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Sumrio
Apresentao................................................................... 2 Apresentando a Poltica Nacional de Ateno Bsica 2011........... 2 A Estratgia Sade da Famlia............................................... 3 A Rede de Ateno Sade (RAS).......................................... 5 Atribuies dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia........... 6 Profissionais que compem as equipes da Estratgia Sade da Famlia. 6 Diferentes arranjos da Ateno Bsica em Sade......................... 8 Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF............................ 8 Desafios a serem superados .................................................. 9 A organizao do NASF ...................................................... 9 Ferramentas utilizadas pelo NASF em sua organizao .................. 9 Finalizando a nossa conversa ............................................... 10 Referncias................................................................... 11
Destaque
Inicio nossa conversa perguntando: esses conceitos fazem sentido para voc? Voc tem conseguido participar de forma efetiva da promoo da sade, da preveno de doenas e/ou agravos e da assistncia s pessoas, s famlias e comunidade?
Espero realmente que, apesar de no nos conhecermos pessoalmente, possamos, neste espao, nos relacionar e compartilhar vivncias, esperanas e coraes, para juntos darmos continuidade construo do Sistema nico de Sade.
Destaque
Voc percebe como importante nos debruarmos sobre essa atualizao proposta pelo Ministrio da Sade? a nossa vivncia e a nossa crtica dessa nova proposta que permitiro o aperfeioamento gradual da Ateno Bsica e posteriores mudanas que se fizerem necessrias.
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Destaque
Na ESF o trabalho em equipe considerado um dos pilares para a mudana do atual modelo hegemnico em sade, com interao constante e intensa de trabalhadores de diferentes categorias e com diversidade de conhecimentos e habilidades que interajam entre si para que o cuidado do usurio seja o imperativo tico-poltico que organiza a interveno tcnico-cientfica.
Entretanto, essas relaes muitas vezes so conflituosas, acarretando a seus membros competitividade, conflitos e hostilidade, situaes que podem ser superadas com a construo de um projeto comum em que seja definida a responsabilidade de cada membro, assim como a disposio em ouvir e considerar as experincias uns dos outros, sendo a comunicao a principal ferramenta para que esses conflitos sejam convertidos em crescimento para a equipe e em um trabalho multiprofissional e interdisciplinar que redunde na gesto do cuidado integral do usurio (FRANCISCHINI; MOURA; CHINELATTO, 2008; BRASIL, 2011). Observe que o desenvolvimento do trabalho em equipe no se constitui em um processo simples. As mudanas ocorridas na modernidade, a globalizao das doenas, das prticas em sade e dos hbitos de vida exigem que cada profissional se atualize constantemente para que possa efetivamente atuar em um projeto que envolva a equipe. Assim, os Ministrios da Sade, da Educao e da Cincia e Tecnologia lanaram mo de estratgias que dessem conta desses desafios.
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Saiba Mais
A proposta da Universidade Aberta do Sistema nico de Sade (UnA-SUS) (BRASIL, 2008) e a do Telesade (http://rute.rnp.br/) so algumas das aes que procuram levar em conta a difuso do conhecimento com equidade e atender s necessidades de educao permanente do SUS, com nfase no trabalho conjunto. Alm dessas, propostas como o Programa de incentivo s mudanas curriculares das escolas mdicas (Promed) (BRASIL, 2001) e, posteriormente, o Programa nacional de reorientao da formao profissional em sade (Pr-sade) (BRASIL, 2005), que paulatinamente incorporou as demais profisses da rea de sade, buscam tambm reorientar a formao profissional, abordando de forma integral o processo sade-doena, com nfase na Ateno Bsica. Com o investimento tanto nos profissionais que j desempenham atividades nesse nvel de ateno quanto em professores e estudantes, espera-se que, num futuro prximo, profissionais de diferentes formaes acadmicas estejam preparados para desempenhar um papel agregador e um trabalho multiprofissional coeso.
Como voc pode observar, o processo pedaggico proposto dinmico e contnuo, no se esgotando com a aquisio de informao ou habilidade, uma vez que leva em conta a construo do conhecimento, da conscincia crtica-reflexiva e de compromisso pessoal e profissional, exigindo dos trabalhadores, gestores e usurios tomadas de deciso que criem condies para o estabelecimento de mudanas que superem os ns crticos existentes, por meio de experincias inovadoras na gesto do cuidado e dos servios de sade com o objetivo de transformar a realidade (BRASIL, 2011). Essas transformaes s viro a ocorrer com a responsabilizao de cada um pela organizao e pela consecuo de atividades de educao permanente que capacitem cada membro da equipe de forma que se apropriem dos conhecimentos necessrios para exercer suas atividades de forma resolutiva (CECCIM, 2005). Outro ponto fundamental desenvolver a cultura de avaliao, na qual todo processo de gesto e cuidado desenvolvido pela equipe multiprofissional, de forma compartilhada, possa ser avaliado com o objetivo de aprimoramento e adequao de rumo. Com esse intuito, o Ministrio da Sade lanou em 2011 o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), que agora apresento uma sntese (Portaria no. 1.654, de 19 de julho de 2011) Seu objetivo ampliar o acesso e a qualidade do cuidado na Ateno Bsica. organizado em quatro fases que se complementam e que conformam um ciclo contnuo de melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica: Adeso e Contratualizao; Desenvolvimento; Avaliao Externa; e Recontratualizao.
