Pendahuluan Anemia hemolitik autoimun (AHA) atau autoimmune hemolytic anemia ialah suatu anemia hemolitik yang timbul

karena terbentuknya aotuantibodi terhadap eritrosit sendiri sehingga menimbulkan destruksi (hemolisis) eritrosit. Dan sebagian referensi ada yang menyebutkan anemia hemolitik autoimun ini merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadp sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek. Tapi sebenarnya kedua defenisi dari beberapa referensi diatas sama yakni karena terbentuknya autoantibody oleh eritrosit sendiri dan akhirnya menimbulkan hemolisis. Hemolisis yakni pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya .Anemia hemolitik autoimun memiliki banyak penyebab, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). adang-kadang tubuh mengalami gangguan fungsi dan menghancurkan selnya sendiri karena keliru mengenalinya sebagai bahan asing (reaksi autoimun), !ika suatu reaksi autoimun ditu!ukan kepada sel darah merah, akan ter!adi anemia hemolitik autoimun. "

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anemia biasanya bukan sebuah penyakit, tapi merupakan sebuh ge!ala yang ada penyakit dasarnya. Tapi bisa men!adi sebuah diagnosis pada penyakit hematologi tertentu. #leh karena itu, kita perlu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk bisa mendiagnosis. $ Anamnesis yang bisa ditanyakan pada pasiennya biasanya berhubungan dengan keluhan utama pasien. eluhan utama pasien pada kasus di atas adalah mudah lelah dan tampak pucat $ % & minggu. $ Dari keluhan utama tersebut, ditanyakan !ug ariwayat penyakit sekarang, antara lain, (") lelahnya kapan ter!adi, apakah saat istirahat atau berakti'itas() ($) ada keluhan lain tidak seperti pusing, mual, muntah, sesak nafas( *ika ada tanyakan bagaimana intensitas ge!ala itu, pada waktu sedang apa ge!ala itu muncul, lalu di tanya lagi apakah munculnya tiba % tiba atau perlahan() (+) ditanyakan !uga bagaimana warna dan bau dari ,A dan ,A,(. $ arena pasien pada kasus adalah seorang perempuan pada riwayat penyakit dahulu perlu ditanyakan mengenai bagaimana riwayat menstruasinya. (") apa sering merasa pusing dari dulu()($) apakah ada gangguan saluran pencernaan((&) apakah ada riwayat trauma atau pendarahan saluran cerna()(+) !ika sedang menstruasi, berapa kali mengganti pembalut()(+)
1

!angan lupa !uga untuk ditanya apakah sedang mengonsumsi obat % obatan seperti obat !antung, obat diabetes, antibiotic, dan sebaginya(. $ -etelah itu bisa ditanyakan riwayat penyakit keluarga, menanyakan apakah ada dikeluarga yang menderita anemia !uga( arena ada beberpa kelainan hematologi yang penyebabnya adalah herediter. -elain itu tanyakan riwayat sosialnya bagaimana, terutama mengenai diet, kebiasaan (merokok, alcohol, dan obat % obatan). $ .emeriksaan fisik yang dapat dilakukan atau diker!akan pada penderita anemia adalah pemriksaan tanda % tanda 'ital, inspeksi dan palpasi. /nspeksi akan terlihat bahwa pasien pucat dan lemas, sedangkan pada saat palpasi akan teraba u!ung % u!ung !ari terasa dingin, kon!ungti'a anemis-pucat0kekuningan (ikterik). uku tangan akan terlihat putih. $

Pemeriksaan Penunjang Uji Hematokrit 1!i hematokrit (H2T) mungkin dilakukan terpisah atau sebagai bagian dari hitung darah total. 1!i hematokrit mengukur presentase melalui 'olume dari sel darah merah (-D3) konsentrasi dalam suatu sampel darah lengkap) misalnya, suatu H2T +45 menun!ukkan bahwa "44 ml darah mengandung +4 ml -D3 konsentrat. sehingga sel darah merah dikonsentratkan tanpa hemolisis. $ Tu!uan 1ntuk membantu diagnosis polisitemia, anemia, atau keadaan hidrasi abnormal 1ntuk membantu perhitungan indeks eritrosit $ onsentrat diperoleh dengan melakukan sentrifugasi darah lengkap yang telah diberi antokoagulan dalam tabung kapiler

.rosedur dan perawataan pasca u!i 6akukan penusukan !ari dengan menggunakan tabung kapiler yang berisi heparin yang diberi tanda pita merah pada batas antikoagulan /silah tabung kapiler dari u!ung pita merah kurang lebih $0&) tutuplah u!ungnya dengan tanah liat
2

-ebagai alternatif, lakukan pungsi 'ena dan isilah tabung berukuran &-+ ml yang berisi 7DTA.

.astika perdarahan subdermal telah berhenti sebelum pelepaskan penekanan *ika ter!adi hematom pada lokasi pungsi 'ena, berikan kompres hangat. *ika hematom yang ter!adi besar, pantau denyut nadi di bagian distal dari lokasi pungsi &

8ilai 9u!ukan H2T biasanya diukur secara elektronis. Hasilnya &5 lebih rendah dari pada pengukuran manual, yang menempatkan plasma dalam kolom -D3 konsentrat. 8ilai ru!ukan ber'ariasi, bergantung pada tipe sampel, laboratorium yang melakukan u!i, usia, dan !enis kelamin pasien. -ebagai berikut : $ 8eonatus : ;;5-<=5 ,ayi usia " bulan : &>5-+?5 Anak usia " tahun : $?5-+"5 Anak usia "4 tahun : &<5-+45 6elaki dewasa : +$5-;$5 .erempuan dewasa : &<5-+=5

Temuan Abnormal H2T yang rendah mengarahkan pada dugaan adanya anemia, hemodilusi, atau kehilangan darah masif. H2T yang tinggi menun!ukkan adanya polisitemia atau hemokonsentrasi akibat kehilangan darah dan dehidrasi. $ @aktor yang mempengaruhi Tidak mengisi tabung dengan tepat, menggunakan antikoagulan yang tepat, atau mencampur sampel dan antikoagulan secara adekuat Hemolisis akibat perlakuan yang kasar pada sampel atau pengambilan darah melalui !arum pungsi berukuran kecil
3

Hemokonsentrasi akibat konstriksi oleh turniker selama lebih dari " menit (meningkatkan H2T khususnya sebanyak $,;5 sampai ;5)

Hemodilusi akibat pengambilan darah dari lengan di atas lokasi infus /A

Hitung Retikulosit 9etikulosit merupakan -D3 yang tidak berinti dan belum matang, serta tetap berada dalam darah perifer selama $+ % +=!am pada saat proses pematangan -D3 ter!adi. 9etikulosit umumnya lebih besar dari -D3 yang matang. .ada hitung retikulosi, retikulosit dalam sampel darah lengkap dihitung dan ditun!ukan dalam presentasi dari hitung -D3 total. arena metode penghitungan retikulosit manual menggunakan hanya sedikit sampel, nilainya mungkin tidak tepat dan harus dibandingkan dengan hitung -D3 atau hematokrit. $ Tu!uan penghitungan retikulosit adalah untuk membantu membedakan anemia

hipoproloferatif dari anemia hiperproloferatif. *uga untuk membantu menilai kehilangan darah, respons sumsum tulang terhadap anemia, dan terapi anemia. $ .rosedur dan perawatan pasca u!i 6akukan pungsi 'ena dan kumpulkan sampel darah dalam tabung berukuran +.; ml yang berisi heparin .astikan perdarahan subdermal telah berhenti sebelum pelepaskan penekanan *ika ter!adi hematom pada lokasi pungsi 'ena, berikan kompres hangat. *ika hematom yang ter!adi besar, pantau denyut nadi di bagian distal dari lokasi pungsi .erintahkan pasien bahwa ia bisa melan!utkan pengobatan yang di!alani yang sempat berhenti sebulum u!i ini dilakukan .antau pasien dengan hitung retikulosit yang abnormal terhadap kecenderungan atau perubahan yang bermakna pada u!i yang diulang $ 8ilai 9u!ukan 9etikulosit membetuk 4,;5-$,;5 hitung -D3 total. .ada bayi, hitung retikulosit yang normal berkisar dari $5-<5 pada saat lahir, yang menurun ke kadar dewasa dalam "-$ minggu. $
4

