NANDA NOC NIC Tinjauan Penyakit

DAFTAR ISI
1. Bronkopneumoni ........................................................................................... 2. Dengue Syok Sindrom ................................................................................... 3. Glomerulonefritis .......................................................................................... 4. Diabetes Mellitus ........................................................................................... 5. Gagal Jantung ................................................................................................ . !nemia .......................................................................................................... ". !sma .............................................................................................................. $. %ipertensi ...................................................................................................... #. Meningoen&ep'alitis ..................................................................................... 1(. )enurunan *esadaran .................................................................................... 11. BB+, ............................................................................................................. 12. %iperbilirubinemia ........................................................................................ 13. !sfiksia -eonatorum ..................................................................................... 14. !.DS .............................................................................................................. 15. Diare .............................................................................................................. 1 . /ebris0demam ................................................................................................ 1". 1omitus ......................................................................................................... 1$. 2ytoMegalo1irus .......................................................................................... 1#. 3'ypoid ......................................................................................................... 2(. )neumonia ..................................................................................................... 21. .diopatik 3rombo )urpura 4.3)5 ................................................................... 22. Morbili ........................................................................................................... 23. !tresia !nii ................................................................................................... 24. Megakolon *ongenital .................................................................................. 25. Meningitis ...................................................................................................... 2 . -efrotik Syndrome ........................................................................................ 2". %eart disease .................................................................................................. 2$. 1ari&ella ........................................................................................................ 2 15 25 33 42 51 5# 5 "4 $1 $" #$ 1(5 113 12( 12 131 13$ 14" 15 1 2 1 " 1"" 1$" 1# 2(# 21$ 225
BAB II Bronkopneumonia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. 2. 3. 4. 5. ". %. (. +. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon pen apihan !entilator #esiko $spirasi PK & ' ok 'eptik Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh ,iperter)ia
B. Discharge Planning
1. E!aluasi kesiapan untuk pulang. -a.tor ang dika/i adalah se*agai *erikut & a. 'tatus pernafasan ang sta*il *. 0asukan nutrisi dan pertu)u*uhan ang adekuat .. Ke*utuhan o*at ang sta*il d. #en.ana pengo*atan )edis ang realistik untuk di ru)ah 11 orang tua dan pe)*eri asuhan lain dapat )e)*eri pera2atan diperlukan 21 sarana di ru)ah dan )onitor ang diperlukan disediakan 31 orang tua )e)iliki dukungan so.ial dan finansial ang di*utuhkan 41 keperluan pera2atan di ru)ah dan istirahat disediakan 2. Beri instruksi pe)ulangan kepada orang tua seperti *erikut & a. pen/elasan tentang pen akit *. *agai)ana )e)antau tanda tanda distress pernafasan dan )asalah )edis lainn a .. ke*utuhan )akan perorangan d. ke*utuhan *a i sehat e. kapan harus )e)anggil dokter f. *agai)ana )elakukan resusitau /antung paru g. penggunaan peralatan diru)ah dan pe)antauan h. *agai)ana )e)*eri dan )e)antau efek pengo*atan ang
i. /. l.
pen.egahan infeksi pentingn a daerah *e*as rokok pengenalan is arat stress dan interaksi pada *a i
k. akti!itas perke)*angan ang tepat ). su)*er di ko)unitas dan sarana pendukung ang ada. 3. 3akukan progra) tindak lan/ut untuk )e)antau ke*utuhan pernafasan4 nutrisi4 perke)*angan4 dan ke*utuhan khsus lainn a ang sifatn a terus )enerus. a. Bantu orang tua )e)*uat /an/i kun/ungan pe)eriksan tindak lan/ut ang perta)a4 *eri .atatan tertulis tentang kapan /an/i itu harus dilaksanakan *. Buat ru/ukan untuk kun/ungan kepera2atan di ru)ah sesuai di*utuhkan *a i dan keluarga ang
No 1
Diagnosa Kepera2atan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu C anosis Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$% Kesulitan berbi&ara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 'ata melebar Produksi sputum (elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
5u/uan dan .riteria ,asil

N78 & -espirator status : .entilation -espirator status : /ir"a paten& /spiration Control
6nter!ensi NIC : Airway suction

Pastikan kebutuhan oral 0 tra&heal su&tionin$ /uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah su&tionin$. 1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$ su&tionin$ 'inta klien nafas dalam sebelum su&tion dilakukan. Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal (unakan alat an$ steril sitiap melakukan tindakan /njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 'onitor status oksi$en pasien /jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan suksion 3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila pasien menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi O2, dll.
Kriteria ,asil &

'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan d spneu !mampu men$eluarkan sputum, mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan$ normal, tidak ada suara nafas abnormal% 'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
)aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 6 6 +in$kun$an : merokok, men$hirup asap rokok, perokok pasif*POK, infeksi )isiolo$is : disfun$si neuromuskular, hiperplasia dindin$ bronkus, aler$i jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, ban akn a mukus, adan a jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adan a eksudat di al,eolus, adan a benda asin$ di jalan nafas.
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan +akukan su&tion pada ma o Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab /tur intake untuk &airan men$optimalkan keseimban$an. 'onitor respirasi dan status O2
Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : 6 Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi 6 Penurunan pertukaran udara per menit 6 'en$$unakan otot pernafasan tambahan 6 Nasal flarin$ 6 D spnea 6 Orthopnea 6 Perubahan pen impan$an dada 6 Nafas pendek 6 /ssumption of 4*point position 6 Pernafasan pursed*lip 6 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama 6 Penin$katan diameter anterior*posterior 6 Pernafasan rata*rata0minimal Ba i : 6 27 atau 8 9: ;sia <*= : 6 2: atau 8 4: ;sia 7*<= : 6 <= atau 8 27 ;sia 8 <= : 6 << atau 8 2= 6 Kedalaman pernafasan De"asa ,olume tidaln a
NOC :
-espirator status : .entilation -espirator status : /ir"a paten& .ital si$n >tatus
NIC : Airway Management

Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan +akukan su&tion pada ma o Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab /tur intake untuk &airan men$optimalkan keseimban$an. 'onitor respirasi dan status O2
Kri eria !asil :

'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan d spneu !mampu men$eluarkan sputum, mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan$ normal, tidak ada suara nafas abnormal% 5anda 5anda ,ital dalam rentan$ normal !tekanan darah, nadi, pernafasan%
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidun$ dan se&ret trakea Pertahankan jalan nafas an$ paten /tur peralatan oksi$enasi 'onitor aliran oksi$en Pertahankan posisi pasien Onser,asi adan a tanda tanda hipo,entilasi 'onitor adan a ke&emasan pasien terhadap oksi$enasi
7:: ml saat istirahat Ba i ,olume tidaln a 9*? ml0K$ 6 5imin$ rasio 6 Penurunan kapasitas ,ital )aktor 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 an$ berhubun$an : 3iper,entilasi Deformitas tulan$ Kelainan bentuk dindin$ dada Penurunan ener$i0kelelahan Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan 3ipo,entilasi sindrom N eri Ke&emasan Disfun$si Neuromuskuler Kerusakan persepsi0ko$nitif Perlukaan pada jarin$an s araf tulan$ belakan$ 6 1maturitas Neurolo$is
Vital sign Monitoring

'onitor 5D, nadi, suhu, dan -Catat adan a fluktuasi tekanan darah 'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan 'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah akti,itas 'onitor kualitas dari nadi 'onitor frekuensi dan irama pernapasan 'onitor suara paru 'onitor pola pernapasan abnormal 'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer 'onitor adan a &ushin$ triad !tekanan nadi an$ melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi pen ebab dari perubahan ,ital si$n
Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekuran$an dalam oksi$enasi dan atau pen$eluaran karbondioksida di dalam membran kapiler al,eoli Batasan karakteristik : (an$$uan pen$lihatan Penurunan CO2 5akikardi
NOC :
-espirator >tatus : (as e@&han$e -espirator >tatus : ,entilation .ital >i$n >tatus

Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu
Kri eria !asil :

'endemonstrasikan penin$katan ,entilasi dan oksi$enasi an$ adekuat 'emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
3iperkapnia Keletihan somnolen 1ritabilitas 3 po@ia kebin$un$an D spnoe nasal farin$ /(D Normal sianosis "arna kulit abnormal !pu&at, kehitaman% 3ipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika ban$un frekuensi dan kedalaman nafas abnormal )aktor faktor an$ berhubun$an : ketidakseimban$an perfusi ,entilasi perubahan membran kapiler*al,eolar
pernafasan 'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan d spneu !mampu men$eluarkan sputum, mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 5anda tanda ,ital dalam rentan$ normal
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan +akukan su&tion pada ma o Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara /tur intake untuk &airan men$optimalkan keseimban$an. 'onitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
'onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat per$erakan dada,amati kesimetrisan, pen$$unaan otot tambahan, retraksi otot supra&la,i&ular dan inter&ostal 'onitor suara nafas, seperti den$kur 'onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiper,entilasi, &he ne stokes, biot Catat lokasi trakea 'onitor kelelahan otot dia$fra$ma !$erakan paradoksis% /uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 0 tidak adan a ,entilasi dan suara tambahan 5entukan kebutuhan su&tion den$an men$auskultasi &rakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk men$etahui hasiln a
Kurang Pengetahuan Definisi : 5idak adan a atau kuran$n a informasi ko$nitif sehubun$an den$an topi& spesifik.
NOC : Ko"l"d$e : disease pro&ess Ko"led$e : health Beha,ior Kri eria !asil :
NIC : Teac ing : !isease "rocess

<. Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien tentan$ proses pen akit an$ spesifik 2. Jelaskan patofisiolo$i dari pen akit dan ba$aimana hal
"
Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adan a masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. )aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif, interpretasi terhadap informasi an$ salah, kuran$n a kein$inan untuk men&ari informasi, tidak men$etahui sumber*sumber informasi.
Pasien dan keluar$a men atakan pemahaman tentan$ pen akit, kondisi, pro$nosis dan pro$ram pen$obatan Pasien dan keluar$a mampu melaksanakan prosedur an$ dijelaskan se&ara benar Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim kesehatan lainn a
4. =. 7. 9. B. ?. C. <:. <<. <2. <4.
<=.
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara an$ tepat. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada pen akit, den$an &ara an$ tepat (ambarkan proses pen akit, den$an &ara an$ tepat 1dentifikasi kemun$kinan pen ebab, den$na &ara an$ tepat >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an &ara an$ tepat 3indari harapan an$ koson$ >ediakan ba$i keluar$a informasi tentan$ kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat Diskusikan perubahan $a a hidup an$ mun$kin diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an &ara an$ tepat -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal, den$an &ara an$ tepat 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an &ara an$ tepat
Disfungsi respon pen apihan !entilator Definisi : ketidakmampuan untuk men$atur pada tekanan terendah dukun$an ,entilasi mekanik saat menjelan$ dan memperpanjan$ proses pen apihan.
NOC :
-espirator >tatus : (as E@&ha$e -espirator >tatus : .entilator .ital >i$n
NIC : Mec anical Ventilation

'onitor adan a kelelahan dari otot pernafasan 'onitor adan a ke$a$alan respirasi +akukanpen$aturan monitor ,entilasi se&ara rutin 'onitro adan a penurunan dan penin$katan tekanan
#riteria $asil :
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
Batasan karakteristik: <. Berat a.penurunan $as darah arteri dari batas normal. b. Penin$katan frekuensi pernafasan se&ara si$nifi&ant dari batas normal &. Penin$katan tekanan darah dari batas normal !2: mm3$%. d. Penin$katan den ut jantun$ dari batas normal !2:@0menit% e. Pernafasan abdomen paradoks f. /dan a bun i nafas, terden$ar sekresi jalan nafas. $. >ianosis h. Penurunan tin$kat kesadaran i. Nafas dan$kal. 2. >edan$ a. 5D sedikit menin$kat 62:mm3$ b. Penin$katan frekuensi pernafasan67 @0menit &. Den ut nadi sedikit menin$kat 6 2:@0menit d. Pu&at, sianosis e. Ke&emasan, diaporesis, mata melebar 4. -in$an a. han$at b. ke$elisahan, kelelahan &. tidak n aman untuk bernafas )aktor faktor an$ berhubun$an: Psikolo$i a. pasien merasa tidak efektif untukpen apihan b. tidak berda a &. &emas, putus asa, takut d. defisit pen$etahuan e. penurunan moti,asi
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan d spneu !mampu men$eluarkan sputum, mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 5anda tanda ,ital dalam rentan$ normal
inspirasi 'onitor hasil pemba&aan ,entilator dan suara nafas (unakan tehnik asepti& 3entikan selan$ N(5 sampai su&tion dan 4:*9: menit sebelum fisioterapi dada 5in$katkan intake dan &airan adekuat
Mec anicai %entilation weaning

'onitro kapasitas ,ital, kekuatan inspirasi Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas 'onitor status &airan dan elektrolit an$ adekuat >uktion jalan nafas Konsulkan ke fisioterapi dada (unakan tehnik relaksasi
Airway management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan +akukan su&tion pada ma o Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara!kassa Na&l lembab%
/tur intake untuk keseimban$an.
&airan
men$optimalkan
f. penurunan har$a diri >ituasional a. episode masalah tidak terkontrol b. ri"a at usaha pen apihan tidak berhasil &. lin$kun$an an$ ,kuran$ baikri"a at ter$antun$ ,entilator 8= hari*< min$$u d. ketidak&o&okan selan$ untuk men$uran$i bantuan ,entilator e. ketidakadekuatan dukun$an sosial )isiolo$i a. nutrisi an$ tidak adekuat b. $an$$uan pola tidur &. ketidakn amanan atau n eri tidak terkontrol d. bersihan jalan nafas tidak efektif #esiko $spirasi Definisi : -esiko masukn a sekret sekret $astrointestinal , oropharin$eal, benda*benda padat, atau &airan kedalam tra&heobronkhial )aktor*faktor -esiko : 6 penin$katan tekanan dalam lambun$ 6 selan$ makanan 6 situasi an$ men$hambat 6 ele,asi tubuh ba$ian atas 6 penurunan tin$kat kesadaran 6 adan a tra&heostom atau selan$ endotra&heal 6 keperluan pen$obatan 6 adan a ka"at pada rahan$ 6 penin$katan residu lambun$ 6 menurunn a fun$si sfin$ter esofa$us 6 $an$$uan menelan
'onitor respirasi dan status O2
NOC : -espirator >tatus : .entilation /spiration &ontrol >"allo"in$ >tatus Kri eria !asil : Klien dapat bernafas den$an mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, men$un ah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral h $iene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa ter&ekik dan tidak ada suara nafas abnormal
NIC: Aspiration precaution

'onitor tin$kat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan 'onitor status paru Pelihara jalan nafas +akukan su&tion jika diperlukan Cek naso$astrik sebelum makan 3indari makan kalau residu masih ban ak Poton$ makanan ke&il ke&il 3aluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 4:*=7 derajat setelah makan
1(
6 6 6 6 6
N(5 Operasi0trauma "ajah, mulut, leher Batuk dan $a$ reflek Penurunan motilitas $astrointestinal +ambatn a pen$oson$an lambun$
"
PK & ' ok 'eptik
5ujuan : setelah dilakukan tindakan kepera"atan diharapkan dapat meminimalkan terjadin a s ok septik
a. Pantau adan a tanda dan $ejala s ok septi& b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intra,ena, pemeriksaan laboratorium kultur0sputum0pe"arnaan $ram, hitun$ darah len$kap, tes serolo$is, laju sedimentasi, elektrolit
,iperter)ia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal seran$an atau kon,ulsi !kejan$% kulit kemerahan pertambahan - takikardi saat disentuh tan$an terasa han$at )aktor faktor an$ berhubun$an : 6 pen akit0 trauma 6 penin$katan metabolisme 6 akti,itas an$ berlebih 6 pen$aruh medikasi0anastesi 6 ketidakmampuan0penurunan kemampuan untuk berkerin$at 6 terpapar dilin$kun$an panas 6 dehidrasi
NOC : 5hermore$ulation Kri eria !asil : >uhu tubuh dalam rentan$ normal Nadi dan -- dalam rentan$ normal 5idak ada perubahan "arna kulit dan tidak ada pusin$, merasa n aman
NIC : )e,er treatment

'onitor suhu seserin$ mun$kin 'onitor 1D+ 'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tekanan darah, nadi dan -'onitor penurunan tin$kat kesadaran 'onitor DBC, 3b, dan 3&t 'onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pen$obatan untuk men$atasi pen ebab demam >elimuti pasien +akukan tapid spon$e Berikan &airan intra,ena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 5in$katkan sirkulasi udara Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadin a men$$i$il
11
pakaian an$ tidak tepat
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam -en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontin u 'onitor 5D, nadi, dan -'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi 5in$katkan intake &airan dan nutrisi >elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$n a kehan$atan tubuh /jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat panas Diskusikan tentan$ pentin$n a pen$aturan suhu dan kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan Beritahukan tentan$ indikasi terjadin a keletihan dan penan$anan emer$en& an$ diperlukan /jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$ diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

'onitor 5D, nadi, suhu, dan -Catat adan a fluktuasi tekanan darah 'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan 'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah akti,itas 'onitor kualitas dari nadi 'onitor frekuensi dan irama pernapasan 'onitor suara paru 'onitor pola pernapasan abnormal
12
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer
'onitor adan a &ushin$ triad !tekanan nadi an$ melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi pen ebab dari perubahan ,ital si$n
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idak ada tanda tanda malnutrisi 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
NIC : Nutrition Management

Kaji adan a aler$i makanan Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan
13
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
'iskonsepsi Kehilan$an BB den$an makanan &ukup Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an : Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau ekonomi.
'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
14
BAB II Dengue "#ok "#ndrome

1. Defisit 9olu)e 8airan 2. Kele*ihan 9olu)e 8airan 3. N eri 4. ,iperter)ia 5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh ". #esiko infeksi %. Kurang pengetahuan
B.
Discharge Planning
1. Jelaskan terapi ang di*erikan & Dosis4 efek sa)ping 2. 0en/elaskan ge/ala ge/ala keka)*uhan pen akit dan hal ang harus dilakukan untuk)engatasi ge/ala 3. 5ekankan untuk )elakukan kontrol sesuai 2aktu ang ditentukan
No
Diagnosa Kepera2atan Defisit 9olu)e 8airan Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental 6 Konsentrasi urine menin$kat 6 5emperatur tubuh menin$kat 6 3ematokrit menin$$i 6 Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
5u/uan dan Kriteria ,asil
6nter!ensi
NOC: NIC : $luid managemen )luid balan&e 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, 1ntake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan Kri eria !asil : 'empertahankan urine output sesuai 'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan !B;N , 3mt , osmolalitas urin % den$an usia dan BB, BJ urine normal, 'onitor ,ital si$n 35 normal 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh kalori harian dalam batas normal Kolaborasi pemberian &airan 1. 5idak ada tanda tanda dehidrasi, 'onitor status nutrisi Elastisitas tur$or kulit baik, membran Berikan &airan mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan diuretik sesuai interuksi an$ berlebihan

Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an Doron$ masukan oral Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan 5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar % Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk /tur kemun$kinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kele*ihan 9olu)e 8airan Definisi : -etensi &airan isotomik menin$kat Batasan karakteristik :
NOC : Ele&trolit and a&id base balan&e )luid balan&e 3 dration
NIC : Flui! management

5imban$ popok0pembalut jika diperlukan Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
6 6 6 6 6
6 6 6 6 6
Berat badan menin$kat pada "aktu an$ sin$kat /supan berlebihan dibandin$ output 5ekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, penin$katan C.P Distensi ,ena ju$ularis Perubahan pada pola nafas, d spnoe0sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal !-ales atau &rakles%, kon$estikema&etan paru, pleural effusion 3b dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususn a perubahan berat jenis >uara jantun$ >111 -eflek hepatoju$ular positif Oli$uria, a#otemia Perubahan status mental, ke$elisahan, ke&emasan
Kri eria !asil: 5erbebas dari edema, efusi, anaskara Bun i nafas bersih, tidak ada d spneu0ortopneu 5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis, reflek hepatoju$ular !G% 'emelihara tekanan ,ena sentral, tekanan kapiler paru, output jantun$ dan ,ital si$n dalam batas normal 5erbebas dari kelelahan, ke&emasan atau kebin$un$an 'enjelaskanindikator kelebihan &airan
Pasan$ urin kateter jika diperlukan 'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan !B;N , 3mt , osmolalitas urin % 'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P, dan PCDP 'onitor ,ital si$n 'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P , edema, distensi ,ena leher, asites% Kaji lokasi dan luas edema 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian 'onitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul memburuk 5entukan ri"a at jumlah dan tipe intake &airan dan elimina>i 5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati, dll % 'onitor berat badan 'onitor serum dan elektrolit urine 'onitor serum dan osmilalitas urine 'onitor BP, 3-, dan -'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantun$ 'onitor parameter hemodinamik infasif
)aktor*faktor an$ berhubun$an : 6 'ekanisme pen$aturan melemah 6 /supan &airan berlebihan 6 /supan natrium berlebihan
Flui! Monitoring

Catat se&ara akutar intake dan output 'onitor adan a distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan penambahan BB 'onitor tanda dan $ejala dari odema Beri obat an$ dapat menin$katkan output urin
NOC : NIC : "ain Management Pain +e,el, Definisi : +akukan pen$kajian n eri se&ara komprehensif Pain &ontrol, >ensori an$ tidak men enan$kan dan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Comfort le,el pen$alaman emosional an$ mun&ul se&ara aktual dan faktor presipitasi Kri eria !asil : atau potensial kerusakan jarin$an atau Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidakn amanan 'ampu men$ontrol n eri !tahu men$$ambarkan adan a kerusakan !/sosiasi >tudi (unakan teknik komunikasi terapeutik untuk pen ebab n eri, mampu N eri 1nternasional%: seran$an mendadak atau men$etahui pen$alaman n eri pasien pelan intensitasn a dari rin$an sampai berat an$ men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon n eri dapat diantisipasi den$an akhir an$ dapat untuk men$uran$i n eri, men&ari E,aluasi pen$alaman n eri masa lampau diprediksi dan den$an durasi kuran$ dari 9 bulan. bantuan% E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain 'elaporkan bah"a n eri berkuran$ tentan$ ketidakefektifan kontrol n eri masa lampau Batasan karakteristik : den$an men$$unakan manajemen Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan 6 +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal n eri menemukan dukun$an 6 )akta dari obser,asi 'ampu men$enali n eri !skala, Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi n eri 6 Posisi antal$i& untuk men$hindari n eri seperti suhu ruan$an, pen&aha aan dan kebisin$an intensitas, frekuensi dan tanda n eri% 6 (erakan melindun$i Kuran$i faktor presipitasi n eri 6 5in$kah laku berhati*hati 'en atakan rasa n aman setelah Pilih dan lakukan penan$anan n eri !farmakolo$i, non 6 'uka topen$ n eri berkuran$ farmakolo$i dan inter personal% 6 (an$$uan tidur !mata sa u, tampak &apek, 5anda ,ital dalam rentan$ normal
N eri 6 6 6 sulit atau $erakan ka&au, men erin$ai% 5erfokus pada diri sendiri )okus men empit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi den$an oran$ dan lin$kun$an% 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan, menemui oran$ lain dan0atau akti,itas,
Kaji tipe dan sumber n eri untuk menentukan inter,ensi /jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i Berikan anal$etik untuk men$uran$i n eri E,aluasi keefektifan kontrol n eri 5in$katkan istirahat Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan tindakan n eri tidak berhasil
6 6 6 6
akti,itas berulan$*ulan$% -espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil% Perubahan autonomi& dalam tonus otot !mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku% 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah, merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas panjan$0berkeluh kesah% Perubahan dalam nafsu makan dan minum
'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen n eri
Analgesic A!ministration
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat n eri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek ri"a at aler$i Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari anal$esik ketika pemberian lebih dari satu 5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratn a n eri 5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan n eri se&ara teratur 'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian anal$esik pertama kali Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat n eri hebat E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek sampin$%
)aktor an$ berhubun$an : /$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
,iperter)ia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal seran$an atau kon,ulsi !kejan$% kulit kemerahan
NOC : 5hermore$ulation Kri eria !asil : >uhu tubuh dalam rentan$ normal Nadi dan -- dalam rentan$ normal 5idak ada perubahan "arna kulit dan tidak ada pusin$
NIC : Fe%er treatment

'onitor suhu seserin$ mun$kin 'onitor 1D+ 'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tekanan darah, nadi dan -'onitor penurunan tin$kat kesadaran 'onitor DBC, 3b, dan 3&t
pertambahan -takikardi saat disentuh tan$an terasa han$at
)aktor faktor an$ berhubun$an : 6 pen akit0 trauma 6 penin$katan metabolisme 6 akti,itas an$ berlebih 6 pen$aruh medikasi0anastesi 6 ketidakmampuan0penurunan kemampuan untuk berkerin$at 6 terpapar dilin$kun$an panas 6 dehidrasi 6 pakaian an$ tidak tepat
'onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pen$obatan untuk men$atasi pen ebab demam >elimuti pasien +akukan tapid spon$e Kolaborasipemberian &airan intra,ena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 5in$katkan sirkulasi udara Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadin a men$$i$il
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake Dei$ht &ontrol Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idak ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si pen$e&apan dari menelan

Kaji adan a aler$i makanan Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
men$un ah makanan Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 'iskonsepsi Kehilan$an BB den$an makanan &ukup Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
#esiko infeksi Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko :
NOC : 1mmune >tatus Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol -isk &ontrol Kri eria !asil :
NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi(

Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pen$unjun$ bila perlu 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Prosedur 1nfasif Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 5rauma Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an -uptur membran amnion /$en farmasi !imunosupresan% 'alnutrisi Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 1monusupresi Ketidakadekuatan imum buatan 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% Pen akit kronik
Klien bebas dari tanda dan $ejala infeksi 'endeskripsikan proses penularan pen akit, fa&tor an$ mempen$aruhi penularan serta penatalaksanaann a, 'enunjukkan kemampuan untuk men&e$ah timbuln a infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal 'enunjukkan perilaku hidup sehat
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan pasien (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$ Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an alat (anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$ sesuai den$an petunjuk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandun$ ken&in$ 5in$ktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
In&ection "rotection 'proteksi ter a!ap in&eksi(

'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal 'onitor hitun$ $ranulosit, DBC 'onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pen$unjun$ >arin$ pen$unjun$ terhadap pen akit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko Pertahankan teknik isolasi k0p Berikan pera"atan kuliat pada area epidema 1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 1speksi kondisi luka 0 insisi bedah Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup Doron$ masukan &airan Doron$ istirahat 1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi /jarkan &ara men$hindari infeksi +aporkan ke&uri$aan infeksi +aporkan kultur positif
"
NOC : Ko"l"d$e : disease pro&ess Definisi : Ko"led$e : health Beha,ior 5idak adan a atau kuran$n a informasi ko$nitif Kri eria !asil : sehubun$an den$an topi& spesifik. Pasien dan keluar$a men atakan pemahaman tentan$ pen akit, Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adan a kondisi, pro$nosis dan pro$ram masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi, pen$obatan perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluar$a mampu )aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif, melaksanakan prosedur an$ interpretasi terhadap informasi an$ salah, dijelaskan se&ara benar kuran$n a kein$inan untuk men&ari informasi, tidak Pasien dan keluar$a mampu men$etahui sumber*sumber informasi. menjelaskan kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim kesehatan lainn a.
Kurang pengetahuan

<. Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien tentan$ proses pen akit an$ spesifik 2. Jelaskan patofisiolo$i dari pen akit dan ba$aimana hal ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara an$ tepat. 4. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada pen akit, den$an &ara an$ tepat =. (ambarkan proses pen akit, den$an &ara an$ tepat 7. 1dentifikasi kemun$kinan pen ebab, den$na &ara an$ tepat 9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an &ara an$ tepat B. 3indari jaminan an$ koson$ ?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$ kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat C. Diskusikan perubahan $a a hidup an$ mun$kin diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan pen akit <:. Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan <<. Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan <2. Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an &ara an$ tepat
<4. -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal, den$an &ara an$ tepat
<=. 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an &ara an$ tepat
BAB II %lomerulone&ri is
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien
per)ea*ilitas dinding glo)erolus 3. 6ntoleransi akti!itas *:d fatigue 4. Kerusakan intergritas kulit *:d ede)a dan )enurunn a tingkat akti!itas 5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d pe)*atasan .airan4 diit4 dan hilangn a protein ". Ke.e)asan *erhu*ungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
2. Kele*ihan !olu)e .airan *:d peru*ahan )ekanis)e regulasi4 peningkatan
a.
pengo*atann a
Discharge Planning
%. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang pen akit anak dan ren.ana (. instruksikan tentang pengo*atan anak sela)a di ru)ah +. 6nstruksikan orang tua dan anak tentang *agai)ana )e)antau tekanan darah dan *erat *adan4 dan )endapatkan urinalisis untuke**erapa *ulan4 pe)eriksaan tindak lan/ut harus diatur 1;. )inta orang tua)enghu*ungi dokter /ika terdapat peru*ahan kondisi anak seperti adan a tanda tanda infeksi4 ede)a4 peru*ahan ke*iasaan )akan4 n eri a*do)en4 sakit kepala4 peru*ahan ta)pilan atau /u)lah urin atau letargi 11. /elaskan *atasan *atasan diet pada orang tua
No 1
Diagnosa Kepera2atan Kele*ihan !olu)e .airan *:d peru*ahan NOC : )ekanis)e regulasi4 peningkatan per)ea*ilitas dinding glo)erolus. Definisi : -etensi &airan isotomik menin$kat Batasan karakteristik : 6 Berat badan menin$kat pada "aktu an$ sin$kat 6 /supan berlebihan dibandin$ output 6 5ekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, penin$katan C.P 6 Distensi ,ena ju$ularis 6 Perubahan pada pola nafas, d spnoe0sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal !-ales atau &rakles%, kon$estikema&etan paru, pleural effusion 6 3b dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususn a perubahan berat jenis 6 >uara jantun$ >111 6 -eflek hepatoju$ular positif 6 Oli$uria, a#otemia 6 Perubahan status mental, ke$elisahan, ke&emasan )aktor*faktor an$ berhubun$an : 6 'ekanisme pen$aturan melemah 6 /supan &airan berlebihan 6 /supan natrium berlebihan
5u/uan Dan Kriteria ,asil
6nter!ensi
Ele&trolit and a&id base balan&e )luid balan&e 3 dration Kri eria !asil: 5erbebas dari edema, efusi, anaskara Bun i nafas bersih, tidak ada d spneu0ortopneu 5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis, reflek hepatoju$ular !G% 'emelihara tekanan ,ena sentral, tekanan kapiler paru, output jantun$ dan ,ital si$n dalam batas normal 5erbebas dari kelelahan, ke&emasan atau kebin$un$an 'enjelaskanindikator kelebihan &airan

5imban$ popok0pembalut jika diperlukan Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat Pasan$ urin kateter jika diperlukan 'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan !B;N , 3mt , osmolalitas urin % 'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P, dan PCDP 'onitor ,ital si$n 'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P , edema, distensi ,ena leher, asites% Kaji lokasi dan luas edema 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian 'onitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul memburuk
Flui! Monitoring
5entukan ri"a at jumlah dan tipe intake &airan dan elimina>i 5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati, dll % 'onitor berat badan

2 6ntoleransi akti!itas *:d fatigue Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$is maupun psikolo$is untuk meneruskan atau men elesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan se&ara ,erbal adan a kelelahan atau kelemahan. b. -espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas &. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia atau iskemia d. /dan a d spneu atau ketidakn amanan saat berakti,itas. )aktor fa&tor an$ berhubun$an : 5irah Barin$ atau imobilisasi
'onitor serum dan elektrolit urine 'onitor serum dan osmilalitas urine 'onitor BP, 3-, dan -'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantun$ 'onitor parameter hemodinamik infasif Catat se&ara akutar intake dan output 'onitor adan a distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema Beri obat an$ dapat menin$katkan output urin
NOC : Ener$ &onser,ation >elf Care : /D+s Kri eria !asil : Berpartisipasi dalam akti,itas fisik tanpa disertai penin$katan tekanan darah, nadi dan - 'ampu melakukan akti,itas sehari hari !/D+s% se&ara mandiri
NIC : )nergy Management

Obser,asi adan a pembatasan klien dalam melakukan akti,itas Doron$ anak untuk men$un$kapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adan a fa&tor an$ men ebabkan kelelahan 'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat 'onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan emosi se&ara berlebihan 'onitor respon kardi,askuler terhadap akti,itas 'onitor pola tidur dan laman a tidur0istirahat pasien
Acti%ity T erapy
Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat. Bantu klien untuk men$identifikasi akti,itas an$ mampu dilakukan
Kelemahan men eluruh Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en den$an kebutuhan (a a hidup an$ dipertahankan.
Bantu untuk memilih akti,itas konsisten an$sesuai den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber an$ diperlukan untuk akti,itas an$ diin$inkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti,itas seperti kursi roda, krek Bantu untu men$identifikasi akti,itas an$ disukai Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu luan$ Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi kekuran$an dalam berakti,itas >ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif berakti,itas
Bantu pasien untuk men$emban$kan moti,asi diri dan pen$uatan 'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit *:d ede)a dan )enurunn a tingkat akti!itas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : 6 (an$$uan pada ba$ian tubuh 6 Kerusakan lapisa kulit !dermis% 6 (an$$uan permukaan kulit !epidermis% )aktor an$ berhubun$an : Eksternal : 6 3ipertermia atau hipotermia 6 >ubstansi kimia 6 Kelembaban udara 6 )aktor mekanik !misaln a : alat an$ dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% 6 1mmobilitas fisik
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous NIC : "ressure Management 'embranes /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$ lon$$ar Kri eria !asil : 3indari kerutan padaa tempat tidur 1nte$ritas kulit an$ baik bisa Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$ dipertahankan !sensasi, elastisitas, 'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam temperatur, hidrasi, pi$mentasi% sekali 5idak ada luka0lesi pada kulit 'onitor kulit akan adan a kemerahan Perfusi jarin$an baik Oleskan lotion atau min ak0bab oil pada derah an$ 'enunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan 'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien men&e$ah terjadin a sedera 'onitor status nutrisi pasien berulan$ 'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at 'ampu melindun$i kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
6 -adiasi 6 ;sia an$ ekstrim 6 Kelembaban kulit 6 Obat*obatan 1nternal : 6 Perubahan status metabolik 6 5ulan$ menonjol 6 Defisit imunolo$i 6 )aktor an$ berhubun$an den$an perkemban$an 6 Perubahan sensasi 6 Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan% 6 Perubahan status &airan 6 Perubahan pi$mentasi 6 Perubahan sirkulasi 6 Perubahan tur$or !elastisitas kulit% 4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d pe)*atasan .airan4 diit4 dan hilangn a protein Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake Dei$ht &ontrol Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Beratbadan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si pen$e&apan dari menelan

Kaji adan a aler$i makanan Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 'iskonsepsi Kehilan$an BB den$an makanan &ukup Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan
)aktor*faktor an$ berhubun$an : Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau ekonomi. 5 Ke.e)asan *erhu*ungan dengan kurang
NOC : NIC : An*iety Re!uction 'penurunan kecemasan( /n@iet &ontrol pengetahuan dan hospitalisasi (unakan pendekatan an$ menenan$kan Copin$ Definisi : N atakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien Kri eria !asil : Perasaan $elisah an$ tak jelas dari Klien mampu men$identifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan ketidakn amanan atau ketakutan an$ disertai
selama prosedur
respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap baha a. >in al ini merupakan perin$atan adan a an&aman an$ akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk men$ambil lan$kah untuk men etujui terhadap tindakan Ditandai den$an (elisah 1nsomnia -esah Ketakutan >edih )okus pada diri Kekha"atiran Cemas
men$un$kapkan $ejala &emas 'en$identifikasi, men$un$kapkan dan menunjukkan tehnik untuk men$ontol &emas .ital si$n dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa tubuh dan tin$kat akti,itas menunjukkan berkuran$n a ke&emasan
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan men$uran$i takut Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan pro$nosis Doron$ keluar$a untuk menemani anak +akukan ba&k 0 ne&k rub Den$arkan den$an penuh perhatian 1dentifikasi tin$kat ke&emasan Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan ke&emasan Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan, ketakutan, persepsi 1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
BAB II Dia'e es Melli us

1. Defisit 9olu)e 8airan 2. Pola Nafas tidak efektif 3. #esiko 6nfeksi 4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh 5. 8e)as ". Kurang pengetahuan B. Discharge Planning 1. Berikan pen/elasan se.ara lisan dan tulisan tentang pera2atan dan pengo*atan ang di*erikan. 2. $/arkan dan e!aluasi untuk )engenal ge/ala s ok dan asidosis dia*etik dan penanganan kedaruratan 3. 'i)ulasikan .ara pe)*erian terapi insulin )ulai dari persiapan alat sa)pai pen untikan dan lokai 4. $/arkan )e)onitor atau )e)eriksa glukosa darah dan glukosa dala) urine 5. Peren.anaan diit4 *uat /ad2al ". Peren.anaan latihan4 /elaskan da)pak latihan dengan dia*etik %. $/arkan ga*ai)ana untuk)en.egah hiperglike)i dan hipoglike)i daninfo)asikan ge/ala ge/ala ang )un.ul darikeduan a. (. Jelaskan ko)plikasi ang )un.ul +. $/arkan )en.egah infeksi & ke*erihan kaki4 hindari perlukaan4gunakan sikat gigi ang halus.
No
Diagnosa Kepera2atan Defisit 9olu)e 8airan Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental 6 Konsentrasi urine menin$kat 6 5emperatur tubuh menin$kat 6 3ematokrit menin$$i 6 Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
6tu/uan Dan Kriteria ,asil
6nter!ensi
NOC: NIC : $luid managemen )luid balan&e 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, 1ntake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan Kri eria !asil : 'empertahankan urine output sesuai 'onitor ,ital si$n den$an usia dan BB, BJ urine normal, 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian 35 normal Kolaborasikan pemberian &airan 1. 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh 'onitor status nutrisi dalam batas normal Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an 5idak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas tur$or kulit baik, membran Doron$ masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan an$ berlebihan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar % Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk /tur kemun$kinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : 6 Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
NOC :

Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan
Kri eria !asil :

'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis
Penurunan pertukaran udara per menit 'en$$unakan otot pernafasan tambahan Nasal flarin$ D spnea Orthopnea Perubahan pen impan$an dada Nafas pendek /ssumption of 4*point position Pernafasan pursed*lip 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama Penin$katan diameter anterior*posterior Pernafasan rata*rata0minimal Ba i : 6 27 atau 8 9: ;sia <*= : 6 2: atau 8 4: ;sia 7*<= : 6 <= atau 8 27 ;sia 8 <= : 6 << atau 8 2= 6 Kedalaman pernafasan De"asa ,olume tidaln a 7:: ml saat istirahat Ba i ,olume tidaln a 9*? ml0K$ 6 5imin$ rasio 6 Penurunan kapasitas ,ital 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 )aktor 6 6 6 6 6 6 an$ berhubun$an : 3iper,entilasi Deformitas tulan$ Kelainan bentuk dindin$ dada Penurunan ener$i0kelelahan Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal Obesitas
dan d spneu !mampu men$eluarkan sputum, mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan$ normal, tidak ada suara nafas abnormal% 5anda 5anda ,ital dalam rentan$ normal !tekanan darah, nadi, pernafasan%
Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan +akukan su&tion pada ma o Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab /tur intake untuk &airan men$optimalkan keseimban$an. 'onitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen

'onitor 5D, nadi, suhu, dan -Catat adan a fluktuasi tekanan darah 'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan 'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah akti,itas 'onitor kualitas dari nadi 'onitor frekuensi dan irama pernapasan 'onitor suara paru
6 6 6 6 6 6 6 6 6
Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan 3ipo,entilasi sindrom N eri Ke&emasan Disfun$si Neuromuskuler Kerusakan persepsi0ko$nitif Perlukaan pada jarin$an s araf tulan$ belakan$ 1maturitas Neurolo$is
'onitor pola pernapasan abnormal 'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer 'onitor adan a &ushin$ triad !tekanan nadi an$ melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi pen ebab dari perubahan ,ital si$n
#esiko 6nfeksi Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 6 5rauma 6 Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an 6 -uptur membran amnion 6 /$en farmasi !imunosupresan% 6 'alnutrisi 6 Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 6 1monusupresi 6 Ketidakadekuatan imum buatan 6 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 6 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
NOC : NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi( 1mmune >tatus Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol Pertahankan teknik isolasi -isk &ontrol Batasi pen$unjun$ bila perlu Kri eria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan infeksi pasien 'enunjukkan kemampuan untuk (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an men&e$ah timbuln a infeksi Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan Jumlah leukosit dalam batas normal kpera"tan 'enunjukkan perilaku hidup sehat (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an alat (anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$ sesuai den$an petunjuk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandun$ ken&in$ 5in$ktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% Pen akit kronik

'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal 'onitor hitun$ $ranulosit, DBC 'onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pen$unjun$ >arin$ pen$unjun$ terhadap pen akit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko Pertahankan teknik isolasi k0p Berikan pera"atan kuliat pada area epidema 1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 1speksi kondisi luka 0 insisi bedah Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup Doron$ masukan &airan Doron$ istirahat 1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep /jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi /jarkan &ara men$hindari infeksi +aporkan ke&uri$aan infeksi +aporkan kultur positif
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan

Kaji adan a aler$i makanan Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 'iskonsepsi Kehilan$an BB den$an makanan &ukup Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
Beratbadan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet

8e)as Definisi : Perasaan $elisah an$ tak jelas dari ketidakn amanan atau ketakutan an$ disertai respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap baha a. >in al ini merupakan perin$atan adan a an&aman an$ akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk men$ambil lan$kah untuk men etujui terhadap tindakan Ditandai den$an (elisah 1nsomnia -esah Ketakutan >edih )okus pada diri Kekha"atiran Cemas
NOC : /n@iet &ontrol Copin$ 1mpulse &ontrol Kri eria !asil : Klien mampu men$identifikasi dan men$un$kapkan $ejala &emas 'en$identifikasi, men$un$kapkan dan menunjukkan tehnik untuk men$ontol &emas .ital si$n dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa tubuh dan tin$kat akti,itas menunjukkan berkuran$n a ke&emasan
NIC : An*iety Re!uction 'penurunan kecemasan(

(unakan pendekatan an$ menenan$kan N atakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres 5emani pasien untuk memberikan keamanan dan men$uran$i takut Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan pro$nosis Doron$ keluar$a untuk menemani anak +akukan ba&k 0 ne&k rub Den$arkan den$an penuh perhatian 1dentifikasi tin$kat ke&emasan Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan ke&emasan Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan, ketakutan, persepsi 1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
Kurang pengetahuan Definisi : 5idak adan a atau kuran$n a informasi ko$nitif sehubun$an den$an topi& spesifik. Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adan a masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
NOC : Ko"l"d$e : disease pro&ess Ko"led$e : health Beha,ior #riteria $asil : Pasien dan keluar$a men atakan pemahaman tentan$ pen akit, kondisi, pro$nosis dan pro$ram pen$obatan

<. Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien tentan$ proses pen akit an$ spesifik 2. Jelaskan patofisiolo$i dari pen akit dan ba$aimana hal ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara an$ tepat. 4. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada pen akit, den$an &ara an$ tepat
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif, interpretasi terhadap informasi an$ salah, kuran$n a kein$inan untuk men&ari informasi, tidak men$etahui sumber*sumber informasi.
Pasien dan keluar$a mampu melaksanakan prosedur an$ dijelaskan se&ara benar Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim kesehatan lainn a.
=. (ambarkan proses pen akit, den$an &ara an$ tepat 7. 1dentifikasi kemun$kinan pen ebab, den$na &ara an$ tepat 9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an &ara an$ tepat B. 3indari jaminan an$ koson$ ?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$ kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat C. Diskusikan perubahan $a a hidup an$ mun$kin diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan pen akit <:. Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan <<. Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan <2. Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an &ara an$ tepat <4. -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal, den$an &ara an$ tepat <=. 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an &ara an$ tepat
BAB II %agal (an ung

1. Penurunan .urah /antung *:d respon fisiologis otot /antung4 peningkatan frekuensi4 dilatasi4 hipertrofi atau peningkatan isi sekun.up. 2. Perfusi /aringan tidak efektif *:d )enurunn a .urah /antung4 hipokse)ia /aringan4 asidosis dan ke)ungkinan thro)*us atau e)*oli. 3. Gangguan pertukaran gas *:d kongesti paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat dan penurunan .urah /antung. 4. Kele*ihan !olu)e .airan *:d *erkurangn a .urah /antung4 retensi .airan dan natriu) oleh gin/al4 hipoperfusi ke /aringan perifer dan hipertensi pul)onal. 5. 8e)as *:d pen akit kritis4 takut ke)atian atau ke.a.atan4 peru*ahan peran dala) lingkungan so.ial atau ketidak)a)puan ang per)anen. ". 6ntoleransi akti!itas *:d .urah /antung ang rendah4 ketidak)a)puan )e)enuhi )eta*olis)e otot rangka4 kongesti pul)onal ang )eni)*ulkan hipoksinia4 d spneu dan status nutrisi ang *uruk sela)a sakit kritis. %. Kurang pengetahuan *:d keter*atasan pengetahuan pen akitn a4 tindakan ang dilakukan4 o*at o*atan peru*ahan ga a hidup. ang di*erikan4 ko)plikasi ang )ungkin )un.ul dan
1. Beri pendidikan tentang kondisi ang spesifik 2. Berikan instruksi spesifik tentang o*at dan efek sa)pingn a 3. $/arkan tentang tehnik )e)*eri )akan dan ke*utuhan nutrisi
No 1
Diagnosa Kepera2atan Penurunan .urah /antung *:d respon fisiologis otot /antung4 peningkatan frekuensi4 dilatasi4 hipertrofi atau peningkatan isi sekun.up
6nter!ensi
NOC : Cardia& Pump effe&ti,eness Cir&ulation >tatus .ital >i$n >tatus #riteria $asil:
5anda .ital dalam rentan$ normal !5ekanan darah, Nadi, respirasi% Dapat mentoleransi akti,itas, tidak ada kelelahan 5idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites 5idak ada penurunan kesadaran
NIC : Car!iac Care

E,aluasi adan a n eri dada ! intensitas,lokasi, durasi% Catat adan a disritmia jantun$ Catat adan a tanda dan $ejala penurunan &ardia& putput 'onitor status kardio,askuler 'onitor status pernafasan an$ menandakan $a$al jantun$ 'onitor abdomen seba$ai indi&ator penurunan perfusi 'onitor balan&e &airan 'onitor adan a perubahan tekanan darah 'onitor respon pasien terhadap efek pen$obatan antiaritmia /tur periode latihan dan istirahat untuk men$hindari kelelahan 'onitor toleransi akti,itas pasien 'onitor adan a d spneu, fati$ue, tekipneu dan ortopneu /njurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring

'onitor 5D, nadi, suhu, dan -Catat adan a fluktuasi tekanan darah 'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan 'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah akti,itas 'onitor kualitas dari nadi 'onitor adan a pulsus paradoksus
2 Perfusi /aringan tidak efektif *:d )enurunn a .urah /antung4 hipokse)ia /aringan4 asidosis dan ke)ungkinan thro)*us atau e)*oli Definisi : Penurunan pemberian oksi$en dalam ke$a$alan memberi makan jarin$an pada tin$kat kapiler Batasan karakteristik : -enal 6 Perubahan tekanan darah di luar batas parameter 6 3ematuria 6 Oli$uri0anuria 6 Ele,asi0penurunan B;N0rasio kreatinin (astro 1ntestinal 6 >e&ara usus hipoaktif atau tidak ada 6 Nausea 6 Distensi abdomen 6 N eri abdomen atau tidak terasa lunak !tenderness%
'onitor adan a pulsus alterans 'onitor jumlah dan irama jantun$ 'onitor bun i jantun$ 'onitor frekuensi dan irama pernapasan 'onitor suara paru 'onitor pola pernapasan abnormal 'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer 'onitor adan a &ushin$ triad !tekanan nadi melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi pen ebab dari perubahan ,ital si$n
an$
NOC : Cir&ulation status 5issue Prefusion : &erebral Kri eria !asil : a. mendemonstrasikan status sirkulasi an$ ditandai den$an : 5ekanan s stole dandiastole dalam rentan$ an$ diharapkan 5idak ada ortostatikhipertensi 5idak ada tanda tanda penin$katan tekanan intrakranial !tidak lebih dari <7 mm3$% b. mendemonstrasikan kemampuan ko$nitif an$ ditandai den$an: berkomunikasi den$an jelas dan sesuai den$an kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi
NIC : "erip eral Sensation Management 'Mana+emen sensasi peri&er(

'onitor adan a daerah tertentu an$ han a peka terhadap panas0din$in0tajam0tumpul 'onitor adan a paretese 1nstruksikan keluar$a untuk men$obser,asi kulit jika ada lsi atau laserasi (unakan sarun tan$an untuk proteksi Batasi $erakan pada kepala, leher dan pun$$un$ 'onitor kemampuan B/B Kolaborasi pemberian anal$etik 'onitor adan a tromboplebitis Diskusikan men$anai pen ebab perubahan sensasi
Peripheral 6 Edema 6 5anda 3oman positif 6 Perubahan karakteristik kulit !rambut, kuku, air0kelembaban% 6 Den ut nadi lemah atau tidak ada 6 Diskolorisasi kulit 6 Perubahan suhu kulit 6 Perubahan sensasi 6 Kebiru*biruan 6 Perubahan tekanan darah di ekstremitas 6 Bruit 6 5erlambat sembuh 6 Pulsasi arterial berkuran$ 6 Darna kulit pu&at pada ele,asi, "arna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral 6 /bnormalitas bi&ara 6 Kelemahan ekstremitas atau paralis 6 Perubahan status mental 6 Perubahan pada respon motorik 6 Perubahan reaksi pupil 6 Kesulitan untuk menelan 6 Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar 6 Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter 6 Pen$$unaan otot pernafasan tambahan 6 Balikkan kapiler 8 4 detik !Capillar refill% 6 /bnormal $as darah arteri 6 Perasaan J1mpendin$ DoomJ !5akdir teran&am% 6 Bronkospasme 6 D spnea
membuat keputusan den$an benar &. menunjukkan fun$si sensori motori &ranial an$ utuh : tin$kat kesadaran mambaik, tidak ada $erakan $erakan in,olunter
6 /ritmia 6 3idun$ kemerahan 6 -etraksi dada 6 N eri dada )aktor*faktor an$ berhubun$an : 6 3ipo,olemia 6 3iper,olemia 6 /liran arteri terputus 6 E@&han$e problems 6 /liran ,ena terputus 6 3ipo,entilasi 6 -eduksi mekanik pada ,ena dan atau aliran darah arteri 6 Kerusakan transport oksi$en melalui al,eolar dan atau membran kapiler 6 5idak sebandin$ antara ,entilasi den$an aliran darah 6 Kera&unan en#im 6 Perubahan afinitas0ikatan O2 den$an 3b 6 Penurunan konsentrasi 3b dalam darah 3 Gangguan pertukaran gas *:d kongesti NOC : paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan -espirator >tatus : (as e@&han$e perifer ang )engaki*atkan asidosis -espirator >tatus : ,entilation laktat dan penurunan .urah /antung. .ital >i$n >tatus Definisi : Kelebihan atau kekuran$an dalam oksi$enasi dan atau pen$eluaran karbondioksida di dalam membran kapiler al,eoli Batasan karakteristik : (an$$uan pen$lihatan Penurunan CO2 5akikardi

Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan +akukan su&tion pada ma o
Kri eria !asil :

'endemonstrasikan penin$katan ,entilasi dan oksi$enasi an$ adekuat 'emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan 'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis
3iperkapnia Keletihan somnolen 1ritabilitas 3 po@ia kebin$un$an D spnoe nasal farin$ /(D Normal sianosis "arna kulit abnormal !pu&at, kehitaman% 3ipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika ban$un frekuensi dan kedalaman nafas abnormal )aktor faktor an$ berhubun$an : ketidakseimban$an perfusi ,entilasi perubahan membran kapiler*al,eolar
dan d spneu !mampu men$eluarkan sputum, mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 5anda tanda ,ital dalam rentan$ normal
Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara /tur intake untuk &airan keseimban$an. 'onitor respirasi dan status O2
men$optimalkan
Respiratory Monitoring
'onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat per$erakan dada,amati kesimetrisan, pen$$unaan otot tambahan, retraksi otot supra&la,i&ular dan inter&ostal 'onitor suara nafas, seperti den$kur 'onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiper,entilasi, &he ne stokes, biot Catat lokasi trakea 'onitor kelelahan otot dia$fra$ma ! $erakan paradoksis % /uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 0 tidak adan a ,entilasi dan suara tambahan 5entukan kebutuhan su&tion den$an men$auskultasi &rakles dan ronkhi pada jalan napas utama ;skultasi suara paru setelah tindakan untuk men$etahui hasiln a
AcidBase Managemen
'onitro 1. line Pertahankanjalan nafas paten 'onitor /(D, tin$kat elektrolit 'onitor status hemodinamik!C.P, '/P, P/P% 'onitor adan a tanda tanda $a$al nafas 'onitor pola respirasi
+akukan terapi oksi$en 'onitor status neurolo$i 5in$katkan oral h $iene 4 Kele*ihan !olu)e .airan *:d *erkurangn a .urah /antung4 retensi .airan dan natriu) oleh gin/al4 hipoperfusi ke /aringan perifer dan hipertensi pul)onal Definisi : -etensi &airan isotomik menin$kat Batasan karakteristik : 6 Berat badan menin$kat pada "aktu an$ sin$kat 6 /supan berlebihan dibandin$ output 6 5ekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, penin$katan C.P 6 Distensi ,ena ju$ularis 6 Perubahan pada pola nafas, d spnoe0sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal !-ales atau &rakles%, kon$estikema&etan paru, pleural effusion 6 3b dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususn a perubahan berat jenis 6 >uara jantun$ >111 6 -eflek hepatoju$ular positif 6 Oli$uria, a#otemia 6 Perubahan status mental, ke$elisahan, ke&emasan )aktor*faktor an$ berhubun$an : 6 'ekanisme pen$aturan melemah 6 /supan &airan berlebihan
NOC : Ele&trolit and a&id base balan&e )luid balan&e Kri eria !asil: 5erbebas dari edema, efusi, anaskara Bun i nafas bersih, tidak ada d spneu0ortopneu 5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis, reflek hepatoju$ular !G% 'emelihara tekanan ,ena sentral, tekanan kapiler paru, output jantun$ dan ,ital si$n dalam batas normal 5erbebas dari kelelahan, ke&emasan atau kebin$un$an 'enjelaskanindikator kelebihan &airan

