Medical Profession at Dangerous Crossroad

Iwan Darmansjah, MD

The Medical Enigma

Democracy, globalization, open market, and the Internet has made Diagnosis and Treatment move to the Mall, the Symbol of All in the New Millennnium It is gone astray, out of control It is behaving like the Stock Market We have arrived at a dangerous Carrefour (= crossroad in French)

Faked Diagnosis & Treatments

Use of Ineffective Drugs & Medicines

Trust is fading; or has it gone?

But, many patients are believing that sand can be turned into gold Mystique and Quackery are flourishing But, Clinical Pharmacology, the basis of clinical trials and drug evaluation is dead ! The last world conggress was 2006, in Beijing

University Education has moved to the Drug Industry

Practitioners & Professors jump the bandwagon for Money, not Science.... ..And everybody follows the leader . The image of trust and honesty in the university and hospitals is marred .. (sorry, some are still do-gooders, but there goes the story of the one bad apple ..)

What is Basic Honesty?

If you want to commit something dishonest, then it will become difficult to do it in an environment of honest people around you. But if everybody in the class peeps, it will be easy to justify yourself doing it, because everybody is doing the same! Peeping may lead to corruptive behavior later in life. Basic honesty mengaktualkan hati nurani.

Rasional didefinisikan sebagai :

Menggunakan nalar sebagai pertimbangan tertinggi untuk menentukan hal seperti pendapat, perbuatan, judgement, dsb ; bukan dgn perasaan subyektif

Pengobatan bisa melalui:

obyektif-ilmiah (terpilih) subyektif (biased) pengobatan alternatif (evidence sedikit) cara-cara lain ...testimoni, takhayul

Pengobatan Rasional diserahkan pasar?

DASAR : Konsep sehat & mengatur profesi kesehatan Tantangan: By their very presence, hospitals and doctors induce demand for unnecessary procedures PERAN OBAT: Konsep salah: A Pill for every ill BATAS KEMAMPUAN OBAT: What drugs may really do, and what it can not do RESEP DIPENGARUHI
DOKTER INDUSTRI PASIEN SERAHKAN PASAR ??

SISTEM (belum ada)

Formularium
Daftar obat terbatas yang disetujui para dokter yg tergabung dalam pelayanan Prinsip ~ pemilihan obat esensial Yang dipilih ialah yg paling efektif serta aman, dan berkualitas Dokter hanya bisa mengingat ~ 60 obat Proses pemilihan perlu PANITIA AHLI

Evidence Based Medicine (EBM)

Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang diketahui hingga kini untuk menentukan pengobatan pada penderita yang sedang kita hadapi. Merupakan penjabaran bukti ilmiah lebih lanjut setelah obat dipasarkan dan seiring dengan pengobatan rasional.

Klaim Indikasi (~ Labelled Use)

Label = indikasi resmi sewaktu obat diberi ijin pemasaran Off-label Use = pemakaian diluar indikasi resmi Di banyak negara maju (Persem. Inggeris , Australia, Belanda, Scandinavia, Jepang, dsb) pemakaian obat dibatasi oleh label

Labelled Use of Drugs

Australia membatasi resep utk labelled indication di seluruh negara melalui Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) Off-label use dimungkinkan, namun harus disertai alasan yang valid Resep2 dicheck melalui computer-system dan dicocokkan dg label Satu resep berisi 1.4 R/ (Data: MEDICARE Austr.)

Untuk menunjang EBM, FDA telah melakukan Perubahan Label (=Indikasi) melalui Undang-Undang.
contoh: Indikasi yang luas seperti untuk Upper Respiratory Tract Infection
yang terdiri dari banyak lokasi dg kuman penyebab maupun antibiotik yg berbeda.

Respiratory Tract Infections

(FDA Points to Consider doc.) The terms of URTI and LRTI are being refined by more specific infections:
5. Community-acquired pneumonia (CAP)

6. Nosocomial pneumonia
7. Acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis 8. Secondary bacterial infections of acute bronchitis 9. Acute otitis media 10. Acute sinusitis 11. Streptococcal pharyngitis
(Hal ini terjadi menurut adanya klaim industri dari uji klinik)

Indonesia Semrawut
Off-label use marak karena BPOM tidak memberlakukan peraturan ini Dokter bebas pakai obat utk indikasi yang bukan2 (AB utk flu mgk separoh lebih dari semua
pemakaian AB)

Ditumpangi promosi sesat pabrik obat

MIMS Indonesia ngawur: indikasi diperlebar, efek samping disembunyikan

Seminar Kedokteran ?
Pendidikan dokter sudah beralih dari universitas ke industri obat Brfast, lunch, dinner Sabtu-Minggu hilangkan pikir sehat Senin-Jumat Yang salah jadi benar, yang benar jadi salah Gampang pengaruhi dokter (?)

