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Dedicado a la memoria de todos los estudiantes que han reprobado el internado de ciruga y los que lo harn, por no tener este libro
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Prlogo
El ambiente de aulas, libros y profesores se acab. Su esfuerzo de varios aos, ha sido premiado con el internado de ciruga. Han dado un paso ms en esta aventura que empez hace ya varios aos. Atrs quedaron los horarios de clase, levantar la mano para plantear alguna duda, o dormirse en la silla mientras el profe te aburre adelante. Acabas de entrar en el mgico mundo de la responsabilidad, la prctica clnica, donde no basta con un 70% de asistencia para pasar el ramo, en el papel se te exige un 100% y en la realidad un 110 o hasta un 200% cuando la situacin o el doctor lo ameritan. Ahora debers aplicar lo que has aprendido. Remplazars por personas de carne y hueso esos libros y cuadernos que te han acompaado. El roce con las personas te devolvern un poco ms de humanidad, te sentirs un poco ms vivo y un gracias doctorser suficiente para sentirte pagado cuando te vayas a dormir a las dos de la maana. Conocers a buenas y malas personas con todo tipo de personalidades que te ayudarn a formar tu carcter como mdico. Para ayudarte en este captulo de tu vida, yo como editor, y muchos internos antes, con el apoyo del Dr. Tapia hemos preparado este libro NO OFICIAL en donde encontrars los conocimientos mnimos que debes manejar para ayudar a tus pacientes. Aqu estn las respuestas a las preguntas que ms habitualmente se plantean en el internado. Muchas de ellas no son del todo correctas, ya que como ya deben saber, este es un libro hecho por internos, para internos y la variabilidad de manejo entre un mdico y otro tambin influye. En esta segunda edicin y con el conocimiento que me entreg el haber pasado por el internado, he corregido algunos errores, agregado y eliminado algunos temas para priorizar lo que realmente es importante Sin ms que agregar, sean todos bienvenidos al internado de ciruga
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ndice
Prlogo .3 ndice..5 Sarcomas .....7 Cnceres de piel ......9 Abscesos, furnculos, panadizos y flegmones ...15 Quemaduras ...21 Patologa benigna de tiroides ......34 Patologa tiroidea maligna ....44 Patologa mamaria benigna y maligna....49 Patologa esofgica maligna ..68 Esofagitis por custicos ...74 Patologa esofgica benigna .....79 Perforacin esofgica .......87 Peritonitis y sepsis .....94 Shock 101 Pie diabtico ....109 Derrame pleural, empiema y absceso .....117 Hernias ...129 Hernia diafragmtica .137 Patologa biliar benigna.141 Heridas de cara .....167 Hemorragia digestiva baja ..172 Cncer gstrico ..179 Pancreatitis aguda192 Pancreatitis crnica ....208 Cncer de pncreas..214 Patologa benigna de colon ....220 Megacolon .235 Obstruccin intestinal ...243 Enfermedad diverticular .259 Cncer colorrectal 266 Cncer pulmonar .280
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Anestesia .......290 Manejo de la va area ...326 Abdomen agudo ....343 Apendicitis aguda ....346 Complicaciones postoperatorias 353 Hemorroides ...371 Abscesos anorrectales ...378 Evaluacin primaria y secundaria en trauma ....382 Traumatologa ...399 Trauma raquimedular ...427 Trauma torcico ...433 Trauma abdominal .445 Trauma retroperitoneal ...456 Trauma maxilofacial ..463 TEC ...485 Hemorragia subaracnoidea ..503 Trauma cervical ...512 Trauma de colon y recto .516 Heridas y contusiones menores .522 Suturas.....527 Ttanos ...529 Rabia ....532 Hidatidosis ...536 Accidente vascular mesentrico .544 Aneurisma artico abdominal..554 Enfermedad tromboemblica ..561 Obstruccin arterial aguda .580 Obstruccin arterial crnica .586 Insuficiencia venosa crnica ....589 Vrices ....594 Paro cardiorrespitarorio ....598 Infeccin intrahospitalaria ....602
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Sarcomas
1.-QUE SON LOS SARCOMAS
Son Tumores malignos heterogneos originados en la piel. Derivan del mesodermo que conforma el tejido conectivo (Ligamentos, tendones, msculos, tejido adiposo y vaina de Schwann). Son tumores raros, representan el 1% de los cnceres humanos. Aumentan con la edad, 40% en mayores de 50 aos. Los sarcomas se asemejan en conductas clnicas y rasgos patolgicos
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o Tumores retroperitoneales: TAC. Estudios de diseminacin: o Pulmn: Rx de trax o TAC en sospecha radiolgica o lesiones avanzadas. o Hgado: TAC abdominal.
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Cnceres de piel
1.- ENUMERE LAS LESIONES TUMORAELS DE PIEL BENIGNAS MAS FRECUENTES
1. 2. 3. 4. 5. 6. Queratosis seborreica Queratosis actnica Dermatofibromas Quistes epidrmicos neurofibromas Lipomas
3.- QUE SIGNOS ORIENTEAN A MALIGNIDAD DE UN LIPOMA. QUE PORCENTAJE DE LOS LIPOMAS PUEDEN SER LIPOSARCOMAS.
Aquellos lipomas que presenten un crecimiento rpido o con tamaos mayores de 5 cm se debe descartar malignidad. Menos del 1% se convierten en liposarcomas.
4.- CUALES SON LOS CANCERES DE LA PIEL MAS FRECUENTES Y EN QUE PORCENTAJE.
Los principales tipos de cncer a la piel son el Carcinoma basocelular (75%) y el espinocelular (25%). En el caso de los melanomas la incidencia est aumentando rpidamente, en estados unidos se diagnostican 40300 casos anuales.
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METASTISA
EL
CA
BASOCELULAR
EL
En el caso del basocelular las metstasis son poco frecuentes (0,0028- 0,1%), con frecuencia es a ganglios linfticos, pulmn, piel e hgado. El carcinoma espinocelular vara en su metstasis de acuerdo a la localizacin, profundidad de invasin, grado de diferenciacin, etc. Cuando se originan de queratosis actnicas el porcentaje de metstasis es de 0,5%. Con frecuencia metastizan a linfonodos regionales, hueso, cerebro y pulmn.
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Nevus congnito: presente al nacer. alto riesgo de melanoma cuando su dimetro es mayor de 20cm.
16.- DE QUE DEPENDE LA GRAVEDAD Y PRONOSTICO DE UN MELANOMA. QUE ES LA CLASIFICACION DE BRESLOW Y CLARCK.
El factor ms importante para determinar gravedad y pronstico es el grosor del tumor. Los tumores de grosor menor de 1mm tienen una tasa de curacin mayor del 95%, mientras las mayores de 4mm la tasa de sobrevida es de 46%. El grosor tambin se relaciona con el riesgo de metstasis a distancia y regionales. Edad adulta, sexo masculino, presencia de ganglios satlites, ulceraciones, localizacin de la espalda, posterolateral del brazo, cuello o cuero cabelludo, implican un peor pronstico. Las metstasis linfticas regionales ensombrecen el pronstico (sobrevida a los 10 aos del 25%). Las metstasis a distancia predicen muerte (supervivencia de 2 a 11meses) La escala de Breslow para el grosor del melanoma ayuda a clasificarlos en la profundidad que alcanzan en milmetros: Clasificacin de Breslow (profundidad) a) b) c) d) 0,75mm 0,76mm-1,50mm 1,51mm-4,0mm 4,0mm
La escala de Clark se utiliza como forma de estatificacin opcional, se emplea el nivel de invasin para la clasificacin:
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Clasificacin de Clark (nivel de invasin) Nivel I: confinada a la epidermis. No es invasiva. Nivel II: Invasin de la dermis papilar. Nivel III: ocupacin de la interface papilar reticular. Nivel IV: Invasin de la dermis reticular. Nivel V: Invade el tejido Conectivo.
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El ganglio centinela es donde primero metastiza el melanoma. El estudio de dicho ganglio se ha implementado para evaluar los linfonodos regionales y disminuir la mortalidad de una linfadenectoma electiva. Se realiza con tincin de azul de metileno, linfogamagrafa, o radiolinfogramagrafa intraoperatoria. El ganglio centinela se estudia con tincin Hematoxilina-Eosina, inmunohistoqumica (S100, HMB-45) y tcnicas de PCR. El estudio del ganglio centinela se realiza para evitar una reseccin ganglionar mayor, cuando este es negativo para metstasis, y as disminuir la morbilidad. Esta tcnica es ms beneficiosa para los melanomas de grosor intermedio (1mm a 4mm).
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2- QU GRMENES LOS PUEDE PROVOCAR? (INCLUR EN CASO DE MORDEDURA GATO, PERRO Y HUMANO)
En el 90% de los casos, el germen causal es el estafilococo aureus hemoltico; as debe ser considerado hasta que el examen bacteriolgico demuestre lo contrario. Pseudomonas, bacilo Coli, micosis, bacilo de Koch, son agentes infectantes de excepcin. Gato Pasteurella multcida (60-70%) Perro Estreptococo viridans Pasteurella multcida (30%) Bacteroides Fusobacterium Capnocytophaga Humano Staphylococcus Streptococcus Anaerobios Eikenella corrodens Bacilos anaerobios gram + y -
3.- CMO SE TRATA Y CON QU ANTIBITICOS? DNDE SE HACEN LAS INCISIONES PARA LOS DIFERENTES PANADIZOS? Tratamiento precoz.
En la medida que la infeccin progrese en el curso de los das, la magnitud y extensin del proceso va en aumento con lo cual los procesos quirrgicos son necesariamente ms agresivos y las secuelas ms invalidantes.
Antibiticos.
La antibioterapia debe ser intensiva, emprica en un comienzo. En aquellos casos ms complejos (panadizos profundos, flegmones, tenosinovitis, abscesos) se recomienda el inicio con terapia endovenosa 2 a 3 das para luego continuar con tratamiento oral hasta dominar el cuadro infeccioso.
La terapia emprica debe ser capaz de combatir a Staphylococcus aureus, la principal etiologa, por lo que se recomienda el uso de penicilinas resistentes a penicilasas u otras alternativas, como cefalosporinas de primera generacin, quinolonas, amoxicilina-clavulnico, clindamicina y eritromicina. Para cepas resistentes a meticilina, los antibiticos de eleccin son vancomicina, teicoplanina e incluso cotrimaxazol.
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Primera lnea Cloxacilina 500mg c/6h v.o. Amoxicilina/clavulnico 875/125 mg c/8h v.o. Ciprofloxacino 500mg c/12h v.o. Cloxacilina 1-2g c/4-6h i.v. Vancomicina 1g c/12h i.v. Alrgicos a penicilina Cefradina 500mg c/6h v.o. Clindamicina 300mg v.o. c/6h Ciprofloxacino Cefazolina 1g c/8 i.v.
Severa
Anestesia
Incisiones para drenaje:
A. Incisin en boca de pez. B. Incisin en J o palo de hockey. C. Incisin penetrante. D. Incisin volar transversa. E. Incisin volar longitudinal. F. Incisin unilateral
Inmovilizacin.
Debe utilizarse inmovilizacin de los dedos y mano por tiempo prolongado, hasta dominar el proceso infeccioso completamente para asegurar un buen resultado y no ocasionar secuelas. La rehabilitacin puede intentarse slo luego obtener dicho control y no antes.
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4. Flegmones superficiales y profundos (espacios tenar, medio e hipotenar) 5. Flegmn del antebrazo
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Por ltimo las secuelas se explican por la magnitud del proceso cicatricial que conlleva la infeccin diseminada y por el tratamiento quirrgico que, como ya se indic, ser tanto ms agresivo cuanto mayor sea la extensin de la infeccin. Son secuelas frecuentes los dedos rgidos, en garra, con alteraciones trficas de la piel y celular que muestran zonas densas, induradas, mal irrigadas o mal vascularizadas.
2. Panadizos profundos (celulitis de las falanges) v. Panadizos de la falange distal vi. Panadizos de las falanges media y proximal vii. Panadizo de las vainas digitales (digito palmar y digitocarpianas)
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b. Del espacio palmar medio: Se originan como consecuencia de un traumatismo penetrante, tenosinovitis flexora de 3er, 4 y 5 dedos o abscesos palmares distales que se extienden proximalmente por el canal lumbrical. Cursan con prdida de la concavidad palmar, tumefaccin, fluctuacin y eritema en la mitad de la palma y tumefaccin dorsal. La movilidad del 3er y 4 dedos es limitada y dolorosa. El tratamiento consiste en drenaje quirrgico, para ello se usan varios tipos de incisiones: A incisin transversa en el pliegue palmar distal, B incisin palmar distal sobre el canal lumbrical, C incisin transversa y longitudinal combinada, D incisin longitudinal. Esta ltima se combina con un sistema de riego continuo durante 48h. c. Infecciones del espacio hipotenar: Son infrecuentes, y se originan a partir de un traumatismo penetrante o un absceso subcutneo. Cursan con tumefaccin y dolor en la eminencia tenar. El tratamiento se realiza mediante una incisin proximal y medial al pliegue mediopalmar, hasta 3 cm proximal al pliegue volar de la mueca segn se muestra en la siguiente figura. Anatoma del espacio palmar
10.- QU ES UN FURNCULO?
Es una infeccin folicular profunda acompaada de una reaccin inflamatoria aguda perifolicular. Clnicamente se caracteriza por un ndulo inflamatorio doloroso que en el transcurso de su evolucin se absceda y necrosa en su porcin central eliminando el pelo necrosado (clavo) y dejando cicatriz. Se localiza predominantemente en reas con abundante sudoracin, tales como la cara, el cuello, las axilas, las nalgas y la regin genital. Factores predisponentes son la diabetes, la obesidad, corticoterapia, y discracias sanguneas.
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La forunculosis es la sucesin de furnculos recidivantes en un pequeo grupo de pacientes en quienes no se logra erradicar a Staphylococcus, lo que produce nuevas autoinoculaciones del mismo modo en otros folculos a medida que curan los inicialmente comprometidos. La localizacin de un furnculo en el labio superior o regin nasogeniana reviste mayor gravedad por el riesgo de propagacin o trombosis de los senos cavernosos, meningitis o septicemia.
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Quemaduras
1.- QUE ES UNA QUEMADURA
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de diversos agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccin total de las estructuras. Representan una considerable cantidad de atenciones mdicas de alto costo, una importante fuente de discapacidad, un notable sufrimiento humano y una impresionante prdida econmica para la sociedad.
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Fsicos Escaldaduras Llamas Flamazos Contacto Electricidad Fro
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La localizacin de las quemaduras La edad del paciente La gravedad
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10.- COMO SE CALCULA EL INDICE DE GRAVEDAD
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Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad, como aproximacin pronstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en Salud. El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:
De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn su puntaje, en:
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1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
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En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resucitacin tarda, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a 5,6 x % SCQ x kg/peso. Se debe administrar el 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye slo una referencia, y la reposicin debe ser ajustada segn resultados del monitoreo clnico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio. Si el paciente presenta evidencia de shock, agregar bolos de fluido hasta recuperar presin (manteniendo la infusin predeterminada). Despus de las primeras 8 horas, disminuir gradualmente la velocidad para evitar exceso de edema, pero manteniendo perfusin adecuada y diuresis igual o mayor de 0,5 ml/kg/peso. Estimacin de la prdida de agua segn superficie corporal = (25 + % SCQ x M2 Superficie Corporal)
En pacientes peditricos:
Primeras 24 horas: Frmula de Parkland para resucitacin quemaduras en nios 4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg) + Requerimientos basales: 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos 20 ml por kilo peso > 20 kilos
17.- CUANDO SE SOSPECHA DE QUEMADURA DE VIA AEREA. CUANDO SE INTUBA UN PACIENTE QUEMADO SIGNOS DE SOSPECHA COMPROMISO VA AREA:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Quemaduras faciales, incluso las de carcter superficial. Quemaduras de cejas y vibrisas nasales. Holln, depsitos carbonceos y cambios inflamatorios agudos de la orofaringe. Esputo carbonceo. Antecedentes de confusin mental y quemaduras en recintos cerrados. Antecedentes de explosin.
Un paciente quemado se intuba cuando se sospecha obstruccin de la va area, Idealmente con tubo endotraqueal N > o = a 8,5 en adultos.
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Escarotoma
Incisin de la escara. En quemaduras circulares constrictivas, evidencias de Sndrome compartimental
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La alimentacin enteral precoz y continua se ha asociado a un mejor pronstico.
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Se aconseja iniciarla dentro de las primeras 6 horas desde la injuria y a travs de una sonda ubicada idealmente en posicin post pilrica. Ante la imposibilidad de instalar una va en intestino delgado se recomienda ocupar la va gstrica. En los pacientes hemodinmicamente inestables en tratamiento con dosis altas de drogas vasoactivas debe suspenderse la nutricin enteral hasta su estabilizacin. Para calcular los requerimientos calricos (que corresponden aprox. al doble de un paciente normal) se recomienda utilizar la frmula de Curreri o calorimetra:
-Quemaduras elctricas:
En los accidentes de tipo domstico en los que la corriente es de tipo alterno y de bajo voltaje, la primera medida a realizar inmediatamente es la de separar a la vctima de la fuente elctrica. Esta accin se lleva a cabo debidamente aislados con guantes o suprimiendo el paso de corriente desconectando el transformador del domicilio. En las vctimas de una descarga de alto voltaje, lo que habitualmente se produce es un desplazamiento o cada debido a que se trata de una corriente alterna con una gran diferencia de potencial. Por este motivo, el primer principio teraputico en estos casos es el manejo idntico al de un enfermo politraumatizado.
24.- CUALES SON LAS RECOMENDACIONES PRIMARIAS RESPECTO A UN PACIENTE QUE SE RESCATA DE UNA QUEMADURA POR LLAMAS, ELECTRICA Y QUIMICA.
Rescate en el lugar del accidente: Debe retirarse a la vctima de una quemadura de la causa de la misma con el fin de detener la progresin de la lesin.
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Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente estriles) No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de poca extensin, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)
Quemaduras qumicas:
Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico. Irrigacin copiosa con agua Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua No utilizar sustancias neutralizantes Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente
Quemaduras elctricas
Desconectar la corriente elctrica Retirar al paciente de la red Utilizar siempre materiales no conductores
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Diuresis horaria:
Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1 ml/kg/hora, para evitar la formacin de exceso de edema.
Balance hdrico:
Es poco confiable porque las prdidas por las quemaduras son difciles de estimar. De utilidad es el peso diario.
En pacientes peditricos:
La reposicin de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo. Uso de albmina al 20% para mantener concentracin plasmtica > o igual a 2,5 g%.
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La recomendacin es realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado. Planificar la intervencin para concluir en dos horas, un tiempo quirrgico mayor aumenta el riesgo de hipotermia e hipotensin.
Escarectoma tangencial:
Indicaciones:
Quemaduras de 3er grado y algunas localizaciones de 2 grado profundo (cara, cuello, dorso de manos y pies, y superficies articulares y pliegues) Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar espontneamente. Pacientes mesomrficos, con buena perfusin tisular.
Se excluyen obesos, diabticos, hipertensos, EPOC, tabquicos, cardipatas, portadores de enfermedad arterial oclusiva.
Escarectoma a fascia
Implica la remocin de la escara y el tejido subcutneo hasta la fascia. Se opta por este procedimiento, a pesar de sus limitaciones en cuanto a resultado esttico, en pacientes inestables y extensos, por su rapidez y mayor facilidad de hemostasia.
Indicaciones:
Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie corporal. Quemadura de espesor total, an con rea menor al 20% de superficie corporal y con falla de la perfusin tisular, como: obesos, diabticos, hipertensos, EPOC y/o tabquicos, cardipatas, portadores de enfermedad arterial oclusiva.
b) ESCAROTOMIA
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en las quemaduras profundas, circulares que comprometen la circulacin distal (llene arterial y retorno venoso)
c) FASCIOTOMA
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en quemaduras elctricas de alta tensin, que comprometen la circulacin distal y generan sndrome de compartimento del segmento o de grupos musculares especficos.
d) DESCOMPRESIN DE TRONCO
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en: Las quemaduras profundas de trax que comprometan 2/3 de su contorno y generen restriccin respiratoria. Las quemaduras de pared abdominal que produzcan restriccin respiratoria y/o sndrome de compartimiento abdominal.
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Los ltimos tres procedimientos son medidas de urgencia que deben realizarse en quirfano, bajo anestesia, una vez realizado el aseo quirrgico inicial y establecido el diagnstico de extensin y profundidad.
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Regin anterior Tringulo submentoniano Lmites Vrtice: snfisis mentoniana Vientres anteriores digstricos izq y der Base: Hueso hioides Borde inferior de la mandbula Vientre anterior del digstrico Vientre posterior del digstrico
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Tringulo muscular
Tringulo carotdeo
Tringulo omoclavicular
ECM Vientre inferior omohioideo Tercio medio de la clavcula Lmites Ms recto mayor posterior del cuello Ms oblicuo mayor posterior del cuello Ms oblicuo menor posterior del cuello
Glndula submandibular Linfonodos submandibular Nv. Hipogloso Nv. Milohioideo Porcin de la art y vn facial Nv lingual Ganglio submandibular (parasimptico) Tiroides Paratiroides Ms. Infrahioideos Vns Yugulares anteriores Linfonodos yugulares anteriores Art. Cartida y su divisin en interna y externa Seno y cuerpo carotdeo Vn yugular interna Nv vago Nv larngeo superior Nv. Hipogloso Nv accesorio Faringe Contenido Art occipital Vn Yugular externa Ramos plexo cervical Nv. Accesorio Plexo braquial Linfonodos cervicales laterales Art subclavia Vn subclavia Art y vn supraclavicular Linfonodos supraclavicular Contenido Art vertebral Ramo posterior C1
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Edad < 15 aos 1 Inflamatorio 2 Congnito / Desarrollo 3 Tumoral maligno > benigno
Edad > 40 aos 1 Tumoral maligno > benigno 2 Inflamatorio 3 Congnito / Desarrollo
LOCALIZACIN
LNEA MEDIA Congnito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste dermoide Laringocele
TRINGULO ANTERIOR Congnito / Desarrollo Quiste branquial Quiste tmico Sialoadenopata: partida submandibular
Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: partida submandibular Neoplsicas Linfoma Metastsica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe
Neoplsicas Linfoma Metastsica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular
Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotdeo glomus hemangioma Neurognica: neurilenoma Salival: partida submandibular
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Benignos:
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Bocio Nodular no Toxico o Simple (el ms frecuente, por dficit de yodo. Endmico o Espordico) Tiroiditis crnica linfocitaria CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LOS BOCIOS Enfermedad de Basedow-Graves TIPO CAUSA Tiroiditis subaguda Bocio"simple" o Carencia de yodo Tiroiditis de Hashimoto coloideo Dishormonognico Defecto congnito de la Tumores Benignos: sntesis hormonal Adenomas Foliculares Autoinmune Tiroiditis crnica, Teratomas enfermedad de Basedow-Graves Tumores malignos: Inflamatorio Tiroiditis aguda o Carcinoma papilar subaguda Carcinoma folicular Tumoral Proceso neoplsico Carcinoma Medular benigno o maligno Carcinoma Anaplsico
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En la fase ms avanzada es nodular con uno o ms ndulos duros por transformacin fibrosa o qustica. A veces se producen compresiones trquea, esfago, intratorcicas, pudiendo aparecer dolor por hemorragias intraqusticas, obligando a descartar tiroiditis, o determinadas formas de carcinoma tiroideo. Un crecimiento rpido tambin sugiere hemorragia intranodular o malignidad. Las compresiones intratorcicas causan sntomas de compresin de estructuras vecinas, los ms frecuentes son disnea, estertores, tos, disfagia (menos frecuente), etc. En el caso de neoplasia, los carcinomas tiroideos pueden incluso causar la compresin de la vena subclavia, yugular, o vena cava superior que se manifiesta por pltora facial y dilatacin de las venas del cuello, la compresin de nervios recurrentes que ocasiona parlisis de las cuerdas vocales, que se manifiesta como disnea y voz ronca bitonal. En el bocio simple la funcin tiroidea es normal durante muchos aos o siempre. Puede aparecer hipotiroidismo o hipertiroidismo espordicamente por transformacin autonmica de algn ndulo (bocio multinodular txico) En el caso de presentar funcin tiroidea alterada se presentarn sntomas y signos propios de hipo e hipertiroidismo, como:
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4. Estudio Complementario:
a) Ecotomografa del tiroides y del cuello: Este procedimiento de estudio por imgenes proporciona
las siguientes informaciones: - Nmero de ndulos (uno o ms). - Tamao (tridimensional). - Naturaleza slida, qustica o mixta. - Ubicacin en la glndula. - Linfonodos aumentados de tamao.
b) Citologa: Este procedimiento consiste en la obtencin de muestras de clulas o tejido del ndulo
mediante la puncin aspirativa con jeringa y aguja fina, calibre 23-25. Los diagnsticos citolgicos o histolgicos posibles son: Benigno: - Tiroiditis linfocitaria - Tiroiditis subaguda - Ndulo coloideo Indeterminado: - Clulas foliculares Sospechoso: - Neoplasia folicular - Neoplasia de clulas de Hrthle - Carcinoma papilar - Carcinoma medular - Carcinoma anaplstico
c) Cintigrafa: Utilizando una dosis trazadora de 1131 o Tc99, mide la intensidad de la concentracin del radiofrmaco en el ndulo relativa a la del tejido sano. Desde este punto de vista los ndulos se clasifican en: -Hipocaptantes (hipofuncionantes o fros) -Normocaptantes (funcionantes o tibios) -Hipercaptantes (hiperfuncionantes o calientes). Este trmino no es sinnimo de ndulo Txico o hipertirodeo. d) Radiografa del cuello: Puede suministrar la siguiente informacin: - Desviacin o compresin de la trquea. - Calcificaciones mayores (caractersticas de un bocio nodular antiguo). - Sombras radiopacas pequeas y finas (en neblina) provocados por los cuerpos de Psamoma (microcalcificaciones) que se observan en algunos casos de cncer papilar.
e) Radiografa de trax: - Indemnidad del rbol trqueo-bronquial y del pulmn.
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- Prolongacin endotorcica del bocio. - Sombras compatibles con metstasis pulmonares.
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Se origina en la falla del cierre del conducto tirogloso durante el descenso del tiroides en la 6 semana de EG. Mayor incidencia a los 5 aos, se manifiesta como aumento de volumen redondeado adherido a planos profundos en la lnea media entre el mentn y el cartlago tiroides.
SIALOADENITIS VIRAL
Esta infeccin viral afecta principalmente a la partida. Pueden comprometerse tambin la submandibular y/o la sublingual, sin que exista compromiso parotdeo. Los virus que producen esta enfermedad son: virus Parotiditis, Citomegalovirus (CMV), Sarampin, Coxsackie A y B, Echo, Herpes Zoster, Influenza A, Parainfluenza 1 y 3, virus Epstein Barr (VEB) y VIH.
SIALOADENITIS BACTERIANA
Se presenta habitualmente en pacientes con edad avanzada, deshidratados, nefrpatas, inmunodeprimido, que tienen foco sptico oral, litiasis o estn ingiriendo frmacos que disminuyen flujo salival como los antihistamnicos y los diurticos. Los agentes etiolgicos son: Estafilococo aureus, Estreptococo pneumoniae, Estreptococo pyogenes, H. influenzae, anaerobios (Bacteroides, fusobacterium,) y gram negativos en pacientes hospitalizados.
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LOS
CANCER
DE
TIROIDES
EN
ORDEN
DE
Los cnceres de tiroides se clasifican en: 1. Diferenciados (80-90%): papilar (60-80%) y folicular (10-20%), siendo los de las clulas de Hurthle considerados como foliculares que tienen su origen en las clulas foliculares. 2. Medulares (5-7%): tienen su origen en las clulas parafoliculares. 3. Anaplsticos o indiferenciados (1 3%). 4. Linfomas malignos no Hodgkin.
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5.- CUAL ES LA CLINICA DEL CANCER DE TIROIDES
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No hay sntomas especficos que distingan un ndulo benigno de maligno. Sugiere malignidad la presencia de un ndulo duro, adherido a planos profundos y la existencia de adenopatas.
PARTICULARES
TIENA
EL
CANCER
Constituye del 5 al 7% (3 a 9 para otros autores) de los cnceres de tiroides. Se origina en las clulas C o parafoliculares (derivan de la cresta neural), secretan calcitonina y otras hormonas. Existe una forma espordica (80%) y una familiar (20%), esta ltima tiene reconocida las mutaciones que afectan al cromosoma 10, que seran la gnesis de esta patologa. Macroscpicamente forman tumores bien delimitados, firmes y blanco grisceos. A la microscopa se ven como clulas uniformes poligonales con citoplasma finamente granular eosinfilo. La presencia de amiloide, formado por molculas de calcitonina y procalcitonina, es distintiva del cncer medular. En el espordico un 68% es solitario y es bilateral o multifocal en un 32%. En cambio en la forma familiar un 94% es bilateral o multifocal y solo un 6% es solitario. El tumor primario puede extenderse a estructuras vecinas (laringe, trquea, esfagos, vasos carotdeos). Las metstasis linfticas (25-63% al momento del diagnstico) son principalmente a linfonodos peritiroideos y peritraqueales, luego a cadena yugular y supraclaviculares. La diseminacin a distancia es un evento tardo y afecta a hgado, pulmn y hueso.
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Ecografa tiroidea: si bien la ecografa no es indispensable, permite establecer el tamao, precisar el carcter slido, lquido o mixto, pesquisar la presencia de ndulos no palpables y en casos de equipos de alta resolucin (10 MHz o superior) dar informacin sobre las caractersticas de la cpsula del ndulo y presencia de microcalcificaciones. Puncin bipsica con aguja fina: este es el examen ms importante y debe realizarse en todos los ndulos mayores de 1 cm o en algunos de menor tamao si existen elementos clnicos que los hagan sospechosos. La puncin del ndulo se realiza directamente o bajo visin ecogrfica en casos de ndulos no palpables o en situacin anatmica de difcil abordaje. Tiene una sensibilidad de 83 99% y especificidad de 70 a 90%. Cintigrafa tiroidea: Permite diferenciar los ndulos en fros o calientes. De los fros un 10 a 20% son malignos y la gran mayora de los malignos son ndulos fros. Los estudios con TAC o RNM no deben realizarse rutinariamente y slo se indican en casos muy excepcionales.
10.- QUE CARACTERISTICAS HACEN QUE UN NODULO TIROIDEO PUEDE SER MALIGNO
Antecedente familiar de cncer tiroideo y/o neoplasia endocrina mltiple (MEN) tipo 2. Edades extremas: menores de 20 aos o mayores de 60 aos. Sexo masculino. Antecedente de irradiacin cervical en la infancia o adolescencia. Ndulo nico o dominante. Ndulo mayor de 4 cm de dimetro. Aparicin reciente. Crecimiento rpido. Consistencia ptrea. Presencia de adenopatas cervicales. Signos y sntomas de compresin. Invasin de estructuras vecinas. Normofuncin tiroidea. Ausencia de captacin en la gammagrafa.
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es poco til en cncer anaplstico y en los linfomas. La decisin de realizar una tiroidectoma total o subtotal se basa principalmente en la experiencia del equipo quirrgico, debido a las complicaciones como lesin del nervio recurrente o de la paratiroides. Tambin se puede usar la terapia con radioyodo (se explica en la pregunta 15). El uso de T4 es til en cncer bien diferenciado para suprimir la liberacin de TSH, en el cncer medular y anaplstico se utiliza como tratamiento sustitutivo. La quimioterapia y la radioterapia solo tienen un rol en el manejo paliativo, aunque son fundamentales en el manejo de los linfomas.
Ablacin: permite la erradicacin de los remanentes de tejido tiroideo normal asegurando la posibilidad
de contar con la tiroglobulina (protena especfica) como marcador plasmtico para el seguimiento tumoral.
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Cncer folicular: Mortalidad de 16% a 15 aos y una recurrencia de 24% a 15 aos. Cncer medular: Mortalidad de un 40% a los 10 aos. Cncer anaplstico o indiferencia: Mortalidad de 100% al ao.
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3.-Descripccin de mastitis, clnica y tratamiento. Grmenes. Cundo se interviene quirrgicamente. En qu casos se suspende lactancia.
La mastitis es un cuadro infeccioso doloroso que dificulta el amamantamiento. El agente causal ms frecuente es el S. Aureus proveniente de la rinofaringe del beb, quin lo adquiere en el ambiente hospitalario y la va de entrada es canalicular (succin), grietas, eccema, erosiones cutneas. Favorecido por la retencin lctea, desnutricin, inmunodeficiencia y aseo deficiente.
Cuadro clnico:
Antecedentes Primpara Sntomas Dolor Signos Aumento de volumen difuso por retencin lctea Signos inflamatorios y Eritema
Primeros lactancia
meses
Edema Calor local De no tratarse puede llegar a formar un absceso y requerir drenaje quirrgico El diagnstico es CLNICO
Diagnstico Diferencial:
Retencin lctea: Dolor, aumento de volumen, signos inflamatorios, cultivo lcteo con bacterias <106 y leucocitos <103. Tratar como mastitis Cncer inflamatorio: Puncionar y buscar pus. Observar aparicin de absceso. En caso de duda, biopsia con aguja fina. Cncer de mama: Masa indurada que simula clnica y mamogrficamente un Ca mamario, la citologa y la biopsia despejan el diagnstico.
Tratamiento
Disminuir el dolor (analgesia y soporte) Vaciamiento lcteo Fro local disminuye la secrecin lctea Tratar la infeccin Cloxacilina 1 gr cada 6 hrs Suspender la lactancia solo cuando hay grietas dolorosas o absceso.
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4.- Qu es la mastopata fibroqustica, clnica, estudio y tratamiento.
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Es una enfermedad que afecta al lobulillo mamario (porcin secretora de la mama) apareciendo en l fenmenos: Proliferativos Involutivos Metaplsicos
De etiologa:
Hormonal o Hiperestrogenismo relativo (ciclos anovulatorios) e insuficiencia progestativa en mujeres con mamas susceptibles Dieta o Mentilxantinas (te, caf, bebidas cola) aumentan la vida media del AMPc y GMPc lo que favorece la fibrosis u la acumulacin de secreciones lquidas en los quistes
COMPONENTES MORFLGICOS: Formacin de quistes Metaplasia apocrina Fibrosis del estroma Macro o microscpicos, con contenido lquido, rodeados de una pared fibrosa, pudiendo haber o no reaccin inflamatoria en el estroma vecino Tapizando las estructuras qusticas y rodeando tbulos de calibre normal. Epitelio indistinguible del de las gl. Sudorparas Secundario a la ruptura de los quistes, el tejido fibroso especializado intralobulillar pierde sus caractersticas y se vuelve ms denso, compacto y sin capacidad de respuesta a hormonas debido a la ruptura de los quistes Proliferacin estromal con escasa proliferacin epitelial, son semejantes a los fibroadenomas pero sin los limites bien definidos de estos ltimos.
Frecuencia:
Toda mujer mayor de 30 aos tiene algn grado de mastopata y la mitad de las mujeres entre 20 y 40 aos tiene algn sntoma o signo. Alteraciones histopatolgicas presentes en el 90% de las autopsias.
Cuadro clnico:
Dolor cclico de tipo sordo con sensacin de tensin en el cuadrante superoexterno irradiado a la axila asociado a una masa de contenido qustico. Se denomina en bolsa de arroz a la forma proliferativa. Adems puede presentar descarga serosa escaza por el pezn.
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Etapas de la enfermedad:
1) Primera Etapa: deficitaria, frecuente en mujeres jvenes con predominio de la fibrosis y el dolor 2) Segunda Etapa: Adenosis, predominio de las lesiones proliferativas epiteliales, de preferencia mujeres 30 40 aos 3) Tercera Etapa: Involutiva o esclerotica, despus de los 40 aos, aparicin de macro o microquistes
Diagnstico
Clnico o Difcil, el lmite entre lo normal y lo patolgico es poco claro Mamogrfico o Radiodensa, hiperplasia de tej. Fibroglandular, ndulos borrosos, superpuestos, pequeos o medianos. Los quistes aparecen como masas circunscritas, bien delimitadas Ecogrfico o Contenido lquido econegativo Puncin (masa palpable) Biopsia o Descartar carcinoma
Manejo:
Medidas generales o Sostn adecuado o AINEs Psicoterapia Dieta o Evitar metilxantinas o Vitaminas o Complejo B, Vit A, Vit E o Controversial Hormonas o Progesterona (orales, a bajas dosis en la segunda mitad del ciclo) o Danazol o Tamoxifeno o Bromocriptina
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Al diagnstico habitualmente mide menos de 3 cm, pero pueden adquirir gran tamao, ocupando toda la mama y deformndola Es de consistencia firme, gomosa, bien delimitados, desplazables, mviles de superficie lisa, forma redondeada, pueden tener microquistes en su interior; poseen una pseudocpsula fina que hace que la enucleacin sea ms fcil Existen dos formas clsicas de acuerdo a la disposicin del componente estromal y epitelial Pericanalicular Intracanalicular
Generalmente son asintomticos salvo por una masa palpable, pequea, indolora Al ser un tumor epitelial puede degenerar a un carcinoma o sarcoma, aunque esta transformacin es rarsima.
FIBROADENOMA JUVENIL
Son el 2% de los fibroadenomas, se presentan en mujeres menores de 20 aos Son de crecimiento rpido, tienen un estroma ms abundante, con predominio intraductal. Son de consistencia algo ms blanda que los otros fibroadenomas, lobulados y bien circunscritos Debe hacerse el diagnstico diferencial con el tumor Phylloides
ADENOMA
Componente fibroso mnimo, siendo ms blandos y friables Son raros y se relacionan ms con la gestacin y la lactancia.
Estudio:
Mamografa
No siempre visibles Ndulo redondeado, de contornos ntidos y regulares, rodeados de una franja fina radiolcida (reaccin del tejido circunante a la presin) Aparecen ms grandes que lo apreciado en la clnica (lo contrario que sucede con los carcinomas bien circunstcritos) Debe hacerse el diagnstico diferencial con un carcinoma bien circunscrito y con un quiste
Ecografa
Imagen nodular circunscrita hipoecognica, con ecos finos en su interior
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Tratamiento:
Es quirrgico En caso de tener la certeza diagnstica luego de todo el estudio incluida la biopsia puede observarse y dejar la ciruga para los fibroadenomas de mayor tamao, de crecimiento rpido o en caso de duda diagnstica
Macroscopa:
Masa nodular, esfricas, bien delimitadas, mviles, no adheridas ni a piel ni a planos profundos Superficie de coloracin gris plida, con hendiduras Pueden tener reas de necrosis, involucin qustica y hemorragia Considerar vegetaciones que pueden seccionarse en la extirpacin, dando foco para nuevas recidivas.
Microscopa
Muy celulares Ncleos hipercrmicos Fibroblastos con grados variables de diferenciacin El componente epitelial est bien desarrollado, hiperplsico, y distribuido homogeneamoente por todo el tumor
Cuadro clnico
El motivo de consulta es una masa tumoral, grande, indolora, consistencia firme, superficie lobulada, bien delimitada, mvil y no adherida Distencin cutnea y dilatacin venosa superficial por el rpido crecimiento, pudiendo llegar a la isquemia y ulceracin. A veces refieren la presencia de tumor estable que de pronto presenta un crecimiento acelerado que las lleva a consultar
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Tumores Benignos y malignos: Parmetro Clnico Edad PHYLLOIDES BENIGNO Adolescente Mujer joven Tamao Ms pequeo Promedio 5 cm Ms grande Promedio 8,5 cm PHYLLOIDES MALIGNO Mujer Mayor
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PHYLLOIDES BENIGNO
PHYLLOIDES MALIGNO El componente conjuntivo sobrepasa al epitelial y se observan dos o ms reas desprovistas de estructuras epiteliales
0 3 por 10 campos de 3 o ms por 10 campos de aumento mayor aumento mayor (10) Ausencia de atipia (no es Aspecto sarcomatoso determinante)
Estudio:
Mamografa: Caractersticas similares al fibroadenoma, presentndose como una masa densa, homognea, bien circunscrita, de gran tamao y lobulada, generalmente sin calcificaciones. Ecografa: Tumor slido, circunscrito, con impagenes qusticas en su interior. Puncin: Solo permite obtener elementos histolgicos presuntavos, debido a la similitud con el fibroadenoma
Tratamiento:
Es quirrgico, debe hacerse reseccin del tumor con margen de seguridad
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Pronstico:
No siempre coincide el comportamiento con la benignidad o malignidad histolgica por lo que es muy difcil de predecir. Puede haber recidiva local Las metstasis se presentan en un 3 12% de los cas0s, va hemtica a: Hgado Pulmn Hueso
8.- Datos epidemiolgicos del cncer de mama ( incidencia, mortalidad, edad ms frecuente)
En Chile, El 48,7% de las muertes por cncer se producen en mujeres. En el ao 2002, el cncer de mama ocup el tercer lugar entre las causas de muerte por cncer en la mujer, siendo la primera causa entre los cnceres ginecolgicos Chile ocupa el cuarto lugar en Sudamrica, con una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 12,51 por 100.000 mujeres. Ocupa el segundo lugar entre las principales causas de mortalidad en los ltimos 30 aos (23,6% del total de defunciones). La actual tasa de mortalidad por cncer de mama 13,3/ 100.000(2002), est antecedida slo por la tasa de mortalidad por cncer de vescula y va biliar y por cncer gstrico, con tasas de 17,8 y 13,4 respectivamente. La tasa de Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por Cncer de Mama es de 100 por 100.000 mujeres, ocupando el segundo lugar despus del Cncer Cervicouterino (Dpto.Epidemiologa Ministerio de Salud 2005) EDAD DE PRESENTACIN A partir de los 35 a 40 aos, la incidencia aumenta progresivamente, presentando un curva bimodal con mayores tasas entre los 45 a 65 aos.
9.- Cules son factores de riesgo de cncer de mama Factores de Riesgo Mayores:
Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2, adems de otras mutaciones en otros genes, an desconocidos. Historia familiar. Familiares de 1 o 2 grado con cncer de mama bilateral; cncer mamario antes de los 50 aos sin mutaciones demostradas; familiares con cncer de mama en dos generaciones; cncer de mama y ovario; familiar varn con cncer de mama. Se recomienda investigar la historia familiar de cncer en tres generaciones sucesivas. Radioterapia de trax antes de los 30 aos de edad por cncer, usualmente de origen linftico.
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Antecedentes de lesiones histolgicas precursoras: hiperplasias atpicas, neoplasia lobulillar in situ, atipia plana. Antecedente personal de cncer de mama. En mujeres mayores de 40 aos con antecedente personal de cncer de mama, el riesgo relativo de un nuevo cncer flucta entre 1.7 y 4.5. Si la mujer es menor de 40 aos el riesgo relativo se eleva a 8.0 Densidad mamogrfica aumentada (controversial). El aumento de la densidad mamogrfic mamaria ha sido identificada como factor de riesgo de cncer de mama en diferentes publicaciones. Sin embargo, existe controversia con relacin a la cuantificacin del riesgo segn la magnitud de la densidad. Existe necesidad de ensayos clnicos prospectivos para definir el grado de riesgo de cncer de mama segn el tipo o extensin del aumento de densidad mamogrfica.
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Generalmente el cncer no se presenta con dolor, pero cuando se manifiesta as es debido a un crecimiento rpido y diseminacin precoz Los signos cutneos pueden ser secundarios a la reaccin fibrosa del estroma invadido, distencin de la piel en tumores de crecimiento rpido, invasin directa de la piel por la neoplasia, metstasis cutneas u obstruccin del drenaje linftico
Adenopatas
Los ganglios axilares normalmente son pequeos, mviles y de consistencia blanda, y cuando presentan metstasis se palpan habitualmente duras, aumentadas de tamao, pudiendo hacerse confluentes entre si. La palpacin negativa no descarta la presencia de ganglios metastsicos. Es el principal factor pronstico de la sobrevida
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Pulmonares:
Forma nodular: Imgenes nodulares mltiples de tamao variable. Ndulo nico
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Linfangitis carcinomatosa pulmonar: imagen radiologica pobre, con cuadro clinico severo de disnea, cianosis y tos.
Hepticas:
Presentes en 50-70% de las autopsias de pcts. que fallecen por Ca mamario. Pueden ser unicos o multiples. Inicialmente asintomaticos, luego palpables al ex. Fisico. Finalmente dolor, inapetencia, ictericia y compromiso del estado general. Mal pronstico a corto plazo
Cerebrales:
Hipertensin endocraneana y signos neurolgicos dependientes del tamao de y localizacin del tumor. Mal pronostico
Otras localizaciones:
Peritoneales, ovricas raquimedulares, orbitarias Carcinoma lobulillar: metstasis de difcil interpretacin
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Ecografia
De eleccin en pacientes jvenes, al tener mamas ms densas No se ha probado su utilidad en el screening de cncer de mama, pero es de gran utilidad ante: Masa palpable con mamografa negativa Completar estudio de lesiones detectadas por la mamografa Estudio de lesiones en mamas densas (< 25 aos) Realizacin de procedimientos percutneos
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NDULO:
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Masa que ocupa espacio y que se visualiza en dos proyecciones mamogrficas Forma irregular, espiculada Bordes pueden ser circunscritos (Ca medular, mucinoso, papilar, linfoma o metstasis), mal definidos o espiculados La densidad no es un buen indicador predictivo de malignidad El tamao no tiene valor para el diagnstico diferencial Que presenta crecimiento en relacin a mamografas previas
CALCIFICACIONES:
5 calcificaciones por cm2 (agrupadas) Se requiere la magnificacin para su evaluacin. El 50% de los carcinomas mamarios presentan calcificaciones y el 62% de los tumores no palpables se manifiestan como microcalcificaciones Distorsin del cuerpo mamario y asimetras
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16.- Cul es la clasificacin TNM.
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El diagnstico se debe hacer cuando el enrojecimiento afecte ms de la tercera parte de la piel que cubre la mama. La biopsia muestra invasin de los linfticos subdrmicos. Este cuadro se puede confundir con infeccin. Se debe tratar con antibiticos por 2 semanas, si no cede se debe realizar biopsia, ya que las metstasis ocurren temprano y ampliamente Por esto el Ca inflamatorio resulta raramente curable. El tratamiento es con quimioterapia (ya que se considera enfermedad diseminada desde un principio), y luego ciruga (mastectoma total ms vaciamiento axilar). En este caso, considerando el pobre pronstico de esta enfermedad, se debe iniciar un esquema agresivo de quimioterapia combinada, seguido de manejo locoregional. La hormonoterapia puede mejorar inicialmente la respuesta en tumores con receptores hormonales positivos.
Enfermedad de Paget
La lesin fundamental es un carcinoma intraluminal, generalmente bien diferenciado y multicntrico en el pezn y los conductos mamarios. Hay infiltracin del epitelio del pezn, pero los cambios microscpicos en esta zona por lo general son mnimos y a veces no se puede palpar una masa tumoral. Con frecuencia el primer sntoma es una sensacin de escozor o ardor en el pezn, acompaado de erosin superficial o ulceracin. El diagnostico se establece mediante biopsia de la erosin. Corresponde al 1% de los Ca de Mama. Todo eccema del pezon, que no sana luego de un tratamiento habitual (descartar micosis, lactancia) debe ser biopsiado con el fin de descartar que se trate de un Paget (derivar)
Terapia coadyuvante
El objetivo es prolongar la sobrevida libre de enfermedad con una calidad de vida aceptable Quimioterapia
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o Tumores > 2 cm o Compromiso Ganglionar Radioterapia o Tumor > 5 cm Pared torcica o Ganglios (+) Pared torcica y supraclavicular o Mastectoma parcial a la mama residual Tamoxifeno o Cuando hay estudio de receptores positivo Ablacin ovrica o En mujeres premenopausicas
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Antecedente de cncer de mama lnea materna. Antecedentes de histologa premaligna de la mama (hiperplasias atpicas,cncer lobulillar in situ) Acude con estudio de mutaciones genticas (BRCA1 BRCA2). Terapia de reemplazo hormonal por 5 aos y ms.
1) Mujeres asintomticas previo al inicio de terapia hormonal de reemplazo. 2) Mamografa a todas las mujeres sintomticas menores de 30 aos con examen Fsico de Mama sospechoso de probable patologa maligna. 3) Todas las personas que concurren con Mamografa y/o Ecotomografa mamaria sospechosas. 4) Mujeres de 50 aos con mamografa sospechosa (BIRADS 4 o BIRADS 5) por Examen de Medicina Preventiva.
Garantas de acceso
Toda mujer > 15 aos con sospecha de probable patologa mamaria maligna tendr acceso a una mamografa bilateral previa a la evaluacin con especialista. Los casos con sospecha fundada confirmarn diagnstico con biopsia y estudio histolgico. Los casos confirmados accedern a tratamiento segn protocolo.
Garantas de oportunidad
Toda caso con sospecha clnica de cncer de mama ser evaluada por especialista del nivel secundario (gineclogo o cirujano) en un plazo mximo de 30 das desde la fecha de derivacin, previa realizacin de una mamografa. Plazos de Atencin a cumplir: Los casos confirmados iniciaran tratamiento segn protocolo en un plazo mximo de 60 das desde evaluacin por especialista (ingreso a UPM). Sern condiciones de excepcin para el cumplimiento de las garantas anteriormente descritas: Pacientes con patologas mdicas y/o siquitricas con contraindicacin de procedimientos diagnsticos o teraputicos. Inasistencia de la paciente a los controles y consultas predefinidas. Rechazo de paciente y/o familia a procedimientos diagnsticos y/o teraputicos.
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COMPLICACIONES: Fstula Traqueo esofgica: en casos avanzados. Disfona Tos Ronquera Neumonas por aspiracin Edema en esclavina
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Para efectos de clasificacin de este cncer, el esfago ha sido dividido en tres regiones: cervical, torcica y abdominal. El esfago cervical se extiende desde el esfnter cricofarngeo hasta el manubrio esternal. El torcico se subdivide en: tercio superior, hasta el arco artico, otro tercio hasta la vena pulmonar inferior y el inferior hasta el esfnter esofgico inferior, incluyendo, por lo tanto, el esfago abdominal. Los segmentos: cervical y tercio superior torcico, invaden hacia la trquea y el nervio recurrente; en el tercio medio torcico puede existir compromiso artico, de carina y de bronquios fuente, y en el tercio inferior se pueden invadir fascia prevertebral, aorta descendente y diafragma. Se utiliza radio y quimioterapia como tratamiento primario, por corresponder a un tumor de alto riesgo, aunque se puede realizar esofagectoma cuando el tumor corresponde a un estadio T1S o T1, si no invade la trquea o los vasos. Esfago cervical: T1S - T1 T2 T3 Ciruga Quimio + RTP Ciruga de rescate Quimioterapia + RT
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ACCESOS OPERATORIOS:
1/3 CERVICAL : - Cervical y abdominal - Torascoscopa (exceresis ganglionar)
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Radioterapia
La radioterapia puede lograr paliacin con respuesta objetiva en aproximadamente el 50% de los casos; curacin ha sido comunicada en pocos pacientes. Radioterapia y ciruga. Algunos han pensado que la radioterapia preoperatoria podra mejorar los resultados. Radioterapia, quimioterapia y ciruga. Algunos protocolos han sido diseados con la combinacin de radioterapia, y luego con el uso de quimioterapia.
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Reseccin Paliativa: o Cito reduccin o Evitar la afagia Tcnica de By-Pass: Muchos autores sugieren efectuar un bypass con estmago o colon en casos de cncer irresecable, pero la mortalidad publicada es alta y la sobrevida no justifica este procedimiento Gastrostoma o enterostoma de alimentacin: Actualmente se puede efectuar gastrostoma endoscpica y quirrgica, pero sus indicaciones es cada vez menor. Intubacin Transtumoral: Si bien no mejoran sobrevida, son un gran aporte en mejorar la calidad de vida del paciente, al permitir ingerir alimentos. Tanto las colocadas por va quirrgica o endoscpica pueden presentar complicaciones como perforacin, fisuracin, dislocacin, oclusin y hemorragia Tratamiento con lser
Entre los tratamientos paliativos que ocupan un lugar destacado se encuentran los procedimientos endoscpicos. Los ms utilizados son las dilataciones sucesivas que permiten mantener la va oral, alcoholizacin de los tumores, endoprtesis rgidas y autoexpandibles que han experimentado un gran desarrollo en los ltimos aos por la baja morbimortalidad y facilidad en la instalacin. Otras alternativas con las que no tenemos experiencia en nuestro pas es la fotocoagulacin con laser El objetivo de estos tratamientos paliativos es mantener la va oral para la alimentacin con una mejor calidad de vida y la sobrevida obtenida vara en un promedio de 6 a 8 meses.
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Los cidos producen una necrosis por coagulacin proteica, con prdida de agua, formndose una escara firme y protectora que dificulta en parte la penetracin, salvo en concentraciones elevadas. Los lcalis provocan una necrosis por licuefaccin, con desnaturalizacin de las protenas, saponificacin de las grasas y trombosis capilares. La retencin de agua que provoca aumenta la quemadura por hidratacin. Estas reacciones favorecen la profundizacin de las lesiones. Es ms frecuente que los cidos se relacionen con lesiones gstricas que los lcalis, pero en la realidad los lcalis tambin originan severas lesiones gstricas, ya que con el espasmo pilrico asociado retienen la sustancia custica en la cavidad gstrica incrementndose la lesin.
5.- Qu fases se pueden constatar en la injuria por custicos a nivel del esfago
Se puede distinguir 4 fases evolutivas: a. 1 fase. Del 1 al 3er da; es cuando se produce la necrosis con saponificacin, trombosis vascular e intensa reaccin inflamatoria de la mucosa esofgica. Por eso en esta fase debe efectuarse el diagnstico, sentar el pronstico e iniciar las medidas teraputicas. b. 2 fase. Del 3er al 5 da; est caracterizada por la ulceracin. c. 3 fase. Del 6 al 14 da; se inician los fenmenos reparadores; el edema inflamatorio es sustituido por tejido de granulacin. En este momento la pared es muy dbil y no debe ser manipulada para evitar complicaciones d. 4 fase. Del 15 al 30 da; aunque puede prolongarse hasta el 45 da; se va consolidando la cicatrizacin y es aqu cuando se establece la estenosis esofgica y cuando estara indicado el inicio de las dilataciones. Cuanto ms grave es la quemadura, antes aparece la estenosis.
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plazo es 1.000-3.000 veces superior al de la poblacin normal. La mayora de las lesiones ocurren en la carina. Su pronstico es ms favorable, debido, probablemente, a la mayor precocidad de los sntomas (estenosis previa) y a la edad ms joven de los pacientes. El tiempo medio de latencia entre el accidente y el desarrollo de un cncer es de 40 aos.
7.- Cul es el tratamiento inicial y 8.- Cul es el enfoque teraputico (diagrama de flujo)
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En qu momento debe realizarse la exploracin?; Es un procedimiento seguro?, y Cmo deben informarse los hallazgos?
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Respecto a la primera cuestin, existe consenso en que la endoscopia debe realizarse tan pronto como sea posible (< 24 horas), una vez descartada la perforacin y estabilizada la condicin hemodinmica. La intubacin orotraqueal se reserva para los pacientes con distress respiratorio o edema de glotis. En el resto, slo est indicada una sedacin consciente. Respecto a la seguridad del procedimiento, el uso de endoscopios flexibles permite realizar una exploracin completa con elevados niveles de eficacia y seguridad, incluso cuando se efecta en pacientes con lesiones ms graves (IIb y IIIa). Aunque existen opiniones contrarias, no es imprescindible suspender la exploracin tras visualizar un rea focal de necrosis. Sin embargo, deben extremarse las precauciones cuando se aprecian extensas reas de mucosa decolorada y negruzca o la luz del esfago se halla totalmente obliterada por el edema. En esta situacin es preferible demorar la exploracin 48 horas. Los autores con mayor experiencia informan que la endoscopia es segura entre las 6 y las 96 horas. Sin embargo, durante la fase de reparacin cicatrizal (515 das), resulta desaconsejable por el riesgo incrementado de perforacin.
10.- Cundo hay que dilatar un esfago que sufri una quemadura por custicos.
Es universalmente aceptado que el tratamiento inicial de las estenosis secundarias a causticacin esofgica debe estar basado en la dilatacin esofgica. Se recomiendan iniciar las dilataciones despus de la 3 semana poscausticacin. Existen nuevas y numerosas tcnicas de dilatacin, pero preferimos las dilataciones con gua por su seguridad y bajo riesgo de perforacin. En nios se utilizan dilataciones retrgradas o antergradas con los dilatadores de Tucker o con dilatadores tipo Savary-Gilliard, Rehbein o American Dilatation System. En adultos se han obtenido buenos resultados con la dilatacin con baln neumtico. La experiencia del mdico que realiza la dilatacin es ms importante que el tipo de dilatador utilizado, y as, cuanto mayor experiencia se adquiere con un sistema, menos complicaciones se presentan y son tambin menores las indicaciones de ciruga. El ritmo y la periodicidad de las dilataciones varan en funcin de la tolerancia clnica y de la reaparicin de la disfagia. Se recomienda iniciar las dilataciones despus de la tercera semana posquemadura y practicar una dilatacin semanal durante 3-4 semanas consecutivas y a continuacin a demanda, dependiendo del grado de disfagia.
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cierre del mun duodenal, yeyunostoma de alimentacin y drenajes supramesoclicos y mediastnicos. Esta tcnica comporta buenos resultados y una menor morbimortalidad.
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El esfago es un tubo muscular de 25 a 30 cm de largo, que comienza a nivel de C6 y termina a nivel de T11. Comienza a 15- 16cm de la arcada dentaria, donde se encuentra el cartlago cricoides, que corresponde al primer estrechamiento esofgico (esfnter faringe- esofgico). Presenta otros 2 estrechamientos: a nivel del arco artico (compresin de ste y bronquio izquierdo), a los 27cm de la arcada; a nivel del hiato esofgico (esfnter gastroesofgico), 40 a 42cm aproximadamente de la arcada dentaria.
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Todas estas causas llevan a un mayor tiempo de exposicin frente al jugo gstrico, lo que llevara a los sntomas y las complicaciones del RGE patolgico La cantidad o la frecuencia con que se presenta el reflujo no guarda relacin con la severidad del cuadro o sus consecuencias. El nivel de pH si se relaciona directamente con la gravedad
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Se puede encontrar sntomas extradigestivos como tos crnica, neumona recurrente, especialmente si es apical, aspiracin nocturna recidivante, y regurgitacin postural. Cuando a presin del esfnter esofgico inferior desciende de los 5 mmHg el 95% de los pacientes presentar reflujo
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Solo se operan pacientes con RGE en que se demuestra incompetencia del EEI ya que en otro caso no se logra beneficio
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Tcnicas quirrgicas:
Fundoplicatura de Nissen 360 es la mejor.o Diseccin del esfago abdominal por extensin de 6 cms. o Cierre del hiato esofgico o Apertura del epipln menor del 1/3 superior de la c. menor. o Liberacin de la cara posterior del fondo gstrico. o Plicatura con caras ant. y post. del fondo gstrico
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Complicacion: Sndrome de atrapamiento de aire post Nissen FPN Laparoscpica.Gastroplicatura endoscpica: similar al Nissen, pero a travs de sutura y clipaje Transmisin de radiofrecuencia a la UGE Ablacin de haces nerviosos vagales y estimulacin de fibrosis con engrosamiento muscular Implante de biopolmeros en la zona del EEI
Causas
Aumento de la presin intraabdominal que empuja los rganos hacia el trax, Atrofia o debilidad de los pilares diafragmticos y de la membrana freno esofgica Combinacin de ambos factores.
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Clasificacin:
Tipo I: Por deslizamiento (90%). UGE 2cm por encima del diafragma o ms. Tipo II: Paraesofagica: fondo gstrico se hernia a lo largo del esfago. UGE en posicin normal (sintomtica) Tipo III: Combinacin Tipo I y II Tipo IV: Contiene otros rganos
Manomtrico: Dos zonas de alta presin: EEI y diafragma (poco sensible) Y las radiografias simple o contarastadas que pueden identificar hernia grandes especialmente las paraesofagicas. Tambien lo hacen el TAC.
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Perforacin esofgica
1) QUE ES UNA PERFORACIN ESOFGICA
Una perforacin es la presencia de un orificio a travs del cual los contenidos del esfago pueden pasar al mediastino, el rea alrededor del trax, lo cual a menudo ocasiona infeccin de ste o mediastinitis. Es una verdadera emergencia, ya que es grave y tiene alta morbi-mortalidad. Es toda aqulla patologa que afecta al esfago y eventualmente a otros rganos relacionados anatmicamente con l, como la va area, la aorta, la cavidad pleural, el mediastino y la cavidad abdominal, que se produce como consecuencia de una injuria interna y/o externa, capaz de producir alteraciones locales y/o sistmicas graves que exigen del mdico un diagnstico oportuno y un tratamiento urgente y acertado.
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3)
CAUSAS
La causa ms comn es la PERFORACIN IATROGNICA, secundaria a intrumentalizacin endoscpica. Otras causas son: Rotura espontnea Traumatismo secundario a ingestin de cuerpo extrao Poco frecuentes: tumores, ingestin de casticos, lesin por medicamentos retenidos, esofagitis severa, intubacin endotraqueal difcil, tiroidectoma.
4) RIESGO DE ENDOSCOPICA.
PERFORACIN
EN
EDA
DILATACIN
Esofagoscopa rgida riesgo va de 0,1 a 0,4% de perforacin. Esofagoscopa con endoscopio flexible vara entre 0,006 a 0,06%, aumenta el riesgo si se utiliza con fines teraputicos. Perforacin con baln hidrosttico es de 0,3%. La dilatacin en acalasia tiene riesgo mayor estimado entre 2 a 6%. Tambin es alto el riesgo en ciertas situaciones clnicas como estenosis por irradiacin y malignas, teniendo riesgo aprox de 10%.
5)
6)
SD de BAERHAAVE
ruptura espontnea del esfago que ocurre sobre todo como consecuencia de vmitos forzados y arcadas. Se produce por barotrauma secundario a aumento rpido de la presin intraabdominal ( que puede llegar a 200 mmhg), que en ausencia de realajo del EES se transmite al esfago torcico.
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7) CLINICA
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Depende de 3 factores: localizacin tamao de la lesin (en relacin con el contenido filtrado a los tejidos circulantes) tiempo de evolucin TRIADA CLSICA: DOLOR, FIEBRE Y PRESENCIA DE AIRE SUBCUTANEO O MEDISTNICO. Dolor sntoma ms fcte, pte en 70 a 90% de los pctes. Perforaciones cervicales: dolor cervical, disfagia y odinofagia. El cuello est doloroso a la palpacin y oralmente se encuentra aire subcutneo, que en 60% se detecta por palapacin y 95% por radiologa. Perforaciones torcicas: dolor epigastrico, retroesternal o lateralizado al lado de la perforacin. Las complicaciones respiratorias son comunes siendo el derrame pleural el ms fcte, pudiendo provocar disnea y empiema pleural. Se desarrolla sepsis en forma temprana, que puede evolucionar a falla multiorgnica. Triada de Mackler para el Dg de rotura espontnea consiste en : dolor torcico, vmitos, enfisema subcutneo ( solo se pta en 50%) de los casos. Perforaciones abdominales: epigastralgia que se irradia al dorso y hombro izquierdo, junto con signos de irritacin peritoneal. Importante alto indice de sospecha, presentacin variable.
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9)
50% pctes tiene historia atipica o son asintomticos sospechar en pctes que se realizan endoscopias que ptan fiebre o sntoma inusual posterior al procedimiento. Estudio radiolgico es la clave para diagnstico. Rx trax- estudios radiolgicos con contraste- TAC El TAC de torax puede ser til en pacientes con estudio inicial negativo. Realiza Dg si se observa aire en mediastino, abscesos adyacentes al esfago o comunicacin esfago-mediastino.
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QUE SE VE EN LA RX
SE puede ver enfisema subcutneo, neumomediastino o niveles hidoaereos mediastinitos. Tb puede sugerir Dg ensanchamiento mediastnico, neumotorax, derrame pleural o infiltrados pulmonares. Rx Puede ser negativa si se hace muy precoz, ya que para que aparezca enfisema mediastnico debe pasar aprox 1 hora.
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Al menos 10 % de las RX
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Frecuencia es la siguiente las cervicales entre 18-38% ;las torcicas del 40-81% y las abdominales del 340% Puede ubicarse en cualquier sitio del esfago; sin embargo, el estrechamiento proximal a nivel del cartlago cricoideo y msculo cricofarngeo, es el sitio ms frecuentemente lesionado, lo que se debe a un cambio de direccin del rgano a este nivel, con tendencia a formarse un repliegue mucoso transverso y posterior que cierra el lmen y suele confundir al endoscopista. La lesin se produce generalmente en la cara posterior de la unin faringo-esofgica, en la zona conocida como tringulo de la Liner, donde la pared es ms dbil, y el paso del instrumento encuentra la resistencia propia del esfnter cricofarngeo. El segundo lugar ms afectado es la porcin baja del esfago, a ceflico del hiato diafragmtico debido a la frecuente presencia de patologa con necesidad de ser biopsiadas y/o dilatadas, en esta regin. Las perforaciones yatrognicas en la parte media y en el segmento abdominal del esfago son menos frecuentes, sin embargo se pueden producir durante la diseccin quirrgica del esfago abdominal, en ciruga antirreflujo, de la acalasia, de la vagotoma superselectiva u otras
16)
TRATAMIENTO
Objetivos son prevenir y detener la filtracin Eliminar y controlar la infeccin Mantener el estado nutricional Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo
17)
La dificultad del manejo mdico reside en predecir que perforaciones se mantendrn contenidas y cuales progresarn. Quedan excluidos: pacientes que ptan perforacin libre al espacio pleural o al abdomen neumotorax falla respiratoria obstruccin distal a la perforacin de cualquier etiologa
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Tratamiento:
Restriccin completa de aportes va oral Nutricin parenteral total Antibiticos de alto espectro ( aerobios y anaerobios) Bloqueadores de la secrecin cida
Aporte oral se reinicia entre los 7 y 10 das segn resultado de los estudios de contraste de control. Estos pacientes requieren repetidas y continuas evaluaciones para confirmar que se cumplen los criterios para mantener la terapia conservadora y que cualquier cambio en el cuadro clnico (signos de sepsis) o falta de mejora quirrgica.
18)
Decisin quirrgica se basa en: Localizacin de la lesin Presencia de patologa esofgica previa Magnitud de la contaminacin Viabilidad del esfago Estado gral del pcte.
19)
Localizacin cervical generalmente con drenaje paracervical es suficiente Localizacin en el segmento traco-abdominal se asocia a mayor riesgo de sepsis, por lo que gralmnete requiere resolucin Qx. La presencia de patologa esofgica previa orienta a realizar una reseccin esofgica con reconstruccin inmediata, si las condiciones lo permiten, o reconstruccin posterior siempre debe hacerse reparacin primaria independiente de tipo evolucin. Todo tejido mediastinito esofgico desvitalizado debe ser retirado y slo anastomosar mucosa, submucosa y muscular.
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En caso de lesin esofgica extensa con necrosis transmural en presencia d patologa esofgica previa ( megaesofago, carcinoma, lesin por custica, estenosis significativa imposible de dilatar y acalasia G3 o 4) se recomienda ESOFAGECTOMIA. Pacientes inestables hemodinamicamente se recomienda exclusin y desviacin esofgica, que consiste en esofagostoma cervical (fistula salival), cierre esfago distal y gastrostoma descompresiva con yeyunostoma de alimentacin. Alternativa a la exclusin y deviacin es la colocacin de un tubo T de drenaje, consiguiendo creacin de fstula esfago- cutnea controlada. Cnceres irresecables se recomienda uso de stent intraluminales. Stent flexibles cubiertos para manejo perforaciones esofagica sin contexto maligno.
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Peritonitis y sepsis
1.- Qu es la peritonitis
La contaminacin microbiana de la cavidad peritoneal se denomina peritonitis o infeccin intrabdominal y se clasifica de acuerdo con su causa.
2.- Qu es bacteremia
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre, detectada mediante hemocultivo.
3.- Qu es septicemia
El trmino "septicemia" ha sido utilizado en la literatura mdica como sinnimo tanto de bacteriemia como de sepsis grave pero ya no debe usarse
4.- Qu es SIRS
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): Es la respuesta hipermetablica del hospedero a una infeccin, necrosis y otras causas. definido como aquel cuadro clnico que se caracteriza por presentar al menos dos de los siguientes criterios: Temperatura >38 C < 36 C; Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto; Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 < 32 mm Hg; Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 ms de 10% de elementos inmaduros.
Conceptualmente ste traduce una participacin activa del husped frente a procesos que coaccionan destruccin celular o ante la invasin por organismos patgenos. Hoy sabemos que el husped es capaz de montar una respuesta activa, inespecfica frente a injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que actuando en forma local son responsables de mantener la homeostasis, pero en caso de ser sobrepasadas son capaces de inducir una respuesta sistmica desencadenando cuadros de SRIS, sepsis o shock
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6.- Qu es sepsis y shock sptico
Sepsis cuando el SIRS es el resultado de una infeccin confirmada.
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Desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condicin en que existe una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusin adecuada que satisfaga las demandas de oxgeno y otros nutrientes de los tejidos. Desde el punto de vista clnico, la Conferencia de Consenso de 1991, establece criterios bien precisos para el diagnstico de shock sptico, entendiendo como tal a aquel cuadro de sepsis que curse con hipotensin (Presin arterial sistlica < 90 mm Hg cada de ms de 40 mm Hg con respecto a la basal en ausencia de otras causas conocidas de hipotensin), resistente a la administracin de fluidos y que se acompae de signos clnicos de mala perfusin (acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado de conciencia, etc.). Aquellos pacientes que se encuentren bajo terapia inotrpica o vasopresora pueden no presentar hipotensin al momento de la medicin. Desde el punto de vista fisiopatolgico debemos considerar que en el shock sptico (al igual que en otros tipos de shock), las manifestaciones clnicas y de laboratorio estarn determinadas por el comportamiento de los tres principales factores que influyen en el patrn hemodinmico del enfermo: la pre-carga, la contractilidad y la post-carga.
Peritonitis Terciaria
Es ms comn en personas con inmunosupresin en quienes las defensas del husped peritoneales no eliminan o aslan con efectividad la infeccin peritoneal microbiana secundaria inicial. Es posible
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identificar microorganismos como enterococcus faecalis y faecium, Staphylococcis epidermidis, C. albicans y Pseudomonas aeruginosas, casi siempre combinados, y pueden seleccionarse con base en su falta de respuesta al rgimen inicial de antibiticos y una disminucin de la actividad de las defensas del husped. Tasa de mortalidad mayor de 50%.
