ASUHAN KEPERAWATAN PADA PNEUMONIA Menurut Doenges, Marilynn (2000), berikut ini Pengkajian Asuhan Keperawatan untuk pasien

penderita Pneumonia 1. Pengkajian a! Akti"itas # $stirahat %ejala &anda b! 'irkulasi %ejala &anda *! $ntegritas ego %ejala d! Makanan#*airan Kehilangan na,su makan mual#muntah dan adanya riwayat DM Distensi Abdomen, hiperakti, bunyi usus, kulit kering dengan tugor kulit buruk dan penampilan kakeksia (malnutrisi) e! -eurosor %ejala &anda ,! -yeri#Kenyamanan %ejala 'akit kepala, nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk, nyeri dada substernal ($n,luen.a), mialgia dan artalgia Melindungi area yang sakit (penderita biasanya tidur pada sisi yang sakit untuk mengatasi pergerakan g! Perna,asan (iwayat adanya # $'K Kronis, PP/M, merokok sigaret! &akipnea, dispnea, progresi,, perna,asan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal &anda Perkusi 'putum0 merah muda, berkarat, purulen! pekak diatas area yang konsolidasi 'akit kepala daerah ,rontal ($n,luen.a) perubahan mental (bingung, samnolen) +anyaknya stressor, masalah ,inansial (iwayat adanya# %)K kronik &akikardia penampilan kemerahan atau *epa Kelemahan, kelelahan dan insomnia letargi, penurunan toleransi terhadap akti"itas

Pramitus +unyi na,as 1arna h! Keamanan

&aktil dan "o*al terhadap meningkat konsilidasi gesekan triksi pleura Menurun atau tidak ada diatas area terlibat, na,as bron*hial Pu*at#sianosis bibir#kuku

(iwayat gangguan system imun, misal '23, A$D', penggunaan steroid atau khemoterapi, $nsitusinalisai, ketikmampuan umum demam &anda +erkeringat menggigil berulang, gemetar Kemerahan mungkin pada kasus rubeola, 4arisela i! Penyuluhan#pembelajaran (iwayat mengalami pembedahan0 penggunaan al*ohol kronis Pertimbangan D(% menunjukan rerata lama dirawat 5,6 hari (en*ana pemulangan bantuan dengan perawatan diri! /ksigen mungkin diperlukan,bila ada kondisi pen*etus! 2. Diagnosa Keperawa an In er!ensi Menurut Muta77in Ari, (2006), berikut Diagnosa Keperawatan beserta $nter"ensi a! +ersihan jalan na,as tidak e,ekti, yang berhubungan dengan sekresi mu*us yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk, dan edema ystem, edema trakeal# ,aringeal! D' 8 Klien mengatakan mengeluh sesak na,as D/ 8 &akipneu#perna,asan *epat, dangkal disertai *uping hidung 8 +unyi na,as bron*hial, ronkhi 8 Perna,asan menggunakan otot aksesori 8 Dispneu, sianosis &ujuan dalam waktu 29 2: jam setelah diberikan inter"ensi kebersihan jalan na,as kembali e,ekti, Kriteria 3"aluasi 8 Klien mampu melakukan batuk e,ekti,

8 8

Perna,asan klien normal (;5820 9#menit) tanpa da penggunaan otot bantu na,as! +unyi na,as normal, (h 8#8 dan pergerakan perna,asan normal

$nter"ensi 8 Kaji ,ungsi perna,asan (bunyi na,as, ke*epatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu na,as)! 8 Kaji kemampuan klien mengleuarkan sekresi! 2alu *atat karekter dan "olume sputum 8 +erikan posisi semi#,owler tinggi dan bantu klien latihan na,as dalam dan batuk yang e,ekti, 8 Pertahankan intake *airan sedikitnya 2<00ml#hari ke*uali tidak di indikasi 8 +ersihkan se*ret dari mulut dan trakea bila perlu, lakukan penghisapan (su*tion) 8 Kolaborasi pemberian sesuai indikasi obat antibioti* 8 Pasang +ronkodilator, jenis aminophilin, "ia intra"ena b! (esiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan e,ekti, paru, atelektasis, kerusakan membrane al"eola8kapiler, edema bron*hial! D' 8 Klien mengatakan 'esak na,as D/ 8 Dispneu, sianosis 8 &akikardia 8 %elisah &ujuan0 Dalam waktu 292: jam setelah diberikan gangguan pertukaran gas tidak terjadi Kriteria 3"aluasi0 8 Dilaporkan tidak adanya#penurunan dispnea 8 Klien menunjukan tidak ada gejala distres perna,asan 8 Menunjukan perbaikan "entilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentang normal $nter"ensi 8 8 Kaji dispnea, takipnea, bunyi na,as, peningkatan upaya perna,asan, ekspansi thoraks dan kelemahan 3"aluasi perubahan tingkat kesadaran, *atat sianosis dan perubahan pada kulit8

termasuk memdran mukosa dan kuku 8 8 8 8 Ajarkan dan dukung perna,asan bibir selama ekspirasi khususnya untuk klien dengan ,ibrosis dan kerusakan parenkhim paru &ingkatkan tirah baring, batas akti,itas dan kebutuha perawatan diri sehari8hari sesuai keadaan klien Kolaborasi Pemeriksaan A%D +erikan oksigen sesuai kebutuhan

