ILUSTRASI KASUS

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa

: : : : :

Nn. Y 20 tahun Perempuan Bukittinggi Minangkabau

KELUHAN UTAMA Nyeri telinga kanan sejak satu hari yang lalu RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG - Nyeri telinga kanan sejak 1 hari yang lalu, terus menerus, terasa seperti ditusuk-tusuk dan berdenyut dalam telinga. Nyeri membuat pasien tidak bisa tidur semalam

Telinga kanan terasa penuh sejak 1 hari yang lalu, awalnya dirasakan keluhan ini pada siang hari, baru diikuti nyeri di telinga pada malam harinya. Karena merasa tidak nyaman pasien mengorek telinga dengan cotton bud, ditemukan darah pada cotton bud sehingga pasien menghentikan mengorek telinga. Riwayat keluar sekret dari telinga disangkal Riwayat keluar darah spontan di telinga disangkal Riwayat trauma pada telinga disangkal Riwayat masuk benda asing pada telinga disangkal

Sakit kepala sejak 1 hari yang lalu, berdenyutdenyut, dirasakan diseluruh kepala Batuk sejak 3 hari yang lalu, berdahak warna putih, pilek dan hidung tersumbat disangkal Nyeri tenggorokan dan gatal di tenggorokan (+), riwayat sulit menelan (-) Demam sejak 1 minggu yang lalu, tidak tinggi, dirasakan selama 2 hari. Pada saat 2 hari ini demam dirasa berkurang. Meriang (-), nyeri sendi (-) Riwayat bersin dan hidung tersumbat di pagi hari dan bila terkena debu (-), Riwayat asma (-) Riwayat nyeri di wajah dan dahi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya - Riwayat berobat dan dirawat karena kelainan telinga, hidung, dan tenggorokan sebelumnya tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA - Tidak ada keluarga yang menderita kelainan seperti pasien sebelumnya - Tidak ada keluarga yang menderita asma, bersin-bersin di pagi hari/ketika terkena debu, gatal-gatal setelah makan makanan laut.

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, DAN KEBIASAAN - Pasien bekerja sehari-hari berdagang di pasar - Riwayat hobi/ suka berenang disangkal - Riwayat hobi mengorek telinga ada, 3 kali perminggu

STATUS GENERALIS
-

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu

: : : : :

Sakit sedang Komposmentis kooperatif tidak dilakukan 80 kali/ menit 37,8 OC

PEMERIKSAAN SISTEMIK
-

Kepala Mata
-

Konjungtiva Sklera

: tidak anemis : tidak ikterik

Toraks
-

Jantung Paru

: dalam batas normal : dalam batas normal

Abdomen Ekstremitas

: dalam batas normal : dalam batas normal

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Kel. Kongenital
Trauma Radang Daun Telinga Kel. Metabolik Nyeri Tarik Nyeri tekan Cukup lapang (N) Sempit Dinding Liang Telinga Hiperemi

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang Tidak ada ada

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang Tidak ada Tidak ada

Edema
Massa Bau Sekret / Serumen Warna Jumlah Jenis

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada kecoklatan Sedikit serumen

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada kecoklatan sedikit serumen

Warna Refleks cahaya Utuh Bulging Retraksi Atrofi Jumlah perforasi

hiperemis + arah jam 5 (menurun) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Putih + arah jam 7 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Jenis
Perforasi Kwadran Pinggir

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada

Tanda radang Fistel

Mastoid Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Schwabach Tes Garpu tala

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada positif memanjang

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada positif Sama dengan pemeriksa

Weber
Kesimpulan Audiometri

Lateralisasi ke kanan
Tuli konduktif aurikula dekstra Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan

Kelainan

Dextra

Sinistra

Deformitas
Kelainan congenital Hidung luar Trauma Radang Massa

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Nyeri tekan

Dextra Tidak ada

Sinistra Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak ada

Vibrise Vestibulum Kavum nasi Radang Cukup lapang (N) Sempit Lapang

ada Tidak ada Cukup lapang Tidak ada eutrofi

Ada Tidak ada Cukup lapang Tidak ada eutrofi

Sekret

Lokasi
Jenis Jumlah Bau

Konka inferior

Ukuran Warna Permukaan Edema

Merah muda
licin Tidak ada eutrofi Merah muda licin Tidak ada Cukup lurus rata Merah muda