Antara Pintar dan Benar

( Yacob Sumardjo, Opini Kompas 15 Juli 06)

Pintar = dimensi berpikir, intelek Benar = dimensi nurani, judgement Dokter harus pintar & benar Bisa:
Tidak pintar & tidak benar (jangan jadi dokter) Pintar & tidak benar (mayoritas politikus) Tidak pintar & benar (suka mimpi) Pintar & benar (mis: dokter)

Gambaran global health

Bila pasien memerlukan dokter, dia dalam keadaan panik, perlu IGD Industri menemukan istilah virtual: panic disorder Ia juga menemukan obat virtual: Xanax Dokter menyambutnya dan semua pasien di RS diberilah: Xanax And everybody is happy!

Pengobatan Alternatif & Food Supplements

Food Suplement beredar di dunia tanpa harus membuktikan efektivitas
(undang2 FDA konyol : DSHEA, 1993)

Sebag. besar Food Supl tidak efektif, hanya memiliki data pseudo-ilmiah dan MEMBONCENG EFEK PLASEBO

And then, even if the cure should be performed, how can he be sure that this was not because the illness had reached its term, or a result of chance, or the effect of something else he had eaten or drunk, or touched that day, or the merit of his grandmothers prayers? Moreover, even if this proof had been perfect, how many times was the experiment repeated?
(Michel de Montaigne (1533-1592), statue above at Sorbonne, Paris)

Hubungan Farmakologi dengan Ilmu Klinik

Hubungan Farmakologi dg Ilmu Klinik

Indikasi pemakaian obat tidak selalu cocok dg hipotesis mekanisme kerja Namun : teori mekanisme datang dan gugur, berkembang, dan tidak statis Bila cocok dg keadaan boleh diterapkan, namun, bila tidak jangan! You may also use a drug correctly for a wrong reason

Bagaimana tahu cocok atau tidak?

Seleksi kepustakaan: Utamakan evaluated reports

Kadang2 bukti ilmiah lemah (fosfomycin iv)

Terdapat confounding interpretations: (sering tdk terlihat), sehingga studi tidak valid

Sering memakai surrogate endpoints: (hepatic protectors, imuno-modulators, dll)

Carilah data yg mestinya ada, tapi tidak ada (One should find the data that is missing) Lihatlah status pendaftaran di negara lain !

Drug Inventions and Serendipity

HCT sebenarnya diteliti sebagai diuretic, ternyata lebih bernilai sebagai antihypertensive Propranolol lebih efektif sebagai menurunkan ritme jantung tetapi dikenal sebagi antihipertensi ACE-inhibitor berasal dari bisa ular Viagra diteliti sebagai antihipertensi

Penelitian berubah menurut kecanggihan dari instrumentation technology yg berkembang

Membuktikan Efektivitas
FDA (UU 1967): The randomized, double-blind, placebo(?)-controlled clinical trial is the gold standard to prove efficacy (masih berlaku) But, placebo-controlled study cannot show how effective a drug is; it only shows that it is effective (a little) more than placebo

Membuktikan Efektivitas (2)

Di banyak negara berlaku syarat pemasaran suatu obat me-too dg pembuktian superior efficacy
(= harus lebih baik daripada obat yg sudah ada)

Statistik non-inferiority sangat mudah dicapai, sehingga banyak me-too drugs memperoleh ijin pemasaran

Post hoc ergo procter hoc

After this, and therefore ..because of this Bila anda melihat seorang sembuh dari suatu penyakit yg sebelumnya 98% akan mati, tetapi setelah minum obat baru, ia sembuh, maka anda dpt menerka dg benar bahwa obat itu yg menyembuhkannya. Drug effects do not always follow this rule.

PLACEBO REACTIONS IN
Headache Diarrhea Cold Neurosis Dysmenorrhea Hypertension Sea sickness Rheumatism Cough Migraine Angina Pectoris 62 % 58 % 45 % 34 % 24 % 17 % 58 % 49 % 41 % 32 % 18 %

Beecher : 35 % in average (Geneesm. Bulletin, 23 Nov. 79)

Uji Klinik masih lebih dp dipercaya (but not without problems)

The results of good conducted clinical trials are relatively more constant Whether we test the efficacy of antibiotics against flu a thousand times, it will come out the same: it does not work, unless some complication exist There is also increasing data that in real practice the outcome may differ from formal clinical trials (spironolakton utk semua heart failure
dalam clin. trial dibatasi dg exclusion criteria, sehingga ES hiponatremia dalam studi tidak terlihat)

