17

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

: Mawar
: 22 April 2001
:
: 10036691
: 2 Mei 2001

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin

: Nr
: Nr
: 3 tahun
: Wanita

2. Identitas orang Tua

Nama Ayah
: ST
Umur
: 26 th
Agama
: Islam
Suku
:Bahasa
:Pendidikan
: SD
Pekerjaan
:Penghasilan
:-

Nama Ibu: IT
Umur : 30 th
Agama : Islam
Suku : Bahasa : Pendidikan: SD
Pekerjaan: Penghasilan: -

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.

KELUHAN UTAMA : Panas badan masih turun naik dan berat badan sangat
rendah

2.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

badan Nr panas naik turun sejak 10 hari yang lalu (12 April 2001 siang)
Upaya yang telah dilakukan :
Nr sudah diajak oleh orang tunya berobat ke Puskesmas dan sudah diberi obat.
Terapi yang diberikan :
-

3.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita
2. Riwayat operasi
-

18
3. Riwayat Alergi
4. Riwayat Imunisasi
4. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
NR merupakan anak pertama dari pasangan ST dan IT. Pada saat mengandung
NR ibu selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke Bidan, dengan
frekwensi 5 kali hingga dilahirkan. Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali. Ibu
tidak pernah menderita sakit selama mengandung anaknya. Untuk
mempertahankan kkondisinya IT secara teratur minum jamu yang dibeli di
warung. Keadaan ini hingga umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak
punya masalah dengan nafsu makan.
2. Intra Natal
NR dilahirkan di bidan pada umur kehamilan 9 bulan. Bayi lahir spontan
dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 2,2 kg panjang 40 cm. Saat
persalinan bayi langsung menangis. Apgar skore lupa.
3. Post Natal (0-7 hari)
Sejak lahir hingga umur 2 tahun anak diberikan ASI. Anak tidak suka minum
susu. Bila tidak minum asi anak hanya diberi air gula. Anak sering batuk dan
pilek dan gatal. Jika sakit anak biasanya diberikan obat yang dibeli oleh ibu di
toko obat. Jika tidak cocok biasanya diajak berobat ke RSUD Dr. Setomo.
Anak pernah MRS di Bangsal Diare Ruang Menular Anak pada umur 3 bulan
akibat diare.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Orang tua NR tinggal dirumah sendiri, dimana kamar tinggalnya menjadi satu
dengan warung dagangannya. Anak sering makan makanan kecil yang dijual di
warung. Anak sering bermain di lantai yang terbuat dari keramik dan makan serta
minumnya kurang diperhatikan. Anak sering dibelikan nasi di warung pinggir
jalan. Keluarga minum air yang dimasak yang airnya bersumber dari PAM.
Keluarga tidak pernah memberikan anak susu karena anak muntah jika diberikan.
Tipologi tubuh bapak kecil.

GENOGRAM

6. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
b. Motorik kasar
-

19
c. Motorik halus
d. Bahasa
Komunikasi kurang
7. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
8. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
..
..
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
..
..
3. Pola eliminasi

4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)

5. Pola Istirahat tidur

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

7. Pola konsep diri

8. Pola Hubungan - Peran

9. Pola Seksual - seksualitas

10. Pola Mekanisme Koping

11. Personal Nilai dan kepercayaan

..

9. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
1 Keadaan Umum :Anak tampak lemah, pucat dan kurus.

20
2

Kesadaran

: baik

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :100/60mmHg
Suhu : 36,5 0 C
Nadi
: 100 x/mnt
RR
: 30 x/mnt
Tinggi badan
: 85 cm
Lingkar kepala
: 32 cm
Lingkar dada
: 43 cm
Lingkar lengan atas
: 12,5 cm
Berat badan sebelum sakit :
Berat badan saat ini
: 9 kg
Berat badan ideal
:
Perkembangan BB
:
2. Kepala

3. Leher :

4. Thorax / dada :
kontraksi dada simetris tidak terlihat retraksi. RR : 30 X/menit, Wh -/-, Rh -/-,
Rales -/-,. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada.
5. Abdomen :
Gaster terdengan suara agak redup, Hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae,
Lien tidak teraba, Ski bala +, nyeri tekan pada abdomen +, peristaltik normal.
Tidak diemukan pembesaran kelenjar limfe.
6. Keadaan punggung:

7. Ekstremitas :
Tidak ditemukan gangguan dalam bentuk maupun fungsi dari ekstremitas atas
dan bawah. Kekuatan otot 555 555
, tulang intak.
555 555
8. Genetalia & Anus :
Tidak ada keluhan gatal, panas ataupun nyeri pada genital maupun simpisis, tidak
ada keluhan terhadap pola kencing. Kencing 4-6 kali sehari dengan warna kuning
bening. Jumlah kencing tidak pernah diperhatikan.
Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan ukuran genital. Genital bersih. Tidak
ditemukan kelainan pada anus.