Absceso Intrabdominal
La mayora se diagnstica con efectividad mediante tcnicas de imagen tomogrgicas. La intervencin quirrgica se reserva para los pacientes que tiene mltiples abscesos, aquellos cuyos abscesos se encuentran cerca de estructuras vitales y cuyo drenaje percutneo sera peligroso y en los enfermos que se identifica una fuente constante de contaminacin (ej. Escape entrico).
Peritonitis Tuberculosa
Es secundaria a una localizacin extrapulmonar de la infeccin tuberculosa, y hoy en da se observa, con mayor frecuencia, en portadores de HIV+. Su tratamiento es mdico y especfico para las tuberculosis en general.
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primer caso se extiende a todo el abdomen y en el segundo se limita al rea afectada. A este sntoma suele asociarse distensin abdominal, anorexia, nuseas, vmitos y constipacin, an cuando hay casos que pueden presentarse con diarrea irritativa. El dolor empeora con los movimientos y con la respiracin por lo que es frecuente encontrar al paciente inmvil, con ausencia de respiracin abdominal y con las rodillas flexionadas. Generalmente hay fiebre de 38 - 40C, taquicardia, polipnea, oliguria, facie hipocrtica caracterstica de rasgos afilados, sudoracin ligosa y fra, mucosas y axilas secas e hipotensin. En las peritonitis generalizadas el shock suele estar presente. Los rudos intestinales estn muy disminuidos o ausentes, existe acentuada sensibilidad abdominal, contractura muscular involuntaria y dolor a la descompresin brusca del abdomen (Signo de Blumberg +). La exploracin fsica debe completarse con el examen rectal y vaginal, para detectar sensibilidad o masas en la regin pelviana, y con la bsqueda de los signos del psoas, obturadores y aductores.
10.- Tratamiento de peritonitis primaria, secundaria (en especial las postoperatorias ) y terciarias.
Peritonitis Primaria
El tratamiento consiste en la administracin del antibitico que sea sensible el microorganismo; 14-21 das de tto.
Peritonitis Secundaria
El tratamiento fundamental de la peritonitis bacteriana secundaria es la intervencin quirrgica, que debe hacerse lo antes posible una vez reanimado el paciente. Para ello se repondr adecuadamente la volemia, se corregirn las alteraciones electrolticas y del estado cido-bsico, se estabilizarn las funciones circulatorias y respiratorias y se monitorizarn rigurosamente las constantes vitales. A ello se aadir la aspiracin nasogstrica por sonda para reducir la distensin abdominal y el leo. La administracin de antibiticos debe iniciarse de forma precoz. Clsicamente se ha utilizado la combinacin de antibiticos de amplio espectro frente a los grmenes aerobios gramnegativos con aminoglucsidos y frente a los anaerobios con metronidazol o clindamicina. La aparicin de nuevos y eficaes antibiticos como cefalosporinas de tercera generacin, ureidopenicilinas, carbapnicos
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(tienamicina), monolactmicos (aztreonam) y quinolonas, ha permitido otras alternativas teraputicas mediante su administracin aislada o en combinacin con los antibiticos anteriores, segn la gravedad y la bacteriologa de cada caso. Como tratamiento adyuvante se recomienda nutricin parentenal y lavados peritoneales, aunque no existen trabajos controlados que hayan mostrado su eficacia. A pesar de estos adelantos, la peritonitis secundaria tiene una elevada morbimortalidad. Los factores que influyen en la supervivencia son la edad, el estado general del paciente, la demora en la intervencin quirrgica y el lugar de la perforacin. La mortalidad por perforacin libre del colon se sita entre el 20 y el 40%, mientras que la debida a una perforacin ulcerosa es inferior al 10%. La formas graves de peritonitis con falla multiorgnica tienen una mortalidad del 50 - 70%.
Peritonitis Terciaria
Tratamiento antibitico de amplio espectro y luego segn sensibilidad.
14 .- Estudio de ellos
Abscesos hepticos: Ecografa delinea una masa qustica en el hgado, a menudo con mltiples tabicaciones complejas o con propiedades de lquido heterogneo. TC masa hipodensa compleja con realce perifrico. Absceso Esplnico: El diagnstico se confirma mediante ultrasonido o un estudio de TC, que tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 95%. Absceso Pancretico: Se estudia con TAC
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15.- Alternativas de tratamiento
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Abscesos hepticos: El tto antimicrobiano debe ser emprico, basado en la cusa de la infeccin primaria por los resultados del cultivo despus de aspirar el absceso. La aspiracin percutnea es eficaz en 80 a 90% de los pacientes, pero si fracasa ser necesario el drenaje quirrgico laparoscpico o abierto. Absceso Esplnico: Tratamiento antibitico de amplio espectro y luego se ajusta segn resultado de antibiograma, el tratamiento se contina por 14 das. La ciruga de eleccin es la esplenectoma, pero los drenajes percutneos o abiertos son opciones para enfermos que no toleran la intervencin. Absceso Pancretico: Drenaje externo, sea que se establezca por mtodos quirrgicos o con un catter percutneo.
16.- Flora bacteriana posible en las peritonitis y abscesos, y tipos de antibiticos en principio a usar.
Peritonitis Primaria: Cultivos subsecuentes muestran la presencia de E. coli, K. pneumoniae, neumococos, estreptococos, enterococos o C. albicans, aunque pueden causarla muchos patgenos diferentes. Peritonitis Secundaria: La peritonitis consecutiva a la perforacin del tracto digestivo es siempre, con excepcin de la causada por rotura de la vescula biliar, una infeccin polimicrobiana constituida por grmenes aerobios y anaerobios gramnegativos. Las bacterias aerobias aisladas con mayor frecuencia son Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, pseudomonas y Enterococos, mientras que entre las anaerobias se incluyen Bacteroides fragilis y melaninogenicus y Clostridium perfringens. Clsicamente se ha utilizado la combinacin de antibiticos de amplio espectro frente a los grmenes aerobios gramnegativos con aminoglucsidos y frente a los anaerobios con metronidazol o clindamicina. Peritonitis Terciaria: Es posible identificar microorganismos como enterococcus faecalis y faecium, Staphylococcis epidermidis, C. albicans y Pseudomonas aeruginosas Abscesos: Flora similar a peritonitis secundaria. Clsicamente se ha utilizado la combinacin de antibiticos de amplio espectro frente a los grmenes aerobios gramnegativos con aminoglucsidos y frente a los anaerobios con metronidazol o clindamicina.
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intravenosos no son suficientes para tratar de manera apropiada el episodio infeccioso cuando existen acumulaciones de lquido infectadas, cuerpos extraos infectados tejido desvitalizado. Estas situaciones tal vez requieran mltiples operaciones para asegurar una higiene y cicatrizacin de la herida. Casi todos los sujetos spticos tiene una fisiologa hiperdinmica con gasto cardaco supranormal y resistencia vascular sistmica baja. En ocasiones, los enfermos spticos tiene una fisiologa hiperdinmica con gasto cardaco bajo a pesar de la reanimacin de volumen e incluso el apoyo vasopresor. Este grupo tiene una mortalidad elevada. En pacientes que desarrollen insuficiencia suprarrenal se recomienda Hidrocortisona 50 mg una dosis aislada. Estudios ms recientes recomiendan Hidrocortisona 50 mg c/ 6 hrs ev + fludrocortisona 50g x da vo por 7 das. Manejo con insulina cristalina de hiperglicemia. Cuando la presin arterial no responde al aporte de volumen se debe usar drogas vasopresoras.
ml/hora = gamas x 60 x peso (concentracin) Para una preparacin de 400 mg /250 cc (ampolla de 200 mg): Dosis en ml/hora ( o ugotas/min) = Dosis x Kg X 0,0375 Si la dilucin es mayor 400 mg en 500 se debe duplicar el resultado.
1 0 0 JONY=)
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Shock
1.- Definicin
Inadecuada pefusion del tejido y oxigenacin.
6.- En un shock hipovolmico qu porcentaje de prdida de volumen puede ser contenido por los mecanismos compensatoros sin qu haya una disminucin de la PA
Los mecanismos compensatorios pueden evitar la caida mesurable de la presion sistolica hasta un 30% de volumen de sangre perdido.
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8.- Por qu el hematocrito puede ser desorientador para indicar la prdida de sangre
El uso del hematocrito o concentracion de hemoglobina es irrea para la estimacion de perdida aguda de sangre. Un aperdida masiva puede producir solo una disminucion leve del hto. Un hto bajo despues de una lesion: perdida masiva o anemia preexistente. Un hto. Normal no lo descarta.
Se diferencia del neumotorax a tension en el cual no se ausculta murmullo pulmonar en el lado afectado y ademas hiperresonancia a la percusion.
1 0 2 JONY=)
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16.- Por qu se produce (fisiopatologa )
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El traumatismo raquimedular puede producir hipotension debido a la perdida del tono simpatico. La perdida del tono simpatico produce efectos fisioloicos de hipovolemia.
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29.- Cul es el signo ms precoz de un a prdida sangunea y a que volumen de prdida se puede asumir
Taquicardia. Puede aparecer con perdidas del 15% en forma minima.
30.- que con secuencias produce la prdida del 50% del volumen sanguneo
Amenaza inmediatamente la vida. Hay taquicardia marcada, disminucion de la presion sistolica y una estrecha presion de pulso, una presion diastolica no obtenible, un flujo urinario despreciable y un estado mental deprimido. La piel esta fria y palida. Con ms del 50% el paciente pierde la conciencia,el pulso y la presion arterial.
1 0 4 JONY=)
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32.- Cunto volumen puede secuestrar un fractura de brazo, muslo y hematoma retroperitoneal?
Muslo: 1500 Brazo: 750cc Hematoma: varios litros
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41.- Por qu s epide una Rx Torax a un paciente que se le instala una via venosa central
cuando se instala subclavia o yugular, para comprovar posicion y evaluar posible neumo o hemotorax.
1 0 6 JONY=)
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50.- Como se clasifican los pacientes de acuerdo a su respuesta ante la reanimacin inicial
R rapida R transitoria R nula
54.- En qu tipo de respuesta se prefiere transfusin con sangre con pruebas cruzadas.
En la rpida
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Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades de concentrados plaquetarios. La dosis ptima depender, naturalmente, de la causa de la trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del nivel que deba alcanzarse, de la presencia de disfuncin plaquetaria, y de la presencia de aloinmunizacin y otros factores que aumenten la disfuncin plaquetaria. En general, se administran de acuerdo a los parametros de coagulacion . No se recomienda el uso rutinario de estos productos a menos que el paciente tenga historia de alguna coagulopatia o este utilizando farmacos anticoagulantes por alguna razon medica.
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Pie diabtico
1.- Qu es pie diabtico?
El trmino pie diabtico se aplica a una variedad de condiciones patolgicas en el pie de estos pacientes que en la mayora de los casos se asocia a la presencia de una lcera (ruptura de la barrera cutnea), frecuentemente plantar. La herida se produce como consecuencia de la interaccin, con diferentes grados de importancia, de factores neuropticos, vasculares e infecciosos y el roce.
3.- Cules son las bases patolgicas que hacen que el diabtico tenga mayor riesgo en sus pies?
Neuropata: Enfermedad vascular: 30 a 40% a la aparicin de lceras, y en mayor medida a la existencia de gangrena distal, como tambin afectar los mecanismos de cicatrizacin. Infeccin: El trauma repetido y la infeccin persistente, entre otros, llevan a una actividad proteoltica mantenida, a lo que se agregan glicosilacin de las protenas de matriz y defectos funcionales de fibroblastos y neutrfilos propios de la diabetes. Cicatrizacin
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Presenta una fase precoz no infecciosa, con eritema y edema, sin cambios radiologicos. Tiene una alta prevalencia de lcera asociada.
7.- Qu tipo de enfermedad vascular contribuye a la patologa del pie diabtico (Micro o macroangiopata)?
Macroangiopatia
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10.- Cul es la base fisiopatolgica de mayor infeccin en el pie del diabtico ( REv. Chil INf.)?
La neuropata autonmica puede llevar a artropata de Charcot y juega un rol significativo en la aparicin de infeccin, disminuyendo las respuestas vasomotoras y glandulares con la consiguiente alteracin de la hidratacin y regulacin trmica de la piel, lo que genera cambios en sus caractersticas, tales como sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras que constituyen puerta de entrada para la infeccin. Neuropata, hipoxia y deficiencias inespecficas del sistema inmune, probablemente en ese orden de importancia, se combinan para favorecer la aparicin y rpida progresin de la infeccin en el pie diabtico.
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14.- En qu consiste la clasificacin de Wagner?
0 Sin lcera 1 lcera no sobrepasa la piel 2 lcera profunda: puede exponer tendones o cpsula articular 3 lcera hasta plano seo 4 Gangrena con o sin celulitis 5 Gangrena extensa que requiere amputacin
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Cuidado Podolgico en etapa ulcerativa. Exfoliar hiperqueratosis perilcera. Lavar con solucin Na Cl 0,9% . Apsito estril.
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19.- Qu esquemas de antibiticos se puede usar par un pie diabtico infectado y por qu duracin? (AUGE y Rev Chil Inf)
Infecciones leves sin amenaza de amputacin ni riesgo vital.
El manejo puede ser ambulatorio con antimicrobianos orales. Se recomienda monoterapia. Cefalosporinas de primera generacin, de las cuales la ms utilizada es cefalexina Clindamicina
En infecciones severas el tratamiento debe mantenerse durante 14 a 21 das o ms segn la evolucin clnica.
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El tratamiento de la colitis pseudomembranosa exige el aislamiento del paciente, la suspensin de la antibioterapia en curso y la correccin de la inestabilidad hemodinmica, para evitar la disfuncin orgnica. El tratamiento ideal para el Clostridium difficile es la vancomicina y el metronidazol, en especial este ltimo ya que recientemente se han encontrado cepas resistentes a vancomicina. En general, el tratamiento da buenos resultados y el paciente mejora.
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2.- Cul es el volumen de fluido plerual que se produce a diario. Dnde se drena
0,1 a 0,2 ml x kg de peso. Para una persona de 75 kg entre 7,5 y 15 ml. Se produce entre 300 a 1200m x dia. Se produce a partir de la circulacin sistemica de las arterias arterias intercostales y de las arterias bronquiales. Drena hacia el sistema linftica hasta llegar a la cava. Tb las celulas mesoteliales extraen una pekea cantidad de LP
3.- cules son los mecanismos fisiopatolgicos que llevan a producir un derrame pleural
3. Incremento de la presin hidrosttica capilar, como sucede, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva. 4. Disminucin en la presin onctica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa. 5. Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplsicos. 6. Disminucin del drenaje linftico: obstruccin por tumor, fibrosis, radiacin, etc. 7. Disminucin de la presin del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia pulmonar. 8. Paso del lquido peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos anatmicos en el diafragma.
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9.- Qu precauciones se debe tener en al toracocentesis
( mximo volumen, cuanto de tener en cm y cundo una pleurostoma)
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debe puncionarse bajo anestesia local, en un espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla no extraer ms de 1000 cc x el riesgo de edema pulmonar, con disminucin excesiva de la presin torcica pericapilar en empiemas, hemotrax, quilotorax, neoplsicos de rapida reproduccion debe dejarse un tubo conectado a una trampa de agua para q no entre aire, y asi mantener la pleura libre de liquido .....pleurostomia.......
COMPLICACIONES
o o o o dolor neumotorax bradicardia e hipotension (producido x el reflejo vagal. Se evita poniendo atropina) infeccion
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*sd de meig: tumor pelvico con ascitis e hidrotorax q se resuelve con la extraccin del tumor *sd de boerhave: ruptura espontanea del esofago
TRANSUDADO
es la resultante de la ultrafiltracion a nivel capilar, debido al aumento de la presion hidrostatica o a disminucin de la presion colidosmotica intracapilar. Se caracteriza por tener una concentracin baja de proteinas y carecen de marcadores de inflamacin, esto indica que la alteracin no se encuentra en la pleura y que esta est indemne, por lo tanto deben buscarse patologas lejos de la pleura. Se requiere uno de los 3 para definir un derrame como exudado (criterios de light) LDH > 200UI/L o ms de 2/3 sobre el limite superior de lo normal del suero Proteinas del derrame/proteinas del suero: >0,5 LDH plasma/ LDH suero: >0,6
Otros criterios de exudado: COLESTEROL > 45 mg/dl GLUCOSA <60mg/dl o < de la mitad de glicemia pH o normal de la pleura 7,5 o exudado 7,3 a 7,49 o transudado > 7,4 o pH <7,3 se observa en : empiemas, artritits reumatoide, neoplasias, 10 a 20% de las TBC, 10% de los LE *el mayor grado de acidez se encuentra en los empiemas. LACTATO o >5mMol/dl indica multiplicacion de germenes= empiema ADA (adenosin deaminasa) o se eleva en los linfocitos T activados o < 30 inespecifico TBC poco probable o 30 y 80 carece de valor discriminatorio
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o >80 TBC, AR, empiema, linfoma AMILASA: > 2 veces el nivel plasmatico o pancreatitis aguda o neoplasias (adeno, bronq) o ruptura de esfago MARCADORES INMUNOLGICOS o el unico especifico cel L.E o F.R, A.A.N, C , sugerentes, pero inespecficos TRIGLICRIDOS o >110 mg/ml= quilotorax QUILOMICRONES o 100% especifico quilotorax
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EXAMEN MICROBIOLOGICO
tincion de gram cultivo anaerobio cultivo aerobio baciloscopias y cultivo
HISTOLOGICO
Biopsia pleural con aguja diferencia TBC de neoplasia, su mejor indicacin es cuando existe un exudado de predominio mononuclear con ADA bajo
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o o o o o o o
TRANSUDADOS
o o o o ICC Sd nefrotico Cirrosis heptica mixedema
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18.- Cuales son las causas de empiema pleural
o o o o derrames paraneuomonicos complicados heridas penetrantes intervenciones quirrgicas ruptura esofagica
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21.- Qu alternativas de tratamiento tiene los derrames pleurales malignos. ( sellamiento). De qu manera se puede hacer una pleurodesis
Los derrames pleurales malignos por lo general son exudados sanguinolentos de predominio linfoctico, con glucosa <60 mg/dL y antgeno carcinoembrionario (ACE) > 5 ng/mL. El tratamiento del derrame pleural maligno es paliativo y se basa en la pleurodesis. Sin pleurodesis posterior al drenaje teraputico del derrame, se produce rpida acumulacin en el mismo sitio. Para que la pleurodesis sea efectiva, el pulmn debe estar expandido. Los agentes utilizados para la pleurodesis se dividen en esclerosantes (tetraciclina, bleomycina, talco) y citostticos (cisplatino). Estos ltimos son menos utilizados por sus resultados inferiores. Existe tambin la pleurodesis mecnica (abrasin directa). El agente ms utilizado por sus mejores resultados y mayor disponibilidad es el talco, en una dosis entre 5 y 10 gramos. La pleurodesis se puede realizar por insuflacin (toracoscopia, toracotoma) o por instilacin de 5 g de talco disueltos en 100 mL de solucin salina a travs del tubo de toracostoma.
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23.- Qu grmenes se pueden encontrar en un empiema.
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El espectro de los microorganismos ms comunes ha cambiado en las ltimas dcadas, posiblemente debido a la introduccin de nuevos antibiticos en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Est estrechamente relacionado con la bacteriologa de los procesos neumnicos. La mayora de los derrames en los que el cultivo es positivo son producidos por bacterias aerbicas, hasta un 15% son causados exclusivamente por grmenes anaerobios y el resto son provocados por flora mixta. Los grmenes aerbicos ms frecuentemente aislados son Staphylococcus aureus, sobre todo despus de traumatismos o procedimientos quirrgicos, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa. Las bacterias anaerobias que se cultivan con mayor frecuencia son Peptostreptococcus, Bacteroides y Fusobacterium. Otros grmenes que pueden causar empiema, aunque ms raramente, son Actinomyces,Nocardia o ciertos hongos como Aspergillus
25.- Qu es la decorticacin
Con esta intervencin se elimina todo el material fibrinoso y purulento del espacio pleural, lo que permite la expansin del pulmn subyacente. Su porcentaje de xitos es elevado (hasta el 95% de los casos), con una baja morbimortalidad. No obstante, es un procedimiento de ciruga mayor, por lo que no debera realizarse en pacientes muy debilitados. La nica razn que justifica la realizacin de una decorticacin en las primeras semanas de tratamiento del empiema es el control de la infeccin. As, durante dicho periodo no debera efectuarse esta intervencin slo para eliminar el engrosamiento pleural, ya que ste puede resolverse de forma espontnea en varios meses. No obstante si, una vez pasado ese tiempo, la pleura contina engrosada y la capacidad pulmonar del paciente est lo suficientemente deteriorada como para limitar sus actividades habituales, debera considerarse esta opcin teraputica
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travs del rbol bronquial, por lo que se origina una cavidad y un nivel hidroareo en su interior visible en la radiologa de trax. El absceso es una lesin nica, mayor de 2 cm de dimetro y evolucionada; en cambio cuando las cavidades son mltiples y menores de 2 cm de dimetro se habla de neumona necrotizante. Ambas entidades son formas clnicas evolutivas de un mismo proceso patolgico, que comparten una misma etiologa y patogenia, englobndose dentro del grupo de las supuraciones broncopulmonares.
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excluye. Puede haber tambin expectoracin hemoptoica hasta en el 25% de los casos y dolor pleurtico en cerca de la mitad de los pacientes. La semiologa respiratoria es poco especfica, observndose estertores y roncus en el hemotrax afecto. Si aparece empiema se evidencia la semiologa de derrame pleural.
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secuencial, primero intravenosa y luego oral. La va intravenosa puede utilizarse durante el tiempo necesario para que desaparezca la fiebre y se observen datos de mejora clnico radiolgica. Posteriormente debe continuarse por va oral por tiempo variable que va a depender de la evolucin radiolgica de la lesin cavitaria entre 4 y 8 semanas. Una alternativa a este tratamiento podra ser la nueva fluorquinolona, moxifloxacino, que adems de ser muy eficaz frente a las bacterias aerobias, es tambin activa frente a los anaerobios. Otra alternativa podra ser el empleo de clindamicina asociada o no a una cefalosporina de tercera generacin, en funcin de la sospecha de bacterias aerobias
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Hernias
1.- QUE ES UNA HERNIA ABDOMINAL
Hernia se define como la protrucin de peritoneo parietal, acompaado o no de vsceras abdominales, a travs de un orificio anatmicamente dbil de la pared abdominal. El contenido puede ser vsceras abdominales o epipln.
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superior por debajo de la ltima costilla, Serrato hacia posteroinferior, oblicuo menor hacia anterior y ramas espinales hacia. Las hernias Obturatriz son hernias de muy baja frecuencia, aparecen por lo general en ancianas y mujeres delgadas. Los pacientes sufren de obstruccin intestinal y dolor al tacto rectal. Se puede producir compresin del nervio obturador lo que produce dolor a lo largo de la zona medial del muslo (signo de Howship-Romberg).
4.- CUALES SON LAS HERNIAS DIAFRAGMATICAS. CUAL ES LA HERNIA DE BODCHDALEK Y DE MORGAGNI.
Suceden por cierre incompleto del diafragma durante el desarrollo embrionario. Estas hernias pueden tener diferentes ubicaciones, en las cuales el diafragma puede presentar errores de cierre o insercin: retroesternal (morgagni) 6% hernia hiatal 4% posterolateral ( Bodchdalek)
La hernia de Bodchdalek ocurre por defectos de cierre de la membrana pleura-peritoneal, provocando herniacin del contenido abdominal hacia el trax. Se relaciona con grados variables de falta de falta del desarrollo pulmonar. La hernia de Morgagni se produce por falta del cierre entre la porcin central y lateral del diafragma
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El contenido est conformado por el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer, estos contienen: msculos cremster. Plexo pampiniforme (arteria y venas espermticas). Conducto deferente con arteria y vena deferencial (hombre). Nervio ilioinguinal. Ramo genital del nervio genitofemoral.
Recordar que la vaina de los rectos tiene una capa posterior en sus dos tercios superiores que desaparece en el tercio inferior.
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Tringulo de Hasselbach corresponde a la fosa media de la regin inguinal est limitado medialmente por el uraco, externamente por los vasos epigstricos inferiores y por abajo por el ligamento inguinal. Aqu se producen las hernias directas. Las hernias indirectas se producen en la fosa externa donde se encuentra el anillo inguinal profundo (lateral).
13.- COMO SE DIFERENCIA UNA HERNIA INGUINAL DIRECTA DE UNA INDIRECTA Y DE UNA FEMORAL.
La regin inguinal se divide en 3 fositas: interna, media y externa. Los lmites de estas zonas estn determinados por el uraco hacia medial, los vasos umbilicales obliterados en la parte media y los vasos epigstricos hacia lateral. Las hernias inguinales indirectas salen por el orificio inguinal profundo, es decir a travs de la fosita externa, en cambio las hernias inguinales directas salen a travs de la pared posterior del conducto inguinal, es decir a travs de la fosa media o tringulo de Hasselbach, en esta zona la pared posterior solo presenta fascia transversalis. Las hernias directas salen medial a los vasos epigstricos y las indirectas lateral a ellos. Las hernias femorales salen a travs de la regin femoral, cuyo lmite superior es el ligamento inguinal, inferior ligamento de Cooper o pectneo, interno ligamento de Gimbernat o lacunar y el externo el paquete vasculonervioso femoral. Es decir salen por dentro de la vena femoral.
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Se puede usar anestesia local-regional (raqudea o epidural) junto con sedacin endovenosa. Se realiza una diseccin anatmica para identificar el anillo herniario. Se realiza apertura y revisin del contenido del saco, luego reseccin y cierre. En una hernia complicada el saco debe abrirse inmediatamente con el fin de evitar la reduccin espontnea del contenido. Finalmente se cierra por plano con sutura no reabsorbible o colocacin de una malla (especialmente en hernias recidivadas o con factores predisponentes)
16.- QUE TCNICAS SE UTILIZA PARA REPARA UNA HERNIA INGUINAL. CUAL ES LA DE ELECCIN Y POR QUE.
Sin importar la tcnica, la parte ms importante de la ciruga es la revisin del contenido del saco herniario
Tcnica de Bassini: se aproximan el arco inferior de la fascia transversalis o el tendn conjunto a la parte ms inferior del ligamento inguinal. Se emplea sutura continua no reabsorbible. Se usa para hernias simples, indirectas (hernias inguinales en las mujeres) Tcnica de McVay: se realiza una sutura de la fascia transversalis al ligamento de Cooper (medial a la vena femoral) y al ligamento inguinal (lateral a la vena femoral). Cierra el espacio femoral, por lo tanto sirve para las hernias femorales. Tcnica de Shouldice: se abre la fascia transversalis , se extirpa lo que est debilitado y se aproximan
los bordes. Los tejidos que estn por encima se suturan en forma imbricada con hilos no reabsorbibles. Tiene menos del 1% de recidivas.
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17.- CUALES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES DE UNA CIRUGIA POR HERNIA INGUINAL.
Las complicaciones que se pueden presentar son: hematomas, infecciones, lesin nerviosa (ilioinguinal, rama genital del genitofemoral, cutneo femoral lateral y femoral), lesin vascular (vasos femorales, arteria testicular, plexo venoso pampiniforme), lesin del conducto deferente, orquitis isqumica, atrofia testicular y recurrencia.
20.- COMO SE REPARA UNA HERNIA CRURAL Y QUE POSIBLES COMPLICACIONES TIENE. CUAL ES LA DISPOSICION DEL PAQUETE VASCULONERVIOSO FEMORAL.
El abordaje de reparacin puede ser inguinal, preperitoneal o femoral. 1) va inguinal: se repara el ligamento de Cooper a travs de la va inguinal, permitiendo la reduccin de la hernia y cierre del espacio femoral. La reparacin puede ser realizada con malla o sin ella. Es la va de eleccin. 2) va preperitoneal: mediante una incisin sobre el ligamento inguinal se accede a los espacios extraperitoneal de Bogros y Retzius. La hernia se reduce por dentro del espacio femoral y se repara preperitonealmente generalmente con malla. Es de eleccin frente a una hernia incarcerada o estrangulada. 3) va femoral: se realiza una incisin sobre la hernia en forma horizontal, inferior y paralela al ligamento inguinal. El saco herniario puede ser invaginado o resecado. Se cierra el canal femoral al unir el ligamento de Cooper al inguinal o mediante una malla. En general tiene las mismas complicaciones que la ciruga de las hernias inguinales. Especial riesgo tiene la vena femoral de ser lesionada en la ciruga, debido a que se encuentra inmediatamente lateral a la zona de defecto. El paquete vasculonervioso conforma el lmite lateral del espacio femoral. Se puede lesionar la vena femoral
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Hernia diafragmtica
1.- QUE ES UNA HERNIA DIAFRAGMATICA
Se trata de un prolapso de vsceras abdominales en una cavidad pleural a travs de un foramen diafragmtico, que representa un conducto pleuro-peritoneal persistente
5% ocurre en la regin posterolateral del diafragma en el orificio de Bochdaleck, 5 veces ms frecuente del lado izquierdo. Son las ms grandes y se asocian ms frecuentemente con hipoplasia pulmonar severa. 1% son bilaterales y son fatales. 2% se presentan en el orificio anterior o de Morgagni. Las restantes son hernias a travs del hiato esofgico. La etiologa de la hernia diafragmtica no es clara, han sido reportados casos familiares sugiriendo predisposicin gentica. En 20% de los casos se ha presentado polihidroamnios y es de mal pronstico. Talidomida y quinidina se han reportado como causantes de hernia diafragmtica en humanos y animales.
La hernia de Bochdalek
Se produce por un defecto del cierre del conducto pleuroperitoneal durante el desarrollo embriolgico del diafragma, entre las semanas 8 y 10 de vida. Es el resultado de la fusin incompleta de los elementos lumbares (posteriores) y costales (laterales) durante el desarrollo del diafragma. La consecuencia es la
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protrusin de las vsceras abdominales a travs del diafragma dentro de la cavidad torcica. Es ms frecuente en nios (90% en perodo neonatal) y raro en adultos (10%), localizndose en el hemitrax izquierdo con ms frecuencia. La hernia diafragmtica congnita suele ser nica, pero en ocasiones se puede asociar a diversas malformaciones congnitas, como pulmn hipoplsico, defectos cardiovasculares, defectos del tubo neural, fstulas traqueoesofgicas, labio leporino y hendidura palatina, dedos hipoplsicos, costillas accesorias y secuestros pulmonares
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Cuando una hernia paraesofgica de cualquier tamao se presenta en su forma pura, los sntomas y complicaciones se deben al defecto anatmico y no a algn trastorno fisiolgico de la competencia gastroesofgica. La complicacin ms comn, sea cual fuere el tamao de la hernia, es la anemia por hemorragia gastrointestinal recurrente, crnica, asintomtica. En algunos pacientes se puede demostrar una lcera o gastritis en el sitio donde el hiato comprime al estmago herniado. Otros parecen sangrar por erosiones transitorias consecutivas a estasis en el lculo suprahiatal del estmago. En las radiografas torcicas el lculo suprahiatal se evidencia como una sombra globular con un nivel hidroaereo superpuesto a la silueta cardaca. La segunda complicacin ms frecuente de la hernia paraesofgica es el vlvulo gstrico, puede llegar a ubicarse la mayor parte del estmago el trax. El vlvulo gstrico es una complicacin que puede ser letal en la hernia paraesofgica grande, o puede ser crnico y recurrente. En las hernias paraesofgicas masivas, generalmente est indicada las reparacin quirrgica debido a la alta incidencia de hemorragia y vlvulo. Las hernias paraesofgicas pequeas y las hernias por deslizamiento y paraesofgica combinadas y pequeas, se corrigen solo cuando presentan complicaciones o producen sntomas.
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pequeos, medianos y grandes . La toracoscopia para el diagnstico es una buena alternativa en la actualidad aunque no suele ser preciso actualmente su empleo .
INDICACION
DE
CIRUGA
LAS
HERNIAS
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Segn etiologia
Litisica Alitisica (por irritacin qumica de la pared vesicular
Segn sintomatologia
Sintomtica Asintomtica
2.- Coldocolitiasis
Primaria Secundaria o Residual o Neoformacin
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Iatrognica
5.- Fstula
Biliodigestiva Externa
6.- Colangitis 7.- Ictericia obstructiva 8.- Sndrome postcolecistetoma 9.- Colangitis esclerosante 10.- Quistes del coldoco 11.- Estenosis de la va biliar 2.- Cul es la epidemiologa de la colelitiasis?
Su prevalencia es mayor en mujeres que en hombres (5 a 37% hombres tiene clculos y 6 a 41% de mujeres) Mayor frecuencia a mayor edad. Otros dicen un 50% de mujeres ms de 50 aos y en un 25% de hombres 5 causa de hospitalizacin, la primera de hospitalizacion quirrgica, y es un tercio de la operatoria. El 48 % de mujeres ms de 40 aos tiene clculos Alta incidencia en adolescentes y jvenes. El embarazo aumenta la incidencia de litiasis. La obesidad aumenta el riesgo de colelitiasis (las 5 F) En chile el 45% alguna vez es sintomtica y un 55% no.
Las 5 F
Fourty Female Fertility Fat Fea
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Complicado
Prolongado Vmitos intensos Recidiva Defensa muscular involuntaria
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Tipos de clicos
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S: 25% para coledocolitiasis Un 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no tendr dilatacin de la VB El grosor y regularidad de la pared de la vescula
11.- Qu mtodo existe para sospechar coledocolitiasis pre operatoria e intra operatoria?
Preoperatorio: Clnica: Ictericia, coluria, acolia, clico coledociano, antecedentes de pancreatitis Laboratorio: GGT (ms sensible), FA, bilirrubinemia, transaminasas Imgenes: Principalmente ECO. Tambin, pero no de rutina Colangioresonancia (confirma), Colangiografas, CPRE (teraputica)
Intraoperatorio: Colangiografa intraoperatoria Coldoco dilatado Cstico dilatado (> 5 mm) Clculos chicos en vescula (< 5 mm) Clculo intracstico Palpar clculo en coldoco Bilis a tensin y oxidada al abrir el cstico
Qu se hace ante la presunta coledocolitiasis despus de estudio inicial (Eco y Exmenes) y colelitiasis?
1. Si la coledocolitiasis es dudosa: a. Colangioresonancia b. CPRE c. Cole. Lap con colangio intaop. d. Cole Lap. Con exploracion de via biliar lap. e. Colecistectomia abierta con expl. De via. Bil. 2. Si la coledocolitiasis es segura a. CPRE b. Cole lap. Con coledocostomia o extraccin transcistica laparoscopica. c. Colecistectomia y coledocostomia clsica.
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d. Colecistectoma y derivacin biliodigestiva.
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Qu se hace ante la presunta coledocolitiasis despus de estudio inicial (Eco y Exmenes) y sin colelitiasis ( sin vescula) ?
1. Si la coledocolitiasis es dudosa: a. Colangioresonancia b. CPRE c. Coledocostomia abierta . 2. Si la coledocolitiasis es segura a. CPRE b. Coledocostomia abierta c. Derivacin biliodigestiva.
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Intraoperatorias o Eventual conversin Cncer de vescula I - II - III Sindrome de Mirizzi Hallazgo otra patologa Colecistitis aguda Coledocolitiasis Fstula biliodigestiva Ciruga abdominal previa Obesidad
Clnica:
Dolor en el Hipocondrio D de ms de 24 h de evolucin Fiebre < 38.0C Signo de Murphy (+)
Causas:
Litisica: 95% Alitisica: 5%
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18.- Cules son las posibles causas de la colecistitis aguda acalculosa?
Hospitalizacin prolongada, en UCI Nutricin parenteral Cirugas de gran magnitud Grandes quemados Bacteremias Salmonela tifhy Colesterolosis, Otros
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Imagenologa:
ECO abdominal
Otros:
ECG Rx Trax
Opciones teraputicas
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento quirrgico puede diferirse en la fase aguda, para operar al paciente 6 a 8 semanas ms tarde, cuando la inflamacin haya regresado.
Desventajas:
Aumento en el costo Desmotivacin Posibilidad de complicacin
TRATAMIENTO AGRESIVO
Colecistectoma Colecistostoma La colecistectoma precoz es el tratamiento de eleccin.
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23.- Qu es una colicistostoma?
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Puncin de la vescula, aspiracin de su contenido y colocacin de un drenaje que permita la libre salida de la bilis. Con esto se pretende interrumpir el proceso que conduce a la necrosis isquemica de las paredes vesiculares y a su perforacin. Est justificada en 2 situaciones: 1. Cuando en el curso de la colecistectoma, la diseccin de la vescula es difcil y es alto el riesgo de lesionar las vas biliares. 2. En pacientes muy ancianos, hemodinmicamente inestables o con un riesgo quirrgico muy alto (ASA 3 o ASA 4)
El tejido linfograso que rodea el pedculo impide la lesin de las estructuras vasculares o biliares durante la oclusin Se accede a la cara posterior del hilio a travs del hiato de Winslow y se requiere la apertura del epipln menor Una oclusin inefectiva puede ser debida a la existencia de flujo arterial de una variante arterial heptica procedente de la arteria gstrica izquierda Esta oclusin puede ser aplicada de forma continua o intermitente, con periodos de isquemia de 15 minutos y descansos de cinco, con el objetivo de evitar el efecto perjudicial de una isquemia prolongada Sobre hgado sano si se aplica de forma continua la duracin mxima aconsejable es de 1 hora, y de 2 horas si se aplica de forma intermitente Permite un control eficaz del flujo sanguneo aferente del hgado para evitar hemorragia.
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Triangulo de Calot:
1. Arriba, Borde heptico 2. Afuera, con el Cstico 3. Adentro, con el heptico Es importante porque la mitad del triangulo lo atraviesa la arteria cistica
Conductos de Luschka
son conductos aberrantes del lecho vesicular que van desde el hgado directamente a la vescula
Pedculo heptico
esta formado por la va biliar (conducto heptico por delante y a la derecha), la arteria heptica (por delante y a la izquierda) y la vena porta (por atrs)
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Variabilidad anatmica de la va biliar
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El porcentaje de variabilidad es alrededor del 25% Anomalas de A. Heptica y A. Cstica en el 50% 5% A. Heptica accesoria izq. de la A. Gstica izq. 20% la A. Heptica Der. se origina de la A. Mesentrica Sup. 5% existen 2 arterias hepticas: una de la A. Heptica Comn y otra de la A. Mesentrica Sup. 13 % la rama derecha de la arteria heptica, cruza la va biliar por delante. Se presenta doble arteria cstica en el 8% (25% segn Swartz) de los casos y existe una arteria cstica accesoria en el 12%. 8,7-28 % hay conductos hepticos accesorios entre el hgado y la vescula En forma global la frecuencia de lesiones de va biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 % Estas lesiones son entre tres a cuatro veces ms frecuente durante la colecistectoma laparoscpica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%). Inflamacin portal y periportal Proliferacin ductal Colestasis
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27.- Causas de ictericia obstructiva
I. Patologa Biliar Litiasica Coledocolitiasis Colangitis Sndrome de Mirizzi
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II. Patologa Biliar Benigna Estenosis Parsitos o Quiste hidatdico o Fasciola heptica o Ascaris
III. Patologa Biliar Neoplsica Ca vesicular Ca cabeza pncreas Tu coldoco distal Ampuloma Tu duodeno
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FA GGT GOT GPT
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Existe TP, corregible con Vit K EV (a diferencia de las de causa hepa tica) Nivel y causa de la obstruccin intraoperatoria. ECO abdominal, colangioresonancia, TAC, CPRE, Cx c/s colangio
29.- Qu es la coledocolitiasis?
Es la presencia de clculo (uno o ms) en la va biliar principal, sin que exista necesariamente ictericia.
32.- Qu alternativas teraputicas existe para un paciente con coledocolitiasis, con y sin colelitiasis?
Coledocolitiasis con colelitiasis o Coledocostoma, extraccin de clculos y terminar con una coledocorrafia sobre Kehr. Tambin colecistectoma en un mismo tiempo todo abierto o Colecistectoma y coledocostoma laparoscpica o Derivacin biliodigestiva (coldoco 2 cm, con uno/varios clculos y mal vaciamiento duodeno), con colecistectoma y aseo de coldoco o Extraccin del clculo por esfinterotoma endoscpica y luego colecistectoma o Conservador: prtesis en va biliar para evitar impactacin de clculo Coledocolitiasis sin vescula o Postoperatorio inmediato, con tubo de Kehr, se puede intentar extraerlo o pasarlo al duodeno manipulndolo a travs del trayecto de Kehr o Si no es portador de tubo de Kehr, la primera opcin es la extraccin por esfinterotoma endoscpica o Coledocotoma con posterior derivacin o cierre de la coledocotoma sobre un drenaje en T de Kehr
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34.- Qu es la colangioresonancia?
La colangioresonancia es un mtodo no invasivo, sencillo, que permite evaluar la va biliar. o Ventajas o Alternativa a la CPRE o Sensibilidad y especificidad del 90 a 100 % para coldocolitiasis y estenosis o Visualiza litiasis de hasta 4mm Desventajas o Alto costo o No diferencia litiasis pequea de tumor, barro, cogulo o parsito o No es teraputica o No visualiza bien los conductos biliares intraheptico o No reemplaza ECO o TAC en la evaluacin inicial
Colangiografa intraoperatoria
definir los conductos biliares principales durante la cirugia, con inyeccin de contraste radiopaco directamente en estos conductos
Colangiografa postoperatoria
delimitar los conductos biliares principales inyectando contraste radiopaco en el coldoco a travs de un tubo en T introducido durante la intervencin quirrgica
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Complicaciones o o o o Pancreatitis aguda (1,3-7,2%) Hemorragia postesfinterotoma (0,76-2,3%) Sepsis de origen biliar (colangitis y colecistitis) Perforacin del rea papilar y duodeno
36.- Qu es la colangitis?
Es la infeccin de la va biliar y conductos biliares o Causas: o Coledocolitiasis o Estenosis benigna o maligna de la va biliar o Obstruccin anastomosis biliar o Miscelaneas: procedimientos invasivos (post CPRE), parsitos,
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o Anaerobios o B. fragilis o C. perfringens
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Manejo:
1) 2) 3) Hospitalizar; rgimen cero, hidratacin, analgesia Antibioticoterapia; Cefotaxima + Metronidazol (+ Ampicilina Descompresin urgente de la va biliar a. CPRE (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo. b. Coledocostoma y sonda T, su rol actual est en el caso de un procedimiento endoscpico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo.
Ecografa
o o o Dilatacin de la va biliar Presencia de clculos en el coldoco Engrosamiento de la pared de la va biliar
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o o
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42. Qu es la triada de charcot y pntada de Reynold? Triada de Charcot: (50 a 70%) o Dolor abdominal HD o Ictericia o Fiebre Pentada de Reynold: o Dolor abdominal HD o Ictericia o Fiebre o Inestabilidad hemodinmica o Alteracin de conciencia
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43.- Por qu se instala la sonda Kehr luego de una coledocostoma?
Evitar fstulas (filtracin) Disminuir la presin de la va biliar Evitar la estenosis Eventual tratamiento percutneo de la litiasis residual Control radiolgico post-operatorio
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47.- Qu es un bilioperitoneo?
La presencia de bilis en la cavidad peritoneal Pequea cantidad peritonitis localizada
Mayor cantidad coleccin subheptica o subfrnica (bilioma) Alta mortalidad 50% Comienzo brusco (24 o 48 horas) Se manifiesta con dolor abdominal generalizado progresivo, contractura muscular, fiebre, taquicardia e hipotensin, hasta shock
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Las fistulas biliodigestivas, son una comunicacin fistulosa entre la va biliar y el intestino, las ms comunes son: 1) 2) 3) 4) Colecistoduodenal (65-77%) Colecistocolnica (10-25%) Colecistogstrica (5%) Coldocoduodenal
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52.- Cul es la conducta quirrgica ante un ileo biliar?
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Ubicar el o los clculos que estn produciendo el leo, y extraerlos por enterotoma proximal a la obstruccin Explorar todo el intestino y la va biliar No realizar colecistectomia en ese tiempo (preferentemente, porque aumenta la mortalidad)
54.- Un paciente con una colangiografa que revela estenosis de la va biliar, cules son las posibles causas?
Neoplsicas (ca de vescula, colangiocarcinoma, periampulares) Estenosis benignas (secundaria generalmente a cicatriz postquirrgica luego de reparacin de una iatrogenia, quemadura inadvertida o ligadura o clip no percibido) Compresiones extrnsecas
55.- Qu alternativas teraputicas existe para los pacientes con estenosis de la va biliar
Dilatacin endoscpica o percutnea transitoria o definitiva Va biliar se puede reconectar al intestino delgado o al conducto heptico o Coledoco o hepato o colangio yeyunoanastomosis en Y de ROUX Stent (endoprtesis) a travs de la estenosis de la va biliar para mantenerla abierta transitoria o definitiva
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3) 4)
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Heptico yeyunostoma izquierda (tcnica de Hepp) Intraheptico yeyunostoma bilateral (tcnica de Hess)
Extrahepticas
Proximales: o Colecistoyeyunostomas o Heptico yeyunostoma latero-lateral o Coldoco duodenostoma latero-lateral Distales: o Coldoco- diodenostoma transduodenal (esfinteroplastia)
58.- Cul es la recomendacin para pacientes con plipos vesiculares segn tamao?
Los plipos mayores de 1cm solitarios, ssiles y ecodensos deben ser operados
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60.- Qu relevancia en la evolucin a largo plazo tienen los quistes del coldoco?
Que presenta complicaciones asociadas como: Litiasis del quiste (70%) Colangitis con o sin abscesos hepticos Cirrosis biliar secundaria Pancreatitis aguda Colangiocarcinoma (2.5 a 17 %) Peritonitis biliar
61.- Cul es el tratamiento recomendado para un paciente con quistes del coldoco?
Los quistes del coldoco y la enfermedad de caroli tienen siempre tratamiento quirrgico porque tienen riesgo de malignizacin
Puede manifestarse en cualquier poca de la vida Se caracteriza por episodios de fiebre en relacin con crisis colangticas secundarias al estasis biliar que producen las dilataciones saculares
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Heridas de cara
1.- CUALES SON LAS PRINCIPALES ETIOLOGIAS DE HERIDAS FACIALES
La causa ms frecuente en nios son los accidentes domsticos, seguidos por las mordeduras animales. En nuestra poblacin adulta, las causas ms frecuentes son accidentes de trnsito y deportivos, cadas y agresiones por terceros. Se estima que dos tercios de los participantes en accidentes automovilsticos presentarn lesiones de la cara.
2.- QUE SON LAS LNEAS DE LANGER, QUE INTERES TIENEN. DIBUJELAS
La piel de la cara presenta las denominadas lneas de tensin en relajo o lneas de Langer, que son lneas o arrugas naturales con mnima tensin lineal. Yacen perpendiculares a los msculos subyacentes, los cuales las determinan al contraerse3 (Figura 1). Es importante tratar de orientar las cicatrices en el sentido de estas lneas para obtener cicatrices de la mejor calidad posible.
3.- QUE DIFERENCIA EXISTE EN EL TIEMPO APTO PARA SUTURAR HERIDAS DE LA CARA RESPECTO A OTRAS
Dado el excelente aporte sanguneo existente en la cara, el perodo entre la herida y su reparacin puede ser mayor al de 6 horas que habitualmente se aplica a otras reas anatmicas1. Se consideran en la cara heridas limpias, susceptibles de ser suturadas todas aquellas heridas que tengan un perodo de evolucin menor o igual que 24 horas1. En la cara el objetivo esttico es primordial, por lo tanto debe priorizarse el cierre primario por sobre todos los tratamientos existentes.
4.- QUE FACTORES SE DEBEN TOMAR EN CUENTA PARA EVALUAR UNA HERIDA FACIAL (4)
Una vez evaluada la situacin global del paciente y el trauma que ste sufri, debe evaluarse la ubicacin, extensin y profundidad de la herida. Estos tres factores, en conjunto con la edad del paciente, son los determinantes de las condiciones en que deberemos tratar las heridas.
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5.- CUAL ES LA CONDUCTA ANTE UNA EROSION O QUEMADUR A POR ROCE FACIAL
Las erosiones o quemaduras por roce, que comprometen dermis y epidermis en grado variable, sin solucin de continuidad transmural, son tratadas de modo similar a una quemadura superficial o intermedia superficial o profunda (I, IIa o IIb)7. Es decir, aseo, curacin plana y manejo con oclusin estril hmeda (Jelonet, Paranet o Duoderm), que favorezca la reepitelizacin espontnea Es importante mantener la herida en estas condiciones hasta que la reepitelizacion sea completa, y posteriormente mantener la cicatriz con adecuada hidratacin y proteccin solar por un perodo no menor a seis meses, evitando de este modo la hiperpigmentacin de la cicatriz. No se descarta la necesidad de tratamiento compresivo durante el mismo perodo.
6.- QUE SE HACE CON UNA HERIDA CON BORDES IRREGULARES O DESVITALIZADOS. SE USA ANTIBIOTICOS?
Toda herida contusa, con bordes irregulares, desvitalizados o muy contaminados, cualquiera sea su profundidad, debe ser exhaustivamente aseada y luego regularizada de manera de obtener bordes netos y vitales, que producirn cicatrices de mejor calidad y menos inflamatorias y evitando de este modo la aparicin de infeccin. Incluso en stas debe primar el criterio de cierre primario, considerando todos los factores de riesgo, como infeccin y necrosis de bordes. El tratamiento antibitico, que es de regla en este tipo de lesiones, escogemos una cefalosporina de primera generacin va oral. Se necesitan 105 bacterias por gramo de tejido para producir una infeccin clnica. Esta cantidad se reduce a 102 en presencia de cuerpos extraos. Se deduce de esto la importancia del aseo meticuloso y profuso por arrastre de la herida para eliminar cualquier material remanente.
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10.- QUE NERVIOS SENSITIVOS SON DE UTILIDAD EN EL BLOQUEO FACIAL, DE QUE PARES CRANEANOS PROVIENEN Y QUE ZONAS INERVAN
Los nervios ms importantes y cuyos bloqueos sern ms tiles son el supraorbitario, ubicado en la unin de los tercios medio y medial del arco supraorbitario (agujero supraorbitario), el infraorbitario, ubicado en el punto que se encuentra 0,5 a 1 cm por debajo de la unin de los tercios medio y medial del reborde orbitario inferior (agujero infraorbitario), y por ltimo, el nervio mentoniano, ubicable a una distancia de 1 a 1,5 cm sobre el borde inferior de la mandbula, a la altura del diastema entre el canino y el primer premolar (agujero mentoniano) Bloqueo supraorbitario logra anestesia de la piel frontal El infraorbitario anestesia el aspecto medial de la mejilla, incluyendo el labio superior y sus alvolos dentarios correspondientes, y el bloqueo mentoniano anestesia la regin geniana incluyendo el labio inferior y sus alvolos dentarios.
12.-COMO SE PROCEDE ANTE HERIDAS QUE DEBEN OBLIGADAMENTE TRATARSE EN FORMA DIFERIDA, Y AQUELLAS POR MORDEDURA ANTIBIOTICOS?
Cuando ha sido necesario diferir el tratamiento de la herida facial por priorizar otras lesiones de mayor importancia o riesgo vital, y el grado de contaminacin o desvitalizacin de los bordes de las heridas faciales es muy importante (hematomas, gran edema o aplastamiento), puede realizarse un cierre diferido de las heridas, en un momento ms favorable para la cicatrizacin. En el intertanto, curaciones planas, antibiticos y desbridamiento gradual mecnico o autoltico con agentes tpicos (geles hidrocoloides, alginato, gasas vaselinadas) y la terapia antibitica constituyen el tratamiento.
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Luego puede intentarse el cierre primario en condiciones de menor tensin y contaminacin. Si luego del tratamiento abierto no es posible aproximar los bordes, puede recurrirse al uso de colgajos locales, o en su defecto, a injertos de piel, prefiriendo siempre los primeros por aportar tejido de mayor similitud y calidad En el caso de las heridas por mordeduras es de vital importancia en estos casos el crear una herida regular y limpia antes de proceder a la sutura. Debe realizarse regularizacin de bordes y enrgico aseo de la herida. En las heridas por mordedura de gato se produce inoculacin de Pasteurella multocida, que por lo general es sensible a betalactmicos con inhibidores de betalactamasa. En general, se recomienda el uso profilctico de antibiticos en toda herida por mordedura de cualquier origen
13.- COMO SE PROCEDE ANTE HERIDAS LABIALES (QUE SE SUTURA PRIMERO), PALPEBRALES, NASALES Y ESTRELLADAS.
Las estrelladas en general, se deben tratar de armar con lo que se tiene, ahorrando la mayor cantidad de piel posible. Frecuentemente la evolucin es lenta con prdidas parciales de piel que deben cicatrizar por segunda intencin.
Heridas palpebrales
Primero, el plano cutneo es muy fino y se encuentra ntimamente relacionado con el msculo orbicular por lo que debe suturarse en un solo plano que incluya solamente piel, evitando as deformidades por retracciones debidas a compromiso isqumico del msculo por sutura. Las heridas transmurales con compromiso tarsal deben ser derivadas a un centro de ciruga plstica, ya que la reparacin de lesiones de ms de un 25% de la longitud palpebral requerir de injertos compuestos, colgajos de avance u otros mtodos ms sofisticados. Aquellas que comprometen el trayecto de los conductos lagrimales entre la carncula y el saco lagrimal, cuya anatoma es necesario conocer, que demandan la realizacin de una dacriocistorrinostoma para identificar la eventual lesin de conducto, en cuyo caso es necesario dejar un tutor in situ por 15 das.
Heridas nasales
En esta rea anatmica es de suma importancia conocer y respetar durante la reparacin las subunidades estticas de la nariz para lograr cicatrices, volmenes y colores adecuados. Aquellas que comprometen el dorso y/o las paredes laterales de la nariz demandan una investigacin tanto clnica como radiogrfica en busca de fractura nasal. Esta puede afectar solo a los huesos propios, como tambin los procesos frontales del maxilar, hueso frontal, lacrimal y etmoides (Fracturas naso-etmoido-orbitarias). Heridas complejas de la punta y alas nasales debieran ser tratadas por un especialista, ya que requerirn reconstruccin con movilizacin de colgajos o uso de injertos compuestos
Heridas labiales
Las heridas simples, requieren atencin en un importante detalle, el correcto alineamiento del borde del bermelln, Para lograrlo, el primer punto de sutura debe ser puesto a este nivel y continuar posteriormente con el resto de la sutura. Heridas complejas con prdida importante de sustancia requerirn de avances de mucosa vestibular con o sin diseccin, y en casos ms severos puede ser necesario el uso de colgajos linguales o nasolabiales complejos.
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6.- Causas de hemorragia digestiva baja segn grupo etreo
Nios Divertculo de Meckel Enfermedad Inflamatoria (colitis ulcerosa) Plipos juveniles Reduplicacin intestinal Malformaciones vascular Adultos Enfermedad diverticular de colon Enfermedad Enfermedad. inflamatoria (colitis inflamatoria (colitis ulcerosa) ulcerosa - enfermedad de Crohn) Plipos en colon y recto Plipos en colon y recto Enterocolitis infecciosa Cncer colorrectal Malformaciones Patologa orificial vasculares Fiebre tifoidea Fiebre tifoidea Angiodisplasia Adolescentes Divertculo de Meckel
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Cncer colorrectal
Angiodisplasia
Hematoquecia (rectorragia): Eliminacion de sangre fresca por el ano. Generalmente de origen bajo,
es decir, distal al ligamento de Treitz. En hemorragias digestivas altas de gran intensidad, tambien puede estar presente. Dependiendo de la intensidad, en hemorragias moderadas a severas: Paciente palido, sudoroso, ansioso. Pulso: Taquicardia, ortostasis (aumento igual o mayor a 10 ppm con cambio postural). Presion arterial: Hipotension u ortostasis (disminucion de la PA sistolica mayor o igual a 20 mmHg con cambio postural).
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Respiracion: Superficial y rapida. Temperatura: Normal o aumentada en causas inflamatorias o infecciosas. 1) Cancer de colorrectal: a. Cambio de habito intestinal. b. Baja de peso. c. Anemia (especialmente en Cancer de colon derecho con sangramiento oculto). 2) Diverticulosis. a. Origen arterial, por lo tanto violenta y frecuente compromiso hemodinamico. b. Ocurre en diverticulos sin inflamacion. c. Puede ser indoloro. d. Se detiene espontaneamente en el 80% de los casos. e. No tiende a recurrir. 3) Angiodisplasia: a. Origen en capilares y venulas de submucosa. b. Menor intensidad y menos frecuente el compromiso hemodinamico. c. Puede ser indoloro. d. Autolimitada. e. Habitualmente recurrente. 4) Fiebre tifoidea: a. La hemorragia se presenta en la segunda o tercera semana del cuadro infeccioso caracteristico. b. Generalmente no es masiva. c. Se da principalmente en hombres entre 10 y 40 aos. d. Origen de la lesion: ileon terminal (relacion a placas de Peyer), ciego y colon ascendente (relacion a nodulos linfaticos submucosos). 5) Enfermedades inflamatorias: a. Fiebre. b. Puede haber dolor abdominal colico. c. Con las otras manifestaciones de las E.I.: d. Enfermedad de Crohn: Diarrea 90% generalmente sin sangramiento y sin dolor abdominal, astenia, enflaquecimiento, vomitos, fiebre, masa palpable en FID, ileo, lesiones anorrectales y manifestaciones extraintestinales. e. Colitis Ulcerosa: Diarrea 79%, dolor abdominal 71%, hemorragia 55%, pus y mucosidades (disenteria), baja de peso 20%, pujo y tenesmo 15%, vomitos 14%, fiebre 11%, astenia y artralgias, lesiones anorrectales y manifestaciones gastrointestinales.
2)
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11.- Cmo sera un estudio de HDB. Diagrama de flujo
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15.- Qu sensibilida tiene una cintigrafa y cundo se indica. Con que se marcan los glbulos rojos.
la tasa de aciertos diagnsticos fue del 45 % (26-78 %) Detectan sangramientos de hasta 0.1-0.5 mL/min, lo que los hace ms sensibles que la angiografa , pero es menos especfico que sta y que la colonoscopa. Existen 2 tcnicas: Coloide con 99mTc: rpidamente depurado por lo que sirve para los que estn sangrando activamente. GR marcados con 99mTc: pueden tomarse placas hasta las 24h por lo que sirve para sangramientos intermitentes.
La desventaja de ambos mtodos es la poca especificidad para detectar el sitio delsangrado y que no son teraputicos. La posible aplicacin es previo a una angiografa para determinar cual paciente sangra lo suficiente como para dar positivo en una angiografa. El pertenectato de 99m Tc es el examen de eleccin cuando se sospecha una hemorragia por divertculo de Meckel (sensibilidad diagnstica del 75-85 % y especificidad del 95 %).
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19.- En qu consiste el uso de vasopresina
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Vasopresina: produce contraccin arteriolar y de la pared intestinal cuando se infunde intraarterialmente lo que lleva a una reduccin del flujo. Debido al alto nmero de complicaciones (trombosis mesentrica, infarto intestina, muerte) debe seleccionarse muy bien el grupo de pacientes a los cuales se aplica este mtodo. Puede producir un control definitivo de la hemorragia o bien disminuirla para preparar la ciruga.
Cuando el sitio de sangrado ha sido localizado se recomienda la reseccin segmentaria. Si no ha sido posible localizar el sitio deben intentarse todas las medidas intraoperatorias para detectarlo ya que una colectoma a ciegas tiene alto riesgo de resangrado (hasta 75%) y mortalidad (hasta 50%). Si el sitio, a pesar de todo, no es localizado se debe proceder a una colectoma subtotal con una ileoproctostoma. La colectoma subtotal tambien se indica en sangramientos bilaterales (colon derecho e izquierdo)
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Cncer gstrico
1.- COMO ES LA IRRIGACION DEL ESTOMAGO.
El estmago posee una rica red de vasos arteriales, dependiente de troncos principales: Arteria Gstrica Izquierda (antigua coronaria estomquica), proveniente del Tronco Celaco. Gstrica derecha (antigua A. pilrica). Proveniente de la heptica comn. Vasos Cortos y A. Gastroepiploica izquierda, dependientes de la arteria Esplnica. Gastroepiploica derecha, dependiente de la A. gastroduodenal.
Estas arterias se distribuyen por ambas curvaturas, formando arcos que se anastomosan y que emiten ramas rectas hacia el estmago, y se anastomosan entre s. Curvatura menor irrigada por arriba por la A. Gstrica Izquierda, por abajo por la A. Gstrica Derecha; la curvatura mayor irrigada por arriba por la A. Gastroepiploica Izquierda y vasos cortos y la A. Gastroepiploica Derecha.
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16. paraarticos Tienen una gran importancia, porque se comprometen en forma secuencial ante patologas tumorales y debe ser extirpados para un tratamiento curativo. En la actualidad, se considera curativo un cncer que tenga slo compromiso hasta N2 a N3, dependiendo del caso. La regin gastro-duodenopancretica comparte drenaje linftico, debido a la irrigacin comn que presenta a travs de algunas ramas arteriales.
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Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciacin histopatolgica en G1 a G4 (G1: bien diferenciado, G2: moderadamente diferenciado, G3: poco diferenciado, G4: indiferenciado). 6.- QUE TANTO INFLUYE EL H. PYLORI EN EL RIESGO DE CANCER GASTRICO La infeccin por H. Pylori no explica por si sola la gnesis del tumor, se asocia a gastritis atrfica y metaplasia intestinal (mecanismo de activacin de neutrfilos, cuyos radicales libres podran daar el ADN de la mucosa y por aumento de la COX-2 que aumenta el recambio celular). La asociacin con infeccin por H. Pylori ha demostrado un riesgo relativo de 2 a 3 veces, al producir alteraciones histolgicas en la mucosa gstrica, generando lesiones precursoras del cncer. Sin embargo, la erradicacin de H. Pylori no reduce globalmente la incidencia de cncer gstrico (el beneficio es no progresin o regresin de lesiones consideradas preneoplsicas).
* Tumor precoz: carcinoma precoz que afecta mucosa y submucosa sin afectar la muscular. Es independiente de la afectacin ganglionar. La clasificacin macroscpica se realiza mediante la clasificacin japonesa en el cncer incipiente y con la clasificacin de Borrmann en cncer avanzado:
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La clasificacin de la OMS se basa en el tipo histolgico (al igual que la de Lauren Jarvi):
Si se extiende a otras partes enumerar segn sitio principal, por ejemplo MC, CE o ADM, MCA, etc. Ant: Pared anterior Post : Pared posterior Min : Curva menor Maj : Curva mayor Circ : Circular
1.1.2. Invasin de la serosa So: S1: S2: S3: No invasin a serosa Sospecha de invasin a serosa Invasin de serosa definitiva Invasin a estructuras contiguas
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1.1.3. Invasin ganglionar N (-): No sospecha de ganglios metastasicos N1(+): Metastasis a ganglios del grupo 1 N1(-): No metastasis a ganglios del grupo 1 N2(+): Metastasis a ganglios del grupo 2 N2(-): No metastasis a ganglios del grupo 2 N3(+): Metastasis a ganglios del grupo 3 N3(-): No metastasis a ganglios del grupo 3 N4(+): Metastasis a ganglios mas all del grupo 3 N4(-): No metastasis a ganglios mas all del grupo 3
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11.- QUE PORCENTAJE DE CANCER GASTRICO SON DEL TERCIO SUPERIOR ACTUALMENTE
Actualmete aproximadadmente 40%
13.- QUE PACIENTES EN CHILE SE LE INDICA UNA GASTROSCOPIA POR SOSPECHA DE CA GASTRICO
Se recomienda realizar endoscopa digestiva alta en todo paciente 40 aos que tengan adems: historia de epigastralgia de ms de 15 das de duracin (con o sin otros sntomas asociados), antecedente de Gastrectoma hace ms de 15 aos y/o familiar directo con historia de cncer digestivo.
15.- CUAL ES EL PRONSTICO DEL CA GASTRICO OPERADO Y EL NO OPERADO (AVANZADO, PRECOZ E INCIPIENTE)
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16.- QUE PACIENTES SE LES DENOMINA OPERABLES, CUALES RESECABLES, CUALES CURATIVOS U CUALES PALIATIVOS. EN QUE PORCENTAJE.
Pacientes operables son aquellos en quienes la ciruga les ofrece una alternativa, ya sea curativa o paliativa y que no tiene contraindicacin operatoria (diseminacin peritoneal extensa o carcinomatosis abdominal, metstasis hepticas mltiples, ascitis carcinomatosa, amplia invasin a rganos vecinos, enfermedad grave concomitante). Los resecables son aquellos en los que el tumor puede ser extirpado por va quirrgica, independiente de si la ciruga es compleja o no. Hay dos tipos de reseccin gstrica en cncer del estmago: Curativa y Paliativa. La reseccin curativa en cncer gstrico implica la reseccin total o subtotal del estmago con extirpacin de los epiplones mayor y menor y reseccin ganglionar completa. La definicin de cada uno, se deriva de los hallazgos de la intervencin.
Criterios de Operabilidad
1) 2) Estudio de diseminacin preoperatorio que no demuestre metstasis a distancia. Resecciones no curativas, paliativas en pacientes en que no se pueda efectuar una reseccin completa: sangramiento, perforacin y retencin gstrica.
Criterios de irresecabilidad
1) 2) 3) 4) Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras anatmicas vecinas irresecables. Adenopatas metastsicas de ubicacin retropancretica, mesentrica o lumboarticas (N4, las que debern ser confirmadas por biopsia contempornea) Metstasis peritoneales supra e inframesoclicas o carcinomatosis peritoneal. Tumor de Krukemberg
Ciruga curativa absoluta: Sin metstasis heptica ni peritoneal, lmites de reseccin son negativos. Que la reseccin se hizo con una extirpacin de la barrera ganglionar ms all de la comprometida. Ciruga curativa relativa: las condiciones mencionadas anteriormente, pero la reseccin ganglionar se efecto hasta la barrera comprometida (R=N+) o cuando se encontr invasin de serosa. Ciruga paliativa: Al realizar el tratamiento quirrgico quedo en la cavidad tumor residual y la reseccin se hizo solamente por "limpieza". O cuando se encuentran grupos ganglionares comprometidos que no se pueden resecar.
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Se considera que el nmero promedio de ganglios obtenidos despus de una gastrectoma subtotal debe estar entre 30 y 40 y en una gastrectoma total entre 45 y 50 y que la ciruga mnima para cncer gstrico es D2. La reseccin para cncer gstrico incipiente, In situ y Borman II D1, Cncer avanzado D2. El margen macroscpico de reseccin en carcinoma incipiente estar entre 2 y 3 cm. y en avanzado ser de 6cm; la gastrectoma proximal no debe realizarse, pues no permite la reseccin de D2 y por tanto no cumple los requisitos de ciruga oncolgica, adems que presupone una mayor morbimortalidad operatoria. Para tumores del tercio distal (A) gastrectoma subtotal. Para tumores del tercio proximal (C) gastrectoma total. Para tumores del tercio medio (m) gastrectoma subtotal en carcinoma temprano y gastrectoma total en carcinoma avanzado. Para tumores del cardias se acepta de ciruga radical con gastrectoma total, que implica reseccin de esfago abdominal ms esplenectoma + pancreatectoma distal por toracofrenolaparatoma. En cuanto a esta va se acepta que conlleva mayor morbilidad que el uso de incisiones separadas en trax y abdomen, pero es ms cmoda; y se deja por tanto a eleccin del cirujano el uso de una u otras. Se recuerda la utilidad de ampliar el hiato en gastrectomas totales, as como la utilizacin de suturas mecnicas. Finalmente se propone el uso de sonda nasoyeyunal para alimentacin enteral post-operatoria en gastrectomas totales y la colocacin de dos drenajes perianastomticos para manejo de posibles fstulas esfago-yeyunales, en pacientes a quienes se realiza gastrectoma total.
19.- CUANTAS BIOPSIAS Y POR QUE SE TOMAN A UNA LESION SOSPECHOSA DE CANCER GASTRICO
Se recomienda tomar 8-12 muestras obtenidas de toda la circunferencia de la lcera y del fondo de la misma y, aunque anatomopatolgicamente no se detecte presencia de neoplasia, se debe realizar una
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nueva endoscopia con toma de biopsia a las 6-8 semanas. En las lesiones prominentes no extirpables mediante endoscopa, las muestras deben obtenerse tanto del vrtice como de la base de la lesin.
Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cncer gstrico, en pacientes de edad mayor, de sexo masculino y depende ms de factores ambientales. Se caracteriza patolgicamente por la tendencia a formar glndulas con clulas similares a las intestinales, correspondiendo a una metaplasia intestinal, frecuentemente son mejor diferenciados, delimitados, de formacin papilar o tubular, asociado con gastritis crnica y su diseminacin es de preferencia hematgena. Ms frecuente en zonas de alto riesgo (epidmico).
Tipo difuso
Tiene una incidencia algo ms constante en zonas de bajo riesgo (forma endmica) y parece estar ms determinado por factores individuales, sin diferencia entre hombres y mujeres. Este tipo de tumores se ve ms en pacientes jvenes, sin historia de gastritis y est formado por clulas poco cohesionadas, tiene lmites poco definidos y su diseminacin preferente es linftica, peor pronstico.
21.- CUALES SON LAS RECOMENDACIONES DE ATENCION PRIMARIA PARA PREVENIR EL CA. GASTRICO
No se recomienda el uso rutinario de suplementos alimentarios para prevenir la ocurrencia de cncer gstrico. Se recomienda fomentar una dieta saludable, aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los alimentos preservados en ella, practicar actividad fsica y no fumar (factores comunes a otros cnceres y patologas).
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o
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Claritromicina (500mg) + Amoxicilina (1g) + Omeprazol (20mg), todos cada 12 hrs por 7 das. o Omeprazol es cada 24 horas En caso de alergia a la penicilina: o Metronidazol (500mg c/12 hrs) + Claritromicina (500mg c/12hrs) + Omeprazol (20mg al da), todos por 7 das o Omeprazol es cada 24 horas
24.- EL METODO DE SCREENING DE GASTROSCOPIA PARA CANCER GASTRICO, CUANTOS CANCER PESQUIZA
El screening en poblacin masiva en Chile detect 1 cncer por cada 230 endoscopas (Japn 1 cada 800), de los cuales el 15% se encontraba en estado precoz (impracticable en Chile por su escasa costoefectividad). El screening en pacientes sintomticos (>40aos) detect 1 caso de cncer por cada 40-50 endoscopas, con un 20% de cnceres incipientes y el 60% son resecables.