Temuan abnormal Hitung retikulosit yang rendah menun!ukkan sumsum tulang yang hipoproliferatif (anemia hipoplastik) atau reitropoiesis yang tidak efektif (anemia pernisiosa). Hitung retikulosit yang tinggi menun!ukkan adanya respons sumsum tulang terhadap anemia yang disebabkan oleh hemolisis atau kehilangan darah. Hitung retikulosit mungkin !uga meningkat setelah terapi anemia defisiensi besi atau anemia pernisiosa. $ @aktor yang mempengaruhi Tidak menggunakan antikoagulan yang tepat atau mencampurkan sampel dan antikoagulan secara adekuat onstriksi oleh turniket yang lama ABatriopin, kloramfenikol, dan metotreksat (mungkin memberikan hasil renda dan semu) ortikotropin, antimalaria, antipiretik, furaBolin (pada bayi), le'odopa (mungkin memberikan hasil tinggi semu). -ulfonamid (mungkin memberikan hasil rendah semu atau tinggi semu) Transfusi darah yang harus dialami Hemolisis akibat perlakuan yang kasar pada sampel atau akibat menggunakan !arum berukuran kecil untuk aspirasi darah $ Hemoglobin Total Hemoglobin total digunakan untuk mengukur !umlah Hb yag dtemukan dalam setiap desiliter (dl atau "44ml) whole blood. 1!i tersebut biasanya merupakan bagian dari hitung darah lengkap. onsentrasi Hb berhubungan erat dengan hitung -D3 dan mempengaruhi rasio Hb 9,2 (32H dan 32H2). $ Tu!uan u!i ini adalah mengukur beratnya anmeia atau polisitemia dan untuk memantau respons terhadap terapi. *uga untuk memperoleh data untuk penghitungan 32H dan 32H2.

.rosedur dan .erawatan pascau!i .ada pasien dewasa atau anak-anak yang lebih besar, lakukan pungsi 'ena dan kumpulkan sampel darah dalam tabung berukuran &-+,; ml yang berisi heparin .ada pasien anak kecil dan bayi dan sampel diambil melalui tusukan pada !ari atau tumit, masukkan sampel dalam alat pengumpul mikro yang berisi 7DTA .astikan perdarahan subdermal telah berhenti sebelum pelepaskan penekanan *ika ter!adi hematom pada lokasi pungsi 'ena, berikan kompres hangat. *ika hematom yang ter!adi besar, pantau denyut nadi di bagian distal dari lokasi pungsi $ 8ilai 9u!ukan onsentrasi Hb ber'ariasi bergantung pada !enis sampel yang diambil serta usia dan !enis kelamin :
$

8eonatus : ">-$$ g0dl Anak-anak : ""-"& g0dl 6elaki dewasa : "+-">,+ g0dl 6elaki setelah usia pertengahan : "$,+-"+,? g0dl .erempuan dewasa : "$-"< g0dl .erempuan setelah usia pertengahan : "",>-"&,= g0dl

Temuan abnormal onsentrasi Hb yang rendah mungkin menun!ukkan anmeia, perdarahan yang baru ter!adi, atau retensi cairan, yang menyebabkan hemodilusi. adar Hb yang tinggi mengarahkan pada dugaan adanya hemokonsentrasi akibat polisitemia atau dehidrasi. $ @aktor yang mempengaruhi Tidak menggunakan antikoagulan yangt tepat, atau mencampur sampel dan antikoagulan secara adekuat

Hemolisis akibat perlakuan yang kasar pada sampel Hemokonsentrasi akibat konstriksi oleh turniket yang lama Hitung sel darah putih yang tinggim lipemia, atau -D3 yang resisten terhadap lisis (memberikan hasil yang semu) $

Indeks Sel Darah Merah 3enggunakan hasil u!i hitung -D3, hematokrit (H2T) dan hemoglobin (Hb) total, indeks -D30eritrosit memberikan hasil informasi penting tentang ukuran, konsentrasi Hb, dan berat Hb dari suatu !umlah -D3 rata-rata. Tu!uan u!i ini adalah untuk membantu diagnosis dan klasifikasi anemia. $ .rosedur dan perawatan pascau!i 6akukan pungsi 'ena dan kumpulkan sampel darah dalam tabung berukuran &-+,; ml yang berisi 7DTA .atikan perdarahan subdermal telah berhenti sebelum melepaskan penekanan *ika ter!adi hematom, berikan kompres hangat. *ika hematom membesar, pantau denyut nadi di bagian distal dari lokasi prebotomi $

8ilai 9u!ukan /ndeks yang diperiksa meliputi 'olume korpuskular rata-rata (32A), hemoglobin korpuskular rata-rata (32H), dan konsentrasi hemoglobin korpuskular rata-rata (32H2). 32A, rasio antara H2T ('olume packed red cell) dengan hitung -D3 mencerminkan ukuran rata-rata dari eritrosit dan menun!ukkan apakah -D3 berukuran kecil (mikrositik), besar (makrositik),atau normal (normositik). 32H, rasio Hb--D3, memberikan berat Hb dalam suatu -D3 rata-rata. 32H2, rasio antara berat Hb dan H2T, menentukan konsentrasi Hb dalam "44 ml packed red cell. 32H2 membantu membedakan -D3 yang normal berwarna (normokromik) dan -D3 yang lebih pucat (hipokromik). adalah sebagai berikut : $
7

isaran indeks -D3 yang normal

32A : =+-?? mikro(m)& 32H : $<-&$ pg0sel 32H2 : &4-&< g0dl

Temuan abnormal 32A dan 32H2 yang rendah menun!ukkan adanya anemia mikrositik, hipokromik yang disebabkan oleh defisiensi besi, anemia responsif terhadap piridoksin, atau talasemia. 32A yang tinggi memberi kesan adanya anemia makrositik yang disebabkan oleh anemia megaloblastik, defisiensi asam folat atau 'itamin ,"$, gangguan sintesis asam deoksiribonukleat turunan, atau retikulositosis. dari mikrositik sampai makrositik. $ @aktor yang mempengaruhi Tidak menggunakan antikoagulan yang tepat atau mencampur sampel dan antikoagulan secara adekuat Hemolisis akibat perlakuan yang kasar pada sampel atau menggunakan !arum berukuran kecil untuk aspirasi darah Hemokonsentrasi akibat konstriksi oleh turniket yang lama Hitung sel darah putih yang tinggi (memberikan hitung -D3 yang tinggi semu pada alat yang semiotomatis atau otomatis, sehingga hasil 32A dan 32H2 yang didapat tidak berlaku) adar Hb yang tinggi semu membuat hasil 32H dan ,2H2 yang didapat tidak berlaku .enyakit yang menyebabkan -D3 mengaglutinasi atau membentuk rouleauC (mengakibatkan hitung -D3 rendah semu). $ arena 32A mencerminkan 'olume rata-rata dari banyak sel, nilainya dalam kisaran normal dapat meliputi -D3 dalam berbagai ukuran,

