I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Suku : Ny.

SB : 43 tahun : Perempuan : Tidak bekerja : Rejosari, Pringsurat : Islam : Jawa

Status pernikahan : Janda Masuk Rumah Sakit : 19 November 2013

Alloanamnesis Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Suku : Tn. N : 40 tahun : Laki-laki : Pegawai swasta : Rejosari, Pringsurat : Islam : Jawa

Status pernikahan : Menikah Hubungan : Adik laki-laki

Sifat perkenalan :

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis pada tanggal 22 November 2013 Alloanamnesis pada tanggal 23 November 2013

A. Keluhan Utama Merusak tanaman tetangga, perilaku semaunya sendiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RSJ Prof. dr. Soerojo dengan diantar oleh adik laki-lakinya. Keluarga os mengaku bahwa mereka membawa os ke RSJ karena os mengancam keluarganya dan juga merusak kebun milik tetangganya. Perubahan sikap dari os mulai terlihat sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa (SMRSJ). Perubahan sikap ini mulai tampak setelah komputer milik anak os rusak dan biaya perbaikannya dinilai besar oleh os. Menurut keluarga, os mulai sering keluyuran sejak subuh untuk menyapu halaman dan berkeliling desa lalu mengambil hasil di kebun milik tetangganya dan os mengaku bahwa kebun itu adalah miliknya sehingga ia tidak merasa bersalah ketika mengambil hasil kebun orang lain. Menurut keluarganya, os seringkali mengklaim tanah atau rumah warga lain sebagai miliknya, salah satunya adalah rumah pamannya, pada saat wawancara os mengaku bahwa yang ia katakan adalah suatu kebenaran dan pamannya lah yang merebut rumah tersebut dari dirinya. Setiap kali os diingatkan oleh keluarganya bahwa rumah dan kebun- kebun itu bukan miliknya, os tidak mengidahkannya dan ia meyakini bahwa yang dia lakukan dan yang ia katakan adalah suatu kebenaran. Selain itu os jadi sering menjemput anaknya di sekolah sebelum jam sekolah berakhir dan os seringkali salah mengingat hari dan menyiapkan baju seragam yang tidak sesuai dengan hari yang sebenarnya dan os bahkan tidak mengijinkan anaknya untuk pergi ke sekolah apabila anaknya tidak memakai baju yang telah os siapkan. Akibat kejadian ini, keluarga os memutuskan untuk memindahkan anak os ke rumah kakak tertua os dan menjauhkannya sebisa mungkin dari ibunya, namun os tetap saja datang ke sekolah untuk menjemput dan memaksa anaknya pulang. Ketika sikapnya mulai berubah, os masih mau mengerjakan

pekerjaan rumah seperti menyapu dan mengepel, mandi, dan nafsu makannya masih baik, namun lambat laun os 1 bulan SMRSJ, os semakin sering keluyuran dan semakin sering mengambil hasil dari kebun orang lain. Os kini tidak mengakui bahwa ia adalah anak dari ayahnya, os mengaku bahwa ia adalah anak dari pak Sus dan os seringkali terlihat sedang menulis -nulis serta menghitung sesuatu dengan menggunakan kalkulator, setelah dilihat oleh keluarganya, os sedang menulis daftar panjang berisi berbagai nama perusahaan, kebun, dan berbagai jenis aset lainnya dan os mengaku bahwa segala sesuatu yang os tulis di dalam daftar tersebut adalah miliknya dan os menggunakan kalkulator yang sudah kehabisan baterai untuk menghitung keuntungan yang ia peroleh dari aset yang menurutnya adalah milik ayahnya, pak Sus. Os juga seringkali terlihat berbicara dan tertawa sendiri sambil terkadang melihat album foto lama yang sebagian besar fotonya sudah pudar, keluarga os tidak mengetahui apa atau dengan siapa os berbicara dan saat ditanya mengenai mendengar suara- suara maupun melihat hal yang tidak dilihat orang lain. Pada saat itu os masih mau mengerjakan pekerjaan rumah dan merawat dirinya bahkan os seringkali memakai baju yang bagus saat mengunjungi kebun yang os akui sebagai miliknya. 1 minggu SMRSJ os semakin sering keluyuran dan bahkan mengancam untuk membakar dokumen tanah milik keluarganya, keluarganya mengaku takut os sewaktu-waktu mengamuk, os mulai kehilangan nafsu makan. Grafik Perjalanan penyakit

2007

Mei 2013

1 bulan yang lalu

1 minggu lalu

C. Riwayat Gangguan Dahulu 1. Riwayat Psikiatri Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya 2. Riwayat Medis Umum Riwayat penyakit infeksi (-) Riwayat Trauma (-) Riwayat kejang(-) Riwayat demam tinggi (-) Riwayat penyakit metabolik (-) 3. Riwayat Merokok dan NAPZA Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, atau zat adiktif lainnya