Gastrectoma Billroth I
Extirpacin de los dos tercios distales del estmago, con nueva anastomosis del remanente de estmago a la primera porcin duodenal, como tcnica de reconstruccin del trnsito alimentario.
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Gastrectoma Billroth II
Extirpacin del 75-80% del estmago distal, con cierre de la primera porcin duodenal, que queda como asa ciega (asa aferente) y la reconstruccin del trnsito del alimento, mediante la sutura del remanente de estmago al yeyuno proximal, de forma lateral, creando, a partir de ah, un asa aferente que recoge el alimento que viene del estmago y lo mezcla con el lquido biliar y el pancretico que viene del duodeno.
Factores de riesgo
Ambientales: Dieta: Compuestos nitrosos; bajo consumo de fruta (ctricos), verdura, leche; alto consumo de comida frita, carne procesada, pescado; alto consumo de sal. Tabaco: Riesgo 1,5 1,6 veces. Alcohol: No se ha demostrado asociacin
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Estrato socioeconmico: Bajo: 2 veces mayor riesgo de cncer gstrico distal y Alto: Mayor incidencia cncer gstrico proximal. Genticos: Grupo sanguneo: Grupo A (20% mayor) Predisposicin familiar (alteracion del gen CDH1, poliposis colorrectal, poliposis adenomatosos familiar, Sd. Peutz Jerghers) Polimorfismo gentico interleukina 1 beta Otros: Ciruga gstrica: Aumenta el riesgo en 1,5 a 3,0; que se incrementa despus de 15-20 aos post ciruga. Tambin depende del tipo de ciruga. Mayor en Billroth II. Virus Epstein Barr: Se asocia con 5-10% de cncer gstrico. Caractersticas: Hombres, afecta principalmente al cardias, es de mejor pronostico, predomina el tipo difuso.
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Pancreatitis aguda
1.- Como se define la pancreatitis?
Pancreatitis aguda leve (80%): proceso inflamatorio pancretico agudo en que el hallazgo patolgico fundamental es el edema intersticial de la glndula y existe mnima repercusin sistmica. Pancreatitis aguda grave (20%): es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o abceso. Generalmente es consecuencia de la existencia de necrosis pancretica aunque ocasionalmente pancreatitis edematosas pueden presentar evidencias de gravedad. Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancretico no viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancretica. A la tomografa se aprecian como zonas con densidad menor que la del tejido normal pero mayor que la densidad lquida y que no incrementan su densidad con el medio de contraste Colecciones lquidas agudas: colecciones de densidad lquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el pncreas o cerca de l. Pseudoquiste: formacin de densidad lquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis. Abceso pancretico: coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrtico en su interior.
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Se dice que la mortalidad tiene 2 peak:
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Dentro de los primeros seis das: Ocurre por la respuesta inflamatoria sistmica (Shock, falla multiorgnica) consecuencia de la circulacin de enzimas pancreticas y mediadores inflamatorios como citoquinas, interleuquinas y prostaglandinas. Despus de los primeros seis das: Ocurre principalmente por complicaciones locales (infeccin de necrosis o colecciones) y a distancia (neumonia y sepsis). Los abscesos aparecen enter 2-6 semanas luego de iniciado el cuadro. Infeccin explica el 80% de la mortalidad en pancreatitis grave, especialmente necrosis infectada.
Biliar
Coledocolitiasis es la causa ms frecuente de pancreatitis aguda (70%) en Chile y el mundo. El clculo en su ubicacin periampular produce obstruccin permitiendo el reflujo de bilis y enzimas pancreticas hacia el conducto de Wirsung.
Alcohol
Segunda en frecuencia. Junto con la causa litisica explican el 80-90% de las pancreatitis agudas. Se produce por lesin de las clulas acinares y alteraciones en el transporte intracelular, existe controversia si es realmente aguda o crnica reagudizada.
Post CPRE
Ocurre entre el 2-10% de los pacientes sometidos al procedimiento. Se produce por trauma papilar, hipertensin intraductal, reaccin al medio de contraste o una combinacin de las anteriores.
Medicamentos
De baja incidencia. Existe gran cantidad de frmacos que pueden ser causantes, tales como Azatioprina, sulfonamidas, esteroides, cido valproico, AINES, furosemida, tiazidas, estrgenos, metildopa, inhibidores de la acetilcolinesterasa, etc.
Vascular
Vasculitis, Isquemia
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Infecciones virales:
Parotiditis, Hepatitis, VIH entre otros. Se ha demostrado trofismo del Mixovirus parotiditis por el tejido pancretico.
Tumores
Un 10% de los tumores pancreticos o periampulares debutan como pancreatitis aguda, de ah la importancia del seguimiento de los pacientes.
Hipertrigliceridemia
Da cuenta de 1-3% de la pancreatitis, asociada a ingesta alcohlica o DM mal controlada. TG> 1000. Es la causa metablica ms frecuente.
Idioptica
entre el 15-25% de las veces no se logra identificar una causa precisa.
Hipercalcemia
Derivada de cualquier tipo de alteracin tales como el hiperparatiroidismo, puede generar microcalcificaciones en el conducto de Wirsung, lo cual bloquea el flujo pancretico.
Pancreas Divisum
Es la malformacin congnita ms frecuente del pncreas, presentndose en un 3-10% poblacin general y en un 10% de las autopsias. Esta anomala se origina por una alteracin en la migracin de los esbozos pancreticos dorsal y ventral en la octava semana embrionaria, provocando una fusin anormal de estos esbozos originando 2 conductos pancreticos, la mayora de la veces, no comunicados entre si. De esta manera, la porcin inferior de la cabeza del pncreas se drena por medio del conducto ventral (o Wirsung) rudimentario, a travs de la papila mayor, y la mayor parte de la glndula lo hace por el conducto dorsal (o Santorini) a travs de la papila menor. Por lo tanto secundario al desarrollo embrionario los conductos pancreticos pueden presentar 5 variantes anatmicas.
Pancreatitis uraliana
Esta pancreatitis es producida por el virus de la parotiditis, perteneciente a la familia Paramyxoviridae, que tras la infeccin inicial del virus, este prolifera en el epitelio oral y en las glndulas salivales para luego provocar una viremia, lo que permite la distribucin sistmica del virus, el cual tiene trofismo por el pncreas. Al llegar al pncreas el virus da lugar a inflamacin y edema intersticial difuso con infiltrado linfocitario perivascular. la pancreatitis, es rara en la infancia, siendo ms frecuente en adultos (1-15% de los casos) puede acompaar a otras localizaciones, precederla, ser concomitante o posterior o manifestarse de forma aislada. Cursa con dolor abdominal epigstrico, fiebre, diarrea, vmitos y presentar posteriormente una Diabetes Mellitus.
Otras
Dentro de este grupo tenemos la PA. Urliana, PA. Post traumtica, asociada a hiperparatiroidismo, fibrosis qustica, mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin, sacoidosis, hemocromatosis, porfirias, divertculo duodenal, Shock, ascaridiasis, veneno de escorpin, pancreas divisum (4%), I. Renal, lcera pptica perforada.
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Se debe sospechar en el dolor abdominal intenso, prolongado localizado en el hemiabdomen superior, especialmente si se acompaa de nauseas y vmitos, sensibilidad a la palpacin abdominal o resistencia muscular. No existe signologa patognomnica y su diagnstico es de exclusin.
6.- Qu tan frecuentes son los signos de Cullen, Grey Turner, Blumberg y Mayo-Robson?
Signos de Cullen (equmosis periumbilical ) y Graey-Turner (equmosis dorsolumbarizquierdo) ocurren en pacientes con pancreatitis graves se deben a hemorragias en el plano subcutneo. Presente en slo 1% de los casos. El signo de Mayo- Robson que es el dolor a la compresin del ngulo costovertebral tiene baja sensibilidad. Blumberg se puede encontrar en pacientes con pancreatitis complicada. Por su baja sensibilidad no debe esperar su presencia para hacer el diagnstico
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7.- Qu datos de laboratorio e imgenes son sugerentes de pancreatitis aguda y cuando solicitarlos? Laboratorio
Los marcadores de laboratorio ms usados son Lipasa y Amilasa en plasma. Se ha postulado la utilizacin de otros marcadores tales como PCR, transaminasas o calcitonina, sin embargo ninguno ha logrado superar en sensibilidad o especificidad a estos dos. La amilasa comienza su elevacin junto con el proceso inflamatorio, por lo que es el marcador ms agudo disponible, sin embargo disminuye drsticamente entre 2-4 das de iniciado el proceso, por lo que de no diagnosticarse precozmente el proceso, su utilidad decae. Por otra parte, el pncreas no es el nico tejido que produce amilasa (glndulas salivales), lo que reduce su especificidad. La lipasa tiene la ventaja de mantenerse elevada por mucho ms tiempo y ser ms especfica del pncreas, sin embargo no est disponible en todos los hospitales y su valor puede ser bajo si se mide dentro de las primeras horas de iniciado el proceso. La elevacin de amilasa sobre 4 veces el lmite superior y de lipasa sobre 2 veces apoya el diagnstico de pancreatitis aguda, sin embargo no es patognomnico ni determina la gravedad del cuadro
Amilasuria: Su determinacin junto al de otras enzimas en orina no mejoran de manera significativa la sensibilidad y especificidad por lo tanto su uso rutinario no esta recomendado
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Imgenes
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Ecografa abdominal
Sin tener una alta sensibilidad por mala visualizacin del pncreas en un 25% a un 50% de los casos puede aportar en el diagnstico, al visualizar el edema, tambin permite ver patologa biliar asociada por lo que se recomienda su uso precoz en pancreatitis. La negatividad de este examen no descarta la patologa.
TAC
Tiene su mayor valor en la clasificacin de la gravedad, su mayor rendimiento entre el 3 y 10 da de evolucin (positividad ms tarda). Se debe realizar en todas las pancreatitis graves para cuantificar magnitud de alteraciones locales: coleccin y necrosis.
8.- Cules son los diagnsticos diferenciales de la pancreatitis aguda? lcera pptica perforada:
Se caracteriza por dolor de inicio brusco, inesperado y continuo aumentando mucho con la respiracin y los movimientos. De localizacin inicial en zona epigstrica luego se hace difuso, presentando un abdomen en tabla.
Colecistitis aguda:
Clnicamente es difcil de diferenciarlo de la Pancreatitis, pero se puede buscar los antecedentes de mala tolerancia a las comidas grasas, tambin el signo Murphy (+) es caracterstico de esta patologa. Es importante solicitar la amilasemia, que estar muy elevada en la pancreatitis.
Colangitis:
Se caracteriza principalmente por fiebre, ictericia y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho (triada de Charcot). Presencia de leucocitosis, elevacin de PCR, fosfatasas alcalinas elevadas en el 90%
Obstruccin intestinal:
Se observa un abdomen distendido, presencia de vmitos (tardos en el caso de que sea baja), ausencia de eliminacin de gases por el recto (patognmonico), ruidos hidroaereos aumentados. Si se realiza una radiografa de abdomen simple de pie se obsevaran niveles hidroaereos.
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nuseas, y la hipertonicidad intestinal desencadena vmitos profusos y diarrea, lo que lleva a la deshidratacin.
Cetoacidosis diabtica
En el caso en que sea la forma de debut de una diabetes mellitus tipo 1, el paciente generalmente se presenta con compromiso de conciencia, fetor cetnico, acidosis metablica con respiracin tipo Kussmaul. Tambin hay hiperemesis y poliuria que lleva a la deshidratacin. Laboratorio muestra glicemia entre 250-300mg/dl) y la presencia de cuerpos cetnicos.
IAM infradiafragmtico:
Se caracteriza con dolor de gran intensidad , con una duracin mnima de 20 minutos, que no se modifica con los movimientos musculares, respiratorios ni con la postura, al que se pueden unir otro tipo de sntomas como malestar, incomodidad, dolor en epigastrio, brazo, mueca, mandbula, espalda u hombro, as como disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, mareo o una combinacin de todos ellos. Se complementa con alteracin en el ECG y elevacin de las enzimas miocardicas (troponinas, CPK-MB).
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APACHEII
Permite diferenciar la pancreatitis leve de la grave , es adems un indicador de gravedad del paciente y del deterioro de la pancreatitis. Un score > 9 indica una pancreatitis grave, sin embargo muchos pacientes con este nivel de corte desarrollaran complicaciones. Un score de 6 permite una sensibilidad de 95% para complicaciones, pero disminuye el valor predictivo a 50%.
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Score total= Score fisiolgico agudo + Puntaje por edad + Puntaje por patologas crnicas
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Reposicin de volumen: evitar la hemoconcentracin, porque predice la aparicin de pancratitis necrotizante. Mantencin de la funcin cardiovascular. Soporte ventilatorio. Prevensin Tromboembolismo. Recuperacin y mantencin de la coagulabilidad.
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16.- Ante un paciente que ingresa con el diagnstico de pancreatitis Aguda que estudio inicia?
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17.- Cuales son los periodos de evolucin de una pancreatitis aguda? Etapa precoz
durante la primera semana donde existe una respuesta inflamatoria sistmica, el manejo esta dirigido a controlar la patologa sistmica.
Etapa intermedia
durante los primeros 7 a 14 das, en esta etapa aparecen las complicaciones de la necrosis como sobreinfeccin.
Etapa de resolucin
en esta etapa comienza la mejora y regresin del cuadro o las complicaciones tardas como absceso y seudoquiste
19.- Cundo se opera una pancreatitis aguda temprana, intermedia y tarda? Etapa precoz
Cuando se hace ciruga pensando en otra causa en el contexto de abdomen agudo y se encuentra como hallazgo la pancreatitis o cuando sabiendo que existe una pancreatitis aguda predomina otro cuadro especialmente biliar que es de resolucin quirrgico x ej. Colangitis, colecistitis aguda.
Etapa intermedia
Ciruga en el manejo de complicaciones como la necrosis infectada, colecciones infectadas, hemorragias por diseccin de vasos intrabdiminales, perforacin duodenal o colon, etc. Derivadas de la necrosis progresiva intrabdominal.
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Etapa de resolucin
Ciruga en el manejo de complicaciones tardas x ej Pseudoquiste y absceso.
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20.- Qu grmenes y porque va se puede infectar una pancreatitis, que antibiticos se utilizan?
Entre mayor el grado de necrosis mayor el riesgo de infeccin. Cuando el rea necrtica es menor a 50%, se produce infeccin en un 25%, mientras que si el rea es mayor a un 50% de la glndula la incidencia de infeccin es de un 85%. Segn esto tambin es necesario prevenir la infeccin, por lo tanto en aquellos que presenten un porcentaje 30% o ms se debera administrar antibitico profilcticos.
Desde un 30-70% de las pancreatitis necrticas se complica con sobreinfeccin, por translocacin bacteriana desde la flora intestinal, por va biliar o hematgena desde catteres venosos. La infeccin aumenta la mortalidad entre 4 a 15 veces Estudios demuestran que el uso de profilaxis disminuye la infeccin, la sepsis y mortalidad Se recomienda la profilaxis aunque no existe consenso del antibitico y la duracin del tratamiento La infeccin es monomicrobiana en el 55 a 60 % y el resto es polimicrobiana. Se utiliza para la profilaxis: Las cefalosporinas de 3 generacin, quinolonas, penicilinas de amplio espectro y carbapenemes, dan adecuada cobertura. Teniendo mayor penetracin pancretica: cabapenemes, quinolonas y MTZ. Ceftriaxona no se recomienda porque puede producir colelitiasis. Ejemplo de esquema: Cefotaxima 1c/8 EV- Metronidazon 500 c/8 ev. O Ceftazidima 1 c/8 EV y Metronidazol 500 c/8 EV.
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21.- Cmo se acta frente a un paciente con sospecha de infeccin Pancretica y que tipo de ciruga se realiza?
Sospecha: Presencia de lesiones susceptibles de infectarse: necrosis y colecciones Aire en el TAC Deterioro clnico: aumento APACHE II, fiebre, dolor, lio, irritacin peritoneal. Hemocultivos positivos
La infeccin de la necrosis o de la colecciones constituye indicacin de remocin inmediata en no ms de 24 a 48 hrs Frente a la sospecha diagnstica de infeccin de necrosis y coleccin, un mtodo rpido y seguro, es la puncin percutnea guiada por eco o TAC. Para su drenaje , gram y cultivo. Y para la instalacin de drenaje Cuando no es posible drenar completamente por va percutanea, se debe efectuar drenaje por va abdominal o lumbar segn la localizacin. Conservando tejido pancretico sano y retirando el desvitalizado.
22.- Porqu una pancreatitis aguda puede tener una amilasemia normal?
En las pancreatitis agudas por alcohol y por hipertrigliceridemia se inhibe la activacin de la amilasa, por lo tanto puede existir un nivel de amilasa normal Adems la amilasemia tiene una curva de descenso rpida a la 48 horas y no detectarse en ese momento. Adems la pancreatitis puede ser tan grave y fulminante que necros todo el pncreas sin liberar suficiente amilasa.
Paraenteral
lo apoya la premisa de reposo pancretico, que se fundamenta en la teora que el pncreas necrtico mantendra su capacidad secretoria.
Enteral
Precoz a travs de sonda naso-yeyunal o yeyunostoma, no aumenta la secrecin pancretica, es bien tolerada y no presenta efectos adversos y se asocia a una incidencia menor de complicaciones. Se debe realizar apoyo en aquellos en que se anticipa un ayuno mayor de 7 das. Por lo tanto las pancreatitis aguda leve generalmente no.
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24.- Cundo se realimenta una pancreatitis agua?
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El criterio utilizado para iniciar la realimentacin va digestiva, se basa principalmente en los signos de mejora clnica (desaparicin del dolor, vmitos, nauseas, leo, etc.), acompaados del descenso de la actividad enzimtica (sin esperar la cada a valores normales
Absceso
Coleccin circunscrita de pus, que contiene escaso tejido necrtico en su interior aparece entre la 1 y 4 semana el manejo es a travs de drenaje percutneo o quirrgico.
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Pancreatitis crnica
1.- Qu es la pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica (PC) es una inflamacin crnica del pncreas, con destruccin progresiva del parnquima, reemplazado por fibrosis difusa o focal, acompaado por atrofia y desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin. En la PC la inflamacin del pncreas se acompaa de alteraciones glandulares permanentes, tanto morfolgicas como funcionales.
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4.- Clnica
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En las etapas iniciales, el cuadro clnico es a menudo inespecfico, presentando dolor abdominal y meteorismo. Luego de una etapa subclnica de duracin variable sobrevienen ataques recurrentes de dolor abdominal de difcil manejo. La insuficiencia funcional no tarda en hacerse notar. La diarrea grasa y los sntomas de mala absorcin ponen de manifiesto el dficit de enzimas pancreticas en el tubo digestivo (funcin exocrina); mientras que la diabetes -de aparicin ms tarda- refleja la insuficiente secrecin de insulina (funcin endcrina). El dolor caracterstico se concentra en la regin epigstrica, puede irradiarse al dorso y ser de tipo clico o sordo. El dolor suele ocurrir luego de las comidas, puede estar asociado a nuseas y vmitos, y suele ceder con ciertas posiciones antlgicas como inclinarse hacia delante. Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insuficiencia exocrina (esteatorrea) y endocrina (diabetes mellitus) y baja de peso (esta es ms por el miedo a comer que por el dficit enzimtico). La evolucin de la PC puede complicarse con mltiples episodios de PA, eventualmente con pseudoquistes u otras complicaciones locales.
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En general podemos afirmar que los estudios de laboratorio tienen un rol diagnostico limitado. Tanto la amilasa como la lipasa pueden estar ligeramente elevadas o incluso normales en etapas avanzadas de la enfermedad. En ocasiones y si existe compromiso coledociano (por la fibrosis pancretica) pueden encontrarse alteraciones en la bilirrubina y la fosfatasa alcalina. Las transaminasas hepticas tambin pueden verse alteradas, sobre todo en presencia de pancreatitis alcohlica. El test de Van de Kamer (determinacin del contenido de grasa en materia fecal) puede ser til para objetivar insuficiencia exocrina y malabsorcin intestinal; y por otro lado, la elevacin de la glucemia ponen de manifiesto el dficit endcrino de secrecin de insulina. Vale aclarar que cuando son utilizados en forma individual, estos exmenes complementarios carecen de una sensibilidad y especificidad adecuadas para el diagnostico de PC. Sin embargo, cuando sus alteraciones aparecen en un contexto clnico sugestivo, justifican la realizacin de estudios por imgenes, que en la prctica tienen el valor de pruebas confirmatorias. Las alteraciones de los estudios por imgenes que sustentan el diagnstico de PC son una dilatacin ductal mayor a 4mm en forma irregular o de rosario; y un aspecto heterogneo del pncreas -a veces aumentado de tamao-, con calcificaciones e imgenes qusticas en su interior. En conclusin, la pancreatitis crnica es un entidad cuyo diagnstico debe sustentarse en una fuerte sospecha clnica; que puede apoyarse en determinados exmenes de laboratorio, pero que debe ser confirmada por una tcnica de imgenes o anatoma patolgica.
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8.- Cmo se trata la pancreatitis crnica
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Al no conocer la etiologa, el tratamiento es sintomtico. La abstinencia total de alcohol no previene la progresin de la enfermedad, pero disminuye dramticamente las complicaciones y mejora el pronstico.
Dolor.
Inicialmente se usan analgsicos y/o espasmolticos convencionales, con o sin enzimas pancreticas y en dosis alta. El dolor incontrolable, intratable es la indicacin ms frecuente de intervenciones invasivas (descompresin o reseccin). El tratamiento endoscpico (esfinterotoma pancretica, extraccin de clculos, prtesis) slo se justifica en presencia de lesiones ductales avanzadas, si existe una estenosis dominante del conducto Wirsung o con pseudoquistes crnicos. El bloqueo quirrgico o percutneo del plexo celaco puede asegurar una analgesia durante 3 a 6 meses.
Insuficiencia exocrina.
La esteatorrea se manifiesta despus de la prdida del 90% de la secrecin pancretica y el objetivo del tratamiento es la recuperacin del estado nutricional normal del paciente y no la normalizacin de la prdida de grasas. Esto se obtiene casi sin excepcin mediante la ingesta junto a las comidas de microsferas enterosolventes de enzimas pancreticas con alto contenido de lipasa (creon + triglicridos de cadena corta). Se asocian al uso de antagonistas de histamina-2 o a inhibidores de la bomba de protn.
Diabetes mellitus.
La insuficiencia endocrina manifiesta generalmente un sntoma tardo de la PC, precedido por la apariencia de la insuficiencia exocrina. Sin embargo, trastornos de la tolerancia a glucosa ya se observan precozmente. Los hipoglicemizantes orales son poco eficientes en su tratamiento, siendo la causa la destruccin progresiva de los islotes. Una vez manifestada la diabetes, en la gran mayora de los casos debe usarse insulina. A diferencia de la diabetes no-pancretica, existe una baja en la produccin de glucagn y no se observa disminucin de la sensibilidad perifrica a la insulina. Por consiguiente, estos pacientes tienen tendencia a hipoglicemia y requieren dosis ms baja de insulina. Existen varias lneas de tratamiento, tanto mdicas como quirrgicas, que han demostrado paliar algunos de los sntomas de la PC. Para entender la racionalidad de los tratamientos, hay que diferenciar dos tipos de PC: 1) las que cursan sin dilatacin del conducto de Wirsung 2) las que cursan con dilatacin del mismo. El tratamiento mdico es especialmente til en aquellos casos de PC sin dilatacin del conducto de Wirsung. Entre sus estrategias, se recomienda la indicacin de una dieta liviana (pobre en grasas); la administracin de enzimas pancreticas exgenas -que han demostrado disminuir la esteatorrea y en algunos casos tambin el dolor- y cuando fuera necesario reemplazar la insuficiencia endcrina, la indicacin de insulina y/o hipoglucemiantes orales. Sin embargo, el dolor es el sntoma que marca la clnica de los pacientes y resulta de difcil manejo. La administracin crnica de analgsicos es una teraputica efectiva temporalmente en los casos leves a moderados, pero conlleva todos los efectos adversos del uso crnicos de analgsicos. Por ultimo, el bloqueo nervioso del plexo celaco bajo radioscopia o endoscopia es un mtodo efectivo aunque invasivo para disminuir la intensidad del dolor. Por otro lado, los pacientes que presentan dilatacin del conducto de Wirsung pueden verse ms beneficiados con el tratamiento descompresivo, tanto endoscpico como quirrgico. Segn lo que requiera cada paciente en particular, el tratamiento endoscpico consiste en realizar una CPRE con papilotoma y colocacin de stent, una dilatacin con baln de las estenosis y/o la extraccin de clculos.
JONY=)
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Generalmente se requieren intervenciones peridicas y se logra mejorar el dolor en hasta un 40% de los pacientes. El tratamiento quirrgico, en cambio, se basa en la realizacin de una derivacin pancreatodigestiva, generalmente una pancreaticoyeyuno anastomosis. Cuando se lo compara a largo plazo con el tratamiento endoscpico, el tratamiento quirrgico ha demostrado mejoresresultados en trminos del dolor; siendo suficiente para paliarlo en hasta el 85% de los casos, sin presentar una mayor tasa de complicaciones.
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Tomografa axial computada (TAC)
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posee una sensibilidad algo mayor que la ecografa (75 a 90%) y una especificidad de 80 a 90%, mostrando dilataciones de conducto, alteraciones del parenquima, aparte de las complicaciones como la presencia de pseudoquistes pancreticos y calcificaciones.
12.- Por qu se dice que un enfermo de pancreatitis crnica puede llegar a ser dependiente de opiceos
El dolor es el sntoma que marca la clnica de los pacientes y resulta de difcil manejo. La administracin crnica de analgsicos es una teraputica efectiva temporalmente en los casos leves a moderados, pero conlleva todos los efectos adversos del uso crnicos de analgsicos. El manejo del dolor en los pacientes con pancreatitis crnica es frustrante para los pacientes y para los mdicos. La patogenia es poco comprendida y la correccion del dolor puede exigir el uso prolongado, que junto a los sufrimientos propios de la enfermedad, puede generar una adiccin, por lo que la adiccin a los narcticos es una consecuencia frecuente del tratamiento.
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Cncer de pncreas
1.- Qu tipo de cncer de pncreas existe Tumores Malignos.
Carcinoma acinar (apenas el 2%) Adenocarcinoma ductal (muy frecuente >o=90%). conocido comu nmente como ca ncer de pncreas, de este existen los siguientes tipos: o Cncer de cabeza de pncreas (Tumor de tamao pequeo de consistencia dura, mal delimitado y con una reaccin peritumoral (pancreatitis paraneoplsica) que magnifica el tamao del tumor) o Cncer de cuerpo de pncreas (se suma una invasin precoz de los nervios esplcnicos, pudiendo invadir ms tardamente la va biliar por avance de la neoplasia o metstasis ganglionares.) o Cncer de cola de pncreas (tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen con invasin de rganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clnico, son positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros marcadores tumorales, con cierta correlacin, a ms positividad mayor malignidad.)
Podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el cuerpo y 10% en la cola del pncreas. Existen otros tipos histolgicos menos frecuentes de origen ductal:
adenoescamosos (acantomas), de clulas claras, de clulas en anillo de sello y los carcinomas anaplsicos. Estos ltimos conocidos tambin con el nombre de pleomorfos o sarcomatoides siendo el 7% de los Tu pancreticos y se ubican de preferencia en el cuerpo o cola del pncreas.
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gastrectoma previa y factores ocupacionales (pesticidas, productos de combustin del petrleo, trabajadores de electricidad). Se estima que casos hereditarios representan menos del 5% de los pacientes.
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Cncer de cabeza
Al inicio tiene sntomas inespecficos, de carcter general: trastornos disppticos, astenia, anorexia y prdida de peso (Sndrome general). La ictericia est presente prcticamente en el 100% de los casos. Como se mencion, el CP invade rpidamente el coldoco originando una ictericia obstructiva con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica de carcter progresivo y con bilirrubina a predominio directa (Sndrome ictrico). El paciente refiere adems coluria y acolia.
Ex. Fisico: Ictericia de piel y mucosas, Hepatomegalia, Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier.
Es patognomnica del CP y de los procesos malignos de la regin ampular y periampular.), Ascitis. La aparicin de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplsica peritoneal e irresecabilidad.
Diagnstico por Imgenes Radiografa: La Rx Gastroduodenal a doble contraste slo da signos tardos, como infiltracin de
estmago y duodeno provocando en ste la formacin de masas vegetantes y ulceradas, provocando en algunos casos obstruccin o hemorragias
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Terapia adyuvante:
Se refiere al uso de quimioterpicos y radiacin, as como al implante de agujas de radium, iridium o paladium intratumoral. Finalmente mencionaremos que en el Sloan Kettering Cncer Center de New York, sobre 118 pacientes operados por Cncer de Pncreas con intencin curativa, registraron una mortalidad operatoria del 3,4%. La supervivencia media fue de 14 meses. Pacientes no resecados vivieron 4 meses. La supervivencia a 5 aos es de tan slo 10% (12 pacientes).El bajo ndice de reseccin, la elevada morbimortalidad operatoria y la escasa supervivencia nos sealan las pocas posibilidades de curacin del CP.
El compromiso vascular como estrechez de los vasos o deformacin, debe ser interpretados con precaucin, ya que las tcnicas existentes se asocian a falsos positivos importantes que no pueden siempre definir la presencia de invasin tumoral de la vena o si estos cambios son secundarios a compresin extrnseca, pancreatitis o fibrosis peritumoral. Es as como la angiografa demostr tener un falsos positivos cercanos al 20%. El ultrasonido endoscpico o laparoscpico y la RM, en cambio presentan cifras de falsos positivos entre 8 y 15%, en manos de grupos experimentados. Cabe recalcar que la irresecabilidad local es altamente dependiente de la experiencia del cirujano. Warshaw ha mostrado las limitaciones del ultrasonido endoscpico en tumores periampulares, si bien son relativamente confiables en determinar el T, esto rara vez afecta la conducta teraputica en ausencia de signos de irresecabilidad. La etapificacin ganglionar correcta no supera el 60%, sin biopsias por puncin hechas de forma rutinaria. Su valor principal pudiese ser precisar mejor el compromiso vascular en casos en que el TAC helicoidal no es claro, en reoperaciones o en algunos pacientes de alto riesgo.
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9.- Qu tipo de tratamientos paliativos existe
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Si el cncer se ha diseminado y no puede extirparse, es posible recurrir a los siguientes tipos de ciruga paliativa para aliviar los sntomas:
Anastomosis biliar quirrgica: Si el cncer bloquea el intestino delgado y se est acumulando bilis en
la vescula, puede realizarse una anastomosis biliar. Durante esta operacin, se realizar el corte de la vescula o el conducto biliar y se suturar al intestino delgado a fin de crear una va nueva en torno al rea bloqueada.
Colocacin de frula endoscpica: Si el tumor bloquea el conducto biliar, puede realizarse una
ciruga para colocar un implante (una sonda delgada) a fin de drenar la bilis que se acumul en el rea. El mdico puede colocar el implante por medio de un catter que drena fuera del cuerpo o el implante puede circundar el rea bloqueada y drenar la bilis al intestino delgado.
Anastomosis gstrica: Si el tumor bloquea el flujo de alimentos desde el estmago, el estmago puede
coserse directamente al intestino delgado de manera que el paciente contina con la ingesta normal de alimentos. En el CP no resecable libre de ascitis y de metstasis groseras es frecuente la realizacin de operaciones paliativas, para descomprimir la va biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepaticoyeyunoanastomosis), asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal.
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2.-
La ED del colon se define como la presencia de divertculos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. La enfermedad diverticular engloba: Diverticulosis: que corresponde a la presencia de divertculos dentro del colon. Diverticulitis: consistente en la inflamacin de un divertculo. Diverticulitis complicada: se refiere a la perforacin libre, la formacin de abscesos, fstulas u obstrucciones secundarias al proceso inflamatorio diverticular.
3.-
Corresponde a la quinta patologa gastrointestinal ms importante en trminos de gastos en salud, directos e indirectos en pases occidentales. Tiene una alta prevalencia y sus complicaciones son causa frecuente de consultas de emergencia en gastroenterologa. Se observa en el 10% de las autopsias. Es poco frecuente en pacientes menores de 35 aos y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 aos alrededor del 70% de los pacientes tienen divertculos. La distribucin entre hombres y mujeres es similar, con una pequea preponderancia del sexo femenino.
4.-
En los pases occidentales, los divertculos se localizan predominantemente en el colon sigmoideo y el segmento distal del colon descendente, a diferencia de la localizacin derecha casi exclusiva de la poblacin asitica. No es infrecuente el compromiso de todo el colon, pero el recto nunca est comprometido. Existen tambin divertculos aislados del colon derecho o ciego, stos generalmente son congnitos y estn constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde est ausente la capa muscular.
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5.CUAL ES LA PATOGENIA
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La mayora de los divertculos son adquiridos y se originan por pulsin debido a un aumento de la presin intraluminal. La anomala muscular (engrosamiento de la capa muscular) sera secundaria a la disminucin de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, ste debe realizar poderosos movimientos de segmentacin que generan zonas de alta presin intraluminal, produciendo as la pulsin de la mucosa a travs de las capas musculares en sus puntos dbiles que corresponden a la penetracin de los vasos sanguneos que irrigan la mucosa. Hay varios factores predisponentes: Ingesta de fibra en la dieta: una dieta baja en fibra predispone a la enfermedad, aunque no se ha confirmado en todos los estudios, que la enfermedad sea menos comn en personas vegetarianas confirma el rol de la fibra de la dieta. Otros factores de la dieta: no hay aumento del riesgo asociado a tabaco, cafena o alcohol. Si existe asociacin entre obesidad en hombres mayores de 40 aos y el desarrollo de diverticulitis aguda. Este hallazgo es compatible con la observacin de aumentos del riesgo de ED sintomtica con dietas con alta ingesta de grasa total o carne roja y baja ingesta de fibra.
6.-
La enfermedad diverticular engloba diverticulosis y diverticulitis. La diverticulitis a su vez puede dividirse en asintomtica y sintomtica. La diverticulosis asintomtica no presenta sntomas y generalmente es un hallazgo accidental en pruebas complementarias que se realizan por otro motivo. La diverticulosis sintomtica se caracteriza por episodios de dolor abdominal inespecfico que es tpicamente clico pero puede ser continuo y a menudo aliviado con la defecacin o la expulsin de gases. Los episodios de dlor abdominal pueden ser desencadenados por la ingesta. Puede ir acompaado de sensacin de hinchazn abdominal y de alteracin del hbito intestinal, generalmente estreimiento. La diverticulitis se caracteriza por dolor abdominal constante en hemiabdomen izquierdo, calambres, fiebre, nauseas y vmitos, alteracin del hbito intestinal (estreimiento/diarrea). En ocasiones puede aparecer sndrome miccional (disuria y frecuencia) por irritacin vesical
SE
PUEDE
COMPLICAR
UNA
ENFERMEDAD
La presentacin clnica depende de la severidad del proceso inflamatorio subyacente, pudiendo existir complicaciones en la cuarta parte de pacientes: absceso, fistula, obstruccin y menos frecuentemente perforacin y peritonitis.
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Se produce por micro o macro perforacin de un divertculo, la cual puede ser simple o complicada, bajo la forma de perforacin libre, abscesos, peritonitis generalizada, obstruccin, fstulas a otros rganos o sangrado. Se origina por dos factores principales que son: a) Aumento en la presin intraluminal b) Debilidad en la pared intestinal El estreimiento juega un papel por retencin del bolo fecal, el cual causa aumento de la presin intraluminal, lo que produce hipersegmentacin y herniacin de la mucosa a travs del punto ms dbil, que es la entrada de los vasos a travs de la muscular, entre las arteria lateral y mesentrica. Cuando se ocluye el cuello del divertculo se produce aumento de la presin en la luz y sobreinfeccin, que causa micro o macroperforacin que lleva a la diverticulitis aguda. Se han utilizado mltiples clasificaciones para estadificar la enfermedad: la clnica, de la Universidad de Minnesota y la de Hinchey que utiliza la tomografa axial computadorizada para clasificarla en estados, siendo las dos ms utilizadas.
9.-
La mayora de los pacientes son asintomticos. En la diverticulitis aguda el principal sntoma es dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (con una frecuencia de 93- 100%) seguido de fiebre (57100%) y leucocitosis (69-83%). Puede palparse masa en el examen plvico o rectal. En algunos casos se presentan sntomas urinarios como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical por vecindad a la cpula de la vejiga; 85% de los episodios ocurre en el sigmoide.
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Enema de bario doble contraste
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Da un mejor delineamiento de la mucosa pero debe ser realizado despus de que la inflamacin local haya cedido. Tiene una especificidad de 86%. Est contraindicado en casos de neumoperitoneo o de inestabilidad hemodinmica. Es importante anotar que estos medios diagnsticos no determinan si existe inflamacin o no, pues tan solo evidencian la presencia de divertculos o de algn tipo de complicacin como fstulas o estenosis.
ULTRASONOGRAFA
Tiene una sensibilidad de 84-98%, especificidad de 80-97%, con un valor predictivo positivo de 76%. Es un procedimiento de valor diagnstico y teraputico para drenaje percutneo, con una exactitud para detectar abscesos de 90-97%. Los hallazgos principales son: engrosamiento de la pared e hiperecogenicidad del colon por inflamacin; tambin se la realiza para excluir patologa plvica o ginecolgica. La principal desventaja es que no diferencia entre enfermedad de Crohn, carcinoma, linfoma o diverticulitis aguda. Tambin, que depende mucho de la habilidad del operador.
MANEJO MDICO
El manejo inicial es con reposo intestinal, lquidos endovenosos y antibiticos para Gram negativos y anaerobios. Cuando se diagnostica un absceso debe ser drenado por va percutnea, idealmente dejando un catter tipo Malekot o similar para drenaje continuo, porque la incidencia de reproduccin del absceso es alta.
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La presentacin de un segundo episodio despus de una adecuada respuesta al tratamiento mdico es menor de 30%, pero despus de un tercer episodio es entre 5890%. La incidencia de complicaciones tambin aumenta con los subsiguientes episodios.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
20% de los pacientes que han presentado diverticulitis aguda terminan en ciruga. Las indicaciones para ciruga electiva en enfermedad diverticular, segn la Sociedad Americana de Colon y Recto son: Dos o ms ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis. Ataque de diverticulitis con extravasacin del medio de contraste, sntomas obstructivos o urinarios. Ms de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalizacin. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crnicos de corticoides. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 aos.
Esta ltima indicacin es muy discutible y hay mltiples autores que piensan que no hay mayor diferencia y que se debiera seguir con los mismos parmetros. Nuestro pensamiento es que estos pacientes tienen una perspectiva de vida ms larga y por lo tanto mayor probabilidad de nuevos episodios con mayor riesgo quirrgico, por lo cual les recomendamos operarse despus del primer episodio. Se recomienda llevar a cabo la reseccin electiva 6-8 semanas despus del episodio agudo, cuando la inflamacin haya cedido. El procedimiento de eleccin es la reseccin primaria con anastomosis. En el episodio agudo, la indicacin absoluta de ciruga es en la clasificacin de Minnesota el estado V, y en la de Hinchey los III y IV, o sea la perforacin libre con peritonitis purulenta o fecal y el paciente con absceso que no responde al tratamiento mdico. Existen mltiples tcnicas quirrgicas, pero los principios bsicos deben ser control de la sepsis, reseccin del tejido enfermo, restauracin de la continuidad intestinal con ostoma de proteccin o sin sta; esas tcnicas son: a) Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se realiza colostoma del transverso y drenaje del absceso, posteriormente reseccin del segmento con o sin anastomosis y por ltimo cierre de la colostoma. Rara vez est indicado. b) Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de eleccin cuando existe perforacin y peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del proceso sptico. En este grupo existen varias alternativas: Exteriorizacin con reseccin, colostoma y fstula mucosa. Reseccin con colostoma y cierre del mun rectal (Procedimiento de Hartman). Reseccin con anastomosis primaria y ostoma de proteccin. Reseccin con anastomosis primaria.
CIRUGA LAPAROSCPICA
Se viene utilizando cada vez ms para el manejo de la enfermedad diverticular. Inicialmente se la utiliz nicamente para diagnstico en casos dudosos y posteriormente para procedimientos electivos de reseccin con anastomosis primaria, pero actualmente han aparecido reportes de su uso en diverticulitis
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perforada con peritonitis. En la actualidad se la considera como el procedimiento ideal para ciruga electiva por sus beneficios respecto a los procedimientos abiertos.
INDICA
CIRUGA
UN
PACIENTE
CON
15.- COMO SE TRATAN LAS FISTULAS, QUE TIPO EXISTEN, COMO SE ESTUDIAN Y COMO SE PRESENTAN CLINICAMENTE.
Una vez que la infeccin relacionada a una diverticulitis se extiende fuera del colon, ste puede adherirse a tejidos circundantes, siendo los rganos usualmente comprometidos la vejiga, intestino delgado y la piel. La fstula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crnicas recidivantes. Es sorprendente que la mayora de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. Este tipo de fistula afecta ms a hombres que mujeres.
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Segn su macroscopa, pueden ser ssiles, es decir, con una base ancha de contacto con la mucosa o pediculado cuando se presenta con un tallo que lo une a la superficie mucosa. Se piensa que un plipo inicialmente es ssil y en muchos casos la traccin que ejerce la masa, favorece la formacin del pedculo.
21.- COMO SE CLASIFICAN (HISTOLOGIA Y MORFOLOGIACLASIFICACION YAMADA). CUALES SON MAS FRECUENTES EN COLON HIPERPLASTICOS O ADENOMATOSOS
Morfolgica: Los plipos se dividen en ssiles y pediculados. En nuestro pas, se utiliza con frecuencia la clasificacin de Yamada para plipos gstricos; a los ssiles, apenas o claramente solevantados se les denomina tipo I y II, y los con pedculo esbozado o claro sern III y IV. Histolgica: Los plipos se dividen segn su potencial maligno en neoplsicos o adenomas y no neoplsicos (Tabla 1). Los adenomas son tubulares, vellosos o tubulo-vellosos, si estn conformados por estructuras tubulares, digitiformes o por ambas. El porcentaje de elementos vellosos nos permitir llamarlos tubulares (menor del 25%), tbulo-vellosos (hasta 74%) o vellosos (75% o ms). Los ms frecuentes son los primeros (70-85%) y menos del 5% lo constituyen los ltimos. Los vellosos tienen mayor potencial de degeneracin maligna. Es importante considerar el grado de alteraciones mucosas y celulares, denominando as displasia de bajo, moderado y alto grado. En el trmino displasia de alto grado, se incluyen los conceptos de las antiguas clasificaciones (carcinoma in situ, intramucoso o focal), denominaciones que deberan desaparecer, en favor de displasia de alto grado, para evitar tratamientos excesivos o confusiones.
22.- QUE RELACION EXISTE ENTRE TAMAO CARACTERISTICA VELLOSA, Y POTENCIAL MALIGNO.
DEL
POLIPO,
El potencial maligno se incrementa a medida que el adenoma crece, siendo los mayores de 1 cm quienes tienen mayor proporcin de componente vellosos y displasia de alto grado. Se cree que en la medida que esta proliferacin monoclonal crece, acumula mayor cantidad de alteraciones genticas y cromosmicas, determinando un comportamiento ms agresivo.
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26.- CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LOS POLIPOS Y LOS ENFERMOS CON POLIPOSIS MULTIPLE
Los plipos neoplsicos se presentan espordicamente o en un contexto hereditario o sindromtico. Se estima que un plipo mayor de un centmetro, demora 7 aos en malignizarse, por ello la reseccin interrumpe el ciclo disminuyendo la incidencia de cncer colorrectal. El tratamiento de eleccin es la polipectoma endoscpica, que consiste en lacear la lesin y cortarla mediante una asa de electrocoagulacin. La tcnica puede ser polipectoma simple o mucosectoma. En la ltima se inyecta en la base la lesin para solevantarla y extraer una superficie mayor con menor riesgo. La pieza resecada y recuperada ntegramente, debe ser estudiada histolgicamente para determinar su benignidad. Si existe foco de malignidad, debe precisarse si la seccin fue completa y alejada del borde de seccin (al menos 1 mm al microscopio). Adems debe detallarse el compromiso vascular o linftico, o si es indiferenciado, en que la probabilidad de una metstasis regional metacrnica es alta. En ausencia de estos criterios, la polipectoma endoscpica es el nico tratamiento recomendado. Por el contrario, la colectoma debe plantearse si se trata de un cncer invasor (ms all de la muscular de la mucosa), valorando el riesgo de la reseccin colnica electiva versus el de una metstasis regional que no excede el 1,5%.
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27.- CUALES INTESTINALES SON LAS ENFERMEDADES
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INFLAMATORIA
La EII rene dos entidades, la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC). La CU es un proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compromete el colon en extensiones variables, pero en forma continua y simtrica. La EC es un proceso inflamatorio transmural, granulomatoso, que afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal, en forma discontinua y asimtrica.
CLINICA
SUS
MANIFESTACIONES
El principal sntoma en el perodo de actividad de la CU es la diarrea con sangre o el sangrado rectal. Las deposiciones son lquidas o disgregadas, de escaso volumen, con mucus y pus, frecuentemente asociadas con pujo y tenesmo. El dolor abdominal se relaciona ms a la presencia de complicaciones que slo a actividad. En la crisis grave aparece fiebre, postracin, anorexia, baja de peso y anemia. Para determinar la gravedad de la crisis se utiliza la Clasificacin de Truelove-Witts.
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33.- CUALES SON LOS HALLAZGOS COLONOSCOPICOS
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El aspecto macroscpico de la CU se caracteriza por friabilidad y ulceraciones de la mucosa, en patrn continuo. En EC en cambio, se observan lceras aftoides o longitudinales, con un compromiso segmentario. En la CU la mucosa rectal est siempre afectada, el 55% tiene slo proctitis, en el 30% el compromiso se extiende hasta ngulo esplnico y en el 15% hasta colon transverso o todo el colon. En el Crohn el compromiso es ileocolnico en un 50% y colnico en un 20%. La inflamacin compromete slo la mucosa en la CU y toda la pared en la EC (transmural), con desarrollo de perforaciones, fstulas, estenosis y abscesos. La CU muestra alteracin de la arquitectura con ramificacin de las criptas, infiltrado linfoplasmocitario y abscesos crpticos. Los granulomas, poco frecuentes, son sugerentes de EC (40%).
34.- DE QUE SE PUEDE COMPLICAR UNA COLITIS ULCEROSA Y DE QUE SE PUEDE COMPLICAR UNA ENFERMEDAD DE CROHN
Las complicaciones ms importantes de la CU en la fase aguda son la hemorragia masiva, la perforacin y el megacolon txico. El cncer de colon es ms frecuente en pacientes con pancolitis y despus de 10 aos de evolucin. Las complicaciones ms importantes en la EC son los abscesos, las fstulas y las perforaciones, menos graves pero mucho ms frecuentes son los dficit nutricionales. El cncer es una complicacin tarda.
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Corticoides:
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Los corticoides son los frmacos ms importantes en las crisis moderadas y graves. Las tasas de respuesta varan entre un 60-90%. Sus principales inconvenientes son los efectos adversos. La Budesonida, corticoide nuevo de alta potencia local, que se inactiva en un 90% en el primer paso heptico, disminuyendo sus efectos sistmicos. Los corticoides deben usarse por perodos cortos y retirarse lentamente.
Inmunomoduladores
Los agentes ms utilizados son la Mercaptopurina y la Azatioprina. Las indicaciones son refractariedad a la terapia habitual o dependencia de corticoides. Poseen graves efectos adversos como la aplasia medular. La Ciclosporina se utiliza en CU grave que no responden a altas dosis de corticoides (iv.).
Antibiticos
Efectos beneficiosos del uso de Metronidazol y el Ciprofloxacino.
Terapias Inmunobiolgicas
Se ha descrito el uso de Interleuquina 10 e inhibidores de las molculas de adhesin (ICAM-1). Sin embargo, el ms importante es sin duda el uso de anticuerpos anti TNF, terapia que ha logrado tasas de respuesta segn el tipo y extensin de la EC, de hasta un 60%.
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37.- CUANDO SE INDICA UNA CIRUGA A UNA COLITIS ULCEROSA Y A UNA ENF. DE CROHN
La ciruga se realiza cuando no hay respuesta suficiente al tratamiento mdico, cuando existen complicaciones derivadas de los medicamentos, y cuando existen complicaciones derivadas de la enfermedad. A pesar de ser un tratamiento ms agresivo, tiene la ventaja de ser el nico mtodo de curar la enfermedad en forma definitiva, y de no requerir el uso de medicamentos posteriores en forma crnica. Existen bsicamente dos tipos de cirugas, aquellas realizadas de urgencia, y aquellas programadas en forma electiva. Durante la ciruga de urgencia, se realiza generalmente la reseccin del colon inflamado, dejando el recto, y exteriorizando el extremo del intestino delgado por una ostoma (Colectoma subtotal e ileostoma terminal). De esta forma, el contenido intestinal sale por la ostoma, y no por el ano. Esta ciruga requerir de dos otras cirugas para reconstituir el trnsito intestinal y quedar sin ostoma.
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En la ciruga electiva, se reseca tanto el recto como el colon, y se realiza un reservorio ileal que tiene como funcin suplir la funcin del recto que consiste en servir de reservorio de deposiciones. Este reservorio se une al ano, y esta unin se protege con una ileostoma, que se cierra posteriormente para quedar definitivamente con un tubo digestivo continuo y sin ostoma. De esta forma, el paciente tiene un trnsito intestinal normal, evacuando sus deposiciones por el ano. La gran ventaja de esta ciruga consiste justamente en que el paciente no queda con una ostoma definitiva. En la actualidad, esta ciruga puede realizarse en nuestra institucin por va laparoscpica, con grandes ventajas especialmente en el post operatorio.
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Megacolon
1.- Qu es un megacolon
Megacolon es un trmino descriptivo que no conlleva ninguna implicacin etiolgica o fisiopatolgica. Se habla de megacolon cuando en una radiografa el dimetro del sigma o del colon descendente es mayor de 6,5 cm, el del colon ascendente mayor de 8 cm o el dimetro del ciego superior a los 12 cm. Se distinguen dos variantes de megacolon: el megacolon congnito, o enfermedad de Hirschprung, y el megacolon adquirido, asociado este ltimo a diversas entidades clnicas
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o Hipotiroidismo o Porfirias o Feocromocitoma o Hipopotasemia Obstruccin mecnica: o Neoplsicas o Diverticulitis Enfermedades infecciosas: o Enfermedad de chagas o Clostridium difficille Enfermedad inflamatoria Intestinal: o Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn Frmacos Megacolon idioptico agudo (sd. Ogilvie) Megacolon idioptico crnico
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7.- Cul es la clnica
Formas clnicas de presentacin:
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1. Aguda o maligna precoz: se manifiesta en recin nacidos como una suboclusin intestinal, esto es, con distensin abdominal, vmitos y ausencia de expulsin de meconio. 2. Gravedad media: suele presentarse en nios de baja talla y con problemas de nutricin en forma de estreimiento asociado ocasionalmente a sintomatologa suboclusiva. Es comn el antecedente de expulsin tarda del meconio y la necesidad continua de estimulantes para conseguir la deposicin. 3. Benigna o latente: se manifiesta en el nio mayor o adolescente como estreimiento difcil de manejar con los tratamientos habituales y de inicio en el perodo neonatal.
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12.- Cual es el tratamiento del megacolon adquirido
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Se deben distinguir tres aspectos en el tratamiento de las distintas formas de megacolon adquirido: el de la enfermedad primaria o factores que agravan el cuadro, el del megacolon agudo y el del megacolon crnico. Hay que tener siempre presente que el megacolon secundario a obstruccin orgnica, etiologa infecciosa, enfermedades metablicas, trastornos electrolticos o frmacos el tratamiento del proceso fundamental resuelve el cuadro.
Medidas especficas:
Actitud teraputica en el megacolon de presentacin aguda: el principio bsico del tratamiento debe ser la actuacin precoz para evitar posibles complicaciones, especialmente la perforacin colnica. Existen tres niveles de tratamiento: farmacolgico, endoscpico y quirrgico. Una vez el paciente est con sueroterapia y sonda nasogstrica, y habindose corregido los posibles trastornos electrolticos, puede intentarse en los casos no obstructivos el tratamiento con 2 mg de neostigmina intravenosa en dosis nica, que se repetir a las 3 h si el cuadro no mejora. Se han descrito buenos resultados iniciales aunque es frecuente la recidiva del cuadro. En los casos de fracaso del tratamiento mdico debe procederse a la descompresin del colon mediante va endoscpica. La progresin del colonoscopio debe ser muy cuidadosa mientras se va aspirando el gas contenido en el colon. Para evitar tener que realizar colonoscopias repetidas ante la eventual reaparicin de la sintomatologa, y considerando que el riesgo de perforacin yatrgena es muy superior (2-3 %) al de la colonoscopia diagnstica estndar (0,03 %), es conveniente dejar una sonda de descompresin en colon derecho o transverso, lo que se consigue en la prctica totalidad de los casos. Esta tcnica tiene una tasa de xito del 85-90 %. En los casos de fracaso del tratamiento endoscpico, o bien si el paciente presenta fiebre, leucocitosis progresivamente creciente y signos de irritacin peritoneal que hacen sospechar la existencia de perforacin, debe indicarse el tratamiento quirrgico. En funcin de la viabilidad del colon y de la existencia o no de perforacin, se realizar una reseccin ms o menos extensa, siendo la hemicolectoma derecha el procedimiento ms habitual.
Tratamiento farmacolgico
se han utilizado numerosos preparados como domperidona o metoclopramida con dudoso xito. Hoy se aconseja la administracin de cisaprida a dosis de 20 mg/12 h p.o., habindose comunicado excelentes resultados en el megacolon idioptico y en cuadros neurolgicos, como la enfermedad de Parkinson. Otras alternativas son la administracin de eritromicina (900 mg/da p.o.), sola o asociada a cisaprida, y de octretido (50 m g/da s.c.). Se han descrito buenos resultados con ambos frmacos en el megacolon crnico idioptico.
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Tratamiento quirrgico
se reserva a pacientes en quienes el manejo mdico fracasa. El tipo de intervencin se decidir individualizado en cada caso en funcin de las dimensiones y extensin del megacolon, del tiempo de trnsito colnico y del estado general del paciente.
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o Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter o Amebas o Citomegalovirus o Cryptosporidium Isqumica Colitis Pseudomembranosa
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Descompresin:
Sonda rectal Sonda Nasogstrica Cambios posturales para redistribucin del gas colnico Descompresin endospica
Tratamiento Mdico:
Tratamiento mdico de EII Corticoides Antibiticos de amplio espectro Nutricin parenteral Tratamiento mdico de colitis pseudomembranosa Retirar antibitico responsable Metronidazol o vancomicina No retrasar ciruga si no hay respuesta inmediata
Tratamiento Quirrgico:
Ciruga Colectoma Total + ileostoma Colectoma subtotal + fstula mucosa + ileostoma Indicaciones absolutas :Perforacin, hemorragia incontrolable, dilatacin progresiva.
20.- Qu es la encopresis
Se denomina Encopresis a la incontinencia de materia fecal despus de los 4 aos de edad. Este tipo de "escape involuntario" de materia fecal Comprende desde el simple manchado de la ropa interior a la evacuacin de mayores cantidades de heces. Aproximadamente el 1% de los escolares de los primeros aos presentan este cuadro, siendo predominante en el sexo masculino, 80% aproximadamente.
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21.- Qu es un fecaloma
El fecaloma es la impactacin de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamao pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). Esta situacin ocurre por la falta de preocupacin en pacientes postrados por traumatismos o patologa neurolgica que van acumulando las deposiciones hasta la formacin del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. El diagnstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y sensacin permamenente de pujo doloroso.
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Obstruccin intestinal
1. Qu es una obstruccin intestinal?
La obstruccin intestinal es una alteracin parcial o completa de la progresin distal del contenido intestinal por una causa mecnica. Puede diferenciarse entre simple o estrangulada, dependiendo si existe o no compromiso de la vascularizacin del intestino.
2. Qu es un ileo mdico, adinmico, paraltico, funcional, mecnico, quirrgico, oclusin intestinal, seudoobtruccin, y suboclusin?
leo Mecnico - leo Dinmico: La caracterstica de este leo se produce cuando existe un verdadero obstculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patolgicas decididas de origen luminal, intramural o por comprensin extraluminal (afecciones de rganos vecinos). Etimolgicamente se le da el nombre de obstruccin intestinal al cierre de la luz intestinal.
3. Cules son las causas de obstruccin intestinal de acuerdo a los niveles que se produzca? Clasificacin de acuerdo a frecuencia y ubicacin en el lumen.
Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstruccin del intestino delgado y las hernias la segunda. La causa ms frecuente de obstruccin de colon es el cncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada,los vlvulos y las hernias. 1 ILEO MECANICO A/ Extraluminal o Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%) o Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotmicas, etc.) o Hernias internas o Torsiones o Vlvulos o Invaginaciones
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o Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso) B/ Parietal o Neoplasias o Alteraciones congnitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.) o Procesos inflamatorios (Crohn, postradiacin, etc.) C/ Intraluminal o Ileo biliar o Bezoar o Parasitosis o Cuerpo extrao o Impactacin fecal o Tumoraciones
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y luego se alternan con momentos de bienestar o alivio de duracin variable. No se debe pretender precisar la altura de la obstruccin por las caractersticas y ubicacin del dolor, a pesar de que con frecuencia se dice que el dolor periumbilical es sugerente de obstruccin de intestino delgado, y el dolor ubicado en el hipogastrio es sugerente de obstruccin de colon. Las crisis de dolor clico son intensas y el alivio que se obtiene con la administracin de analgsicos antiespasmdicos es fugaz o nulo. El vmito muy inicial, puede ser reflejo y ste es escaso, alimentario o bilioso, inespecfico y puede estar ausente. Luego, las caractersticas de los vmitos un poco ms tardos, propios de la obstruccin puede ser indicadores del nivel de ella. Mientras ms distal es la obstruccin, los vmitos en general son ms tardos en aparecer. S la obstruccin es alta en el intestino delgado, los vmitos pueden ser abundantes, frecuentes y de aspecto ms claro o bilioso. En obstrucciones de intestino delgado ms bajas, el vmito es ms tardo y puede adquirir un aspecto de franco contenido intestinal, de mal olor o fecalodeo. En la obstruccin de colon, el vmito puede estar ausente o ser muy tardo y escaso, en especial si existe competencia de la vlvula leocecal. La ausencia de expulsin de gases y deposiciones por el recto es el otro sntoma cardinal de la obstruccin intestinal. Es necesario tener presente que, en ocasiones, producto de la intensa peristalsis inicial para vencer la obstruccin, el enfermo puede tener una brusca eliminacin de gases o deposiciones al comienzo del cuadro clnico, hecho que no debe llevar a engao o confusin en el diagnstico. La distensin abdominal y la auscultacin de ruidos intestinales aumentados de frecuencia y tono, son los hechos ms importantes en el examen fsico de un enfermo con una obstruccin intestinal. La distensin abdominal es algo ms tarda en su aparicin en relacin al dolor, y su magnitud depende del tiempo de evolucin y del nivel de la obstruccin. Ruidos metlicos, de frecuencia tambin aumentada. En etapas ms avanzadas, la auscultacin de bazuqueo denota claramente la detencin del trnsito y acumulacin de lquido en las asas.
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14. Qu busca el examen fsico en un paciente con obstruccin intestinal (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin)?
A la inspeccin, suele estar distendido, no obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstruccin intestinal o a ascitis. Se deben descubrir cicatrices quirrgicas previas dada la implicacin etiolgica de la ciruga previa y aumentos de volumen A la palpacin, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin. En algunos casos, se podrn detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginacin, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploracin sistemtica y metdica de los orificios herniarios en busca de hernias incarceradas. La auscultacin abdominal en los pacientes con obstruccin intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo segn progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o caractersticas musicales.
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16. Qu tipo de radiografa y qu elementos ayudan en el diagnstico de obstruccin intestinal? (Diferencias de intestino delgado y grueso). Qu porcentajes se puede ver aerobilia?
Se solicitar radiografa simple de abdomen y en bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforacin de vscera hueca.En la exploracin radiolgica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas enintestino y la aparicin de niveles hidroareos en la placa en bipedestacin, producido porel acmulo de gas y lquido en asas distendidas. Las asas de intestino delgado ocupan la porcin ms central del abdomen, y se disponen transversalmente a modo de peldaos. La imagen de las vlvulas conniventes ocupan todo el dimetro del asa (en pila de moneda).Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa.Los pacientes con obstruccin mecnica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una dilatacin intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un ileo paraltico y dudar del diagnstico de obstruccin mecnica. Aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de grano de caf en el vlvulo.
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La colonoscopa menos til por la difcil preparacin colnica del paciente, pudiendo ser teraputica en casos de vlvulos (sera el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se sospecha gangrena o perforacin estar indicada la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias).
19. Qu trastornos acido base e hidroelectroliticos se presentan en un paciente con obstruccin intestinal?
El movimiento neto de una sustancia a travs de la mucosa intestinal es igual a la diferencia entre el flujo unidireccional de la luz intestinal a la sangre (absorcin) y el flujo contrario de la sangre hacia la luz intestina. Hay acmulo de lquidos (flujo negativo) por disminucin de la sangres, por lo que disminuye la absorcin pero si se incrementa en gran forma la secrecin. Despus de 48 horas la velocidad de entrada de agua a la luz intestinal aumenta como consecuencia del flujo de sangre a la luz, y el reflejo de la luz a la disminuye o desaparece en un segmento ideal obstruido. Agua, sodio y cloro se desplazan al segmento intestinal destruido pero no salen por lo que el lquido es de composicin similar a la del plasma, La absorcin se incrementa en forma progresiva durante niveles medio de presin pero disminuye cuando la presin de lo normal alcanza 3-4 veces lo normal. por el
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contrario la secrecin aumenta en forma progresiva al paralelo de la presin, por lo que la principal causa de prdida de lquido y distensin es el aumento en la secrecin y el descenso en la absorcin secundaria, generados por aumento en la secrecin de prostaglandinas. Todo el intestino proximal al sitio de la obstruccin se afecta. Una segunda va de prdida de lquidos y electrolitos hacia la pared del intestino afectada, eso explica la apariencia edematosa y encharcada del intestino que ha menudo se encuentra en la operacin. un parte de este lquido exuda de la superficie serosa del intestino y se convierte en lquido peritoneal libre, la magnitud de la prdida e lquido y electrolitos hacia la pared intestinal y la cavidad peritoneal depende de la extensin del intestino con congestin venosa y edema, as como del lapso que transcurra hasta que se alivie la obstruccin. la va de prdida ms obvia de lquidos y electrolitos es el vmito o sonda nasogstrica despus de iniciado el tratamiento mdico. La suma de estas prdidas a la luz intestinal a la pared edematosa del intestino, como lquido peritoneal libre y por el vmito o aspiracin nasogstrica agota rpidamente el lquido extracelular y conduce a hemoconcentracin progresiva, hipovolemia, insuficiencia renal, choque, muerte , a menos que el tratamiento sea oportuno. Adems, los segmentos intestinales obstruidos pueden secuestrar grandes cantidades de agua en el espesor mismo de sus paredes y asimismo se puede producir edema mesentrico, el cual se desarrolla tambin a consecuencia de la misma obstruccin. La secuela metablica de la prdida de lquidos en una simple obstruccin mecnica del intestino delgado depende de la altura y de la calidad de la obstruccin. Ya que la obstruccin proximal del intestino delgado causa mayor cantidad de vmitos y menos distensin intestinal que la obstruccin distal, La obstruccin proximal causa prdida de agua, Sodio. cloro. hidrgeno y potasio produciendo deshidratacin con hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metablica. La obstruccin distal del intestino delgado puede llevar a grandes secuestros de fluidos en su luz, pero las anormalidades electrolticas del plasma son menos dramticas probablemente porque la prdida de cido clorhdrico es menor. Acompaando la deshidratacin puede haber oliguria, hiperazoemia y hemoconcentracin. Si la deshidratacin persiste se producen cambios circulatorios, como taquicardia, presin baja y un gasto cardiaco reducido que puede llevar a la hipotensin y al choque hipovolmico. Puede presentarse prdida de volumen del 36% de volumen plasmtico de 4-6 horas de iniciado el cuadro en caso de obstrucciones bajas, 50% despus de 18 a 23 horas y de 10-32% de protenas plasmticas circulante total.
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Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe realizar una ciruga de urgencia y lo habitual es que se practique una reseccin y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En casos de peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al existir compromiso hemodinmico intraoperatorio existe un alto riesgo quirrgico y es ms frecuente que haya filtracin de la anastomosis, por lo tanto, se recomienda una minilaparotoma, con reseccin del segmento comprometido y exteriorizacin de los cabos intestinales a travs de una laparostoma contenida. Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal baja son cncer colorrectal, vlvulo, hernias estranguladas, enfermedad diverticular y tumores. La conducta a seguir ante un paciente con este diagnstico de obstruccin intestinal baja. Se observa s el individuo tiene peritonitis, cncer de colon obstructivo o hernia estrangulada, debe ir a la ciruga inmediata. Al tratarse de una enfermedad diverticular que cursa con obstruccin intestinal baja, es recomendable la aplicacin de maniobras descompresivas y antibioterapia por 24 horas, si el paciente no responde satisfactoriamente recomendamos la ciruga.
Respecto a la obstruccin intestinal del colon derecho, sea sta con o sin necrosis del asa, lo que corresponde es la hemicolectoma derecha ms ileotransverso anastomosis, que debe ser terminoterminal o lateroterminal. En el caso particular del vlvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con fijacin parietal del ciego, o bien una cecostoma, siendo sta prcticamente la nica indicacin formal para realizar este procedimiento. Cuando se trata de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de un cncer lo prudente es, en un servicio de urgencia en el cual no existen cirujanos especializados, no realizar la reseccin quirrgica del tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo hacia proximal mediante una sigmoidostoma o una transversostoma como segunda alternativa y derivar al paciente para resolver el problema en forma semielectiva por un equipo quirrgico especialista. Cuando la obstruccin es a consecuencia de patologa no neoplsica lo adecuado es practicar reseccin con anastomosis diferida mediante una operacin de Hartmann. Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon descendente recomendamos la hemicolectoma izquierda con anastomosis diferida, pudiendo realizar una operacin de Hartman o una
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operacin de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio de colon y de mun rectal por va anal lo ideal es realizar una anastomosis primaria si las condiciones generales del paciente lo permiten. Si se tratara de un cncer de rectosigmoides o colon descendente no es recomendable la reseccin y anastomosis primaria debido a que el proceso inflamatorio y el edema de los tejidos impide una reseccin del mesosigmoides o mesorrecto en su totalidad, por lo que se recomienda anastomosis diferida y ostomizar. En el caso del vlvulo del sigmoides, se recomienda primero realizar una rectosigmoidoscopa o colonoscopa, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y practicar una eventual destorsin endoscpica, mtodo con un alto ndice de efectividad (70-80%). Si el asa no es viable recomendamos realizar una operacin de Hartmann. Es posible, de acuerdo a la experiencia del equipo quirrgico, plantear una ciruga definitiva para esta patologa (Operacin de Duhamel-Haddad o Reseccin anterior baja) en forma primaria realizando lavado intraoperatorio de colon. En caso de no disponer de endoscopa el paciente debe ser sometido a ciruga. Si no hay compromiso vascular recomendamos desvolvular el sigmoides y asociar este procedimiento a una pexia del asa desvolvulada a la pared abdominal. Luego se introduce una sonda rectal para descomprimir el abdomen y se programa la ciruga definitiva durante la misma hospitalizacin.
21. Qu alternativa de tratamiento mdico existe en un paciente que muy probablemente se trate de obstruccin por brida?
El tratamiento de la obstruccin intestinal es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstruccin ceda con tratamiento mdico. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstruccin simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repeticin, o enfermos con obstruccin secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento mdico, como por ejemplo una diverticulitis aguda. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin nasogstrica para la descompresin del tubo digestivo alto, en especial si los vmitos son abundantes. Si la sonda gstrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vmitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresin intestinal, es muy importante el aporte de lquidos y electrolitos por va endovenosa para corregir la deshitracin y los desequilibrios hidroelectrolticos y cido bsicos que pueden ser muy graves. Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profilctica tambin se recomienda en los casos de obstruccin simple que van a la ciruga. Si se ha optado por el tratamiento mdico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolucin es favorable y aparecen signos de desobstruccin, como el comienzo de la expulsin de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, an cuando no haya signos de estrangulacin, se debe proceder al tratamiento quirrgico. La intervencin quirrgica en los casos de obstruccin de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la seccin o liberacin de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difcil en casos en los cuales el abdomen est lleno de adherencias y la liberacin del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de dao accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular
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y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la reseccin del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.
22. Cules son las medidas mdicas iniciales en un paciente con obstruccin intestinal? 23. Qu es el Sndrome de Ogilvie y cmo se trata?
El Sndrome de Ogilvie o Seudo obstruccin aguda del colon fue descrito en 1948 por Sir Ogilvie. Se caracteriza por una dilatacin masiva y aguda del colon, especialmente colon derecho, en ausencia de obstruccin orgnica del intestino. Si no se trata precozmente puede conducir a la perforacin, peritonitis y muerte, generalmente se presenta en enfermos con una condicin mdica o quirrgica grave y en pacientes gineco-obsttricas. Las causas de este sndrome no estn claras aunque se postula que existe una alteracin en la coordinacin de los nervios autonmicos del colon, con una excesiva inhibicin del parasimptico o una mayor actividad simptica, tambin se ha observado que una serie de drogas entre las que se encuentran los bloqueadores de canales del calcio pueden asociarse al sndrome. En el manejo se han utilizado tratamientos mdicos, endoscpicos y quirrgicos, dependiendo de la poca analizada y de las complicaciones de la enfermedad, siendo en la actualidad, la descompresin por colonoscopia el tratamiento de eleccin en muchos centros. El tratamiento mdico general comprende reposo intestinal, sonda nasogstrica, reposicin hidroelectroltica y supresin de drogas potencialmente implicadas en el desarrollo de la seudo obstruccin. Se han utilizado diversas drogas en un intento por resolver el cuadro mdicamente, entre ellas, cisaprida que produce liberacin de acetilcolina en los plexos mientricos, la eritromicina que tiene efecto procintico especialmente en intestino delgado; ambas con resultados insatisfactorios.La neostigmina se ha propuesto como la mejor droga para tratar este cuadro, su uso se basa en la teora de que la seudo obstruccin se debe a una excesiva inhibicin parasimptica y no a una mayor actividad simptica, de esta manera, la neostigmina aumentara la actividad excitatoria parasimptica con recuperacin de la peristalsis intestinal; se ha reportado xito entre el 80 y 100% de los casos con expulsin de gases por ano pocos minutos despus de la administracin del medicamento.