Pemeriksaan untuk mendeteksi antoantibodi pada eritrosit

8

Direct Antiglobulin Test (direct Coombs Test): sel eritrosit pasien dicuci dari proteinprotein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibodi monoclonal terhadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama /gD dan 2&d. ,ila permukaan sel terdapat salah satu atau kedua /gD dan 2&d maka akan ter!adi aglutinasi. & Indirect Antiglobulin Test (indirect Coombs test) : untuk mendeteksi auntoantibodi yang terdapat pada serum. -erum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen. /munoglobolin yang beredar pada serum akan melekat pada sel-sel reagen, dan dapat dideteksi degan antiglobolin serta dengan tera!adinya aglutinasi. &

Pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat: 6aboratorium: Hemoglobin sering di!umpai di bawah > g0dl. .emeriksaan 2oomb direk biasanya positif. Autoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel eritrosit. Autoantibodi ini berasal dari kelas /gD dan bereaksi dengan semua sel eritrosit normal. Autoantibodi tipe hangat ini biasanya bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit pasien sendiri, biasanya antigen 9h.

.ada anemia hemolitik autoimun tipe dingin: 6aboratorium: anemia ringan, sferositosis, polikromatosia, tes 2oombs positif, anti-/, anti-.r, anti-3,atau anti-. Dambar $: apusan darah tepi penderita AHA: 3enun!ukan eritrosit normokromik normositer, mikrosferosit, fragmentosit dan sebuah normoblast. Diagnosis erja

Anemia Hemolitik Autoimun Anemia hemolitik imun (autoimmune hemolytic anemia= A/HA0AHA) merupakan suatu kelainan di mana terdapat antibodi terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek. & lasi!ikasi anemia hemolitik imun
9

/.

Anemia hemolitik autoimun (A/HA) a) A/HA tipe hangat /diopatik sekunder (karena cll, limfoma, -67)

b) A/HA tipe dingin /diopatik -ekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, 'irus, keganasan limforetokuler) c) .aroCysmal cold hemoglobinuri /diopatik -ekunder ('iral dan sifilis)

d) A/HA atipik A/HA test antiglobulin negati'e A/HA kombinasi tipe hangat dan dingin

e) A/HA diinduksi obat f) A/HA diinduksi aloantibodi 9eaksi hemolitik transfuse .enyakit hemolitik pada bayi baru lahir &

Anemia Hemolitk Autoimun Tipe Hangat -ekitar >45 kasus A/HA memiliki tipe hangat di mana autoantibodi bereaksi secara optimal pada suhu &>E2. urang lebih ;45 pasien A/HA tipe hangat disertai penyakit lain. 7ritrosit biasanya dilapisi oleh imunoglobulin (/g), yaitu umumnya imunoglobulin D (/gD) sa!a atau dengan komplemen dan karena itu, diambil oleh makrofag 97 yang
10

mempunyai reseptor untuk frakmen @2/gD. ,agian dari membran yang terlapis hilang sehingga sel makin sferis secara progresif untuk mempertahankan 'olume yang sama dan akhirnya dihancurkan secara prematur terutama di limpa. *ika sel dilapisi /gD dan komplemen (2&d, fragmen 2& yang terdegradasi) atau komplemen sa!a destruksi eritrosit men!adi lebih banyak dalam sistem 97.&

Anemia Hemolitik AutoImun tipe Dingin Ter!adinya hemolisis diperantarai antibodidingin yaitu aglutinin dingin dan antibodi Donath-6andsteiner. elainan ini secara karakteristik memliki aglutinin dingin /g3 monoklonal. -pesifitas aglutinin dingin adalah antigen /0i. -ebagain besar /g3 yang punya spesifitas tergadap anti-/ memiliki AH+-&+. .ada umumnya aglutinin tipe dingin ini terdapat pada titer yang sangat rendah, dan titer ini meningkat pesat pada fase penyembuhan infeksi. Antigen /0i bertugas sebagai reseptor mikoplasma yang akan menyebabkan perubahan presentasi antigen dan menyebabkan produksi autoantibodi, .ada limfoma sel ,, aglutinin dingin ini dihasilkan oleh sel limfoma. Aglutinin tipe dingin akan berikatan dengan -D3 dan ter!adi lisis langsung dan fagositosis. & Anemia Hemolitik Atoimun arena Trans!usi

Hemolisis aloimun yang paling berat adalah reaksi transfusi akut yang disebabkan karena ketidaksesuaian A,# eritrosit (sebagai contoh transfusi .92 golongan A pada pasien golongan darah # yang memiliki antibodi /g3 anti-A pada serum) yang akan memicu aktifasi komplemen dan ter!adi hemolisis intra'askular yang akan menimbulkan D/2 dan infark gin!al. Dalam beberapa menit pasien akan sesak napas, demam, nyeri pinggang, menggigil, mula, muntah, dan syok. 9eaksi transfusi tipe lambat ter!adi &-"4 hari setelah transfusi, biasanya disebabkan karena adanya antibodi dalam kadar rendah terhadap antigen minor eritrosit. -etelah terpapar dengan selsel antigenik, antibodi tersebut meningkat pesat kadarnya dan menyebabkan hemolisis ekstra'askuler. & Paro"#smal $old Hemoglobuliuria %entuk anemia hemolitik #ang jarang di!umpai, hemolisis ter!adi secara masif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Dahulu penyakit ini sering ditemukan, karena berkaitan dengan penyakit sifilis. .ada kondisi ekstrim autoantibodi Donath-6andsteiner dan
11

protein komplemen berikatan pada sel darah merah. .ada saat suhu kembali ke &>o 2, ter!adilah lisis karena propagasi pada protein-protein komplemen yang lain. & &ambaran klinis' A/HA ($-;5), hemolisis paroCysmal disertai mengigil, panas, mialgia, sakit kepala, hemoglobinuri berlangsung beberapa !am. -ering disertai urtikaria. (ab' Hemoglobinuria, sferositosis, eritrofagositosis. Tes 2oombs positif, antibodi Donath 6andsteiner terdisosiasi dari sel darah merah. & Terapi' 3enghindari faktor pencetus. Dlukoortikoid dan splenektomi tidak ada gunanya. Prognosis dan Sur)i)al' .engobatan penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis. .rognosis pada kasus-kasus idiopatik pada umumnya !uga baik dengan sur'i'al yang pan!ang. & Anemia Hemolitik Imun diinduksi *bat Ada beberapa mekanisme yang menyebabkan hemolisis karena obat yaitu : hapten0 penyerapan obat yang melibatkan antibodi tergantung obat, pembentukan kompleks ternary (mekanisme kompleks imun tipe innocent bystander), induksi autoantibodi yang bereaksi terhadap eritrosit tanpa ada lagi obat pemicu, serta oksidasi hemoglobin. .enyerapan0absorpsi protein nonimunologis terkait obat akan menyebabkan tes 2oomb positif tanpa kerusakan eritrosit. & .ada mekanisme hapten 0 absorpsi obat, obat akan melapisi eritrosit dengan kuat antibodi terhadap obat akan dibentuk dan bereaksi dengan obat pada permukaan eritrosit. 7ritorsit yang teropsonisasi oleh obat tersebut akan dirusak di limpa. Antibodi ini bila dipisahkan dari eritrosit hanya bereaksi dengan reagen yang mengandung eritrosit berlapis obat yang sama (mis : penisilin). & 3ekanisme pembentukan kompleks ternary melibatkan obat atau metabolit obat, tanpa ikatan obat permukaan sel target, antibodi, dan aktifasi komplemen. Antibodi melekat pada neoantigen yang terdiri dari ikatan obat dan eritrosit. /katan obat dan sel target tersebut lemah, dan antibodi akan membuat stabil dengan melekat pada obat atau membran eritrosit. ,eberapa antibodi tersebut memliki spesifisitas terhadap antigen golongan tertentu seperti .h, ell, idd, atau /0i. .emeriksaan 2oombs biasanya positif. -etelah aktifasi komplemen ter!adi hemolisis intra'askuler, hemoglobinemia dan hemoglobinuri. 3ekanisme ini ter!adi pada hemolisis akibat obat kinin, kuinidin, sulfonamid, sulfonilurea, dan tiaBid. &

