n la >te/a minute dup traumatism 8 *atorit3
dila errilor &esutului ere%ral sau a eta(ului superior al mdu/ei spinrii dila errilor ordului 'i a /aselor mari Pu&ini traumati#a&i u ast!el de le#iuni pot !i sal/a&i

Cel mai %un tratament este ?@pre/enirea@@

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, A

 Al doilea moment important

8 de la >te/a minute la >te/a ore de la traumatism 8 *atorit3
0ematoamelor su%durale sau epidurale 0emoB 'i pneumotora elui rupturilor de splin sau !i at !ra turilor pel/iene pierderi masi/e de s>nge datorit !ra turilor multiple

A e'ti pa ien&i pot !i adesea sal/a&i printrBo inter/en&ie de urgen& %ine oordonat
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, C

 Al treilea moment important

8 de la >te/a #ile la >te/a sptm>ni 8 *atorit3
o Traumatismelor ranio ere%rale se/ere o $epsis o M$OD

Un tratament de urgen& orespun#tor poate pre/eni o parte din de esele din a est inter/al
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, E

 Pentru pa ien&ii sta%ili medi al se /en&a standard este3

8 8 8 8 8 anamne#a4 ante edentele medi ale e.aminarea !i#i ?@din ap p>n "n pi ioare@@ diagnosti ul di!eren&ial E.aminri para lini e 6la%orator4 radiologi e4 et ;7 sta%ilirea diagnosti ului !inal

A est pro edeu se modi!i omplet "n !a&a unui pa ient traumati#at pentru a pre/eni ori e au# are ar putea determina moartea a estuia
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, <:

 *a pa ientul are pro%leme sau le#iuni multiple4 se /a trata "n primul rand a eea are pune /ia&a "n peri ol imediat Tratamentele orespun#toare nu tre%uie "nt>r#iate doar pentru diagnosti ul este in ert Nu este ne esar o anamne# amnun&it pentru a "n epe e/aluarea 'i tratamentul unui pa ient traumati#at

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

<<

Le#iunile are pun "n peri ol /ia&a traumati#atului sunt 6aran(ate "n ordine des res toare a se/erit&ii73 O%stru &ia ilor aeriene
8 u ide el mai rapid 8 Po#i&ia apului4 s>nge4 /omismente4 orpi strini4 ompresiune e.tern

A%sen&a respira&iei
8 u ide aproape imediat 8 Pneumotora e4 0emotora e4 le#iuni pulmonare

A%sen&a ir ula&iei
8 Femoragii 6interne sau e.terne74 le#iuni ale inimii4 aritmii

Pro ese e.pansi/e intra raniene

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

<-

 Urmri&i "ntotdeauna urmtoarea se /en&

8 A B eli%erarea ilor aeriene 6aten&ie la oloana er/i al7 8 G B respira&ie 8 C B ir ula&ie 6aten&ie la oloana er/i al7 8 * B status neurologi 8 E B e.punere la !a tori de mediu
$e /a de#%r a pa ientul omplet pentru a !i e.aminat4 dar se /or lua toate msurile ne esare pentru a nu de/eni 0ipotermi
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

<2

 O%ie ti/e
8 Identi!i area 'i tratarea imediat a le#iunilor respe t>nd priorit&ile

$ta%ilirea ne esit&ii e!e turii mane/relor de reanimare dup are se /a e!e tua e/aluarea se undar Tria( orespun#tor "n a#urile u multiple /i time

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

<5

 E/aluarea ini&ial B e.aminarea primar rapid $e "n ep mane/rele de reanimare E.aminarea se undar detaliat Teste para lini e pentru sta%ilirea diagnosti ului Ree/aluarea >t mai !re /ent a pa ientului Msurile de "ngri(ire de!initi/

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

<=

 Core tarea situa&iilor are pun /ia&a "n peri ol imediat 6reanimarea7 tre%uie ! ut simultan u e.aminarea primar

)n eperea tratamentului "naintea sta%ilirii diagnosti ului de!initi/

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

<9

 Asisten&a pa ientului este mult "m%unt&it >nd e.ist o omuni are orespun#toare "ntre spital 'i prespital Raportul radio sau tele!oni "n eea e pri/e'te pa ientul traumati#at tre%uie s !ie s urt 6su% 5= de se unde7 'i tre%uie s !ie dat >t mai pre o e posi%il "naintea sosirii la spital