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porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatacin permanente del esfnter interno. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a travs de una sonda rectal). Rara vez es necesario el tratamiento quirrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con el fecaloma incluido y colostoma ms cierre del mun rectal.
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En nios mayores es ms rara la aparicin de complicaciones y los sntomas ms comunes son constipacin crnica, distensin abdominal, peristaltismo intestinal visible, obstruccin intestinal intermitente por impactacin fecal, deposiciones delgadas, anemia. Al tacto rectal se encuentra una ampolla rectal vaca en los casos de enfermedad rectosigmodea, a diferencia de los pacientes con enfermedad de segmento ultracorto, los que s presentan deposiciones en el canal anal. El vaciamiento explosivo de materia fecal o gases al realizar el tacto rectal es un signo frecuente en esta enfermedad. En cuanto al estudio por imgenes, en el caso de la Enfermedad de Hirschsprung, la Rx simple del abdomen, muestra generalmente distensin de asas de colon y ocasionalmente se puede evidenciar un menor calibre del colon distal, correspondiente al segmento aganglinico. Tambin puede mostrar neumatosis intestinal cuando existe enterocolitis necrotizante como complicacin. El enema baritado es diagnstico de esta patologa en alrededor del 70% de los casos, cuando demuestra la llamada zona de transicin, determinada por una disminucin de calibre del segmento aganglinico del colon y dilatacin del colon proximal normal. Esta zona de transicin es caracterstica de la enfermedad y en 75% de los casos est en el rectosigmoides. Tambin pueden observarse contracciones anormales del colon afectado y retencin de contraste en los controles tardos. En la aganglionosis total del colon, se observa una disminucin de calibre de todo el colon, sin zona de transicin y el examen puede no ser diagnstico. En la variedad de segmento ultracorto, el enema baritado no es diagnstico y muestra dilatacin de todo el colon, especialmente del segmento distal, sin zona de transicin y con abundante materia fecal, indistinguible de lo observado en una constipacin de tipo funcional o no orgnica. El diagnstico de Enfermedad de Hirschsprung se confirma con manometra y biopsia rectal. La manometra rectal tiene una sensibilidad de 95% para esta patologa, al demostrar ausencia del reflejo recto-anal (el EAI no se relaja tras la distensin rectal); es til despus del da 15 de vida. La biopsia rectal por succin es un procedimiento relativamente sencillo, que no requiere anestesia general y puede ser realizado desde el primer da de vida. El estudio histolgico demuestra ausencia de clulas ganglionares. Adems, el examen histoqumico de la muestra presenta aumento de la enzima acetilcoli-nesterasa en la mucosa y submucosa del segmento afectado. Este procedimiento debe ser realizado con posterioridad al estudio con enema baritado debido al riesgo de perforacin en el sitio de la biopsia. En cuanto al tratamiento, ste es siempre quirrgico, con reseccin del segmento aganglinico. En el primer trimestre de vida se realiza una colostoma de descarga y en una segunda etapa se reseca el colon afectado. En los nios mayores de tres meses con buen estado nutricional es posible realizar tratamiento quirrgico definitivo en un solo tiempo.
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El pncreas anular se asocia a otras malformaciones congnitas del tubo digestivo en ms del 70% de los casos, incluyendo atresia o estenosis duodenal, malrotacin intestinal, atresia esofgica con fstula traqueo-esofgica distal y anormalidades cardiovasculares en porcentaje variables segn la serie reportada. Hasta en un tercio de los casos, se han encontrado alteraciones cromosmicas y de ellas, el sndrome de Down es la asociacin ms frecuente. Los sntomas se presentan con mayor frecuencia en el perodo neonatal (80-100%), si bien el momento de aparicin de la sintomatologa clnica depende del grado de estenosis causada por el anillo pancretico en el duodeno. Los vmitos pueden ser biliosos o no biliosos, dependiendo de la localizacin de la obstruccin duodenal y son la principal forma de presentacin clnica. El nivel de la obstruccin generalmente es preampular y por lo tanto, la mayora de los nios (ms del 90% de los casos) presenta vmitos no biliosos. La ultrasonografa obsttrica antenatal, permite diagnosticar una obstruccin duodenal, con polihidroamnios e imagen de doble burbuja, cuando la obstruccin es significativa. El diagnstico de pncreas anular es presuntivo en la mayora de los casos y se confirma en la ciruga.
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28. Cules son los vlvulos ms frecuentes?
Vlvulos del Colon derecho Vlvulos Sigmoides Vlvulos del Colon transverso
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en 2 planos (El 1er plano con catgut intestinal cromado 2-0 3-0 y el 2do plano con material de absorcin lenta o irreabsorbible 2-0 3-0), ambos planos a puntos interrumpidos. Vlvulo con compromiso vascular. Reseccin por la tcnica de Rankin-Mikulicz. Cuando por razones tcnicas no sea posible exteriorizar el cabo distal, se exteriorizar el proximal y se har el cierre del cabo distal en 2 planos con puntos interrumpidos (Tcnica de Hartman). Ambos procedimientos tienen un 2do tiempo para la restitucin del trnsito intestinal, previa preparacin de colon.
32. Cmo se trata un leo biliar? ( desplazamiento del clculo y que se hace con la fstula)
El tratamiento debe ser quirrgico, sin embargo, en pacientes de alto riesgo se puede intentar el abordaje teraputico con endoscopa digestiva alta, baja, o incluso litotripsia, dependiendo de la localizacin del clculo. Quirrgicamente existe controversia en cuanto a la resolucin en uno o dos tiempos, es decir, realizar enterolitotoma, colecistectoma y reparacin de la fstula (mortalidad de 16,9%), o solamente resolver la oclusin intestinal mediante enterolitotoma (mortalidad de 11, 7% y recurrencia de 4,7%) y posteriormente, en un segundo tiempo, considerar la reparacin de la fstula existente, si sta lo amerita. El manejo debe estar dirigido inicialmente hacia la resolucin de la obstruccin intestinal y luego a la reparacin de la fstula bilioentrica. Las condiciones generales del paciente determinarn el tipo de procedimiento a realizarse. El consenso mundial indica que ambos procedimientos se pueden llevar a cabo en un solo tiempo quirrgico si se trata de un paciente con buen estado general, o con cuadros asociados de colecistitis aguda o coldocolitiasis.
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Enfermedad diverticular
1.- Definicin de enfermedad diverticular ( diferenciar los vedaderos y falsos)
Se hace necesario definir algunos trminos para aclarar los conceptos. Diverticulosis: Presencia de divertculos sin inflamacin asociada. Diverticulitis: Presencia de inflamacin e infeccin en los divertculos. Enfermedad diverticular: Se reserva para toda la gama de sntomas y signos asociados a la presencia de diverticulitis leve o complicada.
I. II. ED asintomtica ED sintomtica Simple Complicada
3.- Etiloga y fisiopatologa ( es decir por qu se producen y por qu el recto no tiene divertculos).
La mayora de los divertculos son adquiridos y se originan por pulsin debido a un aumento de la presin intraluminal. La anomala muscular (engrosamiento de la capa muscular) sera secundaria a la disminucin de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, ste debe realizar poderosos movimientos de segmentacin que generan zonas de alta presin intraluminal, produciendo as la pulsin de la mucosa a travs de las capas musculares en sus puntos dbiles que corresponden a la penetracin de los vasos sanguneos que irrigan la mucosa. El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides, pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. El recto nunca est comprometido. Existen tambin divertculos aislados del colon derecho o ciego, stos generalmente son congnitos y estn constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde est ausente la capa muscular.
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5.- Complicaciones de la enfermedad diverticular y su frecuencia (diverticulitis, perforacin, hemorragia, fstula, obstruccin)
La principal complicacin es la hemorragia diverticular, que tiene su origen en los divertculos del colon derecho; corresponde a 40% de las hemorragias digestivas bajas y los pacientes de mayor edad son el grupo de mayor riesgo. Slo en un tercio de los casos la hemorragia es masiva; generalmente son cuadros autolimitados, con rectorragia y slo 10% presenta el antecedente de hemorragia diverticular previa, por lo tanto, la ausencia de este antecedente no descarta el diagnstico. Solamente 7% de los pacientes requerirn ciruga de urgencia, con una letalidad de 2 a 3%. El porcentaje de recurrencia es de 9% al ao y 25% a los 4 aos. Despus de dos episodios de hemorragias, el paciente tiene un riesgo de hasta 50% de volver a sangrar; en ese caso requerir un manejo ms agresivo, con ciruga.
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La fstula diverticular es una complicacin poco frecuente, pero la enfermedad diverticular es la causa de 20% de todas las fstulas y stas son complejas: 65% son colovesicales y 25%, colovaginales, siendo la enfermedad diverticular la primera causa de fstula colovesical y el cncer de sigmoides, la segunda. Existe mayor riesgo de fstula en hombres (26:1); en el caso de las mujeres, cuando presentan histerectoma previa, 50 a 70% forma fstula colovesical y 83%, colovaginal.
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veces hay subestimacin de la severidad de la enfermedad debido a que el compromiso en la diverticulitis es predominantemente extramural.
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drenaje percutneo guiado por TAC si son accesibles, o una laparotoma si no lo son. El ideal es ir al tratamiento quirrgico definitivo de la afeccin en un ambiente electivo, para evitar las ostomas.
12.- Cundo y de qu manera se reconstituye el trnsito en la enfermedad diverticular complicada que requiri un Hartmann
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La fstula diverticular es una complicacin poco frecuente, pero la enfermedad diverticular es la causa de 20% de todas las fstulas y stas son complejas: 65% son colovesicales y 25%, colovaginales, siendo la enfermedad diverticular la primera causa de fstula colovesical y el cncer de sigmoides, la segunda. Existe mayor riesgo de fstula en hombres (26:1); en el caso de las mujeres, cuando presentan histerectoma previa, 50 a 70% forma fstula colovesical y 83%, colovaginal.
16.- Cmo se diagnostica y trata una obstruccin intestinal por enfermerdad diverticular
La obstruccin intestinal en la fase aguda de la diverticulitis, puede deberse a compresin dada por la inflamacin periclica o por la incorporacin de un asa intestinal a la masa inflamatoria pericolnica. En fases tardas, generalmente despus de episodios recurrentes de diverticulitis, algunos pacientes pueden desarrollar una estenosis con fibrosis progresiva del segmento afectado, generalmente de presentacin clnica insidiosa y en cuyo diagnstico diferencial debe considerarse una neoplasia estenosante de colon. El tratamiento de la obstruccin intestinal asociada a la diverticulitis depende de la evolucin clnica. La obstruccin puede ceder con el tratamiento mdico, regresando el proceso inflamatorio periclico. Si la obstruccin es completa, est indicada la reseccin del segmento intestinal afectado, con cierre del mun distal y colostoma (operacin de Hartmann). Si el paciente est muy inestable, se indica una colostoma transversa, con una reseccin en una segunda intervencin. En algunos pacientes, puede intentarse una dilatacin con baln o una descompresin transitoria con stent antes de la reseccin del segmento afectado.
17.- Haga un resumen de las indicaciones quirrgicas de la enfermedad diverticular argumentado la indicacin de la ciruga en la diverticulitis.
Las indicaciones quirrgicas ms frecuentes de la enfermedad diverticular se resumen en la lista siguiente: Complicaciones primarias: sepsis abdominal, fstulas, obstruccin, hemorragia. Ataques recurrentes. Masa persistente. Estenosis sintomtica. Progresin de los sntomas durante el tratamiento mdico. Sntomas urinarios asociados a diverticulitis. Juventud relativa: pacientes menores de 50 aos con primera crisis. Inmunocomprometidos: diabticos, tratamiento esteroidal y candidatos a trasplantes. Imposibilidad de descartar un adenocarcinoma de la regin.
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Cncer colorrectal
1.ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS Y TENDENCIA
Enfermedad prevalente en los pases desarrollados. En nuestro pas, su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al nmero de casos hospitalizados, el que se duplic en 24 aos (1975-1989). Ocupa el quinto lugar detrs del cncer de estmago, pulmn, va biliar y prstata, con 1.005 casos de fallecidos por esta causa en 1998 y 1.093 en 1999. Entre 1990 y 1998 tambin aument su tasa cruda de muerte de 3,7 a 4,7 por 100.000 habitantes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacional de Tumores, los datos disponibles son fragmentarios, desconocindose la incidencia real. La tasa de hospitalizacin es de 7,3 x y 8,4 x 100.000 habitantes, para el cncer de colon y el de recto respectivamente, utilizando las cifras de egresos hospitalarios de 1996, para una poblacin de 14 millones de habitantes. Cada ao fallecen alrededor de 800 personas por cncer de colon y recto en Chile. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del pas (XI y XII regin). En la regin metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. La distribucin por sexo es ms o menos similar y la edad promedio al momento del diagnstico es la sexta dcada de la vida.
3.-
Poliposis familiar
enfermedad autosmica dominante presenta una mutacin en el gen APC ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de ms de 100 plipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prcticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 aos.
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El cncer hereditario no asociado a plipos (HNPCC)
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conocido tambin como sndrome de Lynch, aparece en adultos jvenes (promedio de edad de 45 aos), compromete al colon proximal en ms del 70% de los casos, aumenta la incidencia de los tumores sincrnicos (18%) y metacrnicos (24%), incrementa la aparicin de cnceres en otras localizaciones extra-colnicas, no presenta poliposis difusa (habitualmente en nmero menor a 10 plipos), se origina en la mayor parte de los casos directamente a partir de la mucosa sana sin lesin polipidea previa y en su biologa molecular la gran mayora (90%) cursa con inestabilidad de microsatlites. Existen dos subtipos de cnceres colorrectales hereditarios no asociados a plipos, el sndrome de Lynch tipo I, en el que el riesgo de padecer cncer est ligado nicamente al cncer colorrectal, y el sndrome de Lynch tipo II, donde los pacientes desarrollan cncer colorrectal asociado a otras neoplasias extracolnicas, siendo los cnceres ms frecuentemente asociados los del endometrio (63%), el gstrico (28%) y en menor proporcin ovario, urotelio, pncreas, vas biliares, intestino delgado, piel y sistema nervioso central(5,8). Los tipos del sndrome de Lynch se los pueden reconocer con el interrogatorio simple, mediante los Criterios de Amsterdam II.
4.-
Se ha reportado que el riesgo de cncer colorrectal (CRC) en pacientes con colitis ulcerosa (CU) es de 2 % a 10 aos, 8 % a los 20 aos y 18 % despus de 30 aos de enfermedad. Los factores de riesgo que afectan la incidencia de cncer colorrectal en CU, son: la enfermedad extensa; larga duracin; edad de comienzo joven; historia familiar de cncer colorrectal; colangitis esclerosante y enfermedad inflamatoria crnica activa persistente.
5.-
Clasificacin WHO de Carcinoma Colorrectal (ao 2000) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Adenocarcinoma Carcinoma Medular Adenocarcinoma Mucinoso (Coloide: > 50% del tumor) Carcinoma con clulas en anillo de sello (> 50% del tumor) Carcinoma de clulas escamosas (Epidermoide) Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma de clulas pequeas (Small cell carcinoma-oat cell) Carcinoma Indiferenciado Otros (por ej. Carcinoma Papilar)
Los carcinomas con mal pronstico son: Small cell carcinoma, Carcinoma con clulas en anillo de sello y Carcinomas Mucinosos localizados en rectosigma en pacientes menores de 45 aos. Los carcinomas con buen pronstico son: Carcinoma Medular y Carcinoma Mucinoso con inestabilidad microsatelital (MSI).
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7.- QUE PORCENTAJE DE LOS CANCER COLORRECTALES Y DE CA DE RECTO SE PUEDEN PESQUIZAR POR TACTO RECTAL
El 75% de los casos de cncer rectal se alcanza con el dedo y se puede encontrar cambios en estadio precoz, grado de invasin y adherencia a estructuras adyacentes, as como el contenido fecal en busca de sangre macroscpica. En el caso de los Ca colorrectales aproximadamente un 20% puede ser detectado mediante el tacto rectal.
9.-
Los Ca colorrectales pueden producir eliminacin de sangre y otros componentes tisulares que se pueden detectar en las heces mucho antes de aparecer sntomas clnicos. Esto ha llevado a la bsqueda de anlisis de materias fecales que permitan una deteccin temprana de cncer y pesquisa de cncer colorrectal en individuos asintomticos.
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El mtodo ms comn ha sido la deteccin de sangre oculta en heces. Varios estudios aleatorizados han demostrado que esto reduce la mortalidad de cncer colorrectal en 1533% en las cohortes y en 45% en los individuos que adhieren a las indicaciones, dependiendo del tipo de frotis y frecuencia de las pruebas.
Sigmoidoscopa flexible
permite el examen directo de la superficie interior del intestino grueso hasta una instancia de alrededor de 60 cm del margen anal, puede detectar los plipos y cnceres colorrectales y tambin es utilizada para extraer plipos o tomar muestras para examen histolgico. Su desventaja obvia es que el examen del colon izquierdo solo hace perder las lesiones del lado derecho. Mientras que la especificidad de los hallazgos con procedimiento endoscpico es muy alta (98100%, pocos falsos positivos), la sensibilidad es baja para el colon entero y vara de 35% a 70% debido a un nmero significativo de adenomas del lado derecho que aparecen en ausencia de tumores distales y que por lo tanto se pasan por alto con la sigmoidoscopa flexible.
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La sigmoidoscopa est siendo utilizada para pesquisa en individuos asintomticos para la deteccin del cncer temprano y su prevencin. Los estudios de control de casos han demostrado claramente que la sigmoidoscopa de pesquisa disminuye la mortalidad por cncer de colon en 6070% en el rea examinada. Aparecen complicaciones mayores en 1 por 10.000 casos.
Colonoscopa
permite la deteccin y extraccin de plipos y la biopsia de cncer en todo el colon. La especificidad y la sensibilidad de la colonoscopa para detectar plipos y cncer son altos (por lo menos 95% de los plipos grandes; ver abajo). Segn los estudios de colonoscopas back-to-back, la frecuencia con la que no se diagnostican los plipos es 1525% para los adenomas menores de 5 mm de dimetro y 06% para los adenomas de 10 mm o ms. Idealmente, un procedimiento de pesquisa debera ser una prueba simple y barata que pudiera aplicarse fcilmente a toda la poblacin en riesgo. Si bien estos criterios no se cumplen en la colonoscopa, este abordaje es el patrn oro, y los pacientes con resultados positivo en cualquier otra prueba de pesquisa (FOBT, sigmoidoscopa, colonografa con tomografa computada) deberan ser derivados posteriormente para colonoscopa en caso de disponerse de ese recurso. En algunos pases en los que se dispone de los recursos, la colonoscopa directa se ha convertido en el procedimiento ms prevalente para el tamizaje de CCR. Las complicaciones mayores aparecen en 12 por 1000 casos.
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barrido y reducido la dosis de radiacin, al tiempo que mantiene una alta resolucin espacial. La colonografa de resonancia magntica est siendo estudiada en Europa por esta razn. Adems, el tema de cundo derivar pacientes para colonoscopa sigue sin resolverse en base al tamao del plipo visualizado en la CTC. Esto incide enormemente en el costo del tamizaje. Otra desventaja es que el examen requiere una preparacin completa de intestino. Si los pacientes necesitan colonoscopa tienen que ser sometidos a una segunda preparacin del intestino a no ser que existan instalaciones para hacer ambos el mismo da. Finalmente, los hallazgos extra intestinales pueden llevar a una evaluacin adicional radiolgica y quirrgica y aumentan los costos. Las complicaciones importantes son raras.
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marcador pronstico independiente y que su elevacin en pacientes con enfermedad poco avanzada, es sugerente de una subetapificacin11. En este sentido, el Colorectal Working Group del American Joint Committee on Cancer (AJCC) en el ao 2000, recomend estratificar los grupos TNM de acuerdo al CEA preoperatorio13 con un nivel de evidencia mximo (Categora I), lo que no ha sido incorporado en la estrategia de estudio y de manejo habitual de los pacientes portadores de un CCR.
Clasificacin de Dukes:
DUKES A: Cncer limitado a la mucosa y submucosa de pared intestinal. Supervivencia a los 5 aos > a 90%. DUKES B: Cncer se extiende a toda la pared. Supervivencia 70 y el 85%. DUKES C: Invasin de ndulos linfticos de la regin. Supervivencia baja al 30-60%. DUKES D: Metstasis a distancia, sobre todo en hgado y pulmones. Supervivencia de apenas un 5%.
Clasificacin TNM:
Se recomienda la utilizacin del sistema pTNM del AJCC/UICC 6 edicin 2003. El prefijo p significa estadificacin patolgica del cncer colorrectal.
Subclasificacin Opcional de pT3: pT3a: invasin mnima: < de 1 mm desde el borde de la muscular propia pT3b: invasin leve: 1-5 mm desde el borde de la muscular propia pT3c: invasin moderada: 5-15 mm desde el borde de la muscular propia pT3d: invasin extensa: > de 15 mm desde el borde de la muscular propia pT4:
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o o pT4a: Invasin tumoral directa a otros rganos o estructuras pT4b: Perforacin del peritoneo visceral
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Especificar: Nmero de ganglios linfticos regionales examinados Nmero de ganglios linfticos regionales comprometidos por metstasis
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descendente y sigmoide, y desemboca en la vena esplnica, y luego, en la vena porta, que termina en el hgado.
14.- QUE ALTERNATIVAS QUIRURGICAS EXISTEN PARA UN CA COLON DERECHO, TRANSVERSO E IZQUIERDO. Cncer de colon derecho
La operacin curativa es la hemicolectoma derecha que incluye los ltimos 5-10 cm de leon, el colon derecho, la flexura heptica y el lado derecho del colon transverso, sin comprometer la arteria clica media. Los pedculos linfovasculares extirpados incluyen a la arteria leo-clica, arteria clica derecha y la rama derecha de la clica media. Las lesiones del colon derecho que incluyen las zonas cecal, colon ascendente o flexura heptica, pueden comprometer por vecindad, con infiltracin de la pared abdominal en la primera, rin derecho y/o urter en la segunda duodeno pncreas y/o hgado en la tercera. En cualquiera de las tres eventualidades, si la lesin est confinada a la zona, se puede extirpar en bloque el rgano(s) con intencin de cura. As, en nuestra experiencia hemos extirpado parte de la pared abdominal en bloque con el tumor, o realizado nefrectoma en bloque con el tumor e incluso pancreatoduodenectoma y reseccin segmentaria de hgado en bloque, con tumores del ngulo heptico, con sobrevida importante.
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Clsicamente se considera que el enfermo en mala situacin clnica es candidato a una colostoma de descarga proximal a la lesin y que es preferible, por tanto, diferir o no realizar el tratamiento del tumor. Este panorama est cambiando con la aparicin de las prtesis. Otras opciones quirrgicas son: Reseccin primaria sin anastomosis (reseccin de Hartmann). Reseccin primaria con anastomosis (cuando se utiliza, se emplea el lavado intraoperatorio del colon). A veces se realiza colostoma o ileostoma proximal temporal (para proteger la anastomosis). Colectoma subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma cuando exista una dilatacin muy importante del colon.
En caso de neoplasia de sigma perforada, el tratamiento ser similar al de cualquier perforacin de colon izquierdo (operacin de Hartmann).
CANCER
DE
COLON
SINCRONICO
UNO
Se entiende por neoplasia metacrnica aquella que aparece tras el diagnstico de la neoplasia ndice, pero no hay unanimidad de criterios en el intervalo de tiempo entre el diagnstico del cncer ndice y el de la segunda neoplasia, variando notablemente de unos autores a otros. Hay autores que fijan dicho intervalo en 6 meses, 1 ao, 2 aos e incluso los hay que consideran que dicho intervalo debe ser superior a 3 aos, ya que en intervalos menores el porcentaje de neoplasias sincrnicas que han pasado desapercibidas puede ser elevado. Chen et al consideran a una neoplasia como metacrnica cuando la misma no estaba presente en la fase preoperatoria, acompaando a la neoplasia ndice, ni tampoco en la primera colonoscopia postoperatoria.
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17.- CUANDO SE USA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Radioterapia
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Se ha utilizado preoperatoriamente en lesiones rectales grandes inicialmente irresecables (no fuera del recto) con aparente aumento de supervivencia y mejor conservacin de la continencia (por limitar el gesto quirrgico). Postoperatoriamente disminuye el ndice de recidivas en tumores B2 y C, pero no mejora la supervivencia.
Quimioterapia
Existe mayor supervivencia tras la asociacin de 5-fluorouracilo ms levamisol a partir del estadio B2, incluido, por lo que se acepta como tratamiento coadyuvante en estadios B2 y C. En la enfermedad diseminada puede utilizarse quimioterapia paliativa. El oxaliplatino y el irinotecn son nuevos quimioterpicos con los que se estn obteniendo resultados esperanzadores. En los tumores de recto localmente avanzados, es decir, aquellos que alcanzan la grasa perirrectal o que tienen adenopatas en el mesorrecto, la quimioterapia asociada a radioterapia neoadyuvante con posterior ciruga resectiva (EMRT), ha demostrado mejores resultados con menor nmero de complicaciones asociadas a la radioterapia que si el tratamiento se aplica despus de la reseccin. En algunos estudios se ha sociado tambin a un aumento de la supervivencia.
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19.- QUE ES UNA RESECCION ANTERIOR ULTRABAJA
Reseccin completa del recto y su mesorrecto con anastomosis colo-anal
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Cncer pulmonar
1.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS MORTALIDAD, PRONOSTICO) (INCIDENCIA, SEXO,
En los EE.UU. el cncer pulmonar es la causa principal de muertes por cncer en el hombre desde 1950, y desde 1987 sobrepasa al de la mama en la mujer. El ao 2004 murieron en Chile 2.222 personas, lo que constituye una tasa de mortalidad de 13.8 por 100.000 habitantes y fue el 2.6% de las causas de mortalidad general. Entre los 45 y 64 aos murieron en el ao analizado, 645 personas, lo que da una tasa de 22.9 por 100.000 habitantes y fue el 6% de las causas de mortalidad general; mientras que en el segmento entre 65 y 79 aos murieron 1.098 personas con una tasa de 108.7 por 100.000 habitantes, lo que constituye el 8% entre las causas de mortalidad en ese grupo.
2.-
FACTORES DE RIESGO
Clsicamente se consideraba la edad, el sexo, la etnia y el tabaquismo como grandes factores predictivos del cncer pulmonar. En la actualidad es conocida la relacin entre el cncer de pulmn y el hbito de fumar, especialmente en los canceres microcticos y escamoso. El riesgo de desarrollar cncer de pulmn es unas 10 veces mayor en los fumadores de cigarrillo con respecto a los no fumadores, encontrndose en relacin directa con la duracin y cantidad de cigarrillos consumidos. Pero adems de autodaarse, el fumador, perjudica a otros exponindolos a la inhalacin pasiva del humo del cigarrillo. Lo que nos lleva a inferir que el cncer de pulmn es potencialmente prevenible. Otros factores relacionados son el asbesto que aumenta el riesgo 4 veces en los no fumadores, especialmente del adenocarcinoma, y 90 veces el riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso en los fumadores; la raza negra es la ms comnmente afectada. Las radiaciones son reconocidas como factor de riesgo para las oat cell; y entre otros factores figuran: el cromo, el nquel, la cicatriz o granuloma pulmonar y otros carcinomas primarios de pulmn
3.-
El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer pulmonar broncognico, por lo que es muy importante realizar una acuciosa historia tabquica, indagando el nivel de consumo, status fumador y el tiempo de abandono en el caso que haya cesado su consumo. Esto ya que el riesgo es proporcional al consumo, as los fumadores descritos en la literatura como duros (>15 cigarrillos/da) tienen mayor riesgo que los fumadores blandos. En el caso que se haya abandonado el consumo, hay que tener en consideracin que la disminucin del riesgo recin comienza a hacerse evidente despus del quinto ao y a los 15 aos se logra una reduccin del 80-90%, pero siempre se mantiene mayor riesgo que los no fumadores.
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4.- COMO SE CLASIFICAN LOS CANCERES PULMONARES SEGN ANATOMIA PATOLOGICA ( LOS DOS GRANDES GRUPOS Y LOS SUBGRUPOS)
Los cnceres pulmonares pueden dividirse en cncer de clulas pequeas y de no clulas pequeas. Esta clasificacin amplia es til porque marca una diferencia fundamental en las caractersticas biolgicas de estos tumores y en la actitud teraputica con ellos. El cncer de clulas pequeas o clulas en avena -llamado as por sus caractersticas morfolgicas- se presenta diseminado al diagnstico en la gran mayora de los casos y por ello, salvo en casos excepcionales, puede considerarse como una enfermedad sin posibilidades quirrgicas. Generalmente se presenta en la zona central del pulmn y con compromiso ganglionar mediastnico extenso. Los cnceres no clulas pequeas comprenden tres variedades: el cncer epidermoide, que tambin es central. Menos de la mitad de los cnceres de este tipo celular han salido fuera del trax al diagnstico por lo que puede considerarse el ms benigno de los cnceres pulmonares. Los otros dos tipos son cnceres perifricos: el adenocarcinoma, que a pesar de tener el tiempo de doblaje tumoral ms largo de todos, suele dar metstasis frecuentes y el cncer de clulas grandes. El cncer bronquoloalveolar es un tipo de adenocarcinoma con algunas caractersticas de presentacin y de historia natural algo peculiares. Su velocidad de crecimiento es relativamente lenta, se inicia como ndulos muchas veces con un halo de vidrio esmerilado en el examen de tomografa computada de trax, y en ocasiones como variedad radiolgica que semeja una neumona. Clnicamente al menos en la mitad de estos cnceres, cuando estn extendidos los pacientes acusan una broncorrea mucosa abundante. En nuestro medio se ha comunicado ser el cncer epidermoide el ms frecuente a diferencia de otros pases en que es el adenocarcinoma.
5.CUALES SON CANCERES PERIFERICOS Y CUALES CENTRALES. CUAL ES EL MAS MALIGNO Y EL MENOS MALIGNO.
La respuesta est dada en la pregunta anterior.
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7.- QUE MANIFESTACIONES EXTRATORACICAS Y EN PORCENTAJE PUEDEN TENER LOS CANCERES PULMONARES
La respuesta est dada en la pregunta anterior.
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8.COMO SE SOSPECHA UN CANCER PULMONAR
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La sospecha clnica es lo ms importante. Todo paciente mayor de 40 aos, con tos persistente por ms de 2 semanas, tiene un tumor pulmonar hasta demostrar lo contrario; ms an si es fumador de ms de 20 cigarrillos al da.
9.-
El tumor puede presentarse como un ndulo, como una masa, como atelectasia, como una neumona no resuelta o como absceso pulmonar o una masa excavada. Tambin en caso de extensin local puede aparecer con las manifestaciones pleurales o mediastnicas que describimos ms arriba.
CONFIRMA
EL
DIAGNOSTICO
DE
UN
TUMOR
Para la confirmacin del cncer el mtodo ms simple es la citologa de la expectoracin. Esto requiere que el paciente presente expectoracin y que se disponga de un buen citlogo de pulmn, que en nuestro medio nacional son escasos. Tambin se puede obtener citologa a travs de punciones pulmonares percutneas transtorcicas, de punciones de adenopatas superficiales que pueden aparecer en cnceres diseminados, o de punciones de otros rganos en enfermedades metastsicas. Si bien la citologa nos puede dar un grado razonable de seguridad diagnstica, la certeza la obtenemos a travs de la biopsia. El mtodo ms frecuentemente utilizado para obtener tejido, es la broncofibroscopa, examen fundamental en el diagnstico del cncer pulmonar. La broncofibroscopa permite ver la va area accesible al instrumento, tomar muestras de aspiracin de secreciones bronquiales, hacer cepillado de reas sospechosas para estudiar la citologa, hacer punciones transtraqueales o transbronquiales y obtener material para estudios citolgicos, hacer lavados broncoalveolares con el mismo propsito y practicar biopsias ya sea endobronquial si el tumor es visible o transbronquial apoyado por fluoroscopa si el tumor est ms all de la visibilidad endoscpica.
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DE
DISEMINACION
TIENE
LOS
CANCERES
EXTRATORACICAS
MAS
Los sitios ms frecuentes de metstasis extratorcicas, que son el cerebro, las glndulas suprarenales, los huesos y el hgado.
Sin duda que para precisar muy acertadamente la extensin del proceso tumoral, la etapifi cacin ms utilizada y exitosa es el TNM, que en esas tres letras resume el tamao tumoral y sus relaciones representados con la letra T, la presencia y extensin de los ganglios con la N y la presencia de metstasis con la letra M.
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METSTASIS M
Mx: no puede determinarse su presencia. M0: sin metstasis a distancia.
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momento de la ciruga. Este porcentaje de sobrevida baja a slo un 30% cuando por extensin regional no pueden operarse y son sometidos a radio-quimioterapia, y en aquellos casos an ms avanzados que constituyen no menos del 50% de los casos diagnosticados, slo estarn vivos un 1 a 5% en ese perodo. Son candidatos quirrgicos las etapas I y II y ocasionalmente los III, especialmente aquellos con compromiso mediastnico menor. Desde un punto de vista local, debe haber ausencia de enfermedad T4 de la clasificacin TNM, ausencia de enfermedad N3 y si es N2, ausencia de enfermedad ganglionar mediastnica en mltiples niveles y/o extensin extracapsular del compromiso en esos ganglios. Naturalmente debe haber ausencia de enfermedad M1 de la misma clasificacin. Las cirugas realizadas son preferentemente lobectomas y ms excepcionalmente neumonectomas. En etapas II y en aquellos selectos casos de etapas III quirrgicos la quimioterapia adyuvante est indicada. Los esquemas de drogas son generalmente 4 ciclos en base a cisplatino asociados a drogas de tercera generacin, Gemcitabina, Navelbina, Paclitaxel o Docetaxel. O bien cuatro ciclos asociados a Etopsido que es una alternativa de mucho menor costo, pero menos efectividad y tolerancia. En casos no quirrgicos, localmente avanzados, en pacientes en buenas condiciones, ECOG 0 1 sin comorbilidad importante, de edad no muy avanzada, la recomendacin actual es la radioquimioterapia concomitante con Cisplatino semanal con terapia de consolidacin posterior en base a Cisplatino. Con estos esquemas se logra una mejorar la sobrevida a cinco aos en relacin a lo esperado con su historia natural. En etapa IV hay que hacer algunas consideraciones antes de recomendar quimioterapia. Interesa en primer lugar el estado del paciente al diagnstico. Otra alternativa la constituyen las terapias biolgicas. El Gefitinib (Iressa), un agente que frena la accin de receptores inhibiendo actividad de la tirosin kinasa de los receptores de membrana, se ha usado en cncer de pulmn. Tambin otros agentes que inhiben la formacin de nuevos vasos como un anticuerpo contra el factor de crecimiento del endotelio vascular. Recientemente se ha comunicado el uso de Rebacizumab, que es un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento del endotelio vascular en pacientes con cncer de clulas no pequeas avanzado tratados con Paclitaxel ms Carboplatino. Los pacientes que recibieron el tratamiento con este agente tuvieron un 27% de respuesta contra un 10% de los que recibieron slo quimioterapia, una supervivencia mediana en meses de 12.5 contra 10.2 y una supervivencia libre de progresin de la enfermedad de 6.5 contra 4.5 meses de los sujetos que slo recibieron los agentes quimioterpicos exclusivos.
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En enfermedad extensa la sobrevida media de los pacientes tratados actualmente ha mejorado de 7 a 8.9 meses. El esquema es platino ms etopsido. Recientemente los japoneses han comunicado mejores resultados con la combinacin cisplatino irinotecn con una sobreviva significativamente mayor (420 vs 300 das). Los esquemas muy agresivos con una tercera droga, no se han demostrado mejores que los tradicionales. Nuevamente el Performance Status y la determinacin del nivel de LDH estn muy relacionadas al pronstico.
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combinacin PETTC. Sin embargo, pueden ocurrir falsos positivos en caso de infecciones granulomatosas o procesos inflamatorios, as tambin se pueden presentar falsos negativos especialmente en lesiones menores a 1 cm., y en aquellos tumores con baja actividad metablica como el carcinoide y carcinoma bronquioalveolar. Finalmente los pacientes con alto riesgo para malignidad, o aquellos intermedios en los cuales no se puede precisar la naturaleza de la lesin, requieren ciruga. Idealmente mediante Video Toracoscopia (VT) o en su defecto mediante Toracotoma. Esto permite la toma de biopsia, anlisis intraoperatorio de esta y, en el caso que sea una lesin maligna, completar la ciruga realizando una lobectoma, la cual presenta una baja morbimortalidad.
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Anestesia
Epidemiologa
1. 2. 3. 4. Causas de muerte quirrgica: ms frecuente hemorragia, 2 infecciones Mortalidad por ciruga: 1/17000 Mortalidad por anestesia: 1/100000 Causas de muerte por anestesia (Postoperatorio precoz): a. 1 va arerea 33% b. 2 cardiovasculares 33% c. 3 respiratorias 33% 5. 0,5/10000 presentan paro cardiorrespiratorio intraoperatorio con una sobrevida de 87%
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EVALUACIN PREOPERATORIA: Objetivos
Relacin mdico paciente Obtener consentimiento para maniobras anestsicas Interiorizarse de la enfermedad actual y concomitantes Realizar un Plan anestsico y optimizar parmetros Evaluar va area
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Exmenes
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Hematocrito mnimo: 30% Plaquetas mnimo: 100000. Pero se evala adems que no haya cambiado en muy poco tiempo TP: mayor o igual a 70% ECG: realizar a todos los mayores de 40 aos ( hombres y mujeres) Funcin renal: crea y uremia Qu medicamentos suspender: AAS, metformina (produce acidosis lctica grave). Exs preop: no siempre son necesarios todos los que se piden, debera evaluarse segn anamnesis y ex fsico, pero como nadie lo hace se piden todos y adems por la parte medico legal. Rcto: a todas las mujeres por la alta prevalencia de anemia poblacional. Pruebas de coagulacin: VPP muy bajo. Lo ms importante es la clnica. TP y TTPK: no se deberan pedir a menos que presente anamnesis o ex fsico (+) para coagulopatia. Funcin renal: pedir a HTA, DM, nefropatas, IC. Rx. De torax: es un buen indicador de cardiopata. Pedir en mayores de 65 aos, cardipatas y enfermedades pulmonares crnicas. Glicemia: diabticos conocidos y todo mayor de 65 (50% de los DM no saben q lo son)
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acelerado como es el caso de fiebre, lisis celular, esteroides o hemorragia digestiva. Tambin puede disminuir en el caso de hiperhidratacin, restriccind e protenas o insuficiencia heptica.
Creatinina
Deriva del metabolismo de la creatina y fosfocreatina del msculo. La produccin total es directamente proporcional a la masa muscular total y secundariamente a la ingesta de carnes. Su produccin es constante, casi sin variaciones pero diferente entre mujeres (0,6-1.1mg/dl) y hombres (0,8-1,3mg/dl). Debido a la mayor masa muscular de los hombres. Su valor no aumenta con la edad debido a que existe un equilibrio entre una menor filtracin glomerular y una menor generacin. Podemos encontrar su concentracin aumentada en caso de mayor desarrollo muscular, cetosis plasmtica, dieta rica en protenas o ingesta de trimetoprima. Sus valores pueden disminuir en caso de nios, mujeres o ancianos, malnutricin por dficit, restriccin protica. En la prctica, el valor ms utilizado y de mayor relacin con la funcin renal es el Clearence de creatinina ya que es filtrado libremente por el rin, sin embargo, parte de la creatinina es secretada por los tbulos proximales. Normalmente, el clearence medido excede en un 20% la tasa de filtracin glumerular real, pero esto es poco significativo.
Hematocrito
Es la relacin entre el volumen ocupado por los hemates y el correspondiente a la sangre total, depende fundamentalmente de la concentracin de Hgb. Es el espacio ocupado por los hemates en relacin al volumen de sangre total. Se expresa en Hemates Es el componente ms abundante de la sangre (50% del volumen sanguneo). Es un dato que clnicamente se valora poco. Se utiliza ms para el diagnstico y clasificacin de anemias.
Hemoglobina
Es un pigmento respiratorio, de naturaleza proteica. Es el componente ms importante del hemate. A travs de la Hgb (hemoglobina), el hemate realiza su funcin transportadora de 02 desde los pulmones hasta los tejidos. MCV: Nos da una idea del volumen medio de los hemates MCHC (Concentracin corpuscular media de hemoglobina) Expresa el promedio de la concentracin hemoglobina del hemate.
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Da la relacin entre el peso de la Hgb y el volumen del hemate. HCM (Hemoglobina corpuscular media) Expresa el peso medio de Hgb en el
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Velocidad de sedimentacin
Si se deja en reposo durante cierto tiempo una sangre total anticoagulada, los hemates se van separando del plasma (pesan ms) y se van sedimentando en el fondo del recipiente. La velocidad con la cual se produce este descenso de los hemates se denomina velocidad de sedimentacin globular.
Ayuno preoperatorio:
Adultos: o 8 horas comida o 6 horas liquidos azucarados o 4 horas liquidos sin azcar Neonatos: 2 horas leche materna, 4 horas formula Lactantes: 2 hrs leche materna, 4 horas formula, 6 horas comida Nios: igual que lactantes Fumadores: o 24hrs se elimina el CO o 2 semanas se recupera la motilidad ciliar o 8 semanas se recupera fluidez del mucus Aspirina: Suspender 8 das antes. Mnimo 3 das. Al 5 el laboratorio es normal Heparinas: Bajo peso dura 12 hrs en sangre. Alto peso dura 6 hrs
Riesgo quirrgico
Depende de paciente, ciruga, anestesia y cirujano. Riesgo= posibilidad que algo malo suceda Evento adverso: es el hecho de que suceda algo malo que aumente la estadia o morbimortalidad en el paciente. ciruga con riesgo hemorrgico: es en la cual podra perderse volemia.
ASA:
Clasificacin del estado fsico del Paciente; es decir su capacidad funcional. Se extrapola para ver riesgo en anestesia
Clase 1 paciente sano, solo con la patologa quirrgica Clase 2 enfermedad sistmica leve. HTA, DM compensada Clase 3 enfermedad que limita actividad
Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.
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Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc.
Clase 5 paciente moribundo, aunque reciba ciruga lo mas probable es que muera dentro de las prximas
12 hrs. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como medida heroica con anestesia muy superficial.
Por que se preoxigena al paciente? Ya que el 85% del aire es nitrgeno, se da O2 al 100% para desplazar este de los alvolos
Tubos endotraqueales
Mujer: dimetro 7-7,5 largo: 21-22 Hombre: dimetro: 7,5-8 largo: 22-23
Intubacin difcil: PRIMERA MEDIDA ES PEDIR AYUDA. Dimetro Tubo en nios: < 6 aos: edad/3 + 3,5 6-8 aos: edad/4 + 4,5 Distancia comisura labial para que no quede monobronquial edad + 11. (nios)
Mascara larngea: usar con estomago vacio, sin antecedentes de RGE y una vez puesta la presin de via area debe ser menor de 20 Maniobra de Sellick: presin sobre el cartlago cricoides para poner la trquea sobre el esfago. Evita el paso de aire hacia el estmago y la regurgitacin gstrica Back: Posterior. Maniobra BURP: presin sobre el cartlago tiroides hacia la Up: hacia arriba. camilla, hacia la cabeza del paciente y hacia la derecha. Esta sirve Right: Un poco a la derecha. para mejorar visibilidad. Position La intubacin provoca arritmias, aumento de PA y de la FC porque la laringe es el lugar con ms receptores catecolaminrgicos en todo el organismo. Con 1 intento: riesgo bajo
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2 intento: aumenta al doble 3 intento: aumenta como 6 veces
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Paciente con DM e HTA: es ASA III, porque ambas patologas afectan el mismo rgano blanco. OXIGENOTERAPIA: se divide en ventilacin espontnea o asistida. Cuales son las maniobras de intubacin en paciente con TEC? (Glasgow 8) El mtodo ms sensible para asegurar intubacin traqueal es la visualizacin del tubo al pasar por las cuerdas vocales. Si no, el que sigue es la CAPNOGRAFA. ( Se asegura despus de 5 curvas)
Indicaciones de Intubacin:
Prevencin de aspiracin de vmito, sangre o secreciones de la va respiratoria. Pacientes con compromiso de conciencia que no tiene o estn atenuados los reflejos tusgenos y de deglucin. Ventilacin artificial con presin positiva de toracotoma, bloqueo neuromuscular y ventilacin mecnica prolongada. Pacientes intervenidos en posicin distinta a decbito supino. Insuficiencia respiratoria. Glasgow < 8. Tumor que compromete va area superior.
Complicaciones de la intubacin: Inmediatas a. Laringoscopa i. Trauma dental ii. Hipertensin arterial iii. Arritmia iv. Aspiracin de secreciones, sangre o contenido gstrico b. Fijacin del tubo i. Obstruccin ii. Intubacin esofgica iii. Isquemia mucosa traqueal iv. Intubacin Monobronquial v. Extubacin accidental vi. Broncoespasmo Tardas
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a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.
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Edema larngeo o subgltico Laringoespasmo Aspiracin Faringitis Laringitis Ulceracin larngea Traquetis Estenosis traqueal Infeccin pulmonar Parlisis cuerdas vocales bilateral Luxacin cartlago aritenoides
Criterios extubacin:
1. Respiracin espontnea suficiente. (Que este ventilando el 70% de su volumen normal) 2. Respiracin rpida y superficial puede indicar exceso de relajante musculardescurarizar con prostigmina. 3. Recuperacin de reflejos de defensa en faringe y laringe. 4. Capacidad de contacto adecuada (apert ojos) 5. Estabilidad HD, ausencia de hemorragias significativas 6. Temperatura rectal mayor de 35 grados
Procedimiento
1. 2. 3. 4. 5. Aspiracin de secreciones orofaringeas. Aspiracin endotraqueal en caso necesario. Deshinchar baln y retirar tubo. O2 por mascarilla. Comprobar la respiracin y contacto con el paciente.
Clasificacin de Mallanpati
I II III IV Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe, vula y pilares anterior y posterior Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe y vula Visualizacin del paladar blando y la base de la vula El paladar blando no es totalmente visible
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Distancia Tiromentoniana <4cms Movilidad cervical (Flexin- Extensin) Distancia esternomentoniana < 12.5 cms Apertura bucal < 4cms
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Que es la PEEP?
El trmino PEEP significa que la presin en la va area es elevada por encima de la presin atmosfrica una vez se completa la espiracin. El principal efecto benfico del PEEP es el aumento de la PaO2, lo que permite disminuir la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) con la consecuente reduccin del riesgo de toxicidad por oxgeno. Distiende las unidades pulmonares ya abiertas, lo que previene el colapso de los alvolos inestables, reclutando unidades pulmonares colapsadas y distribuyendo lquidos dentro del pulmn.
Los diversos mtodos que se utilizan para producir PEEP se basan en aumentar la resistencia durante la espiracin. Esto trae como consecuencia aumento de la presin intratorcica y disminucin del retorno venoso, lo que puede repercutir en forma importante sobre el gasto cardiaco. Se han empleado tres niveles de PEEP: 1. PEEP fisiolgica de 1-5 cm de agua: Se usa primordialmente en el postoperatorio Inmediato y en el trauma.
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2. PEEP convencional de 5-20 cm de agua: Busca mejorar la capacidad residual funcional en pacientes con lesin pulmonar moderada a severa. 3. Super PEEP: prcticamente en desuso. En 1975 se introdujo el trmino mejor PEEP, el cual se refiere al PEEP que produce un mximo efecto sobre la capacidad residual sin producir efectos deletreos en la funcin cardiopulmonar.
BLOQUEO DIFERENCIAL
Al administrar la anestesia raqudea se produce: 1. Bloqueo del nivel sensitivo desde donde se administra hacia abajo. 2. Bq. Simptico: 2-6 niveles ms arriba 3. Bq. Motor: 2 niveles ms abajo.
Fibra motora
Fibra sensitiva
Fibra simptica
Esto ocurre pq para bloquear la conduccin de una fibra, se requiere que el anestsico alcance 2 ndulos de ranvier, y la diferencia de nivel se produce por el grosor de las fibras (las motoras son las mas anchas y las simpticas las mas delgadas); entonces con la misma cantidad de anestsico puedo bloquear, por ejemplo 3 nodulos de una fibra simpatica y recin 1 motor) As es como se van anestesiando primero las simpticas, luego las sensitivas y luego las motoras. Y la recuperacin ocurre de forma contraria. (por esta razn, no basta con que el paciente pueda mover las piernas luego de la raqudea para sacarlo de pabelln, pq el simpatico no se ha recuperado!!) Los hematomas que se producen son por puncin traumtica de las venas epidurales que se encuentran lateral al sitio de puncin. Raqudea tiene menos mortalidad que general, pero no menos morbilidad (dolor postop, lumbago crnico, etc) Nivel para hernia inguinal: T10 sensitivo.
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Indicaciones
Todo proceso que pueda realizarse con un nivel sensitivo ( se puede usar asociado a sedacin o hipnosis). Deseo de observar nivel de conciencia, prevenir complicaciones tromboemblicas, dejar analgesia epidural postoperatorio.
Contraindicaciones absolutas:
1. 2. 3. 4. 5. Rechazo por parte del paciente Coagulopata clnica Colapso circulatorio de cualquier origen Infeccin del sitio de puncin Aumento de PIC
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CI. Relativas:
1) 2) 3) 4) 5) Coagulopata de laboratorio y/o ingesta de frmacos antiagregantes o anticoagulantes Hipovolemia Falta de experiencia del operador Enfermedad neurolgica preexistente Dolor lumbar crnico
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Dosis
Lidocaina
-Dosis mxima de lidocana: 5 mg/kg/dia sin asociar. Con adrenalina es 7mg/kg/dia o Dosis EV: 1mg/kg
Bloqueo neural Sitio de puncin: Bloqueo Sensitivo desde sitio puncin hacia abajo Bloqueo Simptico: De 2 hasta 6 dermatomos sobre el sitio de puncin Bloqueo Motor: dos dermatomos bajo sitio de puncin
Al estar las fibras cardioaceleradoras de T1 T4, hasta T8 es seguro hacer raqudea por el asenso que tiene el efecto de bloqueo simptico
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Complicaciones
1. Cardiovasculares a. Hipotensin (lo + frecuente) b. Hipoperfusin de rganos (corazn, cerebro) c. Isquemia de centros respiratorios d. Apnea e hipercapnia e. Paro cardiorrespiratorio 2. Espinal alta a. Difusin de AL hasta alcanzar nivel del tronco b. Compromiso de conciencia, hipotensin grave, bradicardia y paro respiratorio c. Inyeccin de masa de droga superior a la adecuada 3. Neurolgicas a. Bloqueo alto inapropiado b. Cefalea post puncin dural c. Neuropatas d. Hematoma e. Infeccin espinal f. Meningitis qumica y neurotoxicidad 4. CPPM a. Cefalea fronto-occipital que s einicia en general a las 24 hrs, empeora al sentarse o ponerse de pie y se alivia con el reposo en decbito dorsal b. Tinitus, fotopsias, nuseas, vmitos 5. Tratamiento: Reposo, hidratacin, analgsicos habituales, cafena, parche de sangre.
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frecuencia cardiaca, por antagonizar los efectos de la acetilcolina en el nodo sinusal. La atropina se contraindica en las siguientes situaciones clnicas: glaucoma, adhesiones (sinequias) entre iris y lente, estenosis pilrica, e hipersensibilidad a la atropina.
Hipotensin intraop:
1. apurar suero, 2. efedrina 6mg EV, 3. oxigeno (todo hipotenso esta hipoxico!!) Mortalidad por anestesia raqudea: ocurre en hombres jvenes, deportistas, deshidratados. Ya que presentan hipotensin por la hipovolemia y no pueden compensar con un aumento importante de la frecuencia cardiaca, debido al bloqueo simptico. Tambin es mas frecuente en embarazadas Bq simpatico--------venodilatacin--------dism. Retorno venoso + dism.fcia cardiaca= REFLEJO ASISTOLA= muerte!! Ante un paciente bradicardico: poner atropina (0,5 mg) (el doc dice que lo hace siempre, sin esperar que baje mucho).
PARO CARDIORRESPIRATORIO:
PRINCIPAL RITMO FIBRILACIN
VENTRICULAR
ADULTOS
CAUSA CARDIOPATA
CORONARIA
HIPOXIA
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-Caso Clnico: paciente cae en el servicio de urgencias. -Manejo ABC secundario en paro sin pulso
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Tener Presente: El HCHM solo se dispone de monofsico (360 J) Siempre ABC primario, desfribrilacion y adrenalina precoces, ya que se ha demostrado que disminuyen morbimorytalidad Antes de intubar estabilizar al paciente, sobre todo concentracin de CO2 por riesgo de provocar arritmias Si paciente esta inconciente no usar medicamentos para intubacin Utilizar paletas para verificar ritmo en pacientes adultos En ABC primario tratar de intubar con ambu, nuestra inspiracin tiene solo FiO2 de 16% Asistolia: Falta de actividad elctrica en dos derivaciones
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INTUBACION RAPIDA
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Indicaciones de adrenalina:
1. Paro 2. Shock anafilctico (50 ug, 1 amp diluida a 10 y se usa cc) 3. Status asmtico Adrenalina es el ms proarritmico de los antiarrtmicos. Para la hipotensin se debe usar efedrina!!
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Intubacin rpida: usar succinilcolina como relajante muscular. Contraindicada en quemados por hiperK y en enf. Neuromusculares Cambios ECG en hiperkalemia: QT largo, arritmias por reentrada (FV----muerte)
MORFINA:
Latencia: 5 minutos Vida media 2 horas Dosis: 0,03 mg/kg a titular (dosis de sedacin). 0.1mg/kg dosis de analgesia Signos clnicos de depresin respiratoria por opiceos: hipoventilacion por dism. De FR y volumen corriente., pupilas miticas. Antdoto: naloxona (revierte todos los efectos de los opiceos, comeinzan con dolor intenso)
Un paciente con dolor no hace depresin respiratoria No dar de alta a los pacientes que no tienen NADA de dolor!! Exposicin de vsceras: se pierde 10 ml/kg/hr Coloides: almidones son menos alrgicos, usar mximo 2000 ml/dia. Duran 2-4 hrs en el IV. Efedrina: estimula liberacin de catecolaminas (aumento indirectamente la PA y FC) Epinefrina: es una catecolamina.esta se usa en shock!!
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Mecanismo de Accin:
Los anestsicos locales bloquean la conduccin nerviosa alterando la propagacin del potencial de accin en los axones Los AL interactan directamente con receptores especficos del canal de Na+. La molcula de anestsico debe atravesar la membrana celular mediante una difusin pasiva no inica de la molcula sin carga y despus unirse al canal sdico en su forma con carga
Clasificacin
Las diferencias entre los AL esteres o amidas se relacionan con su posibilidad de producir efectos adversos y los mecanismos por los que se metabolizan Tipo Ester Amida Accin Corta Procana Cloroprocana Accin Intermedia Cocana Lidocana Prilocana Mepivacana Accin Larga Tetracana Etidocana Bupivacana Ropivacaan
Ester:
La unin ester es desdoblada fcilmente por la colinesterasa plasmtica, por lo que su vida media en la circulacin es corta. Mayor reacciones alrgicas
Amida:
La unin amida es desdoblada a travs de una N-desalquilacin inicial seguida de hidrlisis que ocurre principalmente en el hgado.
Secuencia de anestesia:
1. 2. 3. 4. 5. Bloqueo simptico con vaso dilatacin perifrica y aumento de la temperatura cutnea. Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica. Prdida de la propiocepcin Prdida de la sensibilidad al tacto y a la presin. Parlisis motora.
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Uso de Adrenalina:
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Se usa adicionndola a los AL para Prolongar el efecto al disminuir la absorcin del AL Disminuir la toxicidad sistmica Aumentar la intensidad del bloqueo Disminuir hemorragia quirrgica por vasoconstriccin local. Las dosis mximas de adrenalina no deben superar los 10/ gamas /Kg..(200-250 en adultos. La adrenalina no se debe usar en zonas de circulacin terminal ni sobre la piel ya que provoca una mala cicatrizacin
Toxicidad
Depende de:
1. 2. 3. 4. 5. Dosis Va de administracin Potencia Velocidad de administracin Estado previo del paciente (acidosis, hipercarbia, hepatopata,etc)
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Porque es ms txico:
Enfermedad heptica: Porque los anestsicos locales son de metabolizacin heptica y se encuentra disminuida en estos pacientes. Insuficiencia Renal: Porque como la excrecin es por esta va, la eliminacin de los metabolitos se ve disminuida. RN: Porque el citocromo p450 que e quien los metaboliza se encuentra poco desarrollado. Embarazadas: Progesterona genera sensibilizacin.
Dosis
Lidocana 6,5mg x kg Dosis:
Dosis mxima: 5 mg / Kg. (s/ adrenalina) 7 mg / Kg. (c/ adrenalina)
Hiperbarica / 20mg/ ml
Isobarica 400mg al da
6,5mg/Kg. dosis mxima diaria como anestsico local Generalmente para raqudea es 1mg/Kg.
Bupivacana
Dosis mxima: 2.5 mg / Kg. (s/ adrenalina 1:200.000) 3 mg / Kg. (c/ adrenalina 1:200.000) 150mg/da
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Caso clnico
S un paciente refiere alergia a la anestesia del dentista, lo primero es verificar que realmente lo que present fue una reaccin alrgica y no signos de intoxicacin por anestsico local o reactividad a la adrenalina. Porque es muy raro la rx alrgica a anestsicos locales gral% es al paraaminobenzoico. Shock anafilctico: respuesta alrgica sistmica, hipotensin, colapso cardiocirculatorio, gasto cardaca disminuido, compromiso de conciencia. Frmaco de primera eleccin: Adrenalina disminuye la degranulacin de mastocitos (nico fco que tiene este efecto) adems genera broncodilatacin, disminucin del angioedema. Dosis de adrenalina 50-100 gamas. Diluyo la ampolla a 10ml y le administro 0,5 cc.
Tipos de dolor
Visceral: difuso, asociado a respuesta autonmica. Neuroptico: sigue trayecto de estructura nerviosa, urente. Somtico: bien localizado
Analgsicos
Dipirona Diclofenaco Ketoprofeno Celecoxib Vida media 8 hrs 1-2 hr 2 hrs 11 hrs Dosis Mxima/da 25mg/kg (max 40mg/k) 3gr 75 mg c/6h (adulto) 200 mg 4mg/Kg./di 300mg 200mg Intervalo 6-8 hrs 12 hrs 12 hrs 12 -24 hrs
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Riesgo HDA: Gastritis Usuarios de aines Aosos OH Politraumatizados Grandes quemados
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Mujeres tienen mayor tolerancia al dolor porque existen unas vas inhibitorias dependientes de progesterona. Los pobres sienten menos dolor por la parte conciente del dolor Que es dolor somtico, visceral, neuropatico???? LOS AINE SON LA BASE DEL TTO DEL DOLOR POSTOP. Vida media de AINES, tiene que ver con los efectos adversos ( ketoprofeno 1 hora) Cual tiene menos efectos gastrointestinales??
Tiopental: Metabolizacin heptica, excrecin renal, actividad hipntica, su uso crnico desarrolla
tolerancia. Dosis 2,5 a 4,5 mg/kg.ev
Propofol: Es metabolizado rpidamente en el hgado y eliminado por el rin, sus metabolitos no son
activos. Su efecto ppal es la hipnosis. Induccin 1-2,5 mg/kg. Anestesia ambulatoria.
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Ketamina: Metabolizacin heptica y excrecin renal. Metabolitos activos. Im y ev, inductor que produce
analgesia. Uno de los pocos frmacos que no tienen dosis mximas, genera hipertensin arterial. 5-7mg x kg
Inductores ev:
Tiopental Sdico: Pentotal 2,5% barbitrico.
Los barbitricos deprimen el sistema de activacin reticular que juega un papel en el despertar. Ellos disminuyen el ndice de disociacin del GABA de sus receptores. Los barbitricos tambin deprimen selectivamente la trasmisin en los ganglios simpticos del SN, que puede explicar para algunos el descenso de la presin arterial que aparece despus de la inyeccin de los barbitricos. La mxima captacin cerebral est dentro de los 30 segundos. La redistribucin es el principal mecanismo del despertar temprano despus de una nica dosis de tiopental Polvo amarillo plido, soluble en agua (frasco 1 gr) Dosis 4-6mg x kg ev Prdida rpida de la conciencia placentera 10-20 seg, despertar 7-10 min. Metabolizacin heptica. Tiende a concentrase en tejido graso Efectos: o Deprime funcin miocrdica. o Disminuye umbral del dolor hiperalgesia o Disminuye PA (10-20%). o Disminuye GC Taquicardia requerimiento O2 (55%) o Depresin respiratoria global. Reacciones adversas: o Liberacin histamina. o Mioclonias y singueto o Hipersensibiilidad escasa pero grave o Trombosis venosa (alcalino e irritante). Si es arterial vasocontriccion o Necrosis en tejido subcutneo. o CI en porfiria
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o o o GC disminucio n del lujo coronario y consumo de O2 80% se excreta por va renal. Disminuye PIC
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Etomidato
Aumenta el tono inhibidor del GABA en el SNC Efecto corto Dosis recomendadas de 0.3 mg /Kg. Carece de efecto analgsico Cardiovascular produce efectos mnimos en frecuencia cardiaca, PA, y gasto cardiaco por lo que es la droga de eleccin en un paciente hemodinamicamente comprometido Respiratorio efectos depresores algo menores que tiopental y propofol
Opiceos
Son derivados del opio que se extrae de la amapola (naturales)
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Efectos segn sistema: SNC Analgesia dosis dependiente, sin efecto techo Tono simpa tico Retorno Gasto y PA Respiratorio efecto sobre bulbo Puede durara hasta 18 hrs. PIC Rigidez Muscular, Contractura de esfnteres Miosis
Metabolismo Dosis Intravenosa: 2-15 mg (0.05-0.2 mg/Kg. en pacientes peditricos; mximo 15 mg); Induccin dosis de 1 mg/Kg. IV. Intramuscular/subcutnea: 2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/Kg. en pacientes peditricos; mximo 15 mg). EV, efecto max 20 min IM, Efecto Max 45-90 min Metabolizada por hgado y riones Hay liberacin de histamina
Fentanilo
sedacion, depresion Respiratoria, euforia Mismo Efectos sistmicos Mecanismo no conocido; receptores especficos en SNC En comparacin con la morfina, el fentanilo tiene una gran potencia, ms rpida iniciacin de accin (menos de 30 seg), y una ms corta duracin de accin. El fentanilo tiene una mayor solubilidad en los lpidos comparado con la morfina siendo ms fcil el paso a travs de la barrera hematoenceflica resultando en una mayor potencia y una ms rpida iniciacin de accin. La rpida redistribucin por los tejidos produce una ms corta duracin de accin. Analgesia, gran estabilidad hemodinmica, se puede usar en pacientes con patologa cardaca. 50mg/kg (anestesia opicea).Puede causar constipacin y retencin urinaria. Dosis
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Intravenoso/intramuscular:25-100 mg (0.7-2 mg/Kg.) Induccin:
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Bloqueadores Neuromusculares.
Producen relajacin del msculo esqueltico, que facilita la intubacin traqueal y ventilacin mecnica, as como condiciones quirrgicas ptimas. Se dividen segn su efecto en depolarizantes y no depolarizantes
Agentes depolarizantes
Imitan el efecto de la AC( despolarizan la membrana muscular y conduce a inexitabilidad de la membrana muscular)
La succinilcolina
Efectos ix. Cardiovascular 1. Por la activacin de receptores nicotinicos ganglionares, puede producir bradicardia e hipotensin 2. Puede generar otras arritmias como ritmo nodal y arritmias ventriculares en un rango que va desde las extrasistolas a la fibrilacin ventricular x. Hipercaliemia: el K+ sube aprox. 0.5 meq/L por cada bolo de succinilcolina. Por lo que est contraindicado en quemados, lesiones nerviosas como traumatismo raquimedular y enfermedades neuromusculares xi. Fasciculaciones que pueden producir dolor muscular postoperatorio, que se puede evitar o disminuir con precurarizacion xii. Aumento de la presin intraocular xiii. Aumento de la presin intra gstrica xiv. Hipertermia maligna puede gatillarla en pacientes susceptibles Es la nica droga no despolarizante disponible. Es el bloqueador de ms breve latencia (30 60 seg.) y duracin (8 10 min.) Utilizada para intubaciones traqueales rpidas lo que es esencial si se quiere disminuir el riesgo de aspiracin gstrica. Metabolismo heptico La dosis de intubacin es de 1 1.5 mg/ kg
Agentes no depolarizantes
Impiden la despolarizacin de la placa neuromuscular porque se unen al sitio activo del receptor de AC, impidiendo la apertura del canal. Efecto de accin es ms lento, tienen un mayor tiempo de duracin lo Mayor accin en pacientes con mayor masa muscular Metabolizacin heptica y excrecin renal El Atracurio es degradado espontneamente en el plasma por la conocida eliminacin de Hoffmann en la que actan la temperatura corporal, el pH del plasma e hidrlisis esterica, esta es
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por lo tanto la nica droga no despolarizante que tiene suficientes vas de disposicin por lo que la dosis no necesita ser reducida en pacientes con insuficiencia renal.
Clasificacin
1. BNM de larga duracin: curare, metocurina, doxacurio, pancuronio, pipecuronio. Son de latencia prolongada (3 a 6 min.), duracin clnica de 80 a 120 min. 2. BNM de duracin intermedia: vecuronio, rocuronio, atracurio y cisatracurio. Latencia de 2 a 3 min., excepto para el rocuronio que puede ser de 60 a 90 seg. Duracin clnica de 20 min. 3. BNM de corta duracin: mivacurio es el nico disponible. Latencia de 2 a 3 min., la duracin clnica es de 12 a 15 min.
Monitoreo
Se utilizan estimuladores elctricos de nervios perifricos, que emplean distintos patrones de estimulacin las pruebas clnicas de recuperacin neuromuscular adecuada deben incluir una ventilacin y oxigenacin adecuadas, fuerza de prension mantenida, la capacidad de mantener la cabeza levantada o el movimiento de una extremidad sin amortiguacin y la ausencia de actividad muscular no coordinada Tren de Cuatro (TOF): Se realizan 4 estmulos supramximos cada uno de 0,5 seg. (2 Hz), se evalan dividiendo la amplitud de la cuarta respuesta entre la amplitud de la primera, obtenindose el Coeficiente TOF Cuando no hay bloqueo el resultado es 1. Durante el bloqueo No despolarizante el coeficiente es menor y es inversamente proporcional al grado de bloqueo.
Casos especiales:
Ancianos: La accin de las drogas bloqueadoras del impulso neuromuscular puede ser ms prolongada en pacientes ancianos debido a que la funcin heptica y renal disminuye con la edad. Eliminacin de Hoffmann no esta alterada Falla Renal: Se ha establecido que la alteracin del clearance de creatinina adems del volumen corporal aumentado por el edema forman parte importante del retraso en la recuperacin del efecto. Patologa cardiovascular: La droga de eleccin en este tipo de pacientes es el Vecuronio debido a que esta droga no posee efectos cardiovasculares. Pacientes con alteraciones neuromusculares: La succinilcolina est totalmente contraindicada en este tipo de pacientes dado el riesgo de hipercalemia y el sndrome de hipertermia maligna. Drogas no despolarizantes en dosis bajas pueden ser utilizadas en estos pacientes pero se recomienda el uso de monitorizacin neuromuscular.
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Anestesiar paciente de 70 Kg. sin antecedentes mrbidos que se operara de una colelitiasis.
1. Buena Evaluacin preoperatoria a. Historia Actual b. Antecedentes mrbidos y uso de frmaco c. ASA d. Cirugas anteriores y tipo de anestesia y si ocurrieron complicaciones e. Hbitos (OH- tabaco, etc) f. Alergias g. Examen fsico, nfasis en respiratorio h. Evaluacin de va area (Mallanpati) i. Relacin medico-paciente (explicar ciruga y anestesia; resolver dudas) j. Etc 2. Pre oxigenacin mientras se indican medicamentos ev 3. Induccin a. Fentanilo 1mcg x Kg. 70 100 mcg (1 ampolla de 100mcg en 2 ml); se aumenta segn duracin de la ciruga b. Pentotal 5 mg x Kg 350 mg (14 ml Ampollo de 1 g se lleva a 40 ml, quedando 25 mg /ml) Vecuronio 0.1 mg x Kg. 7 mg (7 ml/ ampolla de 10mg/10 ml) 4. Ventilacin en posicin de olfateo por 2-3 minutos para esperar que relajante muscular haga efecto. 5. Intubacin con tcnica adecuada y precauciones del caso (dientes, secreciones, etc) 6. Ventilar por tubo y auscultar bajo axilas para murmullo pulmonar simtrico. 7. Fijar tubo y comenzar con halogenados segn patologa del paciente, buscando CAM de 1.3-1.5 8. Controlar parmetros hemodinmicas 9. Criterios de extubacin. 10. Decurorizar segn corresponda con neoestignima (Bloquea la hidrlisis de acetilcolina en la sinopsis colinrgica, aumentando y prolongando su accin) 11. Y atropina 4:1 12. Enviar y vigilar en recuperacin
Recuperacin de sentidos:
Primero se recupera audicin y por ultimo la visin a color.
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Recuperacin de la anestesia:
Tejidos de reservorio: cambiar gradiente alveolo/plasma Metabolismo Duracin de la anestesia
Efectos Sistemicos:
SNC o Producen inconciencia y amnesia a concentraciones relativamente bajas( CAM 25% ) o Producen depresin generalizada del SNC dosis dependiente o Aumentan el flujo sanguneo cerebral ( halotano > enfluorano >isoflurano, desfluorano o Aumentan la presin intracraneal como resultado de vasodilatacin cerebral. Cardiovascular o Depresin miocrdica dosis dependiente (halotano>enfluorano >isofluorano >desfluorano, sevofluorano) y vasodilatacin sistmica. o Sensibilizan al miocardio a efectos arritmogenos de las catecolaminas (halotano> enfluorano >isofluorano >desfluorano > sevofluorano) Respiratorio o Depresin respiratoria dosis dependiente o Irritacin de la va area (desfluorano >isofuorano >enfluorano >halotano, sevofluorano. o Tener presente la hipoxia por difusin ( salida del No2 con dilucin del o2 y co2) administrar O2 al 100% primeros 3-5 min Muscular o Disminucin dosis dependiente del tono o Pueden precipitar hipertermia maligna en pacientes sensibles
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Isofluorano: Aumenta fc. Pungencia (irritante): Isofluorano aumenta, disminuye sevofluorano.