5imban$ popok0pembalut jika diperlukan Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat Pasan$ urin kateter jika diperlukan 'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan !B;N , 3mt , osmolalitas urin % 'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P, dan PCDP 'onitor ,ital si$n 'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P , edema, distensi ,ena leher, asites% Kaji lokasi dan luas edema 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian 'onitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul memburuk 5entukan ri"a at jumlah dan tipe intake &airan dan elimina>i 5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
Flui! Monitoring

/supan natrium berlebihan
kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati, dll % 'onitor berat badan 'onitor serum dan elektrolit urine 'onitor serum dan osmilalitas urine 'onitor BP, 3-, dan -'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantun$ 'onitor parameter hemodinamik infasif Catat se&ara akutar intake dan output 'onitor adan a distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan penambahan BB 'onitor tanda dan $ejala dari odema
8e)as *:d pen akit kritis4 takut ke)atian atau ke.a.atan4 peru*ahan peran dala) lingkungan so.ial atau ketidak)a)puan ang per)anen. Definisi : Perasaan $elisah an$ tak jelas dari ketidakn amanan atau ketakutan an$ disertai respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap baha a. >in al ini merupakan perin$atan adan a an&aman an$ akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk men$ambil lan$kah untuk men etujui terhadap tindakan Ditandai den$an (elisah 1nsomnia

(unakan pendekatan an$ menenan$kan N atakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres 5emani pasien untuk memberikan keamanan dan men$uran$i takut Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan pro$nosis Doron$ keluar$a untuk menemani anak +akukan ba&k 0 ne&k rub Den$arkan den$an penuh perhatian 1dentifikasi tin$kat ke&emasan Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan ke&emasan
"
-esah Ketakutan >edih )okus pada diri Kekha"atiran Cemas
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan, ketakutan, persepsi 1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
6ntoleransi akti!itas *:d .urah /antung ang rendah4 ketidak)a)puan )e)enuhi )eta*olis)e otot rangka4 kongesti pul)onal ang )eni)*ulkan hipoksinia4 d spneu dan status nutrisi ang *uruk sela)a sakit 6ntoleransi akti!itas *:d fatigue Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$is maupun psikolo$is untuk meneruskan atau men elesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : e. melaporkan se&ara ,erbal adan a kelelahan atau kelemahan. f. -espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas $. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia atau iskemia h. /dan a d spneu atau ketidakn amanan saat berakti,itas. )aktor fa&tor an$ berhubun$an : 5irah Barin$ atau imobilisasi

Obser,asi adan a pembatasan klien dalam melakukan akti,itas Doron$ anal untuk men$un$kapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adan a fa&tor an$ men ebabkan kelelahan 'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat 'onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan emosi se&ara berlebihan 'onitor respon kardi,askuler terhadap akti,itas 'onitor pola tidur dan laman a tidur0istirahat pasien
Acti%ity T erapy
Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat. Bantu klien untuk men$identifikasi akti,itas an$ mampu dilakukan Bantu untuk memilih akti,itas konsisten an$sesuai den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber an$ diperlukan untuk akti,itas an$ diin$inkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti,itas seperti kursi roda, krek Bantu untu men$identifikasi akti,itas an$ disukai
Kelemahan men eluruh Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en den$an kebutuhan (a a hidup an$ dipertahankan.
Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu luan$ Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi kekuran$an dalam berakti,itas >ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif berakti,itas Bantu pasien untuk men$emban$kan moti,asi diri dan pen$uatan 'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual
Kurang pengetahuan *:d keter*atasan pengetahuan pen akitn a4 tindakan ang dilakukan4 o*at o*atan ang di*erikan4 ko)plikasi ang )ungkin )un.ul dan peru*ahan ga a hidup
NOC : Ko"l"d$e : disease pro&ess Ko"led$e : health Beha,ior Kri eria !asil : Pasien dan keluar$a men atakan pemahaman tentan$ pen akit, Definisi : kondisi, pro$nosis dan pro$ram 5idak adan a atau kuran$n a informasi ko$nitif pen$obatan sehubun$an den$an topi& spesifik. Pasien dan keluar$a mampu Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adan a melaksanakan prosedur an$ masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi, dijelaskan se&ara benar perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan kembali apa an$ )aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif, dijelaskan pera"at0tim kesehatan interpretasi terhadap informasi an$ salah, lainn a. kuran$n a kein$inan untuk men&ari informasi, tidak
men$etahui sumber*sumber informasi.

<. Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien tentan$ proses pen akit an$ spesifik 2. Jelaskan patofisiolo$i dari pen akit dan ba$aimana hal ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara an$ tepat. 4. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada pen akit, den$an &ara an$ tepat =. (ambarkan proses pen akit, den$an &ara an$ tepat 7. 1dentifikasi kemun$kinan pen ebab, den$na &ara an$ tepat 9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an &ara an$ tepat B. 3indari harapan an$ koson$ ?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$ kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat C. Diskusikan perubahan $a a hidup an$ mun$kin diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan pen akit <:. Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan <<. Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan
<2. Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an &ara an$ tepat <4. -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal, den$an &ara an$ tepat <=. 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an &ara an$ tepat
,A, II Anemia
1. Perfusi /aringan tidak efektif *:d penurunan konsentrasi ,* dan darah4 suplai oksigen *erkurang 2. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake ang kurang4 anoreksia 3. Defisit pera2atan diri *:d kele)ahan fisik 4. #esiko infeksi 5. #esiko gangguan integritas kulit *:d keter*atasan )o*ilitas
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang .ara .ara )elindungi anak dari infeksi *. Batasi kontak dengan agens terinfeksi .. 6dentifikasi tanda dan ge/ala infeksi 2. Berikan instruksi pada orang tua untuk)e)antau tanda tanda ko)plikasi 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pe)*erian o*at a. pantau respon terapeutik anak *. pantau adan a respon ang tidak )enguntungkan 4. Berikan infor)asi tentang s ste) penun/ang )as arakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi /angka pan/ang a. )asuk ke)*ali ke sekolah *. Kelo)pok orang tua .. Kelo)pok anak dansaudara kandungn a d. Nasehat keuangan
No 1
Diagnosa Kepera2atan Perfusi /aringan tidak efektif *:d penurunan
6nter!ensi
NOC : Cir&ulation status konsentrasi ,* dan darah4 suplai oksigen 5issue Prefusion : &erebral *erkurang Kri eria !asil : <. mendemonstrasikan status sirkulasi an$ ditandai den$an : 5ekanan s stole dandiastole dalam rentan$ an$ diharapkan 5idak ada ortostatikhipertensi 5idak ada tanda tanda penin$katan tekanan intrakranial !tidak lebih dari <7 mm3$% 2. mendemonstrasikan kemampuan ko$nitif an$ ditandai den$an: berkomunikasi den$an jelas dan sesuai den$an kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan den$an benar 4. menunjukkan fun$si sensori motori &ranial an$
NIC : Intrakranial "ressure 'IC"( Monitoring 'Monitor tekanan intrakranial(

Berikan informasi kepada keluar$a >et alarm 'onitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli 'onitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurolo$ terhadap akti,itas 'onitor jumlah draina$e &airan serebrospinal 'onitor intake dan output &airan -estrain pasien jika perlu 'onitor suhu dan an$ka DBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifo"ler 'inimalkan stimuli dari lin$kun$an
"erip eral Sensation Management 'Mana+emen sensasi peri&er(

utuh : tin$kat kesadaran mambaik, tidak ada $erakan $erakan in,olunter

2 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake ang kurang4 anoreksia Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi 6 Kehilan$an BB den$an makanan &ukup 6 Keen$$anan untuk makan 6 Kram pada abdomen 6 5onus otot jelek 6 N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i 6 Kuran$ berminat terhadap makanan 6 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 6 Diare dan atau steatorrhea
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Dei$ht &ontrol Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Beratbadan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti

BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
6 Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% 6 >uara usus hiperaktif 6 Kuran$n a informasi, misinformasi )aktor*faktor an$ berhubun$an : Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau ekonomi.
'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
Defisit pera2atan diri *:d kele)ahan fisik Definisi : (an$$uan kemampuan untuk melakukan /D+ pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toiletin$ )aktor an$ berhubun$an : kelemahan, kerusakan ko$nitif atau per&eptual, kerusakan neuromuskular0 otot*otot saraf
NOC : >elf &are : /&ti,it of Dail +i,in$ !/D+s% Kri eria !asil : Klien terbebas dari bau badan 'en atakan ken amanan terhadap kemampuan untuk melakukan /D+s Dapat melakukan /D+> den$an bantuan
NIC : >el& Care assistane : AD-s

'onitor kemempuan klien untuk pera"atan diri an$ mandiri. 'onitor kebutuhan klien untuk alat*alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toiletin$ dan makan. >ediakan bantuan sampai klien mampu se&ara utuh untuk melakukan self*&are. Doron$ klien untuk melakukan akti,itas sehari*hari an$ normal sesuai kemampuan an$ dimiliki. Doron$ untuk melakukan se&ara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukann a. /jarkan klien0 keluar$a untuk mendoron$ kemandirian, untuk memberikan bantuan han a jika pasien tidak mampu untuk melakukann a. Berikan akti,itas rutin sehari* hari sesuai kemampuan. Pertimban$kan usia klien jika mendoron$ pelaksanaan
akti,itas sehari*hari. 4 #esiko infeksi Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 6 5rauma 6 Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an 6 -uptur membran amnion 6 /$en farmasi !imunosupresan% 6 'alnutrisi 6 Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 6 1monusupresi 6 Ketidakadekuatan imum buatan 6 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 6 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% 6 Pen akit kronik
NOC : 1mmune >tatus -isk &ontrol Kri eria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala infeksi 'enunjukkan kemampuan untuk men&e$ah timbuln a infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal 'enunjukkan perilaku hidup sehat

Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pen$unjun$ bila perlu 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan pasien (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$ Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an alat (anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$ sesuai den$an petunjuk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandun$ ken&in$ 5in$ktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal 'onitor hitun$ $ranulosit, DBC 'onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pen$unjun$ >arin$ pen$unjun$ terhadap pen akit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko Pertahankan teknik isolasi k0p
5 #esiko gangguan integritas kulit *:d keter*atasan )o*ilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : 6 (an$$uan pada ba$ian tubuh 6 Kerusakan lapisa kulit !dermis% 6 (an$$uan permukaan kulit !epidermis% )aktor an$ berhubun$an : Eksternal : 6 3ipertermia atau hipotermia 6 >ubstansi kimia 6 Kelembaban udara 6 )aktor mekanik !misaln a : alat an$ dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% 6 1mmobilitas fisik 6 -adiasi 6 ;sia an$ ekstrim
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema 1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 1speksi kondisi luka 0 insisi bedah Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup Doron$ masukan &airan Doron$ istirahat 1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep /jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi /jarkan &ara men$hindari infeksi +aporkan ke&uri$aan infeksi +aporkan kultur positif
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous NIC : "ressure Management 'embranes /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$ lon$$ar Kri eria !asil : 3indari kerutan padaa tempat tidur 1nte$ritas kulit an$ baik bisa Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$ dipertahankan 'elaporkan adan a $an$$uan 'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam sekali sensasi atau n eri pada daerah kulit 'onitor kulit akan adan a kemerahan an$ men$alami $an$$uan Oleskan lotion atau min ak0bab oil pada derah an$ 'enunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan men&e$ah 'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien terjadin a sedera berulan$ 'onitor status nutrisi pasien 'ampumelindun$i kulit dan 'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
6 Kelembaban kulit 6 Obat*obatan 1nternal : 6 Perubahan status metabolik 6 5ulan$ menonjol 6 Defisit imunolo$i 6 )aktor an$ berhubun$an den$an perkemban$an 6 Perubahan sensasi 6 Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan% 6 Perubahan status &airan 6 Perubahan pi$mentasi 6 Perubahan sirkulasi 6 Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
BAB II Asma
1. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d *ronkospas)e 2. Gangguan pertukaran gas *:d spas)e *ronkus 3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d d spneu
1. Jelaskan proses pen akit dengan )enggunakan ga)*ar ga)*ar 2. -okuskan pada pera2atan )andiri di ru)ah 3. ,indari fa.tor pe)i.u & Ke*ersihan lantai ru)ah4 de*u de*u4 karpet4 *ulu *inatang ds* 4. Jelaskan tanda tanda *aha a ang akan )un.ul 5. $/arkanpenggunaan ne*uli<er ". Keluarga perlu)e)aha)i tentang pengo*atan4 na)a o*at4 dosis4 efek sa)ping4 2aktu pe)*erian. %. $/arkan strategi kontrol ke.e)asan4 takut4 stress (. Jelaskanpentingn a istirahat danlatihan4 ter)asuk latihan nafas +. /elaskan pentingn a intake .airan dan nutrisi ang adekuat
No 1
Diagnosa kepera2atan
Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d *ronkospas)e Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu C anosis Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$% Kesulitan berbi&ara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 'ata melebar Produksi sputum (elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
5u/uan Dan Krietria ,asil

N78 & -espirator status : .entilation -espirator status : /ir"a paten& /spiration Control
6nter!ensi NIC : Airway Management

Kriteria ,asil &

Gangguan pertukaran gas *:d spas)e *ronkus
NOC :
-espirator >tatus : (as e@&han$e -espirator >tatus : ,entilation .ital >i$n >tatus
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" Gangguan pertukaran gas *:d kongesti thrust bila perlu paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan Kri eria !asil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat 'endemonstrasikan penin$katan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan dan penurunan .urah /antung. dan oksi$enasi an$ adekuat nafas buatan 'emelihara kebersihan paru paru dan Pasan$ ma o bila perlu Definisi : Kelebihan atau kekuran$an dalam bebas dari tanda tanda distress +akukan fisioterapi dada jika perlu oksi$enasi dan atau pen$eluaran karbondioksida di pernafasan Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion dalam membran kapiler al,eoli 'endemonstrasikan batuk efektif dan suara /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan Batasan karakteristik : +akukan su&tion pada ma o d spneu !mampu men$eluarkan sputum, (an$$uan pen$lihatan mampu bernafas den$an mudah, tidak ada Berika bronkodilator bial perlu Penurunan CO2 Barikan pelembab udara pursed lips% 5akikardi /tur intake untuk &airan men$optimalkan 5anda tanda ,ital dalam rentan$ normal 3iperkapnia keseimban$an. Keletihan 'onitor respirasi dan status O2 somnolen 1ritabilitas Respiratory Monitoring 3 po@ia 'onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha kebin$un$an respirasi D spnoe Catat per$erakan dada,amati kesimetrisan, nasal farin$ pen$$unaan otot tambahan, retraksi otot /(D Normal supra&la,i&ular dan inter&ostal sianosis 'onitor suara nafas, seperti den$kur "arna kulit abnormal !pu&at, kehitaman% 'onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, 3ipoksemia hiper,entilasi, &he ne stokes, biot hiperkarbia Catat lokasi trakea sakit kepala ketika ban$un 'onitor kelelahan otot dia$fra$ma ! $erakan paradoksis frekuensi dan kedalaman nafas abnormal % /uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 0 tidak )aktor faktor an$ berhubun$an :
ketidakseimban$an perfusi ,entilasi perubahan membran kapiler*al,eolar
adan a ,entilasi dan suara tambahan 5entukan kebutuhan su&tion den$an men$auskultasi &rakles dan ronkhi pada jalan napas utama /uskultasi suara paru setelah tindakan untuk men$etahui hasiln a
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d d spneu Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi 6 Kehilan$an BB den$an makanan &ukup 6 Keen$$anan untuk makan 6 Kram pada abdomen 6 5onus otot jelek 6 N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i 6 Kuran$ berminat terhadap makanan
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake Dei$ht &ontrol Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti

BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan
6 6 6 6 6
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
BAB II !iper ensi

1. #esiko tinggi terhadap penurunan .urah /antung *:d peningkatan afterload4 !asokonstriksi4 hipertrofi:rigiditas !entrikuler4 iske)ia )iokard 2. 6ntoleransi akti!itas *:d kele)ahan4 ketidaksei)*angan suplai dan ke*utuhan oksigen. 3. N eri akut & sakit kepala *:d peningkatan tekanan !askuler sere*ral 4. Ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *:d )asukan *erle*ihan
B. Discharge Planning <. /jarkan pada anak dan keluar$a tentan$ penatalaksanaan hipertensi :
a. pen/elasan )enganai hipertensi *. pengo*atan .. *atasan diet dan pengendalian *erat *adan d. )asukan gara) e. latihan
No 1
Diagnosa Kepera2atan
6nter!ensi
#esiko tinggi terhadap penurunan .urah NOC : /antung *:d peningkatan afterload4 Cardia& Pump effe&ti,eness !asokonstriksi4 hipertrofi:rigiditas Cir&ulation >tatus !entrikuler4 iske)ia )iokard
NIC : Car!iac Care

E,aluasi adan a n eri dada ! intensitas,lokasi, durasi% Catat adan a disritmia jantun$ Catat adan a tanda dan $ejala penurunan &ardia& putput 'onitor status kardio,askuler 'onitor status pernafasan an$ menandakan $a$al jantun$ 'onitor abdomen seba$ai indi&ator penurunan perfusi 'onitor balan&e &airan 'onitor adan a perubahan tekanan darah 'onitor respon pasien terhadap efek pen$obatan antiaritmia /tur periode latihan dan istirahat untuk men$hindari kelelahan 'onitor toleransi akti,itas pasien 'onitor adan a d spneu, fati$ue, tekipneu dan ortopneu /njurkan untuk menurunkan stress
.ital >i$n >tatus
Flui! Management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat Pasan$ urin kateter jika diperlukan 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan 'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan !B;N , 3mt , osmolalitas urin % 'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P,
dan PCDP 'onitor ,ital si$n sesuai indikasi pen akit 'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P , edema, distensi ,ena leher, asites% 'onitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian Kolaborasi den$an dokter untuk pemberian terapi &airan sesuai pro$ram 'onitor status nutrisi Berikan &airan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai pro$ram Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an Doron$ masukan oral Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan 5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar % Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l 'onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk /tur kemun$kinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Flui! Monitoring
5entukan ri"a at jumlah dan tipe intake &airan dan elimina>i 5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati, dll % 'onitor berat badan 'onitor serum dan elektrolit urine 'onitor serum dan osmilalitas urine 'onitor BP63-, dan -'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantun$ 'onitor parameter hemodinamik infasif Catat se&ara akutar intake dan output 'onitor membran mukosa dan tur$or kulit, serta rasa haus Catat monitor "arna, jumlah dan 'onitor adan a distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan penambahan BB 'onitor tanda dan $ejala dari odema Beri &airan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat an$ dapat menin$katkan output urin +akukan hemodialisis bila perlu dan &atat respons pasien

2 6ntoleransi akti!itas *:d kele)ahan4 ketidaksei)*angan suplai dan ke*utuhan oksigen. Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$is maupun psikolo$is untuk meneruskan atau men elesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : i. melaporkan se&ara ,erbal adan a kelelahan atau kelemahan. j. -espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia atau iskemia l. /dan a d spneu atau ketidakn amanan saat berakti,itas. )aktor fa&tor an$ berhubun$an :
an$
NOC : Ener$ &onser,ation /&ti,it toleran&e >elf Care : /D+s Kri eria !asil : Berpartisipasi dalam akti,itas fisik tanpa disertai penin$katan tekanan darah, nadi dan - 'ampu melakukan akti,itas sehari hari !/D+s% se&ara mandiri
NIC : Acti%ity T erapy

Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat. Bantu klien untuk men$identifikasi akti,itas an$ mampu dilakukan Bantu untuk memilih akti,itas konsisten an$sesuai den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber an$ diperlukan untuk akti,itas an$ diin$inkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti,itas seperti kursi roda, krek Bantu untu men$identifikasi akti,itas an$ disukai Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu luan$ Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi kekuran$an dalam berakti,itas >ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif berakti,itas Bantu pasien untuk men$emban$kan moti,asi diri dan pen$uatan
5irah Barin$ atau imobilisasi Kelemahan men eluruh Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en den$an kebutuhan (a a hidup an$ dipertahankan. N eri
'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual
NOC : NIC : "ain Management Pain +e,el, Definisi : +akukan pen$kajian n eri se&ara komprehensif Pain &ontrol, >ensori an$ tidak men enan$kan dan pen$alaman termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Comfort le,el emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial dan faktor presipitasi Kri eria !asil : kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adan a Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidakn amanan 'ampu men$ontrol n eri !tahu kerusakan !/sosiasi >tudi N eri 1nternasional%: (unakan teknik komunikasi terapeutik untuk pen ebab n eri, mampu seran$an mendadak atau pelan intensitasn a dari men$etahui pen$alaman n eri pasien rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon n eri akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi untuk men$uran$i n eri, men&ari E,aluasi pen$alaman n eri masa lampau kuran$ dari 9 bulan. bantuan% E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain 'elaporkan bah"a n eri berkuran$ tentan$ ketidakefektifan kontrol n eri masa lampau Batasan karakteristik : den$an men$$unakan manajemen Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan 6 +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal n eri menemukan dukun$an 6 )akta dari obser,asi 'ampu men$enali n eri !skala, Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi n eri 6 Posisi antal$i& untuk men$hindari n eri seperti suhu ruan$an, pen&aha aan dan kebisin$an intensitas, frekuensi dan tanda n eri% 6 (erakan melindun$i 6 5in$kah laku berhati*hati 'en atakan rasa n aman setelah Kuran$i faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penan$anan n eri !farmakolo$i, non 6 'uka topen$ n eri berkuran$ farmakolo$i dan inter personal% 6 (an$$uan tidur !mata sa u, tampak &apek, sulit 5anda ,ital dalam rentan$ normal
6 6 6 6 atau $erakan ka&au, men erin$ai% 5erfokus pada diri sendiri )okus men empit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi den$an oran$ dan lin$kun$an% 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan, menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas berulan$*ulan$% -espon autonom !seperti diaphoresis, Kaji tipe dan sumber n eri untuk menentukan inter,ensi /jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i Berikan anal$etik untuk men$uran$i n eri E,aluasi keefektifan kontrol n eri 5in$katkan istirahat Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan tindakan n eri tidak berhasil 'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen n eri
6 6 6
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil% Perubahan autonomi& dalam tonus otot !mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku% 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah, merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas panjan$0berkeluh kesah% Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *:d )asukan *erle*ihan Definisi : 1ntake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : 6 +ipatan kulit tri&ep 8 27 mm untuk "anita dan 8 <7 mm untuk pria 6 BB 2: E di atas ideal untuk tin$$i dan keran$ka tubuh ideal
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake Dei$ht &ontrol Kri eria !asil : 'en$erti fa&tor an$ menin$katkan berat badan 'en$identfifikasi tin$kah laku diba"ah kontrol klien
NIC : .eig t Management

Diskusikan bersama pasien men$enai hubun$an antara intake makanan, latihan, penin$katan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien men$ani kondisi medis an$ dapat mempen$aruhi BB Diskusikan bersama pasien men$enai kebiasaan, $a a hidup dan fa&tor herediter an$ dapat mempen$aruhi BB Diskusikan bersama pasien men$enai risiko an$
6 6
6 6
'akan den$an respon eksternal !misaln a : situasi sosial, sepanjan$ hari% Dilaporkan atau diobser,asi adan a disfun$si pola makan !misal : memasan$kan makanan den$an akti,itas an$ lain% 5in$kat akti,itas an$ menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelan$ malam
'emodifikasi diet dalam "aktu an$ lama untuk men$ontrol berat badan Penurunan berat badan <*2 pounds0m$$ 'en$$unakan ener$ untuk akti,itas sehari hari
berhubun$an den$an BB berlebih dan penurunan BB Doron$ pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
)aktor an$ berhubun$an : 1ntake an$ berlebihan dalam hubun$ann a terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
.eig t re!uction Assistance

)asilitasi kein$inan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien men$enai penurunan BB 5entukan tujuan penurunan BB Beri pujian0re"ard saat pasien berhasil men&apai tujuan /jarkan pemilihan makanan
BAB II Meningoencephali is
1. Perfusi /aringan sere*ral tidak efektif *:d ede)a sere*ral:pen u)*atan aliran darah 2. N eri akut *:d proses infeksi 3. Gangguan )o*ilitas fisik *:d kerusakan neuro)uskuler 4. #esiko trau)a *:d ke/ang 5. #esiko infeksi *:d da a tahan tu*uh *ekurang
6nter!ensi ang ter.antu) pada penatalaksanaan akut /uga *erlaku untuk pera2atan /angka pan/ang.
No
Diagnosa Kepera2atan Perfusi /aringan sere*ral tidak efektif *:d ede)a sere*ral:pen u)*atan aliran darah
5u/uan Dan Kriteria ,asil
6nter!ensi
NOC : Cir&ulation status 5issue Prefusion : &erebral Kri eria !asil : <. mendemonstrasikan status sirkulasi an$ ditandai den$an : 5ekanan s stole dandiastole dalam rentan$ an$ diharapkan 5idak ada ortostatikhipertensi 5idk ada tanda tanda penin$katan tekanan intrakranial !tidak lebih dari <7 mm3$% 2. mendemonstrasikan kemampuan ko$nitif an$ ditandai den$an: berkomunikasi den$an jelas dan sesuai den$an kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan den$an benar 4. menunjukkan fun$si sensori motori &ranial an$ utuh : tin$kat kesadaran mambaik, tidak ada $erakan $erakan
NIC : Intrakranial "ressure 'IC"( Monitoring 'Monitor tekanan intrakranial(

Berikan informasi kepada keluar$a >et alarm 'onitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli 'onitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurolo$ terhadap akti,itas 'onitor jumlah draina$e &airan serebrospinal 'onitor intake dan output &airan -estrain pasien jika perlu 'onitor suhu dan an$ka DBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifo"ler 'inimalkan stimuli dari lin$kun$an