12

,anyak obat menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap eritrosit autolog, seperti contoh metildopa. 3etildopa yang bersirkulasi dalam palasma akan menginduksi autoantibodi spesifik terhadap antigen 9h pada permukaan sel darah merah. *adi yang melekat pada permukaan -D3 adalah autoantibodi, obat tidak melekat. 3ekanisme bagaimana induksi formasi autoantibodi ini tidak diketahui. & -el darah merah bisa mengalami trauma oksidatid. #leh karena hemoglobin mengikat oksigen maka bisa mengalami oksidasi dan mengalami kerusakan akibat Bat oksidatif.7ritrosit yang tua makin mudah mengalami trauma oksidatif. Tanda hemolisis karena proses oksidasi adalah dengan ditemukannya methemoglobin, sulfhemoglobin, dan HeinB bodies, blistercell, bites cell dan eccentrocytes. 2ontoh obat yan menyebabkan hemolisis oksidatif ini adalah nitrofurantoin, fenaBopiridin, asam aminosalisilat. & .asien yang mendapat terapi sefalosporin biasanya tes 2oombFs positif karena absorpsi nonimunologis, imunoglobulin, komplemen, albumin, fibrinogen, dan plasma protein, lain pada membran eritrosit. & ". &ambaran linis' 9iwayat pemakaian obat tertentu positif. .asien yang timbul

hemolisis melalui mekanisme hapten atau antibodi biasanya bermanifestasi sebagai hemolisis ringan sampai sedang. ,ila kompleks ternary yang berperan maka hemolis akan ter!adi secara berat, mendadak, dan disertai gagal gin!al. ,ila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut, maka hemolisis sudah dapat ter!adi pada pema!anan dengan dosis tunggal. $. (aboratorium+ anemia, retikulosis, 32A tinggi, tes 2oomb positif.6ekopeni, trombositopeni, hemoglobinemia, hemoglobinuria sering ter!adi pada hemolisis yang diperantarai kompleks ternary. &. Terapi+ dengan menghentikan pemakaian obat yang men!adi pemicu, hemolisis dapat dikurangi. ortikosteroid dan transfusi darah dapat diberikan pada kondisi berat. &

Dignosis %anding Anemia Hemolitik ,on Imun Anemia hemolisis adalah kadar hemoglobin kurang dari nilai normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya. &
13

7tiologi dan klasifikasi .ada prinsipnya anemia hemolisis dapat ter!adi karena: ". Defek molekular: hemolobinopati atau enBimopati) $. Abnormalitas struktur dan fungsi membrane-membran) &. @aktor lingkungan seperti tarauma mekanik atau auntoantiodi. ,erdasrakan etiologinya anemia hemolisis dapat dikelompokkan men!adi: Anemia hemolisis heredeiter, yang termasuk kelompok ini adalah: Defek enBim0enBimopati Defek !alur 7mbden 3ayerhof ". Defisiensi piru'at kinase $. Defisiensi glukosa fosfat isomerase &. Defisiensi fosfogliserat kinase Defek !alur heksosa monofosfat ". Defisiensi glukosa < fosfat dehidrogenase (D<.D) $. Defisiensi glutation terduktase Hemoglobinopati Thalassemia Anemia sickle cell Hemoglobinopati lain

Defek membrane (membranopati): sferositosis herediter &

Anemia hemolisis didapat+ yang termasuk kelompok ini adalah: Anemia hemolisis ini, misalnya: idopatik, keganasan, obat-obtan, kelainan autoimun, infeksi, transfuse.
14

3ikroangiopati, misalnya: trombotik trombositopenia, .urupura (TT.), sindrom uremik hemolitik (-1H), oagulasi intra'ascular diseminata ( /D), preeclampsia, eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik.

/nfeksi, misalnya: infeksi malaria, infeksi babesiosis, infeksi Clostridium. &

,erdasarakan ketahanan hidupnya dalam sirkulasi darah resipen, anemia hemolisis dapat dikelompokkan men!adi: ". Anemia hemolisis intrakorpuskular. -el eritrosit pasien tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang komatibel, sedangkan sel eritrosit kompatibel normal dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien) $. Anemia hemolisis ekstrakorpuskular. -el eritrosit pasien dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel, tetapi sel eritrosit kompatibel normal tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien. & ,erdasarakan ada tidaknya keterlibatan immunoglobulin pada ke!adain hemolisis, anemia hemilisis dikelimpokkan men!adi: Anemia hemolisis imun' Hemolisis ter!adi karena keterlibatan antibodi yang biasanya /gD atau /g3 yang spesifik untuk anigen eritrosit pasien (selalu disebut autoanbodi).& Anemia hemolisis non imun' Hemolisis yang ter!adi tanpa keterlibatan immunoglobulin tetapi karena faktor defek molekular, abnormalitas struktur membrane, faktor lingkungan yang bukan autoanbibodi seperti hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit karena mikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit tanpa mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malarian, babesiosis, dan Clostrdium. .ada bagian ini yang dibahas hanya anemia hemolisis non imin yang bukan disebabkan oleh thalassemia dan hemoglobinopati lain. &

Pato!isiologi

15

Hemolisis dapat ter!adi intra'ascular dan ekstra'askular. Hal ini tergantung pada patologi yang mendasari suatu penyakit. .ada intra'ascular, desktruksi eritrosit, ter!adi langsung di sirkulasi darah. 3isalnya pada trauma mekanik, fiksasi komplemen dan akti'asi sel permukaan atau infeksi yang langsung mendegradasi dan mendestruksi membrane sel eritrosit.Hemolisis intra'ascular !arang ter!adi. &

Mani!estasi

linis

.enegakan diagnosa anemia hemolisis memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti. .asien mungkin mengeluh lemah, pusing, cepat capek, dan sesak. .asien mungkin !uga mengeluh kuning dan urinnya kecoklatan, meski !arang ter!adi. 9iwayat pemakaian obat-obatan dan terpa!an toksin serta riwayat keluarga merupakan informasi penting yang harus ditanyakan saat anmnesis. & .ada pemeriksaan fisis ditemukan kulit dan mukosa kuning.-plenomegali didapati pada beberapa anemia hemolitik. .ada anemia berat dapat ditemukan takikardia dan aliran murmur pada katup !antung. & -elain hal-hal umum yang dapat ditemukan pada anemia hemolisis diatas, perlu dicari saat anamnesis dan pemeriksaan fisis hal-hal yang bersifat khusus untuk anemia hemolisis tertentu. 3isalnya, ditemukannya ulkus tungkai pada anemia sickle cell. & Pemeriksaan (aboratorium 9etikulositosis merupakan indicator ter!adinya hemolisis. 9etikulositosis