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DOSIS 1) 1 a 2 mcg/kg/min Efecto: D1-D2 vasodilatador renal diurtico 2) 2 a 5 mcg/kg/min Efecto: 1 inotropo + 3) mayor a 10 mcg/kg/min Efecto: 1 inotropo +, cronotropo +, aumenta RVP 2 a 5 mcg/kg/min (inicial) hasta 20 mcg Efecto: 1 inotropo +
250cc
250 mg fisiolgico
en
250cc
Noradrenalina Amp: 4 mg Adrenalina Amp: 1 mg Nitroglicerina Amp: 50 mg Labetalol Amp: 200 mg Atropina Amp: 1 mg Amiodarona Amp: 150 mg Propanolol
Dosis incial: 0.5 a 1 mcg/min Mantencion: 2 a 12 mcg/min Dosis beta: 1-2 mcg/kg/min Dosis beta y alfa: 2 10 mcg/Kg/min Dosis alfa: mas de 10 mcg/kg/min Dosis 5 a 100 gamma/min 2 mg/min 1 mg en 10 cc SF y se pasa directo
Dosis inicial: 5-7 mg/Kg en 30 min Dosis mantencin: 1200 mg ev en 24 hrs Dosis inicial: 0.15 mg/Kg ev Dosis mantencin: 80-240 mg/dia vo Adenosina 6 mg ev en bolo rapido Las dos grandes preguntas que se hacen con respecto a las bombas de infusin pueden ser respondidas con la siguiente frmula despejando la incgnita que necesitamos saber. Estas preguntas son: Necesito armar una bomba de infusin que entregue Y(mcg/kg/min) al paciente a cuantos mL/hora debo dejarla? Cmo la armo? La bomba de este paciente est armada con tantas ampollas del medicamento en tantos cc de suero y est pasando a X(mL/hr). Cunto medicamento se le est entregando al paciente?
La respuesta a la pregunta cmo la armo? siempre es dependiente del mdico. Puedo poner 2 o 3 ampollas en 500cc de suero o en 100cc o en 250cc segn me de la gana. Hay algunas que son utilizadas ms comnmente y se detallaron en la tabla anterior
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Velocidad BIC = dosis x peso constante Ej. BIC Dopamina: 400 mg Cmo calcular la constante: X mg 250 cc 1 cc X=400/250 = 1,6 mg
1mg 1,6 mg
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Manejo de va area
1. Qu elementos existen para suplementar oxgeno a los pacientes?
Cnula Nasal Mascarilla Facial Mascarilla Facial con reservorio de oxgeno. Mscara de Venturi
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6. En qu enfermos se usa una mascarilla facial con reservorio?
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Pacientes gravemente enfermos, concientes y con respiracin espontnea que requieren altas concentraciones de oxgeno. Pacientes que pueden evitar la intubacin traqueal si las intervenciones inmediatas provocan un efecto clnico rpido (con edema agudo de pulmn, EPOC, asma grave) Pacientes que tienen indicaciones relativas de intubacin traqueal, pero mantiene indemne el reflejo nauseoso. Pacientes con indicaciones relativas de intubacin pero que tienen los dientes apretados u otros obstculos fsicos para la intubacin inmediata (ej: TEC, intoxicacin por monxido de carbono o ahogamiento).
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Tcnica:
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Limpie la boca y la faringe de secreciones, sangre o vmito con un catter rgido con punta de aspiracin. Coloque la cnula de tal manera que gire y quede con la curvatura o la concavidad hacia atrs al ingresar en la boca. Cuando la cnula atraviese la cavidad oral y se acerque a la pared posterior de la faringe, rtela 180 hacia la posicin correcta. Otro mtodo consiste en sacar la lengua del medio con un bajalenguas antes de introducir la cnula.
Riesgos:
Una cnula farngea larga puede comprimir la epiglotis contra la entrada de la laringe, lo que provoca obstruccin completa de la va area S la cnula no se introduce correctamente puede empujar la lengua hacia atrs, lo que agrava la obstruccin de la va area superior. Para prevenir los traumatismos, el operador debe corroborar que los labios y la lengua no se encuentren entre los dientes y la cnula. La cnula slo se debe utilizar en el paciente inconciente o semiconsciente sin reflejo tusgeno o nauseoso, porque puede estimular vmitos y laringoespasmo.
Tcnica:
Se lubrica la cnula de tamao apropiado con lubricante hidrosoluble o jalea anestsica, y se la introduce suavemente, cerca de la lnea media, a lo largo del piso de la fosa nasal. Siga introduciendo la cnula hasta la parte posterior de la faringe, por detrs de la lengua. S hay resistencia, la ligera rotacin del tubo puede facilitar la introduccin en el ngulo del meato nasofarngeo y la nasofaringe.
Riesgos:
Una cnula nasofarngea larga puede ingresar en el esfago. Con ventilacin activa, como bolsamascarilla, causa distensin gstrica y posible hipoventilacin. Si bien una cnula nasofarngea es mejor tolerada por pacientes semiconscientes, su utilizacin tambin puede precipitar laringoespasmo y vmitos. La introduccin de la cnula puede lesionar la mucosa nasal y causar hemorragia, con posible aspiracin para eliminar sangre o secreciones.
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16.Cul es la tcnica de ventilacin con mascarilla facial? Cul es la tcnica de ventilacin cundo requiere MCE, y cuando est con va area segura?
S el tiempo lo permite, una los tubos de oxgeno al portal de entrada de oxgeno de la mascarilla. Utilice la mascarilla facial conectada al oxgeno para enriquecer la mezcla de oxgeno administrada a un paciente que respira espontneamente.
JONY=)
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Utilice un flujo de oxgeno de 10 l/min para alcanzar una concentracin de oxgeno inspirado de aproximadamente 50% Utilice un flujo de oxgeno de 15 l/min para alcanzar una concentracin de oxgeno inspirado de aproximadamente 80%. Introduzca una cnula orofarngea a todos los pacientes que toleren el procediemiento sin presentar nuseas. Extienda la cabeza y coloque la mascarilla sobre la cara de la vctima. Con el lado del pulgar de la palma de ambas manos, aplique presin sobre los costados de la mascarilla. Aplique a la mandbula una presin ascendente, inmediatamente por delante de los lbulos de las orejas, y coloque el pulgar y la eminencia tenar sobre la parte superior de la mascarilla, o rodela con el pulgar y el ndice. Mantenga la extensin de la cabeza. Mantenga abierta la boca si no se ha introducido la cnula orofarngea. Sople a travs de la mascarilla, y observe la expansin y retraccin del trax. Suministre las respiraciones en forma lenta y sostenida. S no hay oxgeno suplementario, realice la ventilacin con presin positiva de manera lenta y suave durante por lo menos 2 segundos. S dispone de oxgeno, suministre un volumen corriente bajo en un periodo ligeramente ms breve de 1 a 2 segundos. S la vctima est en paro cardaco sin pulso con va area no protegida, utilice una relacin de compresin/ventilacin 30/2. Suministre respiraciones largas y lentas, de no menos de 2 segundos cada una. S la va area est protegida, contine practicando compresiones torcicas a una frecuencia de aproximadamente 100 compresiones por minuto pero sin pausa para las ventilaciones (ventilaciones asincrnicas). Suministre una ventilacin de 2 segundos asincrnicamente cada 5 segundos. S es posible, haga que el tercer reanimador aplique presin sobre el cartlago cricoides para prevenir la distensin gstrica.
18.De qu tamao son las conexiones universales de los sistemas de ventilacin con bolsa?
15mm y 22mm.
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20.Qu ventajas tiene la intubacin endotraqueal?
Mantiene permeable la va area. Asegura la administracin de una concentracin alta de oxgeno.
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Asegura la administracin de un determinado volumen corriente (10-15ml/kg) para mantener una insuflacin pulmonar adecuada. Asla y protege la va area de la aspiracin de contenido gstrico u otras sustancias presentes en la boca, la garganta o la va area superior. Permite la aspiracin efectiva de la trquea. Brinda una va para la administracin de varios frmacos.
JONY=)
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Estar preparado para hacer una va area quirrgica en caso de que se pierda el control de la va area. Oxigenar al paciente con O2 al 100%. Presin sobre el cartlago cricoides. Administrar un sedante (ej: etomidato 0,3mg/kg o 30mg, o midazolam 2 a 5 mg endovenoso). Administrar succinilcolina, 1 a 2 mg/kg endovenosos (dosis usual, 100mg). Despus de la relajacin del paciente, intubarlo por va orotraqueal. Inflar el globo del tubo y confirmar su ubicacin (auscultar el trax del paciente y determinar la presencia de CO2 en el aire exhalado). Liberar la presin cricoidea. Ventilar al paciente.
25.Cunto demora en hacer efecto la sucinilcolina, cunto dura y cundo est contraindicado?
Latencia 30-60 seg. Tiempo de accin 8-10 min.
Contraindicaciones: Quemados Trauma Traumatismo Raquimeular. Enfermedades Neuromusculares. Pacientes susceptibles de hipertermia maligna.
3 3 2 JONY=)
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Secundaria: Deteccin de CO2 al final de la espiracin. Dispositivos detectores esofgicos.
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33.Cules son las razones de los falsos negativos en la deteccin de CO2 espirado?
Estado de hipoflujo o ausencia de flujo, ej: paro cardaco; cualquier paro cardaco sin RCP, o con RCP prolongada o deficiente.
34.Cules son las razones de los falsos positivos en la deteccin de CO2 espirado?
Distensin Gstrica. Ingestin reciente de bebidas carbonatadas. Fuentes extrapulmonares de CO2.
JONY=)
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37.Cules son los falsos positivos y negativos del DDE? Falsos Positivos:
Secreciones en la trquea (moco, contenido gstrico, EPA) Introduccin en bronquio fuente derecho.
Falsos Negativos:
Obesidad mrbida. ltimos meses de embarazo (tono deficiente de esfnter esofgico inferior ms aumento de presin gstrica) EPOC Bolseo reciente Respiracin boca-boca llena el estmago de gas.
38.Con qu frecuencia, volumen, intervalo y duracin que se ventila a un paciente? Cmo se alterna con el masaje cardiaco?
Frecuencia: 10-12 ventilaciones por minuto, 1 cada 5-6 seg, cada una de 2 segundos de duracin. Volumen: 10-15ml/kg. Ciclos compresin-ventilacin: S la va area no est protegida se administran 2 ventilaciones cada 30 compresiones torcicas. Va area protegida compresiones continuas a 100 por minuto asincrnicas con 1 ventilacin de 2 segundos cada 5 a 6 segundos.
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Contraindicaciones:
Paciente en apnea. Fracturas faciales, nasales, de seno frontal, de la base de crneo y de la placa cribiforme.
El anestesilogo no es capaz de mantener una saturacin mayor de 90% ventilando a presin positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturacin era mayor de 90%, previo a la intervencin anestsica y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilacin durante el uso de mscara facial.
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Laringoscopa difcil No es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional (Laringoscopa grado III- IV). Clasificacin de laringoscopa directa segn Cormack y Lehane Grado Estructuras Visibles I Glotis, incluyendo comisura anterior y posterior. II Aspecto posterior de la glotis. Comisura anterior no se ve. III Solamente epiglotis. La glotis no puede ser expuesta. IV Solo se ve el paladar duro (La epiglotis y la glotis no se ven).
Sndromes congnitos
Pierre Robin, Treacher Collins.
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Macroglosia
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Secundaria a traumatismos de lengua (frecuentes en pediatra), hipotiroidismo, acromegalia, malformaciones vasculares, edema postoperatorio y pacientes candidatos a ciruga de la Apnea Obstructiva del sueo.
Hipertrofia amigdaliana
Pueden representar dificultad a la intubacin por efecto masa y es posible avulsionarlas durante las maniobras. Los pacientes portadores de cncer de amgdala se traqueostomizan electivamente previo a la induccin de la anestesia.
Epiglotitis
Patologa de brusca instalacin causada por Haemophilus influenzae, ms frecuente en pediatra. Requiere una intubacin con mucha destreza porque cualquier maniobra brusca o indecisa puede llevar a la obstruccin completa.
Trauma
Se puede ver todo tipo de lesiones del macizo facial: fracturas, hematomas y edema que dificultan la intubacin.
Edema larngeo
Secundario a anafilaxia, sndrome hipertensivo del embarazo, sndrome de vena cava superior, angioedema de Quincke, injuria por calor y lo ms frecuentemente por intubaciones repetidas.
Infecciones de la va area
Constituyen un grupo de especial riesgo puesto que a la ocupacin de espacio hay que agregar el trismus y el riesgo de aspiracin de material purulento. Ejemplos: Angina de Ludwig , abscesos retrofarngeos , difteria.
Trismus
Ttanos y sndrome de Hecht (portadores de trismus congnito).
Va area pequea
Congnita, postintubacin, post-traqueostoma cerrada, tumores de va area, compresin de va area por masas vecinas.
JONY=)
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45.Cundo est indicada una va area quirrgica? Cules son y cmo se hacen?
La incapacidad de intubar la traquea es una indicacin clara para establecer una va area quirrgica. Cuando el edema de la glotis, fractura de la laringe o hemorragia orofarngea severa obstruyen la va area y no puede colocarse un tubo orotraqueal a travs de las cuerdas, debe efectuarse una va area quirrgica. Cricotiroidotoma, Traqueotoma.
Puncin Cricotirodea:
La colocacin de una aguja a travs de la membrana cricotiroidea o dentro de la trquea es una tcnica til en situaciones de emergencia, que provee oxgeno por un periodo corto hasta que pueda ser colocada una va area definitiva. La insuflacin de la va area a presin puede proporcionar oxgeno suplementario temporalmente, de tal manera que la intubacin sea una urgencia y no una emergencia. Para la tcnica de insuflacin se utiliza una catter grueso, n 12 a 14 (nios 16 a 18), a travs de la membrana cricotirodea dentro de la trquea, por debajo del nivel de la obstruccin. El catter se coloca a una fuente de oxgeno de pared, a 15 l/min, ya sea con conector en y o con un tubo de oxgeno, abriendo un orificio lateral en el tubo entre la fuente de oxgeno y el catter traqueal. La insuflacin intermitente se realiza obstruyendo 1 segundo y liberando con el pulgar el extremo abierto del tubo en y o el orificio lateral del tubo por 4 segundos.
Cricotiroidotoma:
Se realiza efectuando una incisin en piel que se extiende a travs de la membrana cricotiroidea. Puede ser insertada una pinza hemosttica curva para dilatar la apertura, o puede ser colocado un tubo endotraqueal fino o un tubo de traqueotoma (de preferencia de 5 a 7 mm de dimetro externo). Cuando se utiliza un tubo endotraqueal, debe reaplicarse el collar cervical. Se debe estar atento a la posibilidad de que el tubo endotraqueal, debe reaplicarse el collar cervical. Se debe estar atento a la posibilidad de que el tubo endotraqueal sea mal posicionado y avance fcilmente dentro del bronquio. Se debe tener especial cuidado en lo nios. Para evitar lesin al cartlago cricoides, que es el nico soporte circunferencial de la trquea superior. Por lo tanto, la cricotiroidotoma no es recomendada en nios menores de 12 aos.
Traqueostoma:
Anestesia: nios - general. adultos - local: infiltracin subcutnea y luego profunda, dirigindose perpendicular a la trquea con una jeringa que permita ir aspirando. Posicin: paciente en decbito dorsal, con una almohada bajo los hombros para permitir una hiperextensin del cuello. Incisin: siempre debe ser horizontal (excepcionalmente si se trata de una urgencia podr ser vertical), de unos 5cm. de longitud, y a 2 Traveses de dedo por encima de la escotadura esternal, esto equivale a la distancia media entre cartlago cricoides y escotadura esternal. En esta zona caeremos sobre el 2-3 anillo traqueal, situacin ptima para la traqueostoma. La incisin se profundiza hasta la aponeurosis media que cubre los msculos del rafe y se lleva a cabo con bistur.
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La fascia se sostiene entre 2 pinzas para seccionarla con bistur y luego continuar una diseccin roma separando los msculos del rafe, esterno-tiroideo y esternocleidohioideo, hacia afuera. Esta maniobra expone la fascia pre-traqueal, que cubre la trquea y el itsmo tiroideo. Sosteniendo la fascia entre 2 pinzas se incide. Un problema que se puede presentar en este momento es un tiroides bajo, el que puede separarse con un objeto romo, o ms claramente es necesario seccionarlo. Durante la diseccin que hemos descrito, tambin hay que tener presente que la cpula pleural se insina en esta zona durante los movimientos respiratorios, y si no lo tenemos presente, es fcil romperla y producir un neumotrax. Otro punto de reparo en nuestra diseccin es introducir, despus de cada maniobra de diseccin, nuestro dedo para palpar la trquea y tenerla siempre presente al centro de nuestro campo operatorio. Incidida ya la aponeurosis pretraqueal, y teniendo la trquea visualizada, procederemos a puncionarla con una jeringa con dimecana azul (4%), asegurarnos que se trata de la trquea al aspirar burbujas de aire, y aprovechamos de instilar unas gotas de dimecana para evitar as el reflejo vagal. 1. Incisin traqueal: se incide verticalmente la pared anterior de la trquea, seccionando 2 a 3 anillos traqueales. NUNCA esta incisin debe extenderse por arriba del 2 anillo traqueal, y menos an llegar a lesionar el cartlago cricoides. En lo posible no debe extirparse el cartlago de la pared anterior de la Trquea, o en su defecto puede sacarse una mnima porcin hacia lateral en forma de rombo, con una pequea incisin vertical de la trquea. La incisin traqueal se ensancha con la pinza de Laborde, y luego se introduce la cnula de tamao apropiado. 2. Abocamiento de trquea a piel: en las cuatro caras de la abertura traqueal en forma de rombo pasamos un punto de lino que luego lo pasamos por piel y anudamos, con lo cual nos queda la trquea abocada a la piel, permitindonos un fcil manejo de la traqueostoma en el postoperatorio, menor incidencia de enfisema sub-cutneo, menos probabilidad de infeccin y menos posibilidad de formacin de granuloma peritraquestoma. 3. Sutura de la piel: se sutura la Piel con un punto de afrontamiento a cada lado y se coloca una pequea almohadilla de gasa entre el reborde de la cnula y la piel de cuello. Nos evita esto la produccin de enfisema sub-cutneo. 4. Seleccin de la cnula: debe ser lo ms ancha que permita el dimetro de la trquea, (3/4 partes) y no demasiado larga, pues su punta cabalgar sobre la pared traqueal anterior produciendo ulceracin y hemorragia.
47.Cmo se ventila a travs de una cricotirotoma por puncin? Cunto tiempo es til y por qu?
Se realiza mediante insuflacin intermitente, obstruyendo 1 segundo y liberando con el pulgar el extremo abierto del tubo en Y o el orificio lateral del tubo por 4 segundos.
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Usando esta tcnica puede ser oxigenado adecuadamente por 30 a 45 minutos, pero solamente en pacientes con funcin pulmonar normal y que no tienen una lesin torcica severa. Durante los 4 segundos que el oxgeno a presin se produce alguna exhalacin. Debido a esta inadecuada exhalacin, se acumula lentamente CO2, lo que limita el uso de esta tcnica en pacientes con traumatismo de crneo.
3 4 0 JONY=)
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52.Qu nios no necesitan tubo con manguito inflable y por qu?
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Los nios menores de 9 aos, porque el manguito inflable puede generar edema subgltico, ulceracin o ruptura de la va area. Adems la va area ms pequea que se localiza en el cartlago cricoides genera un sello natural con el tubo endotraqueal.
JONY=)
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Desventajas:
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3 4 2 JONY=)
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Abdomen agudo
Definicin
corresponde a un diagnostico provisorio de trabajo y consiste en cualquier patologa aguda que constituya una emergencia abdominal, caracterizada como dolor abdominal de etiologa desconocida. Se entiende por abdomen agudo al originado por un proceso intraabdominal que requiere resolucin urgente (Moore).
Clasificacin de Bockus:
Esta tiene que tener implcito el ejercio de dar argumentos clnicos y epidemiolgicos que apoyen o descarten una de las causas enumeradas. GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata o Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) o Obstruccin intestinal con estrangulacin o Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno o Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico) o Aneurisma disecante de aorta abdominal o Trombosis mesentrica o Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto o Torsin testicular o Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica) GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga o Enfermedad acidopptica no complicada o Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico o Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) o Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral o Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual o Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos) o Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes o Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo o Infarto agudo del miocardio o Pericarditis aguda o Congestin pasiva del hgado o Neumona o Cetoacidosis diabtica o Insuficiencia suprarrenal aguda o Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein
JONY=)
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Cul es la clnica de un abdomen agudo y cmo orienta la diversa clnica a las diferentes patologas.
Dolor abdominal de inicio agudo segn ubicacin Hipocondrio derecho: colecisititis Epigastrio: pancreatitis Hipocondrio izquierdo: rotura de bazo Periumbilical luego FID: apendicitis Hipogstrico: ITU vmitos (identificar si fueron antes o despus del inicio del dolor, antes del dolor, nos orienta a una gastroenteritis). Vmitos fecaloideos: obstruccin intestinal Anorexia: apendicitis aguda Fiebre: pancreatitis infectada, apendicitis, abscesos, adenitis mesentrica, neumona, peritonitis.
Qu grupos son de difcil diagnstico en abdomen agudo y por qu (nios, mujeres y ancianos ). Nios
En los primeros das de la vida, las anomalas digestivas congnitas constituyen la causa ms importante de abdomen agudo. A mayor edad, son ms frecuentes los problemas adquiridos.
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Link: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AbdomenAg.html
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Otra caracterstica es que lactante y nios pequeos no nos pueden entregar informacin clnica adecuada. En recin nacidos y lactantes pequeos al examen abdominal se puede estar en presencia de una peritonitis difusa sin encontrarse una sensibilidad importante
Mujeres:
Agregar patologas ginecolgicas: Embarazo ectpico, quiste ovrico complicado, procesos spticos pelvianos, Hemorragia o rotura de un folculo o cuerpo lteo. Torsin anexial. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Dentro de este grupo tiene especial significancia la mujer embarazada con abdomen agudo.
Ancianos:
1. Es frecuentemente portadora de patologas asociadas que determinan una categora ASA de riesgo alta. 2. Habitualmente, el diagnstico responde a cuatro condiciones: patologa bilio-pancretica, obstruccin intestinal, hernia de la pared abdominal complicada y enfermedad ulcerosa pptica. Link: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872004001200008&script=sci_arttext
Cules son la causa s ms frecuente de abdomen agudo. y cules en los grupos especiales.
Causas ms comunes de abdomen agudo: Las ms comunes son las causas inflamatorias (apendicitis por ejemplo), luego las obstructivas, las traumticas, vasculares.
Nios
Lactantes: Hernia inguinal atascada, Invaginacin intestinal, Obstruccin intestinal, Malrotacin intestinal, Divertculo de Meckel complicado. Escolares: Gastroenteritis aguda, Apendicitis aguda, Adenitis mesentrica, Infeccin tracto urinario, Parasitosis, Constipacin, Rotura de un folculo de Graaf,, Hepatitis.
Mujeres
Hemorragia o rotura de un folculo o cuerpo lteo. Torsin anexial Proceso inflamatorio plvico. Hemorragia intraqustica. Rotura de un quiste ovrico. Torsin de otras estructuras plvicas ginecolgicas (miomas pediculados, quistes paratubarios). Embarazo ectpico. Link: http://www.clinicalascondes.cl/Area_Academica/Revista_Medica_Abril_2003/articulo_001.htm
Ancianos
Patologa bilio-pancretica, obstruccin intestinal, hernia de la pared abdominal complicada y enfermedad ulcerosa pptica.
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Apendicitis aguda
1.-Definicin
Proceso inflamatorio del apndice cecal
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que progresa a todas las capas de la pared apendicular, producindose posteriormente la necrosis y destruccin tisular que conlleva a la perforacin del apndice, generalmente en el borde antimesentrico, sitio de menor irrigacin; sobreviniendo la infeccin bacteriana a la cavidad peritoneal (2,9,10,12,33). El requisito histolgico para el diagnstico de apendicitis aguda es la infiltracin de la capa muscular por leucocitos polimorfonucleares (33-37). En general la gangrena y la perforacin es un proceso evolutivo que requiere entre 12 y 36 horas (12,38). El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del paciente y de los mecanismos propios del peritoneo, pueden ser: plastrn apendicular, absceso o peritonitis generalizada. Dentro de las causas que originan o determinan el proceso obstructivo inicial tenemos: 1. Hiperplasia de folculos linfoides: La hiperplasia del abundante tjido linfoide localizado entre la mucosa y la submucosa del apndice es la causa determinante de sta patologa en un 60% de los casos . Esto explica la presentacin ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes ya que a esta edad ocurre el pico mximo en la curva del crecimiento del tjido linfoide . 2. Fecalitos: Explica un 35% a 65% de los casos de apendicitis. La formacin del fecalito se inicia con el atrapamiento de fibra vegetal en la luz apendicular lo que estimula la secrecin y precipitacin de moco rico en calcio, siendo detectados con estudios radiolgicos de un 5 a 10%. 3. Cuerpos extraos: representan alrededor de un 5% de los casos. Pueden ser parsitos como oxiurus, tricocfalos, amebas, scaris, semillas u otros objetos inertes ingeridos ocasionalmente). Impacto de bario por estudios radiolgicos previos. 4. Tumores o estenosis: son supremamente raros, alrededor del 1%, siendo ms frecuente en ancianos y presentndose el tumor carcinoide como la neoplasia ms comn del apndice, con una prevalencia de 0,1 a 0,3%, los mucoceles apendiculares son hallazgos incidentales que se observan en 0,07 a 0,3%, seguido por adenocarcinomas. Algunos autores han investigado sobre la posicin anatmica como factor predisponente, encontrando una mayor incidencia deapendicitis en las apndices retrocecales, asociado sto a mayor complicacin, por lo que sugieren reseccin profilctica del apndice solo en estos casos. La apendicectoma debe realizarse durante la exploracin abdominal en cualquier persona con diagnstico diferencial de dolor abdominal.
Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carcter sordo y que luego se localiza en la fosa ilaca derecha despus de algunas horas nos orienta al diagnstico de
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apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilaca derecha y ms sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. Dolor focal: es en la fosa ilaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes aosos el dolor puede ser ms vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos.
Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba. Existen otros sntomas como la anorexia, nauseas o vmitos que acompaan el cuadro de apendicitis aguda en ms de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos sntomas tambin se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, clico biliar, etc.). El vmitos cuando est presente es posterior al dolor. Cuando el vmito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnstico de apendicitis aguda. El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis aguda.
Signos clnicos
Signo de Blumberg: Dolor iniciado en la fosa ilaca derecha cuando la mano del examinador que
deprime la pared del abdomen a ms de 1 centmetro del nivel habitual por ms de 15 a 60 segundos es sbitamente retirada
Signo de McBurney : Localizacin del dolor en el punto de McBurney Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al deMcBurney en el
lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego). Signo del obturador: Colocando el muslo derecho del paciente en angulo recto, se le hace rotar interna y externamente; aparece dolor en el hipogastrio ante la rotacin interna si hay un proceso inflamatorio en relacin con el musculo obturador interno. ( apendicitis aguda en situacin plvica)
Signo del psoas: El explorador coloca una de sus manos en la FID y ordena
al paciente que levante en extensin la extremidad inferior derecha .Si existe un proceso inflamotorio en contacto con el msculo psoas, al contraerse ste el rgano afectado, en este caso el apndice, queda pinzado entre la mano exploradora y el propio msculo , lo que provocara un aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin activa de la cadera derecha.
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Urologico: PNA, pionefrosis y litiasis ureteral Gastrointestinal: adenitis mesentrica, ileitis regional, diverticulo de meckel, diverticulitis,hernia
inguinal estrangulada, gastroenteritis,constipacin
el apndice parece normal o mucosa ligeramente hiperemica o edematosa. El exudado seroso no es evidente.
apndice y mesoapendice edematoso,vasos congestionados. Petequias y laminas de exudado fibrinopurulento,iquido peritoneal transparente o turbio
3)
Grado III: Gangrenosa o peritonitis localizada, incluye todo los anterior mas areas
moradas,verdes grisaceas o rojo negruzca por gangrena de la pared. En al primera existen microperforaciones y liquido peritoneal d easpecto purulento y a veces d emal olor. En la segunda encontramos macroperforaciones, liquido peritoneal purulento focalizado en la FID y o Douglas, plastron o absceso apendicular
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4)
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Grado IV: Peritonitis difusa o generalizada.
Ademas de lso hallazgos anteriores encontramos liquido purulento diseminado en toda la cavidad peritoneal
11.- Qu tipo de complicaciones postoperatorias puede tener una apendicitis aguda. Infeccion herida operatoria
Ileo paralitico, obstruccin intestinal, evisceracin, hernia, abscesos intrabdominales ( colecciones ), peritonitis postoperatorias y la sepsis secundaria, fstula cecal, hemoperitoneo cuando se suelta el mun de la arteria, piliflebitis posoperatoria. Las complicaciones post operatorias mas frecuentes son: infeccin de la herida operatoria y las colecciones supuradas abdominales. Complicaciones como el absceso heptico la pieliflebitis y la fstula cecal son actualmente poco frecuentes.
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12.- Cul es la conducta ante un absceso apendicular
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Si existe compromiso sistemico realizar drenaje percutaneo o quirrgico y antibiticos y apendicectomia diferida 6-8 sem. Si se encuentra en condiciones para ciruga apendicectomia + tto atb
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14.- Qu antibiticos se pueden usar en una apendicitis aguda. Indique algunos esquemas con su cobertura.
La flora bacteriana de la apendicitis deriva de los microorganismo que habitan el colon humano : Gram (-) y anaerobios 2) 3) 4) GRAM (-): Aminoglicosidos, cefalosporina 3era genracion Anaerobios: metronidazol.clindamicina Enterococco: ampicilina
Ejemplo de terapia: 2) 3) Gentamicina 160 -240 mg EV modosis + Metronidazol 500 mg EV /8 hrs EV Nios Gentamicina 3-5 mg/KG/dia + Metronidazol 20- 30 mg. /Kg/dia em trs dosis ( 10 mg/Kg/dosis) 4) Cefalosporina de 3 ( Ceftraxona 1 a 2 gr EV/ dia; Cefotaxima 1 gr cada 8 hrs) + Metronidazol GRADO I y II: 48hrs GRADO III Y IV: mnimo 5 dias
15.- Qu conducta se debe tomar ante una laparotoma en blanco por apendicitis aguda respecto al apndice. Por qu.
Se debe realizar apendicectomia ya que la mortalidad es menor a 0,6%. Es decir la mortalidad y morbilidad asociada a la apendicentoma en laparotoma en blanco es o se acerca a la misma que por laparotoma sola. No as por ejemplo en otras cirugas como el divertculo de Meckel. Si al explorar existe un divertculo de Meckel no complicado, la mortalidad asociada a resecarlo es muy alta, por ende si este ltimo no est complicado no debe sacarse.
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Complicaciones postoperatorias
1.- CUAL ES LA CLASIFICACION DE ASA Y QUE RIESGO TIENE ASOCIADO AL PERIOPERATORIO.
Corresponde a un sistema de categorizacin del riesgo anestsico realizada por la American Society of Anesthesiologists (ASA), existiendo una correlacin entre los grados de ASA y la morbimortalidad perioperatoria. A continuacin se presentarn las cinco categoras y sus porcentajes de mortalidad perioperatoria: (ASA)I: Paciente normal, sano, aparte de su patologa quirrgica. (ASA)II: Paciente que presenta una enfermedad sistmica leve a moderada causada por su condicin quirrgica, o por otro proceso patolgico, medicamente bien controlado. (ASA)III: Enfermedad sistmica grave que limita la actividad, pero que no es incapacitante. (ASA)IV: Enfermedad sistmica grave incapacitante, que es una amenaza constante para la vida. (ASA)V: Paciente moribundo cuyo esperanza de vida es menor de 24 horas con o sin operacin.
2.- QUE TIPO DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PUEDE EXISTIR. CUAL ES LA COMPLICACION POSTQUIRURGICA MS FRECUENTE.
Las Complicaciones postoperatorias que pueden existir se clasifican principalmente segn la localizacin o el sistema comprometido, entre ellas son: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Complicaciones de la termorregulacin. Complicaciones de la herida quirrgica. Complicaciones respiratorias Complicaciones cardiovasculares Complicaciones genitourinarias Complicaciones digestivas Complicaciones endocrinolgicas/metablicas Complicaciones neuropsiquitricas
La complicacin quirrgica ms frecuente es la atelectasia, la que se manifiesta por fiebre principalmente en las primeras 24 horas postoperatorias
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4.- POR QU PUEDE HABER FIEBRE EN UN PACIENT E POSTOPERADO Y QUE CAUSAS SON FRECUENTES PERIOPRATORIA, ANTES DE LAS 24 HRS, ENTRE 24 Y 72 HORAS Y DESPUES DE LAS 72 HORAS.
La fiebre en un paciente postoperado puede deberse a mltiples causas y se clasifican principalmente en infecciosas y no infecciosas
NO INFECCIOSAS
Atelectasias Tromboflebitis Reaccin transfusional Drogas Pancreatitis Deshidratacin TEC IAM Cncer Embolia pulmonar Tirotoxicosis Insuf. suprarrenal Crisis de gota Feocromocitoma
En cuanto al tiempo de inicio de la fiebre, ste tiene valor diagnstico en s mismo. Clsicamente se dividen en: perioperatoria, antes de 24 hrs, entre 24-72 horas y despus de 72 hrs Fiebre perioperatoria Infeccin preexistente Manipulacin intraoperatoria de material purulento, Reaccin transfusional. Reaccin a frmacos. Hipertermia maligna.
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Entre 24-72 horas Complicaciones respiratorias (ej. Atelectasia persistente/ Neumona) Complicaciones asociadas a catteres TVP
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Despus de 72 Generalmente de origen infeccioso Infeccin urinaria (3-5 d) Herida operatoria (5-10 d) Abscesos abdominales y filtraciones anastomticas (4-7 d) TVP (5-7 d).
5.- POR QUE SE REVISA LA HERIDA OPERATORIA EN UN PACIENTE CON FIEBRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS.
Si bien la infeccin de la herida operatoria ocurre generalmente despus del quinto da postoperatorio, existe la posibilidad de una fascitis necrotizante postoperatoria, la que se manifiesta por fiebre alta ms sntomas sistmicos en las primeras 24 horas postoperatorias. Este cuadro puede ser causado tanto por Clostridium Perfringens o Streptococcus grupo A. Constituye un cuadro de emergencia microbiolgica y el diagnstico precoz incide en forma importante en el pronstico de este cuadro, por eso, se debe revisar siempre la herida operatoria para descartar dicha patologa.
CAUSAS DE HIPOTERMIA:
Preoperatorio Ambiente fro Parlisis por anestsicos (prdida del mecanismo de escalofro). Lquidos intravenosos fros Intraoperatorio
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Zona amplia expuesta (prdida de calor por evaporacin). Transfusiones rpidas. Lavado de cavidades con suero fro. Intervencin prolongada con baja temperatura ambiental. Postoperatorio Temperatura ambiental baja. Administracin rpida de lquidos/sangre ev. No mantener al paciente cubierto
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12.- CUAL ES LA CLASIFICACION DE RIESGO DE INFECCION DE HERIDA, QUE RIESGO ASOCIADO TIENE CADA UNA DE ELLAS Y DE EJEMPLOS TIPICOS.
Herida Limpia
Herida atraumtica, electiva, que no atraviesa vscera hueca, cerradas en forma primaria y sin trasgresin de la tcnica quirrgica. Tasa de infeccin de 1-3 %. Ejemplos: ciruga de mamas, ciruga electiva de ojos, tiroidectoma, orquidopexia, exploracin abdominal sin abertura de vscera hueca, ciruga vascular, etc.
Herida Limpia-Contaminada
Penetracin controlada de vscera hueca, cierre primario de la herida, sin transgresin de la tcnica quirrgica. Tasa de infeccin de 5-8%. Ejemplos: cesrea, apendicectoma sin perforacin, colecistectoma sin inflamacin, Gastrectoma, Nefrectoma, ciruga del tracto genitourinaria sin ITU, etc.
Herida Contaminada
Vertido incontrolado desde una vscera. Inflamacin evidente. Herida abierta traumtica. Incumplimiento mayor de tcnica sptica. Tasa de infeccin de 20-25%. Ejemplos: Cesrea con derrame de lquido amnitico, colecistectoma/nefrectoma con derrame macroscpico, etc. reseccin abdominoperineal,
Herida Sucia
Vertido incontrolado y no tratado desde vscera hueca. Pus en herida quirrgica. Herida abierta con supuracin. Inflamacin intensa. Tasa de infeccin de 30-40% Ejemplos: Apendicectoma con perforacin/peritonitis, ciruga anal, ciruga vaginal, ciruga oro-dental, amigdalectoma, cierre de colostoma, reseccin intestinal con presencia de infeccin, drenaje de osteomielitis, etc.
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Infeccin remota coexistente Colonizacin bacteriana Radioterapia previa Fumar Cuerpo extrao en herida Tejido isqumico o desvitalizado Grado de contaminacin intraoperatoria (vertido)
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17.- QUE FACTORES FAVORECEN LA DISMINUCUON DEL RIESGO DE INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
Los factores que favorecen una disminucin del riesgo e infeccin de herida operatoria y que se preconizan para la prevencin de dicha complicacin son los siguientes: Cese del hbito tabquico. ( en fumadores) Disminucin del peso corporal ( en obesos) Control de niveles de glicemia (en diabticos) Reduccin/suspensin de dosis de corticoides en el preoperatorio. (en usuarios). Ducha/bao del paciente con jabn antibitico la noche previa a la intervencin Preparacin intestinal (ciruga de colon/intestino delgado). Buena preparacin de la piel (soluciones yodadas, paos y sbanas estriles). Hemostasia cuidadosa Debridamiento de tejido desvitalizado Eliminacin de cuerpo extrao en la herida Mantenimiento de la temperatura corporal Respetar tcnica asptica. Drenajes adecuados Antibioterapia profilctica ( en los casos indicados) Evitar contaminacin ambiental (en pabelln)
18.- CUANDO Y DE QUE FORMA SE UTILIZA LA PROFILAXIS ANTIBITICA. POR QUE LA HERNIORRAFIA ACTUALMENTE DE RIGOR LLEVA PROFILAXIS.
La profilaxis antibitica se utiliza principalmente en los siguientes casos: 1. Cuando el riesgo de infeccin bacteriana es alto, herida limpia contaminada algunas contaminadas (PRINCIPAL INDICACIN)
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2. Cuando la contaminacin no es frecuente (ciruga limpia), pero los riesgos de infeccin existen, si sta se produce, es de gravedad extrema (ej. Ciruga cardaca, injertos, trasplantes, etc) 3. En pacientes inmunocomprometidos (cncer, VIH, corticoides desnutricin, etc). 4. Mayores de 65 aos ( se les considera como inmunoincompetentes) 5. Coexisten otros factores de riesgo de infeccin: ms de 2 horas de operacin, patologa asociada (ms de 3 diagnsticos al alta o ASA 3-5). En casos de herida sucia, la antibioterapia es curativa, no profilctica Debe tenerse siempre presente que la profilaxis antibitica es slo una medida ms entre las mltiples medidas comprobadamente efectivas de prevencin de infeccin de la herida operatoria. Se administra siempre antes que la contaminacin ocurra, se recomienda por tanto 30 min previo a la ciruga (adecuada cantidad de antibitico en sangre y tejidos al efectuar la incisin quirrgica. Una buena y prctica norma, es colocarla junto a la induccin anestsica. En cuanto a la herniorrafia actual, el uso de prtesis (malla) aumenta el riesgo de infeccin operatoria, aun cuando este procedimiento constituye una herida limpia. Por lo tanto, en estos casos, est indicada la antibioterapia profilctica, utilizndose generalmente cefazolina 1 gr en el preoperatorio y repetir dosis a las 4 horas
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20.- QUE ES LA DESHICENCIA DE LA HERIDA OPERATORIA, QUE ES LA EVISCERACION, QUE FACTORES LA FAVORECEN, COMO SE DIAGNOSTICA Y CUAL ESEL TRATAMIENTO.
Deshicencia: corresponde a la separacin de las capas fasciales al comienzo del perodo postoperatorio, entidad muy preocupante por la posibilidad de evisceracin Evisceracin: corresponde a la salida de intestino delgado a travs de las capas fasciales y hacia fuera sobre la superficie cutnea abdominal.
Factores que favorecen la deshicencia/evisceracin: 1. Error tcnico del cierre de la fascia (suturas demasiado cercana a los bordes, demasiado separadas entre s, con demasiada tensin). 2. Infeccin intrabdominal. 3. Edad avanzada 4. Complicaciones de la herida (hematoma, infeccin, tensin). 5. Enf. subyacente: (DM, cncer, insuf.renal, inmunodeficiencia, quimioterapia, radioterapia). 6. Aumento de presin intrabdominal: (ascitis, tos, dilatacin intestinal, estreimiento, vmitos).
Diagnstico y tratamiento:
La dehiscencia de la herida suele presentarse como un drenaje sbito y profuso de volmenes relativamente grandes de lquido asalmonado y claro. Si la deshicencia es parcial (hecho ms frecuente) se realiza exploracin con un pequeo aplicador con punta de algodn, la que puede, adems, evaluar la presencia y tamao de la evisceracin. La evisceracin corresponde a una emergencia quirrgica, que debe tratarse mediante cobertura del intestino eviscerado con un pao estril empapado en suero fisiolgico, mientras se realiza el traslado a pabelln de urgencia. Una vez en pabelln el tratamiento de la deshicencia de la herida depende del estado de la fascia: si sta se encuentra indemne puede tratarse mediante un cierre atento de la fascia. Si la fascia est debilitada/infectada se realizar preferentemente un debridamiento de sta y cierre sin tensin, si sta no es posible se colocar una malla absorbible en el defecto hasta que se controle la causa de la deshicencia (ej: infeccin intrabdominal o fuga anastomtica).
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23.- QUE TIPO DE NEUMONIAS POSTOPERATORIA PUEDE EXISTIR. CUALES SON LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO. ANTIBITICOS. QUE TIPO DE PROFILAXIS.
Principalmente hay 2 tipos de neumona que se pueden presentar en un paciente postoperado, stas son: 1. Neumona por aspiracin (mecanismo ms importante) 2. Neumona por inhalacin de aerosoles: Se presenta como complicacin de una atelectasia persistente o extensa En cuanto al tratamiento, ste debe iniciarse precozmente. Las principales variables a considerar a la hora de iniciar un tratamiento emprico son 3: 1. Gravedad de la neumona 2. Factores de riesgo asociados a infeccin por determinados patgenos 3. Tiempo de aparicin Entre los esquemas antibiticos ms empleados, figuran los siguientes:
Bacilos Gram-negativos
1. Ceftriaxona (1-2 g/iv/24h) o cefotaxima (2g/iv/8h) 2. Cefepima (2g/iv/12h) 3. Amoxicilina-cido clavulnico (2g/iv/8h) Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias multirresistentes 1. Imipenem (500 mg/iv/6h) 2. Cefepima (2g/iv/8h) + amikacina (15 mg/kg/iv/da) o aztreonam (1-2g/iv/8h) Anaerobios
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Amoxicilina-cido clavulnico (1-2g/iv/8h) Imipenem (500 mg/iv/6h) Piperacilina-tazobactam (4g/iv/8h)
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Staphylococcus Aureus Cloxacilina (2g/iv/4h) Vancomicina (1g/iv/12h) o teicoplanina (400mg/iv/24h) en caso de S. Aureus meticilinresistente
Profilaxis
Est enfocada principalmente en disminuir el riesgo de aspiracin, entre las medidas se sealan las siguientes: Pauta de ayuno preoperatorio o descompresin con SNG Durante induccin anestsica presin sobre el cricoides Administracin de drogas que aceleren el vaciamiento gstrico. Asegurar va area. Administrar O2 Intubacin precoz, remocin de material por aspiracin y lavado Broncodilatadores
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Otras medidas son: debridamiento e partes blandas necrticas y drenaje de hematomas, mantenimiento de posicin erguida, adems de tener un alto ndice de sospecha.
En cuanto al diagnstico se encuentra el cuadro clnico (presente slo en el 40% de pacientes con TVP) que incluyen: edema, dolor, sensibilidad, empastamiento, signo de Hommans, aumento de la temperatura local y dilatacin de venas superficiales. Para la confirmacin diagnstica de TVP: Eco Doppler. Diagnstico de TEP: taquicardia/ taquipnea (sntomas pulmonares tempranos) + clnica de TVP. Confirmacin diagnstica: Angiografa/ angio TAC.
Tratamiento Mdico:
Anticoagulacin: Bolo de Heparina no fraccionada de 3000-5000 U iv. Infusin continua: 600-1000 U/hr iv (TTPK: 1,5-2 valor basal), luego continuar terapia oral por 6-12 meses (Neosintrom).
Tratamiento Quirrgico:
Filtro de la vena cava inferior, en pacientes con contraindicacin de TACO o embolia recurrente.
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28.- COMO SE PREVIENE EL RIESGO DE TVP
Entre las medidas preventivas del riesgo de TVP, en pacientes de alto riesgo, se encuentran:
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Profilaxis con heparina no fraccionada 5000 U c/12 hrs sc. Hasta 2 horas previa a la ciruga. Heparinas de bajo peso molecular (menor riesgo de hemorragias). Compresin activa/pasiva de EEII. Uso de vendas o medias elsticas.
Enalaprilat Labetalol
Prevencin: Vigilancia estrecha de la presin arterial en pacientes hipertensos antes de la ciruga, manteniendo cifras de PAD < 110 mmHg. En el perodo postoperatorio el paciente debe continuar recibiendo su medicacin antihipertensiva, adems de recibir analgesia adecuada segn sea el caso.
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31.- POR QUE UN PACIENTE PUEDE TENER ARRITMIAS, COMO SE DIAGNOSTICA Y SE TRATAN.
Las arritmias pueden aparecer por anomalas electrolticas, medicamentos, estrs, anomalas endocrinas, cardiopata subyacente (cardiopata isqumica). En cuanto al diagnstico las arritmias se definen como una actividad cardaca anormal durante al menos 30 segundos, la que aparece de forma intraoperatoria en el 60-80% de los casos. Generalmente estos pacientes suelen ser asintomticos al momento de la presentacin o manifestarse con signos de insuficiencia cardaca aguda (disnea, edema, sibilancias, ritmo de galope, etc), por lo que se requiere un alto de grado de sospecha en los pacientes de ms riesgo. El tratamiento idealmente es la correccin del problema mdico subyacente y monitorizacin postoperatoria en pacientes con antecedentes de arritmias cardacas significativas. Existen una multitud de medicamentos para tratar las arritmias auriculares y ventriculares una vez establecido el diagnstico.
32.- POR QUE EXISTE RIESGO DE IAM POSTOPERATORIO, Y CUANDO EL RIESGO ES MAYOR.
Principalmente por la prevalencia de cardiopata isqumica en los pacientes sometidos a una operacin no cardaca, la que es cercana al 30%, por otra parte, el stress quirrgico inherente contribuye al riesgo de isquemia miocrdica en sujetos de mayor riesgo. El riesgo es mayor de tener un IAM postoperatorio en pacientes que tienen ciertas caractersticas clnicas o niveles de capacidad funcional. A continuacin se citarn los predictores clnicos mayores de tener una complicacin isqumica en el postoperatorio: Sndrome coronario inestable (IAM con evidencia de riesgo isqumico, anginas inestables o severas). Insuficiencia cardaca descompensada. Arritmias significativas (bloqueo AV de alto grado, arritmia sintomtica en presencia de enfermedad cardaca subyacente, arritmias supraventriculares con respuesta ventricular alta). Severa enfermedad valvular (artica).
LAS
COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS
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Al examen destaca una masa en el hipogastrio de superficie lisa y consistencia firme (globo vesical). Tratamiento Sondaje vesical en pacientes que no han orinado en las 6-7 horas siguientes a la operacin, si persistiera la retencin urinaria se debe dejar sonda Foley por u perodo entre 2 a 7 das dependiendo de cada caso. En pacientes con gran retencin se recomienda no tratar de obtener un vaciamiento inmediato y total de la vejiga, por el riesgo de hemorragia ex vacuo. Esto se puede evitar pinzando la sonda cada 10 minutos o con cada 100-150 mL expulsados. Prevencin El principio ms importante para la prevencin es controlar el tiempo transcurrido desde la ltima miccin (< 6-7 horas), adems obtener u tratamiento adecuado del dolor postoperatorio y la administracin intravenosa cautelosa de lquidos durante la intervencin quirrgica.
35.- POR QUE UN PACIENTE POSOPERADO PUEDE TENER IRA. CUAL ES LA CAUSA MAS FRECUENTE. COMO SEPREVIENE.
La insuficiencia renal aguda puede estar provocada por diferentes mecanismos en un paciente postoperado, clsicamente se divide segn sea el mecanismo causal en: prerrenal, renal y posrenal. En los pacientes postoperados la causa mas frecuente es la de tipo prerrenal, de sta las causa ms comunes dentro del contexto de un paciente postoperado son: a) b) c) d) e) f) Hipovolemia intensa. Hemorragia. Deshidratacin. Trastorno cardaco. Administracin insuficiente de lquidos. Formacin de tercer espacio (prdida de lquidos).
En cuanto a la prevencin las medidas son: evaluacin preoperatoria (Insuficiencia renal previa), hidratacin adecuada, evitar medicamentos nefrotxicos y monitorizacin estrecha de los lquidos en el postoperatorio (balance hdrico)
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PUEDE
TENER
UN
ILEO
POSTOPERATORIO
Manipulacin quirrgica amplia. Medicamentos (narcticos) Infeccin intrabdominal. Vscera inflamada Pancreatitis. Traumatismo abdominal Anomala electroltica. Neumona. Hemorragia retroperitoneal.
DIFERENCIA UN
ILEO
DE UNA
OBSTRUCCION
Es obligatorio diferenciar estas dos entidades porque su tratamiento es completamente diferente, a continuacin se mostrar las principales diferencias entre estos dos cuadros: Signo/Sntoma Distensin abdominal RHA Constipacin Dolor Signos peritoneales Radiografa Fiebre/taquicardia Vmitos Ileo Obs. intestinal
Puede estar presente Puede estar presente Disminuidos/ausentes Aumentados/ausentes Puede estar presente Puede estar presente Leve y difuso Moderado-severo, clico Ausentes Pueden estar presentes Asas dilatadas Asas dilatadas/ nivel HA Ausente Pueden estar presentes Puede estar presente Presentes (biliosos/fecaloideos)
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41.- COMO SE TRATA UN ILEO POSTOPERATORIO
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Generalmente se trata mediante resolucin de la anomala subyacente y conducta expectante hasta la resolucin, habitualmente sin necesidad de ciruga. Entre las medidas sealadas destacan: Reg. Cero. Sonda naso-gstrica. Hidratacin IV Corregir causa subyacente (corregir balance H-E, evitar drogas que favorezcan el ileo).
43.- QUE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS NEUROSIQUIATRICAS PUEDE TENER UN POSTOPERADO Y ENQUIENES SON MAS FRECUENTES.
Las complicaciones ms frecuentes son: el delirium (complicacin ms frecuente), convulsiones e ictus/AIT. Los pacientes en riesgo son: anciano, consumo de drogas, antecedentes de problemas psiquitricos y nios
44.- QUE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ESPECFICAS PUEDE TENER UN PACIENTE OPERADO DE COLECISTECTOMIA Y DE VIA BILIAR.
Las complicaciones son: a) b) c) d) Hemorragia (arteria cstica, heptica, vena porta, desgarros/hematoma heptico). Inflamatorias (Abscesos, colecciones subfrnicas, bilioma, peritonitis biliar) Lesiones de la va biliar Pancreatitis.
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Hemorroides
1.- COMO ES LA IRRIGACION Y DRENAJE VENOSO DEL RECTO?
Anatmicamente la irrigacin de la regin anorrectal proviene de las siguientes arterias: 1) 2) 3) Arteria hemorroidal o rectal superior, rama de la arteria mesentrica inferior. Arteria hemorroidal o rectal media, rama de la arteria hipogstrica. Arteria hemorroidal o rectal inferior, rama de la arteria pudenda interna, rama de la hipogstrica.
Esta compleja irrigacin drena en redes anastomticas extensas en el recto bajo y el canal anal constituyendo as los plexos hemorroidarios externos e internos. El plexo interno drena la parte baja de la ampolla rectal cuyo lmite inferior histolgicamente corresponde a la insercin tegumentaria de las fibras provenientes de la capa longitudinal fibromuscular que atraviesan desde ceflico y lateral el esfnter interno cerca de su borde inferior. Este lmite esta algo caudal de la lnea pectina en plena piel del conducto anal y se denomina surco interhemorroidal. Por lo tanto, la lnea pectnea no es el lmite entre las hemorroides internas y externas como se ha difundido vastamente. Los plexos hemorroidarios externos drenan el periano, existiendo comunicaciones con los plexos venosos internos. La distribucin y nmero de los paquetes hemorroidales es un hecho anatmicamente muy constante. En la mayora de los enfermos se encuentran tres paquetes principales entre los cuales pueden existir hemorroides secundarios de mucho menor significacin clnica. Y el drenaje venoso va desde las hemorroidales superiores a mesentrica inferior y porta. Las hemorridales medias a hipogstrica y hemorroidales inferiores a hipogstrica.
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internas y externas como se ha difundido vastamente. El verdadero lmite esta algo caudal de la lnea pectina en plena piel del conducto anal y es el surco interhemorroidal; este corresponde a la insercin tegumentaria de las fibras provenientes de la capa longitudinal fibromuscular que atraviesan desde ceflico y lateral el esfnter interno cerca de su borde inferior. Pero clsicamente el punto anatmico macroscpico es la lnea pectnea.
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9.- EN QUE CONSISTE LA TERAPIA MDICA:
Mejorar hbitos intestinales y evitar estreimiento. 1) Aumento de ingesta de fibras en la dieta: 20-30grs al da 2) Aumento de la ingesta de agua: 2-3 Litros de agua al da 3) Evitar condimentos, cafena y sustancias irritantes
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10.- CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS HEMORROIDES PARA DIFERENCIARLO DE LAS PATOLOGAS PERIORIFICIALES MAS FRECUENTES
Tres son los sntomas ms frecuentes de consulta en patologa proctolgica. Estos son: DOLOR, SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar, y el dolor espontneo permanente que no tiene relacin con la defecacin. En la gnesis del dolor anal el esfnter interno juega un rol fundamental. La funcin de ste es mantener un tonus del canal anal, impidiendo que en perodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontnea. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfnter externo (contribuyendo as a estrujar el recto); el esfnter interno, que es de musculatura lisa (involuntario), se relaja. De esta forma ocurre la expulsin fcil del bolo fecal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la regin anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal), el esfnter interno presenta una contraccin permanente de sus fibras (espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecacin ya que el esfnter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad y temor al obrar, y por lo tanto tienden a la constipacin.
FISURAS ANALES
Se caracteriza por presentar intenso dolor durante y post defecacin, acompandose, la mayora de las veces, de un discreto sangrado. El dolor es tan intenso que impide un buen examen anal. Durante la inspeccin se puede visualizar al comienzo de la fisura un plicoma que se denomina plicoma centinela. Al separar las nalgas con cuidado es posible observar una ulceracin que en forma habitual se ubica en la lnea media posterior. Una ubicacin ms rara puede ser la lnea media anterior, generalmente en mujeres y en forma especial en las purperas. El otro elemento que acompaa a la fisura crnicas es un
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espasmo del esfnter interno anal (EIA), el cual sera causante del dolor y de la persistencia de la fisura. La ubicacin de la erosin en otro sitio y la ausencia del espasmo esfinteriano debe hacer sospechar otro tipo de patologa como tuberculosis, micosis, enfermedades inflamatorias del colon o alguna erosin causada por una enfermedad de transmisin sexual. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente mdico y est orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfnter interno. Sino mejor a al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 das) se debe recurrir a la esfinterotoma quirrgica a fin de terminar con el tpico circulo vicioso de la fisura anal (fisura - espasmo esfinteriano - dolor - temor y dificultad para obrar - estitiquez - fisura).
ABSCESOS PERIANALES
Los abscesos son las manifestaciones aguda y crnica de un proceso infeccioso. Los abscesos son infecciones de espacios virtuales de la regin anal. Se maniefiestan con dolor en regin perianal constante no asociado a los movimientos intestinales, pero se agrava con la defecacin. Impide el examen rectal. Signos inflamatorios locales,o aumento de volumen doloroso al examen rectal Fiebre, decaimiento. Ocasionalmente drenan en forma espontanea en el canal anal,o en la piel perianal. Cuando se trata de un absceso perianal, ste debe ser drenado siempre en forma quirrgica. Es un error tratarlo con antibiticos, que slo van a entorpecer y complicar la evolucin natural del absceso. Los antibiticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.
FISTULAS PERIANALES
Las fstulas son comunicaciones entre el recto o ano de la piel perianal. Se presentan como un absceso no curado en el 50% de los abscesos tratados quirrgicamente. Drenaje crnico de pus, prurito en regin perianal. Ojo en pacientes portadores de fstulas crnicas, mltiples y que adems presentan dolor abdominal y diarreas frecuentes (enfermedad de Crohn) La fstula perianal siempre se resuelve a travs de la ciruga.
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12.- CUANDO SE INDICA CIRUGA
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Tratamiento quirrgico: indicado en aquellas personas con hemorroides que no responden a las medidas higinico-dietticas ni al tratamiento farmacolgico. Tambin en personas con hemorragia severa (aguda o crnica persistente).
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CADA
UNA
DE
LAS
sangrado : la presencia de sangrado por el ano debe advertir al paciente que se esta frente a
alguna patologa de la regin anal o del recto o del colon, la que debe tener una pronta evaluacin medica. En la mayora de las personas esta podr deberse a que se encuentran los hemorroides inflamados, principalmente los internos, los que no dan mucha sintomatologa dolorosa. Es muy importante sealar que existen otras enfermedades que pueden presentarse con sangrado a travs del ano, como por ejemplo el cncer Colorrectal , por lo que es imprescindible descartar que no se est frente a esta situacin y por ese motivo en toda persona que se presente sangrado por ano, se debe realizar un examen para evaluar el recto y el colon.
2.
prolapso : esto quiere decir la presencia de hemorroides internos que emergen por el ano hacia el
exterior, y es percibido por el paciente como una masa o tripita que puede asomarse por el ano ocasionalmente o permanentemente, dependiendo del grado de avance de la enfermedad. La mayora de las veces esto no provoca dolor en el ano, sino sensacin de peso o malestar.
3.
fluxin (inflamacin):
este cuadro provoca intenso dolor en el ano y que empeora con la defecacin. Los hemorroides se encuentran inflamados y congestionados. En ocasiones puede presentarse adems con sangrado. El paciente esta muy incomodo e incluso no puede sentarse.
El fenmeno patolgico fundamental es el edema, congestin e infeccin inicial de los vasos hemorroidales y del tejido que los rodea. Cuando existe una fluxin hemorroidal el tratamiento de eleccin es la hemorroidectoma clsica. No es necesario esperar que el cuadro regrese porque, con un poco de experiencia, la hemorroidectoma se puede realizar sin complicaciones respetando los puentes de piel para evitar estenosis. Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de lado, por los problemas de incontinencia que provocan durante el postoperatorio y por la alta incidencia de hemorroidectomas que posteriormente se deben realizar.
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4. trombosis hemorroidal : este es un cuadro muy frecuente, que ocasiona sntomas similares al
de la fluxin, pero aqu el aumento de volumen de los hemorroides puede progresar hasta la ruptura y sangrado, o bien revertir total o parcialmente con tratamiento. El fenmeno fundamental en estos casos lo constituye la trombosis o coagulacin de los vasos hemorroidales, lo que impide un adecuado retorno de la sangre por las venas, por lo que esta se va estancando en estos. Cuando una trombosis que se encuentra en los primeros das de evolucin, el tratamiento de eleccin es la reseccin del trombo con el plexo hemorroidal externo, utilizando anestesia local. Si no se tiene experiencia para realizar este procedimiento, se puede recurrir a una trombectoma, es decir vaciamiento del trombo. El problema que tiene esta ltima tcnica es la alta incidencia de recidiva de la trombosis en un plazo breve.
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ABSCESOS ANORRECTALES
1.- Definicin
Los abscesos anorrectales son colecciones purulentas que se ubican en los espacios anorrectales.
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6.- Cual es el tratamiento
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El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnstico. La conducta ideal es su hospitalizacin y vaciamiento quirrgico en pabelln
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intervencin quirrgica. La ciruga precoz con debridamiento extenso de tejidos desvitalizados, constituye la base principal del mismo.
Clasificacin de Parks
1) 2) 3) 4) INTERESFINTERIANAS (MAS FRECUENTES). (31-60%) TRANSESFINTERIANA (21-46 %) SUPRAESFINTERIANA. (2-12 %) EXTRAESFINTERIANA. (1-7 %)
Las fstulas bajas (no afectan al esfnter externo ni al msculo puborrectal) se tratan quirrgicamente mediante fistulectoma. Cuando el trayecto es complejo o alto y la ciruga puede lesionar los esfnteres, quedando como secuela una incontinencia fecal, se deben realizar tcnicas quirrgicas especficas (setn,
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colgajo de avance mucoso, etc.). Si existe enfermedad de Crohn hay que administrar el tratamiento especfico de sta y programar, si no hay respuesta, el tratamiento quirrgico menos agresivo posible. El sellado de la fstula con fibrin glul puede ser viable en pacientes con alto riesgo de incontinencia o quirrgico, aunque su recidiva a largo plazo es alta.
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Fase prehospitalaria: todas las acciones deben ser coordinadas con los mdicos que se
encuentran en el hospital que recibir al paciente
3 causa de muerte en poblacin general 1 causa de uerte en <45 aos 25% se deben a accidente de trnsito
3. Desde el rea prehospitalaria en un trauma, cules son los principios que rigen para el traslado (lugar cercano y apropiado).
Durante la fase prehospitalaria deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo en el sitio del accidente, durante esta etapa se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va area, control de hemorragias externas y shock, inmovilizacin adecuada del paciente y en el traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado en trauma.
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4.- A qu se refiere la preparacin intrahospitalaria
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Se refiere a planificar con toda anticipacin los requerimientos que se necesitarn a la llegada del paciente al hospital. En forma ideal debe existir un rea especifica para la atencin del paciente politraumatizado, el equipo adecuado para el manejo de la va area debe estar organizado, probado y localizado de tal forma que est accesible de manera inmediata, las soluciones deben estar tibias y listas para su infusin, el equipo para monitorizacin listo, se debe disponer de un sistema de apoyo mdico en caso de ser necesario y asegurar la presencia de personal de laboratorio y de rayos X.
7.- Qu es un TRIAGE
Es el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. Este procedimiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC
el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones No sobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar la atencin mdica necesaria, se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones mltiples.
Desastres:
cuando el nmero de pacientes y la severidad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos, deben tratarse primero los pacientes que tienen mayor posibilidad de vivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.
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10.- Qu etapas comprende la revisin primaria
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El proceso de evaluacin primaria est constituido por 5 etapas llamado el ABCDE y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida. Estas etapas son: A. B. C. D. E. Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical Respiracin y ventilacin Circulacin con control de hemorragias Dficit neurolgico Exposicin / Control ambiental
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El sangramiento puede ser de tal magnitud que impida el paso del aire a travs de la va area superior.
17.- Qu riesgos en el manejo de la va area deben anticiparse ( peligros latentes) y pueden pasar inadvertidos
1. Hay circunstancias en que el tratamiento de la va area es excepcionalmente difcil y ocasionalmente imposible de realizar 2. Generalmente no se pueden prever fallas en el equipo 3. Otro peligro trgico es el del paciente que no puede ser intubado despus de habrsele paralizado quirrgicamente o el paciente en quien no se puede realizar una va area quirrgica rpida por su obesidad. 4. El intento de una intubacin endotraqueal en un paciente con una fractura de laringe no diagnosticada o con ruptura de la va area superior puede precipitar la obstruccin de la va area. Esto puede ocurrir en ausencia de hallazgos clnicos que nos sugieran la posibilidad de un problema en la va area
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En algunas ocasiones estos hallazgos clnicos pueden ser muy sutiles, en este caso la TAC puede ayudar a identificar la fractura larngea. Glasgow menor o igual a 8 se intba para prevenir aspiracin
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27.- En un paciente en shock hacia que lugares puede haber perdido la sangre.
Los sitios mas importantes de una hemorragia mayor oculta son: cavidad torcica o abdominal, tejidos blandos alrededor de una fractura en un hueso largo importante, en el espacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, o como resultado de una herida penetrante en el dorso.
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34.- Cmo vara la infusin de lquidos dependiendo de la vena, largo y grosor del catter.
La velocidad del aporte de fluidos es proporcional al radio de la cnula elevado a la cuarta potencia y es inversamente proporcional a su longitud. Por lo tanto para la infusin rpida de grandes volmenes de lquidos se prefiere los catteres cortos, de gran calibre colocados en las vas venosas perifricas.
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41.- Cules son los auxiliares de la revisin primaria y reanimacin
Los auxiliares de la revisin primaria y reanimacin son: 1. 2. 3. 4.
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Monitorizacin electrocardiogrfica Catteres urinarios y gstricos Monitoreo (Frecuencia respiratorio y gases arteriales, Oximetra de pulso, Presin arterial) Rayos X y Estudios diagnsticos (LPD, Ultrasonido)
45.- Qu riego tiene la instalacin de una SNG. Cundo se instala SNG oral.
Cuando existe una fractura de la lmina cribosa del etmoides la SNG puede penetrar en la cavidad craneal. La colocacin de una sonda Gstrica puede inducir el vmito o la nusea y en esta forma puede causar el problema que su colocacin trata de prevenir, la broncoaspiracin.
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Estos parmetros deben obtenerse tan pronto como sea posible, luego de completar la revisin primaria y es prudente realizar una reevaluacin peridica.
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53.- Qu diferentes tipos de mecanismo de traumatismo existen
4. Trauma Cerrado 5. Trauma Penetrante
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55.- Qu elementos de la anamnesis respecto al accidente hacen suponer impacto de alta energa (no uso de cinturn de seguridad, volante deformado, etc.)
2. 3. 4. 5. 6. No uso de cinturn de seguridad Deformacin del volante Fierros retorcidos del vehculo al interior del compartimiento de pasajeros Eyeccin del paciente fuera del vehculo Si hubo fallecidos
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63. Qu se define como Politraumatizado
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El concepto de politraumatizado incluye a todo aquel que presenta lesiones de origen traumtico que afectan al menos dos sistemas, de los cuales al menos uno de ellos puede comprometer la vida. En nios, considerando su tamao y su escasa volemia, las fracturas mltiples constituyen tambin un politrauma, ya que implican una liberacin de energa por superficie corporal mayor a la esperable en un paciente adulto. Los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesin de un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas graves. Este ltimo aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del policontundido que, an con lesiones graves, no tiene implcito riesgo vital. La gua clnica Auge usa el trmino politraumatizado indistintamente para referirse a politraumatizados y traumatizados graves.
Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 90 mmhg Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30 Alteracin de conciencia, glasgow < 13
Anatmicas
Trax volante dos o ms fracturas de huesos largos herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle trauma combinado con quemaduras signos clnicos sugerentes de quemadura de va area amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridad
Mecanismo
si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa. muerte de cualquier ocupante del vehculo eyeccin de paciente de vehculo cerrado cada mayor a dos veces la altura del paciente impacto a gran velocidad impactos con gran descarga de energa
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Factores agravantes
edad > 60 aos embarazo patologa grave preexistente condiciones medio ambientales extremas Sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del trauma No se considera necesario el uso rutinario de ndices de gravedad en estos pacientes.
65. Qu dos alternativas de triage existe ante la evaluacin de traumas y cmo se prioriza.
Las alternativas dependen de si el nmero de pacientes exceden o no las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate: a) El N de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. Prioridad: Segn criterio de ABC (segn la gravedad de las lesiones) b) El N de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. Prioridad: A los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal
Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 70 mmhg + edad x2 Dificultad respiratoria Alteracin de conciencia, glasgow < 13
Anatmicas
Trax volante
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Dos o ms fracturas de huesos largos Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle Trauma combinado con quemaduras Signos clnicos sugerentes de quemadura de va area Amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridad
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Mecanismo
Si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa. Muerte de cualquier ocupante del vehculo Eyeccin de paciente de vehculo cerrado Cada mayor a 1 vez la altura del paciente Impacto a gran velocidad Impactos con gran descarga de energa Impacto (habitualmente ceflico en nios) en ausencia de uso de cinturn de seguridad Cada en bicicleta
Factores agravantes
Edad < 12 aos Embarazo Patologa grave prexistente Condiciones medio ambientales extremas Sospecha de maltrato Discordancia entre historia y lesiones Ms de una versin Fracturas de huesos largos en lactantes Fractura de calota de ms de 1 sutura Sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del trauma
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5. Posicin y proteccin 6. Paso del tubo 7. Cuidado postintubacin En la prctica sera: 1. Estar preparado para realizar una va area quirrgica en caso que se pierda el control de la va area 2. Oxigenar al paciente con O2 al 100% 3. Presin sobre cartlago cricoides 4. Administrar un sedante (por ejemplo Etomidato 0.3mg/kg o 30mg; midazolam 2 a 5 mg e.v) 5. Administrar succinilcolina 1 a 2mg/kg e.v (dosis usual 100mg) 6. Luego de la relajacin del paciente, intubar por va orotraqueal 7. Inflar el globo del tubo y confirmar su ubicacin (auscultar el trax del paciente y determinar presencia de CO2 en aire exhalado) 8. Liberar la presin cricoidea 9. Ventilar al paciente
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TRAUMATOLOGA
Autores: Valeria Pozo, Fernando Figueroa, Jorge Velsquez
Generalidades
Fracturas: solucin de continuidad de un hueso. Se clasifican en: Cerradas o expuestas (abiertas) Epifisiarias, diafisiarias o metafisiarias De rasgo longitudinal, transversal, oblicuo o conminuta
Consolidacin: es el proceso biolgico de reparacin de una fractura. Incluye las siguientes etapas: 1) 2) 3) Inflamacin Reparacin Remodelacin
Retardo de consolidacin: corresponde a la no unin en un plazo de 4 a 6 meses post fractura. Pseudoartrosis: es el fracaso definitivo del proceso de consolidacin. Se define como mayor de 6 meses post fractura. Se clasifican en: a) Pseudoartrosis hipertrfica: es aquella que teniendo la condicin biolgica para la consolidacin, no se logra porque existe una mala inmovilizacin. Radiolgicamente presenta callo seo exuberante, pero sin unin. b) Pseudoartrosis atrfica: es aquella que no tiene los elementos necesarios para la consolidacin y requiere para su tratamiento injerto seo y mejorar las condiciones de irrigacin. Radiolgicamente hay ausencia absoluta de callo seo, con reabsorcin de extremos seos. Signos absolutos de fractura: 3) 4) Crpito seo Movimiento anormal de segmentos fracturados
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Complicaciones de las fracturas segn tiempo de evolucin TEMPRANAS Fracturas expuestas Lesin vasculonerviosa Shock TARDIAS Alteracin de la consolidacin Necrosis avascular Sudeck Rigidez articular
EXAMEN RADIOLGICO
La radiografa es un elemento fundamental en el diagnstico de la fractura. Su utilidad radica en: 1) 2) 3) 4) Confirma la existencia de fractura Informa las caractersticas de sta Informa lesiones asociadas Es un documento mdico-legal
Condiciones que debe cumplir el examen radiolgico: 1) 2) 3) 4) 5) Optima calidad tcnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. El segmento seo debe radiografiarse en dos planos perpendiculares entre s. En algunas ocasiones puede ser necesario un plano oblicuo complementario. La placa radiogrfica debe incluir las dos articulaciones vecinas al hueso fracturado. Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos, mostrar con claridad la trama sea; las partes blandas aparecen tenuemente marcadas.