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

<A

Numrul /i timelor4 />rsta 'i se.ul lor Me anismul le#iunilor Le#iunile suspe tate $emnele /itale Mane/rele de tratament e!e tuate Timpul apro.imati/ p>n la sosirea la spital Pre au&ii spe iale de are tre%uie s &in ont personalul din spital3
8 ontaminare u materiale peri uloase 8 pa ient sau apar&intor /iolent
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, <C

 Alertarea unui personal spe ial instruit Eli%erarea unui pat pentru /i tim Aran(area3
8 e 0ipamentului pentru sus&inerea ilor aeriene4 linii i;/; 'i solu&ii per!u#a%ile4 %anda(e4 atetere de pleurostomie 'i re ipiente de ole tare4 s>nge : negati/

Alertarea personalului de la3

8 radiologie4 la%orator4 lini a ATI4 unit&ile spe iale de nursing 'i pa#
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, <E

 Ideal ar !i4 da resursele permit4 Hluarea de pre au&ii uni/ersaleI pentru prote(area personalului din departamentul de urgen& "mpotri/a produselor %iologi e pro/enite de la pa ient3 s>nge sau alte !luide A est lu ru impli 3
8 8 8 8 prote(area o 0ilor 6o 0elari7 mnu'i 0alate impermea%ile materiale prote toare pentru "n l&minte

Personalul de la radiologie /a !i prote(at suplimentar4 prin utili#area unor 0alate armate u plum%
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, -:

 A B eli%erarea ilor aeriene 6aten&ie la oloana er/i al7 G B respira&ia C B ir ula&ia 6 ontrolul 0emoragiilor7 * B statusul neurologi 6HminiBe.amenI neurologi 7 E B e.punerea la !a torii de mediu 6* 'i E !a parte "n mai mare msur din e.aminarea se undar7

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

-<

 Pa ientul /a !i e.aminat /i#ual imediat e intr "n sala de onsulta&ie3

8 8 8 8 8 respir J /or%e'te J e uloare are tegumentul J s>ngerea# J este ore t imo%ili#at J

$e /a o%&ine o anamne# s urt3

8 me anismul le#iunilor 8 >nd a a/ut lo in identul
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, --

 Eli%erarea ilor aeriene da este ne esar 6aten&ie la oloana er/i al7

8 se /a introdu e o ale oro!aringian da pa ientul este in on'tient

$e /a asista respira&ia3
8 8 8 8 se /a as ulta u stetos opul tora ele pulso.imetrie /entila&ie asistat pe %alon 'i mas la ne/oie o.igenare u de%it res ut pe mas la to&i pa ien&ii

Prote(area pre o e a oloanei /erte%rale er/i ale3

8 imo%li#a&i g>tul la ori e suspi iune de le#iune a a estuia 8 guler er/i al rigid 8 %lo a&i apul %ilateral 'i imo%ili#a&i !runtea
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

-2

 $ta%ilirea me ansimului le#iunii3

8 dere 8 a ident de ir ula&ie 8 lo/itur u un o%ie t dur la ni/elul apului sau g>tului

$tare de in on'tien& *ureri la ni/elul g>tului Crepita&ii sau de!ormit&i ale pr&ii posterioare a g>tului Alterarea strii de on'tien& 6al ool4 et ;7

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

-5

 Cir ula&ia3
8 /eri!i area pulsului4 tensiunii arteriale4 !re /en&ei respira&iilor 8 temperatura4 da se poate msura rapid 8 se /a /eri!i a da pa ientul pre#int 0emoragii e.terne 'i se /a !a e 0emosta# prin ompresiune lo al 8 se /a monitori#a pa ientul determin>nduBiBse ritmul ardia

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

-=

 Cile aeriene3
8 mane/re de des 0idere a ilor aeriene 8 da este in on'tient 8 ale oro!aringian

Respira&ia3
8 /entila&ie pe mas 'i %alon 8 da este ne esar4 mane/ra Feimli 0 8 IOT da /entila&ia pe mas 'i %alon este ine!i ient

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

-9

 IOT e!e tuat u apul pa ientului sus&inut de un asistent 'i u g>tul "n a. este ea mai indi at $e poate e!e tua intu%a&ie na#oBtra0eal da 3
8 se e. lud !ra turile na#ale 'i !a iale 8 se e. lud oagulopatiile

