AIR dan DIALISAT UNTUK HEMODIALISIS

Pastikan kualitas

CLINICAL DEPT - SAP

Kontrol Waktu

Tangki Asal Air Pompa

Sand Filter

Water Softener

Carbon Filter Screen Filter

Air Garam

Tempat ReUse

Aliran Dialysis

Sistim Reverse Osmosis

Buang

CLINICAL DEPT - SAP

Reverse Osmosis
Water Inlet
10u Filter
(BrineTank)

RO (1u) Filter

Reverse Osmosis
Pressure Regulator To Get Min 1 Bar
1000 L

Softener
Pressure Gauge

Activated Carbon

Bacteria Filter (Optional)

Distribution / Product Tank Product Pump

Pressure Gauge

Pressure Regulator To Get 10 15 psi

Dialysis Machine

Dialysis Machine

Dialysis Machine

Dialysis Machine

Dialysis Machine

Re-Use Mac hine

CLINICAL DEPT - SAP

Proses Pemipaan
Bahan :

Aman, tidak mengandung racun Tidak mengandung Aluminium, timah, tembaga Tidak bereaksi dengan alam ( mencegah kontaminasi ) Polyvinyl chloride (PVC) PVC bahan fleksible Ideal diameter : inch

CLINICAL DEPT - SAP

1. Tahap Sebelum Pengolahan

Media Filter

Saringan untuk ukuran (media ) Jenis saringan ukuran pori 10 micron Merubah resin dari air keras air lemah

Air softener ( melemahkan )

Karbon Filter

Saringan ini menggerakan arang ( kayu )

CLINICAL DEPT - SAP

Jenis - Media Filter

Lapisan halus berasal dari pasir Diameter kecil dapat mengikat partikel Menerima partikel kasar Filter ini harus dilakukan pembilasan saat malam hari Filter Medium = Catridge, dapat mengikat partikel

Ukuran bakteri adalah mikron dan paling terkecil adalh dalton

CLINICAL DEPT - SAP

Catridge Filter (Bahan Saringan)

Terbuat dari : Serabut katun, fungsinya untuk melengkapi badan filter Disposable ( single use ) Tersedia berbagai ukuran mulai 30 micron ( sampai ukuran kecil ) Filter ini diletakan Sebelum" dan sesudah proses pengolahan
penting sekali pengawasan agar tekanan tidak turun
CLINICAL DEPT - SAP

Kandungan Air di Filter Softener

Garam berguna untuk mengikat Ca dan Mg, melalui rangkaian resin Air kandungan keras menjadi

Kegagalan Softener dapat mengakibatkan Hard Water Syndrome. ( air berisi calcium )

halus

Nausea = mual
Vomiting = muntah Headache = sakit kepala

Aliran air terus menerus menyambung ke Tangki air garam

Weakness = kelemahan

CLINICAL DEPT - SAP

Kandungan Air di Filter Softener

Air Softener
Na Na Na Na Na Na

Perubahan Ion Resin

Perbaikan Secara Lengkap

Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na

Tangki Berisi Air Garam

Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na

CLINICAL DEPT - SAP

Kandungan Air di Filter Softener

Ca++ Ca++ Mg++ Ca++ Ca++
Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na

Na Na
Na Na Na Na

Ca

Mg Na

Na Mg Ca Ca

Ca

Mg Ca

Kandungan Air ( keras )

Perubahan Ion
CLINICAL DEPT - SAP

Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+

Kandungan Air ( halus )

Filter- Carbon

Menggunakan arang untuk mengikat chlorin dan chloramines Chloramine mengeluarkan reaksi hasil dari chlorin dan amonia Chlorine sebagian besar digunakan di air untuk mengurangi rasa dan bau
Catatan Chlorine * menyebabkan Anemia Hemolytic (air tidak cocok / tidak sesuai)
CLINICAL DEPT - SAP

Arang Sebagai Penyerap

Carbon Filter

CLINICAL DEPT - SAP

Sistem Pengolahan & Pengiriman Air

Reverse Osmosis

De-ionisasi

Pertukaran Ion (H atau Na)

Saringan Bakteria

Mampu menyaring 0.45 - 0.22

terkandungnya e.coli
CLINICAL DEPT - SAP

Air yg dianggap baik untuk dialisis adalah tidak

 Ultrafiltrasi - Saringan untuk molekul besar Lampu UV ( Ultra Violet ) - Membunuh BAKTERI Distribusi - Pengiriman langsung dengan sistim pipa tertutup
(loop)
CLINICAL DEPT - SAP

SKALA SARINGAN

CLINICAL DEPT - SAP

2. Sistem Pengolahan & RO

Memakai tekanan di satu sisi membran semipermeable supaya air dapat lewat Sebagian besar zat organik dan elektrolit ditolak BM > 200 Daltons ditolak