*! =ipertermi yang berhubungan dengan reaksi sistemis bekteremia#piremia, penigkatan laju metbolisme umum! D' 8 Mengeluh demam D/ 8 'uhu tubuh meningkat (>? @) +atasan karakteristik ,oto ron*ten thoraks menunjukan danya pleuritis, suhu diatas >0/A, diaphoresis intermiten, leukosit diatas ;0!000#mm>, dan kultur sputum positi,! Kriteri e"aluasi 'uhu tubuh normal (>58>B/A) $nter"ensi 8 8 8 8 8 8 Kaji saat timbulnya demam Kaji tanda8tanda "ital tiap > jam atau lebih sering +erikan kebutuhan *airan ekstra +erikan kompres dingin Kenakan pakaian minimal +erikan tindakan untuk memberikan rasa nyaman seperti mengelap bagian punggung klien, mengganti alat tenun yang kering setelah diaphoresis, member minum hangat, lingkungan yang tenang dengan *ahaya yang redup, dan sedati,e ringan jika dianjurkan serta memberikan pelembab pada kulit dan bibir 8 +erikan terapi *airan intra"ena (2 0,< dan pemberian antipiretik

+erikan antibioti* sesuai dengan ajuran dan e"aluasi ke,ekti,annya! &injau kembali semua obat8obatan yang diberikan! Cntuk menghindari e,ek merugikan akibat interaksi obat ! jadwalkan pemberian obat dalam kadar darah yang konsisten!

d! $ntoleransi akti,itas yang berhubungan dengan kelemahan ,isk peningkatan metabolisme umum sekunder dari kerusakan pertukaran gas! D' 8 Klien mengatakan susah melakukan akti,itas seperti biasanya klien mengeluh sesak pada saat berna,as D/ 8 8 8 &erdapat bunyi ron*hi Klien tampak memegangi daerah dada Klien tampak menindih area yang sakit untuk mengurangi rasa sakit

+atasan karakteristik menyatakan sesak na,as dan lelah dengan kti,itas minimal , diaphoresis, takikardia pada akti,itas minimal Ariteria e"aluasi 8 8 Klien mendemostrasikan peningkatan toleransi terhadap akti"itas Klien dapat melakukan akti"itas, dapat berjalan lebih jauh tanpa mengalami na,as tersengal8sengal, sesak na,as dan kelelahan $nter"ensi 8 8 Monitor ,rekuansi nadi dan na,as sebelum dan sesudah akti"itas &unda akti"itas jika ,rekuensi nadi dan na,as meningkat se*ara *epat daan klien mengeluh sesak na,as dan kelelahan, tingakatkan akti"itas se*ara bertahap untuk meningkatkan toleransi 8 8 8 +antu klien dalam melaksanakan akti"itas sesuai denga kebutuhannya! +eri klien waktu istirahat tanpa diganggu berbagai akti"itas Pertahankan terapi oksigen selama akti"itas dan lakukan tindakan pen*egaha terhadap komplikasi akibat imobilisasi jika klien dianjurkan tirah baring lama Konsultasikan dengan dokter jika sesak na,as tetap ada atau bertambah berat saat istirahat

e! Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan merabolisme tubuh dan penurunan na,su makan sekunder terhadap demam D' 8 -a,su makan menurun 8 +erat badan menurun, lemah D/ 8 &onus otot menurun +atasan krakteristik mengatakan anoreksia, makan kurang :0 @ dari yang seharusnya, penurunan ++ dan mengeluh lemah Ariteria e"aluasi 8 Klien mendemonstrasikan intake mekanan untuk memenuhi kebutuhan dan metabolisme tubuh 8 $ntake makanan meningkat, tidak ada penurunan ++ lebih lanjtu, menyatakan perasaan sejahtera! $nter"ensi 8 8 8 8 8 Pantau presentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan! &imbang ++ tiap hari, hasil pemeriksaan protein total, albumin dan osmolalitas! Memberikan perawatan mulut tiap : jam jika sputum berbau busuk! Pertahankan kesegaran ruangan Dukung klien untuk mengkonsumsi makanan tiggi kalori, tinggi protein! +erikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering dan mudah dikunyah jika ada sesak na,as berat! (ujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gi.i selama skit panas ,! (esiko kekurangan "olume *airan yang berhubungan dengan demam, diaphoresis, dan masukan oral sekunder terhadap proses pneumonia D' Klien mengatakan sering haus

D/ 8 8 8 &ekanan darah ?0#B0 mm=g -adi <0 9 permenit +atasan karakteristik tekanan darah menurun Ariteria e"aluasi 8 8 Klien mampu mendemontrasikan perbaikan status *airan dan elektrolit! /utput urine lebih besar dari >0 ml#jam, berat jenis urine ;,00< D ;,02<, natrium serum dalam batas normal, membran lembab, turgor kulit baik,tidak ada penurunan berat badan, dan tidak mengeluh kehausan! 8 $nter"ensi 8 8 8 8 8 Pantau $ntake dan output *airan setiap 6 jam, timbang ++ tiap hari, hasil pemeriksaan analisis urin dan elektrolit serum, kondisi kulit dan membrane mukosa tiap hari! Monitor intake *airan dan output urine tiap 5 jam! +erikan terapi intra"ena sesuai dengan anjuran dan berikan dosis pemeliharaan, selain itu berikan pola tindakan8tindakan pen*egahan! +erikan *airan per oral sekurang8kurangnya tiap 2 jam sekali! Dukung klien untuk minum *airan yang bening dan mengandung kalori! 2aporkan pada dokter jika ada tanda8tanda kekurangan *airan menetap atau bertambah berat! menyatakan haus, hipernatremia, membrane mukosa kering, urine kental, turgor buruk, berat badan berkurang tiap hari, ,rekurnsi nadi lemah, dan