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En determinados huesos los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera que pueden pasar inadvertidos. Procede repetir la radiografa buscando otros planos de incidencia o repetir el examen en dos semanas. La hiperemia propia del foco de fractura determina un cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, evidenciando el rasgo de fractura. Ej. Fractura de escafoides carpiano. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles los estudios radiolgicos en determinadas posiciones funcionales. Ej. Radiografa de rodilla en valgo o varo exagerado (ruptura de ligamentos laterales) o de columna cervical en flexin o extensin (subluxaciones) o de tobillo en eversin o inversin forzada (ruptura de ligamentos tibioperoneos).
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Columna
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Torcica Rx AP Rx Lateral
Sacrocoxgea Rx AP Rx Lateral
Clavcula y acromioclavicular
articulacin
Hombro
Hmero
Codo
Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua Der-Izq
Antebrazo
Rx AP Rx Lateral
Mueca
Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua
Escafoides
Proyeccin escafoides
Mano
Rx AP Rx Oblicua
Dedos
Rx AP Rx Lateral
Pelvis
Rx AP Rx Inlet Rx Outlet
Sacroilaco
Cotilo
Cadera
Rx AP Rx Axial Rx Lowenstein
Fmur
Rx AP Rx Lateral
Rodilla
Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua Der-Izq Axial de la rtula Tnel intercondleo
Pierna
Rx AP Rx Lateral
Tobillo
Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua Der-Izq
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Calcneo
Rx AP Rx Lateral
Pie
Rx AP de pie Rx Lateral de pie Rx Oblicua
Ortejos
Rx AP Rx Lateral Rx Oblicua
Radiografas a solicitar:
Mano y antepie ---> Rx AP y oblicua Pelvis ---> Rx AP / inlet/ outlet/alar (para ver cotilo)/ obturatriz Calcneo ---> Rx lateral y proyeccin de calcneo Escafoide ---> proyeccin escafoide
Fractura expuesta
Clasificacin de Gustilo
Lesin de piel de menos de 1 cm. De dentro a fuera. Escasa contusin muscular y cutnea. Fracturas transversas u oblicuas cortas. GRADO II Laceracin mayor de 1 cm. Con dao de tejidos blandos de moderada importancia, sin desgarros ni avulsiones. Fracturas transversas u oblicuas cortas, conminutas moderadas. GRADO III Importante lesin de tejidos blandos, incluyendo msculos, piel, vasos y nervios. Involucran una contusin de alta energa, por lo que es frecuente la existencia de una gran conminucin e inestabilidad. A: Buena cobertura cutnea del hueso fracturado a pesar de la extensa laceracin o colgajos. B: Presentan afectacin extensa o prdida importante de tejido blando, con laceracin del periostio y gran exposicin sea con prdida de fragmentos. Hay contaminacin masiva y fractura con extensa conminucin. Requieren de colgajos de cobertura C: Lesin vascular y nerviosa que requiere reparacin (independiente del dao de partes blandas) D: Amputacin traumtica. GRADO I
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Tratamiento:
1) Aseo quirrgico 2) Antibioticoterapia a. Cloxacilina 2 g c/6 h ev. b. Gentamicina 160 mg/da ev. (5 mg/ kg.) c. Penicilina 5 mill. c/6 h ev. 3) Profilaxis antitetnica 4) Inmovilizacin
SINDROME COMPARTIMENTAL
Definicin: aumento de presin en un espacio fascial cerrado que excede la presin de perfusin, lo cual determina inicialmente un dao tisular y segn la severidad y evolucin, una repercusin sistmica. Sintomatologa: 6 P 1) 2) 3) 4) 5) 6) Parestesia Pain (dolor) Presin aumentada Palidez Parlisis motora Pulso disminuido
El dolor es desproporcionado a la lesin, intenso, resistente al manejo analgsico convencional, habitualmente pulstil. Se exacerba con la movilizacin pasiva del segmento. Tratamiento: Fasciotoma: incisin de descarga que abre longitudinalmente fascias descomprimiendo los compartimientos afectados. Lugares frecuentes: Antebrazo Mueca Mano Pierna Tobillo Pie
LESIONES NERVIOSAS
Neuropraxias: bloqueo fisiolgico de la conduccin del nervio sin interrupcin anatmica del axn, por
lesin de la vaina de mielina.
Axonotmesis: Interferencia total o parcial de los axones y sus vainas de mielina, permaneciendo intactas
las estructuras conjuntivas que envuelven las fibras.
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Son producidas por el trauma directo o secundarias a complicaciones de las fracturas: exposicin sea, cabalgamiento, angulacin severa, distasis, edema, sndrome compartimental, inmovilizacin inadecuada, etc. Las lesiones neurolgicas ms frecuentes son: Lesin del circunflejo: luxacin de hombro Parlisis motora radial: Fractura de difisis humeral Lesin del nervio citico: Luxacin de cadera Lesin del nervio citico poplteo externo: Luxacin de rodilla
Fx 5 metacarpiano rotura tendn de aquiles Rotura tendn bicipital fractura de codo Luxacin de hombro
Dolor a la palpacin en la base del 5 ortejo Thompson (-) Aumento de volumen en el codo luego de un chasquido, no se afecta la flexin Prdida del tringulo de los cndilos Aplanamiento del hombro Signo de popeye
Signo de la charretera
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Tipos de tratamiento:
1) Ortopdico o cerrado a. Ventajas: i. Evita riesgo quirrgico y sus complicaciones ii. Tratamiento conservador, se reserva para pacientes aosos, fracturas con rasgo simple, sin desplazamiento ni compromiso articular (fracturas benignas). b. Desventajas: i. Requiere perodo largo de inmovilizacin (yeso), involucrando articulaciones sanas. ii. Requiere controles clnicos y radiolgicos peridicos incluidos cambios de yeso por etapas. Quirrgico o abierto a. Ventajas: i. Obtener reduccin anatmica ii. Osteosntesis estable iii. Permite rehabilitacin precoz iv. Disminuye el riesgo de complicaciones venosas, articulares, cutneas, etc. b. Desventajas: i. Riesgo inherente de la ciruga (anestsico, hemorragia, infeccin, etc.). ii. No siempre apropiado para un hueso osteoportico.
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Compromiso articular: siempre de manejo quirrgico. Se debe restablecer la congruencia articular y debe permitir un rpido inicio de la movilidad. c) Desplazamiento: en general las fracturas con ausencia o mnimo grado de desplazamiento pueden ser tratadas ortopdicamente, no as las desplazadas, que son de resorte quirrgico. d) Inestabilidad: las fracturas inestables son casi en un 100% de manejo quirrgico, en cambio las estables pueden ser de manejo ortopdico. Edad del paciente: En general, en paciente joven con buena calidad sea, podemos ocupar elementos de OTS rgidos fijados con tornillos. En pacientes mayores con hueso osteoportico, estos elementos no tienen una adecuada fijacin al hueso, por lo tanto se privilegian con sistemas endomedulares flexibles y combinacin de tratamiento quirrgico con aplicacin de yesos de proteccin. Patologa mdica asociada: Pacientes con patologa mdica severa (DM, HTA, cardiopata, AVE, coagulopata, insuficiencia renal, patologa respiratoria), son de alto riesgo quirrgico, por lo tanto, en ocasiones se hace tratamiento ortopdico o quirrgico mnimamente invasivo. Actividad del paciente: Pacientes que realizan actividades fsicas pesadas (obreros forestales, agrcolas, construccin), se deben tratar con OTS estables que soporten el rigor de cargas altas de trabajo. En aquellos pacientes que tengan actividades sedentarias pueden implantarse sistemas de OTS de menor resistencia. Expectativas del paciente: Es importante la expectativa del paciente respecto a su condicin final al trmino del tratamiento. Deportistas o profesionales, necesitan reintegrarse a su actividad laboral lo ms cercano al 100% de sus capacidades, por lo que necesitan tratamiento quirrgico en su mayora. Exposicin sea: Las fracturas expuestas se tratan en etapa inicial con aseo quirrgico y fijacin externa. Una vez cicatrizadas las partes blandas, el tratamiento se asimila al de una fractura cerrada (no expuesta). Compromiso de la vitalidad del segmento: Compromiso de la cabeza femoral en fracturas subcapitales de fmur, comprometiendo precozmente la irrigacin con una consecuente necrosis isqumica de sta. En estos pacientes debe sacrificarse la cabeza femoral instalando prtesis de cadera. En aquellas fracturas de cadera donde se conserva la irrigacin de la cabeza femoral (ej. Fracturas pertrocantreas), se ocupan medios de OTS conservando la cabeza femoral.
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Tracciones transesquelticas:
Objetivos: a. Alinear extremos de fractura b. Aliviar el dolor c. Aliviar contracturas musculares d. Permite la recuperacin de partes blandas para posterior tratamiento definitivo (manejo de flictenas, erosiones, quemaduras, lesiones dermatolgicas severas, etc.). Tracciones esquelticas ms comunes b. Supracondlea de fmur c. Transtibial (tuberosidad tibial anterior) d. Transcalcneo
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Tiempos de consolidacin de las fracturas
EXTREMIDAD SUPERIOR 4 Clavcula Escpula cabeza humeral Subcapital de hmero Difisis humeral Supracondlea de codo Paleta humeral Olcranon Cpula radial Antebrazo Mueca Escafoides Metacarpiano Falange X X X X X X X 6 8 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 10 12 EXTREMIDAD INFERIOR 6 8 Pelvis Cadera Difisis femoral Supracondlea Rtula Platillos tibiales Pierna Aislada de peron Tobillo Metatarsianos Calcneo Astrgalo X X X X X X X X X X X X X X X X X X 10 X X X X X 12
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Prtesis
Dispositivos habitualmente metlicos y de polietileno que remplazan parcial o totalmente una articulacin. Tenemos: 1) Prtesis de cadera a. Parcial: slo cabeza femoral b. Total: cabeza femoral ms componente cotilodeo o acetabular. Estos elementos se fijan al hueso mediante cementos acrlicos (prtesis cementadas) o tornillos (prtesis no cementadas). 2) Prtesis de rodilla a. Total: se remplaza superficie articular femoral, tibial y rotuliana. b. Unicompartamental: se remplaza en forma aislada el componente femorotibial interno, externo o femororotuliano. 3) Prtesis de hombro a. Parcial: se remplaza la cabeza humeral. b. Total: se remplaza la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. 4) Prtesis de codo - Remplazo de la superficie articular humeral y cubital.
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FRACTURA DE CADERA
La fractura de la articulacin coxofemoral puede ser secundaria a una serie de mecanismos; sean estos un trauma leve en hueso patolgico o uno de alta energa en el contexto de un accidente. Clnicamente podemos ver: 1) Impotencia funcional 2) Rotacin externa del miembro 3) Acortamiento del miembro Rx a pedir: Rx frontal donde se observen AMBAS caderas en orden a comparar. De ser posible axial o lateral
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INTRACAPSULARES Subcapitales * Transcervical Basicervicales EXTRACAPSULARES Intertrocantreas** Subtrocantreas Arrancamiento Troncaterianos
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I: Incompleta: sin desplazamiento II: Completa sin desplazamiento: sin angulacin III: Completa con desplazamiento parcial IV: Completa con desplazamiento total
Tratamiento
Fracturas intracapsulares (compromiso de la irrigacin de la cabeza femoral): prtesis de cadera (parcial o total) Fracturas extracapsulares (no hay compromiso isqumico de la cabeza femoral): osteosntesis a) Pertrocantreas: DHS b) Subtrocantreas: DCS o clavo gamma
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Tratamiento al hospitalizar
Indicaciones:
a) b) c) d) e) f) Reposo absoluto Extremidad en posicin antilgica Hidratacin parenteral Alimentacin e hidratacin asistida Analgesia: SG 5% 500cc + 3 amp de dipirona + 1 amp torecn a 20 mcg x min Profilaxis TVP: Clexane 40mg/da sc Medidas fsicas: vendas elsticas intermitentes c/4h descanso de 30 min Proteccin gstrica: Ej: Ranitidina 40mg noche Tratamiento kinsico respiratorio y de segmentos sanos Tratamiento de patologas mdicas agregadas IC a especialistas segn necesidad Estudio Rx de cadera (SOS) y trax ECG Exmenes. Preoperatorios
g) h) i) j) k) l) m)
Informar a familiares:
Esta es una situacin grave. El tener la fractura denota un psimo estado general. El paciente puede morir de esta fractura. La operacin debe ser lo antes posible, antes que la paciente empeore. La operacin tiene por objetivo salvar la vida de la paciente. Si no se opera las posibilidades de sobrevida disminuyen mucho. Si bien la operacin es un riesgo es ms peligroso no operarla. Puede complicarse en cualquier momento. Si no se opera debe permanecer en cama 3 meses; requiriendo ayuda de mltiples profesionales, la asistencia exclusiva de 1 persona y encontrndose expuesta a muchas complicaciones. Si se opera su madre nunca va a quedar igual, pero podr movilizarse y aumentar su sobrevida.
Complicaciones:
TVP TEP Infeccin bronquial Neumonia ITU Escaras Obstruccin intestinal IAM AVE
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Fractura de tobillo
Clasificacin de Weber Tipo A: Bajo la sindemosis Indemnidad de los ligamentos tibioperoneo inferiores, mb intersea y ligamento deltodeo Inestabilidad de la articulacin por subluxacin del astrgalo, posible ruptura ligamento tibio-peroneo inferior Estudio Rx debe abarcar toda la pierna
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ARTROSIS DE RODILLA
La alteracin degenerativa del cartlago articular de la rodilla es un proceso frecuente, que se acompaa de afectacin de otras estructuras de la articulacin como son el hueso sub condral, la cpsula articular y la membrana sinovial, entre otras. Aunque no existe una causa clara de la instauracin de la artrosis, se han mencionado diversos factores, unos locales y otros generales, que pueden facilitar la presencia de la misma.
Diagnstico
El diagnstico de gonartrosis se basa en el interrogatorio, en la sintomatologa, exploracin fsica y en exmenes complementarios:
Clnica:
Dolor en reposo: (+) o (-) 1) 2) 3) 4) 5) Dolor a la marcha: leve, moderado, severo Capacidad de marcha: <1 cuadra , 1-4 cuadras, > 4 cuadras Evaluar uso de medios de apoyo: bastn (1 2), muletas, andador, silla de ruedas Requiere de ayuda de terceros para incorporarse de la silla (s o no) Necesita apoyarse en la baranda para subir escaleras (s o no)
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4) Derrame articular 5) Funcin a. Extensin: medida en decbito dorsal con cadera en extensin. b. Flexin: medida en decbito dorsal con cadera en flexin de 90. c. Solicitar movilidad activa y complementar con movilidad pasiva. 6) Estabilidad 7) Pulsos 8) Sensibilidad 9) Trastornos cutneos 10) Vrices
Radiografas:
Solicitar R(x): AP de pie, lateral y axial de rtula en 30
Tratamiento:
(artrosis leve y moderada) Educacin al paciente en su patologa Programa de ejercicios Bajar de peso Uso de bastn Medicamentos o Paracetamol 1gr cada 8h v.o o AINES: evaluar riesgo GI Rehabilitacin kinsica
El tratamiento quirrgico es variable y puede comprender procedimientos tales como: 1) Osteotomas de alineamiento 2) Aseo articular artroscpico 3) Prtesis de rodilla
ARTROSIS DE CADERA
La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartlago hialino, que disminuye de grosor por prdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografa simple.
Clasificacin
Desde el punto de vista etiopatognico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. a) Primaria
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La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es variable segn los individuos. Se atribuye al stress fisiolgico o carga anormal. b) Secundarias La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. Luxacin congnita de cadera. Factores traumticos. Factores vasculares Factores infecciosos. Otros factores: irradiacin, embola, epifisiolisis, osteocondritis traumtica o disecante. Son causas mucho ms raras.
Clnica
- Dolor Es de actividad y disminuye con el reposo, pero tiene una variante que es muy caracterstica. El individuo que est sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, est rgido y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer dolor, que desaparecer o disminuir luego con el reposo. El dolor se ubica ms propiamente en la regin inguinal, pero tambin se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. Ocasionalmente el dolor se ubica slo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en estos casos, en el examen clnico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitacin de la movilidad de la cadera.
-Movilidad articular
El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el movimiento, como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular. El paciente tambin puede referir dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse medias o calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobs, poner una pierna sobre la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero muchas veces, si no hay dolor, el paciente no se da cuenta de la limitacin de movimiento, sobre todo si ste es inicial. Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad; primero se afecta la rotacin externa e interna, luego la abduccin. La flexin es lo ltimo que se afecta. Casi nunca desaparece. La alteracin de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las ms frecuentes son las actitudes en flexoaduccin y en rotacin externa. Menos frecuente es observar abduccin o rotacin interna.
Claudicacin
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el msculo glteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaduccin de la cadera.
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Radiografa simple
Disminucin del espacio articular por adelgazamiento del cartlago articular Esclerosis subcondral: reactivo al exceso de absorcin de carga en zona comprometida Osteofitos: exostosis en zonas de periferia articular por calcificaciones en regin de inserciones capsulares Geodas o quistes subcondrales: por microfracturas de cartlago y penetracin de lquido sinovial hacia el tejido subcondral Deformacin de la cabeza femoral
Tratamiento
- Mdico
En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con medidas conservadoras: antinflamatorios no esteroidales, calor local, baja de peso, ejercicios adicionados y uso de bastn, entre otras.
-Fisiokinsico
Al tratamiento mdico se puede agregar tratamiento de fisioterapia y kinsico, en trminos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo ms normal posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violentos que aumenten el dolor. La deambulacin se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad fsica del paciente y al estado de la cadera artrsica.
-Quirrgico
Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad mdica del tratamiento. Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos quirrgicos, en ello influye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad de la artrosis. 1) 2) Osteotomas pelvianas Artroplastas de cadera a. Prtesis total cementada b. Prtesis no cementada c. Prtesis hbrida
ARTRITIS SPTICA
Definicin: proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microrganismos pigenos. Etiologa: El germen causal ms frecuente es el estafilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en segunda frecuencia est el estreptococo y gonococo. Patogenia: Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas: Va hematgena, que es la ms frecuente. Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica.
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Por contigidad
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Adems, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general, diabetes, estados de inmuno-depresin, uso de medicamentos como los corticoides, deficiencias nutricionales, desaseo, drogadiccin y alcoholismo entre otros. Ubicacin: Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la cadera (especialmente en lactantes y nios menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes. Clnica: El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos das, con sndrome febril: 1) 2) 3) 4) 5) Compromiso articular con dolor espontneo Fiebre Calofros Postracin Inapetencia
Examen del lquido sinovial El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o purulento. Debe estudiarse sus caractersticas fsico-qumicas y la presencia de grmenes mediante tincin directa de Gram, cultivo y antibiograma. El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una puncin articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin comprometida. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 clulas por milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000 clulas por milmetro cbico y en las artritis spticas sobre 100.000 por milmetro cbico con predominio polimorfonucleares. De tal modo que el recuento y tipo de clulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o sptico.
Radiologa
Los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo despus de los 10 a 15 das.
Diagnstico diferencial
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias). Artritis por cristales (gota o pseudogota). Artritis traumtica. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda.
Tratamiento
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las siguientes indicaciones:
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Tratamiento antibitico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilizacin de la articulacin afectada. Reposo del paciente. Rehabilitacin.
El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen causal; el cuadro clnico y el estudio bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos ensearn el germen y el antibitico adecuado. Mientras no exista germen aislado, partir con: Cloxacilina 2 grs c/6 hrs ev + Gentamicina 160 mg c/24 hrs ev + Penicilina sdica 5 millones c/6 hrs ev
El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma o por artroscopa. El mtodo de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero fisiolgico. El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una rehabilitacin desde un comienzo para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal.
Ordenadas segn frecuencia: 1-Luxacin de hombro 2- Luxacin de codo 3- Luxacin de rtula 4- Luxacin de cadera 5- Luxacin de rodilla
1- Luxacin de rodilla 2- Luxacin de cadera 3- Luxacin de hombro 4- Luxacin de codo 5- Luxacin de rtula
Maniobras de reduccin
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2) 3)
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Luxacin de hombro: Idealmente anestesia general, de no contar con sta proceder con
analgesia, relajacin muscular y sedacin. Luxacin de codo: Idem a anterior Luxacin de cadera: Idealmente anestesia raqudea, como alternativa emplear anestesia general. NO DEBE INTENTARSE SI NO SE CUENTA CON ANESTESIA Luxacin de rtula y rodilla: Idealmente anestesia raqudea, como alternativa emplear anestesia general o la asociacin de analgesia, relajacin muscular y sedacin.
Clnico No maniobrar Relieve duro, signo de la tecla (movilidad de fragmentos), crpito seo Rx proyeccin en AP y otra con inclinacin ceflica de 45, puede requerirse rx en stress Clnico, signo del cajn, signo No maniobrar de la tecla. Rx en stress
Fractura de escpula
Fractura subcapital de
Clnico, princ. Radiolgico. Puede asociarse a trauma de gran energa Rx AP en 45 de rotacin interna (axial) y 45 de rotacin externa AP Clnico, Mucho dolor, brazo fijo en abduccin ligera, aplanamiento del contorno del hombro hombro en charretera, Brazo aparece ms largo. comprobacin radiolgica Clnico, Equimosis en cara anterior del hombro que migra hacia distal y regin torcica. Rx AP y Lateral Clnico, frecuente en pacientes seniles,
No maniobrar
Diferida, salvo otro trauma asociado Intentar Cabestrillo o Diferida: si reducir, salvo inmovilizador de hombro se logr que no se o Velpau reducir. cuente con las Inmediata: condiciones Si no se mnimas redujo
Cabestrillo o Velpau
No maniobrar
Cabestrillo o Diferida inmovilizador de hombro o Velpau blando, evitar yeso Cabestrillo o Diferida inmovilizador de hombro
No maniobrar
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equimosis que desciende cara interna del brazo. Rx AP Y Lateral Clnico, desplazamiento de Solo alinear fragmentos evidente, brazo se angulaciones acorta con deformidad y crpitos seos. Rx AP y Lateral Clnico, fundamental la Solo alinear radiografa Rx AP Y Lateral o Velpau blando, evitar yeso Cabestrillo + sabanillas Diferida que fija brazo al trax. La inmovilizacin con yeso es tcnicamente difcil Yeso braquiopalmar Diferida abierto bien acolchado o valva
Fractura difisis humeral Fractura de Codo: Supracondleas Paleta humeral Olcranon Cpula radial Luxacin de codo
Fractura de antebrazo
Fractura de mueca
Clnico, dolor intenso, incapacidad de mover el codo, aumento de vol. Rx AP, Lateral y oblicua de codo Clnico, Monteggia: Fx cubito, Lux. Radio (radiocubital superior) Galeazzi: Fx radio, Lux. cubito (radiocubital inferior) Rx en 2 planos y siempre incluir el codo y la mueca. Clnico, Colles: Fx extremo distal de radio, Desviacin hacia dorsal y radial, dorso en tenedor. Smith: Fragmento radial distal inclinado a palmar. Rx AP Y Lateral. Clnico, radiolgico
Yeso braquiopalmar, Diferida, abierto bien acolchado o salvo que valva no se logres reduccin Solo corregir Yeso braquiopalmar Diferida angulaciones abierto bien acolchado o valva
No maniobrar, Yeso braquiopalmar Diferida salvo abierto bien acolchado o deformaciones valva severas (slo alinear)
No maniobrar
Valva de yeso Diferida antebraquiopalmar con dedos incluidos (palmeta yeso). Frula (fractura aislada de dedo)
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Luxaciones y fracturas de extremidad inferior
Cuadro clnico Fractura de pelvis Diagnstico Sospecha clnica. -Hematomas en regin del pubis inguinal y perianal, incongruencia pelviana y dismetra de extr. Rx pelvis AP, Inlet, Outlet. Clnico. Lux. Post: cadera en flexin, aduccin y rotacin externa Lux. Ant: pierna en abduccin, y rotacin externa Rx AP y Lateral Clnico. Extremidad acortada rotada a externo. Rx de pelvis, cadera AP y Lateral Clnico, Extr. Con acortamiento y rotacin externa, asociada a deformidad. Rx fmur AP y lateral completa (con articulacin tanto proximal como distal)
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Luxacin de cadera
Manejo inicial Inmovilizacin Derivacin No maniobrar, Solo reposo Inmediata: siempre estricto inestable, alta hospitalizar energa, asociada a otros traumas. Diferida: estables Siempre intentar Reposo absoluto Inmediata: si no reducir, slo si con extremidad se logra reducir. se cuenta con adosada a Diferida: si se anestesia extremidad sana logr reduccin raqudea
Fractura de cadera
Fractura de rodilla
Luxacin de rodilla
Fractura de pierna
No maniobrar, Reposo absoluto siempre con extremidad hospitalizar en posicin que genere menos dolor Slo corregir Difcil angulaciones inmovilizar, severas. Siempre intentar valva de hospitalizar, yeso, puede ser vigilar riesgoso por hemodinamia y manipulacin del pulsos distales foco. til frulas inflables o emplear 2 rollos de sbanas fijados con tela Clnico, radiolgico No maniobrar, Yeso bota larga Rx AP, Lateral y oblicua slo alinear en abierto bien deformaciones acolchado o valva severas Clnico, radiolgico Intentar reducir. Rodillera abierta Rx AP y lateral Siempre acolchada o valva hospitalizar con rodillera control de pulso pedio cada 1 hora Clnico, radiolgico Slo alinear Yeso bota larga Rx AP y lateral que incluyan deformaciones. abierta bien rodilla y tobillo Es acolchada o valva, recomendable til la valva hospitalizar inflable, pero slo para vigilar para el traslado posibles complicaciones (sndrome compartimental)
Inmediata (pacientes seniles con riesgo vital) Inmediata (requieren pronta inmovilizacin, siendo lo ptimo la traccin transesqueltica)
Diferida
Diferido, salvo que no se logre reduccin o sospecha de dao vascular Diferida frente a sospecha de complicacin derivar de inmediato
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Yeso bota larga abierta, puede bastar un vendaje elstico en casos poco sintomticos Luxofractura de Clnico, Alinear y reducir Yeso bota corta tobillo Dolor a la palpacin, luxaciones abierta, acolchada claudicacin, impotencia o valva de yeso funcional, deformidad. Rx AP y lateral Fracturas del pie Clnico, No manipular Yeso bota corta Rx AP, lateral y oblicua, AP abierta acolchada de calcneo. o valva Luxofractura Clnico, Intentar alinear Yeso bota corta tarsometatarsiana Aumento de vol. Del pie abierta acolchada Rx AP y lateral Fractura aislada de peron
Diferida
Diferida
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Agua fra cuando se necesite mayor cantidad de tiempo para colocar yeso. Proteger extremidad con malla tubular. Acolchar toda la extremidad con vendaje de algodn con nfasis en zonas de eminencias seas. Sumergir rollo de yeso en agua dejando extendido el extremo, mantener bajo el agua hasta que deje de burbujear. Se extrae del agua dejando escurrir, NO estrujar. Colocar yeso desde distal a proximal traslapando cada vuelta en la mitad del ancho de la vuelta anterior. Colocar resto de las vendas siguiendo mismo esquema, reforzando puntos de mayor tensin para evitar riesgo de fractura del yeso. Moldear yeso, utilizando palmas. Evitar compresin digital. Doblar bordes de malla tubular e incorporarlos en el yeso. Se debe colocar el material rpidamente en orden a tener tiempo para moldeado definitivo antes que se inicie fraguado. Una vez fraguado se hacen las terminaciones necesarias cuidando que la superficie quede lisa idealmente pulida.
Consultar en caso de: Aumento de dolor Sensacin de extremidad fra Aumento de volumen o dolor punzante Cambios de coloracin en la extremidad
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Por ltimo fijaremos la valva con venda, si es de gasa deberemos mojarla previamente para evitar que encoja al contacto con el yeso mojado.
Indicaciones durante hospitalizacin de pacientes con fracturas relevantes I. FRACTURA DE DIAFISIS HUMERAL
En un alto porcentaje de los pacientes con esta fractura puede asociarse compromiso del nervio radial por contusin, pero la mayora se recupera espontneamente al 3er da, por lo que la lesin neurolgica no amerita mayor urgencia. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Reposo relativo semisentado, con reposo de extremidad. Rgimen comn segn tolerancia y patologas. Inmovilizacin analgsica: inmovilizador de hombro con valva braquiopalmar complementaria. Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a pasar a 20 microgotas/min. Diclofenaco 75 mg im SOS. Proteccin gstrica: Famotidina 40 mg/ noche vo. Indicaciones especficas segn patologas. Exmenes preoperatorios. Consignar al ingreso estado funcional de nervio radial y vigilar funcin nerviosa durante hospitalizacin, evaluando dorsiflexin de la mano.
Si tiene parlisis radial: 10) 11) 12) 13) Instalar frula de correccin con dorsiflexin. 1Complejo B (Neurobionta) Solicitar evaluacin por neurlogo o fisiatra. KNT motora.
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III. FRACTURA DE PELVIS
Generalmente es un paciente politraumatizado. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15)
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Reposo absoluto. Rgimen cero. Inmovilizacin con faja de compresin en pelvis. Ideal: fijador externo. Va venosa para hidratacin. Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a pasar a 20 microgotas/min (con cuidado por ser paciente politraumatizado) Diclofenaco 75 mg im SOS. Proteccin gstrica: Ranitidina 50 mg c/12 hrs ev. Profilaxis de TEP y TVP: Clexane 40 mg/da sc o Heparina 5000 U c/12 hrs sc. Medias elsticas intermitentes. Prevencin de escaras. Exmenes generales. Vigilar pulsos, sensibilidad y llene capilar. Indicaciones especficas segn patologas. Evaluacin por especialista segn patologa. KNT motora y respiratoria.
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V. FRACTURA DE PIERNA
Reposo relativo SIN APOYO, con extremidad en alto. Ideal: frula de Brown. Rgimen comn segn patologas y tolerancia. Inmovilizacin rgida con bota larga abierta o valva bota larga. Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a pasar a 20 microgotas/min. Diclofenaco 75 mg im SOS. Crioterapia (bolsa de hielo cubierta) por 15 minutos c/1 hora, durante las primeras 48 hrs, no directo, para evitar quemaduras. Proteccin gstrica: Famotidina 40 mg/noche vo. Indicaciones especficas segn patologa. Evaluacin por especialista segn patologa. Exmenes preoperatorios. Vigilar complicaciones: aspirar flictenas, controlar angulaciones, vigilar edema y desarrollo de sndrome compartimental. Vigilar tolerancia a la inmovilizacin. KNT motora (extremidad inferior sana y tren superior).
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Trauma raquimedular
1.- Qu sitios de la columna vertebral se comprometen con ms frecuencia en los traumas
Columna cervical = 55% Columna torcica = 15% Unin toraco-lumbar = 15% Columna lumbo-sacra = 15%
3.- Qu utilidad y por cunto tiempo se mantiene una tabla espinal larga.
La utilidad de la tabla espinal es principalmente para inmovilizar la columna del paciente y asi disminuir el riesgo de la movilizacion inadecuada, como son empeoramiento de una lesion preexistente o aparicion de una nueva. La tabla espinal larga debiera mantenerse hasta la evaluacin del paciente por un especialista adecuado o hasta cuando hayan transcurrido 2 hrs post inmovilizacin, despues de lo cual se libera al paciente de la tabla y cada 2 hrs se cambia de posicion con las precauciones pertinentes.
La medula espinal en el adulto llega hasta la base de L1 y en el nio <2 aos hasta la base de L3.
5.- Qu ubicacin tienen los 3 principales tractos medulares y cmo se pueden evaluar.
a) Tracto corticoespinal : Se ubica en el segmento posterolateral de la medula y controla el poder muscular del mismo lado del cuerpo, se examina por contracciones musculares voluntarias o por respuesta involuntaria al estimulo doloroso.
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b) Tracto espinotalmico : Se ubica en el segmento anterolateral de la medula y transmite el dolor y la temperatura del lado opuesto del cuerpo, se examina por un pequeo pinchazo de aguja en la piel. c) Cordones posteriores : Se ubican en el segmento posterior de la medula y llevan los impulsos propioceptivos ipsilaterales, el sentido de vibracin y algo de sensacin ligera al toque de la piel, se examinan por el sentido de posicin de los dedos de manos y pies o mediante las vibraciones del diapasn.
6.- Qu se entiende por lesin completa, lesin incompleta, nivel sensitivo, nivel neurolgico y nivel motor.
a) Lesin completa : es una seccin completa de la mdula en un determinado nivel b) Lesin Incompleta : es una seccin o lesin parcial de la mdula en un determinado nivel dando origen a distintos sndromes de acuerdo a los distintos sitios anatomicos comprometidos. c) Nivel sensitivo : es el dermatoma mas distal con funcin sensorial normal y puede frecuentemente, diferir en cada lado del cuerpo. d) Nivel neurolgico: es el segmento mas caudal de la mdula espinal con funcin sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. e) Nivel motor: es el mitomo mas distal con funcin motora normal.
8.- Donde se encuentran los niveles sensitivos C5, T4, T8, T12, L4,L5, S1.
C5 = Area sobre el deltoides T4 = Linea intermamilar, pezones T8 = apendice xifoides T12 = Snsifis del pubis L4 = Superficie medial de la pierna L5 = Espacio entre el 1er y 2do dedos del pie S1 = Borde lateral del pie
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10.- Cul es la clnica de un choque medular.
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El choque medular se refiere a la flacidez y perdida de reflejos que se presenta despues de una lesin medular, esto se traduce en prdida completa de las funciones motora, sensitiva, autonmica y esfinteriana por debajo del nivel neurolgico de lesin, independiente de si la lesin sea completa o incompleta. Clinicamente va a manifestarse con hipotensin y bradicardia que no responden a la infusin de lquidos parenterales, la 1era se produce por perdida del tono vasomotor y la segunda por prdida de la inervacin simptica del corazn, y alteracion de la ventilacin si la lesin esta sobre el nivel torcico alto, por paralisis de los musculos intercostales y diafragma. La sintomatologia se presenta en 2 fases: 1) la de choque medular propiamente tal que dura de 1 a 6 semanas 2) la de aumento de actividad refleja que comienza entre la 2da y 3era semana
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traumatismo se debera continuar por 48 hrs salvo que existan condiciones mdicas que lo contraindiquen. Corticoides sirve para: 1. Cambios vasculares que incluyen isquemia, autorregulacin defectuosa, shock neurognico, hemorragias, cambios en la microcirculacin, vasoespasmo y trombosis. 2. Alteraciones en el intercambio inico que incluyen aumento del calcio intracelular, aumento del potasio extracelular y cambios en la permeabilidad del sodio. 3. Acumulacin de neurotransmisores como serotoninas y catecolaminas adems de glutamato extracelular, este ltimo causando dao celular ecotxico. 4. Liberacin de cido araquidnico, y liberacin de radicales libres y peroxidacin lipdica. 5. Opioides endgenos. 6. Edema. 7. Inflamacin. 8. Prdida de procesos celulares ATP dependientes. 9. Muerte celular programada o apoptosis.
14.- Qu elementos deben observarse en una Rx cervical. Cundo se utiliza una RX en posicin de nadador.
1) En una Rx. Columna Cervical: 2) Evaluar la presencia de las siete vrtebras cervicales y la superficie superior de T1 a) Evaluar alineamiento: Identificar las 4 curvas b) Parte anterior de los cuerpos vertebrales c) Parte anterior del canal medular d) Parte posterior del canal medular e) Punta de las apfisis espinosas f) Dentro de esto evaluar alineacin de la parte posterior de los cuerpos vertebrales y la disminucin del canal. 3) Evaluar el hueso en s: Ver deformidad sea o fracturas por compresin, de los cuerpos o de las apfisis. a) Contorno del cuerpo vertebral y altura axial b) Masa sea lateral: pedculos facetas lminas apfisis transversas c) Apfisis espinosas 4) Evaluar cartlago: a) Discos intervertebrales b) Articulaciones fascetarias posterolaterales 5) Evaluar espacios de tejido blando: a) Espacio prevertebral: aumentado se considera >7mm (un mtodo simple es recordar que entre C2 y C4 debe ser la mitad del tamao AP del cuerpo vertebral y de C5 a C7 no puede ser mayor al tamao AP del cuerpo correspondiente) b) Lneas de grasa prevertebral c) Espacio entre apfisis espinosas La radiografia en posicin de nadador se utiliza cuando no se pueden visualizar las 7 vrtebras cervicales en la proyeccin lateral. Esta proyeccin aumenta la sensibilidad para fracturas cervicales a un 85% y se aumenta a 92% si se agrega la proyeccin transoral.
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15.- Cundo se solicita RX transoral.
Se solicita :
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1) especificamente cuando hay sospecha de lesin del complejo atlanto-axoideo ( fractura de odontoides, luxaciones, subluxaciones, etc) 2) en general en cualquier paciente traumatizado con sospecha de lesin de columna cervical con nivel de conciencia normal, sin deficit neurologico y con dolor o hiperestesia en la zona media de la columna cervical 3) frente a un paciente traumatizado con sospecha de lesin de columna cervical con alteracin del nivel de conciencia o que son muy jovenes para describir sus sntomas 4) frente a un paciente traumatizado con tetraplejia o paraplejia.
La Rx. De Columna Cervical NO est indicada en pacientes politraumatizados que se encuentren alerta, no intoxicados, sin alteracin del examen neurolgico, sin dolor ni sensibilidad en la lnea media del cuello, incluso con la palpacin de columna cervical o movilizacin en rango completo, y sin lesiones dolorosas distractivas.
JONY=)
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En pacientes con dficit neurolgico clnico que haga pensar en trauma raquimedular, con radiografa cervical y TAC normal, se debe pedir una RNM de columna. Esta ltima es altamente sensible en detectar lesin de tejidos blandos.
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Trauma torcico
1. Epidemiologa: Qu % de lesiones requiere toracotoma de urgencia?
<10% lesiones torcicas cerradas 15-30% de las lesiones torcicas penetrantes
4. Cuales son las lesiones torcicas que ponen en riesgo la vida y que deben ser reconocidas en la revisin 1ria?
1. 2. 3. 4. 5. 6. Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Trax inestable Hemotrax masivo Taponamiento cardiaco Obstruccin va area
JONY=)
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tto inicial: ventilacin adecuada, adm de 02 hmedo y reanimacin con lquidos ev tto definitivo: reexpandir el pulmn, asegurar la ventilacin, administracin de lquidos y analgesia
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15. Qu lo causa?
Heridas penetrantes que lesionan los vasos sistmicos o hiliares Trauma cerrado (casi en el 100% de los casos se acompaa de una fractura costal)
16.- Qu rganos se lesionan en trauma que puedan sangrar en el torax? 16. Cmo se diagnostica y cmo se trata?
Estado de choque asociado a ausencia de murmullo respiratorio y una percusin sorda en uno de los lados. El tratamiento inicial consiste en la restitucin del volumen sanguneo (infusin rpida de cristaloidessangre tipo especifico) y simultneamente la descompresin de la cavidad torcica(toracotomia 5to espacio intercostal LMA)
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o o o
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22. Cmo se trata el TC? que volumen de sangre se debe sacar como mnimo?
Dg FAST y/o pericardiocentesis 15-20 ml esternotomia media o toracotomia abierta para inspeccin y reparacin del corazn si la causa es traumtica.
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LOS CUIDADOS DE UN DRENAJE PLEURAL SELLADO EN AGUA DEBEN SER: SIEMPRE DEBE CONECTARSE EL PACIENTE AL TUBO SELLADO EN AGUA, NUNCA AL ORIFICIO QUE DA A LA ATMOSFERA. EL TUBO SELLADO EN AGUA DEBE AL INICIO ESTAR A LO MAS A 3 CM BAJO EL AGUA Y EL DRENAJE DEBERA VACIARSE CUANDO QUEDA SUMIDO EN MAS DE 7 CM. EL IDEAL PARA LA EVACUACION DE LIQUIDO ES USAR FRASCOS ANCHOS EN LOS CUALES GRAN CANTIDAD DE LIQUIDO NO PERMITEN QUE EL TUBO QUEDE SUMIDO EN MAS DE 7 CM. CUANDO SE TRASLADA EL PACIENTE Y ESTA DRENANDO AIRE, NUNCA PINZAR EL DRENAJE.
CUANDO SE TRASLADA EL PACIENTE CUIDAR QUE EL FRASCO ESTE SIEMPRE 40 CM POR DEBAJO DEL SITIO DE ENTRADA AL TORAX. LOS FRASCOS NO DEBEN CUBRIRSE, PUES ES NECESARIO SIEMPRE OBSERVAR EL FUNCIONAMIENTO. LA MANGUERA QUE CONECTA EL DRENAJE DEL PACIENTE AL SELLO DE AGUA DEBE EN LO POSIBLE ESTAR VACIA O CASI VACIA DE LIQUIDO PARA FACILITAR EL DRENAJE. CON ESTE OBJETO, DEBE EN LO POSIBLE ACOMODARSE PARA QUE BAJE SIN QUE NINGUNA PARTE HAGA UN ASA, O LA MANGUERA ESTE EN ELSUELO O POR DEBAJO DEL NIVEL DE CONEXION AL SELLO DE AGUA.
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LA ASPIRACION QUE SE EJERCE SOBRE LA CAVIDAD PLEURAL O TORACICA COMO SE QUIERA LLAMAR, ES LA DIFERENCIA QUE EXISTE ENTRE EL TUBO SUMIDO EN AGUA DEL FRASCO CONECTADO A LA ASPIRACION (TAMBIEN LLAMADO TUBO REGULADOR) Y EL TUBO SUMIDO EN AGUA CONECTADO AL PACIENTE (SELLO DE AGUA). EN EL EJEMPLO DE LA FIGURA ES 20 MENOS 3 =17. LA ASPIRACION QUE SE EJERCE SOBRE EL PACIENTE ES DE MENOS 17 CM DE AGUA. 8.- LA MANGUERA QUE CONECTA EL DRENAJE DEL PACIENTE AL SELLO DE AGUA DEBE EN LO POSIBLE ESTAR VACIA O CASI VACIA DE LIQUIDO PARA FACILITAR EL DRENAJE. CON ESTE OBJETO, DEBE EN LO POSIBLE ACOMODARSE PARA QUE BAJE SIN QUE NINGUNA PARTE HAGA UN ASA, O LA MANGUERA ESTE EN ELSUELO O POR DEBAJO DEL NIVEL DE CONEXION AL SELLO DE AGUA.
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40. Cmo se sospecha y confima una contusin cardiaca?
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Malestar torxico, que generalmente es atribuido a una contusin de la pared torcica fx del esternon y costillas. Hipotensin, anormalidades en la conduccin en el ECG y anormalidades de la motilidad de la pared cardiaca en el ecocardiograma. El dg de certeza solo se establece mediante las inspeccin directa del miocardio lesionado.
JONY=)
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50. En que lado se producen las herniaciones traumticas del diafragma con mas facilidad?
Lado izquierdo
52. Cuales son los falsos () que tiene la rx de trax para hernia diafragmtica?
Dilatacin gstrica aguda, hematoma subpulmonar y neumotrax lobulado
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Trauma abdominal
1.- Anatoma externa e interna del toracoabdominal y el peritoneal inferior? Anatoma externa:
Abdomen anterior: se define como el rea localizada entre una lnea superior que cruza los pezones,
los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como lnea inferior, y las lneas axilares anteriores lateralmente.
abdomen.
Cul
es
el
espacio
Costado: es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal
hasta la cresta iliaca. Su musculatura gruesa acta como barrera parcial de las heridas penetrantes.
Espalda: rea localizada detrs de las lneas axilares posteriores desde la punta de las escpulas hasta
las crestas iliacas. Sus msculos tb actan como barrera de las heridas penetrantes.
Anatoma interna:
Cavidad Peritoneal:
Superior: (espacio toracoabdominal) esta cubierta por la parte inferior del trax seo , e incluye diafragma, hgado, bazo, estmago, y colon transverso. Inferior: contiene el intestino delgado, partes del colon ascendente y descendente, colon sigmoide y, en la mujer, los rganos reproductivos.
Cavidad Pelvica:
Rodeada por los huesos plvicos es el espacio inferior de los espacios intraperitoneal y retroperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los vasos iliacos y, en la mujer, los rganos reproductivos.
Espacio retroperitoneal:
Es el rea posterior de la cubierta peritoneal del abdomen, y contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodenos, el pncreas, los riones y urteres, partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperiotineales de la cavidad plvica. Este espacio no es detectado por el lavado peritoneal diagnostico.
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1. 2. 3. 4.
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6.- En qu momento de la reanimacin se examina la espalda del paciente. ( Primaria, secundaria , ABC)
En la E de la exposicin si la C de la hemorragia no lo indica previamente, en la revisin primaria, movilizndolo en bloque.
8.- En qu ayuda la percusin y palpacin. Percusin al causar un ligero movimiento del peritoneo puede evidenciar signos sutiles de peritonitis.
Tambin puede demostrar sonidos timpnicos en caso de una dilatacin gstrica aguda en el cuadrante superior izquierdo o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo.
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9.- Cul es la conducta ante una herida abdominal por arma de fuego.
Tambin se exploran para confirmar si son penetrantes o no.
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La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotoma exploradora, ya que la incidencia de lesin intraperitoneal significativa se acerca a 90% Los estudios iniciales son Rx torcicas, para descartar hemotrax o neumotrax. En pctes estables, las radiografas abdominales en dos planos pueden ser tiles para definir la trayectoria del proyectil; las heridas de entrada y salida pueden ser confusas.
** Cualquier paciente inestable con una herida por arma de fuego o arma blanca en el abdomen que tenga signo de peritonitis o distensin abdominal requiera laparotomia inmediata.
12.- Cul es la conducta ante una herida Hospitalizacin, observacin cunto y laparotoma)
abdominal
(exploracin,
Primero se explora para determinar si es penetrante ( Si sobrepasa la aponeurosis se asume que traspas peritoneo). Si no es penetrante se sutura, vacunas y alta. Si es penetrante se hospitaliza para observar por 24 horas. En esas 24 horas se controla clnicamente , laboratorio e imagen si aparecen complicaciones que indiquen necesidad de exploracin. Si no aparecen alta.
JONY=)
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17.- Qu utilidad tiene la sonda nasogstrica y en que momento se instala, y qu precauciones de debe tomar.
Se instala despues de la evaluacion primaria. Tiene por objetivo descomprimir el estomago y extraer su contenido disminuyendo asi el riesgo de aspirar. En caso de que exista trauma craneano (fx base craneo, fx fciales) se debe insertar por la boca para evitar que esta llegue al cerebro a traves de la lamina cribiforme.
18.- Qu utilidad tiene la sonda vesical, en qu momento se instala y qu precauciones se debe tomar.
Se instala durante el proceso de reanimacion con el fin de descompimir antes de un lavado peritoneal, y permitir monitoreo de diuresis. Si existe incapacidad de orinar, fx de pelvis, sangre en meato, hematoma de escroto, equimosis perineal, prostata elevada o no palpable se debe realizar uretrografia retrograda para confirmar la indemnindad de la uretra. Si esta est lesionada se instala un tubo suprapbico.
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21.- De acuerdo a ATLS 2005 cundo se toma test de embarazo?
Test de orina o sanguineo en toda las mujeres en edad gestacional.
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JONY=)
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25.- Qu examenes son tiles para evaluar un trauma renal. Cmo se hace una pielografa.. Qu significa que halla una exclusin renal?
TAC y Pielografia de eliminacion La pielografia se realiza en pacientes estables que puedan ser preparados para el examen Se inyecta un bolo ev de medio de contraste que debe evidenciar la funcion renal en 5 a 10 minutos. La pielografa endovenosa permite reconocer la presencia de un rin sano, su ausencia, o exclusin casos de lesin del pedculo, y dado que es un examen funcional que muestra la va de eliminacin, permite extravasacin en caso de una lesin severa.
en ver la
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28.- Qu sensibilidad y especificidad tiene
98% sensibilidad especificidad baja
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B. LPD Tecnica cerrada Pasos 1, 2, 3,4 son iguales 5. se levanta la piel para realizar puncion con pinzas 5. se inserta aguja #18 biselada conectada a una jeringa. Se encuentra resistencia 1ro al atravesar la fascia luego al atravesar peritoneo. 6. se pasa punta flexible de la guia de alambre a traves de la aguja 18 hasta q se encuentra resistencia o hasta q solo se vean 3cm fuera de la aguja. Se retira la aguja. 7. se realiza una pequea insicion en la entrada del cateter y este se coloca sobre la guia de alambre dentro de la cavidad. Se retira guia y solo queda cateter. 8. se conecta cateter a jeringa y se aspira. Si no se aspira contenido usar ringer tibio. Mover el abdomen y luego aspirar. Se considera positivo cuando: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aspirar sangre libre mayor a 10ml Contenido gastrointestinal, bilis, fibras vegetales. Si se lava con 1lt de ringer lactato tibio este se envia a laboratorio: >100.000 eritrocitos/mm3 >500 leucocitos /mm3 tincion gram positiva
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35.- Qu limitaciones tiene
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es poco sensible cuando el paciente es obeso o existe aire subcutaneo o existen operaciones abdominales previas. Es operador dependiente y no detecta lesiones de diafragma intestino u pancreas.
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TAC reforzada contrastada demostrando ruptura del aparato gastrointestinal lesion de la vejiga intraperitoneal, lesion del pediculo renal, o lesion parenquimatosa visceral grave luego de trauma cerrado o abierto del abdomen.
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JONY=)
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Trauma retroperitoneal
1.- QUE ORGANOS SE ENCUENTRAN EN EL RETROPERITONEO
1. rganos retro peritoneales a. Retroperitoneo medio i. Aorta abdominal ii. Cava inferior iii. Linfonodos iv. Cadena simptica y plexos nerviosos b. Retroperitoneo lateral i. Glndulas suprarrenales ii. Riones iii. Urteres 2. rganos pseudoretro peritoneales a. Pncreas b. Duodeno c. Colon ascendente y descendente
EPIDEMIOLOGICOS
DE
TRAUMA
La incidencia del hematoma retroperitoneal (HRP) es fluctuante variando entre un 5,9% y un 44%. En la mayora de las series el mecanismo predominantes es el trauma cerrado (70% vs. 30% penetrante). Ahora segn gravedad del paciente y mtodos diagnsticos disponibles el HRP puede ser diagnstico PRE-intervencin o surgir como un hallazgo durante esta. As la posibilidad de encontrar un HRP durante una laparotoma flucta entre un 33 y 97 %.
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HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRAUMATISMOS CERRADOS INCIDENCIA DE LESIN A RGANOS
Bazo Hgado Hematoma R etroperitoneal R in Intestino delgado Vejiga Mesenterio Intestino Grueso Pncreas Diafragma Grandes Vasos 25% 15% 13% 12% 9% 6% 5% 4% 3% 2% 2%
DE
ACUERDO
LAS
REGIONES
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7.- QUE ESTUDIO ES UTIL EN EL DIAGNOSTICO DE UN TRAUMA Y/O HEMATOMA RETROPERTONEAL La radigrafia simple de abdomen (placa lateral)
puede mostrar aire a nivel retroperitoneal, borramiento del psoas o una escoliosis lumbar. Puede ser util adems posterior a la administracin de medio de contraste hidrosoluble en perforacin duodenal.
La ultrasonografa
puede ser insuficiente para delimitar estructuras retroperitoneales y el TAC ha sido el mtodo de eleccin para aquello. Un mayor rendimiento se logra con la utilizacin de un medio de contraste oral e iv, o un enema baritado y contraste iv en caso de lesiones penetrantes de flancos y dorso para descartar lesin colnica.
Estos exmenes se pueden combinar con una CPRE o una arteriografa selectiva renal
en casos de lesin especfica de pancreas y arteria renal respectivamente. La arteriografa tambien puede ser util en el caso de fracturas de pelvis para el diagnstico y embolizacin de lesiones vasculares dependientes de la arteria iliaca interna.
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El lavado peritoneal diagnstico (LPD)
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en caso de trauma cerrado y especialmente en presencia de fractura de pelvis es donde puede tener ms falsos positivos. En estos casos se recomiendo practicarlo en la regin supraumbilical y en pacientes crticos, a fin de definir conducta rapidamente. Si el lavado es positivo por la aspiracin de sangre se debe proceder a una laparotoma de emergencia por probable hemorragia intraperitoneal. Pero si el LPD es positivo solo por recuento, pueden efectuarse otras maniobras diagnsticas y teraputicas como TAC, arteriografa o fijacin pelviana, y luego definir la condicion intraperitoneal. EL lquido libre puede corresponder a un transudado a travs de la capa posterior del peritoneo de un trauma retroperitoneal
8.- CUAL ES LA CONDUCTA ANTE UN HEMATOMA RETROPERITONEAL DE ACUERDO A LA UBICACIN Y MECANISMO DE LESION
Aprender de memoria
JONY=)
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Si llegasen a fracasar las maniobras antes descritas, la opcio n es la toracotom a baja a nivel del se ptimo y octavo espacio intercostal. La mortalidad es aproximadamente del 60%,8 si es dif cil el control vascular se puede llegar a ligar el tronco cel aco, la reparacio n es con polipropileno 3 o 4-0s, vilizacio n cefa lica y medial del intestino delgado, en grandes defectos se puede anastomosar a una mediante la maniobra de Cattell-Braash; es excepro tesis de PTFE o dacro n. Tronco cel aco. Son raras, se puede ligar, sin consecuencias de morbimortalidad. Arteria mesente rica superior. Puede ser abordada en su nacimiento en la aorta supramesoco lica, mediante maniobra de Mattox, o dividiendo el pa ncreas, o bien dividiendo el ligamento duodeno-yeyunal, toda lesio n a este nivel debe repararse para evitar necrosis intestinal, la rafia lateral con polipropileno 6-0s es la ma s utili- zada, cuando hay lesiones extensas el uso de puentes de safena o PTFE es lo ma s recomendable, es necesario reintervenir a las 24-48 h para evaluar la viabilidad intestinal, la sobrevida es baja, del 60 al 20%. Vena mesente rica superior. Debe sospecharse cuando existe un sangramiento o hematoma en la base del mesocolon, el abordaje es dif c il por las relaciones con el cuello del pa ncreas, la unio n con la vena esple nica y la vecindad con la arteria mesente rica superior. Puede ser abordada a nivel de la ra z del mesocolon, en el borde inferior del pa ncreas o dividiendo el cuello del pa ncreas, la rafia lateral con polipropileno 6-0s es la pra ctica ma s usada, segu n se ha publicado, la ligadura en lesiones muy complejas, tiene el 82% de sobrevida.10
Lesiones inframesoclicas
Aorta infrarrenal: puede abordarse mediante la molente y ra pida para el abordaje de la aorta, vena cava infrarrenal y los vasos iliacos. La vena renal izquierda puede rechazarse hacia arriba para obtener mayor control vascular proximal de la aorta. La reparacio n de la lesio n dependera del grado, en heridas pequen as bastara con rafia continua usando polipropileno 3-4-0s, la arteria mesente rica inferior puede ligarse sin secuelas, la rafia o anastomosis debera cubrirse con epiplo n para evitar f s tulas aortoduodenales, la sobrevida es aproximadamente del 42%, se debe sospechar una lesio n de vena cava inferior cuando haya un hematoma que se origine por debajo del duodeno, la maniobra ampliada de Kocher nos permite accesar a la cava infrarrenal y yuxtarrenal. Cava suprarrenal. Es necesario desinsertar el h gado, debemos desplazarlo hacia arriba y a la izquierda para el control proximal y distal de la vena cava, la mortalidad es muy elevada. Confluencia de las iliacas con la cava. Es muy dif c il, se aconseja seccionar arteria iliaca primitiva derecha y movilizar la bifurcacio n ao rtica a la izquierda. Lesiones de vena cava infrarrenal. El control puede ser digital, con compresio n manual de la cava contra la columna, introduccio n de sonda de Foley dentro del vaso. La sutura es continua con prolene 5-6-0s, se debe revisar la superficie posterior de la cava para evitar dejar lesiones desapercibidas, de existir se rotara el vaso o se alargara la lesio n para rafiar desde la superficie anterior, aunque esto es causa de estenosis se debera rafiar en sentido transverso, la ligadura de la vena cava esta indicada en lesiones muy complejas.
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reparacio n vas- cular, la rafia debera efectuarse lateral para evitar estenosis, anastomosis te rminoterminal, o puente venoso con PTFE. Recuerde, la ligadura de la vena renal derecha conlleva a nefrectom a. La sobrevida en lesiones penetrantes arteriales renales es del 87% y del 42 al 88% en trauma venoso.
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Trauma maxilofacial
1.- Cmo se classifica la anatomia del macizo facial
El esqueleto crneo-facial est diseado para proteger estructuras blandas vitales que incluyen el sistema nervioso, ojos, vas respiratrias y digestivas La cabeza constituda por la bveda craneana y por el macizo maxilofacial. Este ltimo a su vez est formado por vigas y pilares Las vigas y pilares son elementos maestros que permitirn reconstituir el esqueleto y fijar las osteosntesis. La reduccin y la estabilizacin de estos son la garantia de uma perfecta recuperacin de los volmenes de la cara
Clasificacin
1) Segn el tipo de fractura a) Cerrada/aberta b) Simple/conminuta c) Desplazada/no desplazada d) Estable/inestable 2) Segn os elementos afectados y su localizacin a) Trauna de partes blandas b) Trauma del esqueleto facial i) Tercio superior (1) Fracturas fronto-orbitarias ii) Tercio mdio (1) Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE) (2) Fracturas cigomtico-maxilares iii) Tercio inferior (1) Fracturas mandibulares
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2.- qu importancia tienen los trauma maxilofaciales dentro del contexto de un politraumatizado ( primero el ABC pero puden alterar el a, b, c y d ) 1. Evaluacin inicial: ABCDE-ATLS
2. Manejo de la va area 1) Pacientes con traumas maxilofaciales severos tienen riesgo de desarrollar una obstruccin de la va area superior 2) Cogulos, dientes, fragmentos seos, edema (piso de boca, faringe y laringe); retroposicin del hioides (fractura de mandbula) y aspiracin de fluidos (saliva, jugo gstrico) pueden ser algunas de las causas. 3) La obtencin de alguna forma de va area artificial es mandatoria en casos de clara obstruccin, imposibilidad de limpiar secreciones o inconciencia. 4) La intubacin orotraqueal es la ms utilizada teniendo los cuidados necesarios en caso de lesin de columna cervical o fractura de base de crneo. 3. Control de la hemorragia 1) La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente 2) Lesiones masivas del cuero abelludo, heridas penetrantes de partes blandas y fracturas del tercio facial medio pueden ser algunas de las causas 3) En la mayora de los casos se controlan con presin y hemostasia en pabelln 4) Las fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes menos accesibles (arterias oftlmica, maxilar, farngea ascendente). La secuencia de tratamiento en estos casos es: 1 taponamiento nasal anterior posterior 2 fijacin intermaxila 3 angiografa y embolizacin selectiva 4 ligadura de arterias cartida externa y temporal superficial 4. Lesiones traumticas asociadas 1) Lesin de columna cervical grave (2-4%) 2) TEC en un 50% (lesin intracraneal 5-10%, fractura de base de crneo 25%) 3) Lesin ocular 25-29%, ceguera 2-6%. Es muy importante la intervencin oportuna del otalmlogo 4) Establecer una va area, asegurar una adecuada ventilacin, controlar la hemorragia y el manejo del trauma torcico, abdominal y neuroquirrgico, son prioridades previas al manejo del trauma maxilofacial
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Evaluacin maxilofacial
Anamnsis
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Mecanismo lesional y tiempo de evolucin permiten hacerse una idea de la magnitud del traumatismo y sus posibles lesiones Antecedentes: patologa asociada, etilismo, alergias, medicamentos, fracturas faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusin, tratamientos previos recibidos Sntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusin, diplopa.
Examen fsico:
1. Inspeccin: fotografa previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asimetra facial, edema y equimosis localizados 2. Palpacin: sistmtica y ordenada de ceflico a caudal, bilateral en prominencias seas, escalones fractuarios, dolor localizado, movilidad patolgica, crepitacin sea, hipoestesia. 3. Oftalmolgico: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, prpados, conjuntiva, crnea, respuesta pupilar y fondo de ojo. 4. Auditivo: hemotmpano o prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR en fractura de base de crneo), signo de Battle (equimosis mastodea) 5. Nasal: epistaxis, especuloscopa anterior para descartar hematoma septal, rinorrea por LCR 6. Oral: Piezas: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusin dental y apertura bucal.
Evaluacin radiolgica
El estudio debe ser completo aunque clnicamente exista una fractura evidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan. Permite confirmar el diagnstico, ayuda en la planificacin del tratamiento y es +til en la evaluacin de los resultados, adems de todas las implicancias mdicolegales En nuestro medio la radiografa siempre tiene un rol muy importante; sin embargo, el TAC es ms exacto: est cada vez ms disponible y permite reconstrucciones tridimendionales de alta fidelidad.
JONY=)
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4.- Cul es la clnica de la fractura de huesos propios de la nariz, Cmo se estudia y Cul es el tratamiento? FRACTURAS NASALES
Son las fracturas que ms se producen en la cara.
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Fracturas conminutas: hay compromiso de diferentes partes.
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El desplazamiento va ha depender desde donde viene el impacto. El apndice nasal esta formado por : Parte sea: o Huesos propios nasales (con su tabique nasal que tiene una parte seo y una cartilaginosa) o Lmina perpendicular del etmoides o Hueso vmer Parte cartilaginosa: Los 2/3 del apndice nasal corresponden a esta parte cartlaginosa
Los cartlagos nasales ms importantes son los cuadrangulares, alares y cartlago cartilaginoso medio. Las fracturas con desplazamiento lateral, sin y con fractura septal se producen por un impacto medial o lateral al apndice nasal. Las fracturas que afectados los huesos propios en forma total, y tambien el tabique nasal son por golpes anteroposteriores (frontales). Las fracturas conminuta son por un trauma de alta energa. ( lateral o frontal)
JONY=)
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Rx de perfil (Rx laterales) paras ver los desplazamientos de perfil y tambien veremos los huesos propios nasales Scanner, si la ocasin lo amerita. Reconstruccin tridimensional con la cual tambin se pueden pesquisar muy bien las fracturas nasales.
Desde el punto de vista de las imgenes esta fractura es muy fcil de diagnosticar. Caso: Evidente rinodeformacin, se ve sutura que indica zona del impacto.
4 6 8 JONY=)
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Manson and col. desarrollaron en 1990 una clasificacin ms funcional y acorde con los patrones de tratamiento actuales que est basada en la segmentacin y desplazamiento que se evidencia en el TAC. Clasifican las fracturas en 3 grupos; baja, media y alta energa. Las fracturas de baja energa (18%) son aquellas con mnimo desplazamiento o sin l y que no requieren sofisticados mtodos de reduccin o fijacin. Son con frecuencia incompletas, en tallo verde, suelen localizarse con ms frecuencia en la unin frontomalar. Las fracturas de media energa (77%) presentan fractura de todos los arbotantes del malar con desplazamiento de leve a moderado y un grado variable de conminucin. La conminucin afecta al arbotante maxilomalar y al reborde infraorbitario, extendindose en los casos ms graves al ala mayor del esfenoides, arco cigomtico y apfisis frontal. El arco cigomtico est fracturado pero sin desplazamiento Las fracturas de alta energa (5%) es raro que se presenten de forma aislada estando en la mayora de los casos dentro del contexto de fracturas panfaciales. Se caracterizan por la grave conminucin del ala mayor del esfenoides y por el desplazamiento lateral y conminucin del arco cigomtico. Precisan amplias exposiciones para su tratamiento correcto.
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Segn la prevalencia de las fracturas del tercio medio 1 estn las fx nasales y en 2 lugar las de la regin cigomtica El complejo cigomatico es una estructura formada por: Arco zigomtico Hueso malar Parte del maxilar
Al hablar de complejo cigomtico nos referimos a las zonas laterales del las cara. Esta regin forma parte de la pared lateral y del piso de la orbita, con la apofisis orbitaria del hueso malar, el hueso cigomaticomalar se inserta y se une al hueso maxilar, y hacia atrs en la pared lateral de la orbita se une con el hueso frontal, por la apofisis malar del frontal y con el ala mayor del esfenoides. El hueso malar y regin cigomatica tiene relacin tambin con la cavidad orbitaria. Es por esto que entre el 20 y 30 % de estas fracturas van a temer un compromiso orbitario El complejo cigomticomaxilomalar es un verdadero parachoque natural de la cara que va a proteger el globo ocular y naturalmente la orbita. La regin cigomtica tiene gran relacin con el seno maxilar. Cuando en una Rx posterioanterior, Watters vemos un seno ocupado y hay antecedente traumtico es sospecha de una fractura del complejo cigomatico. Radiografas que se utilizan: Convencionales postero-anterior, axiales y tcnica de Watters. En estas se ve muy bien los contornos orbitarios, zigomtico, apfisis frontomalar, Apfisis piramidal. Clasificacin de las fracturas del complejo cigomatico 1) Fracturas de hueso malar 2) Fracturas de malar y rbita 3) Fracturas de arco cigomatico pirmide nasal, tabique, senos maxilares, arco
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Fracturas del malar asociadas a otras huesos: se puede asociar con fx de orbita, con fx nasoetmoidales, con fx del arco cigomtico.
Radiologa simple:
Las radiografas ms tiles para la evaluacin rutinaria de la rbita son las de Waters y Caldwell.
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La proyeccin de Waters permite una adecuada visualizacin de trazos de fractura sobretodo al nivel de las apfisis cigomticomaxilares y cigomticotemporales, as como del suelo de la rbita. Tambin se visualiza la apfisis frontocigomtica y el reborde infraorbitario, aunque segn un estudio retrospectivo realizado por Ardekian and col.10, se ven mejor en una proyeccin PA con una desviacin externa de 1020 del rayo, concluyendo que la PA modificada es la mejor proyeccin simple para el diagnstico de fracturas de malar. La proyeccin de Caldwell es til para demostrar rotaciones del cuerpo del malar en el eje longitudinal y afectacin de la sutura frontomalar. Se observa al ala mayor del esfenoides formando parte del limite temporal de la hendidura orbitaria superior (lnea oblicua o innominada). La submentovertex evala bien la afectacin del arco cigomtico y los desplazamientos posteriores y en el eje vertical del cuerpo malar. Otras proyecciones que se pueden realizar son las de Titterington o semiaxial (arco cigomtico, pared lateral y suelo de la rbita), Waters invertida
TAC:
Se ha convertido en el test diagnostico por excelencia porque adems de confirmar el diagnstico sirve de orientacin al tratamiento. Como hemos visto, las clasificaciones ms actuales han dejado de utilizar criterios anatmicos para basarse en el TAC. Lo ideal es la realizacin de cortes tanto en el plano axial como coronal visualizando ventanas sea y de partes blandas. Actualmente se realizan reconstrucciones 3D que nos permiten hacernos una idea espacial completa antes de la intervencin quirrgica.
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10.- Cul es la clnica de la fractura del cuerpo del malar con y sin desplazamiento. Examen clnico
Esta regin la examinamos por detrs o de frente, en forma bilateral recorriendo los arcos y pilares, tratando de pesquisar, rasgos de fractura, foco de fractura, dolor en foco etc.
Inspeccin (pp)
Edema, hematomas , equimosis peri orbitario (siempre esta el ojo en tinta) Heridas y erosiones en periorbita y mejilla Aplanamiento o hundimiento del contorno facial (signo patognomnico) Es patognomonico inmediatamente producido el trauma o cuando han pasado 5-6 das y es evidente Equimosis vestibular en el lado afectado ya que por gravedad la sangre se acumula en el vestbulo Epistaxis tarda unilateral: si en la regin CMM ocurre un impacto lateral, el desplazamiento ser hacia medial, ocurriendo una intrusin del hueso en el seno maxilar , rompiendo la mucosa sinusal, lo que causara sangramiento intrasinusal, (radiograficamente se ve como un velamiento del seno maxilar del lado afectado), pero clnicamente se ve epistaxis tarda unilateral. Es tarda ya que debe transcurrir un tiempo (+- 20 minutos) entre el drenamiento de la hemorragia desde el seno maxilar hasta el meato medio para salir al exterior. Limitacin de la apertura bucal: debido al tipo de despalzamiento que generalmente es hacia adentro (medial), el cigoma en la regin posterior en la insercin del arco cigomatico impide el desplazamiento de la coronoiedes, ya que choca con ella.
