Laporan Kasus Neurologi

LBP ec. Spondylolisthesis

Pembimbing: dr. Meirina

Oleh:
Themy Suteja Christella Caroline Jenny Candra Mellissa Cyintia William Melysa Kemala Putri 090100113 090100127 090100177 090100184 090100319

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN SMF NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP HAM MEDAN 2013

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia dan rahmat-Nya sehingga penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui pencapaian

pembelajaran dalam kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara terutama mengenai spondilolisthesis. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Departemen Ilmu Saraf dalam penyusunan makalah ini. Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki kekurangan dan jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karenanya, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun, untuk kesempurnaan makalah ini.

Medan, 28 Desember 2013

Penulis

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................. DAFTAR ISI ................................................................................................. BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1. 1. Latar Belakang .............................................................................. 1.2. Tujuan Penulisan ........................................................................... 1.3. Manfaat Penulisan ......................................................................... BAB II LAPORAN KASUS ........................................................................

i ii 1 1 2 2 3

BAB III TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 35 3.1. Nyeri Punggung Bawah (NPB) ................................................... 35 3.1.1. Definisi ................................................................................ 35 3.1.2. Epidemiologi ....................................................................... 35 3.1.3. Faktor Risiko ....................................................................... 36 3.1.4. Etiologi ................................................................................ 37 3.1.5. Klasifikasi ........................................................................... 40 3.1.6. Patofisiologi ........................................................................ 43 3.1.7. Gejala klinis ........................................................................ 46 3.1.8. Diagnosa Banding ............................................................... 47 3.1.9. Diagnosis ............................................................................. 49 3.1.10. Penatalaksanaan ................................................................. 50 3.1.11. Pencegahan ........................................................................ 52 3.2. Spondylolisthesis ......................................................................... 53 3.2.1. Definisi ................................................................................ 53 3.2.2. Etiopatofisiologi .................................................................. 53 3.2.3. Epidemiologi ....................................................................... 55 3.2.4. Gejala Klinis........................................................................ 55 3.2.5. Diagnosis ............................................................................. 56 3.2.6. Penatalaksanaan .................................................................. 60 3.2.7. Komplikasi .......................................................................... 60 3.2.8. Prognosis ............................................................................. 61

iii

BAB IV DISKUSI KASUS .......................................................................... 62 BAB V KESIMPULAN ............................................................................... 63 BAB VI SARAN ........................................................................................... 64 DAFTAR PUSTAKA ...................................... 65

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Nyeri punggung belakang (NPB) adalah suatu gejala berupa nyeri di bagian pinggang yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau kiri.1 NPB dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Nyeri terasa di antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah, yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya, nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain).2 Frekuensi NPB tertinggi terjadi pada usia 35-55 tahun, dan akan semakin meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Sebuah penelitian di Kanada melaporkan masalah punggung berada pada urutan tertinggi ketiga yang menjadi penyebab kronis masalah kesehatan pada umur >65 tahun untuk wanita dan berada pada urutan keempat tertinggi pada laki laki untuk kategori yang sama.3 Di Amerika Serikat dilaporkan 60-80% orang dewasa pernah mengalami NPB, keadaan ini akan menimbulkan kerugian yang cukup banyak untuk biaya pengobatan dan kehilangan jam kerja. Sekitar 5% dari populasi di Amerika Serikat mengalami serangan NPB akut, dan menduduki urutan keempat untuk diagnosis rawat inap.4 Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran ke depan satu korpus vertebra bila dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya diklasifikasikan ke dalam lima bentuk : kongenital atau displastik, isthmus, degeneratif, traumatik, dan patologis. 3,4,9,10 Etiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi congenital tampak pada spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran tersebut. Gambaran klinis spondylolisthesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe pergeseran dan usia pasien. Gejala jarang

berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage), meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi. Pasien dengan spondylolisthesis degeneratif biasanya pada orang tua dan muncul dengan nyeri tulang belakang (back pain), radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau gabungan beberapa gejala tersebut. 3,4,9,10

1.2.