Cri otiroidotomie da nu se poate e!e tua IOT

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, -A

 )n tul%urrile ir ulatorii sau da se suspe tea# pierderi masi/e de s>nge3

8 se /a monta el pu&in o linie i;/; Utili#>nd o anul groas 6 el pu&in <CG4 se pre!er <9B<5G7 8 se administrea# de pre!erin& Ringer La tat sau $er Di#iologi
solu&iile /or !i administrate lent da pa ientul pre#int TCC i#olat4 "n 0is solu&iile /or !i administrate !oarte rapid da pa ientul este 0ipotensi/ trans!u#ie rapid u s>nge : negati/ 6dou sau mai multe unit&i da e.ist o pierdere masi/ e/ident de s>nge sau 0ipotensiune se/er7
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

-C

 Grup sanguin 'i R0 Amila#e4 gli emie4 ele troli&i4 trom%o ite4 ta%olu sang/in4 reatinin4 CPK4 ni/elele sang/ine de medi amente4 testul de sar in

Ni/elul de to.ine4 "n spe ial al oolemia

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, -E

 )n a#ul "n are e.ist o s>ngerare masi/ e.tern3

8 presiune dire t pe plag u un %anda( 8 rareori este ne esar lamparea dire t a unor artere le#ate /i#i%ile 8 pansamente sterile u are se a oper ori e !ra tur des 0is sau /is er e.pus 8 garoul nu este aproape ni iodat indi at

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

2:

 *up e.aminarea tora elui3

8 da se suspe tea# pneumotora e su!o ant B tora ostomie imediat u a urmat de drena( tora i 8 "n a# de /olet ostal B sta%ili#area lui !olosind un leu oplast lat 8 penumotora e u supap B se /a "n 0ide supapa u pansament 'i se /a e!e tua drena( toar i 8 suspi iune de tamponad ardia u stop ardia iminent B peri ardio ente# 6rar indi at7 8 ga#e arteriale

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

2<

 *up e e.amenul primar 6AGC 'i msurile de resus itare7 a !ost ompletat tre em la e.aminarea se undar

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

2-

 *e#%r area omplet a pa ientului pentru a permite e.aminarea amnun&it a a estuia B a est lu ru poate presupune tierea 0ainelor da mi' rile sunt dureroase pentru pa ient $e /or !olosi surse de ldur 6radiatoare4 pturi7 pentru a prote(a pa ientul de 0ipotermie $e ree/aluea# semnele /itale B se /a msura temperatura da a easta nu sBa e!e tuat "n preala%il

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

22

 E.aminare omplet Hdin ap p>n "n pi ioareI $ond na#ogastri 'iLsau urinar 6da nu e.ist ontraindi a&ii7 Radiogra!ii B ele u#uale sunt radiogra!iile de tora e4 oloana er/i al lateral4 %a#in $e /a de ide da sunt ne esare 'i alte teste de la%orator

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

25

 )n primul r>nd se sta%ile'te istori ul traumatismului Anamne#a ampl3

8 8 8 8 8 alergii medi a&ie ante edente patologi e ultima mas 6la e or7 e/enimente are au pre edat traumatismul

$e sta%ile'te me anismul traumatismului $e e/aluea# pre#en&a altor !a tori no i/i

8 0ipogli emie4 e.punere la to.ine4 !um4 CO
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

2=

$e e/aluea# starea de on'tien& B GC$ $e palpea# s alpul 6mnu'i7 $e e.aminea# timpanul $e e.aminea# nasul 'i gura $e palpea# !a&a 'i mandi%ula $e /eri!i rea &ia pupilar 'i mi' rile o ulare E/entual se /a e!e tua un !und de o 0i4 are nu "ntotdeauna este de !olos

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

29

 $e imo%ili#ea# apul 'i g>tul3

8 se "ndeprtea# gulerul er/i al4 se e.aminea# partea anterioar a g>tului 'i se /eri!i po#i&ia tra0eei 8 se palpea# partea posterioar a g>tului 8 se apli din nou gulerul er/i al

$e e.aminea# peretele tora i 'i la/i ulele prin per u&ie 'i palpare Aus ulta&ie pulmonar 'i ardia Palparea por&iunii superioare a spatelui
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