'onitor adan a daerah tertentu an$ han a peka terhadap panas0din$in0tajam0tumpul 'onitor adan a paretese 1nstruksikan keluar$a untuk men$obser,asi kulit jika ada lsi atau laserasi (unakan sarun tan$an untuk proteksi Batasi $erakan pada kepala, leher dan pun$$un$ 'onitor kemampuan B/B Kolaborasi pemberian anal$etik 'onitor adan a tromboplebitis Diskusikan men$enai pen ebab perubahan sensasi
in,olunter 2
N eri akut *:d proses infeksi Definisi : >ensori an$ tidak men enan$kan dan pen$alaman emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adan a kerusakan !/sosiasi >tudi N eri 1nternasional%: seran$an mendadak atau pelan intensitasn a dari rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi kuran$ dari 9 bulan. Batasan karakteristik : 6 +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal 6 )akta dari obser,asi 6 Posisi antal$i& untuk men$hindari n eri 6 (erakan melindun$i 6 5in$kah laku berhati*hati 6 'uka topen$ 6 (an$$uan tidur !mata sa u, tampak &apek, sulit atau $erakan ka&au, men erin$ai% 6 5erfokus pada diri sendiri 6 )okus men empit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi den$an oran$ dan lin$kun$an% 6 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan, menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas berulan$*ulan$% 6 -espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil%
NOC : NIC : "ain Management Pain +e,el, +akukan pen$kajian n eri se&ara komprehensif pain &ontrol, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas &omfort le,el dan faktor presipitasi Kri eria !asil : Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidakn amanan 'ampu men$ontrol n eri !tahu (unakan teknik komunikasi terapeutik untuk pen ebab n eri, mampu men$etahui pen$alaman n eri pasien men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon n eri untuk men$uran$i n eri, men&ari E,aluasi pen$alaman n eri masa lampau bantuan% E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain 'elaporkan bah"a n eri berkuran$ tentan$ ketidakefektifan kontrol n eri masa lampau den$an men$$unakan manajemen Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan n eri menemukan dukun$an 'ampu men$enali n eri !skala, Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi n eri seperti suhu ruan$an, pen&aha aan dan kebisin$an intensitas, frekuensi dan tanda n eri% Kuran$i faktor presipitasi n eri 'en atakan rasa n aman setelah Pilih dan lakukan penan$anan n eri !farmakolo$i, non n eri berkuran$ farmakolo$i dan inter personal% 5anda ,ital dalam rentan$ normal
Kaji tipe dan sumber n eri untuk menentukan inter,ensi /jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i Berikan anal$etik untuk men$uran$i n eri E,aluasi keefektifan kontrol n eri 5in$katkan istirahat Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan tindakan n eri tidak berhasil 'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen n eri
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
6 6 6
Perubahan autonomi& dalam tonus otot !mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku% 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah, merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas panjan$0berkeluh kesah% Perubahan dalam nafsu makan dan minum
n eri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek ri"a at aler$i Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari anal$esik ketika pemberian lebih dari satu 5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratn a n eri 5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan n eri se&ara teratur 'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian anal$esik pertama kali Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat n eri hebat E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek sampin$%
Gangguan )o*ilitas fisik *:d kerusakan neuro)uskuler
NOC : Joint 'o,ement : /&ti,e 'obilit +e,el Definisi : >elf &are : /D+s Keterbatasan dalam kebebasan untuk per$erakan 5ransfer performan&e fisik tertentu pada ba$ian tubuh atau satu atau lebih Kri eria !asil : ekstremitas Batasan karakteristik : Klien menin$kat dalam akti,itas 6 Postur tubuh an$ tidak stabil selama fisik melakukan ke$iatan rutin harian 'en$erti tujuan dari penin$katan 6 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan mobilitas keterampilan motorik kasar 'em,erbalisasikan perasaan 6 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan dalam menin$katkan kekuatan dan keterampilan motorik halus
NIC : )*ercise t erapy : am/ulation

'onitorin$ ,ital si$n sebelm0sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan den$an terapi fisik tentan$ ren&ana ambulasi sesuai den$an kebutuhan Bantu klien untuk men$$unakan ton$kat saat berjalan dan &e$ah terhadap &edera /jarkan pasien atau tena$a kesehatan lain tentan$ teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi +atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan /D+s se&ara mandiri sesuai kemampuan Dampin$i dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
6 6 6 6
6 6 6
6 6 )aktor 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5idak ada koordinasi atau per$erakan an$ tersentak*sentak Keterbatasan -O' Kesulitan berbalik !belok% Perubahan $a a berjalan !'isal : penurunan ke&epatan berjalan, kesulitan memulai jalan, lan$kah sempit, kaki diseret, $o an$an an$ berlebihan pada posisi lateral% Penurunan "aktu reaksi Ber$erak men ebabkan nafas menjadi pendek ;saha an$ kuat untuk perubahan $erak !penin$katan perhatian untuk akti,itas lain, men$ontrol perilaku, fokus dalam an$$apan ketidakmampuan akti,itas% Per$erakan an$ lambat Ber$erak men ebabkan tremor an$ berhubun$an : Pen$obatan 5erapi pembatasan $erak Kuran$ pen$etahuan tentan$ ke$unaan per$erakan fisik 1ndeks massa tubuh diatas B7 tahun per&entil sesuai den$an usia Kerusakan persepsi sensori 5idak n aman, n eri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler 1ntoleransi akti,itas0penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau &emas Kerusakan ko$nitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
kemampuan berpindah 'empera$akan pen$$unaan alat Bantu untuk mobilisasi !"alker%
penuhi kebutuhan /D+s ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. /jarkan pasien ba$aimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
masa Keen$$anan untuk memulai $erak (a a hidup an$ menetap, tidak di$unakan, de&onditionin$ 6 'alnutrisi selektif atau umum #esiko trau)a *:d ke/ang 6 6
NOC : Kno"led$e : Personal >afet >afet Beha,ior : )aal Pre,ention >afet Beha,ior : )alls o&&uran&e >afet Beha,ior : Ph si&al 1njur
NIC : )n%ironmental Management sa&ety

>ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien 1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan ri"a at pen akit terdahulu pasien 'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbaha a !misaln a memindahkan perabotan% 'emasan$ side rail tempat tidur 'en ediakan tempat tidur an$ n aman dan bersih 'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah dijan$kau pasien. 'embatasi pen$unjun$ 'emberikan peneran$an an$ &ukup 'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien. 'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an 'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat membaha akan Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau pen$unjun$ adan a perubahan status kesehatan dan pen ebab pen akit.
#esiko infeksi *:d da a tahan tu*uh *ekurang. Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en
NOC : 1mmune >tatus -isk &ontrol Kri eria !asil :

Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pen$unjun$ bila perlu
)aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 6 5rauma 6 Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an 6 -uptur membran amnion 6 /$en farmasi !imunosupresan% 6 'alnutrisi 6 Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 6 1monusupresi 6 Ketidakadekuatan imum buatan 6 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 6 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% 6 Pen akit kronik
Klien bebas dari tanda dan $ejala infeksi 'enunjukkan kemampuan untuk men&e$ah timbuln a infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal 'enunjukkan perilaku hidup sehat
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan pasien (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$ Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an alat (anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$ sesuai den$an petunjuk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandun$ ken&in$ 5in$ktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal 'onitor hitun$ $ranulosit, DBC 'onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pen$unjun$ >arin$ pen$unjun$ terhadap pen akit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko Pertahankan teknik isolasi k0p Berikan pera"atan kuliat pada area epidema 1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 1speksi kondisi luka 0 insisi bedah Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup Doron$ masukan &airan Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep /jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi /jarkan &ara men$hindari infeksi +aporkan ke&uri$aan infeksi +aporkan kultur positif
,A, II "enurunan #esa!aran

1. #esiko $spirasi *:d tidak efektifn a ke*ersihan /alan nafas dan tidak adan a reflek )untah 2. #esiko 6n/ur ketidaksadaran 3. Defisit pera2atan diri *:d i))o*ilisasi diri4 kerusakan persepsi dan kognitif 4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan untuk )e)akan )akanan sekunder dan ketidaksadaran *:d i))o*ilisasi4 penekanan sensorik patologi intrakranial dan
No
Diagnosa kepera2atan #esiko $spirasi *:d tidak efektifn a ke*ersihan /alan nafas dan tidak adan a reflek )untah Definisi : -isiko masukn a se&ret se&ret $astrointestinal, se&ret se&ret oropharin$eal, benda benda padat atai &airan kedalam tra&heobronkhial. )aktor fa&tor resiko : Penin$katan tekanan dalam lambun$ >elan$ makanan >ituasi an$ men$hambat Ele,asi ba$ian tubuh atas Penurunan tin$kat kesadaran /dan a tra&heostom atau selan$ endotrakheal Keperluan pen$obatan /dan a ka"at rahan$ Penin$katan residu lambun$ 'enurunn a fun$si spin$ter esopha$us (an$$uan menelan N(5 Operasi, trauma "ajah, mulut, leher Batuk, $a$ reflek Penurunan motilitas $astrointestinal +ambatn a pen$oson$an lambun$
6nter!ensi
NOC : -espirator >tatus : .entilation /spiration &ontrol Kri eria !asil : Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas bersih
NIC: Aspiration precaution

'onitor tin$kat kesadaran, reflek batuk kemampuan menelan 'onitor status paru Pelihara jalan nafas +akukan su&tion jika diperlukan Cek naso$astrik sebelum makan 3indari makan kalau residu masih ban ak Poton$ makanan ke&il ke&il 3aluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 4:*=7 derajat setelah makan dan
#esiko 6n/ur *:d i))o*ilisasi4 penekanan NOC : -isk Kontrol sensorik patologi intrakranial dan Kri eria !asil : ketidaksadaran Klien terbebas dari &edera Definsi : Dalam risiko &edera seba$ai hasil dari interaksi kondisi lin$kun$an den$an respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. )aktor resiko : Eksternal 6 'ode transpor atau &ara perpindahan 6 'anusia atau pen edia pela anan kesehatan !&ontoh : a$en nosokomial% 6 Pola kepe$a"aian : ko$nitif, afektif, dan faktor psikomotor 6 )isik !&ontoh : ran&an$an struktur dan arahan mas arakat, ban$unan dan atau perlen$kapan% 6 Nutrisi !&ontoh : ,itamin dan tipe makanan% 6 Biolo$ikal ! &ontoh : tin$kat imunisasi dalam mas arakat, mikroor$anisme% 6 Kimia !polutan, ra&un, obat, a$en farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pen$a"et, kosmetik, &elupan !#at "arna kain%% 1nternal 6 Psikol$ik !orientasi afektif% 6 'al nutrisi 6 Bentuk darah abnormal, &ontoh : leukositosis0leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, si&kle &ell, thalassemia, penurunan 3b, 1mun* autoimum tidak berfun$si.
NIC : )n%ironment Management 'Mana+emen lingkungan(

>ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien 1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan ri"a at pen akit terdahulu pasien 'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbaha a !misaln a memindahkan perabotan% 'emasan$ side rail tempat tidur 'en ediakan tempat tidur an$ n aman dan bersih 'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah dijan$kau pasien. 'embatasi pen$unjun$ 'emberikan peneran$an an$ &ukup 'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien. 'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an 'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat membaha akan Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau pen$unjun$ adan a perubahan status kesehatan dan pen ebab pen akit.
Klien mampu menjelaskan &ara0metode untukmen&e$ah injur 0&edera Klien mampu menjelaskan fa&tor resiko dari lin$kun$an0perilaku personal 'ampumemodifikasi $a a hidup untukmen&e$ah injur 'en$$unakan fasilitas kesehatan an$ ada 'ampu men$enali perubahan status kesehatan
6 6 6 6 6 6
Biokimia, fun$si re$ulasi !&ontoh : tidak berfun$sin a sensoris% Disfu$si $abun$an Disfun$si efektor 3ipoksia jarin$an Perkemban$an usia !fisiolo$ik, psikososial% )isik !&ontoh : kerusakan kulit0tidak utuh, berhubun$an den$an mobilitas%
Defisit pera2atan diri *:d i))o*ilisasi diri4 kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : (an$$uan kemampuan untuk melakukan /D+ pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toiletin$ )aktor an$ berhubun$an : kelemahan, kerusakan ko$nitif atau per&eptual, kerusakan neuromuskular0 otot*otot saraf
NOC : >elf &are : /&ti,it of Dail +i,in$ !/D+s% Kri eria !asil : Klien terbebas dari bau badan 'en atakan ken amanan terhadap kemampuan untuk melakukan /D+s Dapat melakukan /D+> den$an bantuan
NIC :
Sel& Care assistance : AD-s 'onitor kemempuan klien untuk pera"atan diri an$ mandiri. 'onitor kebutuhan klien untuk alat*alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toiletin$ dan makan. >ediakan bantuan sampai klien mampu se&ara utuh untuk melakukan self*&are. Doron$ klien untuk melakukan akti,itas sehari*hari an$ normal sesuai kemampuan an$ dimiliki. Doron$ untuk melakukan se&ara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukann a. /jarkan klien0 keluar$a untuk mendoron$ kemandirian, untuk memberikan bantuan han a jika pasien tidak mampu untuk melakukann a. Berikan akti,itas rutin sehari* hari sesuai kemampuan. Pertimban$kan usia klien jika mendoron$ pelaksanaan akti,itas sehari*hari.
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan untuk )e)akan )akanan sekunder dan ketidaksadaran
NOC : Nutritional >tatus : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake

Kaji adan a aler$i makanan Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi 6 Kehilan$an BB den$an makanan &ukup 6 Keen$$anan untuk makan 6 Kram pada abdomen 6 5onus otot jelek 6 N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i 6 Kuran$ berminat terhadap makanan 6 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 6 Diare dan atau steatorrhea 6 Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% 6 >uara usus hiperaktif 6 Kuran$n a informasi, misinformasi )aktor*faktor an$ berhubun$an : Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake Dei$ht &ontrol Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Beratbadan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a

berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau ekonomi.
'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
,A, II ,,-R
1 Pola nafas tidak efektif *:d i)aturitas organ pernafasan lendir4 reflek *atuk 3. #isiko ketidaksei)*angan te)peratur tu*uh *:d BB3#4 usia keha)ilan kurang4 paparan lingkungan dingin:panas. 4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan ingest:digest:a*sor* 5. Ketidakefektifan pola )inu) *a i *:d pre)aturitas ". ,ipoter)i *:d paparan lingkungan dingin %. #esiko infeksi *:d ketidakadekuatan s ste) keke*alan tu*uh (. PK & ,ipoglike)ia 2. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d o*struksi /alan nafas oleh penu)pukan
No
Diagnosa kepera2atan Pola nafas tidak efektif *:d i)aturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : 6 Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi 6 Penurunan pertukaran udara per menit 6 'en$$unakan otot pernafasan tambahan 6 Nasal flarin$ 6 D spnea 6 Orthopnea 6 Perubahan pen impan$an dada 6 Nafas pendek 6 /ssumption of 4*point position 6 Pernafasan pursed*lip 6 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama 6 Penin$katan diameter anterior*posterior 6 Pernafasan rata*rata0minimal Ba i : 6 27 atau 8 9: ;sia <*= : 6 2: atau 8 4: ;sia 7*<= : 6 <= atau 8 27 ;sia 8 <= : 6 << atau 8 2= 6 Kedalaman pernafasan De"asa ,olume tidaln a 7:: ml saat istirahat Ba i ,olume tidaln a 9*? ml0K$ 6 5imin$ rasio 6 Penurunan kapasitas ,ital
6nter!ensi
NOC :

Kri eria !asil :

O*ygen T erapy

'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
)aktor 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
an$ berhubun$an : 3iper,entilasi Deformitas tulan$ Kelainan bentuk dindin$ dada Penurunan ener$i0kelelahan Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan 3ipo,entilasi sindrom N eri Ke&emasan Disfun$si Neuromuskuler Kerusakan persepsi0ko$nitif Perlukaan pada jarin$an s araf tulan$ belakan$ 6 1maturitas Neurolo$is N78 & -espirator status : .entilation -espirator status : /ir"a paten& /spiration Control
Catat adan a fluktuasi tekanan darah 'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan 'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah akti,itas 'onitor kualitas dari nadi 'onitor frekuensi dan irama pernapasan 'onitor suara paru 'onitor pola pernapasan abnormal 'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer 'onitor adan a &ushin$ triad !tekanan nadi an$ melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi pen ebab dari perubahan ,ital si$n
Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d o*struksi /alan nafas oleh penu)pukan lendir4 reflek *atuk. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : 6 6 6 6 6 6 Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu C anosis Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$% Kesulitan berbi&ara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
NIC : Air)a# suc ion

/uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah su&tionin$. 1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$ su&tionin$ 'inta klien nafas dalam sebelum su&tion dilakukan. Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal (unakan alat an$ steril sitiap melakukan tindakan /njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 'onitor status oksi$en pasien /jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan suksion 3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila pasien
Kriteria ,asil &

'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan d spneu !mampu men$eluarkan sputum, mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan$ normal, tidak ada suara nafas abnormal%
6 6 6 6
'ata melebar Produksi sputum (elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan +akukan su&tion pada ma o Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab /tur intake untuk &airan men$optimalkan keseimban$an. 'onitor respirasi dan status O2
#isiko ketidaksei)*angan te)peratur tu*uh *:d BB3#4 usia keha)ilan kurang4 paparan lingkungan dingin:panas Definisi : -isiko ke$a$alan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. )aktor fa&tor resiko: Perubahan metabolisme dasar Pen akit atau trauma an$ mempen$aruhi pen$aturan suhu Pen$obatan pen$obatan an$ men ebabkan ,asokonstriksi dan
NOC : 3 dration /dheren&e Beha,ior 1mmune >tatus 1nfe&tion status -isk &ontrol -isk dete&tion
NIC : Temperature Regulation 'pengaturan su u(

'onitor suhu minimal tiap 2 jam -en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontin u 'onitor 5D, nadi, dan -'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi 5in$katkan intake &airan dan nutrisi >elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$n a kehan$atan tubuh /jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
,asodilatasi Pakaian an$ tidak sesuai den$an suhu lin$kun$an Ketidakaktifan atau akti,itas berat Dehidrasi Pemberian obat penenan$ Paparan din$in atau han$at0lin$kun$an an$ panas
panas Diskusikan tentan$ pentin$n a pen$aturan suhu dan kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan Beritahukan tentan$ indikasi terjadin a keletihan dan penan$anan emer$en& an$ diperlukan /jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$ diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan ingest:digest:a*sor* Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi 6 Kehilan$an BB den$an makanan &ukup
NOC : Nutritional >tatus : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake Dei$ht &ontrol Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Beratbadan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
Ketidakefektifan pola )inu) *a i *:d pre)aturitas
NOC : Breastfeedin$ Estabilshment : infant Kno"led$e : breastfeedin$ Breastfeedin$ 'aintenan&e Kri eria !asil : Klien dapat men usui den$an efektif 'em,erbalisasikan tehnik untk men$atasi masalah men usui Ba i menandakan kepuasan men usu 1bu menunjukkan har$a diri an$ positif den$an men usui
NIC : ,reast&ee!ing assistance

)asilitasi kontak ibu den$an ba i sa"al mun$kin !maksimal 2 jam setelah lahir % 'onitor kemampuan ba i untuk men$hisap Doron$ oran$ tua untuk meminta pera"at untuk menemani saat men usui seban ak ?*<: kali0hari >ediakan ken amanan dan pri,asi selama men usui 'onitor kemampuan ba i untukmen$$apai puttin$ Doron$ ibu untuk tidak membatasi ba i men usu 'onitor inte$ritas kulit sekitar puttin$ 1nstruksikan pera"atan puttin$ untukmen&e$ah le&et Diskusikan pen$$unaan pompa />1 kalau ba i
tidakmampu men usu 'onitor penin$katan pen$isian />1 Jelaskan pen$$unaan susu formula han a jika diperlukan 1nstruksikan ibu untuk makan makanan ber$i#i selama men usui Doron$ ibu untuk minum jika sudah merasa haus Doron$ ibu untuk men$hindari pen$$unaan rokok danPil KB selama men usui /njurkan ibu untuk memakai Bra an$ n aman, terbuat dari &ootn dan men okon$ pa udara Doron$ ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulan$ bekerja0sekolah ,ipoter)i *:d paparan lingkungan dingin
NOC : 5hermore$ulation 5hermore$ulation : neonate Kri eria !asil : >uhu tubuh dalam rentan$ normal Nadi dan -- dalam rentan$ normal
N1C : Temperature regulation

'onitor suhu minimal tiap 2 jam -en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontin u 'onitor 5D, nadi, dan -'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi 5in$katkan intake &airan dan nutrisi >elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$n a kehan$atan tubuh /jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat panas Diskusikan tentan$ pentin$n a pen$aturan suhu dan kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan Beritahukan tentan$ indikasi terjadin a keletihan dan penan$anan emer$en& an$ diperlukan /jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$ diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

"
#esiko infeksi *:d ketidakadekuatan s ste) keke*alan tu*uh. Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 6 5rauma 6 Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an
NOC : NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi( 1mmune >tatus Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol Pertahankan teknik isolasi -isk &ontrol Batasi pen$unjun$ bila perlu Kri eria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan infeksi pasien 'enunjukkan kemampuan untuk (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an men&e$ah timbuln a infeksi Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan Jumlah leukosit dalam batas normal kpera"tan 'enunjukkan perilaku hidup sehat (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
6 6 6 6 6 6 6 6
-uptur membran amnion /$en farmasi !imunosupresan% 'alnutrisi Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 1monusupresi Ketidakadekuatan imum buatan 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% Pen akit kronik

PK & ,ipoglike)ia
5ujuan : pera"at dapat menan$ani dan
Pantau kadar $ula darah sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipo$likemi
hipo$likemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur Pantau tanda dan $ejala hipo$likemi !kadar $ula darah kuran$ dari B: m$0dl, kulit din$in, lembab dan pu&at, takikardi,peka terhadap ran$san$, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bin$un$, mudah men$antuk% Jika klien dapat menelan, berikans eten$ah $elas jus jeruk, &ola atau sema&am $olon$an jahe setiap <7 menit sampai kadar $lukosa darahn a menin$kat diatas 9C m$0dl Jika klien tidak dapat menelan, berikan$luka$on hidroklorida subkutan 7: ml $lukosa 7:E dalam air 1. sesuai proto&ol
BAB II !iper'iliru'inemia
1. Defisit 9olu)e .airan *:d kehilangan aktif !olu)e .airan =e!aporasi14 diare. 2. ,iperter)i *:d paparan lingkungan panas =efek fototerapi14 dehidrasi 3. Diare *:d efek fototerapi 4. #esiko kerusakan integritas kulit *:d pig)entasi =/aundi.e14 hiperter)i4 peru*ahan turgor kulit4 erite)a. 5. PK & $sidosis
1. $/arkan orang tua .ara )era2at *a i agar tidak ter/adi infeksi dan /elaskan tentang da a tahan tu*uh 2. Jelaskan pada orang tua pentingn a pe)*erian $'6 apa*ila sudah tidak ikterik. Na)un*ila pen e*a*n a *ukan dari /aundi.e $'6 tetap diteruskan pe)*eriann a. 3. /elaskan pada orang tua tentang ko)plikasi lapor dokter:pera2at 4. /elaskan untukpe)*erian i)unisasi 5. Jelaskan tentang pengo*atan ang di*erikan ang )ungkin ter/adi dan segera
No
Diagnosa kepera2atan Defisit 9olu)e .airan *:d kehilangan aktif !olu)e .airan =e!aporasi14 diare. Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental 6 Konsentrasi urine menin$kat 6 5emperatur tubuh menin$kat 6 3ematokrit menin$$i 6 Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
6nter!ensi
NOC: NIC : $luid managemen )luid balan&e 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, 1ntake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan Kri eria !asil : 'empertahankan urine output sesuai 'onitor ,ital si$n den$an usia dan BB, BJ urine normal, 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian 35 normal Kolaborasikan pemberian &airan 1. 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh 'onitor status nutrisi dalam batas normal Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an 5idak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas tur$or kulit baik, membran Doron$ masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan an$ berlebihan
$ypo%olemia Management
'onitor status &airan termasuk intake dan ourput &airan Pelihara 1. line 'onitor tin$kat 3b dan hematokrit 'onitor tanda ,ital 'onitor responpasien terhadap penambahan &airan 'onitor berat badan Doron$ pasien untuk menambah intake oral Pemberian &airan 1, monitor adan a tanda dan $ejala
kelebihan,olume &airan 'onitor adan a tanda $a$al $injal
,iperter)i *:d paparan lingkungan panas =efek fototerapi14 dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal seran$an atau kon,ulsi !kejan$% kulit kemerahan pertambahan - takikardi saat disentuh tan$an terasa han$at )aktor faktor an$ berhubun$an : 6 pen akit0 trauma 6 penin$katan metabolisme 6 akti,itas an$ berlebih 6 pen$aruh medikasi0anastesi 6 ketidakmampuan0penurunan kemampuan untuk berkerin$at 6 terpapar dilin$kun$an panas

'onitor suhu seserin$ mun$kin 'onitor 1D+ 'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tekanan darah, nadi dan -'onitor penurunan tin$kat kesadaran 'onitor DBC, 3b, dan 3&t 'onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pen$obatan untuk men$atasi pen ebab demam >elimuti pasien +akukan tapid spon$e Berikan &airan intra,ena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 5in$katkan sirkulasi udara Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadin a men$$i$il
6 6
de'idrasi pakaian yang tidak tepat

Diare *:d efek fototerapi
NOC: Bo"el elimination )luid Balan&e 3 dration Ele&trol te and /&id base Balan&e Kri eria !asil :
NIC : Diar ea Management

E,aluasi efek sampin$ pen$obatan terhadap $astrointestinal /jarkan pasien untuk men$$unakan obat antidiare 1nstruksikan pasien0keluar$a untukmen&atat "arna,
)eses berbentuk, B/B sehari sekali* ti$a hari 'enja$a daerah sekitar re&tal dari iritasi 5idak men$alami diare 'enjelaskan pen ebab diare dan rasional tendakan 'empertahankan tur$or kulit
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses E,aluasi intake makanan an$ masuk 1dentifikasi fa&tor pen ebab dari diare 'onitor tanda dan $ejala diare Obser,asi tur$or kulit se&ara rutin ;kur diare0keluaran B/B 3ubun$i dokter jika ada kenanikan bisin$ usus 1nstruksikan pasien untukmakan rendah serat, tin$$i protein dan tin$$i kalori jika memun$kinkan 1nstruksikan untuk men$hindari laksati,e /jarkan tehnik menurunkan stress 'onitor persiapan makanan an$ aman
#esiko kerusakan integritas kulit *:d NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous pig)entasi =/aundi.e14 hiperter)i4 'embranes peru*ahan turgor kulit4 erite)a. Kri eria !asil :
NIC : "ressure Management