Tujuan Penulisan Tujuan penelitian laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan

klinik senior Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSUP Haji Adam Malik Medan dan meningkatkan pemahaman dan pengetahuan mahasiswa tentang nyeri punggung bawah.

1.3.

Manfaat Penulisan Manfaat dari penulisan laporan ini adalah sebagai sarana untuk mengetahui

dan mempelajari lebih dalam mengenai nyeri punggung bawah berdasarkan teori dan kasus yang ada.

3.1.

Spondylolisthesis

3.1.1. Definisi Kata spondylolisthesis berasal dari bahasa Yunani yang terdiri atas kata spondylo yang berarti tulang belakang (vertebra), dan listhesis yang berarti bergeser. Maka spondilolistesis merupakan istilah deskriptif untuk pergeseran (biasanya ke anterior) dari vertebra relatif terhadap vertebra yang dibawahnya.21,25

3.1.2.

Etiopatofisiologi Penyebab dari sindrom ini adalah malformasi persimpangan lumbosakral

yang kecil, sendi facet tidak kompeten, yang dapat bersifat kongenital (bawaan), disebut sebagai spondilolisthesis displastik, atau mungkin terjadi selama masa remaja karena patah tulang atau cedera pada salah satu tulang-tulang belakang dari kegiatan olahraga terkait seperti angkat berat, berlari, berenang, atau sepak bola yang menyebabkan seseorang memiliki spondilolisthesis isthmic.19,27 Ada lima jenis utama dari Spondilolisthesis dikategorikan oleh sistem klasifikasi Wiltse: 1. Displatik.
- Sendi facet memungkinkan pergeseran kedepan. - Lengkungan neural biasanya masih utuh.20

2. Isthmic.
- Lesi dari pars. - Terdapat 3 subtipe: fraktur stress, pemanjangan dari pars, dan fraktur pars

akut.20 3. Degeratif.

Spondilolisthesis bisa disebabkan oleh penuaan, umum, dan keausan tulang, jaringan, otot-otot, dan ligamen tulang belakang disebut sebagai spondilolisthesis degeneratif.20 4. Trauma. Tipe ini terjadinya bersifat skunder terhadap suatu proses trauma pada vertebrata yang menyebabkan fraktur pada sebagian pars interartikularis. Tipe ini terjadi sesudah periode satu minggu atau lebih dari trauma. Acute pars fracture tidak termasuk tipe ini..20 5. Patologis. Jenis terakhir Spondilolisthesis, yang juga yang paling langka, disebut spondilolisthesis patologis. Jenis Spondilolisthesis terjadi karena kerusakan pada elemen posterior dari metastasis (kanker sel-sel yang menyebar ke bagian lain dari tubuh dan menyebabkan tumor) atau penyakit tulang metabolik. Jenis ini telah dilaporkan dalam kasus-kasus penyakit Paget tulang (dinamai Sir James Paget, seorang ahli bedah Inggris yang menggambarkan gangguan kronis yang biasanya menghasilkan tulang membesar dan cacat), tuberkulosis (penyakit menular mematikan yang biasanya menyerang paruparu tetapi dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh), tumor sel raksasa, dan metastasis tumor.20

Diagnosis yang tepat dan identifikasi jenis atau kategori Spondilolisthesis adalah penting untuk memahami serta keparahan dari pergeseran yang terbagi menjadi 5 kelas sebelum pengobatan yang tepat untuk kondisi tersebut dapat disarankan.20

3.1.3. Epidemiologi Insidensi spondilolisthesis tipe ismik berkisar 5% berdasarkan studi otopsi. Spondilolisthesis degeneratif memiliki frekuensi tersering karena secara umum populasi pastinya akan mengalami penuaan. Spondillistesis degeneratif biasanya

dialami oleh lanjut usia dan jarang mengenai usia dibawah 40 tahun. Kelainan ini biasanya mengenai perempuan 5 kali lebih banyak dibandingkan laki-laki. Paling sering melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita memiliki spondilolisthesis tipe ini.19,20,26

3.1.4.

