LAPORAN PRESENTASI JURNAL DAN CRITICAL APPRAISAL

Effect of Spinal and General Anaesthesia Over APGAR Score in Neonates Born After Elective Cesarean Section
Untuk memenuhi syarat dalam Stase Ilmu Anestesi dan Reanimasi

Oleh : Holly Diany 12712158

Pembimbing : dr. Rahmat H., Sp.An

Program Studi Pendidikan Dokter Ilmu Anestesi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia Rumah Sakit Umum Daerah Caruban 2013

PENGARUH SPINAL ANESTESI DAN GENERAL ANESTESI TERHADAP APGAR SKOR PADA NEONATUS BARU LAHIR MELALUI BEDAH CAESAR ELEKTIF

Aftab Imtiaz, Sultan Mustafa, Masroorudin, Noor ul Haq, Syed Hamid Ali, Khalid Imtiaz
JLUMHS September-December 2010, Volume 09 No. 03

ABSTRAKSI Tujuan Untuk membandingkan efek dari anestesi umum dan anestesi spinal terhadap apgar skor pada neonatus yang baru lahir melalui bedah sesar elektif. Desain Randomized Prospektif Studi. Tempat Dan Masa Studi Penelitian Ini Dilakukan Di Rumah Sakit Abbasi Shaheed Mulai Dari Bulan Maret 2009 Sampai Bulan Juli 2009. Bahan Dan Metode Penelitian ini dilakukan pada 60 pasien yang sehat dengan status fisik menurut ASA (American Society Of Anestesi) kategori/kelas 1 untuk operasi caesar elektif segmen bawah. Tiga puluh pasien diberikan anestesi umum dan pasien 30 lainnya menerima anestesi spinal. APGAR Score dicatat pada interval 1 menit dan 5 menit setelah melahirkan. Hasil Pasien yang menjalani anestesi umum, yang memiliki selang waktu singkat antara induksi anestesi dan pengiriman pasien tersebut, melahirkan neonatus yang memiliki APGAR Score 7 pada interval 5 menit dan ada sedikit perbedaan dalam efek anestesi umum dan anestesi spinal pada APGAR Score neonatus tersebut. Kesimpulan Tidak ada perbedaan yang signifikan antara efek dari anestesi umum dan anestesi spinal pada APGAR Score neonatus pada interval 5 menit setelah lahir, setelah melalui operasi caesar elektif.

PENDAHULUAN Anestesi obstetri adalah subspesialisasi yang menuntut tetapi memuaskan dari anestesiologi dan memerlukan keahlian khusus karena melibatkan dua kehidupan. Meskipun sebagian besar pasien yang menjalani operasi caesar tergolong masih muda dan sehat, namun mereka juga tetap merupakan kelompok pasien yang memiliki risiko tinggi. Spinal Anestesi diperkenalkan oleh Bier pada tahun 1899, Tuffier melakukan untuk membuat spinal anestesi ini sehingga sangat populer dan teknik yang dilakukan juga dapat diterima secara luas. Pada tahun 1907 spinal anestesi sudah digunakan secara luas hampir pada semua cabang operasi dan bidang kebidanan juga. Pemilihan anestesi untuk operasi caesar tergantung pada indikasi untuk operasi, urgensinya, pasiennya dan preferensi dari dokter

kandungan dan ahli anestesinya. Salah satu ketidak idealan antara anestesi umum dan anestesi spinal pada operasi caesar adalah karena masing-masing memiliki kelebihan dan efeknya berisiko pada ibu dan janin. Namun tujuan anestesi adalah untuk memilih metode yang paling aman dan paling nyaman untuk ibu, setidaknya mengurangi depresan pada bayi baru lahir dan menyediakan kondisi kerja yang optimal untuk dokter kandungan. Hasil dari anestesi spinal atau anestesi umum baik tergantung pada kondisi ibu dan lebih penting lagi efek terhadap bayi yang baru lahir. APGAR Score adalah parameter terbaik untuk menilai kondisi secara langsung pada bayi. Ini adalah alasan untuk memilih topik ini pada penelitian ini.