Palpacin:
Al examinar hay que recordar zonas de pilares y arcos, y las zona de menor resistencia se realiza el recorrido: por zonas supraorbitaria : Se palpan rebordes supraorbitario en forma bilateral tratando de pesquisar dolores en foco y escalones seos, lo normal es que se encuentren fracturas frontomalares en la regin suborbitaria a nivel del arco zigomtico, se palpa la unin de la zona frontal y nasal, unin del hueso malar y arco cigomtico, se palpa nariz, zona del surco nasogeniano. Dolor en foco en la regin piramidal, en la unin de la tuberosidad porque el rasgo de fractura transcurre por ah. Alteraciones neurolgicas sensitivas de la regin geniana (signo patognomnico) : si el rasgo de fractura compromete la salida del conducto suborbitario (en el penacho), produce una compresin del mismo nervio, lo que se traduce en hipostesia de la regin inervada por el nervio suborbitario ( regin geniana, mucosa vestibular anterior, ala de la nariz, labio superior). Esto tambien puede ocurrir por un pelliscamiento del nervio suborbitario que transcurre bajo el piso de la orbita. Si el paciente es mal reducido y no se estabiliza el paciente tendr un hipoestesia de la regin afectada. Enfisema palpebral y periorbitario ( signo patognomnico): salida de aire hacia los tejidos blandos, si se toca crepita. Diminucin de la altura vertical del reborde en la zona vestibular
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2) 3) 4) 5) 6) 1.
g) Recordar que por la hendidura esfenoidal pasa el III IV VI par craneal, vena y arteria oftlmica, ramos del nervio lagrimal y rama simptica y parasimptica del nervio olfatorio. Estrabismo Epifora Diplopa: visin doble por alteracin del nivel bipupilar, se produce cuando: en una de las rbitas fracturada, el globo ocular desciende y retrocede levemente ocurriendo una alteracin bipupilar. cuando el paciente no puede llevar el ojo hacia arriba, ya que el msculo (recto inferior y oblicuo inferior) esta atrapado por una fractura del piso de la rbita. Distopia cantal: compromiso del canto interno por desinsercin o fractura de la pared medial.
En estos pacientes se deben realizar interconsultas con oftalmlogos. Estas fracturas orbitarias pueden ser: Con lesiones oculares Sin lesiones oculares
Con lesiones oculares: Ms o menos un 30 a 35% de las fracturas que comprometen al territorio cigomticomaxilomalar pueden comprometer el globo ocular mismo y los anexos perioculares. 1) 2) 3) 4) 5) Heridas penetrantes Luxacin del cristalino Desprendimiento de retina (pedir interconsulta) lo que genera ceguera parcial o total Alteracin del humor vitreo Hifema (hemorragia del globo ocular)
Exmenes oftalmolgicos
1) Test de agudeza visual 2) Cover test
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3) 4) 5) 6)
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Test de motilidad ocular Test de diplopa: estudia funcin binocular Test de esteropsia: funcin tridimensional Examen de fondo de ojo: estado de la retina
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Este rasgo que llega a la hendidura esfenoidal. Se inicia en la unin frontonasal, pared medial de la rbita, afectando al ungis, apofisis ascendente del maxilar, masas laterales del etmoides, ala menor del esfenoides. Al llegar a la hendidura esfenoidal se divide en: 1) Un rasgo interno: que tambin fractura el tabique nasal. 2) Un rasgo que va hacia delante pasa por el piso de la rbita y baja por el surco nasogeniano bordeando el agujero suborbitario siguiendo la lnea de menor resistencia que es la unin del maxilar con el malar y luego se dirige hacia atrs bordeando la tuberosidad y termina en la apofisis pterigoides en forma bilateral. Aqu muchas veces el paciente est inconsciente, el paciente esta hospitalizado, pero de todas maneras el paciente tiene menos alteracin de la conciencia estadsticamente.
Elementos de diagnstico:
Clnica Indicacin radiogrfica: TOPOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA. , El diagnstico por imagen Radiogrfica convencional no es lo ms adecuado. Las fracturas Lefort II son siempre Impactos Frontales, a nivel frontonasal, muchas veces se produce una DISYUNCIN DEL MAXILAR por choque de la cabeza con el esternn, pero como el esternn es ms firme se parte el tercio medio facial por la mitad.
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8) Rinorraquia, epistaxis: hay una gran e ntima relacin a nivel de las celdillas etmoidales, a nivel de los senos esfenoidales etc. donde se puede producir una brecha osteomeningea y tendremos rinorraquia. 9) Hipoestesia nervio suborbitario bilateral: Porque el rasgo de fx va por el piso de la orbita y bajo esta, transcurre el nervio suborbitario. 10) Escalones seos Frontonasal, Frontomalar y cigomtico: si nosotros palpamos estas regiones y la unin del hueso con la base del crneo, encontramos estos escalones, el paciente esta consciente por lo tanto al palpar va haber dolor en la zona. 11) Mordida abierta anterior: Si nosotros le abrimos la boca a nuestro paciente tendremos una mordida abierta anterior, resultado del desplazamiento en block del tercio medio facial que se va hacia atrs, entonces van a tocar los molares. Esta mordida abierta anterior no es esqueletal, ni congenita generalmente es producida por el trauma. 12) Tope molar posterior bilateral 13) Signo de GUERIN: Al fracturarse la apofisis pterigoides se pesquiza con este signo. Con el dedo ndice palpamos por la parte palatina del reborde y llegamos a los pilares amigdalianos y en la zona retropalatina donde termina el paladar blando hacemos presin y el paciente relata dolor. Este signo se produce en las lefort I,II,III. 14) Equimosis palatina posterior: muchas veces por la gravedad sale sangre por las apfisis pterigoides hacia abajo, lo que produce la equimosis palatina posterior. 15) Sndrome Hendidura Esfenoidal: Es uno de los signos ms graves que puede producir la fractura LEFORT III, que al comprometer esta hendidura esfenoidal va a alterar de manera importante los elementos anatmicos que se alojan ah, arteria y vena oftlmica, II y IV par craneal, ramos simpticos y parasimpticos especialmente los ciliares y los que dan la inervacin a la pupila.. Es lo mas grave por que el paciente puede quedar ciego y hay poco tiempo para actuar.
Tendremos:
1) Oftalmoplegia: Alteracin de la motilidad del globo ocular, estn alterados todos los nervios que dan la motricidad a los msculos extrnsicos del ojo. Hay un dao en los pares: a) III: por alteracin de este par craneal tendremos una ptosis palpebral: cada del prpado superior, inerva los msculos extrnsicos del ojo: recto sup. , inf.,y medial. b) IV : inerva el recto lateral. c) VI 2) Anestesia periorbitaria tanto superior como inferior, por alteracin de los nervios palpebrales y el III par. 3) Iridoplegia: Donde la pupila permanece fija (paralisis del iris) 4) Vamos a tener una abolicin del reflejo fotomotor por alteracin de las fibras ciliares de las fibras parasimpticas que van a establecer la inervacin a nivel de la pupila 5) Hemorragia retrocular: Por ruptura de la Arteria y vena oftlmica, esta sintomatologa es grave y puede llevar a que el paciente quede ciego o parcialmente ciego. 6) Exoftalmo: Esta hemorragia llevar el globo hacia delante.
Tratamiento actual:
Tratar a estos pacientes en las fases iniciales con altas dosis de corticoides, antes de la primera ciruga, para conservar el nervio ptico. La gran traccin que se esta produciendo en el nervio ptico podra producir un dao neuronal irreversible, por lo tanto hay que actuar. Estos pacientes generalmente tienen alteracin parcial de la conciencia, normalmente estos pacientes cuando estn intubados los tienen bajo barbitricos, lo que se llama un coma barbitrico, que es el mejor estado para preservar la condicin cerebral.
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Elementos de Diagnstico: Clnica: es lo bsico, cuando aparecen todos los signos y sntomas nos podemos ayudar con imgenes Radiogrficas. Indicacin Radiogrfica: TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (SCANNER), porque estos pacientes generalmente estn intubados es difcil un buen estudio radiolgico adems por el conglomerado seo que afectan es difcil ver como estn los rasgos de fractura, por lo tanto lo convencional no es la indicacin radiolgica. Se puede pedir Rx posteroanterior o Rx laterales Radiografa de perfil: El paciente no puede morder bien, se produce mordida abierta anterior por tope posterior.Sndrome Batach: Equimosis en mastoides por fractura en base de crneo.
RESUMEN:
Fractura grave que compromete la base del crneo, se puede comprometer el encfalo y puede afectar la visin. Posee signos y sntomas importantes, que se repetirn en la fractura Lefort II y en la fractura cigomatica. Signo patognomnico: Sndrome de hendidura esfenoidal. A la palpacin tendremos escalones frontomalares y frontonasales bilaterales Fascies plana, cara de plato.
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2) Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo ms comnmente encontrado. El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo. a) fractura longitudinal: No desplazadas. b) Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo temporal. c) Fracturas del cndilo mandibular: El cndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la existencia de una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican segn el desplazamiento y la superposicin de fragmentos. Se considera como desviacin grave aquella que excede los 30 con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la superposicin de los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularizacin del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis.
Clasificacin 2:
Fracturas sin luxacin: o Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del msculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares). o Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se encuentra por debajo del msculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares). o Fracturas de la base del cndilo mandibular. Fracturas con luxacin: o Luxacin medial: La ms frecuente. o Luxacin anterior. o Luxacin posterior. o Luxacin lateral. Fractura de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompaen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del cigomtico. El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden.
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Es til preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusin as como por las prdidas dentarias. Un paciente en el que no existan cambios en la oclusin y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentar excepcionalmente una fractura mandibular. La fractura o luxacin de un diente deber ser remitida al odontlogo sin demora, ya que incluso en los casos de avulsin completa, y si ha transcurrido poco tiempo (6-8 horas), es posible el reimplante con xito, sobre todo en los nios. La pieza dentaria debe ser conservada en suero. Las facturas mandibulares son dolorosas si son mviles y deben ser tratadas de urgencia. Conviene, dentro de lo posible, realizar una exploracin fsica antes de que aparezca la tumefaccin tisular, edema, equmosis o hematoma que dificultar la correcta evaluacin. Ante la existencia de una herida sobre el foco de fractura o desplazamiento importante, procederemos a explorar los nervios maxilares inferiores (si bien su reparacin es difcil y poco satisfactoria).
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20.- Como se estudia
Exploracin neurolgica. Pruebas musculares
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1) Apertura de la boca: a) Depresor primario: 1. Msculo pterigoideo externo, nervio trigmino: divisin mandibular, rama pterigoidea. b) Depresores secundarios: 1. Msculos hiodeos. 2. Gravedad. 2) Cierre de la boca: a) Elevadores primarios: 1. Msculo masetero, nervio trigmino. 2. Msculo temporal, nervio trigmino. b) Elevador secundario: 1. Msculo pterigoideo interno. El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que engloba la funcin de los msculos masetero y temporal, que estn inervados por el quinto nervio craneal (nervio trigmino) que media el arco reflejo. La ausencia o disminucin de este reflejo nos indicar la existencia de algn trastorno en el trayecto del nervio. Para explorarlo colocaremos un dedo en la regin mentoniana de la barbilla del paciente estando la boca en posicin de reposo (ligeramente abierta). A continuacin se golpea el dedo con un martillo de reflejos desencadenndolo y cerrando el paciente la boca.
Exploracin radiolgica
Ante la sospecha de una fractura mandibular fundada en la clnica o en una anormal movilidad que altera la simetra facial, el diagnstico deber siempre apoyarse con mtodos de imagen. Un estudio radiolgico adecuado no slo permitir un tratamiento ms eficiente, sino que podremos evaluar el resultado postoperatorio con una mayor eficacia. En el diagnstico de las fracturas mandibulares la radiografa panormica u ortopantomografa proporciona una primera visin general. En ella podemos ver toda la mandbula y el estado de las piezas dentarias al tratarse de una tomografa no lineal. Suele ser necesario realizar posteriormente radiografas en distintas proyecciones para completar un mejor estudio. La serie mandibular suele incluir una proyeccin antero-posterior, otra de Townes y por ltimo una oblicua lateral derecho e izquierda. Para cada regin mandibular podemos emplear proyecciones ms especficas como en el caso de: Fracturas de cndilo; donde utilizaremos una ortopantomografa, la proyeccin posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schuller y Hofrath. en las fracturas sinfisarias o parasinfisarias es til la ortopantomografa y la oclusal inferior, sin embargo es posible que una superposicin de los cuerpos vertebrales artefacte y dificulte el diagnstico en la regin sinfisaria. Para las fracturas de la rama ascendente suele ser suficiente con la proyeccin anteroposterior y la lateral. En la regin del ngulo de la mandbula utilizaremos junto a la ortopantomografa la proyeccin anteroposterior y la lateral. En la articulacin tmporomandibular emplearemos la tomografa axial computerizada (TAC) para visualizar las estructuras seas y sus relaciones; y la resonancia magntica nuclear (RMN) para la visualizacin del menisco articular.
La TAC es un estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horizontal y de los cndilos al existir frecuentemente en stas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano. En ltimo caso,
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todas las posibles fracturas deben ser estudiadas bajo exploracin en dos planos perpendiculares entre s que permitan valorar posibles desplazamientos.
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TEC
1.- Qu es un TEC
El Traumatismo Craneoenceflico es definido como un intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea holocraneana persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos. En lactantes debe considerarse equivalente de inconsciencia, la presencia de palidez asociada a inmovilidad.
3.- Qu diferencia existe entre un perdida cualitativa y cuantitativa de conciencia. Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos mastodeos. De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia: Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente. Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.
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Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.
Encfalo
El encfalo est constituido por el cerebro, el cerebelo y el tallo cerebral. El cerebro esta compuesto por los hemisferios derecho e izquierdo, que estn separados por la hoz del cerebro, un repliegue de la duramadre proveniente de la parte inferior del seno sagital superior. El hemisferio izquierdo contiene los centros del lenguaje en prcticamente toda la poblacin diestra y en ms de 85% de la poblacin zurda. Al
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hemisferio que contiene los centros del lenguaje se le denomina hemisferio dominante. El lbulo frontal se relaciona con emociones, funciones motoras y en el hemisferio dominante, con la expresin del lenguaje. El lbulo parietal esta involucrado en la funcin sensorial y la orientacin espacial. El lbulo temporal regula ciertas funciones de la memoria. En casi todas las personas diestras, y en la mayora de las zurdas, el lbulo temporal izquierdo con tiene las reas responsables de la recepcin e integracin del lenguaje. El lbulo occipital es responsable de la visin. El tallo cerebral se compone de mesencfalo, la protuberancia anular y el bulbo raqudeo. El mesencfalo y la parte superior de la protuberancia albergan al sistema reticular activador, responsable del estado de alerta. Los centros vitales cardiorespiratorios residen en el bulbo raqudeo, el cual se contina hacia abajo para forma la mdula espinal. Aun lesiones pequeas del tallo cerebral pueden asociarse a dficit neurolgico grave. El cerebelo, responsable de mantener la coordinacin y el equilibrio, protruye hacia la fosa posterior y forma conexiones con la mdula espinal, el tallo cerebral y, finalmente, con los hemisferios cerebrales.
Tentorio
El tentorio cerebeloso, o tienda del cerebelo, divide la cabeza en el compartimiento supratentorial (que comprende las fosas anterior y media del crneo) y el compartimiento infratentorial (que contiene a la fosa posterior). El mesencfalo conecta los hemisferios cerebrales con el resto del tallo cerebral al pasar a travs de una gran apertura en el tentorio, conocida como incisura tentorial. El nervio oculomotor (III par) pasa por el borde del tentorio, y puede ser comprimido contra l durante la herniacin del lbulo temporal hacia abajo, la cual ocurre ms frecuentemente como consecuencia de una masa supratentorial o de edema. Las fibras parasimpticas, que son las constrictoras de la pupila, van en la superficie del III par craneal. La parlisis de estas fibras causa dilatacin pupilar debido a actividad simptica no inhibida.
6.- Cul es la PIC normal. Cul es el flujo sanguneo cerebral normal, y qu es el mecanismo de autorregulacin. Presin intracraneana
La PIC normal en estado de reposo es de aproximadamente 10 mmHg.
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Mecanismo de autoregulacin
Los vasos cerebrales precapilares tienen la capacidad de contraerse o dilatarse en forma refleja, en respuesta a una Presion Sistolica media de 50 a 160 mmHg para mantener un flujo constante (autorregulacin por presin). Estos vasos tambin se contraen o dilatan normalmente en respuesta a cambios de la PO2 o PCO2 en la sangre (autoregulacin qumica). Las lesiones traumaticas cerebrales graves pueden alterar a ambos mecanismos.
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10.- Cul es la escala de coma de Glasgow.
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11.- Cul es la posicin de descerebracin y de decorticacin. Posicin de decorticacin: 0flexin de codo, mueca y dedos con extensin de la pierna, en uno
o ambos hemicuerpos. Se asocia a lesin de las estructuras profundas de los hemisferios cerebrales (tlamo, cpsula interna, etc.).
Posicin de descerebracin:
extensin-aduccin-pronacin del miembro superior con extensin del miembro inferior homolateral, en uno o ambos hemicuerpos. Denota deterioro del tronco cerebral.
Bajo riesgo
Asintomtico Cefalea leve o ausente Vmitos < 3 episodios Prdida de conciencia slo fugaz (segundos) Lesin de cuero cabelludo limitada a erosiones, laceraciones o contusin de partes blandas.
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Alto riesgo
Prdida de conciencia > 1 min Letargia progresiva Cefalea progresiva Vmitos > 3 episodios Amnesia post traumtica Convulsin post traumtica Trauma mltiple Lesin facial grave Signos de Fx base cneo Posible lesin penetrante o Fx de crneo deprimida Posible abuso infantil - Lactante < 2 aos - Historia dudosa - Enf. Neurolgica - Hematoma subgaleal oSubperisticos - Signos neurolgicos focales - Lesin penetrante de crneo - Fx con hundimiento palpable - Fx crneo compleja - Qx intracranena previa - Trastornos de coagulacin o tratamiento anticoagulante
14.- Que probabilidad tiene un TEC leve de requerir ciruga y de tener lesin intracraneana.
0,3 - 4% de requerir ciruga 22% de tener lesin intracraneana.
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Una fractura lineal de la bveda craneana aumenta la probabilidad de un hematoma intracraneal en aproximadamente 400 veces en un paciente conciente y en 20 veces en un paciente comatoso, en el cual el riesgo de hematoma es ya mucho ms alto.
18.- Qu hematomas (lesiones focales) son ms frecuentes en los TEC cuando existen.
Hematomas subdurales, en el 30% de los TEC graves
Los hematomas subdurales tienen lugar entre la duramadre y el aracnoides. Se producen preferentemente en las convexidadades
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frontoparietales y en la fosa craneal media. Ocurren mas frecuentemente como consecuencia de desgarro de pequeos vasos superficiales de la corteza cerebral, pueden ocupar la superficie entera del hemisferio cerebral. El dao cerebral subyacente a un hematoma subdural es mucho mas grave que el de los hematomas epidurales
21.- Qu morfologa, ubicacin y causa tienen las contusiones intracerebrales. Cmo es su evolucin y que tratamiento tienen.
La gran mayora ocurren en los lobulos frontales y temporales aunque realmente peuden ocurrir en cualquier parte del cerebro. Pueden evolucionar y coalescer en un periodo de horas o das para formar un hematoma intracerebral que requiere evacuacin quirrgica inmediata. Esto ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes, y la mejor forma de detectarlo es repetir el TAC de crneo a las 13 a 24 horas del TAC inicial.
Idealmente el paciente se da de alta al cuidado de una persona que pueda acompaarlo y observarlo las siguientes 24 horas. El paciente y su acompaante reciben informacin en una hoja de instruccines que explica como mantener al paciente bajo observacin estricta y regresarlo al servicio de urgencia si desarrolla dolor de cabeza, disminucin del estado mental o dficit neurolgico focal
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25.- Resumen Auge del manejo TEC Glasgow 15, 13-14 y menor o igual a 12.
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Tratamiento quirrgico
Hematoma extradural, subdural agudo, lesiones focales, lesiones de la fosa posterior; segn indicacin quirrgica.
Manejo intensivo
Monitorizacin: PIC Presin Arterial Frecuencia Cardiaca Presin Venosa central (PVC) EKG
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Glicemia seriadas. Saturacin Bulbo Yugular (SjO2) Oximetra de Pulso Capnografa Diuresis horaria Temperatura central Gasometra Arterial ELP Hematocrito-Hemoglobina Posicin: cabeza en 30. Control de hipertermia (T < 38C) Control de glicemia ( < 150 mg/dL). Control de natremia Anticonvulsivantes: Uso profilctico por 7 das. Drogas vasoactivas (en caso de requerirse): Frmaco de primera eleccin es la noradrenalina. Optimizar aporte de oxgeno cerebral: Hb > 10 mg/dL, SaO2 > 95%, pCO2 < 35 mmHg. Sedacin/analgesia. Manejo de la HIC
26.- Por qu es importante el manejo ventilatorio y hemodinmica en los pacientes con TEC.
Porque el dao cerebral se ve afectado en forma adversa por la alteracin hemodinmica y ventilatoria. La hipotensin en el momento de ingreso en los pacientes con TEC grave se asocia a una mortalidad del 60% vs. Un 27% en los no hipotensod. La presencia de hipoxia en adicin a la hipotensin se asocia con una mortalidad de 75%. Por lo tanto, es imperioso que se consiga rpidamente la estabilizacin cardiopulmonar en los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave.
28.- Cmo se maneja inicialmente un paciente con TEC (ABCD). A.- MANEJO DE LA VIA AEREA
Medidas generales:
Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible. Mantener va permeable. No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin gstrica y broncoaspiracin.
Indicaciones de intubacin:
Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8
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La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacin durante el trayecto Prdida de reflejos protectores de la va area. Insuficiencia respiratoria en evolucin. Agitacin que precise sedacin. Compromiso circulatorio.
B.- VENTILACION
Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: o Neumotrax a tensin abierto o cerrado o Hemotrax masivo o Trax inestable Mantener satO2 > 95% y normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacin (riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y disminucin del FSC, especialmente en las primeras horas de evolucin de una lesin cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografa desde el rescate prehospitalario, y es recomendable adems el uso de ventilador de transporte durante el traslado.
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o o
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Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr). Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. o Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. Tambin estn contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas tambin favorecen la aparicin del edema cerebral y aumentan el dao por isquemia cerebral. o La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caractersticas normales. Control de la Hemorragia o Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia. o Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente.
Evaluacin pupilar
En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurolgico.
Posicin de la cabeza
Mantener en 30 grados de inclinacin en paciente hemodinamicamente estable, en lnea media, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de las venas yugulares). Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo endotraqueal.
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Sedacin / Analgesia
Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC. En el paciente hemodinmicamente estable, la Morfina es una analgsico potente y seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (24 mg iv) o en infusin contnua. El midazolam (25 mg iv en bolo) tambin puede utilizarse en estos casos. Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurolgicamente a un paciente sedado, por lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacin. En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresin respiratorio en pacientes no intubados. El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adversas. Una adecuada sedacin y analgesia siempre es recomendable en pacientes con GCS 8 puntos para evitar estmulos que generen mayor Hipertensin Endocraneana. Siempre que se utilicen, deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la prxima evaluacin neurolgica. El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para la intubacin orotraqueal. De no contar con estos medicamentos, se puede recurrir a la administracin de AINEs. Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensin.
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Evaluacin clnica Existen 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el manejo y atencin inicial a un paciente con Traumatismo Craneoenceflico: 1 2 Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacin uncal transtentorial. Deterioro neurolgico progresivo: en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), tambin debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucin.
Manejo emprico de la HTEC Estos cuadros clnicos constituyen una urgencia neurolgica y deben ser tratados precozmente: 1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. 2. Revisar la analgesia 3. Soluciones Hiperosmolares Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinmico previo, y si no hay respuesta, repetir a los 20-30 min): 1) 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%) a) Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolo 2) 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc). Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la PIC, sin embargo, por su capacidad de generar diuresis osmtica puede generar una hipovolemia relativa, afectando la PAM y la PPC. a) Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos.
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Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas y manitol no debe realizarse de manera profilctica ya que NO evitan la aparicin de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar su indicacin durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones clnicas mencionadas anteriormente.
La monitorizacin podra estar indicada en pacientes con TEC moderado, especialmente con Glasgow 10 y TAC con lesiones tipo Marshall III o IV, especialmente si el TAC inicial es precoz (menos de 4 horas desde el accidente). Se ha demostrado que hasta un 50% de las lesiones evolucionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucin. Tambin puede requerir monitoreo de PIC los pacientes PTM que requieren sedacin o ventilacion mecnica (porque impide la evaluacin neurolgica). La eleccin del tipo de monitorizacin debe ser determinado por el Neurocirujano segn el tipo de lesin al TAC, la disponibilidad de recursos y los requerimientos especficos de manejo de la lesin intracraneal. El gold estandar para la medicin de PIC sigue siendo el catter intraventricular a nivel del agujero de Monro, en el hemisferio lesionado. Si tcnicamente no es posible su instalacin, debe usarse un sistema intraparenquimatoso.
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Hiperventilacin
No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC, en las que el encfalo se considera isqumico. La hiperventilacin tampoco tiene un efecto profilctico sobre la Presin Intracraneal. Slo se pudiese considerar como una maniobra de salvataje en una situacin extrema. Por ejemplo, un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro rpido (disminucion GCS 2 o +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracin o decorticacin). An en estos casos, la hiperventilacin debe ser por breves perodos de tiempo y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg.
29.- En un paciente con TEC e hipotensin Cules son los diagnsticos diferenciales?
3. 4. 5. 6. Hemorragia grave Lesin de medula espinal (choque neurognico) Contusin cardiaca o taponaje Neumotrax a tensin
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29.- Cunto hay que mantener la PAM y la saturacin. Cuento aumenta la mortalidad de un TEC un episodio de hipotensin y de hipoxemia.
La PAM debe ser de al menos de 80 mmHg y la saturacin de O2 > 95%. Episodio de hipotensin aumenta la mortalidad en un 100%. Episodio de hipoxia aumenta la mortalidad en un 50%.
30.- En qu consiste el examen neurolgico en la revisin primaria en un paciente con TEC. (Mejor respuesta motora). Evaluacin rpida y dirigida.
Consiste primordialmente en determinar la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz. En un paciente en coma, la respuesta motora puede evaluarse apretando el musculo trapecio o presionando el lecho ungueal. Si un paciente demuestra respuesta variable a los estmulos, la mejor respuesta motora obtenida es un indicador de pronstico mas aceptado que la peor respuesta. La evaluacin de los movimientos oculoceflicos, oculovestibulares y respuestas corneales pueden retrasarse hasta que haya un neurocirujano disponible. Es importante obtener un puntaje de la ECG y efectuar un examen pupilar antes de sedar o paralizar al paciente.
32.- qu medicamentos se recomienda en la sedacin de un paciente para que interfiera poco con la evaluacin neurolgica.
No deben usarse agentes paralizantes de larga duracin durante la revisin primaria. Se recomienda succinilcolina o vecuronio cuando se necesita parlisis farmacolgica para efectuar una intubacin orotraqueal segura o estudios diagnsticos de buena calidad. Pequeas dosis repetidas de morfina endovenosa son de gran utilidad para proveer analgesia y sedacin reversible
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Contusiones. Desplazamiento de la lnea media. El septum pellucidum, que yace entre los ventrculos laterales, debe encontrarse en la lnea media. Se determina trazando una lnea desde la apfisis crista galli, anteriormente, hasta el inion, posteriormente. El grado de desplazamiento del septum pellucidum contralateralmente al hematoma debe anotarse, y el grado real de desplazamiento puede obtenerse usando la escala que se encuentra impresa en uno de los lados de la tomografa. Un desplazamiento real de 5 mm o ms generalmente se considera indicativo de necesidad de ciruga para evacuar el cogulo o la contusin que causa desplazamiento.
35.- Cules son los manejos especficos del tratamiento de un TEC en cunto a lquidos parenterales (tipo de suero y cantidad), hiperventilacin (nivel de CO2), manitol (cundo est indicado, dosis, y requerimientos), furosemida (dosis, requerimientos, indicacin), anticonvulsivantes (cules, qu dosis).
Liquidos, hiperventilacin y manitol en pregunta 28 (segn gua GES TEC 2007) Furosemida: al igual que el manitol se usa en el tratamiento de la PIC elevada, en dosis de 0.3 a 0.5 mg/kg ev. No debe usarse en pacientes hipotensos. Anticonvulsivantes: o como profilaxis solo estn justificados durante la primera semana. Se usa fenitona. Dosis de carga 1g ev a 50mg/min. Dosis de mantenimiento es de 100mg/8h, ajustando la dosis para obtener niveles teraputicos. o En pacientes con convulsiones prolongadas se usa adems diazepam o lorazepam hasta que cesan las convulsiones o El control de convulsiones continuas puede requerir anestesia general, es imperativo controlarlas, ya que las convulsiones prologadas (30-60 minutos) tienden a causar lesin cerebral
37.- Cules son los requerimientos para trasladar un paciente a un centro con neurocirujano.
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La comprobacin de muerte enceflica se basar en los siguientes hechos clnicos: a. ausencia total de respuesta cerebral a estmulos externos, especialmente nociceptivos; b. ausencia de respiracin espontnea; c. ausencia de reflejos enceflicos, de pares craneanos y pupilas midriticas o en posicin intermedia, aun frente a estmulos fticos intensos; d. dos registros electroencefalogrficos silenciosos o isoelctricos, el primero tomado despus de los signos clnicos sealados precedentemente y, el segundo, con un intervalo no menor a 6 h.
40.- Cundo se opera un hematoma extradural, subdural y una lesin focal intracraneana.
1) Hematoma extradural: a) Mayor a 30 cm3.(independiten del GCS). b) Mayor a 10 mm de espesor y sintomticos (independiente del GCS). 2) Hematoma subdural: a) Independiente del GSC: b) Espesor de 10mm, o desviacin de la lnea media > 5mm en el TAC c) GSC < 9: d) Espesor < 10 mm, o desviacin de la lnea media < 5 mm en el TAC Tienen indicacin quirrgica si presentan adems: Asimetra pupilar, o PIC > 20 mmHg 3) Lesiones focales: Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3. Efecto de masa imagenolgico concordante: o Desplazamiento lnea media = 5 mm o Compresin u obliteracin de cisterna ambiens o Compresin del ventrculo lateral ipsilateral o Dilatacin compensada del ventrculo lateral contralateral.
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Hemorragia subaracnoidea
1.- Cmo es la irrigacin y el drenaje venoso del cerebro ?
La vascularizacin del Cerebro, esta organizada a partir de dos Sistemas vasculares, uno anterior, el Sistema Carotdeo; y uno posterior, el Sistema Vertebral. Ambos llegan desde el cuello y atraviesan la base del crneo, Dentro del mismo, ambos sistemas se anastomosan, formando el Polgono de Willis, situado en la Base del Cerebro, por delante del Tronco Cerebral y por detrs del Quiasma ptico. El Sistema Carotdeo, esta formado por las Arterias Cartidas Internas, que nacen de bifurcacin de la Cartida Primitiva, la primera porcin de la arteria, segmento cervical (C1), asciende por el cuello hasta llegar a la base del crneo donde ingresa al mismo a travs del Agujero Carotdeo, desde donde comienza su trayecto Intrapetroso (C2); al salir de este ingresa dentro del Seno Cavernoso, porcin intracavernosa (C3), del cual emerge perforando el techo del mismo, apareciendo por debajo de la Apfisis Clinoidea Anterior y del Nervio ptico. De este segmento (C4) se desprende la Arteria Oftlmica, que acompaa al Nervio ptico que prestara la irrigacin para la Orbita y el Globo Ocular. Despus de un trayecto muy corto la Arteria Cartida Interna se divide en cuatro ramas importantes: la Arteria Cerebral anterior, Cerebral Media, Comunicante Posterior y Coroidea Anterior. El Sistema Vertebrobasilar, esta formado por las Arterias Vertebrales, que nacen de la 1 porcin de la Arteria Subclavia. Esta arteria se desprende de la Arteria Axilar y se introduce en la Columna Vertebral, en el mbito de la Sexta Vrtebra Cervical, pasando por dentro de los Agujeros Transversos de las vrtebras cervicales, abandonan la columna en el mbito de la cara superior del Agujero Transverso del Atlas para ingresar al crneo despus de atravesar la Membrana Occipitoatloidea, y de esta manera se
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ubican en la cara anterolateral del Tronco Cerebral. Ambas Arterias Vertebrales se anastomosan en la cara ventral del Bulbo Cerebral, para formar un tronco comn, la Arteria Basilar, que se contina hasta el borde superior de la Protuberancia Anular, para bifurcarse en dos arterias principales, las Arterias Cerebrales posteriores. El Polgono de Willis, circuito anastomtico que es capaz de compensar la disminucin del flujo sanguneo de cualquiera de estos importantes vasos se forma por las Arterias Cerebrales Anteriores, conectadas entre s por la Arteria Comunicante Anterior y Comunicantes Posteriores, encargadas de unir el Sistema Carotideo con el Vertebral, al anastomosarse con las Arterias Cerebrales Posteriores, que originadas de la bifurcacin de la Arteria Basilar, cierran el polgono por detrs. Este circuito anastomtico se ubica en la regin que circunda al Quiasma ptico, el Tuber Cinereum y la Regin Interpeduncular. Delgadas venas emergen de la sustancia del encfalo, forman plexos venosos a nivel de la piamadre y drenan en las venas cerebrales. Estas a su vez, atraviesan el espacio subaracnoideo y abocan en los senos venosos de la duramadre. Se describen pues, un sistema de venas cerebrales, las cuales se clasifican en un grupo superficial y otro profundo, y un sistema de senos venosos, entre los cuales se incluyen los senos de la convexidad, los senos de la base y los senos intermedios. Todos ellos van a drenar finalmente en la vena yugular interna que emerge de la base del crneo y desciende formando el paquete vasculonervioso cervical. En cuanto a las venas cerebrales, estas se diferencian de las arterias homnimas por su volumen considerablemente mayor y adems por su situacin, ya que si bien las arterias se pierden en lo profundo de las cisuras, las venas preferentemente corren por la superficie libre de las circunvoluciones. Sin embargo, su caracterstica ms notable quizs, es la ausencia de una capa muscular en lo tenue de su pared. Por otra parte, son avalvulares y se intercomunican ampliamente entre s a travs de numerosos canales anastomticos. Con respecto a los senos venosos, estos se encuentran entre las capas peristica y menngea de la duramadre, por lo cual sus paredes estn constituidas por un tejido fibroso diferente al de otra venas. De ah que presentan una mayor rigidez, una acentuada tensin y no colapsan con facilidad. Su luz est revestida por endotelio y al igual que las venas cerebrales, no contienen vlvulas y su pared est desprovista de musculatura.
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la frente y el rea temporal, est cubierta de pelos. Su grosor lo hace ideal, pero infrecuente sitio donante de piel para injertos. Subcutneo. Estrato denso de tejido conectivo y grasa que une la piel con la galea. En su parte profunda contiene las glndulas, anexos, nervios, linfticos, arterias principales y venas. Epicrneo y galea aponeurtica. Los msculos opuestos, occipital y frontal se conectan a travs del vrtice del crneo por la galea aponeurtica. Constituye la lmina ms firme y resistente del CC y es la responsable de la falta de distensibilidad del mismo. Anatmicamente es una lmina miofascial que se extiende desde la base de la nariz y el margen supraorbitario, por delante, atraviesa el rea temporal y borde superior de la oreja y termina por atrs en la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical. Siempre est a considerable tensin, al punto que si se lacera, se produce una cicatriz en bajo relieve. Su tendencia natural es a retraerse y para conseguir su relajacin es necesario realizar cortes de su superficie profunda. Subepicrneo. Se conoce como espacio subepicraneal. Es una lmina de tejido relativamente avascular, delgada y laxa ubicada entre la galea y el pericrneo. Su laxitud permite la movilidad del CC. Numerosas venas cruzan este espacio, desde las venas subcutneas hasta los senos venosos intracraneanos, constituyendo una puerta de contaminacin intracraneana y meningea. Pericrneo. Es el estrato profundo y se adhiere ntimamente a la tabla externa del crneo. Contiene una rica red vascular proveniente del hueso y constituye el rea nutritiva receptora para los injertos de piel aplicados directamente sobre la calota.
3.- Cmo es la circulacin del LCR, cunto se produce, y cul es la capacidad del espacio subaracnoideo?
El lquido cefalorraqudeo es producido por el plexo coroides en el interior del sistema ventricular. A travs de los formenes de Magendie y de Luschka fluye hasta el cuarto ventrculo o rodea la parte superior del cerebro bajando posteriormente hasta la mdula espinal. Finalmente es absorbido en los cuerpos de Pacchioni y en las vellosidades aracnoideas a ambos lados del seno sagital superior. Su produccin diaria es de 0.30-0.35ml/min y se renueva 4-5 veces al da. La capacidad del espacio subracnoideo es de 150ml de LCR.
4.- Epidemiologa respecto a la HSA: frecuencia, porcentaje respecto a los AVE, sexo, edad, mortalidad, pronstico de recuperacin, etc.
Su incidencia es de 10.6 casos por cada 100.000 habitantes por ao, con un pick de presentacin en la sexta dcada de la vida (55 a 60 aos), y con una mayor frecuencia en mujeres que en hombres (1.6:1). Se calcula que la HSA es el 10% de los eventos cerebrovasculares. La HSA es una enfermedad con una alta morbimortalidad, en donde del 10 al 15% de los pacientes fallece inmediatamente a la ruptura del aneurisma, otro 10% fallece durante la primera semana, y un 25% adicional fallece entre la segunda y la cuarta semana. Del 25% que sobrevive, solamente la mitad lo hace en condiciones de reintegrarse a su actividad premrbida.
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Aneurismas saculares
constituyen el 80 a 90%, y se ubican en la zona de emergencia de ramas de los vasos principales cuando discurren por el espacio cisternal. Tienen un sector que es el cuello del aneurisma y otro que es el fondo.
Aneurismas traumtico
son considerados con una frecuencia menor al 1%. Por lo general se trata de pseudoaneurismas ya que parte de su estructura es tejido cerebral. Se ven asociados a trauma penetrante de crneo (por objeto punzo-cortante o por proyectil de arma de fuego); pero tambin pueden verse en traumatismo craneal cerrado. En este ltimo es ms comn y se puede producir lesin de porcin proximal de vaso principal como la arteria cartida en su porcin petrosa o cavernosa o puede ocurrir en arterias distales corticales que sufren trauma por fractura craneal deprimida.
Aneurismas tumorales
Ocurren en casos de enfermedad tumoral embolizante como el mixoma auricular o en lesiones tumorales del cerebro que infiltran la pared arterial y dan lugar a la formacin de un aneurisma De acuerdo a su tamao: Pequeo: menor de 6 mm Mediano: 6-15 mm Grande: 16-25 mm Gigante: ms de 25 mm
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media, paraparesia: comunicante anterior). Hemorragias subhialoideas en la fundoscopia, y signos menngeos. Los signos vitales muestran por lo general unas cifras tensionales muy elevadas, con cambios en la frecuencia cardiaca que dependen de la severidad del dao neurolgico.
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Confirma el diagnstico, muchas veces insina o localiza el sitio del sangrado, demuestra si existe otra complicacin asociada (hematoma-hidrocefalia) y se convierte en un factor predictivo de vasoespasmo cerebral. Cerca del 10% de los pacientes con HSA tienen una TAC normal; cuando ocurre esta situacin y necesitamos definir si existe sangrado, el examen de eleccin es la puncin lumbar. Un LCR sanguinolento es absolutamente diagnstico de sangre en el espacio subaracnoideo. La xantocromia del LCR que encontramos al estudiar el sobrenadante es confirmatoria, alta sensibilidad durante los primeros 10 das del sangrado. La Angiografa Cerebral es el Gold Estndar. Nos localiza el aneurisma y permite identificar su arquitectura, tamao y la asociacin con otros aneurismas o lesiones vasculares.
14.- Cundo se hace una angiografa?, qu redimiendo tiene? Cundo una angiorresonancia?
La Angiografa se debe realizar de regla antes del tratamiento quirrgico, ya que como dijimos anteriormente, localiza el aneurisma y nos permite identificar su arquitectura, tamao y la asociacin con otros aneurismas o lesiones vasculares. En primera instancia tiene una positividad del 80-85%, lo cual aumenta en exmenes sucesivos. Debe ser realizada por un grupo de expertos y su morbilidad no debe ser superior al 1%. Entre 10 y 20% de los pacientes la angiografa inicial es negativa, por esta razn, se debe repetir el examen a las cuatro semanas del sangrado. La Angiorresonancia, en nuestro medio, es un examen de excepcin para estudiar la hemorragia subaracnoidea. Se utiliza cuando deseamos precisar algunas caractersticas en ciertos aneurismas (gigantes, relacin con perforantes). tiles en la exploracin de grupo de riesgo de tener aneurismas cerebrales.
15.- Manejo de HSA: medidas generales, manejo de va aerea, intubacin cundo, UCI cundo; dolor cmo? Cunto? Por qu?; Cundo y cmo usar sedacin? Cmo?
Los pacientes deben ser hospitalizados en UCI o Unidad de Cuidados Intermedios. Manejo del ABC (va area, respiracin y circulacin), intubacin si Hunt & Hess mayor de 3, solucin salina 130 cc/hora. Reposo absoluto-penumbra-aislamiento Sedacin: Diazepam 10 mg va oral cada 6 horas. Fenobarbital 100 mg cada 12 horas Dolor: Morfina: 10 mg en 250 cc (combina analgesia y sedacin). Pasar a 40 microgotas la primera hora, luego disminuir a 10 microgotas y ajustar dosis segn escala de dolor. Debe administrarse con antiemtico y precaucin con retencin urinaria. Monitoreo respiratorio continuo
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16.- Cundo se opera una HSA? Por qu? Cul es el fin de la ciruga?
Una vez establecido el diagnostico de HSA, si el paciente se encuentra en un estado clnico (Hunt % Hess) de III o menor, dentro de las primeras 72 horas de sangrado, se debe realizar una arteriografa cerebral de cuatro vasos para determinar el sitio de sangrado y proceder a la ciruga. Despus de las 72 horas, aunque el paciente est en Grado I-III, se prefiere no operar pues la ciruga con vasoespasmo aumenta el riesgo de isquemia cerebral. Los pacientes en Grado a III, que lleguen despus de las primeras 72 horas del sangrado, inestables hemodinmicamente, y/o con enfermedades sistmicas graves asociadas se hospitalizan en cuidado intensivo y se mantienen all de acuerdo a su evolucin, con miras a realizar despus de la segunda semana, la arteriografa cerebral y el procedimiento quirrgico. Esto es debido a que la ciruga en estas condiciones tiene una morbimortalidad superior a la de la historia natural de la enfermedad. El fin de la ciruga es evitar las complicaciones
18.- Qu complicaciones puede presentar la evolucin de una HSA?: evolucin, pronstico, manejo.
Existen complicaciones tempranas y tardas, las primeras corresponden a hipertensin intracraneala, hipertensin sistmica, insuficiencia cardiaca y arritmia y hematoma intracerebral. Dentro de las complicaciones tardias tenemos; hemorragia (resangramiento) 7%, hipoperfusin (vasospasmo) 46% e hidrocefalia 20%. El vasoespasmo corresponde al estrechamiento del calibre arterial de vasos cercanos al aneurisma. Ocurre entre el 4 al 12 da post-HSA (pick 7 das). Causa deterioro neurolgico tardo en 36% de los pacientes. (ppal causa de morbimortalidad en HSA) Llega a ser sintomtico en 20-30% de los casos. Se manifiesta con confusin, transtorno de conciencia, dficit focal y cefalea. El tratamiento definitivo es endovascular mediante la angioplastia con microbaln en el sitio de la estrechez del vaso. El resangramiento tiene un 50% de mortalidad. La incidencia mxima es en las primeras 24 horas, siendo de un 4% y de 1.5% por da durante las primeras dos semanas Clnicamente se manifiesta como u episodio de deterioro sbito del estado neurolgico. Su tratamiento consiste en estabilizar nuevamente el paciente, si sobrevive. La nica manera de evitarlo es clipando el aneurisma.
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La hidrocefalia Generalmente se presenta en forma tarda secundaria a la aracnoiditis qumica producida por la sangre y que compromete el espacio subaracnoideo y/o los sitios de absorcin del LCR. Aparece en el 10% de los pacientes y esta fuertemente relacionadas con la cantidad del sangrado y el estado clnico de ingreso. El diagnostico se establece por las alteraciones en funciones cognoscitivas, cambios en la marcha y dificultades para el control de esfnteres. Su tratamiento consiste en realizar una derivacin externa temporal (ventriculostoma)
19.- Qu es la triple H?
Es una medida teraputica para el vasoespasmo cerebral que consiste en reestablecer un FSC normal en las zonas isqumicas. Hipervolemia e Hipertensin para elevar la presin de prefusin cerebral (PPC=PAM-PIC). Se debe aumentar el aporte hdrico utilizando soluciones isotnicas y/o expansores plasmticos, hasta observar mejora clnica o hasta que lo permitan los parmetros hemodinmicas. Hemodilucin para disminuir la viscosidad sanguinea. El hematocrito ideal de esta situacin est entre 30 y 35%, ya que permite un adecuado FSC sin comprometer el aporte de oxgeno a los tejidos.
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Trauma cervical
Recomiendo: http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Trauma/Trauma_de_cuello.pdf
ZONA II
Se extiende desde el cartlago tiroides hasta el ngulo de la mandbula. Contiene la laringe, la parte media y la bifurcacin de las cartidas, las venas yugulares internas, los nervios vagos, la glndula tiroides, el esfago y parte de la faringe, un segmento de la columna y la mdula espinal, los vasos vertebrales y los nervios larngeos recurrentes.
ZONA III
Est comprendida entre el ngulo de la mandbula y la base del crneo. Contiene los pares craneanos bajos, las cartidas interna y externa, los segmentos proximales de la columna y mdula espinal, los vasos vertebrales y las glndulas submaxilares.
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2.- Cmo se clasifican los traumatismos de l cuello
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TRAUMA PENETRANTE: causado por arma cortopunzante, heridas cortantes o heridas por proyectil de arma de fuego. TRAUMA CERRADO: flexin, extensin o rotacin forzadas que pueden ser suficientes para producir dao en algunas de sus estructuras columna vertebral, mdula espinal, laringe y arterias cartidas.
3.- Cundo un paciente con trauma penetrante de cuello tiene indicacin de intubacin
Cuando existan hematomas cervicales, especialmente si son expansivos y aunque no exista compromiso establecido de la va area, debe realizarse intubacin precoz. Si ya existe la obstruccin se procede de inmediato a la intubacin oro o nasotraqueal.
4.- Qu otros mtodos aparte de intubacin existe para asegurar via aerea
Cricotiroidotoma Colocacin de un tubo endotraqueal o de una cnula de traqueostoma a travs de la lesin.
8.- Cules son las indicaciones inmediatas de exploracion quirrgica de un trauma penetrante de cuello CIRUGA INMEDIATA:
1 2 3 4 Signos evidentes de sangrado activo. Heridas penetrantes de la va area. Hematoma en expansin. Shock en presencia de heridas de la Zona I.
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Heridas por proyectil de arma de fuego em la Zona II.
9.- En pacientes que no tienen indicacin inmediata de ciruga, cual es la conducta en un trauma penetrante en la Zona 1, Zona 2 y Zona 3.
Cuando no existen signos que sugieran lesin de las estructuras anatmicas del cuello, el paciente puede ir a estudios complementarios. En caso de no poder realizarlos se debe someter a exploracin quirrgica.
11.- Qu exmenes son tiles para el anlisis de complicacin en un trauma de cuello penetrante y para qu se usa cada uno de ellos
RADIOGRAFA DEL CUELLO: o Permite localizar proyectiles o fragmentos y evaluar la integridad de la columna cervical. o Puede mostrar hematomas de los tejidos blandos incluyendo el espacio prevertebral, desviacin o compresin de la columna de aire y la presencia de enfisema subcutneo. RADIOGRAFA DEL TRAX: o Permite detectar la presencia de: neumotrax, hemotrax, ensanchamiento mediastinal, cuerpo extrao, enfisema mediastinal o hematoma pleural apical (gorro). ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA: Estn indicadas en lesiones penetrantes de la Zona I, o en aquellas lesiones de la Zona II en las cuales se ha optado por tratamiento selectivo con base en los hallazgos de los estudios complementarios. ARTERIOGRAFA: Idealmente la angiografa debe incluir los cuatro vasos (carotdeos y vertebrales). El objetivo de la realizacin de la angiografa en traumatismo penetrante de la Zona I y III es conocer con exactitud las caractersticas de las lesiones vasculares de stas zonas para planear correctamente el abordaje quirrgico. Est indicada en la evaluacin de todas las lesiones penetrantes, vecinas a los trayectos vasculares de la Zona I y III siempre y cuando las condiciones hemodinmicas y respiratorias del paciente lo permitan. TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA: La tomografa computadorizada est indicada en el diagnstico de lesiones del confluente laringotraqueal, como complemento de la laringoscopia y la broncoscopio.
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14.- Qu otras estructuras se pueden lesionar y de que forma se sospecha y se confirma la lesin
Radiografa de cuello
Se busc tamnin la presencia de hematom de los tejidos blandos, desviacin o alteraciones de la columna de aire o la presencia de enfisema subcutneo.
TAC
Las indicaciones para practicar TAC del cuello en trauma cerrado son la evaluacin de la laringe y la evaluacin de fracturas o lesiones complejas de la columna vertebral o de la mdula espinal.
Radiografa de trax
hemo o neumotrax, enfisema o ensanchamiento mediastinal, fracturas costales especialmente de las dos primeras costillas (asociadas a lesin de los grandes vasos).
Arteriografa
La presencia de signos clnicos de lesin vascular, el dficit neurolgico no explicado por los hallazgos de una tomografa cerebral, o signos radiolgicos de hematoma mediastinal, indican la prctica de angiografa de los cuatro vasos.
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Factores:
Mejora en la asistencia inicial al herido Mejora en las condiciones de traslado del paciente desde el sitio del trauma hasta el hospital. Antibitico terapia Avances en el control de la hipotermia (por la perdida de calor por evaporacin desde una cavidad peritoneal abierta con intestino eviscerado) Exteriorizacin de las heridas Empleo de colostomias Manejo de fluidos sangre y hemoderivados Drenaje presacro ( introducido en la guerra de Vietnam) Sutura primaria de al lesion en heridas de menos de 6 hrs de evolucion ( introducido en la guerra de Yugoslavia) Etc.
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4.- Alguna clasificacin de las etiologas
Su etiologa es diversa; pero se pueden dividir en dos grandes grupos Traumatismos accidentales o Traumatismos penetrantes (arma de fuego, arma blanca, explosin, empalamiento, elementos utilizados en practicas sexuales) o Traumatismo cerrado: (accidente de trfico, accidente laboral, accidente deportivo, cadas, aplastamiento, explosin, barotrauma, etc) Traumatismos iatrognicos: o Procedimientos diagnsticos o Procedimientos teraputicos o Cuerpos extraos
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En chile: 53% es por arma blanca, 17% por arma de fuego, 4% por contusin y 2 % por otras causas.
Valoracin clnica:
Evaluacin del estado general del paciente Etiologa del traumatismo Intervalo de la lesin Lesiones asociadas Sntomas y signos (discreto dolor abdominal, perineal o anal / en la presencia de peritonitis no se puede diferenciar por clnica el segmento lesionado / rectorragia / salida de contenido fecal por la herida) Tacto rectal: permite identificar el tono del esfnter, la presencia de sangre o de cuerpos extraos y las heridas directas del recto.
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o Neumoperitoneo o Colecciones intraperitoneales o Localizacin de proyectiles Puncin abdominal o Bajo rendimiento o Sens. de 80% con hemoperitoneo > 500ml. Lavado peritoneal diagnstico o Indicaciones: Traumatismo contuso Clnica dudosa Alteracin sensorial (TEC) Alteracin hemodinmica o anemia no explicada Aquellos que sern sometidos a ciruga extraabd. o Rendimiento muy bueno (S:97% y E:98%) Ecotomografa o Baja utilidad en lesiones de vscera hueca TAC o Lesiones retroperitoneales y rectales Rectosigmoidoscopa o Lesiones rectales bajas y en traumatismos por cuerpos extraos. Enema baritado o Indicado si los anteriores fracasan o Slo con medios de contraste hidrosolubles (recordar que los medios de contraste no son muy utilizados porque pueden agravar la peritonitis) Laparoscopa diagnstica o Buena visualizacin de casi todos los segmentos del colon, con excepcin de lesiones retroperitoneales mnimas y rctales bajas. Arteriografa y urografa
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8.- Cmo es el tratamiento quirrgico ante un trauma de colon y recto.
Indicaciones para laparotoma exploratoria Inestabilidad hemodinmica Signos o sntomas peritoneales Aire libre intraperitoneal Lesin por bala o proyectil Lavado peritoneal positivo Altas probabilidades de lesin intestinal
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Tratamiento qx:
Sutura primaria
Lesiones netas producidas por arma blanca o proyectiles de baja velocidad, con compromiso menor al 25% de la circunferencia del colon Contraindicaciones de sutura primaria Shock con presin arterial menor de 80/60 mmHg. Hemoperitoneo mayor de 1.000 cc. Lesiones asociadas mltiples. Contaminacin peritoneal con heces. Operacin despus de 8 horas del trauma. Herida de colon con gran destruccin . Prdida de la mayor parte de la pared abdominal. Exteriorizacin de colon suturado Pacientes en que la reparacin primaria merece duda de su viabilidad Reseccin y anastomosis primaria: mayor frecuencia en el colon derecho Reseccin, anastomosis y colostoma proximal Reparacin colon distal y colostoma proximal Reseccin y abocamiento de cabos (ostomas)
Manejo:
GRADO 1 y 2: Con o Sin reparo, no se requiere derivacin de la materia fecal, lavado del mun rectal o drenaje presacro GRADOS 3 a 5: Colostoma derivativa, lavado distal y reparacin de la herida
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Traumatismos de colon.
Los traumatismos de colon pueden ser tratados con colostomia en las siguientes modalidades: Exteriorizacin del segmento lesionado a modo de colostomia Reparacin primaria de la lesin y colostomia proximal (habitualmente con herida de recto) Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostomia proximal y fistula mucosa (colon distal exteriorizado) Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostomia y cierre del muos distal (operacin de Hartmann)
Tipos de colostomia:
Segn tiempo
1 Colostomia Terminal: si la colostomia va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el transito) realizada en un lugar de fcil manejo y lo mas distal posible ya que las deposiciones son ms formadas. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomia es en le cuadrante infero izquierdo, por debajo el ombligo 3-4 cm. lateral a la lnea media y tansrectal, fijando el peritoneo a la serosa del colon y tb el mesocolon a la pared del abdomen. En aquellos pctes que requieran de reconstruccin del transito intestinal, esta debe realizarse a travs de una laparotoma a los menos 8 semanas de efectuada la colostoma, para dar tiempo que se resuelva la inflamacin generada por el acto quirrgico Colostomia en Asa (temporal): es un procedimiento que permite desviar el transito intestinal en forma temporal, sin desviarlos en forma completa. Se usa para proteger anastomosis difciles de realizar por ejemplo, reseccin anterior baja, anastomosis coloanales, y traumatismo de recto para proteger la reparacin, desviar el transito intestinal, en heridas perianales comlejas o infecciones perainales graves. Se extra un asa de colon a la superficie de la piel a tv de una apertura en la pared abdominal a travs del msculo recto abdominal esta exteriorizacin se asegura con un vstago de vidrio o plstico en el mesocoln, el que se mantiene por 7 a 10 dias, lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y no se retraiga a la cavidad peritoneal una vez retirado el vstago. Tipo Hartmann: tcnica en la cual se cierra el colon distal y se exterioriza la boca proximal
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12.- Cmo se hace el seguimiento posterior del paciente y cundo se recontituye el trnsito.
Ver ? 9
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Sinonimia: Excoriacin, abrasin, rozadura, rasguo, araazo. Evolucin: Como costra rojiza pardusca y desecacin de 4 a 7 das
3.- A QUE SE REFIERE UNA CIERRE PRIMARIO Y UNO POR SEGUNDA INTENCION CIERRE PRIMARIO
La herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creacin. Sutura por planos. De menos de 6 hrs de evolucin Limpias Mnimo defecto tisular Heridas faciales (hasta 24 hrs)
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4.- CUALES SON LOS PASOS PARA EL TRATAMIENTO DE UNA HERIDA EXPLORACIN GENERAL DEL PACIENTE:
Las heridas cutneas no constituyen en general una urgencia . Las prioridades al evaluar un paciente con mltiples heridas son: Evitar la obstruccin de la va aerea. Controlar la hemorragia mediante compresin local, bistur elctrico o ligadura del vaso Valorar las posibles lesiones asociadas y planear su tratamiento
ANAMNESIS:
Historia Clnica del paciente averiguando: Mecanismo de accin del accidente. Alergias medicamentosas (antibiticos, anestsicos, apsitos). Enfermedades de inters. Tratamientos farmacolgicos habituales. Intervenciones quirrgicas previas: existencia de cicatrices previas. Estado de inmunizacin del paciente (ttanos).
EXPLORACIN DE LA HERIDA:
Examen de las estructuras anatmicas que afectan el rea de la herida. Es conveniente realizar la exploracin bajo anestesia local para realizar la limpieza de la herida y valorar el verdadero alcance de la lesin. Merecen especial atencin las heridas en la cara por la restauracin del defecto esttico y las posibles lesiones asociadas (fracturas del macizo facial, lesiones de partida , del conducto de Stenon, examen de pares craneales-muy frecuentes las lesiones del nervio facial, lesiones del conducto lacrimal, afectacin del globo ocular, etc). En las heridas faciales con sospecha de afectacin sea, completaremos el estudio con la exploracin radiolgica de craneo: AP, L proyeccin de waters, Cadwell, TAC si fuese necesario.
TRATAMIENTO DE LA HERIDA
1) Aunque los traumatismos de partes blandas rara a temperatura corporal y a travs de la propia herida. Elegir el tamao de la aguja proporcional al de la jeringuilla para evitar la dificultad que supone la infiltracin de jeringuillas de volumen elevado con agujas de calibre pequeo (resistencia elevada en la infiltracin). El estado del paciente, complejidad de las heridas o su extensin de las heridas puede requerir anestesia regional o general. Los anestsicos locales ms utilizados son Lidocana, Mepivacana (en concentraciones al 2%)y Bupivacana en concentraciones al 0,25 y 0,5%. 2) Exploracin de la herida bajo anestesia y en condiciones aspticas: La presencia de cuerpos extraos (cristales, tierra,etc) se detecta mejor utilizando unas pinzas de diseccin. 3) Reseccin de 2-3 mmm de los bordes de la herida si estos se hallan contundidos o irregulares, desbridamiento de los tejidos desvitalizados. Debemos ser conservadores en ese punto sobre todo en las heridas vez constituyen una urgencia quirrgica deben ser tratados tan pronto como el estado general del paciente lo permita. Pueden diferirse hasta 24 horas por patologa asociada grave del paciente o cuando debe ser trasladado a un centro especializado.
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4) El paciente debe estar acostado. 5) Limpieza en condiciones aspticas: Colocarnos guantes estriles . Lavar la herida con Ringer Lactato o Suero fisiolgico y jabn antisptico.Siempre que sea posible evitaremos los antispticos coloreados para facilitar la valoracin de la viabilidad de los bordes de las heridas. Si la herida se encuentra en una zona pilosa procederemos al rasurado de los bordes excepto cejas y pestaas. Lavar abundantemente, arrastrando los posibles materiales extraos. Puede completarse la limpieza mediante un cepillado con cepillo estril. Emplear el tiempo suficiente nos evitar complicacions como infecciones, cicatrices inestticas debido al tatuaje, etc. 6) Infiltracin con anestesia local en los bordes de la herida. Evitar la infiltracin excesiva ya que distorsiona los tejidos Es menos dolorosa si es lenta, profunda ,con aguja de pequeo calibre (insulina),con solucinque afectan a la cara, con objeto de evitar posteriores defectos funcionales y estticos . 7) Hemostasia de la herida con bistur elctrico , para vasos de mayor calibre podemos requerir ligadura del vaso sangrante. Si el sangrado es leve o difuso puede ser suficiente con presin ejercida sobre la herida unos minutos. 8) Sutura de la herida: Utilizamos aguja triangular. Comenzar por puntos de referencia. Mantener buena alineacin anatmica de los tejidos ( de gran importancia en las heridas que afectan a labios, prpados, narinas, pabelln auricular y lnea de implantacin del pelo. Se debe cerrar la herida por planos anatmicos (planos muscular, plano aponeurtico, tejido celular subcutneo y piel) anudando los hilos sin tensin para evitar la isquemia en los bordes y dehiscencia de la herida en el postoperatorio. No dejar espacios muertos que favorezcan la aparicin de seroma o hematoma.
Material de sutura:
suturas no absorbibles (seda, nylon, polipropileno, grapas metlicas ) suturas absorbibles (cido poligliclico Dexon, poligliconato-Maxon, cido poliglctico- Vicryl).
Tipos de sutura
Sutura simple, intradrmica, puntos de colchonero vertical y horizontal Decidir el momento oportuno para el cierre de las heridas, considerando: Prdida tisular.
Grado de contaminacin.
Las heridas que se consideran sucias, no se cierran de inmediato. En estos casos lo ms aceptado es dejar las heridas abiertas para un cierre por segunda intencin, pudindose tambin realizar un cierre diferido entre 3 y 7 da o realizar aseo quirrgico y afrontamiento mnimo, bajo cobertura antibitica y observacin clnica rigurosa.
Manejo antibitico:
En heridas de mas de 6 horas evolucin Herida sucias o infectadas Heridas que comunican con la va area y/o digestiva. Heridas asociadas a fracturas Mordeduras (humanas y animales) independiente del tiempo transcurrido. En general se recomiendan penicilinas.
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Podemos decir que el tipo de lesin contusa depende de : Naturaleza del instrumento. Fza. y ngulo de impacto. Movilidad del cuerpo. rea corporal contundida. Fsico de la vctima.
HEMATOMA
Son colecciones sanguneas que resultan de un traumatismo mas intenso que el productor de equimosis y que provocan la ruptura de vasos sanguneos de mayor calibre que los capilares. Hacen relieve conformando una tumoracin violcea en el lugar de la contusin. La ubicacin de los hematomas puede ser:
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1) En el lugar de la contusin (mayor en los relieves seos) 2) Lejos de la contusin (palpebral, en las fracturas del piso anterior de la base del crneo) Las evoluciones cromticas e histolgicas son similares a las de la equimosis.(ver mas abajo)
EQUIMOSIS:
Es la extravasacin sangunea localizada, por ruptura de pequeos vasos sanguneos. Se presentan debajo de la piel que sufre la contusin, bajo de mucosas, bajo el cuero cabelludo, bajo las serosas viscerales, etc. Ocurren ms intensamente en el nio y en el senecto. Evolucin de las Equimosis: 1) Evolucin Cromtica: La edad de la equimosis se determina por la coloracin de ella, segn variaciones de la hemoglobina extravasada. El primer da : rojo violceo. 4 - 4to da : violceo 5 - 10 das : verde 10 - 15 das : amarilla.
6.- CUALES SON LOS POSIBLES PRONOSTICOS MEDICO LEGALES QUE PUEDEN TENER ESTA LESIONES.
1 2 3 Lesiones leves: provoca menos de 15 das de incapacidad laboral (lo que tarde en sanar) Ej.: equmosis, hematomas, heridas contusas. Lesiones moderadas : provoca entre 15 a 30 das de incapacidad laboral (lo que tarde en sanar) Ej.: esguince. Lesiones graves: provoca menos ms de 30 das de incapacidad laboral (lo que tarde en sanar) Ej. : fracturas, heridas de cara, esguince de rodillas.
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Suturas
1.- QUE ES UNA SUTURA
Hebra de material estril, que se utiliza para ligar vasos y aproximar tejido y mantenerlos en posicin hasta que cicatricen.
Ligadura libre: Cuando la sutura es atada alrededor de un vaso o conducto a fin de ocluir su lumen y prevenir filtraciones. A mano libre. Ligadura de transfixin: En esta ligadura se utiliza una aguja para evitar que la sutura se deslice fuera de su posicin original.
5.- COMO SE MIDE EL CALIBRE DE UNA SUTURA Y CUALES SON SUS RANGOS
Calibre hace referencia al dimetro de la hebra. Se expresa en forma numrica, desde el 11-0 el ms fino al 6 el ms grueso.
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Ttanos
1.- Qu es el ttano?
El Ttanos es una enfermedad aguda, producida por una exotoxina del bacilo tetnico (Clostridium tetani), que prolifera en el sitio de una lesin. El paciente presenta una enfermedad neurolgica con espasmos musculares graves, provocados por la neurotoxina del Clostridium tetani en una herida producida por instrumento punzante, laceraciones, quemaduras contaminadas con tierra o deposiciones que contengan esporas tetnicas, heridas operatorias abdominales, lceras varicosas, mordeduras de animales.
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Toxoide Tetnico: al momento del alta vacunar con toxoide tetnico, pues la enfermedad no confiere inmunidad y entregar certificado de vacunacin.
Categora 1: aquel que recibi un esquema completo o un booster de los ltimos cinco aos Categora 2: Aquel que recibi un esquema completo o un booster enter 5 y 10 aos atrs Categora 3: Aquel que recibi un esquema completo o un booster hace ms de 10 aos Categora 4: Aquel que nunca ha recibido un esquema de vacunacino cuyo estado inmunitario es desconocido
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9.- Cmo es el esquema profilaxis completo para el caso de heridas.
0, 1 y 7 meses a partir de la fecha de la lesin
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Rabia
1.- Qu porcentaje de mordeduras es por perro?
90%
5.- En qu condiciones no se hace profilaxis antibitica, se hace y se hace tratamiento, con qu esquema de antibiticos y por cuntos das?
La antibioprofilaxis no est indicada en todos los casos, en heridas limpias y superficiales slo se recomienda controlar su evolucin. La profilaxis est indicada en presencia de heridas profundas, localizadas en mano y en aquellas que requieren ciruga. Amoxicilina/cido clavulnico para una amplia cobertura de estos agentes, por un plazo de 3 a 5 das, dependiendo de las condiciones y evolucin de la herida; en caso de una celulitis debe tratarse por un plazo de 10 a 14 das. En pacientes alrgicos a penicilina puede usarse Clindamicina asociado a Cotrimoxazol
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6.- Qu grmenes son frecuentes en las mordeduras por perros?
La mayora de las infecciones tienen una etiologa polimicrobiana.
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Los agentes aerobios aislados con mayor frecuencia son: Pasteurella multocida y Staphylococcus aureus. Pueden encontrarse Pasteurella septica, Pasteurella canis, que se recuper en un estudio en 18% de las mordeduras infectadas, Pasteurella dagmatis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Neisseria, Bergeyella zoohelcum, corynebacterium y bacterias NO-1. Entre los agentes anaerbicos estrictos se encuentran Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp y Veillonella parvula.
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11.- Qu porcentaje de las mordeduras por gatos se infectan
La incidencia de infeccin supera al 50%.
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13.- Cundo se hace profilaxis por ttano a mordeduras por perro y/ o gato? Perro:
Profilaxis de rabia. El ltimo caso de rabia humana transmitido por la mordedura de un perro en nuestro pas se registr en el ao 1975. La conducta a seguir en relacin a vacunacin anti-rbica depender de factores como localizacin de la herida y su profundidad, las caractersticas del animal (observable o no, con vacuna antirbica vigente o no), circunstancias de la mordedura (provocada o no) y la historia de vacunacin antirbica previa del sujeto mordido. Profilaxis anti-tetnica. Se debe revisar el esquema de inmunizacin anti-tetnica e indicar refuerzo o esquema completo segn sea el caso.
Gato:
Profilaxis anti-tetnica. Se debe revisar el esquema de inmunizacin anti-tetnica e indicar refuerzo o esquema completo segn sea el caso. Profilaxis de rabia. No se requiere de profilaxis anti-rbica por la baja frecuencia de ocurrencia en nuestro pas, el ltimo caso de rabia en gatos ocurri el ao 2000.
14.- Cmo se acta ante una mordedura por rata (Profilaxis ttano, rabia y antibiticos)?
El cuidado de la herida consiste en aseo e irrigacin con solucin salina fisiolgica estril, no se recomienda la antibioprofilaxis por la baja incidencia de infeccin. El riego de transmisin de rabia es bajo, por lo que no es necesario indicar PPE anti-rbica. Debe revisarse la inmunizacin anti-tetnica y administrarse un refuerzo en caso necesario.
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Hidatidosis
1.- QUE ES LA HIDATIDOSIS?
Es una zoonosis de distribucin mundial, causada por la forma larvaria de la tenia Ecchinococcus granulosus. Zoonosis: toda enfermedad transmitida por insectos y animales (vectores) al ser humano. Es una ciclozoonosis, por presencia en herbvoros y el hombre de la larva de cstodos (metacstode) del gnero Echinococcus Ciclozoonosis: Aquellas zoonosis en la que el agente infeccioso debe pasar por ms de una especie de vertebrado (perro-oveja) pero por ningn husped invertebrado a fin de consumar su ciclo evolutivo. Husped: organismo simple o complejo, incluyendo al hombre , que en circunstancias naturales permite la sobrevivencia o alojamiento de un agente infeccioso Tipos de huspedes: Accidental h. circunstancial para el parsito Definitivo: h.en el cual el parsito alcanza su madurez sexual o la fase de actividad sexual Intermediario: h. en el cual el parsito desarrolla su fase larvaria o asexuada
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Esclex: Organo de fijacin o "cabeza" de un cestote. Los huevos de la tenia o progltides grvidos son eliminados por la deposicin del perro. Estos son ingeridos por el ser humano (el cual es un husped intermediario accidental), en el tubo digestivo se libera el embrin que atraviesa la pared intestinal pasando a la circulacin sangunea o linftica, llegando as a los distintos rganos de destino.
De los parsitos que realizan el ciclo de Loos solo Ascaris lumbricoides se transmite por la ingestin de huevos larvados mientras que los otros parsitos se transmiten por va percutnea. El equinococus no realiza un ciclo de Loos completo en humano.