Gejala klinis Presentasi klinis dapat bermacam-macam, tergantung pada jenis pergeseran

dan usia pasien. Selama tahun-tahun awal kehidupan, presentasi klinis dapat berupa nyeri punggung bawah ringan yang sesekali dirasakan pada panggul dan paha posterior, terutama saat beraktivitas. Gejala jarang berkorelasi dengan tingkat pergeseran, meskipun mereka disebabkan ketidakstabilan segmental. Tanda neurologis seringkali berkorelasi dengan tingkat selip dan melibatkan motorik, sensorik, dan perubahan refleks yang sesuai untuk pelampiasan akar saraf (biasanya S1).21 Gejala yang paling umum dari spondylolisthesis adalah: 1. Nyeri punggung bawah. Hal ini sering lebih memberat dengan latihan terutama dengan ekstensi tulang belakang lumbal.22 2. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa, kesemutan, atau kelemahan pada kaki karena kompresi saraf. Kompresi parah dari saraf dapat menyebabkan hilangnya kontrol dari usus atau fungsi kandung kemih.22 3. Keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung bawah.22

Pasien dengan spondilolistesis degeneratif biasanya lebih tua dan datang dengan nyeri punggung, radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Pergeseran yang paling umum adalah di L4-5 dan kurang umum di L3-4. Gejala-gejala radikuler sering hasil dari stenosis recessus lateral dari facet dan ligamen hipertrofi dan/ atau disk herniasi. Akar saraf L5 dipengaruhi paling

sering dan menyebabkan kelemahan ekstensor halusis longus. Stenosis pusat dan klaudikasio neurogenik bersamaan mungkin atau mungkin tidak ada.22 Penyebab gejala klaudikasio selama ambulasi adalah multifaktorial. Rasa sakit ini berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk atau bersandar. Fleksi memperbesar ukuran kanal oleh peregangan ligamentum flavum menonjol, pengurangan lamina utama dan aspek, dan pembesaran foramen tersebut. Hal ini mengurangi tekanan pada akar saraf keluar dan, dengan demikian, mengurangi rasa sakit.22

3.1.5.

Diagnosis Diagnosis yang tepat dari spondilolistesis meliputi anamnesis dan

pemeriksaan yang sesuai dengan gejala spondilolistesis.1 Namun, pasien dengan spondilolistesis kadang sulit dinilai berdasarkan pemeriksaan fisik saja.2 Pergeseran ini dapat bersifat asimtomatik atau dapat mennyebabkan nyeri punggung bawah, rasa tegang pada otot paha bawah, cidera pada akar saraf (seringnya pada L5), simtomatik stenosis spinal, dan juga dapat menyebabkan Cauda Equina Syndrome (CES) pada kasus berat. Rasa tegang juga dapat dirasakan pada daerah segmen yang bergeser. Jika parah, dapat juga menyebabkan tubuh menjadi lebih pendek.21 Spondylolistesis dapat didiagnosa cukup dengan menggunakan foto polos dengan sinar X. Posisi terbaik yang bisa dilakukan adalah dari posisi lateral.1Foto yang dilakukan dari posisi samping atau lateral akan dapat menunjukkan sebuah ruas tulang belakang yang bergerser ke depan dibandingkan dengan ruas tulang rusuk yang berdekatan. Berdasarkan persentase pergeseran ruas dengan ruas tulang belakang yang berdekatan, spondylolistesis dapat dibagi menjadi 5 derajat: 20 1. Derajat I dengan pergeseran <26%, 2. Derajat II dengan pergeseran 26%-50%, 3. Derajat III dengan pergeseran 51%-75%, 4. Derajat IV dengan pergeseran 76%-100%,