Hubungan Surrogate dg real EP

Surrogate & real endpoint mungkin tidak berhubungan kausal, tetapi berhubungan dg faktor ketiga atau chance (confounding) Mis: lekosit tinggi, T-cells meninggi, ALT, Widal, certain other Lab. & radiological values, dsb Hub surrogate dan real endpoint bisa

berlawanan: (flecainide mengurangi VES, tapi

mortalitas bertambah)

Copy, cut & paste

It is now easy to sound scientific: While Metronidazole has been given with no apparent adverse effects during all stages of pregnancy (Peterson et al,1966; Voogd, 1981), its use during the first trimester is not recommended.
(Goodman & Gilman 8th ed 1990)

Functional Drug Classes

Drugs that always work
(Obat yg selalu berkhasiat) e.g. gen. anesthetic, beta-blocker

Drugs that work most of the time

(Obat yg hampir selalu efektif) theophylline, loop diuretic antihistamine bromhexine

Drugs that not always work

( Obat yang tidak selalu berkhasiat )

Drugs that seldom work

(Obat yg kadang-kadang efektif)

Drugs that never work

(Obat yg tak berguna) Adona, ATP, ketosteril, Q-10, neo-minophagen, obat tetes mata katarak, vasodil serebral, ginko, ginseng, isoprinosine, echinacea ...... Fosfomycin IV, dsb.
(I.Darmansjah)

Beberapa mis-informasi dalam MIMS (1)

Adalat Furosemid HCT : Tablet biasa tidak untuk hipertensi : Tablet biasa tidak untuk hipertensi : Dosis dianjurkan 50200 mg / hari ; seharusnya 12.5 25 mg / hari Chlortalidone :Untuk hipertensi dianjurkan sampai 100 mg/hari; seharusnya 12.5 25 mg/hari Tranexamic acid: Tidak untuk setiap perdarahan, hanya jika kekurangan fibrinogen Codipront 30 mg :Kontraindikasi untuk semua penderita asma , tidak hanya untuk serangan akut

Beberapa mis-informasi dalam MIMS (2)

Zyloric Teofilin : Kontraindikasi pada acute attack gout : Dosis 200 mg terlalu besar

Felodipin : Tidak disebut sediaan slow-released Ciprofloxacin : Indikasi infeksi kulit & soft tissue serta upper resp. tract tidak dibenarkan Sefalosporin G2 : Kurang cocok untuk skin & soft tissue dan upper resp. tr. Ampisilin : Tidak cocok untuk skin, soft tissue, mulut , dan gigi

Ampisilin- klavulanat : Tidak disebut untuk kuman penghasil penisilinase

... dan

masih banyak lagi

Melanggar Peraturan Pendaftaran Obat & Ketentuan Label

Did I tell the truth?

All the drugs and supplements I have criticised in the previous slides are true They have been scrutinized in the Drug Evaluation Committee Meetings I had chaired They are also not marketed in Australia & other British Commonwealth C., Holland, etc, except that some drugs change status as supplements But supplements are Non-drugs and should NOT appear with drugs in MIMS, creating deception They drain public funds, elicit irrationality in druguse, and make the US (falsely) rich

Evaluasi Obat
Ilmu Evaluasi Obat harus diajarkan di semua jenjang klinik Di Program Pasca Sarjana Doktor FKUI dahulu merupakan 2 SKS, namun dibuang begitu saja karena banyak yang tidak lulus Evaluasi Obat merupakan critical appraisal yang hadir di semua ilmu di dunia Tidak semua publikasi dpt dianggap Benar, terutama bila tidak disokong Evidence

PR DepKes-BPOM-IDI-Kolegium 2007
BPOM perlu segera membentuk Panitia AHLI untuk Revaluasi Obat dan menarik ijin edar obat2 yang terbukti tidak efektif Suplemen harus diberi tanda di setiap pembungkus, dan dinyatakan bahwa BPOM tidak melakukan evaluasi terhadapnya Klaim indikasi harus diawasi & ditindak Indikasi tidak boleh utk Disease Claim, kecuali terdapat bukti sahih dan telah melalui Evaluasi seperti Obat

Konklusi
Menurut Peraturan atau Undang-Undang di seluruh dunia: Obat untuk penyakit harus dibuktikan Efektif, Aman, dan Berkualitas (Quasi drugs excluded, when not toxic) Bila tidak, kita mundur 39 tahun (DESI 1968)

Negara menjadi keranjang sampah obat, dan kehilangan kepercayaan rakyat dan dunia

E-mail: <puko98@indosat.net.id> Homepage: <//www.iwandarmansjah.web.id>

Thank you !