/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$ lon$$ar 3indari kerutan padaa tempat tidur Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$ 'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam sekali 'onitor kulit akan adan a kemerahan Oleskan lotion atau min ak0bab oil pada derah an$ tertekan 'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien 'onitor status nutrisi pasien 'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
1nte$ritas kulit an$ baik bisa dipertahankan !sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pi$mentasi% 5idak ada luka0lesi pada kulit Perfusi jarin$an baik 'enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men&e$ah terjadin a sedera berulan$ 'ampu melindun$i kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami 5
PK & $sidosis
Asidosis Me a'olik
<. Pantau tanda dan $ejala asidosis metabolik
2.
pernafasan &epat danlambat sakit kepala mual dan muntah bikarbonat plasma dan p3 arteri darah rendah e. perubahan tin$kah laku, men$antuk f. kalsium serum menin$kat $. klorida serum menin$kat h. penurunan 3CO4 ;ntuk klien klien den$an asidosis metabolik a. mulai den$an pen$$antian &airan 1. sesuai pro$ram ter$antun$ dari pen ebab dasarn a. b. Jika etiolo$in a D', rujuk pada PK: hipo0hiper$likemia &. Kaji tanda dan$ejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisn a terkoreksi d. +akukan koreksi pada setiap $an$$uan ketidakseimban$an elektrolit sesuai den$an pro$ram dokter e. Pantau nilai $as darah arteri dan p3 urine.
a. b. &. d.
0ntuk asi!osis Respiratorik <. Pantau tanda dan $ejala asidosis respiratorik a. takikardi b. disritmia &. berkerin$at d. mual0muntah e. $elisah f. d spneu $. penin$katan usaha nafas h. penurunan frekuensi pernafasan i. penin$katan PCO2
j. penin$katan kalsium serum k. penurunan natrium klorida 2. untuk klien klien den$an asidosis respiratorik a. perbaiki ,entilasi melalui pen$ubahan posisi pada semifo"ler, latihan nafas dalam b. konsul kemun$kinan pen$$unaan ,entilasi mekanis &. berikan oksi$en setelah klien dapat bernafas den$an baik d. tin$katkan pemberian hidrasi an$ optimal
BAB II As&iksia Neona orum

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Pola nafas tidak efektif *:d kele)ahan otot pernafasan 2. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d o*struksi lendir 3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dar ike*utuhan tu*uh *:d kele)ahan 4. ,ipoter)i *:d paparan lingkungan dingin4 BB3
No
Diagnosa kepera2atan Pola nafas tidak efektif *:d kele)ahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : 6 Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi 6 Penurunan pertukaran udara per menit 6 'en$$unakan otot pernafasan tambahan 6 Nasal flarin$ 6 D spnea 6 Orthopnea 6 Perubahan pen impan$an dada 6 Nafas pendek 6 /ssumption of 4*point position 6 Pernafasan pursed*lip 6 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama 6 Penin$katan diameter anterior*posterior 6 Pernafasan rata*rata0minimal Ba i : 6 27 atau 8 9: ;sia <*= : 6 2: atau 8 4: ;sia 7*<= : 6 <= atau 8 27 ;sia 8 <= : 6 << atau 8 2= 6 Kedalaman pernafasan De"asa ,olume tidaln a 7:: ml saat istirahat Ba i ,olume tidaln a 9*? ml0K$ 6 5imin$ rasio 6 Penurunan kapasitas ,ital
6nter!ensi
NOC :
Airway Management
Kri eria !asil :

'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan d spneu !mampu men$eluarkan sputum, mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan$ normal, tidak ada suara nafas abnormal% 5anda 5anda ,ital dalam rentan$ normal !tekanan darah, nadi, pernafasan
O*ygen T erapy
)aktor 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
an$ berhubun$an : 3iper,entilasi Deformitas tulan$ Kelainan bentuk dindin$ dada Penurunan ener$i0kelelahan Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan 3ipo,entilasi sindrom N eri Ke&emasan Disfun$si Neuromuskuler Kerusakan persepsi0ko$nitif Perlukaan pada jarin$an s araf tulan$ belakan$ 6 1maturitas Neurolo$is
Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d o*struksi lendir

Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & 6 6 6 6 6 6 Dispneu4 Penurunan suara nafas 7rthopneu 8 anosis Kelainan suara nafas =rales4 2hee<ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada
N78 & -espirator status : .entilation -espirator status : /ir"a paten&
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral 0 tra&heal su&tionin$ /uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah su&tionin$. 1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$ su&tionin$ 'inta klien nafas dalam sebelum su&tion dilakukan. Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal (unakan alat an$ steril sitiap melakukan tindakan /njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Kriteria ,asil &

'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan d spneu !mampu men$eluarkan sputum, mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan$ normal, tidak ada suara nafas abnormal%
6 6 6 6
0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas
'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
-aktor>faktor ang *erhu*ungan& 6 6 6 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif>P7K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 7*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas.
'onitor status oksi$en pasien /jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan suksion 3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila pasien menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi O2, dll.
Airway Management
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d kele)ahan Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik :
NOC : Nutrition Management Kaji adan a aler$i makanan Nutritional >tatus : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. Nutritional >tatus : nutrient 1ntake /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e Dei$ht &ontrol /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan Kri eria !asil :
,itamin C
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 'iskonsepsi Kehilan$an BB den$an makanan &ukup Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
/dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Beratbadan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
,ipoter)i *:d paparan lingkungan dingin4 BB3
NOC : 5hermore$ulation 5hermore$ulation : neonate Kri eria !asil : >uhu tubuh dalam rentan$ normal Nadi dan -- dalam rentan$ normal
N1C : Temperature regulation


'onitor 5D, nadi, suhu, dan -Catat adan a fluktuasi tekanan darah 'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan 'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah akti,itas 'onitor kualitas dari nadi 'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru 'onitor pola pernapasan abnormal 'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer
'onitor adan a &ushin$ triad !tekanan nadi an$ melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi pen ebab dari perubahan ,ital si$n
BAB II AID"
1. Kelelahan *:d status pen akit4 ane)ia4 )alnutrisi 2. N eri akut:kronis *:d infeksi4 n eri a*do)en 3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d gangguan pen.ernaan 4. Diare *:d proses pe) akit
B. Discharge Planning <. /jarkan pada anak dan keluar$a untuk men$hubun$i tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau $ejala infeksi 2. /jarkan pada anak dan keluar$a untuk men$amati respon terhadap pen$obatan dan memberitahu dokter tentan$adan a efek sampin$ 4. /jarkan pada anak dan keluar$a tentan$ penjad"alan pemeriksaan lebih lanjut.
No
Diagnosa kepera2atan Kelelahan *:d status pen akit4 ane)ia4 )alnutrisi
6nter!ensi
NOC : Enduran&e Con&entration Ener$ &onser,ation Nutritional status : ener$ Kri eria !asil : 'em,erbalisasikan penin$katan ener$i dan merasa lebih baik 'enjelaskan pen$$unaan ener$i untuk men$atasi kelelahan

Obser,asi adan a pembatasan klien dalam melakukan akti,itas Doron$ anal untuk men$un$kapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adan a fa&tor an$ men ebabkan kelelahan 'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat 'onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan emosi se&ara berlebihan 'onitor respon kardi,askuler terhadap akti,itas 'onitor pola tidur dan laman a tidur0istirahat pasien
N eri akut:kronis *:d infeksi4 n eri a*do)en Definisi : >ensori an$ tidak men enan$kan dan pen$alaman emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adan a kerusakan !/sosiasi >tudi N eri 1nternasional%: seran$an mendadak atau pelan intensitasn a dari rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi kuran$ dari 9 bulan. Batasan karakteristik : 6 +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal 6 )akta dari obser,asi 6 Posisi antal$i& untuk men$hindari n eri 6 (erakan melindun$i
NOC : "ain Management +akukan pen$kajian n eri se&ara komprehensif Pain +e,el, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Pain &ontrol, dan faktor presipitasi Comfort le,el Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidakn amanan Kri eria !asil : (unakan teknik komunikasi terapeutik untuk 'ampu men$ontrol n eri !tahu men$etahui pen$alaman n eri pasien pen ebab n eri, mampu Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon n eri men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i E,aluasi pen$alaman n eri masa lampau untuk men$uran$i n eri, men&ari E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain bantuan% tentan$ ketidakefektifan kontrol n eri masa lampau 'elaporkan bah"a n eri berkuran$ Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan den$an men$$unakan manajemen menemukan dukun$an n eri Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi n eri seperti suhu ruan$an, pen&aha aan dan kebisin$an 'ampu men$enali n eri !skala, Kuran$i faktor presipitasi n eri intensitas, frekuensi dan tanda n eri% 'en atakan rasa n aman setelah Pilih dan lakukan penan$anan n eri !farmakolo$i, non
farmakolo$i dan inter personal%
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5in$kah laku berhati*hati 'uka topen$ (an$$uan tidur !mata sa u, tampak &apek, sulit atau $erakan ka&au, men erin$ai% 5erfokus pada diri sendiri )okus men empit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi den$an oran$ dan lin$kun$an% 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan, menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas berulan$*ulan$% -espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil% Perubahan autonomi& dalam tonus otot !mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku% 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah, merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas panjan$0berkeluh kesah% Perubahan dalam nafsu makan dan minum
n eri berkuran$ 5anda ,ital dalam rentan$ normal
Kaji tipe dan sumber n eri untuk menentukan inter,ensi /jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i Berikan anal$etik untuk men$uran$i n eri E,aluasi keefektifan kontrol n eri 5in$katkan istirahat Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan tindakan n eri tidak berhasil 'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen n eri
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d gangguan
NOC : Nutritional >tatus :
Kaji adan a aler$i makanan
pen.ernaan Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi 6 Kehilan$an BB den$an makanan &ukup 6 Keen$$anan untuk makan 6 Kram pada abdomen 6 5onus otot jelek 6 N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i 6 Kuran$ berminat terhadap makanan 6 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 6 Diare dan atau steatorrhea 6 Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% 6 >uara usus hiperaktif 6 Kuran$n a informasi, misinformasi
Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake Dei$ht &ontrol Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Beratbadan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
Diare *:d proses pe) akit
NOC: NIC : Diar ea Management Bo"el elimination E,aluasi efek sampin$ pen$obatan terhadap )luid Balan&e $astrointestinal 3 dration /jarkan pasien untuk men$$unakan obat antidiare Ele&trol te and /&id base Balan&e 1nstruksikan pasien0keluar$a untukmen&atat "arna, Kri eria !asil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses )eses berbentuk, B/B sehari sekali* E,aluasi intake makanan an$ masuk ti$a hari 1dentifikasi fa&tor pen ebab dari diare 'enja$a daerah sekitar re&tal dari 'onitor tanda dan $ejala diare iritasi Obser,asi tur$or kulit se&ara rutin 5idak men$alami diare ;kur diare0keluaran B/B 'enjelaskan pen ebab diare dan 3ubun$i dokter jika ada kenanikan bisin$ usus rasional tendakan 1nstruksikan pasien untukmakan rendah serat, tin$$i protein dan tin$$i kalori jika memun$kinkan 'empertahankan tur$or kulit
1nstruksikan untuk men$hindari laksati,e /jarkan tehnik menurunkan stress 'onitor persiapan makanan an$ aman
BAB II Diare
1. Defisit !olu)e .airan *:d kehilangan .airan aktif 2. #isiko kerusakan integritas kulit *:d ekskresi:B$B sering 3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d penurunan intake )akanan 4. 8e)as *:d peru*ahan status kesehatan
1. $/arkan pada orang tua )engenai pera2atan anak4 pe)*erian )akanan dan )inu)an =)issal oralit1. 2. $/arkan )engenai tanda tanda dehidrasi4 u*un u*undan )ata .ekung4 turgor kulit tidak elastis4 )e)*ran )ukosa kering 3. Jelaskan o*at o*atan ang di*erikan4 efek sa)ping dan kegunaann a.
No
6nter!ensi
Defisit ,olume &airan b0d kehilan$an &airan aktif

Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental 6 Konsentrasi urine menin$kat 6 5emperatur tubuh menin$kat 6 3ematokrit menin$$i 6 Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
NOC: NIC : $luid managemen )luid balan&e 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, 1ntake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan Kri eria !asil : 'empertahankan urine output sesuai 'onitor ,ital si$n den$an usia dan BB, BJ urine normal, 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian 35 normal Kolaborasikan pemberian &airan intra,ena 1. 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh 'onitor status nutrisi dalam batas normal Doron$ masukan oral 5idak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas tur$or kulit baik, membran Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output mukosa lembab, tidak ada rasa haus Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan 5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar % an$ berlebihan
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk /tur kemun$kinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
$ypo%olemia Management
'onitor status &airan termasuk intake dan ourput &airan Pelihara 1. line 'onitor tin$kat 3b dan hematokrit 'onitor tanda ,ital 'onitor responpasien terhadap penambahan &airan 'onitor berat badan Doron$ pasien untuk menambah intake oral Pemberian &airan 1, monitor adan a tanda dan $ejala
kelebihan,olume &airan 'onitor adan a tanda $a$al $injal
-isiko kerusakan inte$ritas kulit b0d ekskresi0B/B serin$

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : 6 (an$$uan pada ba$ian tubuh 6 Kerusakan lapisa kulit !dermis% 6 (an$$uan permukaan kulit !epidermis% )aktor an$ berhubun$an : Eksternal : 6 3ipertermia atau hipotermia 6 >ubstansi kimia 6 Kelembaban udara 6 )aktor mekanik !misaln a : alat an$ dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% 6 1mmobilitas fisik 6 -adiasi 6 ;sia an$ ekstrim 6 Kelembaban kulit 6 Obat*obatan 1nternal : 6 Perubahan status metabolik 6 5ulan$ menonjol 6 Defisit imunolo$i 6 )aktor an$ berhubun$an den$an perkemban$an 6 Perubahan sensasi 6 Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan% 6 Perubahan status &airan 6 Perubahan pi$mentasi 6 Perubahan sirkulasi
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous NIC : "ressure Management 'embranes /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$ lon$$ar Kri eria !asil : 1nte$ritas kulit an$ baik bisa 3indari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan !sensasi, elastisitas, Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$ 'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam temperatur, hidrasi, pi$mentasi% sekali 5idak ada luka0lesi pada kulit 'onitor kulit akan adan a kemerahan Perfusi jarin$an baik Oleskan lotion atau min ak0bab oil pada derah an$ 'enunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan 'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien men&e$ah terjadin a sedera 'onitor status nutrisi pasien berulan$ 'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at 'ampu melindun$i kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
Ketidakseimban$an nutrisi kuran$ dari kebutuhan tubuh b0d penurunan intake makanan
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi 6 Kehilan$an BB den$an makanan &ukup 6 Keen$$anan untuk makan 6 Kram pada abdomen 6 5onus otot jelek 6 N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i 6 Kuran$ berminat terhadap makanan 6 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 6 Diare dan atau steatorrhea 6 Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% 6 >uara usus hiperaktif
NOC : Nutritional >tatus : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake Dei$ht &ontrol Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Beratbadan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit
6 Kuran$n a informasi, misinformasi )aktor*faktor an$ berhubun$an : Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau ekonomi.
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
Cemas b0d perubahan status kesehatan

Definisi : Perasaan $elisah an$ tak jelas dari ketidakn amanan atau ketakutan an$ disertai respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap baha a. >in al ini merupakan perin$atan adan a an&aman an$ akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk men$ambil lan$kah untuk men etujui terhadap tindakan Ditandai den$an (elisah 1nsomnia -esah Ketakutan >edih )okus pada diri Kekha"atiran

(unakan pendekatan an$ menenan$kan N atakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres 5emani pasien untuk memberikan keamanan dan men$uran$i takut Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan pro$nosis Doron$ keluar$a untuk menemani anak +akukan ba&k 0 ne&k rub Den$arkan den$an penuh perhatian 1dentifikasi tin$kat ke&emasan Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan ke&emasan Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Cemas
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
BAB II $e'ris*demam
1. ,iperte)ia *:d proses pen akit 2. #esiko in/ur *:d infeksi )ikroorganis)e 3. #esiko defisit !olu)e .airan *:d intake ang kurang dan diaporesis
1. $/arkan pada orang tua )engenal tanda tanda keka)*uhan dan laporkan dokter :pera2at 2. 6nstruksikan untuk )e)*erikan pengo*atan sesuai denga dosis dan 2aktu 3. $/arkan *agai)ana )engukur suhu tu*uh dan inter!ensi 4. 6nstruksikan untuk kontrol ulang 5. Jelaskan fa.tor pen e*a* de)a) dan )enghindari fa.tor pen.etus
No
Diagnosa kepera2atan ,iperte)ia *:d proses pen akit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal seran$an atau kon,ulsi !kejan$% kulit kemerahan pertambahan - takikardi saat disentuh tan$an terasa han$at )aktor faktor an$ berhubun$an : 6 pen akit0 trauma 6 penin$katan metabolisme 6 akti,itas an$ berlebih 6 pen$aruh medikasi0anastesi 6 ketidakmampuan0penurunan kemampuan untuk berkerin$at 6 terpapar dilin$kun$an panas 6 dehidrasi 6 pakaian an$ tidak tepat
6nter!ensi

'onitor suhu seserin$ mun$kin 'onitor 1D+ 'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tekanan darah, nadi dan -'onitor penurunan tin$kat kesadaran 'onitor DBC, 3b, dan 3&t 'onitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pen$obatan untuk men$atasi pen ebab demam >elimuti pasien +akukan tapid spon$e Berikan &airan intra,ena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 5in$katkan sirkulasi udara Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadin a men$$i$il

#esiko in/ur *:d infeksi )ikroorganis)e
NOC : -isk Kontrol NIC : )n%ironment Management 'Mana+emen Kri eria !asil : lingkungan( >ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien Klien terbebas dari &edera Klien mampu menjelaskan &ara0metode 1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan untukmen&e$ah injur 0&edera ri"a at pen akit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan fa&tor resiko
dari lin$kun$an0perilaku personal 'ampumemodifikasi $a a hidup untukmen&e$ah injur 'en$$unakan fasilitas kesehatan an$ ada 'ampu men$enali perubahan status kesehatan
'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbaha a !misaln a memindahkan perabotan% 'emasan$ side rail tempat tidur 'en ediakan tempat tidur an$ n aman dan bersih 'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah dijan$kau pasien. 'embatasi pen$unjun$ 'emberikan peneran$an an$ &ukup 'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien. 'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an 'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat membaha akan Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau pen$unjun$ adan a perubahan status kesehatan dan pen ebab pen akit.
#esiko defisit !olu)e .airan *:d intake ang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental
$luid managemen NOC: 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan )luid balan&e Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan 1ntake 'onitor ,ital si$n Kri eria !asil : 'empertahankan urine output sesuai 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian den$an usia dan BB, BJ urine normal, +akukan terapi 1. 35 normal 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh 'onitor status nutrisi Berikan &airan dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an Elastisitas tur$or kulit baik, membran Doron$ masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan an$ berlebihan
Konsentrasi urine menin$kat 5emperatur tubuh menin$kat 3ematokrit menin$$i Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan 6 6 6 6
BAB II +omi us
1. Defisit !olu)e .airan *:d kehilangan .airan aktif 2. Ketidaksei)*angn nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d gangguan a*sor*si 3. Ketidakefektifan perfusi /aringan *:d hipo!ole)ia 4. #esiko kerusakan integritas kulit *:d gangguan status )eta*oli. 5. 8e)as *:d peru*ahan status kesehatan
No
Diagnosa kepera2atan Defisit !olu)e .airan *:d kehilangan .airan aktif Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental 6 Konsentrasi urine menin$kat 6 5emperatur tubuh menin$kat 6 3ematokrit menin$$i 6 Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
6nter!ensi
$luid managemen NOC: 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan )luid balan&e Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan 1ntake 'onitor ,ital si$n Kri eria !asil : 'empertahankan urine output sesuai 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian den$an usia dan BB, BJ urine normal, Kolaborasikan pemberian &airan 1. 35 normal 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh 'onitor status nutrisi Doron$ masukan oral dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Elastisitas tur$or kulit baik, membran Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan mukosa lembab, tidak ada rasa haus 5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar % Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul an$ berlebihan meburuk /tur kemun$kinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Ketidaksei)*angn nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d gangguan a*sor*si Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik :
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan
Kaji adan a aler$i makanan Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 'iskonsepsi Kehilan$an BB den$an makanan &ukup Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idak ada tanda tanda malnutrisi 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
Ketidakefektifan perfusi /aringan *:d hipo!ole)ia
NOC : Cir&ulation status 5issue Prefusion : &erebral Kri eria !asil : mendemonstrasikan status sirkulasi an$ ditandai den$an : 5ekanan s stole dandiastole dalam rentan$ an$ diharapkan 5idak ada ortostatikhipertensi 5idk ada tanda tanda penin$katan tekanan intrakranial !tidak lebih dari <7 mm3$% mendemonstrasikan kemampuan ko$nitif an$ ditandai den$an: berkomunikasi den$an jelas dan sesuai den$an kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi
NIC : "erip eral Sensation Management 'Mana+emen sensasi peri&er(

membuat keputusan den$an benar menunjukkan fun$si sensori motori &ranial an$ utuh : tin$kat kesadaran mambaik, tidak ada $erakan $erakan in,olunter 4
#esiko kerusakan integritas kulit *:d gangguan status )eta*oli. Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : 6 (an$$uan pada ba$ian tubuh 6 Kerusakan lapisa kulit !dermis% 6 (an$$uan permukaan kulit !epidermis% )aktor an$ berhubun$an : Eksternal : 6 3ipertermia atau hipotermia 6 >ubstansi kimia 6 Kelembaban udara 6 )aktor mekanik !misaln a : alat an$ dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% 6 1mmobilitas fisik 6 -adiasi 6 ;sia an$ ekstrim 6 Kelembaban kulit 6 Obat*obatan 1nternal : 6 Perubahan status metabolik 6 5ulan$ menonjol 6 Defisit imunolo$i 6 )aktor an$ berhubun$an den$an perkemban$an
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous NIC : "ressure Management 'embranes /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$ lon$$ar Kri eria !asil : 3indari kerutan padaa tempat tidur 1nte$ritas kulit an$ baik bisa Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$ dipertahankan !sensasi, elastisitas, 'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam temperatur, hidrasi, pi$mentasi% sekali 5idak ada luka0lesi pada kulit 'onitor kulit akan adan a kemerahan Perfusi jarin$an baik Oleskan lotion atau min ak0bab oil pada derah an$ 'enunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan 'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien men&e$ah terjadin a sedera 'onitor status nutrisi pasien berulan$ 'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at 'ampu melindun$i kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
6 6 6 6 6 6
Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan% Perubahan status &airan Perubahan pi$mentasi Perubahan sirkulasi Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
8e)as *:d peru*ahan status kesehatan Definisi : Perasaan $elisah an$ tak jelas dari ketidakn amanan atau ketakutan an$ disertai respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap baha a. >in al ini merupakan perin$atan adan a an&aman an$ akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk men$ambil lan$kah untuk men etujui terhadap tindakan Ditandai den$an (elisah 1nsomnia -esah Ketakutan >edih )okus pada diri Kekha"atiran Cemas

(unakan pendekatan an$ menenan$kan N atakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres 5emani pasien untuk memberikan keamanan dan men$uran$i takut Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan pro$nosis Doron$ keluar$a untuk menemani anak +akukan ba&k 0 ne&k rub Den$arkan den$an penuh perhatian 1dentifikasi tin$kat ke&emasan Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan ke&emasan Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan, ketakutan, persepsi 1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk men$uran$i ke&emasan
,A, II CytoMegaloVirus
1. #esiko pen e*aran infeksi *:d penurunan s ste) i)un4 aspek kronis pen akit 2. #esiko pola nafas tidak afektif *:d penurunan energi dala) *ernafas 3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake tidak adekuat4 sto)atitis4 gangguan a*sor*si4 kele)ahan4 kehilangan nafsu )akan. 4. N eri akut *:d proses pen akit 5. Kurang pengetahuan )engenai penularan4 penanganan dan per/alanan pen akit
1. $/arkan pada orang tua tentang .ara .ara pen.egahan pen e*aran infeksi Nasehati orang tua tentang ke)ungkinan *ah2a !irus tetap disekresikan sela)a le*ih dari satu tahun 5e)an ang sedang ha)il tidak *oleh )era2at anak terse*ut =)is & )engganti popok anak1 8u.i tangan dengan *aik setelah )engganti popok dan /angan )a)*uang popok di se)*arang te)pat 2. $/arkan pada orang tua tentang penatalaksanaan /angka pan/ang Kuatkan infor)asi tentang !irus Jika ada sekuele neurologik4 kognitif atau perke)*angan ru/uklah ke le)*aga *er*asis )as arakat 5ekankan pentingn a pe)antauan )edis setelah periode akut
No
Diagnosa kepera2atan #esiko pen e*aran infeksi *:d penurunan s ste) i)un4 aspek kronis pen akit. Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 6 5rauma 6 Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an 6 -uptur membran amnion 6 /$en farmasi !imunosupresan% 6 'alnutrisi 6 Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 6 1monusupresi 6 Ketidakadekuatan imum buatan 6 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 6 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% 6 Pen akit kronik
6nter!ensi
NOC : NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi( 1mmune >tatus Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol Pertahankan teknik isolasi -isk &ontrol Batasi pen$unjun$ bila perlu Kri eria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan infeksi pasien 'endeskripsikan proses penularan pen akit, fa&tor an$ mempen$aruhi (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an penularan serta penatalaksanaann a, Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan 'enunjukkan kemampuan untuk (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$ men&e$ah timbuln a infeksi Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an Jumlah leukosit dalam batas normal alat 'enunjukkan perilaku hidup sehat (anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandun$ ken&in$ 5in$ktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal 'onitor hitun$ $ranulosit, DBC 'onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pen$unjun$ >arin$ pen$unjun$ terhadap pen akit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema 1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 1speksi kondisi luka 0 insisi bedah Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup Doron$ masukan &airan Doron$ istirahat 1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep /jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi /jarkan &ara men$hindari infeksi +aporkan ke&uri$aan infeksi +aporkan kultur positif
#esiko pola nafas tidak afektif *:d penurunan energi dala) *ernafas. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : 6 Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi 6 Penurunan pertukaran udara per menit 6 'en$$unakan otot pernafasan tambahan 6 Nasal flarin$ 6 D spnea 6 Orthopnea 6 Perubahan pen impan$an dada 6 Nafas pendek 6 /ssumption of 4*point position 6 Pernafasan pursed*lip 6 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama 6 Penin$katan diameter anterior*posterior
NOC :

Kri eria !asil :

6 Pernafasan rata*rata0minimal Ba i : 6 27 atau 8 9: ;sia <*= : 6 2: atau 8 4: ;sia 7*<= : 6 <= atau 8 27 ;sia 8 <= : 6 << atau 8 2= 6 Kedalaman pernafasan De"asa ,olume tidaln a 7:: ml saat istirahat Ba i ,olume tidaln a 9*? ml0K$ 6 5imin$ rasio 6 Penurunan kapasitas ,ital )aktor 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 an$ berhubun$an : 3iper,entilasi Deformitas tulan$ Kelainan bentuk dindin$ dada Penurunan ener$i0kelelahan Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan 3ipo,entilasi sindrom N eri Ke&emasan Disfun$si Neuromuskuler Kerusakan persepsi0ko$nitif Perlukaan pada jarin$an s araf tulan$ belakan$ 6 1maturitas Neurolo$is
O*ygen T erapy

Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake tidak adekuat4
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid
Kaji adan a aler$i makanan
sto)atitis4 gangguan a*sor*si4 kele)ahan4 kehilangan nafsu )akan. Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi 6 Kehilan$an BB den$an makanan &ukup 6 Keen$$anan untuk makan 6 Kram pada abdomen 6 5onus otot jelek 6 N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i 6 Kuran$ berminat terhadap makanan 6 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 6 Diare dan atau steatorrhea 6 Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% 6 >uara usus hiperaktif 6 Kuran$n a informasi, misinformasi
1ntake Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idak ada tanda tanda malnutrisi 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan
NOC : "ain Management +akukan pen$kajian n eri se&ara komprehensif Pain +e,el, Definisi : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Pain &ontrol, >ensori an$ tidak men enan$kan dan pen$alaman dan faktor presipitasi Comfort le,el emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidakn amanan Kri eria !asil : kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adan a (unakan teknik komunikasi terapeutik untuk 'ampu men$ontrol n eri !tahu kerusakan !/sosiasi >tudi N eri 1nternasional%: men$etahui pen$alaman n eri pasien pen ebab n eri, mampu Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon n eri seran$an mendadak atau pelan intensitasn a dari men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i E,aluasi pen$alaman n eri masa lampau rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi untuk men$uran$i n eri, men&ari E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain kuran$ dari 9 bulan. bantuan% tentan$ ketidakefektifan kontrol n eri masa lampau 'elaporkan bah"a n eri berkuran$ Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan Batasan karakteristik : den$an men$$unakan manajemen menemukan dukun$an 6 +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal n eri Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi n eri 6 )akta dari obser,asi seperti suhu ruan$an, pen&aha aan dan kebisin$an 'ampu men$enali n eri !skala, 6 Posisi antal$i& untuk men$hindari n eri Kuran$i faktor presipitasi n eri intensitas, frekuensi dan tanda n eri% 6 (erakan melindun$i 'en atakan rasa n aman setelah Pilih dan lakukan penan$anan n eri !farmakolo$i, non 6 5in$kah laku berhati*hati farmakolo$i dan inter personal% 6 'uka topen$ n eri berkuran$ Kaji tipe dan sumber n eri untuk menentukan inter,ensi 6 (an$$uan tidur !mata sa u, tampak &apek, sulit 5anda ,ital dalam rentan$ normal
N eri akut *:d proses pen akit 6 6 6 atau $erakan ka&au, men erin$ai% 5erfokus pada diri sendiri )okus men empit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi den$an oran$ dan lin$kun$an% 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan, menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas berulan$*ulan$% /jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i Berikan anal$etik untuk men$uran$i n eri E,aluasi keefektifan kontrol n eri 5in$katkan istirahat Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan tindakan n eri tidak berhasil 'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen n eri
6 6 6 6
-espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil% Perubahan autonomi& dalam tonus otot !mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku% 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah, merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas panjan$0berkeluh kesah% Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Kurang pengetahuan )engenai penularan4 NOC : penanganan dan per/alanan pen akit. Ko"l"d$e : disease pro&ess Definisi : 5idak adan a atau kuran$n a informasi ko$nitif sehubun$an den$an topi& spesifik. Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adan a masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien tentan$ proses pen akit an$ spesifik Jelaskan patofisiolo$i dari pen akit dan ba$aimana hal ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara an$ tepat. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada pen akit, den$an &ara an$ tepat (ambarkan proses pen akit, den$an &ara an$ tepat
Ko"led$e : health Beha,ior Kri eria !asil :

Pasien dan keluar$a men atakan pemahaman tentan$ pen akit, kondisi, pro$nosis dan pro$ram pen$obatan Pasien dan keluar$a mampu melaksanakan prosedur an$ dijelaskan se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim kesehatan lainn a
1dentifikasi kemun$kinan pen ebab, den$na &ara an$ tepat >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an &ara an$ tepat 3indari harapan an$ koson$ >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$ kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat Diskusikan perubahan $a a hidup an$ mun$kin diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an &ara an$ tepat -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal, den$an &ara an$ tepat 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an &ara an$ tepat
BAB II ,h#poid
1. ,iperte)ia *:d proses infeksi sal)onella th posa 2. #esiko 3. defisit !olu)e .airan *:d pe)asukan ang kurang4 )ual4 )untah:pengeluaran ang *erle*ihan4 diare4 panas tu*uh #esiko ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake kurang aki*at )ual4 )untah4 anoreksia4 atau output diare. 4. 5. ". Gangguan pola defeksi & diare *:d proses peradangan pada dinding usus halus Peru*ahan pola defeksi & konstipasi *:d proses peradangan pada dinding usus halus4 #esiko tinggi trau)a fisik *:d gangguan )ental4 deliriu):psikosis ang *erle*ihan aki*at
1. Berikan infor)asi tentang ke*utuhan )elakukan akti!itas sesuai dengan tngkat perke)*angan dan kondisi fisik anak 2. Jelaskan terapi ang di*erikan & dosis4 efek sa)ping 3. 0en/elaskan ge/ala ge/ela keka)*uhan pen akit dan hal ang harus dilakukan untuk )engatasi hal terse*ut 4. 5ekankan untuk)elakukan kontrol sesuai 2aktu ang ditentukan
No
Diagnosa kepera2atan ,iperte)ia *:d proses infeksi sal)onella th posa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal seran$an atau kon,ulsi !kejan$% kulit kemerahan pertambahan - takikardi saat disentuh tan$an terasa han$at )aktor faktor an$ berhubun$an : 6 pen akit0 trauma 6 penin$katan metabolisme 6 akti,itas an$ berlebih 6 pen$aruh medikasi0anastesi 6 ketidakmampuan0penurunan kemampuan untuk berkerin$at 6 terpapar dilin$kun$an panas 6 dehidrasi 6 pakaian an$ tidak tepat
6nter!ensi

'onitor suhu seserin$ mun$kin 'onitor 1D+ 'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tekanan darah, nadi dan -'onitor penurunan tin$kat kesadaran 'onitor DBC, 3b, dan 3&t 'onitor intake dan output Kolaborasi pemberian anti piretik Berikan pen$obatan untuk men$atasi pen ebab demam >elimuti pasien +akukan tapid spon$e Kolaboraikan den$an dokter men$enai pemberian &airan intra,ena sesuai pro$ram Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 5in$katkan sirkulasi udara Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadin a men$$i$il
'onitor suhu minimal tiap 2 jam -en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontin u 'onitor 5D, nadi, dan -'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi 5in$katkan intake &airan dan nutrisi >elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$n a kehan$atan tubuh
/jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat panas Diskusikan tentan$ pentin$n a pen$aturan suhu dan kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan Beritahukan tentan$ indikasi terjadin a keletihan dan penan$anan emer$en& an$ diperlukan /jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$ diperlukan
Berikan anti piretik 7ika perlu Vital sign Monitoring

#esiko defisit !olu)e .airan *:d pe)asukan ang kurang4 )ual4 )untah:pengeluaran ang *erle*ihan4 diare4 panas tu*uh
$luid managemen NOC: 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan )luid balan&e Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan 1ntake
Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental 6 Konsentrasi urine menin$kat 6 5emperatur tubuh menin$kat 6 3ematokrit menin$$i 6 Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
Kri eria !asil : 'empertahankan urine output sesuai den$an usia dan BB, BJ urine normal, 35 normal 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas tur$or kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus an$ berlebihan
'onitor ,ital si$n 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian +akukan terapi 1. 'onitor status nutrisi Berikan &airan Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an Doron$ masukan oral Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan 5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar % Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk /tur kemun$kinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
#esiko ketidaksei)*angan nutrisi kurang NOC : dari ke*utuhan tu*uh *:d intake kurang Nutritional >tatus : food and )luid aki*at )ual4 )untah4 anoreksia4 atau 1ntake output ang *erle*ihan aki*at diare. Kri eria !asil : Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%
Kaji adan a aler$i makanan Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
/dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idak ada tanda tanda malnutrisi
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 'iskonsepsi Kehilan$an BB den$an makanan &ukup Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan
Gangguan pola defeksi & diare *:d proses
NOC:
NIC :
peradangan pada dinding usus halus
Diar ea Management Bo"el elimination E,aluasi efek sampin$ pen$obatan terhadap )luid Balan&e $astrointestinal 3 dration /jarkan pasien untuk men$$unakan obat antidiare Ele&trol te and /&id base Balan&e 1nstruksikan pasien0keluar$a untukmen&atat "arna, Kri eria !asil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses )eses berbentuk, B/B sehari sekali* E,aluasi intake makanan an$ masuk ti$a hari 1dentifikasi fa&tor pen ebab dari diare 'enja$a daerah sekitar re&tal dari 'onitor tanda dan $ejala diare iritasi Obser,asi tur$or kulit se&ara rutin 5idak men$alami diare ;kur diare0keluaran B/B 'enjelaskan pen ebab diare dan 3ubun$i dokter jika ada kenanikan bisin$ usus rasional tendakan 1nstruksikan pasien untukmakan rendah serat, tin$$i protein dan tin$$i kalori jika memun$kinkan 'empertahankan tur$or kulit
1nstruksikan untuk men$hindari laksati,e /jarkan tehnik menurunkan stress 'onitor persiapan makanan an$ aman
#esiko tinggi trau)a fisik *:d gangguan )ental4 deliriu):psikosis
NOC: Kno"l"d$e : personel safet >afet beha,ior : falls Pre,ention >afet Beha,ior : )alls O&&uran&e >afet beha,ior : Ph si&al injur
NIC : )n%ironmental Management sa&ety

>ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien 1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan ri"a at pen akit terdahulu pasien 'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbaha a !misaln a memindahkan perabotan% 'emasan$ side rail tempat tidur 'en ediakan tempat tidur an$ n aman dan bersih 'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah dijan$kau pasien. 'embatasi pen$unjun$ 'emberikan peneran$an an$ &ukup
'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien. 'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an 'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat membaha akan Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau pen$unjun$ adan a perubahan status kesehatan dan pen ebab pen akit
Peru*ahan pola defeksi & konstipasi *:d NOC: proses peradangan pada dinding usus Bo"el elimination halus4 3 dration
NIC: Constipation1 Impaction Management

'onitor tanda dan $ejala konstipasi 'onior bisin$ usus 'onitor feses: frekuensi, konsistensi dan ,olume Konsultasi den$an dokter tentan$ penurunan dan penin$katan bisin$ usus 'itor tanda dan $ejala ruptur usus0peritonitis Jelaskan etiolo$i dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien 1dentifikasi faktor pen ebab dan kontribusi konstipasi Dukun$ intake &airan Kolaborasikan pemberian laksatif
Kri eria !asil : 'empertahankan bentuk feses lunak setiap <*4 hari Bebas dari ketidakn amanan dan konstipasi 'en$identifikasi indi&ator untuk men&e$ah konstipasi
BAB II Pneumonia
1. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d infla)asi dan o*struksi /alan nafas 2. Defisit 9olu)e .airan *:d intake oral tidak adekuat4 takipneu4 de)a) 3. 6ntoleransi akti!itas *:d isolasi respirator 4. Defisit pengetahuan *:d pera2atan anak pulang
1. $/arkan pada orang tua tentang pe)*erian o*at a. dosis4 rute dan 2aktu ang .o.ok dan)en elesaikan dosis seluruhn a *. efek sa)ping .. respon anak 2. Berikan infor)asi pada orang tau tentang .ara .ara pengendalian infeki derta .ara pen.egahann a a. hindari pe)a/anan kontak infeksius *. ikuti /ad2al i)unisasi
No
Diagnosa kepera2atan Bersihan jalan nafas tidak efektif b0d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu C anosis Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$% Kesulitan berbi&ara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 'ata melebar Produksi sputum (elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
5u/uan dan Kriteria ,asil N78 & -espirator status : .entilation -espirator status : /ir"a paten&
6nter!ensi
NIC : Airway suction

Kriteria ,asil &

'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan d spneu !mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan$ normal, tidak ada suara nafas abnormal% 'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan
+akukan su&tion pada ma o Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab /tur intake untuk &airan men$optimalkan keseimban$an. 'onitor respirasi dan status O2
Defisit 9olu)e .airan *:d intake oral tidak adekuat4 takipneu4 de)a) Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental 6 Konsentrasi urine menin$kat 6 5emperatur tubuh menin$kat 6 3ematokrit menin$$i 6 Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
$luid managemen NOC: 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan )luid balan&e Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan 1ntake 'onitor ,ital si$n Kri eria !asil : 'empertahankan urine output sesuai 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian den$an usia dan BB, BJ urine normal, +akukan terapi 1. 35 normal 'onitor status nutrisi 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh Berikan &airan dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an Elastisitas tur$or kulit baik, membran Doron$ masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan an$ berlebihan 5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar % Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk /tur kemun$kinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
6ntoleransi akti!itas *:d isolasi respirator 6ntoleransi akti!itas *:d fatigue Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$is maupun psikolo$is untuk meneruskan atau men elesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : m. melaporkan se&ara ,erbal adan a kelelahan atau kelemahan. n. -espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia atau iskemia p. /dan a d spneu atau ketidakn amanan saat berakti,itas. )aktor fa&tor an$ berhubun$an : 5irah Barin$ atau imobilisasi Kelemahan men eluruh Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en den$an kebutuhan (a a hidup an$ dipertahankan.
NIC : Acti%ity T erapy

Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat. Bantu klien untuk men$identifikasi akti,itas an$ mampu dilakukan Bantu untuk memilih akti,itas konsisten an$sesuai den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber an$ diperlukan untuk akti,itas an$ diin$inkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti,itas seperti kursi roda, krek Bantu untu men$identifikasi akti,itas an$ disukai Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu luan$ Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi kekuran$an dalam berakti,itas >ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif berakti,itas Bantu pasien untuk men$emban$kan moti,asi diri dan pen$uatan 'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual
)nergy Management
Obser,asi adan a pembatasan klien dalam melakukan akti,itas Doron$ anal untuk men$un$kapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adan a fa&tor an$ men ebabkan kelelahan 'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat 'onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan emosi se&ara berlebihan 'onitor respon kardi,askuler terhadap akti,itas
'onitor pola tidur dan laman a tidur0istirahat pasien
Defisit pengetahuan *:d pera2atan anak pulang

Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien tentan$ proses pen akit an$ spesifik Jelaskan patofisiolo$i dari pen akit dan ba$aimana hal ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara an$ tepat. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada pen akit, den$an &ara an$ tepat (ambarkan proses pen akit, den$an &ara an$ tepat 1dentifikasi kemun$kinan pen ebab, den$na &ara an$ tepat >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an &ara an$ tepat 3indari harapan an$ koson$ >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$ kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat Diskusikan perubahan $a a hidup an$ mun$kin diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an &ara an$ tepat -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal, den$an &ara an$ tepat 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an &ara an$ tepat
,A, II I!iopatik Trom/o "urpura 'IT"(

1. #esiko 6n/ur *:d ke.enderungan perdarahan sekunder 2. #esiko infeksi *:d i)unosupresi 3. #esiko ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *:d peningkatan nafsu )akan. 4. PK & $ne)ia
<. Berikan pada oran$ tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat a. "aktu dan rute pemberian b. pemantauan adan a efek an$ tidak diin$inkan 2. 1nstruksikan pada oran$ tua dan anak untuk memantau adan a tanda tanda dan $ejala trombositopenia dan melaporkann a den$an se$era missal petekia, ekimosis, darah dalam urine atau feses dan sakit kepala 4. 'inta oran$ tua untuk memantau akti,itas anak a. anjurkan akti,ita an$ tenan$, anak tidak boleh men$ikuti olahra$a kontak fisik sampai jumlah trombositn a normal b. seimban$kan "aktu istirahat dan akti,itas, tin$katkan akti,itas sesuai toleransi &. 1nstruksikan oran$ tua untuk men$hindari kontak anak den$an oran$ an$ sedan$ terinfeksi terutama 1>P/
No
Diagnosa kepera2atan #esiko 6n/ur *:d ke.enderungan perdarahan sekunder
6nter!ensi
NOC : -isk Kontrol NIC : )n%ironment Management 'Mana+emen Kri eria !asil : lingkungan( >ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien Klien terbebas dari &edera Klien mampu menjelaskan &ara0metode 1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan untukmen&e$ah injur 0&edera ri"a at pen akit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan fa&tor resiko 'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbaha a !misaln a dari lin$kun$an0perilaku personal memindahkan perabotan% 'ampumemodifikasi $a a hidup 'emasan$ side rail tempat tidur untukmen&e$ah injur 'en ediakan tempat tidur an$ n aman dan bersih 'en$$unakan fasilitas kesehatan an$ 'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah ada dijan$kau pasien. 'ampu men$enali perubahan status 'embatasi pen$unjun$ kesehatan 'emberikan peneran$an an$ &ukup
'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien. 'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an 'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat membaha akan Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau pen$unjun$ adan a perubahan status kesehatan dan pen ebab pen akit.
#esiko infeksi *:d i)unosupresi Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en
NOC : NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi( 1mmune >tatus Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol Pertahankan teknik isolasi -isk &ontrol Batasi pen$unjun$ bila perlu Kri eria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan infeksi pasien 'endeskripsikan proses penularan
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5rauma Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an -uptur membran amnion /$en farmasi !imunosupresan% 'alnutrisi Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 1monusupresi Ketidakadekuatan imum buatan 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% Pen akit kronik
pen akit, fa&tor an$ mempen$aruhi penularan serta penatalaksanaann a, 'enunjukkan kemampuan untuk men&e$ah timbuln a infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal 'enunjukkan perilaku hidup sehat
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$ Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an alat (anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$ sesuai den$an petunjuk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandun$ ken&in$ 5in$ktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu 'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal 'onitor hitun$ $ranulosit, DBC 'onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pen$unjun$ >arin$ pen$unjun$ terhadap pen akit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko Pertahankan teknik isolasi k0p Berikan pera"atan kuliat pada area epidema 1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 1speksi kondisi luka 0 insisi bedah Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup Doron$ masukan &airan Doron$ istirahat 1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep /jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi /jarkan &ara men$hindari infeksi +aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif Kaji adan a aler$i makanan Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan
#esiko ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *:d peningkatan nafsu )akan
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan nutrisi

BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
PK & $ne)ia
Pera"at dapat melakukan pen&e$ahan untuk meminimalkan terjadin a anemia berkelanjutan
<. Pantau tanda dan $ejala anemia /dan a letar$i /dan a kelemahan Keletihan Penin$katan pu&at D spneu saat melakukan akti,itas 2. 'onitor kadar 3b 4. Kolaborasi perlun a pemberian transfusi
BAB II Mor'ili
A. Masalah #ang lazim muncul pada klien 1. #esiko pen e*aran infeksi *:d organis)e purulen 2. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d penu)pukan se.ret 3. Kerusakan integritas kulit *:d penurunan i)unitas 4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake tidak adekuat 5. Kurang pengetahuan *:d kurangn a infor)asi ". N eri akut *:d agen in/ur
1. Jelaskan terapi ang di*erikan & dosis4 efek sa)ping. 2. $n/urkan orang tua untuk)elengkapi i)unisasi /ika *elu) lengkap 3. 0enekankan pentingn a kontrol ulang sesuai /ad2al6nfor)asikan /ika ter/adi tanda tanda keka)*uhan =de)a)4 *atuk1
No
Diagnosa kepera2atan #esiko pen e*aran infeksi *:d organis)e purulen Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 6 5rauma 6 Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an 6 -uptur membran amnion 6 /$en farmasi !imunosupresan% 6 'alnutrisi 6 Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 6 1monusupresi 6 Ketidakadekuatan imum buatan 6 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 6 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% 6 Pen akit kronik
6nter!ensi
NOC : NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi( 1mmune >tatus Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol Pertahankan teknik isolasi -isk &ontrol Batasi pen$unjun$ bila perlu Kri eria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan pasien infeksi 'endeskripsikan proses (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an penularan pen akit, fa&tor an$ Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan mempen$aruhi penularan serta (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$ penatalaksanaann a, 'enunjukkan kemampuan untuk Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an alat (anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$ sesuai men&e$ah timbuln a infeksi den$an petunjuk umum Jumlah leukosit dalam batas (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi normal kandun$ ken&in$ 'enunjukkan perilaku hidup 5in$ktkan intake nutrisi sehat
Berikan terapi antibiotik bila perlu

'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal 'onitor hitun$ $ranulosit, DBC 'onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pen$unjun$ >arin$ pen$unjun$ terhadap pen akit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko Pertahankan teknik isolasi k0p Berikan pera"atan kuliat pada area epidema 1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase 1speksi kondisi luka 0 insisi bedah Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup Doron$ masukan &airan Doron$ istirahat 1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep /jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi /jarkan &ara men$hindari infeksi +aporkan ke&uri$aan infeksi +aporkan kultur positif
Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d penu)pukan se.ret. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu C anosis Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$% Kesulitan berbi&ara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 'ata melebar Produksi sputum (elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
N78 & -espirator status : .entilation -espirator status : /ir"a paten&

Kriteria ,asil &

'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dan d spneu !mampu bernafas den$an mudah, tidak ada pursed lips% 'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien tidak merasa ter&ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan$ normal, tidak ada suara nafas abnormal% 'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu
)aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 +in$kun$an : merokok, men$hirup asap rokok,
6 6
perokok pasif*POK, infeksi )isiolo$is : disfun$si neuromuskular, hiperplasia dindin$ bronkus, aler$i jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, ban akn a mukus, adan a jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adan a eksudat di al,eolus, adan a benda asin$ di jalan nafas.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan +akukan su&tion pada ma o Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab /tur intake untuk &airan men$optimalkan keseimban$an. 'onitor respirasi dan status O2
Kerusakan integritas kulit *:d penurunan i)unitas
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake tidak adekuat
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and NIC : "ressure Management 'u&ous 'embranes /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$ lon$$ar Kri eria !asil : 3indari kerutan padaa tempat tidur 1nte$ritas kulit an$ baik bisa Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$ dipertahankan !sensasi, 'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam elastisitas, temperatur, hidrasi, sekali pi$mentasi% 'onitor kulit akan adan a kemerahan 5idak ada luka0lesi pada kulit Oleskan lotion atau min ak0bab oil pada derah an$ Perfusi jarin$an baik tertekan 'enunjukkan pemahaman 'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien dalam proses perbaikan kulit 'onitor status nutrisi pasien dan men&e$ah terjadin a sedera berulan$ 'ampu melindun$i kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami NOC : Nutrition Management
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi 6 Kehilan$an BB den$an makanan &ukup 6 Keen$$anan untuk makan 6 Kram pada abdomen 6 5onus otot jelek 6 N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i 6 Kuran$ berminat terhadap makanan 6 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 6 Diare dan atau steatorrhea 6 Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% 6 >uara usus hiperaktif 6 Kuran$n a informasi, misinformasi )aktor*faktor an$ berhubun$an : Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
Nutritional >tatus : food and )luid 1ntake Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idak ada tanda tanda malnutrisi 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#i berhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atau ekonomi.
Kurang pengetahuan *:d kurangn a infor)asi Definisi : 5idak adan a atau kuran$n a informasi ko$nitif sehubun$an den$an topi& spesifik. Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adan a masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. )aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif, interpretasi terhadap informasi an$ salah, kuran$n a kein$inan untuk men&ari informasi, tidak men$etahui sumber*sumber informasi.

Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien tentan$ proses pen akit an$ spesifik Jelaskan patofisiolo$i dari pen akit dan ba$aimana hal ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara an$ tepat. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada pen akit, den$an &ara an$ tepat (ambarkan proses pen akit, den$an &ara an$ tepat 1dentifikasi kemun$kinan pen ebab, den$na &ara an$ tepat >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an &ara an$ tepat 3indari harapan an$ koson$ >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$ kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat Diskusikan perubahan $a a hidup an$ mun$kin diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an &ara an$ tepat 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an &ara an$ tepat
NOC : "ain Management +akukan pen$kajian n eri se&ara komprehensif termasuk Pain +e,el, Definisi : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor Pain &ontrol, >ensori an$ tidak men enan$kan dan pen$alaman presipitasi Comfort le,el emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidakn amanan Kri eria !asil : kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adan a (unakan teknik komunikasi terapeutik untuk men$etahui 'ampu men$ontrol n eri !tahu kerusakan !/sosiasi >tudi N eri 1nternasional%: pen$alaman n eri pasien pen ebab n eri, mampu Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon n eri seran$an mendadak atau pelan intensitasn a dari rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an men$$unakan tehnik E,aluasi pen$alaman n eri masa lampau akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi nonfarmakolo$i untuk E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentan$ kuran$ dari 9 bulan. men$uran$i n eri, men&ari ketidakefektifan kontrol n eri masa lampau bantuan% Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan menemukan Batasan karakteristik : 'elaporkan bah"a n eri dukun$an 6 +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal berkuran$ den$an men$$unakan Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi n eri seperti 6 )akta dari obser,asi manajemen n eri suhu ruan$an, pen&aha aan dan kebisin$an 6 Posisi antal$i& untuk men$hindari n eri 'ampu men$enali n eri !skala, Kuran$i faktor presipitasi n eri 6 (erakan melindun$i intensitas, frekuensi dan tanda Pilih dan lakukan penan$anan n eri !farmakolo$i, non 6 5in$kah laku berhati*hati farmakolo$i dan inter personal% 6 'uka topen$ n eri% 6 (an$$uan tidur !mata sa u, tampak &apek, sulit 'en atakan rasa n aman Kaji tipe dan sumber n eri untuk menentukan inter,ensi atau $erakan ka&au, men erin$ai% /jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i setelah n eri berkuran$
N eri akut *:d agen in/ur 6 5erfokus pada diri sendiri Berikan anal$etik untuk men$uran$i n eri
6 6 6 6 6 6
)okus men empit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi den$an oran$ dan lin$kun$an% 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan, menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas berulan$*ulan$% -espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil% Perubahan autonomi& dalam tonus otot !mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku% 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah, merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas panjan$0berkeluh kesah% Perubahan dalam nafsu makan dan minum
E,aluasi keefektifan kontrol n eri 5in$katkan istirahat Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan tindakan n eri tidak berhasil 'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen n eri
BAB II A resia Anii

A. Masalah #ang lazim muncul pada klien 1. 8e)as *:d pe)*edahan dan )e)pun ai anak ang tidak se)purna 2. 6nkontinensia Bo2el *:d struktur anus ang tidak ko)plit 3. Kerusakan integritas kulit *:d kolosto)i 4. Kurang pengetahuan *:d pera2atan di ru)ah dan pe)*edahan 5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan )en.erna )akanan ". #esiko infeksi *:d pe)*edahan %. #esiko defisit !olu)e .airan *:d pengurangan intake .airan
Berikan puian saat )elakukan pera2atan dan /a2a* pertan aan se.ara /u/ur apa ang di*utuhkan keluarga $/arkan )engenai tanda dan ge/ala infeksi =de)a)4 ke)erahan di daerah luka4 terasa panas1 $/arkan *agai)ana )enganai penga)anan pada *a i dan )elakukan dilatasi anal Berikan instruksi se.ara tertulis dan !er*al tentang alat alat ang di*utuhkan untu pera2atan di ru)ah 5ekankan tetap )engadakan sti)ulasi pada *a i untuk )ensupport tu)*uh ke)*ang
No
Diagnosa kepera2atan 8e)as *:d pe)*edahan dan )e)pun ai anak ang tidak se)purna Definisi : Perasaan $elisah an$ tak jelas dari ketidakn amanan atau ketakutan an$ disertai respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap baha a. >in al ini merupakan perin$atan adan a an&aman an$ akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk men$ambil lan$kah untuk men etujui terhadap tindakan Ditandai den$an (elisah 1nsomnia -esah Ketakutan >edih )okus pada diri Kekha"atiran Cemas
6nter!ensi

6nkontinensia Bo2el *:d struktur anus ang NOC: tidak ko)plit Bo"el Continen&e
NIC : ,owel Inkontinence care

Perkirakan pen ebab fisik dan psikolo$i dari inkontimemsia fekal Jelaskan pen ebab masalah dan rasional dari tindakan Jelaskan tujuan dari mana$emen bo"el pada
Bo"el Elimination Kri eria !asil : B/B teratur, mulai dari setiap hari sampai 4*7 hari
Defekasi lunak, feses berbentuk Penurunan insiden inkontinensia usus
pasien0keluar$a Diskusikan prosedur dan &riteria hasil an$ diharapkan bersama pasien 1nstruksikan pasien0keluar$a untuk men&atat keluaran feses Cu&i area perianal den$ansabun dan air lalukerin$kan Ja$a kebersihan baju dan tempat tidur +akukan pro$ram latihan B/B 'onitor efek sampin$ pen$obatan.
,owel Training
-en&anakan pro$ram B/B den$an pasien dan pasien an$ lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria /jarkan ke pasien0keluar$a tentan$ prinsip latihan B/B /njurkan pasien untuk &ukup minum Doron$ pasien untuk &ukup latihan Ja$a pri,asi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memun$kinkan E,aluasi status B/B se&ara rutin 'odifikasi pro$ram B/B jika diperlukan
Kerusakan integritas kulit *:d kolosto)i Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : 6 (an$$uan pada ba$ian tubuh 6 Kerusakan lapisa kulit !dermis% 6 (an$$uan permukaan kulit !epidermis% )aktor an$ berhubun$an : Eksternal : 6 3ipertermia atau hipotermia
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous NIC : "ressure Management 'embranes /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$ lon$$ar Kri eria !asil : 3indari kerutan padaa tempat tidur 1nte$ritas kulit an$ baik bisa Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$ dipertahankan !sensasi, elastisitas, 'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua temperatur, hidrasi, pi$mentasi% jam sekali 5idak ada luka0lesi pada kulit 'onitor kulit akan adan a kemerahan Perfusi jarin$an baik Oleskan lotion atau min ak0bab oil pada derah 'enunjukkan pemahaman dalam an$ tertekan
>ubstansi kimia Kelembaban udara )aktor mekanik !misaln a : alat an$ dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% 6 1mmobilitas fisik 6 -adiasi 6 ;sia an$ ekstrim 6 Kelembaban kulit 6 Obat*obatan 1nternal : 6 Perubahan status metabolik 6 5ulan$ menonjol 6 Defisit imunolo$i 6 )aktor an$ berhubun$an den$an perkemban$an 6 Perubahan sensasi 6 Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan% 6 Perubahan status &airan 6 Perubahan pi$mentasi 6 Perubahan sirkulasi Perubahan tur$or !elastisitas kulit% 6 6 6
proses perbaikan kulit dan men&e$ah terjadin a sedera berulan$ 'ampu melindun$i kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien 'onitor status nutrisi pasien pasien den$an sabun dan air han$at
Kurang pengetahuan *:d pera2atan di NOC : ru)ah dan pe)*edahan. Ko"l"d$e : disease pro&ess Definisi : 5idak adan a atau kuran$n a informasi ko$nitif sehubun$an den$an topi& spesifik. Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adan a masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. )aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,

Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien tentan$ proses pen akit an$ spesifik Jelaskan patofisiolo$i dari pen akit dan ba$aimana hal ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara an$ tepat. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada pen akit, den$an &ara an$ tepat (ambarkan proses pen akit, den$an &ara an$ tepat identifikasi kemun$kinan pen ebab, den$na &ara an$
Ko"led$e : health Beha,ior Kri eria !asil :

Pasien dan keluar$a men atakan pemahaman tentan$ pen akit, kondisi, pro$nosis dan pro$ram pen$obatan Pasien dan keluar$a mampu melaksanakan prosedur an$ dijelaskan se&ara benar Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan
interpretasi terhadap informasi an$ salah, kuran$n a kein$inan untuk men&ari informasi, tidak men$etahui sumber*sumber informasi.
kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim kesehatan lainn a
tepat >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an &ara an$ tepat 3indari jaminan an$ koson$ >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$ kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat Diskusikan perubahan $a a hidup an$ mun$kin diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an &ara an$ tepat -ujuk pasien pada $rup atau a$ensi di komunitas lokal, den$an &ara an$ tepat 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an &ara an$ tepat.
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari NOC : ke*utuhan tu*uh *:d ketidak)a)puan Nutritional >tatus : food and )luid )en.erna )akanan 1ntake Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$
Kaji adan a aler$i makanan Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 'iskonsepsi Kehilan$an BB den$an makanan &ukup Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
nutrisi 5idak ada tanda tanda malnutrisi 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan
#esiko infeksi *:d pe)*edahan Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 6 5rauma 6 Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an 6 -uptur membran amnion 6 /$en farmasi !imunosupresan% 6 'alnutrisi 6 Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 6 1monusupresi 6 Ketidakadekuatan imum buatan 6 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 6 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% 6 Pen akit kronik
NOC : NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi( 1mmune >tatus Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol Pertahankan teknik isolasi -isk &ontrol Batasi pen$unjun$ bila perlu Kri eria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan infeksi pasien 'endeskripsikan proses penularan (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an pen akit, fa&tor an$ mempen$aruhi penularan serta penatalaksanaann a, Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan 'enunjukkan kemampuan untuk (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$ men&e$ah timbuln a infeksi Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an Jumlah leukosit dalam batas normal alat 'enunjukkan perilaku hidup sehat (anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandun$ ken&in$ 5in$ktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal 'onitor hitun$ $ranulosit, DBC 'onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pen$unjun$ >arin$ pen$unjun$ terhadap pen akit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko Pertahankan teknik isolasi k0p Berikan pera"atan kuliat pada area epidema 1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase 1speksi kondisi luka 0 insisi bedah Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup Doron$ masukan &airan Doron$ istirahat 1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep /jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi /jarkan &ara men$hindari infeksi +aporkan ke&uri$aan infeksi +aporkan kultur positif
"
#esiko defisit !olu)e .airan *:d pengurangan intake .airan Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental 6 Konsentrasi urine menin$kat 6 5emperatur tubuh menin$kat 6 3ematokrit menin$$i 6 Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an:
NOC: $luid managemen )luid balan&e 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, 1ntake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan Kri eria !asil : 'onitor ,ital si$n 'empertahankan urine output sesuai den$an usia dan BB, BJ urine normal, 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian 35 normal Kolaborasi pemberian &airan 1. 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh 'onitor status nutrisi dalam batas normal Kolaborasikan pemberian &airan 5idak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas tur$or kulit baik, membran Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an mukosa lembab, tidak ada rasa haus Doron$ masukan oral Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output an$ berlebihan
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan 5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar % Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk /tur kemun$kinan tranfusi
6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
Persiapan untuk tranfusi
BAB II Megakolon Kongeni al

A. Masalah #ang lazim muncul pada klien Pra Bedah
1. 8e)as *:d krisis situasional 2. #esiko in/uri *:d penurunan )otilitas usus
Pasca Bedah 1. #esiko 6nfeksi *:d tindakan in!asi!e

2. N eri akut *:d .idera fisik aki*at pe)*edahan 3. Defisit 9olu)e .airan 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi4 prognosis4ke*utuhan pengo*atan *:d keter*atasan kognitif B. Discharge Planning 1. $/arkan pada orang tua )e)antau adan a tanda dan ge/ala ko)plikasi /angka pan/ang *erikut ini& 'tenosis dan konstriksi 6nkontinensia Pengosongan usus ang tidak adekuat 2. $/arkan tentang pera2atan kolosto)i pada orang tua dan anak Persiapan kulit Penggunaan4 pera2atan dan pe)*ersihan alat kolosto)i Ko)plikasi sto)a =perdarahan4 gagal defekasi4 diare )eningkat4 prolaps4 feses seperti pita1 6rigasi kolosto)i 3. Beri dan kuatkan infor)asi infor)asi tentang penatalaksanaan diet 0akanan rendah sisa 0asukan .airan tanpa *atas 5anda tanda ketidaksei)*angan elektrolit atau dehidrasi 4. Dorong orang tua dan anak )engekspresikan perasaann a tentang kolosto)i 5a)pilan Bau Ketidaksesuaian antara anak )ereka dengan anak ideal 5. 5erapi o*at o*atan4 )eliputi penggunaan resep dan analgesik ang di/ual *e*as
". #u/uk ke prosedur institusi spesifik untuk infor)asi ang dapat di*erikan pada orang tua tentang pera2atan di ru)ah
No
6nter!ensi
)ra Beda'
8e)as *:d krisis situasional Definisi : Perasaan $elisah an$ tak jelas dari ketidakn amanan atau ketakutan an$ disertai respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap baha a. >in al ini merupakan perin$atan adan a an&aman an$ akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk men$ambil lan$kah untuk men etujui terhadap tindakan Ditandai den$an (elisah 1nsomnia -esah Ketakutan >edih )okus pada diri Kekha"atiran Cemas

#esiko in/uri *:d penurunan )otilitas usus
NOC : -isk Kontrol NIC : )n%ironment Management 'Mana+emen Kri eria !asil : lingkungan( >ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien Klien terbebas dari &edera Klien mampu menjelaskan &ara0metode 1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan untukmen&e$ah injur 0&edera ri"a at pen akit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan fa&tor resiko 'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbaha a !misaln a dari lin$kun$an0perilaku personal
'ampumemodifikasi $a a hidup untukmen&e$ah injur 'en$$unakan fasilitas kesehatan an$ ada 'ampu men$enali perubahan status kesehatan
memindahkan perabotan% 'emasan$ side rail tempat tidur 'en ediakan tempat tidur an$ n aman dan bersih 'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah dijan$kau pasien. 'embatasi pen$unjun$ 'emberikan peneran$an an$ &ukup 'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien. 'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an 'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat membaha akan Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau pen$unjun$ adan a perubahan status kesehatan dan pen ebab pen akit.
Pas.a Bedah #esiko 6nfeksi *:d tindakan in!asi!e #esiko 6nfeksi *:d tindakan in!asi!e Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 6 5rauma 6 Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an 6 -uptur membran amnion 6 /$en farmasi !imunosupresan% 6 'alnutrisi 6 Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en
NOC : NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi( 1mmune >tatus Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol Pertahankan teknik isolasi -isk &ontrol Batasi pen$unjun$ bila perlu Kri eria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan infeksi pasien 'endeskripsikan proses penularan (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an pen akit, fa&tor an$ mempen$aruhi penularan serta penatalaksanaann a, Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan 'enunjukkan kemampuan untuk (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$ men&e$ah timbuln a infeksi Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an Jumlah leukosit dalam batas normal alat 'enunjukkan perilaku hidup sehat (anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
6 6 6 6
1monusupresi Ketidakadekuatan imum buatan 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% Pen akit kronik
kandun$ ken&in$ 5in$ktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

N eri akut *:d .idera fisik aki*at pe)*edahan Definisi : >ensori an$ tidak men enan$kan dan pen$alaman emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial
NOC : Pain +e,el, Pain &ontrol, Comfort le,el Kri eria !asil :
"ain Management
+akukan pen$kajian n eri se&ara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidakn amanan (unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adan a kerusakan !/sosiasi >tudi N eri 1nternasional%: seran$an mendadak atau pelan intensitasn a dari rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi kuran$ dari 9 bulan. Batasan karakteristik : 6 +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal 6 )akta dari obser,asi 6 Posisi antal$i& untuk men$hindari n eri 6 (erakan melindun$i 6 5in$kah laku berhati*hati 6 'uka topen$ 6 (an$$uan tidur !mata sa u, tampak &apek, sulit atau $erakan ka&au, men erin$ai% 6 5erfokus pada diri sendiri 6 )okus men empit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi den$an oran$ dan lin$kun$an% 6 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan, menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas berulan$*ulan$% 6 -espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil% 6 Perubahan autonomi& dalam tonus otot !mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku% 6 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah, merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas panjan$0berkeluh kesah% 6 Perubahan dalam nafsu makan dan minum )aktor an$ berhubun$an :
'ampu men$ontrol n eri !tahu pen ebab n eri, mampu men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i untuk men$uran$i n eri, men&ari bantuan% 'elaporkan bah"a n eri berkuran$ den$an men$$unakan manajemen n eri 'ampu men$enali n eri !skala, intensitas, frekuensi dan tanda n eri% 'en atakan rasa n aman setelah n eri berkuran$ 5anda ,ital dalam rentan$ normal
men$etahui pen$alaman n eri pasien Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon n eri E,aluasi pen$alaman n eri masa lampau E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentan$ ketidakefektifan kontrol n eri masa lampau Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan menemukan dukun$an Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi n eri seperti suhu ruan$an, pen&aha aan dan kebisin$an Kuran$i faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penan$anan n eri !farmakolo$i, non farmakolo$i dan inter personal% Kaji tipe dan sumber n eri untuk menentukan inter,ensi /jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i Berikan anal$etik untuk men$uran$i n eri E,aluasi keefektifan kontrol n eri 5in$katkan istirahat Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan tindakan n eri tidak berhasil 'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen n eri
5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat n eri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek ri"a at aler$i Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari anal$esik ketika pemberian lebih dari satu 5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratn a n eri 5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
optimal Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan n eri se&ara teratur 'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian anal$esik pertama kali Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat n eri hebat E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek sampin$%
Defisit 9olu)e .airan Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental 6 Konsentrasi urine menin$kat 6 5emperatur tubuh menin$kat 6 3ematokrit menin$$i 6 Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
$luid managemen NOC: 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan )luid balan&e Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan 1ntake 'onitor ,ital si$n Kri eria !asil : 'empertahankan urine output sesuai 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian den$an usia dan BB, BJ urine normal, +akukan terapi 1. 35 normal 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh 'onitor status nutrisi Berikan &airan dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an Elastisitas tur$or kulit baik, membran Doron$ masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan an$ berlebihan 5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar % Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk /tur kemun$kinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kurang pengetahuan tentang kondisi4 NOC : prognosis4ke*utuhan pengo*atan *:d Ko"l"d$e : disease pro&ess keter*atasan kognitif. Ko"led$e : health Beha,ior Definisi : 5idak adan a atau kuran$n a informasi ko$nitif sehubun$an den$an topi& spesifik. Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adan a masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. )aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif, interpretasi terhadap informasi an$ salah, kuran$n a kein$inan untuk men&ari informasi, tidak men$etahui sumber*sumber informasi.

Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien tentan$ proses pen akit an$ spesifik Jelaskan patofisiolo$i dari pen akit dan ba$aimana hal ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara an$ tepat. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada pen akit, den$an &ara an$ tepat (ambarkan proses pen akit, den$an &ara an$ tepat identifikasi kemun$kinan pen ebab, den$na &ara an$ tepat >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an &ara an$ tepat 3indari harapan an$ koson$ >ediakan ba$i keluar$a informasi tentan$ kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat Diskusikan perubahan $a a hidup an$ mun$kin diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an &ara an$ tepat 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an &ara an$ tepat.
Kri eria !asil :

BAB II Meningi is
A. Masalah #ang lazim muncul pada klien
1. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d disfungsi neuro)uskuler 2. Pola nafas tidak efektif *:d disfungsi neuro)uskuler 3. Ketidakefektifan perfusi /aringan *:d penurunan aliran darah !ena arteri 4. ,iperter)i *:d proses pen akit 5. Defisit !olu)e .airan *:d kehilangan .airan se.ara aktif4 kurangn a intake .airan ". Kele*ihan !olu)e .airan *:d sekresi $D, ang tidak proporsional %. #esiko in/ur *:d ke/ang tonik klonik4 disorientasi (. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang darike*utuhan tu*uh *:d )ual4 )untah4 anoreksia +. Kurang pengetahuan *:d proses pen akit4 prosedur pera2atan4 pengo*atan 1;. Kerusakan integritas kulit *:d i))o*ilitas fisik4 status nutrisi 11. 8e)as *:d peru*ahan status kesehatan 12. PK & Peningkatan 5ekanan 6ntraKranial 13. PK & ,iperter)ia
1. $/arkan pada orang tua tentang pe)*erian o*at dan pe)antauan efek sa)ping 2. $/arkan pada orang tua untuk e))antau ko)plikasi /angka pan/ang serta tanda dan ge/alan a
No
Diagnosa kepera2atan Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d disfungsi neuro)uskuler. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu C anosis Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$% Kesulitan berbi&ara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 'ata melebar Produksi sputum (elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
5u/uan dan Kriteria ,asil N78 & -espirator status : .entilation -espirator status : /ir"a paten& /spiration Control
6nter!ensi

Kriteria ,asil &

Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan
+akukan su&tion pada ma o Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab /tur intake untuk &airan men$optimalkan keseimban$an. 'onitor respirasi dan status O2
Pola nafas tidak efektif *:d disfungsi neuro)uskuler
NOC :

Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi 1dentifikasi pasien perlun a pemasan$an alat jalan nafas buatan Pasan$ ma o bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion /uskultasi suara nafas, &atat adan a suara tambahan +akukan su&tion pada ma o Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab /tur intake untuk &airan men$optimalkan keseimban$an. 'onitor respirasi dan status O2
Kri eria !asil :

O*ygen T erapy
Bersihkan mulut, hidun$ dan se&ret trakea Pertahankan jalan nafas an$ paten /tur peralatan oksi$enasi 'onitor aliran oksi$en Pertahankan posisi pasien
Onser,asi adan a tanda tanda hipo,entilasi 'onitor adan a ke&emasan pasien terhadap oksi$enasi

Ketidakefektifan perfusi /aringan penurunan aliran darah !ena arteri
*:d NOC :
Cir&ulation status 5issue Prefusion : &erebral Kri eria !asil : mendemonstrasikan status sirkulasi an$ ditandai den$an : 5ekanan s stole dandiastole dalam rentan$ an$ diharapkan

'onitor adan a daerah tertentu an$ han a peka terhadap panas0din$in0tajam0tumpul 'onitor adan a paretese 1nstruksikan keluar$a untuk men$obser,asi kulit jika ada lsi atau laserasi (unakan sarun tan$an untuk proteksi Batasi $erakan pada kepala, leher dan pun$$un$ 'onitor kemampuan B/B Kolaborasi pemberian anal$etik
5idak ada ortostatikhipertensi 5idk ada tanda tanda penin$katan tekanan intrakranial !tidak lebih dari <7 mm3$% mendemonstrasikan kemampuan ko$nitif an$ ditandai den$an: berkomunikasi den$an jelas dan sesuai den$an kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan den$an benar menunjukkan fun$si sensori motori &ranial an$ utuh : tin$kat kesadaran mambaik, tidak ada $erakan $erakan in,olunter 4
,iperter)i *:d proses pen akit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal seran$an atau kon,ulsi !kejan$% kulit kemerahan pertambahan - takikardi saat disentuh tan$an terasa han$at
'onitor adan a tromboplebitis Diskusikan men$anai pen ebab perubahan sensasi

'onitor suhu seserin$ mun$kin 'onitor 1D+ 'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tekanan darah, nadi dan -'onitor penurunan tin$kat kesadaran 'onitor DBC, 3b, dan 3&t 'onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pen$obatan untuk men$atasi pen ebab
demam >elimuti pasien +akukan tapid spon$e Berikan &airan intra,ena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 5in$katkan sirkulasi udara Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadin a men$$i$il
Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring

'onitor 5D, nadi, suhu, dan -Catat adan a fluktuasi tekanan darah 'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan 'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah akti,itas 'onitor kualitas dari nadi 'onitor frekuensi dan irama pernapasan 'onitor suara paru 'onitor pola pernapasan abnormal 'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer 'onitor adan a &ushin$ triad !tekanan nadi an$ melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi pen ebab dari perubahan ,ital si$n
Defisit !olu)e .airan *:d kehilangan .airan se.ara aktif4 kurangn a intake .airan Definisi : Penurunan &airan intra,askuler, interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah ke dehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaran sodium Batasan Karakteristik : 6 Kelemahan 6 3aus 6 Penurunan tur$or kulit0lidah 6 'embran mukosa0kulit kerin$ 6 Penin$katan den ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan ,olume0tekanan nadi 6 Pen$isian ,ena menurun 6 Perubahan status mental 6 Konsentrasi urine menin$kat 6 5emperatur tubuh menin$kat
$luid managemen NOC: 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan )luid balan&e Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 3 dration Nutritional >tatus : )ood and )luid 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan 1ntake 'onitor ,ital si$n Kri eria !asil : 'empertahankan urine output sesuai 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian den$an usia dan BB, BJ urine normal, +akukan terapi 1. 35 normal 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh 'onitor status nutrisi Berikan &airan dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an Elastisitas tur$or kulit baik, membran Doron$ masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan an$ berlebihan 5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
6 3ematokrit menin$$i 6 Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada third spa&in$% )aktor*faktor an$ berhubun$an: 6 Kehilan$an ,olume &airan se&ara aktif 6 Ke$a$alan mekanisme pen$aturan Kele*ihan !olu)e .airan *:d sekresi $D, ang tidak proporsional
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk /tur kemun$kinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC : Flui! management Ele&trolit and a&id base balan&e 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan )luid balan&e Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 3 dration Pasan$ urin kateter jika diperlukan Kri eria !asil: 'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan 5erbebas dari edema, efusi, anaskara !B;N , 3mt , osmolalitas urin % Bun i nafas bersih, tidak ada 'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P, d spneu0ortopneu dan PCDP 5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis, 'onitor ,ital si$n reflek hepatoju$ular !G% 'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P 'emelihara tekanan ,ena , edema, distensi ,ena leher, asites% sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema jantun$ dan ,ital si$n dalam batas 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake normal kalori harian 5erbebas dari kelelahan, 'onitor status nutrisi ke&emasan atau kebin$un$an Berikan diuretik sesuai interuksi 'enjelaskanindikator Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi kelebihan &airan dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul memburuk 5entukan ri"a at jumlah dan tipe intake &airan dan elimina>i
Flui! Monitoring
5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati, dll % 'onitor berat badan 'onitor serum dan elektrolit urine 'onitor serum dan osmilalitas urine 'onitor BP, 3-, dan -'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantun$ 'onitor parameter hemodinamik infasif Catat se&ara akutar intake dan output 'onitor adan a distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan penambahan BB 'onitor tanda dan $ejala dari odema
"
#isiko in/ur *:d ke/ang tonik klonik4 disorientasi
NOC : -isk Kontrol NIC : )n%ironment Management 'Mana+emen Kri eria !asil : lingkungan( >ediakan lin$kun$an an$ aman untuk pasien Klien terbebas dari &edera Klien mampu menjelaskan &ara0metode 1dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai den$an kondisi fisik dan fun$si ko$nitif pasien dan untukmen&e$ah injur 0&edera ri"a at pen akit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan fa&tor resiko 'en$hindarkan lin$kun$an an$ berbaha a !misaln a dari lin$kun$an0perilaku personal memindahkan perabotan% 'ampumemodifikasi $a a hidup 'emasan$ side rail tempat tidur untukmen&e$ah injur 'en ediakan tempat tidur an$ n aman dan bersih 'en$$unakan fasilitas kesehatan an$ 'enempatkan saklar lampu ditempat an$ mudah ada dijan$kau pasien. 'ampu men$enali perubahan status 'embatasi pen$unjun$
kesehatan
'emberikan peneran$an an$ &ukup 'en$anjurkan keluar$a untuk menemani pasien. 'en$ontrol lin$kun$an dari kebisin$an 'emindahkan baran$*baran$ an$ dapat membaha akan Berikan penjelasan pada pasien dan keluar$a atau pen$unjun$ adan a perubahan status kesehatan dan pen ebab pen akit.
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari NOC : ke*utuhan tu*uh *:d )ual4 )untah4 Nutritional >tatus : food and )luid anoreksia 1ntake Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi
Kri eria !asil : /dan a penin$katan berat badan sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan nutrisi 5idak ada tanda tanda malnutrisi 5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Kehilan$an BB den$an makanan &ukup Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
Kurang pengetahuan *:d proses pen akit4 prosedur pera2atan4 pengo*atan Definisi : 5idak adan a atau kuran$n a informasi ko$nitif sehubun$an den$an topi& spesifik. Batasan karakteristik : mem,erbalisasikan adan a masalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Pasien dan keluar$a men atakan pemahaman tentan$ pen akit, kondisi, pro$nosis dan pro$ram pen$obatan Pasien dan keluar$a mampu melaksanakan prosedur an$ dijelaskan

Berikan penilaian tentan$ tin$kat pen$etahuan pasien tentan$ proses pen akit an$ spesifik Jelaskan patofisiolo$i dari pen akit dan ba$aimana hal ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an &ara an$ tepat. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul pada pen akit, den$an &ara an$ tepat
se&ara benar Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim kesehatan lainn a
(ambarkan proses pen akit, den$an &ara an$ tepat identifikasi kemun$kinan pen ebab, den$na &ara an$ tepat >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi, den$an &ara an$ tepat 3indari harapan an$ koson$ >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$ kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat Diskusikan perubahan $a a hidup an$ mun$kin diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$ akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penan$anan Dukun$ pasien untuk men$eksplorasi atau mendapatkan se&ond opinion den$an &ara an$ tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemun$kinan sumber atau dukun$an, den$an &ara an$ tepat 1nstruksikan pasien men$enai tanda dan $ejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan, den$an &ara an$ tepat.
1( Kerusakan integritas kulit *:d i))o*ilitas

fisik4 status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : 6 (an$$uan pada ba$ian tubuh 6 Kerusakan lapisa kulit !dermis% 6 (an$$uan permukaan kulit !epidermis% )aktor an$ berhubun$an : Eksternal : 6 3ipertermia atau hipotermia 6 >ubstansi kimia
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous NIC : "ressure Management 'embranes /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$ lon$$ar Kri eria !asil : 1nte$ritas kulit an$ baik bisa 3indari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan !sensasi, elastisitas, Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$ 'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam temperatur, hidrasi, pi$mentasi% sekali 5idak ada luka0lesi pada kulit 'onitor kulit akan adan a kemerahan Perfusi jarin$an baik Oleskan lotion atau min ak0bab oil pada derah an$ 'enunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan 'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien men&e$ah terjadin a sedera 'onitor status nutrisi pasien berulan$
Kelembaban udara )aktor mekanik !misaln a : alat an$ dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% 6 1mmobilitas fisik 6 -adiasi 6 ;sia an$ ekstrim 6 Kelembaban kulit 6 Obat*obatan 1nternal : 6 Perubahan status metabolik 6 5ulan$ menonjol 6 Defisit imunolo$i 6 )aktor an$ berhubun$an den$an perkemban$an 6 Perubahan sensasi 6 Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan% 6 Perubahan status &airan 6 Perubahan pi$mentasi 6 Perubahan sirkulasi 6 Perubahan tur$or !elastisitas kulit% 6 6
'ampu melindun$i kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
11 8e)as *:d peru*ahan status kesehatan

