FIA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOAL PROFESIONAL BP2

nr. ...... /data ..................

Judeul ...................................................................
Localitatea ............................................................
Unitatea sanitar ...................................................

Numele i prenumele ............................................

CNP ......................................................................
NTREPRINDERE/UNITATE ANGAJATOARE ..................................................................................
ADRESA COMPLET NTREPRINDERII / UNITII.......................................................................
COD CAEN1 .....................................................................
- Secia, atelierul ...............................................................
COD OCUPAIE ACTUAL2 ........................................
COD OCUPAIE CARE A GENERAT BOALA3 .....................
Vechimea n ocupaia care a generat boala
Data semnalrii...................................................................
Diagnosticul prezumtiv ......................................................
Unitatea care a confirmat diagnosticul de
profesionalitate .......................................................................
Diagnosticul precizat complet4 (i codificarea
radiologic5) .....................................................................
Data confirmrii (anul, luna, ziua) ......................................
Agentul cauzal
(circumstane) ....................................................................................................................
Msuri indicate pentru bolnav (concediu medical, spitalizare, recomandri program redus, control
periodic schimbarea locului de munc, pensionare
etc)............................................................................................
Bolnavul a decedat (da, nu) ....................................................
Numr total lucrtori din ntreprindere/unitate:.......................
Numr lucrtori din ntreprindere/unitate expui la agentul cauzal
incriminat:.........................................
Cercetarea s-a fcut prin procesul-verbal nr.............................
Data completrii:
an ....... luna ...... ziua ...........
Semntura i parafa medicului de medicina muncii,
1

din patru cifre, conform Ordin nr. 601 din 26/11/2002 al Institutului Naional de Statistic, cu modificrile i completrile ulterioare
conform Ordinului ministrului muncii i proteciei sociale privind aprobarea Clasificrii ocupaiilor din Romnia (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995
(Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995). cu modificrile i completrile ulterioare
3
conform Ordinului ministrului muncii i proteciei sociale privind aprobarea Clasificrii ocupaiilor din Romnia (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995
(Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995), cu modificrile i completrile ulterioare
4
denumire complet, complicaii afeciuni asociate
5
dup caz
2

verso
Ruta profesional*)

Nr.

ntreprinderea
(localitatea)

Ocupaia

Durata expunerii
Anul, luna

Secie
Atelier

de la

Concentraia
Concentraia
medie n pulberi medie SiO2

pn la

1
13

14

15

16

17

18 19 20 21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18 19 20 21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18 19 20 21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18 19 20 21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18 19 20 21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

*) Se completeaz numai pentru silicoz.