2A

 $e as ult4 se palpea# 'i se per ut a%domenul $e palpea# spatele

8 ung0iurile ostoB/erte%rale4 pro esele spinoase4 mu' 0ii paraspino'i

$e palpea# %a#inul $e "ntoar e pa ientul "n de u%it lateral men&in>nd oloana /erte%ral "n a. $e palpea# organele genitale $e !a e un e.amen /aginal 'i re tal3
8 se /or e/alua e/entualele le#iuni de prostat 8 anali#a s aunului u tintura de guaia

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

2C

 $e palpea# mem%rele $e e/aluea# arti ula&iile $e palpea# pulsul peri!eri 'i se msoar reumplerea apilar $e e/aluea# !un &ia tendoanelor

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

2E

 $e e/aluea# statusul neurologi B GC$ $tatusul mentalLorientare 6re unoa'terea unor persoane4 orientare "n spa&iu 'i timp7 E.aminarea ner/ilor ranieni IIBMII E.aminarea motorie4 sen#orial 'i a re!le.elor a tuturor elor patru mem%re Coordonarea mi' rilor

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

5:

 Imo%ili#area 'i pansamentul plgilor Cur&irea plgilor pentru o apre iere mai %un a pro!un#imii 'i e.tinderii lor Corpurile penetrante ad>n i nu se e.trag de >t "n sala de opera&ie 6e.tragerea prematur poate da e.sang/inare4 da orpul penetrant tampona un /as sang/in important7

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

5<

 Tre%uie a/ut "n /edere e!e tuarea unei ECG pe <deri/a&ii 6"n a# de 0ipotensiune4 traumatism tora i ma(or4 dureri tora i e7 Radiogra!iile minime ne esare 6pentru un traumatism ma(or al trun 0iului7 sunt3 oloan er/i al lateral4 ranian4 %a#in 6se er la e!e tuarea e.amenului se undar7 Radiogra!ii ale tuturor pr&ilor suspi ionate de !ra tur Teste adi&ionale la ne/oie3 la/a( peritoneal4 CT4 angiogra!ie4 ECO $ond na#ogastri 'i urinar4 da nu sunt ontraindi a&ii
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, 5-

 $onda na#ogastri 3
8 !ra turi na#ale4 medio!a iale4 oagulopatii se/ere 8 "n asemenea a#uri se introdu e sond orogastri

$onda urinar
8 suspi iunea le#iunilor urtrale anterioare B s>nge "n meatul urinar4 prostat nepalpa%il4 0ematom perineal

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

52

 $e /a de ide da pa ientul ne esit trans!erul "n alt lini 'i se /or !a e aran(amentele "n timp e pa ientul se a!l la radiologie $e /a dis uta u apar&intorii e.pli >nduBle starea pa ientului 'i le#iunile des operite *a pa ientul este "n ontinuare insta%il sau ne esit resus itare "n ontinuare nu se /a prsi patul a estuia $e administrea# analgeti e dup e pa ientul a !ost e.aminat omplet $e /or ree/alua >t mai !re /ent !un &iile /itale $e /or monitori#a3 urina 'i ori e alte !luide are se drenea#
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, 55

I; E.aminarea primarLresus itare A4 G4 C4 *4 E II; E.aminarea se undar radiogra!ii4 la%orator4 sond na#ogastri 'i urinar III; Ree/aluare diagnosti !inal op&iuni3 lsare la domi iliu4 internare "ntrBo se &ie4 internare la ATI4 intrare "n sala de opera&ie4 trasn!er la o alt lini
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C, 5=

 Capa itatea de asigurare a asisten&ei medi ale este dep'it de situa&ie3

8 se /or trata "nt>i pa ien&ii u ele mai mari 'anse de supra/ie&uire 8 se /or trata "nt>i pa ien&ii are ne esit timpul el mai s urt4 personalul 'i e 0ipamentul el mai pu&in

Capa itatea de asigurarea a asisten&ei medi ale nu este dep'it de situa&ie3

8 se /or trata "nt>i pa ien&ii a/>nd !un &iile /itale amenin&ate 'i ei u multiple le#iuni
PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

59

 *a le#iunea este datorat unei inten&ii suspe tat riminale3

8 se /or anun&a organele de poli&ie 'i (udi iare 8 se /or pstra toat "m%r mintea 'i o%i etele apar&in>nd /i timei 8 0ainele se /or tia e/it>nd #onele strpunse de u&it4 gloan&e4 et ; 8 se /or separa presupusul agresor de /i tim

PROGRAMUL *E ATE$TARE )N A$I$TEN+A ME*ICAL, *E URGEN+, PRE$PITALICEA$C,

5A