Definisi : Perasaan $elisah an$ tak jelas dari ketidakn amanan atau ketakutan an$ disertai respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi,idu%I perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap baha a. >in al ini merupakan perin$atan adan a an&aman an$ akan datan$ dan memun$kinkan indi,idu untuk men$ambil lan$kah untuk men etujui terhadap tindakan Ditandai den$an
NOC : /n@iet &ontrol Copin$ 1mpulse &ontrol Kri eria !asil : Klien mampu men$identifikasi dan men$un$kapkan $ejala &emas 'en$identifikasi, men$un$kapkan dan menunjukkan tehnik untuk men$ontol &emas .ital si$n dalam batas normal

(unakan pendekatan an$ menenan$kan N atakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres 5emani pasien untuk memberikan keamanan dan men$uran$i takut Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan pro$nosis Doron$ keluar$a untuk menemani anak
(elisah 1nsomnia -esah Ketakutan >edih )okus pada diri Kekha"atiran Cemas
Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa tubuh dan tin$kat akti,itas menunjukkan berkuran$n a ke&emasan
+akukan ba&k 0 ne&k rub Den$arkan den$an penuh perhatian 1dentifikasi tin$kat ke&emasan Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan ke&emasan Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan, ketakutan, persepsi 1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
BAB II Ne&ro ik "#ndrome

1. Kele*ihan !olu)e .airan 2. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh 3. #esiko infeksi 4. Kerusakan integritas kulit 5. N eri ". PK & ,ipoal*u)ine)i %. PK & sepsis (. PK & Efusi Pleura +. PK & $sites
B.
Discharge Planning Berikan pada anak dan oran$ tua instruksi lisan dan tulisan an$ sesuai den$an perkemban$an men$enai penatalaksaan di rumah tentan$ hal hal berikut ini : <. Proses pen akit !termasuk perkiraan perkemban$an dan $ejala kekambuhan 2. pen$obatan !dosis, rute, jad"al, efek sampin$ dan komplikasi% 4. pera"atan kulit =. nutrisi 7. pen&e$ahan infeksi 9. penatalaksanaan n eri B. pembatasan akti,itas ?. pemeriksaan lebih lanjut
No
Diagnosa kepera2atan Kele*ihan !olu)e .airan
6nter!ensi
NOC : NIC : Flui! management Ele&trolit and a&id base balan&e 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan )luid balan&e Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 3 dration Pasan$ urin kateter jika diperlukan Kri eria !asil: 'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan 5erbebas dari edema, efusi, anaskara !B;N , 3mt , osmolalitas urin % Bun i nafas bersih, tidak ada 'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P, d spneu0ortopneu dan PCDP 5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis, 'onitor ,ital si$n reflek hepatoju$ular !G% 'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P 'emelihara tekanan ,ena , edema, distensi ,ena leher, asites% sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema jantun$ dan ,ital si$n dalam batas 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake normal kalori harian 5erbebas dari kelelahan, 'onitor status nutrisi ke&emasan atau kebin$un$an Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi 'enjelaskanindikator Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi kelebihan &airan dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul memburuk 5entukan ri"a at jumlah dan tipe intake &airan dan elimina>i 5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati, dll % 'onitor berat badan
Flui! Monitoring

'onitor serum dan elektrolit urine 'onitor serum dan osmilalitas urine 'onitor BP, 3-, dan -'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantun$ 'onitor parameter hemodinamik infasif Catat se&ara akutar intake dan output 'onitor adan a distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan penambahan BB 'onitor tanda dan $ejala dari odema
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi
BB pasien dalam batas normal
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Kehilan$an BB den$an makanan &ukup Keen$$anan untuk makan Kram pada abdomen 5onus otot jelek N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i Kuran$ berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% >uara usus hiperaktif Kuran$n a informasi, misinformasi
'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
#esiko infeksi Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 6 5rauma 6 Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an 6 -uptur membran amnion
NOC : NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi( 1mmune >tatus Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol Pertahankan teknik isolasi -isk &ontrol Batasi pen$unjun$ bila perlu Kri eria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan infeksi pasien 'endeskripsikan proses penularan (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an pen akit, fa&tor an$ mempen$aruhi penularan serta penatalaksanaann a, Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan 'enunjukkan kemampuan untuk
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
6 6 6 6 6 6 6
/$en farmasi !imunosupresan% 'alnutrisi Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 1monusupresi Ketidakadekuatan imum buatan 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% Pen akit kronik
men&e$ah timbuln a infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal 'enunjukkan perilaku hidup sehat

Kerusakan integritas kulit
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous NIC : "ressure Management
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : 6 (an$$uan pada ba$ian tubuh 6 Kerusakan lapisa kulit !dermis% 6 (an$$uan permukaan kulit !epidermis% )aktor an$ berhubun$an : Eksternal : 6 3ipertermia atau hipotermia 6 >ubstansi kimia 6 Kelembaban udara 6 )aktor mekanik !misaln a : alat an$ dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% 6 1mmobilitas fisik 6 -adiasi 6 ;sia an$ ekstrim 6 Kelembaban kulit 6 Obat*obatan 1nternal : 6 Perubahan status metabolik 6 5ulan$ menonjol 6 Defisit imunolo$i 6 )aktor an$ berhubun$an den$an perkemban$an 6 Perubahan sensasi 6 Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan% 6 Perubahan status &airan 6 Perubahan pi$mentasi 6 Perubahan sirkulasi Perubahan tur$or !elastisitas kulit% N eri Definisi :
'embranes Kri eria !asil : 1nte$ritas kulit an$ baik bisa dipertahankan !sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pi$mentasi% 5idak ada luka0lesi pada kulit Perfusi jarin$an baik 'enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men&e$ah terjadin a sedera berulan$ 'ampu melindun$i kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
/njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$ lon$$ar 3indari kerutan padaa tempat tidur Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$ 'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam sekali 'onitor kulit akan adan a kemerahan Oleskan lotion atau min ak0bab oil pada derah an$ tertekan 'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien 'onitor status nutrisi pasien 'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
NOC : Pain +e,el, Pain &ontrol,
"ain Management
+akukan pen$kajian n eri se&ara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
>ensori an$ tidak men enan$kan dan pen$alaman emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adan a kerusakan !/sosiasi >tudi N eri 1nternasional%: seran$an mendadak atau pelan intensitasn a dari rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi kuran$ dari 9 bulan.
Comfort le,el Kri eria !asil : 'ampu men$ontrol n eri !tahu pen ebab n eri, mampu men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i untuk men$uran$i n eri, men&ari bantuan% 'elaporkan bah"a n eri berkuran$ Batasan karakteristik : den$an men$$unakan manajemen 6 +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal n eri 6 )akta dari obser,asi 'ampu men$enali n eri !skala, 6 Posisi antal$i& untuk men$hindari n eri intensitas, frekuensi dan tanda n eri% 6 (erakan melindun$i 'en atakan rasa n aman setelah 6 5in$kah laku berhati*hati n eri berkuran$ 6 'uka topen$ 5anda ,ital dalam rentan$ normal 6 (an$$uan tidur !mata sa u, tampak &apek, sulit
6 6 6 6 6 6 6 atau $erakan ka&au, men erin$ai% 5erfokus pada diri sendiri )okus men empit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi den$an oran$ dan lin$kun$an% 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan, menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas berulan$*ulan$% -espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil% Perubahan autonomi& dalam tonus otot !mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku% 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah, merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas panjan$0berkeluh kesah% Perubahan dalam nafsu makan dan minum
dan faktor presipitasi Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidakn amanan (unakan teknik komunikasi terapeutik untuk men$etahui pen$alaman n eri pasien Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon n eri E,aluasi pen$alaman n eri masa lampau E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentan$ ketidakefektifan kontrol n eri masa lampau Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan menemukan dukun$an Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi n eri seperti suhu ruan$an, pen&aha aan dan kebisin$an Kuran$i faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penan$anan n eri !farmakolo$i, non farmakolo$i dan inter personal% Kaji tipe dan sumber n eri untuk menentukan inter,ensi /jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i Berikan anal$etik untuk men$uran$i n eri E,aluasi keefektifan kontrol n eri 5in$katkan istirahat Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan tindakan n eri tidak berhasil 'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen n eri 5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat n eri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek ri"a at aler$i Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari anal$esik ketika pemberian lebih dari satu 5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan
"
PK & sepsis
5u/uan & Pera2atan akan )enangani dan )e)antau ko)plikasi aitu septike)i
1. 2. 3.
4.
beratn a n eri 5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan n eri se&ara teratur 'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian anal$esik pertama kali Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat n eri hebat E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek sampin$% Pantau tanda dan ge/ala septi.e)ia 'uhu ? 3( 8 atau @ 3" 8 -rekuensi /antung le*ih dari +; A:)nt -rekuensi pernapasan le*ih dari 2; A:)nt atau Pa872 @ 32 torr = @ 443 kPa1 'DP ? 12. ;;; sel: ))24 @ 4.;;; sel:))3 B atau le*ih dari 1; C dala) *entuk i)atur =pita1. Pantau lansia terhadap peru*ahan dala) )ental4 kele)ahan4 )alaise4 nor)oter)i atau hiperter)ia dan anoreksia. 'esuai dengan progra) pengo*atan dokter *erikan o*at anti infeksi4 pantau dan tangani pe)*erian oksigen serta pengiri)ann a4 i)uno)odulasi dan dukungan nutrisi. Jika ada indikasi4 ru/uk ke PK & s ok ,ipo!ole)ik untuk infor)asi le*ih lan/ut.
BAB II !ear disease

1. Peru*ahan .ardia. output & turun *:d struktur /antung a*nor)al 2. Kele*ihan !olu)e .airan *:d aku)ulasi .airan =ede)a1 3. 6ntoleransi akti!itas *:d i)*alan.e suplai oksigen dengan ke*utuhan
1. Beri pendidikan tentang kondisi ang spesifik 2. Berikan instruksi spesifik )engenai o*at dan efek sa)pingn a 3. $/arkan tentang tehnik )e)*eri )akan dan ke*utuhan nutrisi 4. #u/uk sesuai indikasi untuk progra) sti)ulasi *a i atau kelo)pok pendukung orang tua
No
Diagnosa kepera2atan Peru*ahan .ardia. output & turun *:d struktur /antung a*nor)al
6nter!ensi
NOC : NIC : Car!iac Care Cardia& Pump Effe&ti,eness E,aluasi adan a n eri dada ! intensitas,lokasi, durasi% Cir&ulator status Catat adan a disritmia jantun$ 5issue perfusion : peripheral Catat adan a tanda dan $ejala penurunan &ardia& .ital >i$n >tatus putput Kri eria !asil : 'onitor status kardio,askuler 'enunjukkan keadekuatan 'onitor status pernafasan an$ menandakan $a$al output jantun$ ditunjukkan den$an jantun$ tekanan darah dan nadi normal, nadi 'onitor abdomen seba$ai indi&ator penurunan perfusi perifer kuat, kemampuan untuk 'onitor balan&e &airan mentoleransi akti,itas tanpa dispneu, 'onitor adan a perubahan tekanan darah sinkope dan n eri dada 'onitor respon pasien terhadap efek pen$obatan Bebas dari efek sampin$ antiaritmia pen$obatan an$ di$unakan untuk /tur periode latihan dan istirahat untuk men$hindari men&apai keadekuatan output jantun$ kelelahan 'enjelaskan tindakan dan 'onitor toleransi akti,itas pasien 'onitor adan a d spneu, fati$ue, tekipneu dan perin$atan pen akit jantun$
ortopneu /njurkan untuk menurunkan stress
Flui! Management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat Pasan$ urin kateter jika diperlukan 'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan 'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan !B;N , 3mt , osmolalitas urin % 'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P,
dan PCDP 'onitor ,ital si$n sesuai indikasi pen akit 'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P , edema, distensi ,ena leher, asites% 'onitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake kalori harian Kolaborasi den$an dokter untuk pemberian terapi &airan sesuai pro$ram 'onitor status nutrisi Kolaborasikanpemberian &airan 1. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai pro$ram Berikan &airan 1. pada suhu ruan$an Doron$ masukan oral Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan 5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar % Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l 'onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul meburuk /tur kemun$kinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Flui! Monitoring
5entukan ri"a at jumlah dan tipe intake &airan dan elimina>i 5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati, dll % 'onitor berat badan 'onitor serum dan elektrolit urine 'onitor serum dan osmilalitas urine 'onitor BP63-, dan -'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantun$ 'onitor parameter hemodinamik infasif Catat se&ara akutar intake dan output 'onitor membran mukosa dan tur$or kulit, serta rasa haus Catat monitor "arna, jumlah dan 'onitor adan a distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan penambahan BB 'onitor tanda dan $ejala dari odema Beri &airan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat an$ dapat menin$katkan output urin +akukan hemodialisis bila perlu dan &atat respons pasien

an$
Kele*ihan !olu)e .airan *:d aku)ulasi .airan =ede)a1
NOC : NIC : Flui! management Ele&trolit and a&id base balan&e 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan )luid balan&e Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat 3 dration Pasan$ urin kateter jika diperlukan Kri eria !asil: 'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan 5erbebas dari edema, efusi, anaskara !B;N , 3mt , osmolalitas urin % Bun i nafas bersih, tidak ada 'onitor status hemodinamik termasuk C.P, '/P, P/P, d spneu0ortopneu dan PCDP 5erbebas dari distensi ,ena ju$ularis, 'onitor ,ital si$n reflek hepatoju$ular !G% 'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, C.P 'emelihara tekanan ,ena , edema, distensi ,ena leher, asites% sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema jantun$ dan ,ital si$n dalam batas 'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake normal kalori harian 5erbebas dari kelelahan, 'onitor status nutrisi ke&emasan atau kebin$un$an Berikan diuretik sesuai interuksi 'enjelaskanindikator Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi kelebihan &airan dilusi den$an serum Na 6 <4: mEH0l
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul memburuk 5entukan ri"a at jumlah dan tipe intake &airan dan elimina>i 5entukan kemun$kinan faktor resiko dari ketidak seimban$an &airan !3ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati, dll % 'onitor berat badan 'onitor serum dan elektrolit urine 'onitor serum dan osmilalitas urine 'onitor BP, 3-, dan -'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantun$ 'onitor parameter hemodinamik infasif Catat se&ara akutar intake dan output 'onitor adan a distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan penambahan BB 'onitor tanda dan $ejala dari odema
Flui! Monitoring

6ntoleransi akti!itas *:d i)*alan.e suplai oksigen dengan ke*utuhan
NIC : -nerg# Managemen Acti%ity T erapy

Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat. Bantu klien untuk men$identifikasi akti,itas an$ mampu dilakukan Bantu untuk memilih akti,itas konsisten an$sesuai den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber
an$ diperlukan untuk akti,itas an$ diin$inkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti,itas seperti kursi roda, krek Bantu untu men$identifikasi akti,itas an$ disukai Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu luan$ Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi kekuran$an dalam berakti,itas >ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif berakti,itas Bantu pasien untuk men$emban$kan moti,asi diri dan pen$uatan 'onitor respon fisik, emosi, so&ial dan spiritual
BAB II +aricella
1. Kerusakan integritas kulit 2. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh 3. N eri akut 4. ,iperter)i 5. #esiko infeksi
No
Diagnosa kepera2atan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : 6 (an$$uan pada ba$ian tubuh 6 Kerusakan lapisa kulit !dermis% 6 (an$$uan permukaan kulit !epidermis% )aktor an$ berhubun$an : Eksternal : 6 3ipertermia atau hipotermia 6 >ubstansi kimia 6 Kelembaban udara 6 )aktor mekanik !misaln a : alat an$ dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% 6 1mmobilitas fisik 6 -adiasi 6 ;sia an$ ekstrim 6 Kelembaban kulit 6 Obat*obatan 1nternal : 6 Perubahan status metabolik 6 5ulan$ menonjol 6 Defisit imunolo$i 6 )aktor an$ berhubun$an den$an perkemban$an 6 Perubahan sensasi 6 Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan% 6 Perubahan status &airan 6 Perubahan pi$mentasi 6 Perubahan sirkulasi 6 Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
6nter!ensi
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous NIC : "ressure Management 'embranes /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$ lon$$ar Kri eria !asil : 3indari kerutan padaa tempat tidur 1nte$ritas kulit an$ baik bisa dipertahankan !sensasi, elastisitas, Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$ 'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam temperatur, hidrasi, pi$mentasi% sekali 5idak ada luka0lesi pada kulit 'onitor kulit akan adan a kemerahan Perfusi jarin$an baik Oleskan lotion atau min ak0bab oil pada derah an$ 'enunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan 'onitor akti,itas dan mobilisasi pasien men&e$ah terjadin a sedera 'onitor status nutrisi pasien berulan$ 'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at 'ampu melindun$i kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 6 Berat badan 2: E atau lebih di ba"ah ideal 6 Dilaporkan adan a intake makanan an$ kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e% 6 'embran mukosa dan konjun$ti,a pu&at 6 Kelemahan otot an$ di$unakan untuk menelan0men$un ah 6 +uka, inflamasi pada ron$$a mulut 6 'udah merasa ken an$, sesaat setelah men$un ah makanan 6 Dilaporkan atau fakta adan a kekuran$an makanan 6 Dilaporkan adan a perubahan sensasi rasa 6 Perasaan ketidakmampuan untuk men$un ah makanan 6 'iskonsepsi 6 Kehilan$an BB den$an makanan &ukup 6 Keen$$anan untuk makan 6 Kram pada abdomen 6 5onus otot jelek 6 N eri abdominal den$an atau tanpa patolo$i 6 Kuran$ berminat terhadap makanan 6 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 6 Diare dan atau steatorrhea 6 Kehilan$an rambut an$ &ukup ban ak !rontok% 6 >uara usus hiperaktif 6 Kuran$n a informasi, misinformasi
Kaji adan a aler$i makanan Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e /njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan ,itamin C Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi an$ dibutuhkan BB pasien dalam batas normal 'onitor adan a penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah akti,itas an$ biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan 'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi 'onitor tur$or kulit 'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t 'onitor makanan kesukaan

'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an konjun$ti,a 'onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adan a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan &a,itas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
NOC : "ain Management +akukan pen$kajian n eri se&ara komprehensif Pain +e,el, Definisi : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Pain &ontrol, >ensori an$ tidak men enan$kan dan pen$alaman dan faktor presipitasi Comfort le,el emosional an$ mun&ul se&ara aktual atau potensial Obser,asi reaksi non,erbal dari ketidakn amanan Kri eria !asil : kerusakan jarin$an atau men$$ambarkan adan a (unakan teknik komunikasi terapeutik untuk 'ampu men$ontrol n eri !tahu kerusakan !/sosiasi >tudi N eri 1nternasional%: men$etahui pen$alaman n eri pasien pen ebab n eri, mampu Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon n eri seran$an mendadak atau pelan intensitasn a dari rin$an sampai berat an$ dapat diantisipasi den$an men$$unakan tehnik nonfarmakolo$i E,aluasi pen$alaman n eri masa lampau akhir an$ dapat diprediksi dan den$an durasi untuk men$uran$i n eri, men&ari E,aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain kuran$ dari 9 bulan. bantuan% tentan$ ketidakefektifan kontrol n eri masa lampau 'elaporkan bah"a n eri berkuran$ Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan Batasan karakteristik : den$an men$$unakan manajemen menemukan dukun$an 6 +aporan se&ara ,erbal atau non ,erbal n eri Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi n eri 6 )akta dari obser,asi seperti suhu ruan$an, pen&aha aan dan kebisin$an 'ampu men$enali n eri !skala, 6 Posisi antal$i& untuk men$hindari n eri Kuran$i faktor presipitasi n eri intensitas, frekuensi dan tanda n eri% 6 (erakan melindun$i 6 5in$kah laku berhati*hati 'en atakan rasa n aman setelah Pilih dan lakukan penan$anan n eri !farmakolo$i, non farmakolo$i dan inter personal% 6 'uka topen$ n eri berkuran$ Kaji tipe dan sumber n eri untuk menentukan inter,ensi 6 (an$$uan tidur !mata sa u, tampak &apek, sulit 5anda ,ital dalam rentan$ normal
N eri akut 6 6 6 atau $erakan ka&au, men erin$ai% 5erfokus pada diri sendiri )okus men empit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi den$an oran$ dan lin$kun$an% 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i Berikan anal$etik untuk men$uran$i n eri E,aluasi keefektifan kontrol n eri 5in$katkan istirahat Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan
6 6 6 6
menemui oran$ lain dan0atau akti,itas, akti,itas berulan$*ulan$% -espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil% Perubahan autonomi& dalam tonus otot !mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku% 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah, merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas panjan$0berkeluh kesah% Perubahan dalam nafsu makan dan minum
tindakan n eri tidak berhasil 'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen n eri 5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat n eri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek ri"a at aler$i Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari anal$esik ketika pemberian lebih dari satu 5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratn a n eri 5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian se&ara 1., 1' untuk pen$obatan n eri se&ara teratur 'onitor ,ital si$n sebelum dan sesudah pemberian anal$esik pertama kali Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat n eri hebat E,aluasi efekti,itas anal$esik, tanda dan $ejala !efek sampin$% i akut
,iperter)ia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal seran$an atau kon,ulsi !kejan$% kulit kemerahan pertambahan - takikardi

'onitor suhu seserin$ mun$kin 'onitor 1D+ 'onitor "arna dan suhu kulit 'onitor tekanan darah, nadi dan -'onitor penurunan tin$kat kesadaran 'onitor DBC, 3b, dan 3&t 'onitor intake dan output Berikan anti piretik
saat disentuh tan$an terasa han$at
Berikan pen$obatan untuk men$atasi pen ebab demam >elimuti pasien +akukan tapid spon$e Berikan &airan intra,ena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 5in$katkan sirkulasi udara Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadin a men$$i$il
Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring

'onitor 5D, nadi, suhu, dan -Catat adan a fluktuasi tekanan darah
5 #esiko 6nfeksi Definisi : Penin$katan resiko masukn a or$anisme pato$en )aktor*faktor resiko : 6 Prosedur 1nfasif 6 Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk men$hindari paparan pato$en 6 5rauma 6 Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan lin$kun$an 6 -uptur membran amnion 6 /$en farmasi !imunosupresan% 6 'alnutrisi 6 Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en 6 1monusupresi 6 Ketidakadekuatan imum buatan 6 5idak adekuat pertahanan sekunder
'onitor .> saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan 'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah akti,itas 'onitor kualitas dari nadi 'onitor frekuensi dan irama pernapasan 'onitor suara paru 'onitor pola pernapasan abnormal 'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer 'onitor adan a &ushin$ triad !tekanan nadi an$ melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% dentifikasi pen ebab dari perubahan ,ital si$n
NOC : NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi( 1mmune >tatus Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol Pertahankan teknik isolasi -isk &ontrol Batasi pen$unjun$ bila perlu Kri eria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala 1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkan infeksi pasien 'endeskripsikan proses penularan pen akit, fa&tor an$ mempen$aruhi (unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an penularan serta penatalaksanaann a, Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan 'enunjukkan kemampuan untuk (unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$ men&e$ah timbuln a infeksi Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an Jumlah leukosit dalam batas normal alat 'enunjukkan perilaku hidup sehat (anti letak 1. perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandun$ ken&in$
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan respon inflamasi% 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulit tidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3, perubahan peristaltik% Pen akit kronik
5in$ktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu


NANDA NOC NIC Tinjauan Penyakit

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

NANDA NOC NIC Tinjauan Penyakit

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DAFTAR ISI

5u/uan dan .riteria ,asil

6nter!ensi NIC : Airway suction

Kriteria ,asil &

NIC : Airway Management

Kri eria !asil :

Vital sign Monitoring

NIC : Airway Management

Kri eria !asil :

NIC : Teac ing : !isease "rocess

4. =. 7. 9. B. ?. C. <:. <<. <2. <4.

NIC : Mec anical Ventilation

Mec anicai %entilation weaning

/tur intake untuk keseimban$an.

'onitor respirasi dan status O2

NIC: Aspiration precaution

PK & ' ok 'eptik

NIC : )e,er treatment

pakaian an$ tidak tepat

Vital sign Monitoring

'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer

NIC : Nutrition Management

BAB II Dengue "#ok "#ndrome

5u/uan dan Kriteria ,asil

NOC : Ele&trolit and a&id base balan&e )luid balan&e 3 dration

NIC : Flui! management

'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen n eri

)aktor an$ berhubun$an : /$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%

NIC : Fe%er treatment

pertambahan -takikardi saat disentuh tan$an terasa han$at

Vital sign Monitoring

NIC : Nutrition Management

5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti

NIC : In&ection Control '#ontrol in&eksi(

In&ection "rotection 'proteksi ter a!ap in&eksi(

NIC : Teac ing : !isease "rocess

2. Kele*ihan !olu)e .airan *:d peru*ahan )ekanis)e regulasi4 peningkatan

5u/uan Dan Kriteria ,asil

NIC : Flui! management

NIC : )nergy Management

NIC : Nutrition Management

5idak terjadi penurunan berat badan an$ berarti

BAB II Dia'e es Melli us

6tu/uan Dan Kriteria ,asil

NIC : Airway Management

Kri eria !asil :

Vital sign Monitoring

In&ection "rotection 'proteksi ter a!ap in&eksi(

NIC : Nutrition Management

NIC : An*iety Re!uction 'penurunan kecemasan(

NIC : Teac ing : !isease "rocess

BAB II %agal (an ung

5u/uan dan Kriteria ,asil

NIC : Car!iac Care

Vital Sign Monitoring

NIC : "erip eral Sensation Management 'Mana+emen sensasi peri&er(

NIC : Airway Management

Kri eria !asil :

NIC : Flui! management

/supan natrium berlebihan

NIC : An*iety Re!uction 'penurunan kecemasan(

-esah Ketakutan >edih )okus pada diri Kekha"atiran Cemas

NIC : )nergy Management

NIC : Teac ing : !isease "rocess

2. Keleihan !olu)e .airan :d peru*ahan )ekanis)e regulasi4 peningkatan

Gangguan pertukaran gas :d spas)e ronkus

Gangguan )oilitas fisik :d kerusakan neuro)uskuler

Ketidakefektifan pola )inu) a i :d pre)aturitas