BAHAN DAN METODE Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Abbasi Shaheed dari Bulan Maret 2009 sampai Bulan Juli 2009. Penelitian ini dilakukan pada 60 pasien yang sehat (sesuai kriteria American Society Of Anesthesiologist) yang nantinya akan dilakukan operasi caesar elektif pada segmen bawah. Tiga puluh pasien diberikan anestesi umum dan 30 pasien lainnya menerima anestesi spinal. Ini adalah pengacakan secara restriktif sehingga dapat mencapai keseimbangan antara dua kelompok. APGAR Score dicatat pada interval 1 menit dan 5 menit setelah melahirkan. 60 pasien tersebut dilibatkan dan tentunya melalui persetujuan secara tertulis yang diambil dari setiap pasien. Metode General Anestesi: Obat Pre dilakukan dengan : 3

 Injeksi Cimetidine 200mg intravena Injeksi Metoclopramide 10mg intravena 1 - 2 jam sebelum induksi. Preoksigenasi selama 3-5 menit, Induksi dilakukan dengan pemberian: o Inj. Thiopentone 4mg / kgBB intravena o Inj. Suksinil kolin 1.5mg / kgBB intravena Setelah intubasi endotrakeal, beri 50% oksigen dengan nitrous oxide dan 0,5% halotan inhalasi. General anestesi dipertahankan dengan non depolarizing relaksan otot Atracurium 0.5mg/kgBB intravena Setelah melahirkan beri: o Syntocinon 10 unit intravena dan 20 unit ditambahkan ke infus. Nalbuphine 8-10mg intravena diberikan untuk analgesia pada setiap pasien setelah melahirkan dan Halothane dihentikan. Untuk membalikkan efek non depolarizing relaksan otot beri : o Inj. Neostigmin 0.05mg/kgBB, dan o inj. Atropin 0.02mg/kgBB, diberikan secara intravena

Spinal Anestesi Pasien ditempatkan dalam posisi duduk dan diidentifikasi serta ditandai celah antara vertebra lumbal 3 dan 4. Setelah mengambil semua tindakan aseptic, pungsi lumbal dilakukan dengan needle spinal ukuran 25 dan Bupivakain 0,75% hiperbarik, 2ml (15mg) diberikan dalam satu menit. Segera setelah pasien di injeksi Bupivacain, pasien ditempatkan dalam posisi supine/terlentang. Monitoring dilakukan untuk denyut nadi, NIBP, saturasi oksigen, EKG dan urin output. Kemudian direkam/dicatat (waktu pemberian induksi, waktu sayatan pada kulit, waktu sayatan rahim, waktu melahirkan bayi) selama operasi caesar dilakukan baik pada anestesi umum ataupun anestesi spinal.

Pencatatan APGAR Score Dalam penelitian ini, APGAR score untuk semua 60 neonatus direkam oleh neonatologist. APGAR score dicatat pada interval 1 menit dan 5 menit setelah melahirkan. Berat 4

lahir setiap bayi tercatat. APGAR score setiap bayi kemudian dibandingkan dengan standar APGAR score pada grafik seperti berikut: APGAR score (tabel I) dari kedua kelompok kemudian dibandingkan secara analisis statistik.

HASIL Dari 30 pasien yang menerima anestesi umum, 25 pasien melahirkan neonatus memiliki APGAR Score 6 pada 1 menit setelah lahir dan APGAR Score dari 5 neonatus lainnya adalah 7. Dua puluh dua neonatus dengan APGAR Score terendah pada 1 menit pertama kemudian membaik setelah resusitasi pada interval 5 menit dan menunjukkan APGAR Score 7. Tiga neonatus lainnya dengan APGAR Score pada interval 1 menit tidak menunjukkan perbaikan dan APGAR Scorenya hanya antara 5 dan 6. Secara keseluruhan, 29 neonatus memiliki APGAR Score 7 pada interval 5 menit dan hanya 1 bayi laki-laki dengan berat 2,6 kg tidak mengalami perbaikan pada interval 5 menit dan APGAR Score nya adalah 6 (Lihat pada Tabel II).

Di sisi lain dari 30 pasien yang menerima anestesi spinal hanya 10 pasien yang melahirkan neonatus dengan APGAR Score nya 6 pada interval 1 menit. Pada interval 5 menit APGAR Score semua 30 neonatus dalam spinal anestesi adalah 7. Interval waktu antara dilakukannya anestesi dan pengiriman neonatus adalah berkisar sekitar 5 - 10 menit.