mencerminkan adanya hyperplasia eritroid di susmsum tulang tetapi biopsy sumsum tulang tidak selalu diperlukan. 9etikulositosis dapat diamati segera., &-; hari setelah penurunan hemoglobin. Diagnosis banding retikulosis adalah perdarahan aktif, mielotisis dan perbaikan supresi eritropoesis. & Anemia pada hemolisis biasanya normositik, meskipun retikulositosis meningkatkan ukruan Mean Corpusclar Volume (32A). 3orfologi eritrosit dapat menun!ukkan adanya hemolisis dan penyebabnya. 3isalnya sferosit pada sferositosis herediter, anemia hemolitik
16

autoimun, sel target pada thalassemia, hemoglobinopati, penyakit hati , schistosit pada mikroangiopati, prosthesis intra'ascular dan lain-lain. & *ika tidak ada kerusakan !aringan organ lain, peningkatan laktat dehidrogenase (6D) terutama 6DH$, dan -D#T dapat men!adi bukti adanya percepatan destruksi eritrosit. & ,aik hemolisis intra'ascular maupun ekstra'askular. 3eningkatkan katabolisme heme dan pembentukkan bilirubin tidak terkon!ugasi. Hemaglobin bebas hasil hemolisis terikat dengan hepatoglobin. Hemoglobin-hepatoglobin ini segera dibersihkan oleh hati hingga kadar hepatoglobin men!adi rendah sampai tidak terdeteksi. .ada hemolisis intra'ascular kadar hemoglobin bebas dapat melebihi kadar hepatoglobin sehingga hemoglobin bebas difiltrasi oleh glomerulus dan direabsorbsi oleh tubuli proksimal dan mengalami metabolisme. Hasil metabolisme di gin!al menghasilkan ikatan dengan bese heme dengan simpanan protein (feritin dan hemosiderin). -elan!utnya hemosiderin dikeluarkan ke urin san terdeteksi sebagai hemosiderinuria. .ada hemolisis ekstra'askular yang massif, ambang kapasitas absorbsi hemoglobin oleh tubulus proksimal terlewati, sehingga hemoglobin dikeluarkan ke urin dalam bentuk hempglobinuria. & -n.imopati .ada sel eritrosit ter!adi metabolisme glukosa untuk menghasilkan energy (AT.). AT. digunakan untuk ker!a pompa ionic dalam rangka mempertahankan milieu ionik yang cocok bagi eritrosit. -ebagian kecil energi hasil metabolisme tersebut digunakan !uga untuk penyediaan besi hemoglobin dalam bentuk ferro. .embentukan AT. ini berlangsung melalui membran 7mbden 3eyerhof yang melibatkan se!umlah enBim seperti glukosa fosfat isomerase dan pru'at kinase. -elain digunakan untuk membentuk energy, sebagian kecil glukosa mengalami metabolisme dalam eritrosit malalui !alur heksosa monofosfat dengan bantuan enBim glukosa < fosfat dehidrogenase (D<.D) untuk menghasilkan glutation yang penting untuk melindungi hemoglobin dan membrane eritrosit dari oksidan. Defisiensi enBin piru'at kinase, glukosa fosfat isomerase, dan glukosa < fosfat dehidrogenase (D<.D) dapat mempermudah dan mempercepat hemolisis. ,erturut-turut pre'elensi tersering ke!adian defisiensi enBim tersebut adalah D<.D, piru'at kinase, dan glukosa fosfat isomerase. & De!ek /alur Heksosa Mono!os!at 3etabolisme glukosa melalui !alur ini meningkat beberapa kali ketika eritrosit terpa!ang dengan obat-obatan atau toksin yang membentuk radikal oksigen. Dengan ini
17

ter!adi regenerasi glutation tereduksi, perlindung gugus sulfhidril hemoglobin dan membrane eritrosit dari oksidasi. *ika !alur ini terganggu karena faktor herediter, maka kadar glutation tereduksi yang adekuat tidak dapat dipertahankan sehingga gugus sulfhidril hemoglobin teroksidasi, terprespitasi dalam eitrosit dan membentuk Heinz bodies. Terganggunya !alur ini dapat disebabkan oleh defisiensi D<.D dan glutation reduktase.8amun demikian kalinan glutation reduktase belum terbukti berhubungan bermakna dengan hemolisis. & De!isiensi &0PD -tiologi dan epidemiologi' D<.D berfungsi mereduksi nikotinamida adenine dinukleotida (8AD.H) sambil mengoksidasi glukos-<-fosfat. 8AD.H diperlukan untuk produksi glutation reduktase, sehingga defisiensi enBim ini menyebabkan eritrosit rentan terhadap stress oksidasi.
+

Defisiensi enBim ini paling sering mengakibatkan hemolisis. 7Bim ini dikode oleh gen yang terletak di kromosom G sehingga defisiensi D<.D lebih sering mengenai laki-laki. .ada perempuan biasanya carrier dan asimptomatik. Diseluruh dunia terdapat lebih dari +44 'arian D<.D. ,erbagai 'arian ini ter!adi karena adanya perubahan subtitusi basa berupa penggantian asam amino. ,anyaknya 'arian ini menimbulkan 'ariasi manifestasi klinik lebar, mulai dari hanya anemia hemolitik nonsferositik tanpa stres oksidan, anemia hemolitik yang hnya ter!adi ketika distimulasi dengan stress oksidan ringan, sampai pada abnormalitas yang tidak terdeteksi secara klinis. D<.D normal disebut tipe ,. Diantara 'arian D<.D yang bermakna secara klinik adalah tipe A-.Tipe ini terutama ditemukan pada orang keturunan Afrika.Tipe 3editerania relatif sering ditemukan diantara orang 3enditerania asli, dan lebih berat dari 'arian A- karena dapat mengakibatkan anemi hemolitik nonsferositik tanpa adanya stress oksidatif yang !elas. &-+ Mani!estasi klinis' Akti'itas D<.D yang normal menurun sampai ;45 pada waktu umur eritrosit mencapai "$4 hari. .ada tipe A- penurunan ini ter!adi sedikit lebih cepat dan lebih cepat lagi pada 'arian 3editerania. 3eskipun umur eritrosit pad tipe A- lebih pendek namun tidak menimbulkan anemia kecuali bila terpa!ang dengan infeksi 'irus dan bakteri di samping obat-obatan atau toksin yang dapat berperan sebagai oksidan yang mengakibatkan hemolisis. #bat-obatan atau Bat yang dapat mempresipitasi hemolisis pada pasien dengan defisiensi D<.D adalah asetanilid, fuBolidon (furokson), isobutil nitrit, metilen biru, asam nalidiksat, naftalen, niridaBol, nitrofurantoin, fenaBopiridin (piridium), primakuin, pamakuin, dapson, sulfasetamid, sulfametakBol, sulfapiridin, tiaBolsulfon, toluidin biru, trinitrotuluen,
18

