AsuhanKeperawatanMenurut Gordon AsuhanKeperawatan PengkajianriwayatkeperawatanberdasarkanpolakesehatanfungsionalmenurutGordon : a. Polapersepsisehat - Penatalaksanaansehat Orang tuabiasanyamenganggapsebagaipenyakitseriuskarenamunculsesaknafas yang menggangguaktifitas. b.

PolaMetabolikNutrisi Dapat muncul mual dan anoreksia sebagai dampak penurunan oksigen jaringan gastrointestinal.Anakbiasanyamengeluhbadannyalemahkarenapenurunanasupannutrisi, terjadipenurunanberatbadan. c. PolaEliminasi Anak denganasmajarangterjadigangguaneliminasi BAK maupun BAB. d. Polatidur Istirahat Data yang seringmunculadalahanakmengalamikesulitantidurjarenasesaknafas.Penampilananakterlihatlemah, seringmenguap, matamerah, anakjugaseringmenangispadamalamharikarenaketidaknyamanantersebut. e. Polaaktivitas Latihan Anaktampakturunaktifitasdanlatihannyasebagaidampakkelemahanfisik.Anaktampaklebihbanyakmintad igendongorangtuanyaataubedrest. f. Polakognitif Persepsi Penurunankognitifuntukmengingatapa yang pernahdisampaikanbiasanyasesaatakibatpenurunanasupannutrisidanoksigenpadaotak. Padasaatdirawatanaktampakbingungkalauditanyatentenghal-halbarudisampaikan. g. Polapersepsidiri Konsepdiri Tampakgambaran orang tuaterhadapanakdiamkurangbersahabat, tidaksukabermain, ketakutanterhadap orang lain meningkat. h. Polaperan Hubungan Anaktampakmalaskalaudiajakbicarabaikdengantemansebayamaupun yang lebihbesar, anaklebihbanyakdiamdanselalubersamadengan orang terdekat (orang tua). i. Polaseksualitas Reproduktif Padakondisisakitdaananakkecilmasihsulitterkaji. j. Polatoleransi stress Koping Aktifitas yang seringtampaksaatmenghadapi stress adalahanakseringmenangis. k. Polanilai Keyakinan Nilaikeyakinanmungkinmeningkatseiringdengankebutuhanuntukmendapatsumberkesembuhandari Allah SWT. PemeriksaanFisik Status penampilankesehatan :Lemah Tingkat kesadarankesehatan :komposmentisatauapatis Tanda tanda vital Frekuensinadidantekanandarah :Takikardi, hipertensi Frekuensipernafasan : Takipnea, dispneaprogresif, pernafasandangkal, penggunaanototbantupernafasan. Suhutubuh Suhutubuhpasiendenganasmabiasanyamasihdalambatas normal 36-370C. Beratbadandantinggibadan Kecendrunganberatbadananakmengalamipenurunan. Integument Kulit : 1. Warna : pucatsampaisianosis 2. Suhu :padahipertermikulitterabapanasakantetapisetelahhipertermiteratasikulitanakakanterabadingin. Kepaladanmata Data yang paling menonjolpadapemeriksaanfisikadalahpada :toraxdanparuparu. Inspeksi :frekuensiirama, kedalamandanupayabernafasantara lain : takipnea, dispneaprogresif, pernafasandangkal. Palpasi :adanyanyeritekan, massa, peningkatan vocal fremitus padadaerahyengterkena. Perkusi :Pekakterjadibilaterisicairanpadaparu, normalnya timpani (terisiudara) resonansi. Auskultasi :Suarapernafasan yang meningkatintensitasnya : Suaramengi (whezing)

1. 2. 3. a. b. c. 4. 5.

6. a. b. c. d. -

Suarapernafasantambahanronkhi PemeriksaanPenunjang Pemeriksaanradiologis member ambaranbervariasi : Bercakkonsolidasipadabronkus. Analisa Data DO / DS DO : Pernafasancepatdandangkal (RR >35 kali permenit) Bunyinafas wheezing, ronkibasah, terdapatretraksi dada danpenggunaanotot bantu pernafasan. Batukbiasanyaproduktifdenganproduksi sputum yang cukupbanyak. DS : Pasienmengeluhsesaknafas DO : Penurunan CO2 Takikardi Kelelahan Warnakulit abnormal (pucat) Nafascupinghidung DS : Anakmengeluhsesaknafas DO : Dispnea, sianosis Takipneadantakikardi Gelisahatauperubahan mental Kelemahanfisik Dapatjugaterjadipenurunankesadaran Nilai AGD menunjukanpeningkatan PCO2 (N : 35-45 MmHg, sedangkanpadakondisiasidosisdapatmenjadi 70 MmHg) danpenurunan PH (N : 7,35-7,45 kalauasidosis 7,25 MmHg) DS : DO : pertanyaanberulang-ulang pasientidakbisatidur, istirahat DS : keluargamengatakantakut keluargamerasacemas DO : Laporan verbal kelemahan, keletihan Pasientampaklemah, sat dicobauntukbangunpasienmengeluhtidakkuat . Naditerabalemahdancepatdenganfrekuensi>1 00 kali permenit DS : Pasienmengatakanlelahdanletih Diagnosakeperawatan