PEMBAHASAN Melahirkan bayi secara operasi caesar sekarang ini telah menjadi semakin umum. Namun pilihan teknik anestesi masih banyak yang kontroversial. Seperti dikatakan sebelumnya bahwa ada teknik yang sangat ideal untuk bedah Caesar melalui anestesi umum maupun anestesi spinal dan keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Perbandingan kondisi neonatus melalui operasi caesar dengan anestesi spinal maupun anestesi umum kini telah menunjukkan hasil yang lebih baik secara klinis dengan teknik anestesi regional. Lalitha Krishnan et al meneliti dua kelompok pasien, satu menerima anestesi umum dan yang lainnya menerima anestesi spinal dan mendapatkan bahwa rata-rata tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap APGAR Score pada interval menit 1 dalam dua kelompok tersebut,

namun dari kelompok anestesi umum muncul depres segera setelah lahir, sehingga neonates membutuhkan oksigenisasi dan masker ventilasi. Scott. W. Roberets dkk mengamati bahwa meskipun secara luas telah diyakini bahwa anestesi regional lebih aman daripada anestesi pada bayi baru lahir, hasil yang mereka dapat pada kehamilan yang normal ternyata menyarankan bahwa tidak ada metode anestesi tertentu yang berbahaya atau aman daripada yang lain dan setiap metode anestesi memiliki peranan yang berbeda-beda. Agen inhalasi diperlukan untuk anestesi umum namun dapat menekan bayi yang baru lahir dan dapat dilihat dari APGAR Score pada interval 1 menit, hal tersebut mencerminkan efeknya. Namun efek serupa terlihat dengan anestesi spinal, mungkin karena adanya acidemia janin yang parah. Janin acidemia diidentifikasi sebagai "PH dengan nilai 7,19 atau kurang dari angka tersebut karena nilai ini adalah sekitar dua standar deviasi di bawah rata-rata untuk kehamilan normal". Sebuah studi yang dilakukan oleh Scott W. Roberts dkk, mereka menyimpulkan bahwa secara statistic ada risiko yang signifikan terhadap asidemia pada janin dari berbagai derajat keparahan dengan penggunaan anestesi regional pada wanita hamil melalui operasi caesar. Nilai PH darah arteri umbilikalis kurang dari 7,10 diamati pada 4% dari janin, di antaranya 1% memiliki nilai PH kurang dari 6,99. Di sisi lain ada bayi memiliki nilai PH kurang dari 7,10 ketika anestesi umum digunakan. Mereka juga menyimpulkan bahwa prevalensi nilai PH rendah secara signifikan meningkat pada bayi akibat dari teknik anestesi regional dibandingkan dengan anestesi umum. Namun beberapa studi klinis menunjukkan bahwa, "Ada sedikit pilihan antara anestesi umum dan anestesi spinal untuk obstetric yang berkaitan dengan efeknya pada keseimbangan asam basa janin." Ada pendapat yang berbeda tentang waktu yang ideal di mana janin harus dilahirkan setelah induksi anestesi. Barter adalah yang pertama menekankan bahwa ibu hamil harus follow up sebelum dilakukannya induksi anestesi umum. Banyak penelitian yang merekomendasikan bahwa waktu terbaik (6-8 menit) setelah induksi anestesi umum dengan nitrogen oksida ternyata dapat menyebabkan depresi neonatal melalui difusi lewat plasenta. Datta et al mengamati bahwa "Pada hipotensi tidak ada terjadi perubahan dalam APGAR Score atau status asam basa dengan pemberian induksi ke tulang vertebra ". 7

Morgan menjelaskan bahwa "Lama waktu kulit sayatan hingga waktu pengiriman bayi sekitar lebih dari 8 menit dan rahim sayatan waktu pengiriman lebih dari 180 detik telah dikaitkan dengan terjadinya hipoksia janin dan asidosis terlepas dari jenis anestesinya. Anestesi umum merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu di Pakistan. Walau ada kemajuan dalam teknik anestesi, fasilitas monitoring dan ketersediaan obat, serta perempuan muda, ternyata masih terkait dalam komplikasi pada anestesi. Dalam studi lain telah diamati bahwa APGAR Score pada neonatus yang ibunya mendapat anestesi umum lebih rendah dari APGAR Score pada neonatus yang ibunya menerima anestesi spinal. KESIMPULAN Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pengaruh anestesi umum dan anestesi spinal pada APGAR Score neonatus pada interval 5 menit setelah lahir pada operasi caesar elektif pada ibu hamil yang sehat. Kehadiran beragam teknik anestesi harus dilakukan pembatasan dosis agen intravena, sehingga terjadinya depresi pada janin tidak signifikan walau dengan anestesi umum. Oleh karena itu dianjurkan bahwa anestesi spinal aman untuk operasi caesar pada pasien/ibu hamil yang sehat.