urat oksidase, 'itamin

, doksorubisin. Asidosis metabolik !uga dapat mempresipitasi

hemolisis pada pasien defisiensi D<.D. &-+ Hemolisis akut ter!adi beberapa !am setelah terpa!ang dengan oksidan, diikuti hempglobinuria dan kolaps pembuluh darah perifer pada kasus yang berat. Hemolisis biasnya self-limitied karena yang mengalami destruksi hanya populasi eritrosit yang tua sa!a. .ada tipe A- massa eritrosit menurun hanya $;-&45. etika hemolisis akut hematokrit turun cepat diiringi oleh peningkatan hemoglobin dan bilirubin tak terkon!ugasi dan penurunan hepatoglobin. Hemoglobin mengalami oksidasi dan membentuk Heinz bodies yang tampak pada pewarnaan supra'ital degan 'iolet ristal. HeinB bodies tanpak pada hari pertama atau sampai ketika badan inkulsi ini siap doikeluarkan oleh limpa sehingga membentuk Hbite cellI. 3ungkin ditemukan beberapa sferosit. -ebagian kecil pasien defisiensi D<.D ada yang sangat sensitif dengan fava beans (buncis) dan dapat mengakibatkan krisis hemolisis fulminan setelah terpa!an. &-+ Diagnosis' Diagnosis defisiensi D<.D dipikirikan !ika ada episode hemolisis akut pada laki-laki kerutunan Afrika atau 3editerania. .ada anamnesis perlu ditanyakan mungkin pernah terpa!an Bat-Bat oksidan, misalnya Bat atau obat..emeriksaan akti'itas enBim mungkin false negati'e !ika eritrosit tua defisiensi D<.D telah lisis. #leh karena itu pemeriksaan akti'itas enBim perlu diulang dua sampai tiga bulan kemudian ketika ada sel-sel yang tua. Terapi' .ada pasien dengan defisiensi D<.D tipe A-.hemolisis ter!adi self-limited sehingga tidak perlu terapi khusus kecuali terapi untuk infeksi yang mendasari dan hindari obat-obatan atau Bat yang memprespitasi hemolisis serta mempertahankan aliran gin!al yang adekuat karena adanya hemoglobinuria saat hemolisis akut. .ada hemolisis berat, yang bisa ter!adi pada 'arian 3editerania, mungkin diperluakn transfuse darah. &-+ Jang penting adalah penceghan episode hemolisis dengan cara mengobati infeksi dengan segera dan memperhatikan resiko penggunaan obat-obatan, Bat oksidan dan fa'a beans. husus untuk orang Afrika atau 3editerania sebaiknya sebelum diberikan Bat oksidan harus dilakukan skrining untuk mengetahui ada tidaknya defisiensi D<.D. &-+ De!ek /alur -mbden Me#rho! -tiologi dan epidemiologi' 7nBim yang dapat terganggu pada !alur ini dan mengakibatkan anemia hemolisis adalah piru'at kinase, glukosa fosfat isomerase da fosfogliserat kinase. Jang tebanyak adalah defisiensi piru'at kinase (?;5). -edangkan
19

defisiensi glukosa fosfat isomerase hanya sekitar +5.Defek enBim glikolisis ini biasanya diturunkan secara autosomal resesif kecuali fofsfogliserat kinase yang diturunkan terkait seks. & elainan ini mengakibatkan eritrosit kekurangan AT. dan ion kalium sel. -el eritroit men!adi kaku dan lebih cepat disekuestrasi oleh sistem fagosit mononuklir. Defisiensi piru'at kinase hanya mengenai sel eritrosit, sedangkan defisiensi glukosa fosfat isomerase dan fosfogliserat kinse !uga mengenai sel leukosit meskipun tidak mempengaruhi fungi leukosit. & Mani!estasi klinis' ,eratnya anemia ber'ariasi dan ge!alanya relati'e ringan karena ter!adi pada masa awal kanak-kanak dengan anemia, ikterus, dan splenomegali. .ada perempuan dengan defisiensi piru'at kinase dapat sangat pucat ketika hamil sehingga sering di diagnosis pertama kali saat itu. Anemia pada pasien ini berupa anemia normositik (makrositik ringan) normokrom dengan retikulositosis. .ada defisiensi piru'at kinase dapat ditemukan eritrosit biBar di antaranya sel prickle terutama setelah splenektomi. & Diagnosis' Diagnosis ditegakkan berdasarakan pemeriksaan enBimatik khusus dengan menggunakan konsentrasi substrat yang sesuai untuk mendeteksi 'arian-'arian berafinitas rendah terhadap substrat. & Terapi' -ebagian besar pasien tidak membutuhkan terapi keculi pasien dengan hemolisis berat harus diberikan asam folat " mg0hari.Transfusi darah diperlukan ketika krisis hipoplastik. -plenoktomi bermanfaat pada pasien dengan defisiensi piru'at kinase dan glukosa fosfat isomerase.Dengan splenektomi retikulosit di sirkulasi meningkat. &

Mikroangiopati Trombotik 3ikroangiopati trombotik adalah sumbatan mikro'askular yang ter!adi kerena agregasi trombosit sistemik atau intrarenal, disertai adanya trombositopenia, dan trauma mekanik sel eritrosit.Jang termasuk kelompok kelinan ini adalah Trombocytopenia Purpura (TT.). & Trombotic Trombocytopenia Purpura 1TTP2 elainan ini ditandai dengan agregasi trombosit pada ateriol berbagai organ yang mengakibatkan trombositopenia dan memicu kerusakan sel eritrosit yang mengalami fragmentasi (schistocytes atau sel helmet). Agregasi trombosit dapat mengakibatkan oklusi
20

baik parsial atau total sehingge ter!adi disfungsi organ yang biasanya ter!adi pada sistem saraf atau gin!al. #kulsi ini menyebabkan !aringan iskemia atau nekrotik sehingga meningkatkan kadar laktat dehidrogenase. Adapun eritrosit yang mengalami fragmentasi ter!adi karena adanya aliran darah melalui area turbulen dari mikrosirkulasi mengalami okulsi parsial karena agregasi trombosit. TT. dapat ter!adi pada semua usia terutama dewasa muda dan lebih sering perempuan. & Patogenesis' .ada TT. thrombus trombosit0agregasi trombosit megandung banyak faktor 'on Kilebrand sedangkan pada D/2 thrombus trombosit mengandung bayak fibrin tetapi tidak mengandung faktor 'on Kilebrand. -ituasi ini karena agregasi trombosit pada TT. diperantarai oleh faktor 'on Kilebrand multimer besar yang tidak biasa, yang lebih mudah berikatan dengan /ba. Adanya faktor 'on Kilebrand multimer besar yang tidak biasa ini karena adanya defek atau defisiensi enBim metaloprotease. ADA3T- "&, yang bertugas memecah multimer faktor 'on Kilebrand. Defek atau defisiensi enBim ini dapat ter!adi karena mutasi gen atau adanya antobodi yang menghambat enBim tersebut. -ehingga ditemukan dua tipe TT. yaitu familial dan didapat. .ada kedua tipe ini akti'itas ADA3T"& kurang dari ; persen normal. & Manis!estasi klinik' 3anifestasi klinik klasik TT. ada lima, yang sering disebut dengan pentad TT., yaitu anemia hemolitik dengan fragmentasi eritrosit, trombositopenia kelainan neurologic fokal atau difus, penurunan fungsi gin!al dan demam. -ecara praktis triad TT.: trombositopenia, skistositosis, dan peningkatan 6DH cukup untuk menduga adanya TT.. & De!ala dan tanda TT. ber'ariasi tegantung pada !umlah dan lokasi lesi arteriol.Anemia pada TT. bisa sangat ringan sampai sangat berat dan dera!at trombositopenia biasanya tampak !ika !umlah trombosit (L$4.444-&4.444).demam tidak selalu ada. #nset TT. akut tetapi bisa berlangsung dalam hitungan bulan..roteinuria dan peningkatan urea nirogn darah (,81) mungkin ditemukan dan terus meningkat !ika berkembang men!adi gagal gin!al. De!ala neurologis berkembang pada M?45 pasien yang penyakitnya berakhir dengan kematian. Awalnya ter!adi perubahan mental seperti bingung, dilerium, perubahan kesadaran..asien dapat mengalami ke!ang, hemiparesis, afasia, dan kelainan lapang pandang mata.De!ala neurologis ini berfluktuasi dan berakhir dengan koma. eterlibatan pembuluh darah !antung bisa mengakibatkan kematian mendadak.,eratnya kelainan dapat diperkirakan dengan dera!at anemia, trombositopenia, dan kadar serum 6DH. &
21