Merah muda
licin Tidak ada eutrofi Merah muda licin Tidak ada

Konka media

Ukuran Warna Permukaan Edema

Septum

Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna

rata Merah muda

Septum

Spina Krista

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Abses
Perforasi Massa Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada -

Tidak ada

Tidak ada -

Mudah digoyang
Pengaruh vasokonstriktor

Pemeriksaan Koana

Kelainan Cukup lapang (N) Sempit Lapang Warna Edem Jaringan granulasi

Dekstra

Sinistra

Cukup lapang
Merah muda Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada

Cukup lapang
Merah muda Tidak ada Tidak ada eutrofi Merah muda Licin Tidak ada

Mukosa

Konka inferior

Ukuran Warna Permukaan Edem

Adenoid Muara tuba eustachius

Ada/tidak Tertutup sekret Edem mukosa

Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada -

Massa

Lokasi Ukuran Bentuk Permukaan

Post Nasal Drip

Ada/tidak Jenis

Pemeriksaan
Trismus Uvula edema bifida Palatum mole + Arkus faring

Kelainan

Dekstra
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Hiperemis Licin T1 Merah muda licin Tidak Melebar Tidak ada Tidak ada

Sinistra

Simetris/tidak Warna Edema Bercak/eksudat

Dinding Faring

Warna Permukaan

Tonsil

Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat

T1 Merah muda licin

Tidak ada Tidak ada

Peritonsil

Warna Edema Abses

Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tumor

Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Karies/radiks

Gigi

Kesan Warna Bentuk Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada

Lidah

Deviasi Massa

Pemeriksaan Epiglotis Bentuk Warna Edema

Kelainan

Dekstra normal Merah muda Tidak ada rata Tidak ada

Sinistra

Pinggir rata/tidak Massa Ariteniod Warna Edema Massa Gerakan

Tidak terlihat

Ventrikular band

Warna
Edema Massa

Plica vokalis

Warna Gerakan Pingir medial Massa

Tidak terlihat

Subglotis/trakea

Massa Sekret

Sinus piriformis

Massa Sekret

Valekula

Massa Sekret ( jenisnya )

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING

Inspeksi Palpasi : tidak tampak pembesaran KGB : tidak teraba pembesaran KGB

Anamnesis

Nyeri telinga (+) AD Perasaan penuh di telinga (+) AD Nyeri kepala (+) Demam (+) Batuk (+) Gatal dan nyeri tenggorokan (+) AD: nyeri tekan tragus (+), MT hiperemis (+) Dinding faring posterior: hiperemis (+) Pemeriksaan garpu tala

Pemeriksaan fisik

Rinne +/+ Weber lateralisasi ke kanan Swabach: AD memanjang, AS sama dengan pemeriksa

 DIAGNOSIS

UTAMA

Otitis Media Akut Stadium Hiperemis Aurikula Dekstra

DIAGNOSIS

TAMBAHAN BANDING

Faringitis Akut

DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN

ANJURAN

Darah Rutin (Hb, Leukosit, hitung jenis, LED) Swab Tenggorok (kultur dan sensitivity test)

TERAPI

Antibiotik oral ( ciprofloxacin tab 500 mg, 2x1 selama 10-14 hari) Dekongestan topikal (oxymetazoline nasal drop, 2x 2-3 tetes) Analgetik (asam mefenamant, tab 500 mg, 3x1 bila nyeri) Mukolitik (ambroxol tab 30 mg, 3x1)

Prognosis

Quo ad vitam Quo ad sanam

: bonam : bonam

Nasihat

Istirahat dan makan obat teratur Jangan mengorek teligna walau terasa gatal dan penuh di telinga Jaga kebersihan telinga dan mulut Berkumur dengan obat kumur/ antiseptic bila muncul napas berbau