Worksheet Critical Appraisal Jurnal Terapi

Judul

: Effect of Spinal and General Anaesthesia Over APGAR Score in Neonates Born After Elective Cesarean Section

Authors

: Aftab Imtiaz, Sultan Mustafa, Masroorudin, Noor ul Haq, Syed Hamid Ali, Khalid Imtiaz

Jurnal

: JLUMHS September-December 2010, Volume 09 No. 03

Validitas 1a. Apakah terapi alokasi / pasien Ya 60 pasien yang sehat (sesuai kriteria American Society Of Anesthesiologist) dibagi menjadi 2 kelompok. Tiga puluh Tidak [ ] pasien diberikan anestesi umum dan 30 pasien lainnya menerima anestesi spinal, pengacakan dilakukan secara restriktif sehingga dapat mencapai keseimbangan antara dua kelompok. 1b. Apakah randomisasi Dalam penelitian tersebut tidak diketahui apakah ada atau tidaknya single/double blind randomisasi pada penelitian tersebut. 1c. Apakah antara subyek Dalam dijelaskan penelitian apakah tersebut antara tidak subyek penelitian dan peneliti blind terhadap terapi / perlakukan yang akan diberikan ? 2a. Apakah semua subyek yang Ya ikut serta dalam dalam penelitian [ ] hasil / Tidak [ ] perlakukan [ ]

terhadap

dilakukan secara random ?

dilakukan tersembunyi ?

penelitian dan peneliti blind terhadap perlakukan yang akan diberikan. Semua subyek yang ikut serta dalam penelitian diperhitungkan dalam hasil. Pengamatan pada setiap subjek cukup lengkap.

diperhitungkan

kesimpulan?(Apakah

pengamatannya cukup lengkap?)

2b. Apakah pengamatan yang Ya dilakukan cukup panjang ? [ ] [ ]

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Abbasi Shaheed dari Bulan Maret 2009 sampai Bulan Juli 2009. Penelitian ini dilakukan pada 60 pasien yang sehat (sesuai kriteria American Society Of Anesthesiologist) yang nantinya akan dilakukan operasi caesar elektif pada segmen bawah. Kemudian dilakukan pencatatan APGAR Score pada interval 1 menit dan 5 menit setelah melahirkan.

Tidak

2c. Apakah subyek dianalisis Ya pada kelompok dimana subyek [ ] tersebut dikelompokkan dalam randomisasi ? Tidak [ ]

Setiap

subyek

dianalisis

pada

kelompoknya masing-masing dimana subyek tersebut dikelompokkan dalam randomisasi. 30 pasien yang menerima anestesi umum, 25 pasien melahirkan neonatus memiliki APGAR Score 6 pada 1 menit setelah lahir dan APGAR Score dari 5 neonatus lainnya adalah 7. Dua puluh dua neonatus dengan APGAR Score terendah pada 1 menit pertama kemudian membaik setelah resusitasi pada interval 5 menit dan menunjukkan APGAR Score 7. Tiga neonatus lainnya dengan APGAR Score pada interval 1 menit tidak

menunjukkan perbaikan dan APGAR Scorenya hanya antara 5 dan 6. Secara keseluruhan, 29 neonatus memiliki APGAR Score 7 pada interval 5 menit 10