5. Derajat V dengan vertebra telah tergeser sepenuhnya dari vertebra lainnya atau spondyloptosis.

Gambar 1. Gambar menunjukkan cara menilai derajat spondilolistesis. Kedua anak panah menunjukkan jarak pergeseran dan rasio yang dapat dihitung untuk menunjukkan derajatnya berdasarkan persentase pergeseran.24 Jika pasien masih memiliki keluhan nyeri, kebas, atau lemah tungkai, pemeriksaan tambahan CT scan atau MRI dapat dilakukan. Keluhan ini dapat disebabkan oleh stenosis atau penyempitan dari celah untuk saraf ke kaki.25 CT scan dan MRI adalah pilihan terbaik untuk mendeteksi stenosis yang menyertai spondilolistesis sehingga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kompresi saraf akibat spondilolistesis.19

Gambar 2. Spondilolistesis, gambaran radiologis menunjukkan sebuah spondilolistesis derajat 1 pada anak anak.25

Gambar 3. Proyeksi oblik menunjukkan adanya defek pars bilateral, tanda panah menunjukkan gambaran Scottie Dog with Collar.25

Gambar 4. Gambar menunjukkan tampilan proyeksi oblik dengan komponennya yang menyebabkan terjadinya penampilan Scottie Dog.25

Gambar 5. Gambaran spondilolistesis traumatic derajat 4.25 PET scan juga dapat digunakan untuk melihat keaktifan tulang di dekat lokasi defek. Ini terutama untuk membantu dalam tatalaksana spondilolistesis ini sendiri.25

10

3.1.6. Penatalaksanaan Pada kebanyakan kasus spondilolistesis dapat diatasi dengan menggunakan terapi konservatif. Namun pada pasien pasien tertentu seperti pada pasien dengan nyeri radikuler, klaudikasi neurogenik, dan pada pasien yang tetap dijumpai abnormalitas postur atau cara berjalan setelah terapi non operatif, makan proses pembedahan menjadi indikasi. Tujuan dari terapi pembedahan adalah untuk menstabilkan segmen spinal dan jika diperlukan dilakukan dekompresi elemen neural.25 Prinsip tatalaksana adalah untuk meredakan gejala dan meliputi:20
-

Modifikasi kegiatan sehari hari, seperti tirah baring selama eksaserbasi akut, Analgetik (NSAID), Pemakaian korset (brace), Fisioterapi. Hasil terapi non operatif umumnya memberikan hasil yang memuaskan,

terutama pada pasien yang berusia muda. Indikasi operasi (fusi) yaitu:5
-

Tanda tanda neurologis seperti nyeri radikuler (tidak dapat ditangani dengan terapi konservatif), myelopati, klaudikasi neurogenik,

Pergeseran derajat tinggi >50%, Pergeseran tipe 1 dan 2, dengan bukti instabilitas, progresif listhesis, atau respon tidak baik terhadap perbaikan konservatif,

Spondilolistesis traumatik, Spondilolistesis iatrogenic, Listesis tipe 3 (degeneratif) dengan nyeri yang berat, Deformitas postural dan abnormalitas langkah jalan.

3.1.7.

Komplikasi Progresifitas dari pergeseran dengan peningkatan tekanan ataupun penarikan

(traction) pada saraf spinal, bisa menyebabkan komplikasi. Pada pasien yang membutuhkan penanganan dengan pembedahan untuk menstabilkan spondilolistesis,

11

dapat terjadi komplikasi seperti nerve root injury (<1%), kebocoran cairan serebrospinal (2%-10%), kegagalan melakukan fusi (5%-25%), infeksi dan perdarahan dari prosedur pembedahan (1%-5%). Pada pasien yang perokok, kemungkinan untuk terjadinya kegagalan pada saat melakukan fusi ialah (>50%). Pasien yang berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita spondilolistesis isthmic atau congenital yang lebih progresif. Radiografi serial dengan posisi lateral harus dilakukan setiap 6 bulan untuk mengetahui perkembangan pasien ini.26

3.1.8.

