ANALISA DATA

No. 1. DS :

Data

Etiologi Cedera Kepala (dahi luka robek)

Masalah keperawatan Gangguan Perfusi cerebral

- Seorang perempuan kecelakaan

fraktur pada basis cranii

DO : Adanya Hemotympanum darah keluar dari telinga mata bengkak membiru luka robek pada dahi Halo Tes Positif respon mata klien ada saat diberi rangsang nyeri klien hanya menggumam aaarggghhh sewaktu diberi rangsang nyeri tangan meregang lurus dengan ujung telapak tangan menutup membelakangi tubuh

Manifestasi klinis gangguan cerebral (respon mata, verbal, motorik:deserebrasi), adanya kebocoran CSS

gangguan sirkulasi darah

Iskemia

hipoksia

gangguan perfusi jaringan cerebral

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1 Risiko Gangguan perfusi serebral b.d hipoksia ditandai dengan cedera kepala, GCS 222

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan terjadi keadekuatan jaringan serebral (penurunan tekanan intrakranial, tekanan darah 120/80mmHg)

Kriteria Hasil : Pada evaluasi hasil didapatkan skor 5 pada indikator NOC

NOC : Tissue Perfusion:Cerebral NO INDIKATOR 1 2 3 4 5

040602 Tekanan Intrakranial 040617 Tekanan darah (120/80mmHg) 040619 Penurunan level kesadaran (GCS 456) 040620 Gangguan reflek neurologis

Keterangan Penilaian : 1 : Sangat berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : cukup ringan 5 : tidak ada

Intervensi NIC : Cerebral Perfusion Promotion 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Konsultasi dengan dokter terkait parameter hemodinamik Memonitor status neurologis Memonitor tekanan intracranial Memberikan dan memantau efek dari obat diuretic Memelihara level glukosa dan serum tetap normal Menghindari memfleksikan panggul yang ektrem Memonitor tekanan jaringan Cerebral (CPP) Memonitor respon klien terkait dengan adanya tanda-tanda peningkatan ICP ( bradikardi, Peningkatan tekanan darah)