3asa protrombin, masa tromboplastin parsial, dan konsentrasi fibrinogen serta kadarfibrin degradation product (@D.) biasanya normal atau hanya abnormal ringan. ,ila pemeriksaan koagulasi menun!ukkan konsumsi faktor pembekuan yang berlebih maka diagnosis TT. diragkan..ada $45 pasien didapatkan positif. & lasi!ikasi Ada dua tipe TT.: ") @amilial. 3uncul pada masa bayi atau kanak-kanak dan kambuh dengan inter'al teratur tiga minggu (diru!uk sebagai thrombotic thrombocytopenia kronik kambuh)) $) /diopatik didapat.3uncul pada orang dewasa dan anak-anak yang lebih tua dan biasanya merupakan episode akut tunggal.Hanya ""-&<5 yang kambuh dengan inter'al tidak teratur.,iasanya ter!adi dalam beberapa minggu setelah terapi awal thrombosis arteri pada pasien thrombosis arteri yang mendapat tiklopidin, inhibitor adenosis disfosfat (AD.) dan sebagian kecil yang pasien yan menermia klopidogrel. elainan ini !uga bisa ter!adi pada waktu kehamilan terutama trimester akhir atau periode postpartum. & Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya anemia hemolitik dengan fragmentasi eritrosit, tes koagulasi normal, demam, kelainan neurologi dan gangguan fungsi gin!al, yang merupakan kelainan patognomotik untuk TT.. 3eski tidak selalu dibutuhkan untuk diagnosis, biopsies kulit dan otot, gusi, kelen!ar getah bening, atau sumsum tulangm menun!ukkan kelainan arteriol yang khas. & Diagnosis banding'!diopathic thrombocytopenic purpura (/T.) atau "van#s $yndrome..ada kedua kelainan ini ditemukan !uga framentasi eritrosit tetapi bukan eritrosit sferosiik..ada TT. tes 2oombs negatif. Terapi'.ada TT. familial, episode TT. dapat dicegah dengan pemberian fresh frozen plasma yang mengandung sedikit trombrosit, plasma mengandung sedikit kriopresipitat atau plasma yang dicampur dengan pelarut dan detergen yang berisi metaloprotease aktif yang diberikan tiap tiga minggu. Tidak dibutuhkan plasmaferesis. & .ada TT. idiopatik didapat perlu dilakukan plasma e%change (plasma tukar) yaitu kombinasi plasmaferisis dengan infuse @@. atau crysupernatant, setiap hari. .lasmaferesis bertu!uan untuk megeluarkan faktor 'on Kilebrand multimer besar yang tidak biasa dan autoantibody terhadap AD3T- "&.*ika respon baik (trombosit meningkat dan 6DH
22

nti nuclear antibody (A8A) yan

menurun) frekuensi plasma tukar dapat dikurangi tetapi kadang-kadang diteruskan untuk beberapa minggu atau bulan.6ebih dari ?45 pasien dapat bertahan hidup dengan pemberian segera terapi ini. &

-tiologi Anemia Hemolitik Autoimun 7tiologi belum pasti dari penyakit autoimun memang belum !elas, kemungkinan ter!adi karena gangguan central tolerance& dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual. & -pidemiologi /nsiden dari A/HA tipe hangat sekitar " dari total >;-=4.444 populasi di 1-A. A/HA tipe hangat dapat muncul pada usia berapapun, tidak seperti A/HA tipe dingin yangseringkali menyerang usia pertengahan dan lan!ut, atau .aroCysmal 2old Hemoglobinuria(.2H) yang melibatkan usia kanak.' Pato!isiologi Anemia Hemolitik Autoimun .erusakan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini ter!adi melalui akti'itas sistem komplemen, aktifasi mekanisme seluler atau kombinasi keduannya. & 3' Akti!asi sistem komplemen' -ecara keseluruhan aktifasi sistem komplemen akan menyebabkan hancurnya membrane sel eritrosit dan ter!adilah hemolisis intra'askuler yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemohlobinuri. & -istem komplemen akan diaktifkan melalui !alur klasik ataupun !alur alternati'e. Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan !alur klasik adalam /g3, /gD", /gD$, /gD&. /g3 disebut sebagai agglutinin tipe dingin, sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah merah pada suhu di bawah suhu tubuh. Antibodi /gD disebut agltinin hangat karena beraksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. & Akti!asi komplemen jakur klasik. 9eaksi diawali dengan dengan reaksi 2" suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit. 2" akan berikatan dengan kompleks imun antigen antibodi dan men!adi aktif serta mampu mengkatalisis reaksi-reaksi pada !alaur klasik. @ragmen 2" akan mengaktifkan 2+ dan 2$
23

men!adi suatu kompleks 2+b, $b (dikenal sebagai C(-convertase) 2+b, $b, akan memecah 2& men!adi fragmen 2&b dan 2&a. 2&b mengalami perubahan konformational sehinga mampu berikatan secara ko'alen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel darah merah berlabel antibodi). 2& !uga akan membelah men!adi 2&d, g, dam 2&c. 2&d dan 2&g akan tetap berikatan pada membrane sel darah merah dan merupakan produk final akti'itas 2&. 2&b akan membentuk kompleks dengan 2+b$b men!adi 2+b$b&b (2; con'ertase). 2; con'ertase akan memecah 2; men!adi 2;a (anafilatoksin) dan 2;b yang berperan dalam kompleks penghancur membrane. ompleks penghancur membrane terdiri ompleks ini akan dari molekul 2;b, 2<, 2>, 2= dan beberapa molekul 2?.

menyisip ke dalam membrane sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga parmeabilitas membrane normal akan terganggu. Air dan ion akan masuk ke dalam sel sehinga sel membengkak dan ruptur. & Akti!asi komplemen jalur alternati)e' Aktifator !alur alternatif akan mengaktifkan 2&, dan 2&b yang ter!adi akan berikatan dengan membrane sel darah merah. @aktor , kemungkinan melekat pada 2&b. ikatan 2&b,b selan!utnya akan memecah molekul 2& lagi men!adi 2&a dan 2&b. 2; akan berikatan dengan 2&b dan oleh ,b dipecah men!adi 2;a dan 2;b. -elan!utnya 2;b berperan dalam penghancuran membran. & 4' Akti!asi selular #ang men#ebab hemolisis ekstra)askular' *ika sel darah disensitasi dengan /gD yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan dengan komponen komplemen namun tidak teradi aktifisi komplemem lebih lan!ut., maka sel darah merah tersebut akan dihancurkan oleh sel-sel retikuloendoelial. .roses immune adherence ini sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai sel. !mmunoadherance& terutama yang diperantarai /gD-@c9 akan menyebabkan fagositosis. &

Mani!estasi

linis

Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat De!ala dan tanda: #nset penyakit tersamar, ge!ala anemia ter!adi perlahan-lahan, ikterik, dan demam. .ada beberapa kasus di!umpai per!alanan penyakit mendadak, disertai
24

nyeri abdomen, dan anemia berat. 1rin berwarna gelap karena ter!adi hemoglobinuria. /kterik ter!adi pada +45 pasien. .ada A/HA idiopatik splenomegali ter!adi pada ;4-<45, hepatomegali ter!adi pada &45, dan linfadenopati ter!adi $;5 pasien. Hanya $;5 pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi. & 6aboratorium: Hemoglobin sering di!umpai dibawah > g0dl. .emeriksaan 2oomb direk biasanya positif Autoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel eritrosit. Autoantibody ini berasal dari kelas /gD dan bereaksi dengan semua sel eritrosit normal. Autoantibody tipe hangat ini biasanya bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit pasien sendiri, biasanya antigen 9h. &

Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin Dambaran klinis sering ter!adi aglutinasi pada suhu dingin. Hemolisis ber!alan kronik. Anemia biasanya ringan dengan Hb ?-"$ g0dl. -ering didapatkan akrosianosis, dan splenomegali. 6aboratorium Anemia ringan, sferositosis, polikromatosia, tes 2oombs positif.
&

Penatalaksanaan Anemia Hemolitk Autoimun Tipe Hangat 3enyingkirkan penyebab yang mendasari misalnya metildopa dan fludarabin. ortikosteroid : "-",; mg0kg,,0hari, beberapa pasien akan memerlukan terapi rumatan dengan steroid dosis rendah, namun bila dosis perhari melebihi ";mg0hari maka pertahankan kadar Hmt dan perlu segera dipertimbangkan terapi dengan modalitas lain. Splenektomi untuk pasien yang tidak berespon baik atau gagal dengan steroid (tidak bisa dengan tappering dosis selama & bulan). Imunosupresi (ABatriopin ;4-$44mg0hari, -iklofosfamid ;4-";4 mg0hari), asam folat dapat diberi pada kasus yang berat, tran!usi darah !ika anemia berat (pada kondisi yang mengancam !iwa) dan dapat digunakan immunoglobulin dosis tinggi tetapi hasilnya tidak sebaik pada /T.. & Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin

25

3enghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis. .rednison dan splenektomi tidak banyak membantu. lorambucil $-+ mg0hari, plasmaferesis untuk mengurangi antibodi /g3 secara teoritis bisa mengurangi hemolisis namun pada praktiknya sukar dilakukan. &

Pen5egahan .encegahan primer .enyakit herediter, hindari pernikahan dengan keluarga dekat ,agi penyakit yang disebabkan oleh mutasi, hindari dari keadaan yang boleh menyebabkan mutasi seperti rokok Transfusi darah dilakukan dengan penuh hati-hati agar tidak ter!adi sembarang inmkompatibilitas 6akukan pemeriksaan darah bagi pembawa thalasemia dan penyakit herediter lain sebelum menikah .encegahan sekunder Disebabkan kebanyakan etiologi anemia hemolitik dari herediter, pencegahan sekunder lebih utama .asien dengan defisiensi D<.D hendaklah mengelakkan bahan yang boleh menyebabkan serangan seperti naftalen, fava beans& sulfonamide, nitrofurantoin, salisilat, nitrit, dapson, riba'irin, fenaBopiridin atau parakuat. Hindari suasana dingin bagi anemia hemolitik autoimun tipe dingin 6akukan pemeriksaan darah bagi pembawa thalassemia dan penyakit herediter lain sebelum menikah 6akukan pemeriksaan 2,2 secara periodik bagi mendeteksi respon pengobatan dan relaps. 3ereka yang dengan symptom anemia atau hemolisis perlu die'aluasi segera. .asien dengan diabetes yang mengambil kortikosteroid perlu monitor yang lebih bagi pengendalian gula darah
26

.asien dengan splenektomi perlu mengambil antibiotic anafilaktik bila demam. 6akukan pemeriksaan !ika keluarga anemik. ;

omplikasi Deep 'ein thrombosis (DAT), adalah bekuan darah yang terbentuk di 'ena dalam, biasanya di tungkai bawah. ondisi ini cukup serius, karena terkadang bekuan tersebut bisa pecah dan mengalir melalui peredaran darah ke organ-organ 'ital seperti emboli paru atau menyumbat arteri pada limpa sehingga ter!adi iskemi dan bisa menyebabkan gangguan !antung hingga kematian. Dagal gin!al akut, ter!adi Hemogloblinuria oleh karena ter!adi penghancuran eritrosit dalam sirkulasi, maka Hb dalam plasma akan meningkat dan !ika konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma maka Hb akan berdifusi dalam glomerulus gin!al. -elain itu !uga ter!adi mikrioangiopati pada pembuluh darah gin!al sehingga merusak tubuli gin!al menyebabkan oligouria dan gangguan berat fungsi gin!al. risis hemolisis, akan menyebabkan penurunan kadar hemoglobin, !umlah eritrosit yang menurun cepat dan akan menyebabkan tidak sa!a memburuknya keadaan anemia akan tetapi !uga keadaan umum penderita. eadaan ini kadang % kadang irre'ersible. olelithiasis yang diakibatkan oleh adanya peningkatan metabolisme bilirubin. <

Prognosis Anemia Hemolitk Autoimun Tipe Hangat' .rognosis dan sur'i'al. Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagaian besar memiliki per!alanan penyakit yang berlangsung kronik, namun tekendali. -ur'i'al "4 tahun berkisar >45. Anemia, DAT, emboli pulmo, infark lien, dan ke!adian kardio'askuler lain bisa ter!adi selama periode penyakit aktif. 3ortalitas selama ;-"4 tahun sebesar ";-$;5. .rognosis pada A/HA sekunder tergantung penyakit yang mendasari. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe

27

Dingin. .rognosis dan sur'i'al. .asien dengan sindrom kronik akan memliki sur'i'al yang baik dan cukup stabil.&-+

esimpulan asus seorang wanita $; tahun datang dengan keluhan mudah lelah kurang lebih $-& minggu ini, dan wa!ahya terlihat agak pucat. .asien tidak demam, mual, muntah, ,A ,A, dalam batas normal. dan adar Hb ?,; g0dl, Ht &45, retikulosit <5, 32A =$, 32H &4,

32H2 &+, leukosit =.?44, trombosit $&4.444, sclera tidak ikterik dan kon!ungti'a anemis. Kanita tersebut menderita Anemia Hemolitik.

Da!tar Pustaka ". Dleadle *. history and eCamination at a glance. 7disi //. #Cford : ,lackwell .ublishing, $44>.h. =+-;. $. owalak *., Kelsh K. ,uku pegangan u!i diagnostik. 7d &. *akarta : 7D2,$44?.h.""<-$+, "&$-&;. &. -uyono AK, -etiyohadi,, Alwi /, -etiadi -. ,uku a!ar ilmu penyakit dalam. *ilid // 7d. A. *akarta : .usat .enerbitan Departemen /lmu .enyakit Dalam @akultas edokteran 1ni'ersitas /ndonesia) $44?.h. "";$-<". +. 3ans!oer A, Triyanti , -a'itri 9, Kardhani K/, -etiowulan K, apita -elekta

edokteran. 7disi ke-&.*ilid ".*akarta:3edia Aesculapius)$44=. Hal ;;4-$. ;. Aster *2. -el darah merah dan penyakit perdarahan. Dalam : 9obbinsNcotran dasar patologis penyakit. 7disi A//. 7ditor : Ainay $4"4.h. <&>-;<. <. Hoffbrand AA, .ettit *7, 3oss .AH. Anemia hemolitik. Dalam : hematologi. 7disi /A. *akarta : 7D2, $44;.h. ;"-<&. >. Hoffbrand AA, .ettit *7, 3oss .AH. Anemia hemolitik. Dalam : hematologi. 7disi /A. *akarta : 7D2, $44;.h. ;"-<&. , Abdul A, 8elson @. *akarta:7D2,

28

29