Prognosis Pasien dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal

kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik. Pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten. Resiko untuk terjadinya spondilolistesis degenerative meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan pergeseran vertebra yang progresif terjadi pada 30% pasien. Bila pergeseran vertebra semakin progresif, foramen neural akan semakin dekat dan menyebabkan penekanan pada saraf (nerve compression) atau sciatica hal ini akan membutuhkan pembedahan dekompresi.26

12

BAB IV DISKUSI KASUS

A, usia 60 tahun, datang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang dialami sejak 2 bulan. Setelah hasil pemeriksaan fisik dan radiologi, os didiagnosis menderita NPB ec spondilolistesis. Nyeri punggung bawah (NPB) adalah suatu gejala berupa nyeri di bagian pinggang yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau kiri. Banyak penyebab dari NPB, salah satunya adalah spondiloslistesis. Spondilolistesis adalah istilah yang digunakan untuk merujuk kepada pergeseran ruas tulang punggung belakang, biasanya pergeseran ke depan, terhadap ruas yang di dekatnya. Keluhan utama yang dijumpai adalah nyeri punggung dekat daerah pergeseran, seringnya pada daerah L5-S1 sehingga sering datang dengan keluhan nyeri punggung bawah. Dari hasil pemeriksaan fisik yang dijumpai pada pasien ditemukan adanya gejala yang khas pada spondilolistesis, seperti nyeri radikuler atau nyeri menjalar, yang dijumpai dari hasil pemeriksaan fisik tes Laseque dan tes cross Laseque. Penegakan diagnosis utama dari spondilolistesis didapat dari foto lateral dan AP pada corpus vertebra biasanya lumbosakral. Hasil foto pada pasien ini menunjukkan pergeseran korpus vertebra L4 terhadap L3. Namun dijumpai juga pembentukan osteofit pada korpus vertebra lumbal, penyempitan diskus intervertebralis dan foramen intervertebralis L3-L4, sehingga dapat juga menjadi penyebab NPB pada pasien ini. Tatalaksana pada pasien ini sesuai dengan tatalaksana yang dianjurkan dari literatur dan jurnal, yaitu tirah baring dan istirahat, hindari mengangkat beban berat, pemberian obat analgesik supportif dan perencanaan pemasangan korset pada pasien ini serta penjadwalan fisioterapi. Pemantauan setelah tatalaksana di atas harus dilakukan terus selama beberapa waktu untuk melihat perbaikan untuk mempertimbangkan indikasi operasi apabila tidak ada perbaikan pada os.

13

BAB V KESIMPULAN

Tn. A, berusia 60 tahun, dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri terasa berdenyut di punggung bagian bawah dan menjalar ke jari kaki sebelah kanan. Nyeri terasa memberat bila os mengangkat beban berat dan banyak berjalan atau berdiri terlalu lama. Nyeri terasa berkurang setelah os duduk dan beristirahat. Dari pemeriksaan fisik dijumpai test Laseque dan Cross Laseque positif. Dari hasil x-ray lumbosakral posisi AP dan lateral, tampak pembentukan osteofit pada korpus vertebra lumbal, penyempitan diskus intervertebralis dan foramen intervertebralis L3-L4, tampak pergeseran korpus vertebra L4 terhadap L3. Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang disimpulkan pasien menderita nyeri punggung bawah ec spondilolistesis dengan hipertensi stage II dan DM tipe 2. Terapi pada pasien ini bersifat simtomatik seperti penghilang rasa nyeri berupa injeksi ketorolac, diberikan juga obat anti hipertensi seperti injeksi furosemid, captopril, nifedipine, dan bisoprolol dan diberikan obat anti diabetes seperti metformin.

14

BAB VI SARAN

Saran untuk pasien ini adalah untuk melakukan fisioterapi, menghindari mengangkat beban yang berat, pemasangan korset, kemudian dilakukan pemantauan selama beberapa waktu apabila tatalaksana diatas tidak tampak ada perbaikan maka dapat dipertimbangkan indikasi operasi pada os. Untuk hipertensi dan DM tipe 2 disarankan pasien untuk mengkonsumsi obat anti hipertensi dan obat anti diabetes secara teratur.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjahrir, Hasan,1994. Ilmu Penyakit Saraf: Neurologi Khusus. Medan: USU Press. 2. Mahadewa, T. G. B., dan Maliawan, Sri, 2009. Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Tulang Belakang. Cetakan Pertama. Jakarta: Sagung Seto. 3. Kelompok Studi Nyeri, 2003. Nyeri Punggung Bawah. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 4. Ngoerah, I., 1991. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Surabaya: Penerbit Universitas Airlangga. 5. Manchikanti, L, 2000. Epidemiology of Low Back Pain.