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Con el jugo gstrico se disuelve la capa externa del huevo y libera diminuta larva (embrin hexacanto) que se introduce en los vasos sanguneos del intestino delgado (duodeno). Los mecanismos defensivos eliminan a muchas de estas larvas, pero otras siguen su camino. El embrin madura en el intestino delgado y pasa a la circulacin, para ir a localizarse en distintos rganos donde se forman los quistes ( + 7 das). Posteriormente evoluciona lentamente y en ms o menos un ao, alrededor del rgano parasitado se forma una envoltura fibrosa que es la Adventicia que cubre al hidtide (quiste hidatdico)
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Los quistes pulmonares suelen presentar tos, vmica, que puede asociarse a hemoptisis, ya que hasta un 50% de las lesiones pulmonares se encuentran complicadas al momento del diagnstico.
10.- CUALES SON LAS UBICACIONES DE LOS QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS Y PULMONARES?
60% de los quistes comprometen el hgado circulacin portal. o Derecho: 80% nica o 20% mltiple. 20% compromiso pulmonar. o Derecho 60% o Bilateral 13% 20% otras localizaciones. 60% de las hidatidosis pulmonares, tienen antecedentes de hidatidosis heptica.
Ubicaciones ms frecuentes del quiste hidatdico pulmonar: Localizacion de las lesiones Lbulo superior derecho Lbulo medio derecho Lbulo inferior derecho Lbulo superior izquierdo Lbulo inferior izquierdo % 15 11 28 23 22
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12.- QUE ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO TIENE UN HIDATIDICO HEPATICO? Tratamiento quirrgico:
Es la forma principal de tratamiento. Indicaciones: Quistes de gran tamao. Quiste nico superficial. Quistes infectados. Quistes comunicados con va biliar. Efecto de masa contra otros rganos
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QUISTE
Tratamiento mdico:
No es el tratamiento definitivo de la hidatidosis. Slo en casos seleccionados como: Siembra peritoneal o pleural Pacientes peditricos con quistes idealmente menores a 5 cm de dimetro y univesiculares.
En este perfil de pacientes, se logran resultados tan buenos como 78% de remisin de los quistes al ao de seguimiento.
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Periquistectomas totales. Elimina la totalidad del tejido patolgico, permite el manejo de las fstulas biliares mediante ligadura sobre tejido sano. Resecciones hepticas segmentarias o lobares, lobectomas o neumonectomas. Implica la reseccin de segmentos anatmicos bien definidos, estando indicadas en lesiones grandes que ocupan la totalidad del segmento
Ciruga laparscopica
Las series de casos reportados son an pequeas y no han mostrado claros beneficios, ya que al no tener control directo del quiste se requiere el uso de Albendazol por al menos tres meses previo a la ciruga y su esterilizacin en el intraoperatorio con soluciones salinas hipertnicas.
Se considera interrupcin de los ciclos en intolerancia y/o alteracin de los datos del laboratorio. En estos casos se interrumpe por 15 das y se repiten los anlisis de Laboratorio. Si se normalizaron los valores alterados se reinicia el tratamiento. En caso de Intolerancia con sntomas de origen digestivo, se debe asociar con Ranitidina a dosis de 150 mg cada 12 horas va oral Contraindicado: Embarazo, lactancia, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipersensibilidad al principio activo
15- PREVENCIN:
La estrategia consiste en romper el ciclo biolgico del parsito, con particular nfasis en las zonas endmicas, lo que se logra desparasitando los perros cada 45 das (cada 3-4 meses segn Dra. Hormazbal) Se puede administrar un antiparasitario de forma peridica que elimina las tenias de su intestino: Praziquantel 5mg/kg cada 45 das Adems, educar sobre medidas higinicas bsicas: agua potable, lavado correcto de verduras, evitar dar las vsceras de los animales faenados ilegalmente a los perros y canes relacionados. Conceptos bsicos de prevencin en parasitologa. niveles de prevencin: 1, 2, y 3
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modos de intervencin o 1 promocin de la salud y proteccin especfica ( no hay vacunas) o 2 diagnstico y terapia precoz o 3 terapia y rehabilitacin
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16- QUE COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS PUEDE EXISTIR LUEGO DE UNA CIRUGIA DE QUISTE HIDATIDICO HEPATICO Y PULMONAR.?
Referido al quiste hidatdico pulmonar, las complicaciones ms frecuentes son fstula broncopleural y atelectasias. En estudios (sealados en la bibliografa) tambin se hace referencia a la infeccin de la cavidad residual, empiema y neumonia. Existe especial relacin con la presencia de quistes complicados o alguna reseccin pulmonar previa. En complicaciones postoperatorias de quistes hepticos dependern del tipo de tcnica quirrgica utilizada. La Fstula broncopleural 7 complicacin ms frecuente y temible es la fstula biliar as Atelectasia 2 como la infeccin de la cavidad residual. Las fstulas biliares Empiema pleural 1 son ms frecuentes tras periquistectomas parciales que Derrame pleural 1 totales o que tras reseccin heptica. Tambin son menos Infeccin herida operatoria 1 frecuentes las infecciones de la cavidad residual o de las zonas perihepticas cuando se realiza ciruga radical.
complicacin %
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3. A qu se llama angina mesentrica?
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Isquemia mesenterica cronica, cuadro clinico caracterizado por dolor abdominal postprandial y baja de peso. Asociado a episodios transitorios de hipoperfusion intestinal
5.
Mortalidad 71% , rango 59-93%, consulta tarda, actitud mdica que no considera el AVM como diagnstico posible en la evaluacin de los pacientes con un cuadro abdominal agudo, sino cuando los signos de infarto intestinal son obvios. La reticencia de muchos mdicos para indicar el estudio angiogrfico como parte de la investigacin diagnstica, o la falta de disponibilidad inmediata de ste examen en la mayora de los hospitales, atenta contra el diagnstico etiolgico precoz y una solucin quirrgica a tiempo.
6.
7.
Fibrilacin auricular paroxstica, trombo intracavitario post infarto del miocardio, de un ateroma, del trombo mural de una aorta ateroesclertica, post-cardioversion, elctrica , cateterismo o a partir de un tumor intracardaco
8.
placa de ateroma que afecta el ostium de la AMS o por el desarrollo de aorto-arteritis o tromboangetis obliterante de la AMS
9.
una arritmia, insuficiencia cardaca de cualquier origen, un proceso infeccioso acompaado de hipotensin, ciruga de gran envergadura o el uso de frmacos de efecto vasoconstrictor esplcnico, como digitlicos, catecolaminas o derivados ergot
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ciruga abdominal reciente, patologa inflamatoria visceral, hipertensin portal, estados de hipercoagulabilidad (por ej.: dficit de antitrombina III, protena C o S, anticuerpos antifosfolpidos), neoplasias y el uso de preparados estrognicos.
11.
La mucosa es el rea metablicamente ms activa y por lo tanto la ms lbil a la isquemia. A los 30 minutos, el dao del reticulo endoplsmico ya se ha establecido, inicindose una marcada disfuncin mitocondrial. Estos eventos se acompaan de un trastorno de la funcin celular que se traduce en prdida progresiva de liquido tanto hacia el lumen como hacia el espacio intersticial, se desencadena la destruccin celular por parte de enzimas lisosomales y proteasas activadas, con el desarrollo secundario de hemorragia submucosa. Finalmente el aumento de la permeabilidad y desintegracin de la barrera mucosa facilitan la contaminacin bacteriana. La capa muscular tiene mayor resistencia a la isquemia; si persiste o progresa la isquemia, la tnica muscular desarrolla hipertonicidad, hasta que la hipoxia causa la atona, dilatacin gradual y necrosis transmural. Durante la fase de hipertonicidad se acenta la isquemia de la mucosa y submucosa por oclusin arteriolo-capilar en el paso de los vasos a travs de la capa muscular .El dao isqumico de la mucosa puede ser reversible si no se comprometen las criptas epiteliales. Este hecho establece una diferencia pronstica por la elevada capacidad de regeneracin de la mucosa intestinal.
12. Qu antecedentes mrbidos puede portar un paciente con sospecha de obstruccin arterial aguda. Incluir observacin que paciente puede no tener arritmia al momento del examen?
historia de cardiopata y/o arritmia en el examen fsico, el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia, ya que sta se puede originar durante un episodio autolimitado de fibrilacin auricular paroxstica, o de un trombo intracavitario post infarto del miocardio, de un ateroma, del trombo mural de una aorta ateroesclertica, post-cardioversion elctrica o a partir de un tumor intracardaco portadores de trombofilia ciruga abdominal reciente patologa inflamatoria visceral hipertensin portal ateroesclerosis insuficiencia cardiaca enfermedad valvular severa
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La obstruccin sbita del tronco de la AMS sin la pre-existencia de colaterales compensatorias se acompaa de dolor abdominal de iniciacin brusca, generalmente de caracter clico, localizado en la
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regin peri o supraumbilical y caractersticamente, desproporcionado al estmulo, es decir, lo toco suavemente y le duele mucho. El paciente refiere nuseas, y la hipertonicidad intestinal desencadena vmitos profusos y diarrea. Paradjicamente, en el examen fsico, aparte de signos sistmicos de hiperactividad simptica con sudoracin y vasoconstriccin, el abdomen slo revela aumento de los ruidos intestinales. La prdida de volumen producto de los vmitos, la diarrea y del tercer espacio intestinal agrava la isquemia, apareciendo signos de deshidratacin y finalmente bajo dbito. Al cabo de pocas horas, sobreviene el agotamiento muscular hipxico del intestino isqumico, con alivio parcial del dolor abominal hasta que por dao transmural, aparecen los signos de irritacin peritoneal y el dolor cambia de carcter y se hace permanente. Si existe algn grado de perfusin colateral, los sntomas son ms atenuados. AL tacto rectal puede haber sangramiento, ya que la mucosa isqumica est mucho ms friable y al leve contacto puede sangrar.
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15. Qu estudios colabora en el diagnstico y cul es su necesidad. ( Incluir TAC para venosa)
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Diagnostico clnico La angiografa es el estudio diagnstico de eleccin, y debe ser indicada sin demora en el escenario clnico ya descrito. . La angiografa debe incluir proyecciones de la aorta visceral en visin lateral para ver los ostia de los 3 vasos esplcnicos e idealmente un estudio selectivo de la AMS. Actualmente el angio TAC est reemplazando a la angiografa. Diagnostico diferencial:
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Gastroenteritis ileo mecnico Disentera. Pancreatitis Obstruccin intestinal Abdomen agudo Ruptura viscera hueca
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17. Que diferencia existen en la arterIografa de las diferentes entidades causales de AVM.
La imagen angiogrfica permite diferenciar con razonable certeza la etiopatogenia del AVM: la embolia se localiza en cualquier punto distal al ostium, respetando los primeros centmetros de la AMS. La trombosis ocluye los vasos en el ostium propiamente tal, casi borrando su imagen a nivel de la aorta. En la isquemia no oclusiva hay permeabilidad de la AMS y sus ramas, las que se encuentran marcadamente reducidas en calibre, y prcticamente hay ausencia de la fase capilar. En la trombosis venosa destaca la ausencia de contraste de la fase venosa o la imagen de defecto luminal de la vena mesentrica, adems del engrosamiento de la pared del intestino afectado. Sin embargo, el scanner y/o el eco-doppler tienen mejor rendimiento en la demostracin de este cuadro
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La arteriotoma debe ser transversa de modo de reducir la posibilidad de re-oclusin por trombosis postembolectoma. El manejo del cateter de Fogarty debe ser cuidadoso para no daar las ramas distales de la AMS
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Laparotoma dentro de las 24-48hr postor para resecar intestino isquemico o gangrenoso Ante cualquier duda sobre la viabilidad, es preferible postergar la decisin de reseccin para una nueva exploracin ("second look"), la que debe ser efectuada segn las condiciones clnicas del caso, incluso a las 6 o 12 horas si hay deterioro de las condiciones generales
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Su aplicacin en el AVM ha sido descrita , sin embargo su uso en ste terreno es altamente riesgoso si hay compromiso de viabilidad, las complicaciones hemorrgicas del tubo digestivo derivadas de la fibrinolisis, pueden ser de difcil manejo y eventualmente resultar fatales sin haber evitado una laparotoma. En el caso de oclusiones emblicas se agrega el riesgo de nuevas embolas o de la disgregacin del cogulo y la impactacin sus fragmentos en vasos terminales. El tiempo requerido por la trombolisis supera la tolerancia a la isquemia de la mucosa intestinal, y en ningn caso es mas breve que
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una expedita solucin quirrgica. La trombolisis intraoperatoria durante embolectoma de la AMS ha sido comunicada en forma aislada Solo puede se considerada en pacientes que se les puede realizar angiografa en menos de 8hrs desde el inicio del dolor abdominal y que no tengan evidencia clnica de necrosis intestinal o contraindicacin para terapia tromboltica
23.
manejo mdico y papaverina intrarterial. Corregir la causa del bajo dbito cardiaco
24.
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Cul es la clnica
Dolor abdominal leve-moderado postprandial, diarrea, HDB asociada a sensibilidad abdominal. Junto a factores predisponentes
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Angiografa es el gold estndar Venoso si es un caso crnico La embolia es la causa ms frecuente En la angiografa, se puede llegar a ver un segmento inicial normal esto descarta la causa embolica que generalmente compromete casi toda la arteria. SI se ve este segento inicial normal, la causa ms frecuente es la embolica ya que el mbolo obstruy ms adelante. En la misma angiografa, una arteria que se ve delgada, nos orienta a una causa crnica donde lo principal es la ateromatosis
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28. Cul es el tratamiento.
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2.- ALGUNA CLASIFICACIN DE LOS ANEURISMAS ESPECIFICANDO EN LINEAS GENERALES DE QUE SE TRATA UNO O EL OTRO (MICTICO, DISECANTE, TRAUMATICO, ETC ). Clasificacin morfolgica
aneurismas fusiformes afectan a toda la circunferencia del segmento vascular, dando lugar a una lesin dilatada difusa. aneurismas saculares slo afectan a una porcin de la circunferencia, y son una evaginacin de la pared vascular.
Clasificacin topogrfica:
aneurisma de la aorta ascendente aneurisma de arco o cayado artico aneurisma de aorta descendente aneurisma de aorta toracoabdominal
Aneurismas Micticos
Lesin poco frecuente Producida por infecciones estafiloccicas, estreptoccicas o salmonellas, habitualmente sobre una placa aterosclertica. suelen ser de tipo sacular tratamiento es con antibiticos ev y reseccin quirrgica
Aneurismas Traumticos:
debidos lesin penetrante o traumatismo cerrado la lesin por desaceleracin puede desgarrar la aorta a nivel del istmo artico a nivel de la inseccin del ligamento arterioso.
Aneurismas Aterosclerticos:
ubicacin: 75% debajo de arterias renales
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pueden ser asintomticos, detectarse por el examen fisico ( masa palpable, pulsatil, no dolorosa), hallazgo radiolgico o ecogrfico, algunos pacientes perciben latidos abdominales o dolor lumbar. la radiografa de abdomen simple puede mostrar el borde calcificado del aneurisma, pero el 25% no estn calcificados y no se ven.
Diseccin Artica
Por un desgarro de la intima, habitualmente en la pared lateral derecha de la aorta , donde es mayor la friccin hidrulica, dejando expuesta la capa media subyacente al flujo sanguneo pulstil, que penetra dicha capa disecndola y extendindose distalmente en longitud variable, creando una falsa luz. hay 2 variantes: 1) Hematoma intramural: Sin desgarro intimal, es esencialmente una hemorragia contenida en la capa media artica, extendida hasta la adventicia, que es producida por rotura de los vasa vasorum. 2) La ulcera penetrante: seria una ulceracin de una lesin aterosclertica que penetra en la lamina elstica interna, formando un hematoma en la capa media de la aorta descendente, permaneciendo localizado extendindose unos centimetros, sin formar una segunda luz.
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a- Deteccin Incidental:
La ms frecuente es la deteccin incidental de una masa abdominal indolora con pulsaciones de expansin, o ms a menudo, la observacin por ultrasonido o TAC de un aneurisma con un problema no relacionado. Pueden o no advertirse las pulsaciones y en ocasiones el paciente describe una masa en posicin supina que desaparece cuando est de pie. En otras palabras, la tensin en la pared abdominal (que se relaciona con la posicin erecta) opaca la presencia de la masa o la pulsacin. Aunque la dorsalgia es un sntoma comn en aneurismas articos abdominales, la mayora de los pacientes con aneurismas intactos estn asintomticos. La magnitud del aneurisma asintomtico determina la necesidad de intervencin qurirrgica electiva o de una serie de mediciones por ultrasonido para determinar el tamao y vigilar su agrandamiento. Los aneurismas fusiformes de 4 cm o menos en el dimetro transversal mayor (ya sea AP o lateral) casi nunca se rompen, mientras que los que tienen forma sacular pueden hacerlo. Los aneurismas de 5 cm de dimetro o ms presentan un riesgo significativo de rotura y deben tratarse por intervencin quirrgica, a menos que haya contraindicaciones graves para ello, como afeccin cardiaca no corregible o alguna otra causa que acorte la expectativa de vida (por ejemplo: enfermedades malignas o neumopata terminal). En el caso de aneurismas de 4 a 5 cm de dimetro, el tratamiento se individualiza segn la edad y otros factores que afecten el riesgo.
b. Rotura Aguda
La rotura aguda es la segunda presentacin ms frecuente de aneurismas articos abdominales. Los antecedentes clsicos constan de sncope imprevisto en pacientes por dems sanos y 60 aos de edad o ms, seguido por recuperacin espontnea y despus, por dolor abdominal o en la espalda. Aunque ste puede preceder al sncope y en algunos casos no suscitarse, el dolor relativamente agudo (y el que resulta novedoso para el paciente) es muy comn. Sin embargo, su ubicacin es variable y depende del sitio de rotura. En pacientes con prdida relativamente pequea de sangre, el dolor es el primer sntoma y no ocurre sncope. El dolor en cualquiera de los costados o en el ngulo costo-vertebral es frecuente y puede ocasionar dolor en los riones. La rotura hacia el mesenterio del colon izquierdo suele producir dolor en el cuadrante inferior izquierdo y tenesmo, mientras que la rotura al retroperitoneo derecho lo origina en el cuadrante inferior derecho o la cadera derecha.
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crnico, por lo regular en la regin lumbar superior. Este sntoma se suscita cuando la pared posterior del aneurisma se erosiona, pero la rotura se contiene sin hemorragia repentina o significativa.
Fistula Aortoentrica
es rara pero fatal. Ocurre en un 80% en el duodeno y en el 20% restante puede ocurrir en el estomago, el intestino delgado o el colon. La hemorragia gastrointestinal secundaria a un aneurisma de aorta abdominal infectado es rara y de una ocurrencia clnica altamente letal, representando la tercer causa de fstula aortoduodenal primaria. El segmento de intestino ms frecuentemente comprometido en la fstula aortoentrica es la 3 y 4 porcin del duodeno. Los sntomas referidos son hematemesis y melena.
Fstula Aortovenosa
tambin puede fistulizar a vena Cava Inferior, venas renales o las venas iliacas. La fstula aortocava es la ms frecuente (1% de los aneurismas no complicados y 3% de los aneurismas rotos). La fstula se
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establece preferentemente en el 1/3 inferior del trayecto intraabdominal de la vena cava y el aneurisma puede concomitantemente presentar una ruptura en otro sector de su pared.La fstula aortocava por ruptura del aneurisma se manifiesta por insuficiencia cardaca por hiperflujo.
Infeccin
la aortitis es producida por bacterias que colonizan los trombos endoluminales (aneurisma previo infectado). Los grmenes ms frecuentes son: especies de salmonella y klebsilla en el curso de una gastroenteritis y estafilococo aureus en pacientes con endocarditis bacteriana. Puede dar un cuadro febril con leucocitosis y hemocultivos positivos en el 5-19% de los casos. Tienen marcada tendencia a la ruptura.
Trombosis
podr ser el origen de fenmenos tromboemblicos en miembros inferiores. Estos deben distinguirse del embolismo ateromatoso, ocasionado por detritus liberados a partir de una placa ateromatosa que impactan en pequeos vasos distales. Infrecuentemente, se produce la trombosis con oclusin total de la luz artica, por lo general asociado con cuadros de bajo volumen minuto. Los trombos podrn generar coagulopata por un consumo local crnico de factores.
Aneurisma Inflamatorio
es una reaccin perianeurismtica con tejido infamatorio y fibrosis alrededor de las paredes de la aorta, cuya etiologa es desconocida, aunque consideraron a la fibrosis idioptica retroperitoneal una reaccin del retroperitoneo, a los trombos murales del aneurisma o el resultado de la compresin de los linfticos periartico como posibilidades. Se manifiesta por dolor abdominal y/o lumbar y prdida progresiva de peso. En el 75% de los casos existe una eritrosedimentacin elevada. Con menor frecuencia hay signos de obstruccin duodenal o ureteral.
Exmenes Imagenolgicos
Rx directa de abdomen
muestra a veces los contornos aneurismticos calcificados y el borramiento de la silueta del msculo Psoas Iliaco cuando existe sangre extravasada. Para confirmar el diagnstico se utiliza:
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Ecografa abdominal
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se utiliza como estudio inicial( mtodo de screening). Permite apreciar la existencia del saco aneurismtico y sus caractersticas ( dimensiones, trombo intramural, sangre extravasada). Insuficiente para planear la intervencin, dificultades en la visualizacin de las arterias renales, las mesentricas y la extensin plvica de la enfermedad
RNM
posee las siguientes ventajas adicionales sobre la TAC: puede realizarse sin contraste. brinda informacin con mayor exactitud. puede ser alternativa a la aortiografa
Aortografa
tiene indicaciones precisas cuando el diagnstico es dudoso. Define bien las arterias renales , las mesentricas y la enfermedad iliofemoral asociada. No visualiza la trombosis del aneurisma.
8- INDICACIONES DE CIRUGA
En caso de complicaciones el tratamiento generalmente es quirrgico. La ruptura del aneurisma se asocia con una elevada mortalidad. Algo ms del 50% de los aneurismas rotos no llegan al quirfano. De los operados sobreviven el 50%. Por ende la mortalidad global de los aneurismas de aorta abdominal rotos es de alrededor del 75%. En cambio, la mortalidad en la ciruga electiva (aneurisma no roto) es inferior al 5%. En consecuencia son pasibles de ciruga electiva: los aneurismas con dimetro mayor a 5 cm. los aneurismas sintomticos independientemente del tamao. los que presentan una expansin mayor de 0,5 cm en los controles semestrales. los aneurismas saculares, ya que habitualmente presentan infeccin. los que se asocian con enfermedad en miembros inferiores. aquellos que tienen complicaciones trombticas o emblicas.
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Tabla 1. Comparacin de los criterios de valoracin. Ciruga abierta Isquemia miocrdica Troponina T elevada Mortalidad global 50% 26,6% 11,7% REAAA 5,7% 0% 0% Indice de p <0,001 <0,001 =0,035
REAAA: reparacin endovascular del aneurisma de aorta abdominal. Ventajas y desventajas de la reparacin endovascular en AAA Ventajas Morbilidad perioperatoria reducida reducida permanencia hospitalaria corta recuperacin Opcin conveniente para pacientes de riesgo elevado Suitable option for patients with hostile abdomen/previous aortic procedures Desventajas complicaciones vasculares locales Intensa vigilancia postoperatoria necesidad frecuente de reintervencin secundaria no hay resultados a largo plazo (acerca de su durabilidad)
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Enfermedad tromboemblica
1.- Qu es la trombosis venosa profunda (TVP) y la embola pulmonar ( EP)
La presencia de un trombo (habitualmente compuesto por fibrina, plaquetas y hemates) y la respuesta inflamatoria que le acompaa es lo que se conoce como Trombosis Venosa o Tromboflebitis. La reaccin inflamatoria puede ser mnima o bien producir edema y prdida del endotelio El mbolo pulmonar (EP) es un cogulo (trombo) desprendido del lugar de formacin original que circula con la sangre hasta que se aloja en la arteria pulmonar. El cogulo suele ser la cola flotante libre de un cogulo que se ha roto. Entre las causas raras de embolia pulmonar se incluyen los mbolos areos o grasos, que se deben a la entrada de aire o grasa en el sistema venoso, sobre todo a raz de algn traumatismo. A los efectos de este comentario, la EP indicar un cogulo de sangre
Estasia venosa producida, por ejemplo, por insuficiencia cardaca, insuficiencia venosa,
inmovilizacin de extremidades, reposo en cama, obesidad, embarazo, etc. Dao de la capa ntima de los vasos por traumatismos, quemaduras, ciruga local, infecciones. Aumento de la coagulabilidad, en el puerperio, ciruga mayor, cncer, uso de anticonceptivos, sndromes de hipercoagulabilidad (dficit de protenas C y S, de antitrombina III, resistencia a la protena C activada, sndromes antifosfolpidos e hiperhomocisteinemia). Respecto de ciertos factores que determinan hipercoagulabilidad (trombofilia) se sabe que estos pueden ser hereditarios o adquiridos. Los defectos hereditarios ms importantes son las deficiencias de antitrombina III, protena C y protena S, la presencia de factor V von Leyden, mutaciones del gen de la protrombina, la hiperhomocistenemia de causa hereditaria, defectos del plasmingeno y las disfibrinoginemias. Condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis son sndromes antifosfolpidos (con presencia de antifosfolpidos y/o anticoagulantes lpicos), cncer, quimioterapia del cncer, embarazo y post parto, uso de anticonceptivos orales, ciruga mayor, trauma e inmovilidad prolongada. Otras situaciones constitutivas de riesgo adquirido de trombosis son las superficies protsicas valvulares o arteriales, el sndrome nefrtico, la hiperviscocidad, las insuficiencias cardacas, hepticas, renal, los sndromes mieloproliferativos y la hemoglobinuria paroxstica nocturna
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6. Inmovilizacin prolongada. A mayor tiempo de inmovilizacin mayor riesgo, aunque se ha documentado una incidencia de TVP del 13% en pacientes encamados durante 8 das. 7. TVP o Embolismos Pulmonares (EP) previos. El riesgo se debe probablemente a la persistencia de obstruccin al flujo y/o dao en las vlvulas venosas tras la TVP anterior. 8. Embarazo y postparto. 9. Anticoncepcin oral y Terapia Hormonal Sustitutiva (THS). 10. Alteraciones congnitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad: a. Deficiencia congnita de Protena C, Protena S y Antitrombina III. b. Resistencia a la Protena C activada: esta alteracin se encuentra en el 5% de la poblacin general y en el 20-40% de los enfermos con TVP. c. Hiperhomocisteinemia d. Disfibrinogenemia e. Presencia de Anticuerpos Antifosfolpido Estos trastornos se asocian a TVP recurrentes, o en localizaciones atpicas o de aparicin a edades tempranas (antes de los 45 aos). 11. Edad: la incidencia aumenta a partir de los 40 aos, aunque no se trata de un factor de riesgo independiente. 12. Varices
6.- Cul es la incidencia de TVP en la poblacin general, en pacientes de bajo, medio y alto riesgo.
La incidencia de la TVP en poblacin general se ha estimado en 1/1000 habitantes/ao, aumentando hasta el 1/100 habitantes/ao en ancianos
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Edema blando y con fvea al principio del proceso. Calor local. Cambios en el color de la piel: Cianosis, Eritema. Circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales. Cordn venoso palpable. Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30
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10.- Por qu se dice si existe una TVP en la iliaca es la izquierda la que se compromete ms
El sndrome May Thurner es la compresin de la vena iliaca izquierda al cruzarse la arteria sobre ella, condicin ocurre nios y adultos, al producirse trombosis pasa a llamarse sndrome de cockett. Es frecuente la trombosis segmentaria de la vena iliaca izquierda en mujeres jvenes durante el embarazo o luego de viajes largos, El embarazo comprime ms a la izquierda, compresin de la arteria iliaca, o compresin de vejiga sobredistendida, o alteraciones congnitos dentro de la vena.
11.- Qu porcentaje de los pacientes con TVP tienen signos clnicos. Y cuantos falsos + existen. Swchartz
Si bien es importante una adecuada valoracin clnica se debe recordar que este mtodo tiene una precisin del 30%, ya que por ejemplo el dolor de la extremidad tiene una sensibilidad que vara del 66 al 91%, y una especificidad de 3 a 87%
Dolor pantorrilla: 66-91% 3-87% Empastamiento: 56-82% 26-74% Signo de Homan*: 13-48% 39-84% Edema: 35-95% 8-88%
Ecografa Dopler
Es la tcnica disgnstica de eleccin. Permite ver las venas del sistema profundo y la respuesta de las mismas a la comprensin por la sonda (la falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnstico de trombosis). La sensibilidad y especificidad de la prueba es mayor si el paciente est sintomtico y cuando la regin explorada est por encima de la rodilla.
Flebografa
Aunque es considerada el patrn de oro para el disgnstico de TVP ha sido reemplazada por el ECO Doppler debido a las reacciones adversas que pude producir (alergia al amterial de contraste, necrosis cutnea y en un 3-15% de los casos, exacerbacin del cuadro o una nueva trombosis venosa).
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14.- Cul es el gold estndar para el diagnstico TVP . Qu riesgos tiene la flebografa.
Ecografa-Doppler: Es la tcnica diagnstica de eleccin. Permite ver las venas del Sistema Profundo y la respuesta de las mismas a la compresin por la sonda ( la falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnstico de trombosis). Adems aporta informacin sobre el flujo sanguneo y sobre otras estructuras de la pierna. En el Eco Doppler convencional, las seales de ultrasonidos son traducidas a imgenes presentadas en una escala de grises, mientras que en el Eco-Doppler Color la seal Doppler obtenida es traducida a imgenes usando una escala de colores. Mediante esta ltima tcnica se ha mejorado la eficacia del Eco Doppler. Riesgos de flebografa : alergia al material de contraste, necrosis cutnea y en un 3-15% de los casos, exacerbacin del cuadro o una nueva trombosis venosa. En la actualidad, slo se usa en casos en los que no se alcanza el diagnstico por medio de pruebas no invasivas
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Factores de Riesgo TV Agregados: Tipo y Tcnica Quirrgica. Tiempo Quirrgico (el lmite es 45 minutos). Anestesia. Inmovilidad.
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La propuesta del Consenso Chileno presenta cuatro grupos de riesgo de trombosis venosa.
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METODOS FARMACOLOGICOS
El esquema ms recomendado ha sido el uso de una dosis fija de 5.000 UI de heparina no fraccionada cada 12 hrs, e incluso cada 8 hrs (en pacientes muy obesos o de mayor riesgo) durante el perodo de riesgo, iniciando la terapia 2 hrs antes de la intervencin en caso de ciruga
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PM se facilita cada vez ms la unin con la trombina, respetando la del Xa. La Heparina aumente en por lo menos 1000 veces la reaccin entre la Trombina y Antitrombina. La actividad o potencia de la heparina se puede medir en unidades USP (Farmacopea de los Estados Unidos de Amrica) o en U.I. (Unidades Internacionales). A pesar de que las unidades son ms o menos equivalentes no son idnticas y no se convierten segn una escala absoluta. La Unidad USP es la cantidad de heparina que evita que 1,0 ml de plasma citratado de oveja se coagule durante una hora despus de la adicin de 0,2 ml de CaCl2 al 1%.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad. Hemofilia y otros trastornos hemorrgicos. Trombocitopenia. Ulcera pptica activa. Hemorragia cerebral reciente. Hipertensin grave. Enfermedad heptica o renal grave. Post Trauma o Ciruga Mayor reciente. Endocarditis bacteriana aguda.
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20.- Qu ventajas tienen las heparinas de bajo peso molecular. Cmo actan y que tipos existe. Cmo se dosifican profilactico y tratamiento. Recordar solo enoxiparina y daltaparina.
Las ventajas de la HBPM se resumen en: Perfil farmacocintica ms previsible. Permite la administracin subcutnea, ajustada al peso, sin vigilancia de laboratorio. Permite tratamiento ambulatorio. Menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina. Menos riesgos de hemorragia y osteopenia.
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Las HBPM se administran en un rgimen de dosificacin fijo o ajustado para el peso, una o dos veces al da, por va subcutnea. No se efecta vigilancia sistmica. En pacientes con insuficiencia renal avanzada puede requerirse la valoracin de su efecto anti Xa, para ajustar la dosis. Las recomendaciones para estas heparinas se obtienen a partir de la literatura de cada fabricante.
22.- Por qu la heparina profilctica es mejor que la deambulacin precoz en prevenir TVP.
Movilizacin temprana. No existen evidencias que demuestren que el reposo en cama durante varios das tras la TVP mejore los resultados del tratamiento.
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24.- Cundo se inicia el tratamiento con anticoagulantes orales. Cul es el INR que se busca. Qu es el INR. Por qu no se inicia simultneamente ACO y Heparina EV.
Primer dia o posterior con traslapo de tres das como mnimo, se busca INR 2-3 INR: razn normalizada internacional. Es una cociente entre el TP del paciente y uno control Se recomienda no comenzar con TACO, sin antes usar heparina por al menos 3 das, debido a que las complicaciones hemorrgicas son menos difciles de controlar con la heparina y a que el TACO puede provocar un estado procoagulante las primeras horas de su uso, debido a que acta primero inhibiendo la protena C (anticoagulante natural) antes de inhibir los factores procoagulantes de la cascada (II, VII, IX y X). Esto se debe a sus vidas medias, siendo la menor la de la protena C. En pacientes que han presentado un infarto cerebral con un estudio de fuente emblica negativa se recomienda el uso de antiagregantes en dosis habituales
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25.- Cmo se controla la heparina y el INR.
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TVS no complicada: el tratamiento es sintomtico
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La anticoagulacin no es de rutina Evitar reposo e inmovilizacin prolongada Elevar la extremidad varias veces al da durante unos minutos reduce edema y mejora retorno venoso Calor local para reducir sntomas Medias de compresin elstica reducen dolor AINEs: ibuprofeno 400-600mg c/8hrs. Diclofenaco 50mg c/8hrs. Naproxeno 500mg c/12hrs En la embarazada se puede usar Paracetamol 500mg-1g c/6hres
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gaseoso despus de una primera embolia o mltiples embolias pulmonares recurrentes, aun despus de trombolisis otrombectoma mecnica).
En casos de TVP
Filtros de Vena Cava Inferior. Estn indicados en las siguientes situaciones Contraindicaciones para la terapia anticoagulante. Complicaciones de la terapia anticoagulante. Tromboembolismo recurrente a pesar de una adecuada anticoagulacin. Trombo flotante en VCI o en iliacas
Otras indicaciones Politraumatizados graves y parapljicos. Embolia arterial paradjica. Consiste en el paso de trombos de origen venoso hacia la circulacin arterial, a travs de un defecto en el septum interauricular. Preoperatorio de cirugas de alto riesgo. Se ha utilizado en ciruga de cadera con aparentes buenos resultados, sin embargo su alto costo y la falta de unanimidad en los hallazgos, no lo hacen aconsejable como uso rutinario.
Heparina: 0.75-1 mg de protamina EV por cada mg de heparina que se desee neutralizar.(en 10min). Otra forma de revertir en el cuestionario de oclusin arterial aguda Acenocumarol: vitamina K1 (fitomenadiona) o konakion. Una ampolla es de 2mg/0,2 ml(nios) o 10mg/ml solucin inyectable/oral Konakion endovenoso durante un mnimo de 30 segundos a una dosis de 5-10mg junto con PFC, repetir dosis de konakion segn necesidad. Revisar vademecum
37.- Cules son los factores dependientes de la vitamina K. Por que se usa el plasma fresco congelado que factores trae?
La Va Intrnseca se inicia en el torrente sanguneo y todos los factores estn presentes en la circulacin. La Va Extrnseca se activa a partir dela tromboplastina tisular (protena fosolipdica de tejidos). Ambas vas concurren en el Factor X. La va intrnseca se mide con el TTPA, actan heparinas y la extrnseca con el TP, INR, actan anticoagulantes orales Factores dependientes de vit k: II(protrombina), VII, IX y X + protena C y protena S PFC: factores de coagulacin 11, V, VII, VIII, IX, X y XI, protenas naturales anticoagulantes, electrolitos, albmina, inmunoglobulinas y protenas del complemento. Dosis depende la situacin clnica y enfermedad de base. La concentracin necesaria para una coagulacin normal estn entre 20-40% lo cual se alcanza a dosis de PFC de 10-15ml/kg
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38.- Qu es el tromboembolismo pulmonar
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El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo procedente, en la mayora de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las plvicas. Otros orgenes pueden ser: vena cava, cavidades cardacas derechas, aurcula izquierda (fibrilacin auricular), vlvulas cardacas (endocarditis), ventrculo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los mbolos formados por tumores, aire, fibrina, liquido amnitico, medula sea y cuerpos extraos.
42.- Cmo ayuda el estudio: examenes generales, gases. ECG, RxTx, medicin de PVC, TAC, Arteriografa.
examenes generales, gases. ECG, RxTx, medicin de PVC, TAC, Arteriografa. Cintigrafa pulmonar
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La angiografa pulmonar es el mtodo de referencia para el diagnstico de embolia pulmonar, pero esto tiene las limitaciones de ser un procedimiento invasivo con riesgos asociados, y los mdicos estn poco dispuestos a realizarlo en todos los pacientes. Se presenta un esquema respecto de las posibilidades de diagnstico24. La secuencia de exmenes ms adecuada sera: Con riesgo clnica moderado a alto: TAC de pulmn y/o AngioTAC. Con riesgo bajo: Angiografa Pulmonar. Con riesgo moderado a bajo: medicin de Dmero D. Si es anormal: TAC o AngioTAC. Riesgo alto: Angiografa.
Medidas generales:
Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura ) Canalizar una va. EKG y RX. Oxigeno con Ventimask al 50%. Analgesia: bolo de cloruro mrfico 10 mg i.v. que se puede repetir cada 4-6 horas (Se prepara diluyendo 1 ampolla en 9ml de suero fisiolgico, razn de 2 ml/ minuto). Tratamiento del shock obstructivo.
Medidas especficas
Heparina sdica I.V.: La heparina sdica no fraccionada intravenosa es la utilizada clsicamente en el tratamiento del TEP. Se recomienda en perfusin continua porque la intermitente (cada 4 horas) tiene mayor tendencia al sangrado y a la recurrencia del TEP. Ante la sospecha de TEP el tratamiento con heparina debe iniciarse lo antes posible, si no hay contraindicacin. Se da un bolo i.v de (5.000-10.000 U.I) seguido de perfusin continua a 15-25 U/KG de peso y hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 UI/H. Debemos hacer controles de coagulacin midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), considerando el rango teraputico cuando se encuentra 1,5-2,5 veces el valor basal de control. La duracin del tratamiento con heparina sdica es de 5-10 das pasando luego a anticoagulantes orales durante 3-6 meses, ambos tratamientos se deben superponer durante 4-5-das. Heparinas de bajo peso molecular. Se estn introduciendo como una nueva alternativa en el tratamiento del TEP. Su seguridad y eficacia estn bien establecidas en el tratamiento de la trombosis venosa profunda con resultados iguales o mejores que la heparina fraccionada. Existen estudios que apoyan el inicio del tratamiento con heparinas de bajo peso molecular subcutneas
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ajustadas al peso en pacientes con TEP hemodinmicamente estable. Este tratamiento comienza a ser la prctica habitual en algunos hospitales Recientemente se ha demostrado que la tinzaparina subcutnea es tan segura y eficaz como la heparina no fraccionada en casos de TEP, con similares tasas de recurrencia, complicaciones y mortalidad. Las ventajas de las Heparinas de bajo peso molecular sobre las heparinas no fraccionadas es que tienen una vida media ms larga, no requieren control de TTPA, provocan menos hemorragias y la relacin dosis respuesta es ms predecible. Embolectoma. Se hace con ciruga o con catteres de succin. Es muy agresiva y se utiliza poco. Mortalidad peri operatoria 25%.
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2.- CUALES SON LAS CAUSAS DE UNA OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA (CON PORCENTAJES)
Hay dos causas bsicas que pueden llegar a producir una oclusin arterial aguda de miembros inferiores estas son: los mbolos y las trombosis. Otras causas menos frecuentes son el arterioespasmo, los traumatismos, la compresin extrnseca y el aneurisma de aorta disecante. Las embolias producen el 80% de las oclusiones arteriales de los miembros inferiores. Es la oclusin de una arteria producida por un elemento que ha migrado por el torrente sanguneo, habitualmente un trombo de origen cardiaco. Trombosis Traumatismo Farmacolgicos Otros.
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6.- QUE DIFERENCIA EXISTE ENTRE LOS EMBOLOS DE ORIGEN CARDIACO Y LOS ATEROMATOSOS. QUE DIFERENCIAS CLINICAS TIENEN
Los siguientes elementos ayudan a orientar el diagnostico: Trombosis Menor 50 aos Mayor 50 aos Antec. claudicacin Comienzo brusco Fuente embolgena Extremidad contralateral Pulsos presentes Pulsos ausentes + + + + + + ++ + Embolia +
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11.- QUE PULSOS SE EXAMINAN EN UNA OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA. COMO SE DISTRIBUYEN LAS ARTERIAS HACIA LAS EXTREMIDADES INFERIORES.
Se examina los pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y dorsal del pie o pedio.
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Iniciar terapia anticoagulante con heparina Quirrgico: Embolectoma con catter de Fogarty, seguido de: Terapia Anticoagulante mientras persista la fuente embolgena.
Trombosis: Mdico: Posicin arterial (Fowler). Proteccin del pie, alzarropa, bota acolchada. Anticoagulacin con heparina seguida de TAC oral. Este tratamiento se debe evaluar clnicamente con la evolucion del dolor y del compromiso neurolgico. La progresin de estos sntomas indica riesgo de la viabilidad de la extremidad, en cuyo caso debe plantearse una intervencin quirrgica: iv. Tromboendarectoma o puente (by pass) v. Endovascular: Trombolisis, seguida o no de angioplasta con baln, en casos seleccionados.
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Perfusion en bomba de infusin continua de 18 UI/kg/hr si se usa heparina de no fraccionada; si se usa enoxiheparina (clexane) se usa 1mg/kg S.C. cada 12 hrs Control de TTPK si se usa HNF, para mantener un TTPK 1,5 a 2,5 del basal Hemograma diario para recuento de plaquetas si se usa HNF, si es de HBPM al 4to da. Iniciar acenocumarol el 2do o 3er da en dosis de 2 a 4 mg para mantener un INR de 2 a 3 Suspender heparina en el 5to da si INR >2 por 2 das consecutivos.
En obstruccin arterial aguda en pacientes con un riesgo elevado en la ciruga y en los que tienen una isquemia avanzada con una extremidad no viable puede utilizarse la heparinizacion en dosis elevadas (bolo inicial de 20.000 UI seguido de 2.000 a 4.000UI por hora)
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Al examen fsico: Pulsos dbiles o ausentes Soplos Alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uas gruesas). Temperatura cutnea disminuida. Palidez o rubor isquemico. lceras en zonas ms isqumicas: Lesin dolorosa, que se ubica distalmente en una extremidad, con retardo en la cicatrizacin. Gangrena seca de algn ortejo. Recordar que la aterosclerosis es una enfermedad sistmica y que se presentar en ms territorios. En la circulacin coronaria se manifiesta con Angina e Infarto, con compromiso cerebrovascular se manifiesta con AVE.
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enfermedad aortoiliaca o suprainguinal: 25% enfermedad infrainguinal: o femoropopltea 50% o popliteo distal 25%
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Ciruga endovascular: Dilatacin arterial con la utilizacin de baln de angioplastia con o sin endoprotesis (stent). De indicacin en lesiones favorables cortas (4 a 5 cm), concntricas y poco calcificadas. Se usa generalmente en etapas ms tempranas de la enfermedad que la ciruga clsica. Ciruga abierta, By pass: Por su mayor invasividad se reserva para casos ms avanzados. En el sector aortoiliaco se usan prtesis arteriales y en los segmentos infrainguinales se realizan puentes con vena safena autologa.
10.- QUE ETAPAS DE ENFERMEDAD DE ACUERDO A UBICACIN EXISTE EN LA OBSTRUCCION ARTERIAL CRONICA.
Distribucin anatmica: enfermedad aortoiliaca o suprainguinal: 25% enfermedad infrainguinal: o femoropopltea 50% o popliteo distal 25%
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Eczema venoso Venas Varicosas Ulceras en las piernas, normalmente proximales al malolo medial.
La patologa venosa puede clasificarse segn el consenso del comit internacional, segn el sistema CEAP C: Clnica: Signos clnicos (grado 0-6), A: asintomticos o S: sintomticos E: Etiolgica: Clasificacin etiolgica (congnita, primaria, secundaria) A: Anatmico: Distribucin anatmica (superficial, profundas, perforantes) P: Fisiopatolgico: reflujo, obstruccin o ambos
Clasificacin clnica de la enfermedad venosa crnica de la extremidad inferior: Grado 0: Sin signos de patologa venosa. Grado I: Varices reticulares y telangectasias. Grado II: Varices tronculares. Grado III: Edema sin cambios en la piel. Grado IV: Alteraciones cutneas. (Pigmentacin, ezcema venoso o lipodermatoesclerosis) Grado V: Ulcera cicatrizada. Grado VI: Ulcera activa.
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7.- CUALES SON LAS COMPLICACIONES DERMATOLOGICAS DE UNA ULCERA VENOSA CRONICA
1 2 3 4 5 6 7 Dermatitis ocre. Atrofia blanca. Lipodermatoesclerosis. Pseudo-kaposi. Papilomatosis cutnea. Eccema de contacto. Malignizacin (excepcional)
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Con el tiempo la hipertensin venosa causar cambios en la piel de la zona crnicamente congestionada (dermitis hipostsica o cambios trficos venosos), los que pueden incluir: eczema (inflamacin y exudacin de la piel), pigmentacin (por micro-hemorragias), atrofia de la piel y tejidos subcutneos e incluso lcera en el rea de mxima hipertensin venosa. La pigmentacin puede abarcar toda la piel del tobillo dando la apariencia de una "polaina". Estos cambios ocurren en el plazo de aos y se denominan Sindrome Post- flebtico.
Los medios ms eficaces para lograr la cicatrizacin de las ulceras son el ejercicio, la elevacin y la compresin. Cuando el soporte externo se provee con un vendaje compresivo elstico (bota de Unna), cerca del 80% de las ulceras cicatrizan. La bota de Unna es un sustitutivo embolvente de la bomba muscular deficiente, este vendaje es una bota de gasa pegada, que contiene calamina, oxido de zinc, glicerina, gelatina, sorbitol, magnesio. Se cambian cada 1 a 2 semanas. El prurito que acompaa a la dermatitis por estasis puede controlarse aplicando corticosteroides tpicos y antihistamnicos orales. Las ulceras venosas muchas veces se contaminan con bacterias arobicas y anaerobias. Stafhylococcus aureus y Stretococcus pyogenes, que responden a cloxacilina y eritromicina. Pseudomona aeruginosa se trata con ciprofloxacino.
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unidireccional) a travs de las perforantes directas, pero las perforantes indirectas (venas pequeas superficiales que drenan hacia los msculos que conectan el sistema venoso profundo a travs de venas intramusculares) tambin son importantes. Existen 5 grupos de venas perforantes directas en la pantorrilla de inters quirrgico, que unen la safena interna o la vena del arco posterior a la tibial posterior. Se denominan perforantes de Cockett o perforantes paratibiales, dependiendo de su localizacin anatmica.
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Vrices
1.- QUE SON LAS VARICES
Dilatacin progresiva, elongamiento y tortuosidad de venas subcutneas o submucosas acompaada de insuficiencia valvular. Puede comprometer tanto el territorio safeno interno como externo.
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Antecedentes familiares. Bipedestacin prolongada. Obesidad. Edad avanzada. Antecedentes de TVP. Embarazo.
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Ex fsico: de pie. Se encuentra venas dilatadas de diverso dimetro, de menos de 4 mm en hueco poplteo, llamadas reticulares, hasta sobre 5 cm en muslo o pierna, alongadas, de trayecto tortuoso, con dilataciones circunscritas aneurismaticas. Evaluar compromiso safena interna, externa, venas comunicantes, con los test de Trendelemburg, Perthes.
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Prueba de Trendelemburg:
Evala la suficiencia vlvular del sistema venoso superficial Con el paciente acostado, elevar el miembro inferior a 90. Se coloca ligadura en la base del muslo, para ocluir la circulacin venosa superficial y se pide que se ponga de pie. Se observa cuidadosamente el llenado venoso a nivel de pierna y muslo. Se suelta la ligadura y se anota la velocidad del llenado de pierna y muslo. Llenado venoso lento a nivel de pierna con la ligadura puesta e igualmente en muslo al soltar la ligadura (negativo-negativo) suficiencia valvular en venas perforantes y en SVS Llenado venoso rpido en tercio inferior de pierna con la ligadura puesta y lento en muslo al soltarla (positivo-negativo) insuficiencia de perforantes y/o SVP. El llene venoso es lento pierna con la ligadura puesta pero rpido en pierna y muslo al soltarla (negativopositivo) perforantes normales con incompetencia del SVS. Llene venoso rpido en pierna con ligadura en base del muslo y muslo y llene aun mayor en pierna al soltar ligadura (positivo-positivo) incompetencia valvular de perforantes, SVP y SVS.
Prueba de Perthes:
Evala la suficiencia del sistema venoso profundo Con el paciente de pie, se observan las dilataciones varicosas en la safena interna. Se coloca una tira de goma (ligadura) en la raz de la extremidad, haciendo caminar rpidamente al paciente. Si las venas profundas son permeables, se observa la desaparicin de las vrices. Hay dilatacin superficial dolorosa a la marcha en caso de existir un obstculo en la red venosa profunda.
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Paro cardiorrespiratorio
1.- CUALES SON LOS 4 RITMOS DE PCR
Respuesta: Asistola, fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y actividad elctrica sin pulso.
Fibrilacin Ventricular
Asistola
Actividad elctrica sin pulso (cualquier ritmo sin pulso, menos los antes citados)
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3.- CUALES SON LOS SINTOMAS Y/O SIGNOS DE GRAVEDAD EN UNA URGENCIA CARDIOVASCULAR SIN PARO
Respuesta: (de esta no estoy seguro porque no lo encontr pero lo supongo) cianosis, llene capilar disminuido, edema generalizado, edema pulmonar agudo, hipotensin severa, bradicardia con compromiso hemodinmico, inconciencia.
MANIOBRAS
DE
APOYO
VITAL
BASICO
A Va Area: Asegurar una va area con la apertura de sta. B Buena respiracin: ventilaciones con presin positiva. C Circulacin: dar compresiones torcicas.
6.- EN QUE MOMENTO DEL ABCD SE REALIZA LA MANIOBRA DE HEIMLICH. COMO SE REALIZA
Respuesta: En la evaluacin de la ventilacin, luego de la apertura de la va area. En caso de que la vctima est consciente sentada o parada, la persona que realiza la maniobra se ubica por detrs de la vctima y coloca sus brazos alrededor de su cintura. Luego, coloca su puo, con el pulgar hacia adentro, justo por encima el ombligo de la vctima, agarrando el puo firmemente con la otra mano. Se hala el puo con fuerza y abruptamente hacia la parte superior y hacia adentro para aumentar la presin area por detrs del objeto causante de la obstruccin y forzarlo a salir de las vas respiratorias. Es posible que se deba repetir el procedimiento varias veces antes de lograr desalojar el objeto.
7. EN LAS MANIOBRAS DE APOYO VITAL BASICO CUAL ES EL RITMO DE VENTILACIN SI SE VERIFICA BUENA CIRCULACION, Y CUAL ES EL RITMO DE COMPRESION/VENTILACION SI NO HAY CIRCULACION
Respuesta: Si hay circulacin espontnea y necesita apoyo ventilatorio dar 12 ventilaciones por minuto, dicho de otra forma 1 ventilacin por cada 5-6 segundos. Si hay paro cardiorrespiratorio se dan 30 compresiones (100 por minuto) por cada 2 ventilaciones (10 por minuto)
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PEA: Actividad elctrica sin pulso. CPR: Reanimacin cardiopulmonar (masaje y ventilaciones). AED: desfibrilador automtico externo.
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Infeccin intrahospitalaria
1.- DEFINICION DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA E INFECCIONES QUIRURGICAS.
Infeccin intrahospitalaria (IIH):
Se considera infeccin la reaccin adversa localizada o generalizada producida por la presencia de microorganismos o sus toxinas. Se considera intrahospitalaria, si existe evidencia que no estaba presente o en incubacin al momento del ingreso del o la paciente al hospital. Por tanto, se define IIH aquella infeccin que adquiere un paciente, durante su hospitalizacin, que no padeca previamente, ni la estaba incubando al momento de su admisin. Es nosocomial, si los signos, sntomas y cultivos son positivos despus de 48 72 horas de la admisin.
No se consideran IIH:
Asociadas a complicaciones o extensin de otra infeccin presente o en incubacin al ingreso, a no ser que existan evidencias clnicas o de laboratorio que se trata de una nueva infeccin. Del recin nacido adquiridas transplacentariamente ni las infecciones ocurridas como consecuencia de infeccin ovular presente al ingreso de la madre en que la infeccin del RN se manifiesta dentro de las primeras 48 hrs. despus del parto. Las inflamaciones generadas por el trauma producido por las acciones de atencin de salud (intervencin quirrgica, punciones, etc.) o con resultado de la respuesta del organismo a compuestos qumicos Las colonizaciones definidas como la sola presencia de microorganismos en la piel, mucosas, heridas abiertas, excreciones o secreciones sin evidencias que produzcan algn tipo de reaccin adversa en el husped.
Infeccin quirrgica:
La infeccin de la herida operatoria (primaria causa de infeccin nosocomial en pacientes postoperados y segunda causa en pacientes hospitalizados) corresponde a infecciones del foco quirrgico, relacionadas a dichos procedimientos, que ocurren dentro de los primeros 30 das de la operacin o dentro de un ao, en caso de colocacin de implantes.
Para el diagnstico, la CDC considera que una herida quirrgica est infectada si cumple con los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. Secrecin abundante de material purulento del sitio quirrgico. Herida drena lquido con cultivo positivo o Gram positivo para bacterias Diagnstico de infeccin hecho por el cirujano. Necesidad de reabrir la herida por diagnstico presuntivo de infeccin.
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Paciente:
Operacin: Preparacin preoperatoria inadecuada Duracin de la operacin (larga) No profilaxis ATB cuando est indicada. Contaminacin del instrumental Incumplimiento de tcnica sptica Cuerpo extrao en herida Tejido isqumico o desvitalizado Grado de contaminacin intraoperatoria (vertido)
Edad avanzada Malnutricin Diabetes Obesidad mrbida Inmunodepresin Infeccin remota coexistente Colonizacin bacteriana Radioterapia previa Fumar
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Segn estas recomendaciones existen 2 tipos de precauciones: 1. Precauciones estndar Consisten en las medidas que se deben tomar frente a todo paciente, en cualquier tipo de atencin y en cualquier lugar en que se realicen cuidados de salud. Incluyen y combinan la higiene de las manos y las medidas que se aplican frente a exposicin a sangre y fluidos corporales. La higiene de las manos consiste en asegurar que durante la atencin del paciente las manos estn libres de microorganismos, lo que se puede lograr de 2 maneras, mediante el lavado de manos tradicional con antispticos o mediante el uso de productos basados en alcohol (desinfeccin de las manos). De acuerdo a lo mencionado, la higiene de las manos deber ser siempre antes y despus de la atencin de todos los pacientes. Esta medida ha demostrado ser no slo la ms efectiva sino tambin costo-efectiva. El lavado de manos tradicional clnico se realiza con agua y jabn antisptico entre 15-30 segundos y el lavado quirrgico por 3-5 minutos. De esta forma se logra tener manos libres de microorganismos patgenos y seguras para la atencin de los pacientes. Como alternativa a lo mencionado, durante los ltimos aos se ha incorporado el concepto de desinfeccin de las manos utilizando nuevas formulaciones basadas en alcohol, las cuales han demostrado ser tan efectivas como el lavado de manos tradicional clnico e incluso ms simples que ste. El uso de alcohol-gel slo sirve si las manos estn visiblemente limpias y secas y ha demostrado mejorar la adherencia a la higiene de las manos, dada la rapidez de uso, mayor facilidad de acceso y menor probabilidad de dermatitis con el uso frecuente, comparado con el lavado clnico de manos tradicional con antispticos. No se ha recomendado su uso para el lavado quirrgico, por presentar muy poco efecto residual. En aquellos pacientes en que exista riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales, debe agregarse proteccin adicional al lavado de manos, lo que incluye siempre el uso de guantes y proteccin ocular o delantal si se anticipa aerosolizacin del fluido. En la prctica la proteccin usada en pabelln corresponde a precauciones estndar, llevadas a la situacin de mxima barrera con el uso de tcnica asptica. Complementariamente, es muy importante la disposicin adecuada del material corto-punzante despus de ser utilizado, con el fin de evitar accidentes con exposicin a sangre y fluidos corporales, siendo el operador el responsable de eliminar el material de manera segura en cajas adecuadas. Se debe tener presente que las precauciones estndar son independientes de la condicin de infeccin conocida de cada paciente, como por ejemplo infeccin por virus de inmunodeficiencia humana, dado que deben aplicarse a todos los pacientes. 2. Precauciones especficas: Consisten en las medidas que se aplican a pacientes seleccionados, que estn infectados o colonizados por microorganismos epidemiolgicamente importantes y estn basadas en interrumpir las vas de transmisin de estos agentes. Se consideran complementarias a las precauciones estndar y deben implementarse frente a la sospecha de infeccin. Se incluyen 3 tipos: 1. Precaucin area o respiratoria: aislamiento usado en pacientes con enfermedades respiratorias transmitidas por la va area en partculas pequeas (<5 m) que permanecen suspendidas en el aire y pueden dispersarse a distancia. Para su implementacin requiere de habitacin individual con puerta cerrada, manejo especial del aire (presin negativa) y uso de mascarilla siempre al atender al paciente.
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En la actualidad las enfermedades que requieren este manejo son: tuberculosis pulmonar, infeccin por virus varicela-zoster (varicela y herpes zoster diseminado o en inmunosuprimidos), sarampin, sndrome respiratorio agudo severo (SARS) e influenza aviar. 2. Precaucin de gotitas: usada en pacientes con enfermedades respiratorias transmitidas por gotitas (partculas grandes >5 m), generadas por el paciente al toser, estornudar o conversar. Las partculas infecciosas no alcanzan ms all de 1 metro de distancia desde el enfermo. Para su implementacin requieren pieza individual idealmente, sin embargo, si no se dispone de sta puede aislarse en cohorte manteniendo una distancia apropiada de ms de 1 metro entre los pacientes. No requiere manejo especial del aire y el uso de mascarilla se recomienda al estar a 1 metro o menos de distancia del paciente. Corresponden a mltiples enfermedades respiratorias virales y bacterianas, incluyendo por ejemplo la influenzahumana, infeccin por Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis y muchas otras. 3. Precaucin de contacto: Se utiliza en pacientes con infeccin o colonizacin conocida o sospechada por microorganismos transmitidos por contacto directo o indirecto y que son considerados para el hospital como epidemiolgicamente importantes, habitualmente multirresistentes. Para su implementacin requiere uso de guantes y delantal limpio, no estril o pechera plstica siempre que se atiende al paciente.
Adems se recomienda el uso de instrumental exclusivo en la unidad de cada paciente. Cada hospital debe definir qu microorganismo y en qu condiciones se implementar esta medida, pero habitualmente se recomienda en infecciones o colonizaciones por: Staphylococcus aureus meticilino resistente, Enterococcus resistente a vancomicina, Acinetobacter baumanii, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, Clostridium difficile, etc. La transmisin de estos agentes constituye un riesgo elevado de IIH, especialmente de neumona asociada a ventilacin mecnica, infeccin urinaria asociada a catter urinario permanente e infeccin de herida operatoria. Est demostrada la utilidad de esta medida adicional a las precauciones estndar, dado que disminuye en 4-5 veces la probabilidad de transmisin del agente.
Herida Limpia-Contaminada:
Penetracin controlada de vscera hueca, cierre primario de la herida, sin transgresin de la tcnica quirrgica. Tasa de infeccin de 5-8%.
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Ejemplos: cesrea, apendicectoma sin perforacin, colecistectoma sin inflamacin, Gastrectoma, Nefrectoma, ciruga del tracto genitourinaria sin ITU, etc.
Herida Contaminada:
Vertido incontrolado desde una vscera. Inflamacin evidente. Herida abierta traumtica. Incumplimiento mayor de tcnica sptica. Tasa de infeccin de 20-25%. Ejemplos: Cesrea con derrame de lquido amnitico, colecistectoma/nefrectoma con derrame macroscpico, etc. reseccin abdominoperineal,
Herida Sucia:
Vertido incontrolado y no tratado desde vscera hueca. Pus en herida quirrgica. Herida abierta con supuracin. Inflamacin intensa. Tasa de infeccin de 30-40% Ejemplos: Apendicectoma con perforacin/peritonitis, ciruga anal, ciruga vaginal, ciruga oro-dental, amigdalectoma, cierre de colostoma, reseccin intestinal con presencia de infeccin, drenaje de osteomielitis, etc.
corporal.
Antisepsia: Es la prevencin de la infeccin por medio de destructores o inhibidores de la
TRABAJO
RIESGO
POR
ACCIDENTES
Todo recinto asistencial tiene un protocolo de manejo de los accidentes cortopunzantes o de fluidos biolgicos, con el propsito de hacer una notificacin oportuna del accidente y la derivacin, si corresponde, al centro asistencial con convenios en accidentes laborales. Asimismo conocer los riesgos de transmisin de enfermedades asociadas a estos accidentes, como son las infecciones de VHB, VHC e infeccin VIH/SIDA.
Definicin de algunos conceptos: 1. Accidente cortopunzante Lesin provocada en la piel por un artculo clnico, previamente usado o expuesto a fluidos corporales. 2. Fluido biolgico de riesgo Sangre, excreciones, secreciones y fluidos en los que se identifica presencia de sangre. 3. Artculo cortopunzante de riesgo Objeto corto-punzante o con zonas corto-punzantes que previamente estuvieron en contacto con fluidos biolgicos 4. Exposicin significativa Inoculacin percutnea o exposicin de piel y mucosas con erosin o lesin reciente de sangre o instrumento contaminado con fluidos corporales de alto riesgo.
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5. Profilaxis post-exposicin Uso de antiretrovirales ya sea con dos o tres drogas antiretrovirales, en personas que han sufrido un accidente con sangre o fluidos corporales de fuente conocida con VIH 6. Accidente cortopunzante : Lesin provocada en la piel por un artculo clnico, previamente usado o expuesto a fluidos corporales. Cada establecimiento asistencial cuenta con contenedores como cajas de cartn reforzadas, bidones plsticos de pared gruesa con boca ancha y cajas plsticas con tapa para la eliminacin de objetos corto-punzantes, que estn dispuestos en todas las reas clnicas y en lugares donde sean necesario e identificados por los funcionarios. Por ningn motivo los objetos cortopunzantes sern eliminados en bolsa de basura comn por el riesgo de accidentabilidad del personal que recolecta la basura. Medidas generales para evitar accidentes con artculos contaminados: No se recapsularn las agujas hipodrmicas independientes del uso que tuvieron. No se desmontarn agujas de sutura, bistures y otros, con las manos directamente. No se entregarn o pasarn mano a mano artculos cortopunzantes, especialmente durante las cirugas o durante procedimientos invasores. Componentes de la clasificacin de riesgos por accidentes cortopunzantes : a) Por tipo de fluido: a. Alto riesgo: Sangre o fluido corporal en que se visualiza sangre. b. Bajo riesgo: Saliva, sudor, deposiciones y orina sin presencia de sangre visible. b) Por tipo de accidente: a. Herida profunda, sangrante provocada por artculos con lumen conteniendo sangre o fluidos con sangre. b. Lesin por artculo, que a simple vista se encuentra con presencia de sangre. c. Exposicin de mucosa o zonas discontinuas de la piel (heridas, dermatitis, eczemas, etc.) a sangre o a fluidos corporales con sangre c) Por artculo Involucrado: a. Alto riesgo: Artculos con lumen en donde es posible identificar presencia de sangre en estado lquido. b. Riesgo Intermedio: Objetos cortantes con presencia de sangre. d) Por uso de barreras de proteccin: a. Mayor riesgo: Lesin cortopunzante en mano no enguantada o zona no protegida b. Menor riesgo: Lesin cortopunzante en mano enguantada o zona protegida. Notificacin del accidente cortopunzante: Al momento del accidente laboral donde est involucrado un objeto que haya tenido contacto con sangre o fluidos con sangre debe ser notificado en forma inmediata a la Unidad de IIH para el registro y evaluacin de accidentado.
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Si en el accidente laboral est involucrado un objeto que NO ha tenido contacto con sangre o fluidos con sangre visible, el accidente se notificar directamente a Prevencin de Riesgos para el registro y posterior derivacin, si corresponde, a la Asociacin Chilena de Seguridad (ACHS). En horario no hbil se deber concurrir al Servicio de Admisin para la notificacin y posterior derivacin si ello corresponde. Derivacin y estudio de acuerdo a condicin contractual
Para los funcionarios del Hospital contratados se establece el flujograma de trabajo descrito. Si la fuente es desconocida se derivar al trabajador a la ACHS para su estudio y seguimiento. Si la fuente es conocida deber solicitarse una muestra de sangre para el estudio del VHB, VHC y VIH, en este caso se debe realizar consejera pre-test por un Consejero acreditado, si el accidente ocurre en horario hbil. Si el accidente es en horario inhbil, fin de semana o festivo, el mdico de turno podr hacer una consejera bsica y solicitar la firma del consentimiento informado. Si el funcionario est a honorarios deber tomarse una muestra de sangre al paciente y se solicitar al laboratorio local que procese la muestra. Si es negativo se da de alta. Si la fuente es positiva deber ser evaluado por el mdico de turno de la Unidad correspondiente, quien iniciar la profilaxis post exposicin. Posteriormente se derivara al centro asistencial que corresponda de acuerdo a la previsin del funcionario.
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Conocer la morbilidad y mortalidad de las IIH y sus tendencias en el tiempo. Conocer los factores de riesgo de las IIH y sus tendencias en el tiempo. Detectar brotes epidmicos de las IIH en forma precoz. Aportar informacin para establecer medidas de prevencin y control de IIH. Aportar informacin para investigaciones epidemiolgicas. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control realizadas. Aportar informacin de referencia para la comparacin entre hospitales.
Luego de varias modificaciones, en la actualidad la vigilancia de IIH se realiza en base al documento de vigilancia del Programa Nacional de Prevencin y Control de IIH de 1998 del MINSAL. En ste se establecen las normas de vigilancia, las definiciones usadas, la construccin de indicadores, las pautas de anlisis de los resultados y de divulgacin de la informacin a las autoridades de cada hospital y al MINSAL trimestralmente. De acuerdo a ello se establecen indicadores de vigilancia obligatorios (Infeccin de la herida operatoria, entre otros) y condicionales, que deben ser definidos por cada hospital segn las caractersticas propias de ste. Se recomienda realizar vigilancia en algunas cirugas o procedimientos cuando estos superan a ms de 40 pacientes expuestos al ao. Las infecciones de la herida operatoria (IHO) pueden observarse en todo tipo de intervenciones quirrgicas. El riesgo de IHO depende del tipo de ciruga y de factores propios del hospedero.
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Cuando la contaminacin no es frecuente (ciruga limpia), pero los riesgos de infeccin existen, si sta se produce, es de gravedad extrema (ej. Ciruga cardaca, injertos, trasplantes, etc) En pacientes inmunocomprometidos (cncer, VIH, corticoides desnutricin, etc). Mayores de 65 aos ( se les considera como inmunoincompetentes) Coexisten otros factores de riesgo de infeccin: ms de 2 horas de operacin, patologa asociada (ms de 3 diagnsticos al alta o ASA 3-5).
Debe tenerse siempre presente que la profilaxis antibitica es slo una medida ms entre las mltiples medidas comprobadamente efectivas de prevencin de infeccin de la herida operatoria. Se administra siempre antes que la contaminacin ocurra, se recomienda por tanto 30 min previo a la ciruga (adecuada cantidad de antibitico en sangre y tejidos al efectuar la incisin quirrgica). Una buena y prctica norma, es colocarla junto a la induccin anestsica. En cuanto a la herniorrafia actual, el uso de prtesis (malla) aumenta el riesgo de infeccin operatoria, aun cuando este procedimiento constituye una herida limpia. Por lo tanto, en estos casos, est indicada la antibioterapia profilctica, utilizndose generalmente cefazolina 1 gr en el preoperatorio y repetir dosis a las 4 horas. El tratamiento antibitico se utiliza en la mayora de las heridas contaminadas y en las heridas sucias, y en todas las heridas con signos de infeccin.
TERAPUTICOS
PARA
DIFERENTES
CIRUGAS
INDICACIONES ANTIBIOTICO Y DOSIS CIRUGA LIMPIA -Colocacin de implantes de material protsico. CEFAZOLINA 2 g IV -Enfermos inmunodeprimidos o con O bien: tto inmunosupresor (corticoides, CEFONICID 2 g IV radio/quimioterapia) -Intervenciones ms de 120 min o sangrado superior a 250 cc. ->65 aos con enfermedad debilitante de base o con dos o ms factores de riesgo
DURACION
DOSIS UNICA
CIRUGIA LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADA CEFAZOLINA 2 g IV + 2 g PREINTERVENCION + 1 g -Esofago-estmago-duodeno 1g/8h /8h TRES DOSIS MAS O HASTA 48 H -Va biliar y pncreas (incluida CEFUROXIMA 1,5 g IV + 1,5 g PREINTERVENCION + colecistectomia laparoscpica) 750 mg/8h 750 mg/8h TRES DOSIS MAS O HASTA 48 H - Apndice -colon- recto CLINDAMICINA CLINDAMICINA 600 mg + 600mg/8h GENTAMICINA 80 mg +GENTAMICINA 80mg/8h PREINTERVENCION Y CADA 8 H HASTA 48 h (5 DIAS SI SUCIA)
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10- METODOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA
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Antisptico: Compuesto orgnico o inorgnico que combate la infeccin inhibiendo la proliferacin de los microorganismos. Caractersticas de un buen antisptico: Activo Alcoholes Clorhexidina Tintura Yodo Povidona Yodada Triclosn Gran poder germicida. Amplio espectro antimicrobiano. Accin rpida. Efecto acumulativo. Baja inactivacin en presencia de materia orgnica. Largo efecto residual. Baja toxicidad. Costo razonable. Concentracin 70% 2-4% Espectro Amplio Amplio Amplio Amplio regular Accin Rpida Intermedia Rpida intermedia Intermedia Persistencia no alta intermedia Intermedia alta
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