21
9. Pemeriksaan Neurologis :
Tidak ditemukan kelainan pada fungsi susunan saraf pusat maupun perifer
termasuk terhadap fungsi saraf kranialis serta ektremitas.

10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

2. Radiologi

3. Lain lain

L. Terapi
1. Oral

2. Parenteral

3. Lain lain

,..
Mahasiswa,

NIM.

22
ANALISA DATA
Tanggal

No

Data Fokus

Problem

Etiologi

2/5/2001

DS : keluarga
mengatakan sus, panas
badan anak saya naik
turun sejak 10 hr yg
lalu

Gangguan
keseimbangan
suhu tubuh

Infeksi
biologis

Gagngguan
pemenuhan
kebutuhan
Oksigen

Adanya
secret pada
saluran
pernafasan

Gangguan
pola persepsi

Rasa
percaya
diri dan
percaya
kepada
orla
kurang

2/5/2001

DO : wajah pasien
tampak pucat, S =
36,50C, akral hangat,
konjungtiva pucat, Hb =
7,6 gr/%
DS : keluarga
mengatakan sus, anak
saya batuk tidak
sembuh-sembuh
DO : pasien tampak
sering batuk-batuk,
RR=30 x/menit.
DS : pasien mengatakan
kepada orang tuanya
bu, saya takut dengan
perawat disini,
perawatnya tidak
ramah
DO: Anak menagis jika
didekati oleh petugas
kesehatan,Komunikas
i kurang, Anak malu
jika badannya dibuka
untuk pemeriksaan.
DS :
DO:

Nama
Terang dan
Tanda
Tangan
Mahasiswa

23

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul
12/4/2001

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan keseimbangan suhu tubuh b.d

Infeksi biologis

22/4/2001

Gagngguan pemenuhan kebutuhan Oksigen

b.d Adanya secret pada saluran pernafasan

Ns. Yuninda

22/4/2001

Gangguan pola persepsi b.d Rasa percaya

diri dan percaya kepada orla kurang

Ns.Yuninda

Tanggal

Kriteria Hasil

2/5/2001

Suhu tubuh
pasien akan
kembali normal
5 jam setelah
diberikan
tindakan
keperawatan

Nama Terang dan

Tanda Tangan
Ns.Yuninda

INTERVENSI
Rencana Keperawatan
- Bina hubungan saling percaya
- Lakukan kompres hangat basah
kepada pasien
- Lakukan pemberian intake cairan
melalui infus aff
- Lakukan pemberian cairan peroral
sebanyak 2 liter perhari
- Sarankan pasien menggunakan
pakaian dengan bahan katun
- Lakukan pemberian obat penurun
panas kepada pasien
- Kaji suhu tubuh pasien sebelum
dan sesudah dilakukan tindakan
keperawatan
- Kaji respon pasien terhadap
tindakan keperawatan yang telah
diberi
- Diskusikan kondisi pasien dengan
tim medis lainnya mengenai
respon pasien

Nama dan
Paraf
Ns. Yuninda

24

TINDAKAN PERAWATAN
Tgl No

DK

Jam

2/5/2001

09.00

Tindakan
Perawatan
telah dilakukan kompres hangat basah
melalui dahi dan aksila
telah diberikan cairan infus aff dan
melalui oral sebanyak 2 liter perhari
telah dipakaikan pakain baju pasien
dengan bahan katun
telah diberikan paracetamol melalui oral
telah dilakukan pengukuran suhu tubuh
pasien melalui aksila dengan hasil 36,2oC
telah dilakukan anamnese mengenai
persepsi pasien setelah diberikan tindakan
telah didiskusikan dengan tim medis
mengenai perkembangan kondisi pasien
yang telah membaik
telah dilakukan diskusi mengenai rencana
pemulangan pasien

EVALUASI

Nama
Perawat/Mhs

25

Tgl No

Diagnosa

Evaluasi
S : keluarga mengatakan :
sus,keadaan anak saya sekarang sudah
lebih baik, sudah bisa diajak bercanda
dan tertawa, panasnya juga sudah turun
sus,anak saya juga sudah tidak batuk
sus..
O : konjungtiva pasien non anemis,
suhu tubuh 36,2oC, pasien telah berhenti
batuk-batuk.
A : tindakan keperawatan yang telah
diberikan sudah baik dan sesuai, pasien
sudah mampu mencapai kriteria hasil,
yaitu suhu tubuh pasien kembali normal
5 jam setelah diberikan tindakan
keperawatan.
P : masalah pasien sudah teratasi.
Rencana tindakan keperawatan dapat
dihentikan dan dapat segera dibuat
rencana pemulangan pasien.

Nama
Perawat/
Mhs
Ns.
yuninda