http://www.painphysicianjournal.com/2000/april/2000;3;167-192.pdf. [Diakses 7 Desember 2013] 6. Department of Medicine & Palliative Care. 2009. Low Back Pain. http://www.healingchronicpain.org/content/backpain/pfactprs.asp. [Diakses 7 Desember 2013] 7. Saputra, Rahmat, 2009. Hubungan Lama Berkendara dengan Timbulnya Keluhan Nyeri Punggung Bawah pada Pengendara Sepeda Motor. http://etd.prints.ums.ac.id/3960/1/J110070062.pdf. 2013] 8. WHO, 2006. Global Database on Body Mass Index. [Diakses 7 Desember

http://www.who.int/bmi/index.jsp. [Diakses 7 Desember 2013] 9. Markam, Soemarmo, 1992. Penuntun Neurologi. Jakarta: Binarupa Aksara. 10. Nuartha, A. A., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. Cermin Dunia Kedokteran No.54. Denpasar. 11. Everett C. Hills, 2010. Mechanical Low Back Pain,

emedicine.medscape.com/article/310353-overview.

16

12. Marrio, Maurits van Tulder, 2005. European Guidelines for the Management of Acute Nonspecific Low Back Pain in Primary Care. 13. Guyton A. C., 2004. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 11th edition. 14. Healthwise, 2011. Low Back Pain. Available [ from: Diakses

http://www.webmd.com/back-pain/tc/low-back-pain-symptoms tanggal 7 Desember 2013]

15. Atul T. Patel, M.D., Abna A. Ogle, M.D., 2000. Diagnosis and management of Low Back Pain. Available from:

http://www.aafp.org/afp/2000/0315/p1779.html [ Diakses tanggal 7 Desember 2013] 16. NIH, 2003. Low Back Pain. Available from:

http://www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm [ Diakses tanggal 7 Desember 2013] 17. NHS, 2013. Low Back Pain. Available from:
[ Diakses

http://www.nhs.uk/Conditions/Back-pain/Pages/Treatment.aspx
tanggal 7 Desember 2013]

18. Mayoclinic,

2012.

Low

Back

Pain.

Available

from:

http://www.mayoclinic.com/health/backpain/DS00171/DSECTION=prevention [Diakses tanggal 7 Desember 2013] 19. Sjamsuhidajat R, Jong Wd.2005. Spondilolistesis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. Jakarta: EGC. 835 20. Word press. 2011. Spondylolisthesis. Diunduh dari http://www.spondylolisthesis.org/ [Diakses tanggal 7 Desember 2011]. 21. Syaanin, Syaiful. Neurosurgery of Spondylolisthesis. Padang: RSUP. Dr. M. Djamil/FK-UNAND Padang. 22. Nicrovic, Peter. A. 2009. Back pain in children and adolescents: Overview of causes. UpToDate Systematic review ver. 17.3

17

23. Lee, Dennis, 2011. Spondylolisthesis Symptoms. Diunduh dari http://www.medicinenet.com/spondylolisthesis/page2.htm#symptoms [Diakses tanggal 7 Desember 2011]. 24. Irani, Z. Spondylolisthesis Imaging. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/396016-overview#showall [Diakses tanggal 7 Desember 2011] 25. Shiel Jr, William C. Spondylolisthesis. MedicineNet.com . Diunduh dari : http://www.medicinenet.com/spondylolisthesis/page2.htm [Diakses tanggal 7 Desember 2011] 26. Japardi, I.2002, Spondilolistesis. Dalam USU digital Library. Fakultas Kedokteran, Bagian Bedah, Universitas Sumatera Utara. Medical Disability Guidelines, 2009. Spondylolisthesis. Didapat dari : http://www.mdguidelines.com/spondylolisthesis/definition [Diakses tanggal 7 Desember 2011]