dan hanya 1 bayi laki-laki dengan berat 2,6 kg tidak mengalami perbaikan pada interval 5 menit dan APGAR Score nya adalah 6. 30 pasien yang menerima anestesi spinal hanya 10 pasien yang melahirkan neonatus dengan APGAR Score nya 6 pada interval 1 menit. Pada interval 5 menit APGAR Score semua 30 neonatus dalam spinal anestesi adalah 7. 3a. Selain perlakuan yang Ya ] Walaupun pemberian obat antara 2 kelompok dalam metode anestesi baik general anestesi maupun spinal anestesi berbeda pada masing-masing kelompok, tapi setiap subyek diperlakukan sama. 60 pasien tersebut akan dilakukan operasi caesar elektif pada segmen dieksperimenkan, apakah subyek [ diperlakukan sama ? Tidak [ ]

bawah. Setelah bayi lahir, APGAR Score dicatat pada interval 1 menit dan 5 menit setelah melahirkan pada kedua kelompok direkam/dicatat tersebut. (waktu Kemudian pemberian

induksi, waktu sayatan pada kulit, waktu sayatan rahim, waktu melahirkan bayi) selama operasi caesar dilakukan, baik pada anestesi umum ataupun anestesi spinal. APGAR score untuk semua 60 neonatus direkam oleh neonatologist. Berat lahir setiap bayi dicatat. APGAR score setiap bayi kemudian

dibandingkan dengan standar APGAR 11

score pada grafik yang telah ditentukan. 3b. Apakah kelompok dalam Ya penelitian penelitian ? sama pada awal [ ] Tidak [ Importance 1. Berapa besar efek terapi? Untuk seberapa besar dan tepatnya estimasi efek ] Kelompok dalam penelitian tersebut sama pada awal hingga akhir penelitian.

2. Seberapa tepat estimasi efek terapi tidak dijelaskan secara spesifik dalam terapi penelitian tersebut. Namun jelas bahwa pada penelitian tersebut anestesi spinal ternyata aman untuk operasi caesar pada pasien/ibu hamil yang sehat dan nilai APGAR Score pada 30 bayi dimana sang ibu mendapatkan anestesi spinal tersebut pada interval 5 menit APGAR Scorenya 7. Applicable 1. Apakah pasien yang kita miliki sangat berbeda dengan pasien dalam penelitian ? Ya [ ] Pasien yang kita miliki mempunyai kesamaan karakteristik dengan pasien dalam penelitian.

Tidak [ ]

2. Apakah hasil yang baik dari penelitian dapat diterapkan dengan kondisi yang kita miliki ?

Ya [ ] Tidak [ ]

Hasil dari penelitian dapat diterapkan kepada pasien dengan mempertimbangkan keefektifannya tersebut dan efek samping yang akan ditimbulkan.

3. Apakah semua outcome klinis yang penting dipertimbangkan (efek samping yang mungkin timbul)?

Ya [ ] Tidak [ ]

Semua

efek

samping

klinis

yang

ditimbulkan baik dari spinal anestesi maupun general anestesi merupakan pertimbangan yang sangat penting yang perlu dipertimbangkan. dosis agen Dengan intravena,

pembatasan

diharapkan terjadinya depresi pada janin 12

tidak terlalu signifikan walau hal ini sering terjadi pada general anestesi. 4. Apakah sudah memahami harapan dan pilihan pasien ? Ya [ ] Dari hasil penelitian, kemungkinan

besar sudah dapat memenuhi harapan dan pilihan pasien dalam mengambil

Tidak [ ]

keputusan untuk

memilih.

Anestesi

spinal aman untuk operasi caesar pada pasien/ibu hamil yang sehat.

5. Apakah intervensi yang akan diberikan akan memenuhi harapan pasien?Pasien siap akan konsekuensinya?

Ya [ ] Tidak [ ]

Intervensi yang diberikan akan memenuhi harapan pasien dan pasien akan siap dengan konsekuensi yang ada.

Level Of Evidence Level Criteria

Studies of diagnosis i. 1 Level ii. Level iii. 2 iv. Level v. 3 vi. Level 4 Ia. Evidence dari meta-analisis randomized controlled trials. Ib. Evidence dari minimal 1 RCT. IIa. Evidence dari minimal 1 studi terkontrol tidak dirandomisasi. IIb. Evidence dari minimal 1 studi quasieksperimental. III.Evidence dari studi deskriptif noneksperimental, (comparative studies, correlation studies,case studies) IV.Evidence dari laporan komite ahli atau opini atau pengalaman klinis para ahli
Level of evidence from studies of etiologi

Jurnal ini termasuk pada level 1b

13