DiagnosaKeperawatan

Bersihanjalannafastidakefektif Berhubungandengan Peningkatanproduksi sputum

Gangguanpertukaran gas Berhubungandengan ventilasipasien yang abnormal

Gangguanperfusijaringan Berhubungandengan Penurunanoksigendarah

Cemas Berhubungandengan Tindakaninpasif

Intoleransiaktivitas Berhubungandengan Ketidakseimbanganantarasuplaidankebutuhanoksigen

1. Bersihanjalannafastidakefektifb.dPeningkat

Tujua KH n 1. Mempertahankanjalannafas paten denganbunyinapasbersih

anproduksi sputum

2. Menumjukanperilakuuntukmemperbaikibersihan jalannafas. Mis :batukefektifdanmengeluarkan secret.

Rasional 1. 1. Takipnea, pernafasandangkaldangerakan dada Kajifekuensiataukedalamanperna taksimetristerjadikarenapeningkatantekanandalamparudanpenyemp fasandangerakan dada. itanbronkus. Semakinsempitdantinggitekanansemakinmeningkatfrekuwensipern afasan. 2. Suaramengimengindikasikanterdapatnyapenyempitanbronkusatau sputum. Penurunanaliranudaraterjadipada area 2. Auskultasi area paru, catat area konsolidasidengancairan. penurunanatautakadaaliranudara. 3. Nafasdalammemudahkanekspansimaksimumparuparuataujalannafaslebihkecil. Batuksecaraefektifmempermudahpengeluarandahakdanmengurangi 3. Bantu tingkatkelelahanakibatbatuk. pasienlatihannafasdanbatuksecara 4. Mengeluarkan sputum efektif. secaramekanikdanmencegahobstruksijalannafas. 5. Merangsanggerakanmekaniklewatvibrasidinding dada supaya sputum mudahbergerakkeluar.

Intervensi

4. 5.

Sactionsesuaiindikasi Lakukanfisioterapi dada. DiagnosaKepera watan Tujuan Setelahdilakukanperawatan1. selama x24 jam 2. mempertahankanpertukara 3. n gas yang normal 4. selamadalamperawatan. KH anaktidakmengeluhsesaknapas nafas 60 x/mnt tidaksianosis. Menumjukanperbaikanventilasidanoksigenasijaringa nadekuatdengan AGD dalambatas normal.

2. Gangguanpertuka ran gas b.d ventilasipasien yang abnormal

Intervensi 1. Kajifrekuensi, 1. kedalamanpernafasan. Catatpenggunaanototaksesori, 2. napasbibir, ketidakmampuanbicara. 2. Kaji/awasisecararutinkulitdanwarna 3. membrane mukosa. 3. Dorongmengeluarkan sputum, penghisapanbiladiindikasikan 4.

4.

Auskultasibunyinafas, catat area penurunanaliranudaradanbunyitambah an. DiagnosaKeperawatan

Rasional Bergunadalamevaluasiderajat distress pernafasandankronisnya proses penyakit. Keabu-abuandan diagnosis sentralmengindikasikanberatnyahipoksia. Kental, tebaldanbanyaknyasekresiadalahsumburutamagangguanpertuk aran gas padajalannafaskecil. Penghisapandilakukanbilabatuktidakefektif. Bunyinafasmungkinredupkarenapenurunanaliranudaraatau area konsolidasi. Adanyamengimengindikasikanspasmebronkus/tertahannya secret.

Tujua KH n 3. 1. Mempertahankanperfusijaringan yang Gangguanperfusijaringanb.dPenurunanok adekuatsesuaidengankebiasaanindividusepertikebia

sigendarah

saanmakan, tanda-tanda vital yang pasti, kehangatan, tekanannadiperifer, keseimbangan intake dan output.

Intervensi Rasional Kajifrekuensi, 1. Distrespernafasan yang kedalamandankemuda dibuktikandengandispneadantakipneasebagaiindikasipenurunankemampuanm hanbernafas. enyediakanoksigenbagijaringan. 2. Sianosis kuku menunjukanvasokonstriksi. Sedangkansianosisdauntelinga, membrane mukosadankulitdisekitarmulut (membrane hangat) 2. menunjykanhipoksemiasistemik. Observasiwarnakulit, catatadanyasianosispa3. Gelisah, mudahtersinggung, dakulit, kuku bingungdansomnolensebagaipetunjukhipoksemiaataupenurunanoksigenasiser danjarinansentral. ebral. 1.

3.

Kaji status mental danpenurunankesadara n. DianosaKeperawatan Cemasb.dTindakaninpasif Tujuan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ... x 24 jam, klien mampu beradaptasi KH Mau menerima tindakan perawatan, klien tampak tenang dan tidak rewel

4.

1. 2. 3.

Intervensi Libatkankeluargadalammelakukan tindakanperawatan Hindaripersepsi yang salahpadaperawatdan RS

1.

2. Berikanpujianjikaklienmaudiberikantindakanperawatandanpengob atan 4. Lakukankontakseseringmungkindanlakukankomunikasibaik 3. verbal maupunnon verbal (sentuhan, belaiandll) 5. Berikanmainansebagairangsangsensorianak 4.

Rasional Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan RS menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya Kasih sayang serta pengenalan diri perawat akan menumbuhkan rasa aman pada klien.