III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI A Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak yang diharapkan. Merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Selama kehamilan, tidak diketahui kondisi kesehatan ibu secara fisik dan mental. Tidak diketahui pula, ada penyulit selama kehamilan dan persalinan. Menurut pasien, pasien lahir cukup bulan, spontan ditolong oleh dukun beranak. Berat badan saat lahir tidak diketahui, riwayat ASI tidak diketahui 2. Riwayat Masa Kanak-kanak awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, tinggal bersama orang tua. Perkembangan psikososial, motorik (mulai tengkurap, duduk, berdiri, dan berjalan), kognitif (bicara dan berlatih berpikir), dan emosi serta komunikasi pasien tidak diketahui. 3. Riwayat Masa Kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia 7 tahun, Selama sekolah pasien tidak minta ditunggui oleh kedua orang tuanya dan berangkat

sekolah bersama dengan teman-temannya. Menurut pasien, pasien tidak menamatkan SD nya karena masalah biaya dan keinginan pasien untuk membantu orang tua bekerja , pasien hanya sampai kelas 4 SD saja. Pasien banyak berteman dengan anak usia sebayanya. 4. Riwayat Masa Kanak akhir dan remaja (11-18 tahun) Pada masa ini, pasien bekerja sebagai pedangan buah di pasar. Bila mendapatkan kesulitan pasien cenderung suka bercerita kepada teman-temannya dan orang tuanya. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien masuk SD saat berumur 7 tahun, hanya sampai kelas 4 SD. Pasien tidak melanjutkan sekolah karena masalah ekonomi keluarga, ingin membantu kedua orang tua dan atas keinginan pasien sendiri. b. Riwayat Pekerjaan Pasien mulai bekerja saat usia 11 tahun sebagai pedagang buah membantu kedua orang tuanya. Setelah menikah, pasien tidak diizinkan bekerja sebagai pedagang buah, kemudian pasien memutuskan untuk membantu dagangan dvd anaknya. c. Riwayat pernikahan Pasien sudah pernah menikah, dikarunia satu anak lelaki. d. Riwayat Keagamaan Pasien beragama Islam, rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan sesekali mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungan sekitar rumah. e. Riwayat pelanggaran hukum dan militer Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan militer.

f. Riwayat psikoseksual Sejak kecil, pasien berperilaku dan berpakaian selayaknya anak perempuan lainnya. Pasien menyadari dirinya perempuan. Pasien menikah dengan pria sesuai dengan pilihannya sendiri saat 26 tahun.

B Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara Tidak ada keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa seperti ini. Ibu pasien sudah meninggal

Genogram

Keterangan : :Laki-laki

: Perempuan

: Gangguan Jiwa Yang dicoret : Meninggal Yang dilingkari : Tinggal bersama

C Kehidupan sosial ekonomi sekarang Pasien sekarang tinggal berdua dengan anaknya. Pencari nafkah utama adalah pasien sendiri karena suaminya telah meninggal. Penghasilan sekarang ini mencukupi untuk kehidupan sehari-hari. Kesan ekonomi menengah ke bawah.

D Taraf Kepercayaan Alloanamnesis : dipercaya

E Grafik Perjalanan Penyakit:

2007 Mei 2013

1 bulan yang lalu

1 minggu lalu

IV.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Tampak seorang wanita, 43 tahun, sesuai umur, rawat diri cukup 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama pemeriksaan pasien dapat duduk tenang, jarang menatap mata pemeriksa saat menjawab pertanyaan dan lebih banyak menunduk 3. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien cukup kooperatif B. Mood dan Afek Mood : disforik Afek : menyempit C. Pembicaraan 1. Kuantitas 2. Kualitas D. Gangguan persepsi Halusinasi auditorik ( + ) , halusinasi visual ( ) E. Pikiran 1. Bentuk pikir : non realistik 2. Isi pikir : waham 3. Progresi pikir : F. Hubungan jiwa : Mudah G. Perhatian : Mudah ditarik, mudah dicantum H. Sensorium dan kognitif 1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis 2. Orientasi : Waktu : cukup Tempat : cukup Orang : cukup Situasi : cukup 3. Daya ingat : Jangka segera: cukup Jangka sedang:cukup Jangka panjang:cukup 4. Konsentrasi : cukup 5. Perhatian : cukup 6. Kemampuan baca tulis : cukup 7. Pikiran abstrak : kurang I. Reabilitas : kurang dapat dipercaya J. Tilikan ( Insight) : Impaired insight

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus Keadaan umum : Compos mentis, gizi cukup

Tanda vital: Kepala : Leher : Jantung : Pulmo : Perut : peristaltik (+) normal, supel, timpani, hepar lien tak teraba Extremitas : dalam batas normal B. Status Neurologis Nervi cranialis : dalam batas normal Refleks fisiologis : dalam batas normal Refleks patologis : tidak ada VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang wanita 43 tahun, Islam, Suku Jawa dibawa oleh suami pasien dengan keluhan sering tertawa sendiri dari 2 bulan SMRS . bicara sendiri sendiri , marah marah ,mudah tersinggung , tidak dapat merawat diri sendri ataupun anak- anaknya ??. Melihat bayangan kerah putih. Riwayat rawat inap di RSJ Magelang sebanyak 5 kali. Simptom : - mood : disforik Afek : inappropriate Gangguan persepsi : halusinasi visual Arus Pikir : talk active , koheren Isi pikir : thought of withdrawal , thought of broadcasting Bentuk pikir : non realistik Tilikan : impared insight

VII.

FORMULA DIAGNOSTIK Pada pasien ini didapatkan ..

DIAGNOSIS BANDING VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II : Aksis III : Aksis IV : Aksis V :

IX. X.

TERAPI PROGNOSIS Ad vitam : Bonam Ad fungsionam : Dubia Ad Malam Ad sanationam : Dubia Ad Malam