LISTA SUSŢINĂTORILOR

pentru alegerea Preşedintelui României

22 noiembrie 2009
Candidatul GEORGE-CRIN-LAURENŢIU ANTONESCU
Nr. Data Act de identitate
Prenume Nume Adresa Semnătura∗)
crt naşterii Denumire Seria Numărul

10
Declaraţie
Subsemnatul, .................................................................. (prenume şi nume), domiciliat în ........................................................................................................................... născut la data de .......................,
în comuna/oraşul/municipiul ............................................., judeţul ...................................................................., posesor al C.I. (B.I.) seria ....... nr.................................... declar pe propria răspundere
că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ......... poziţii, corespund realităţii.
Data ............................ Localitatea ................................................................ Semnătura ..................................
∗)
Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea mai multor liste.