Proses RO adalah Langkah terakhir Tempat tumbuhnya Bakteri kolonisasi

CLINICAL DEPT - SAP

Reverse Osmosis
Membran ALIRAN

DISERAP dibutuhkan

90 - 99 % ZAT TERLARUT ditolak

CLINICAL DEPT - SAP

Sistem RO

Unit kontrol dan monitor

Modul membran Tempat pompa model berdiri

CLINICAL DEPT - SAP

Membran Mampet / Kotor

CLINICAL DEPT - SAP

Membran Mampet/ Kotor - Pencucian

CLINICAL DEPT - SAP

3. Sistem Pengiriman Air

Aliran Langsung ( Direct Feed )

Air dari sistem RO dialirkan langsung ke pipa menuju mesin

Aliran Tidak Langsung ( Indirect Feed )

Air dari sistem RO ditampung di suatu tangki dialirkan ke pipa menuju mesin

CLINICAL DEPT - SAP

MASALAH PEMIPAAN (LOOP) = SIRKULASI

Sambungan
T Cabang Ukuran Bahan Perekat Keputusan Sudut
CLINICAL DEPT - SAP

Aliran Diam

CLINICAL DEPT - SAP

Biofilm

Sulit sekali untuk membuktikan dan membasminya

CLINICAL DEPT - SAP

LANGKAH untuk Meminimalkan BIO FILM

Sistem yang tepat Perhatikan aliran air Bahan kimia Kebersihan Merubah aliran yang bercabang

CLINICAL DEPT - SAP

Kesalahan Yang Terjadi 1

Sand filter

Partikel masih mengalir Waktu : Pencucian dilakukan waktu dialysis Kandungan Air masih keras dapat mempengaruhi membran Waktu : garam tidak diganti pada waktunya , sehingga kandungan air bahan keras akan mengalir Terjadi penguraian chlorine / chloramine : dapat menyebabkan resiko ANEMI HEMOLYTIC Tidak cukup tekanan aliran ke RO ; mengganggu aliran ke mesin
CLINICAL DEPT - SAP

Softener

Carbon filter

Screen filter

Kesalahan Yang Terjadi

Tangki penampung sementara Kegagalan pompa Membran RO Aliran berputar (Loop) diam

Tidak lancar aliran; terjadi kegagalan aliran

_ Aliran tidak lancar - Aliran tersumbat; membran kelebihan beban - Penurunan rejeksi - Penurunan air diserap Resiko untuk pasien

Tempat tumbuhnya bakteri dan endotoxin

CLINICAL DEPT - SAP

Syarat Aman

Tingkatkan pengawasan

Gunakan alarm > 65 decibels untuk jarak 3 meter

Bunyikan alarm lamanya min 3 menit Kontak Electrikal akan terpisah dari hydraulics dan cukup pengamanan Posisi sistem harus Operasional untuk meminimalkan terjadinya set ulang

CLINICAL DEPT - SAP

Syarat Aman

Tempat filter tidak tembus cahaya, untuk mencegah pertumbuhan lumut

Pipa tidak tembus cahaya untuk ke mesin dialysis

Tangki penampungan bagian bawah harus berbentuk kerucut ( konikal ) air akan mengalir dari titik terendah Sesuaikan penutup dengan filter hydrophobic 0.2 um Sinar Ultraviolet dan filter partikel selalu mengikuti tangki penampung

CLINICAL DEPT - SAP

Standard AAMI & European

Menurut sejarah Standard AAMI berdasarkan pada dialisat Acetat dan Low Flux dializer Tujuan lebih tepat Standard European lebih ketat Masing-masing negara membutuhkan peninjauan kembali tentang standard dan hasil air

CLINICAL DEPT - SAP

Standard Yang Dapat Dipakai

Air dialisat Dialysat Infus Steril
CFU / ml AAMI EP < 200 < 100 < 2000 N.A <1000 P < 10-6 N.A EU / ml AAMI EP NS < 0.25 NS N.A <5 < 0.25 < 0.25 N.A

Air untuk reuse < 200

NA : Not Applicable ( tidak dipakai )

CLINICAL DEPT - SAP

Standard Kualitas Air (contoh)

Microbial

Bacteria less than 100 CFU per ml Endotoxin level < 0.25 EU/ml Calcium Magnesium Sodium Potassium Fluoride Chloramine Nitrates Aluminium 2 mg/l 4 mg/l 70 mg/l 8 mg/l 0.2 mg/l 0.1 mg/l 2 mg/l 0.01 mg/l
CLINICAL DEPT - SAP

Chemical

CFU : Coloni Forming Unit EU : Endotoxin Unit

Memonitor Kualitas Air

Setiap hari Test Air dari Carbon Filter

Chlorine

< 0.25mg/l

Chloramine < 0.1mg/l

2 x Setahun cek analisa kimia dari RO (Standard kualitas air) Setiap bulan Test Air RO dari dialisat

Air RO Dialysate

< 100 CFU < 1000 CFU

Endotoxin - tidak harus ada

Bakteri tidak selamanya patogen, Yg menimbulakan penyakit adla

CLINICAL DEPT - SAP

Endotoxins Berpindah
Endotoxins [ng/ml]
10000
acc. to Bommer et al.,1996

Dialisat
1000
Tingkat pencemaran

100

10

PSu lainnya Ruang darah

Batasan

0.1

0.01

Fresenius PSu High-Flux Ruang darah

0.001

1.5

4.5 6 Waktu ( jam )

7.5

10,5

CLINICAL DEPT - SAP

Apa Akibatnya ?

