Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama
: ....
Penanggung
Umur
: ....
Nama
Pendidikan
: ....
: ....
Umur
: ....
Pekerjaan : ....
Pendidikan
: ....
Status
: ....
Pekerjaan
: ....
Agama
: ....
Alamat
: ......
Suku
: ....
Alamat
: ..............
No. CM
: ....
Tanggal MRS
: ....
Tanggal Pengkajian
: ....
Sumber Informasi
: ....
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Saat MRS
Saat Pengkajian
E. Pemeriksaan Penunjang
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
Data Fokus
Data Standar
Masalah
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
B. Analisa Masalah
C. Diagnosa Keperawatan
III.
RENCANA KEPERAWATAN
A. Prioritas Diagnosa
No.
Diagnosa
Rencana Keperawatan
Intervensi
Tujuan
Rasional
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
B. Rencana Perawatan
No.
Diagnosa
Rencana Keperawatan
Intervensi
Tujuan
Rasional
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
No.
Diagnosa
Rencana Keperawatan
Intervensi
Tujuan
Rasional
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
IV.
IMPLEMENTASI
Waktu
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
... .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Paraf
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Waktu
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
... .
..
Paraf
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Waktu
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
... .
..
..
..
..
..
Paraf
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
V.
EVALUASI
Waktu
Diagnosa
Evaluasi
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..