Infeksi

Bakteri septikemia Bacilliary Jamur Virus

Reaksi pyrogen Hypotensi DIC (DHF III), shock

Kronis / reaksi berulang peradangan

Endotoxin

Hyperkatabolisma Malnutrisi Kekebalan menurun 2m: amyloidosis Atherosclerosis

CLINICAL DEPT - SAP

Sulfates

100 mg/l : Mual, muntah, Asidosis Metabolik

Aluminium 0.01 mg/l : Kerusakan syaraf dan encephalopathy: bingung , lupa ingatan, spasm, seizures, penampilan berubah

pengecilan tulang: sakit tulang dan kelemahan otot

kelebihan Aluminium Copper 0.10 mg/l (tembaga) : Mual, sakit kepala, menggigil, pancreatitis,

asidosis metabolik, kerusakan Liver, dan Hemolysis

Zinc Iron Tin 0.10 mg/l No Standard No Standard : Mual, muntah, demam, Anemia : Beracun karena kelebihan penyimpanan di liver : Anemia

CLINICAL DEPT - SAP

Barium 0.01 mg/l

: Muntah , Diarrhea, sakit perut, Tremors,

kejang, Hypertensi, Cardiac Arrest

Cadmium 0.001 mg/l : Muntah , Diarrhea, kram perut, tenggorokan

kering,batuk, sesak nafas, sakit kepala , Shock,

koma, Urine coklat , gagal ginjal Chromium 0.014 mg/l : Sakit kulit Mercury 0.0002 mg/l Acute : Muntah, Diarrhea, banyak liur, sakit perut mulut terbakar, Uremia. Chronic : Radang gusi, gangguan Mental , masalah syaraf

CLINICAL DEPT - SAP

Lead 0.005 mg/l

: Perubahan diri, pengecapan kebal, berkurang nafsu makan,sakit perut, muntah, susah BAB, gangguan persyarafan, kerusakan otak, kematian

Selenium 0.09 mg/l : Rambut rontok Silver 0.005 mg/l : Muntah, shock, diarrhea, vertigo, kejang

CLINICAL DEPT - SAP

KONTAMINASI dari DIALISAT

Aliran Dialysate

Kimia Organics Inorganics Calcium Magnesium Aluminium Lead Iron Copper Nitrates Sulfates Chloramines

KUMAN
Virus Bakteri Jamur Lumut Endotoxins C.I.S
Aliran darah
CLINICAL DEPT - SAP

Fresenius Polysulfone Membran Menyerap Endotoxin

CLINICAL DEPT - SAP

Susunan - Endotoxins

Lipopolysaccharides ( LPS) Endotoxin aktif ukuran kecil 711 daltons Limulus Amebocyte Lysate (LAL test) Test Endotoxin adalah syarat untuk semua air yang digunakan pada pemakaian hemodialysis

DASAR DIALIZER

CLINICAL DEPT - SAP

SUSUNAN Fresenius Polysulfone

CLINICAL DEPT - SAP

Peningkatan Endotoxin pada Pengolahan Air dan Sistim Pengiriman

400 350 300

After: Canaud & Mion in Replacement of Renal Function by Dialysis 1996

Endotoxin pg/ml

250 200 150 100 50 0

.1

te

lo op

er

.4 5

r0

ge

ge

ti o n

ne

te

ly sa

fi l

So fte

r0

St or a

St or a

bo n

irc

te

ec

te

ia

aw

fi l

ro fi l

on n

ec

ar

ro

M ic

M ic

CLINICAL DEPT - SAP

l tr

af

ilt

at

er

Saringan Dialisat
DiaSafe

DiaSafe plus

CLINICAL DEPT - SAP

Kesimpulan 1
Kualitas Air dan Dialisat tidak standard

Test sensitif dari dialisat yang terkontaminasi

tidak harus dipakai Air dan dialisat yang tercemar bakteri dan lamanya kontaminasi membuat zat peradangan Endotoxins dan C I S terdapat pada pengiriman balik dari dialisat ke darah ( tergantung type membran )
CLINICAL DEPT - SAP

Kesimpulan 2

Komponen Air / dialisat menjadi tidak jelas

karena dipengaruhi oleh membran dan lainnya

Kualitas air dan dialisat adalah penting untuk penggunaan terapi konvektif seperti( HFD, HDF, HF )

CLINICAL DEPT - SAP

Kesimpulan 2
Hal -hal yang dapat mempengaruhi tingginya
standard air dialisat (lebih baik dicegah untuk keamanan)

Kualitas air dan dialisat berpengaruh terhadap

pasien, karena itu diperlukan penelitian terapi

CLINICAL DEPT - SAP

CLINICAL DEPT - SAP