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Na primeira fase do PMAQ ocorre a adeso ao programa, mediante a contratualizao de compromissos e indicadores a serem firmados entre as equipes de Ateno Bsica e os gestores municipais, e destes com o Ministrio da Sade, num processo que envolve a participao do controle social. Os municpios recebero inicialmente, no momento da adeso ao PMAQ-AB, 20% do valor integral do Componente de Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel por equipe contratualizada.
Na segunda fase ser desenvolvido um conjunto de aes pelas equipes de Ateno Bsica, pelas gestes municipais e estaduais e pelo Ministrio da Sade, com o intuito de promover mudanas da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado, a fim de produzir a melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica. Est organizada em quatro dimenses: Autoavaliao; Monitoramento; Educao Permanente; e Apoio Institucional.
Na terceira fase ocorre a avaliao externa, quando so averiguadas as condies de acesso e de qualidade da totalidade de municpios e equipes da Ateno Bsica, participantes do programa.
Finalmente, a quarta fase constituda por um processo de pactuao das equipes e dos municpios, estabelecendo-se novos padres e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalizao de um processo cclico e sistemtico a partir dos resultados alcanados nas fases 2 e 3 do PMAQ.
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A partir de ento, dependendo do desempenho alcanado e dos critrios estabelecidos, ocorrer a classificao das equipes contratualizadas por meio do processo de certificao, que definir os valores a serem transferidos aos municpios, com base nos resultados verificados nas fases 2, 3 e 4 do PMAQ-AB. A partir da segunda certificao, o desempenho de cada equipe ser comparado em relao s outras equipes do seu estado, bem como quanto evoluo do seu prprio desempenho ao longo da implantao do PMAQ-AB. Aps a classificao alcanada no processo de certificao, respeitando-se as categorias de desempenho, os municpios recebero, por equipe de sade contratualizada, os percentuais do valor integral do Componente de Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel e contratualizaro novas metas e compromissos.
Destaque
Voc observou que, apesar de termos discutido que o trabalho multiprofissional e interdisciplinar deve redundar na gesto do cuidado integral do usurio, este poucas vezes foi mencionado na dinmica da composio das equipes e da educao permanente e do planejamento das aes? (FRANCISCHINI; MOURA. CHINELATTO, 2008)
Gohn (2004) nos lembra que apenas por meio da participao dos indivduos e grupos sociais que se garante uma sociedade democrtica e solidria capaz de gerar coeso social, criando laos de pertencimento e identidade sociocultural e poltica. Assim, torna-se fundamental a participao dos indivduos e grupos sociais da rea adstrita nas decises tomadas em relao gesto do cuidado, no com o objetivo de perverter a ordem, mas como forma de participar das decises que dizem respeito a si e a suas famlias.
Estes devem estar vinculados a uma equipe de sade da famlia, mantendo responsabilidade sanitria pela mesma populao e territrio que a ESF. Cada um desses profissionais, exceo feita ao mdico, deve cadastrar-se em apenas uma equipe, com carga horria de 40 horas semanais, sendo 32 horas dedicadas a atividades na equipe de sade da famlia, podendo,
conforme deciso e prvia autorizao do gestor, dedicar at 08 (oito) horas do total da carga horria para prestao de servios na rede de urgncia do municpio ou para atividades de especializao em sade da famlia, residncia multiprofissional e/ou de medicina de famlia e de comunidade, bem como atividades de educao permanente e apoio matricial. (BRASIL, 2011)
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Iniciaremos comentando sobre as prerrogativas do enfermeiro (BRASIL, 2011), profissional que exerce privativamente a direo dos rgos de enfermagem e integra a estrutura bsica de instituies de sade, pblica ou privada, e a chefia de servio de enfermagem, coordenando a atuao do auxiliar e do tcnico. Ao enfermeiro cabe atender a sade dos indivduos e famlias cadastradas, realizando consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e, conforme protocolos, solicitar exames complementares, prescrever medicaes e gerenciar insumos e encaminhar usurios a outros servios. Cabem a ele tambm as atividades de educao permanente da equipe de enfermagem, bem como o gerenciamento e a avaliao das atividades da equipe, de maneira particular do agente comunitrio de sade (ACS), que ocupa na ESF papel fundamental para a manuteno do vnculo entre os usurios e a Unidade de Sade.
O mdico (BRASIL, 2011) um profissional que se ocupa da sade humana, promovendo sade, prevenindo, diagnosticando e tratando doenas, com competncia e resolutividade, responsabilizando-se pelo acompanhamento do plano teraputico do usurio. Para que possa atender demanda dos indivduos sob sua responsabilidade, deve realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea, de forma compartilhada, consultas clnicas e pequenos procedimentos cirrgicos, quando indicado na Unidade de Sade, no domiclio ou em espaos comunitrios, responsabilizando-se pela internao hospitalar ou domiciliar e pelo acompanhamento do usurio. Alm disso, o mdico deve, em um trabalho conjunto com o enfermeiro, realizar e fazer parte das atividades de educao permanente dos membros da equipe e participar do gerenciamento dos insumos. O agente comunitrio de sade (ACS) exerce o papel de elo entre a equipe e a comunidade, devendo residir na area de atuacao da equipe, vivenciando o cotidiano das familias/individuo/comunidade com mais intensidade em relacao aos outros profissionais (FORTES; SPINETTI, 2004). capacitado para reunir informacoes de saude sobre a comunidade e deve ter condicao de dedicar oito horas por dia ao seu trabalho. Realiza visitas domiciliares na area adscrita, produzindo dados capazes de dimensionar os principais problemas de saude de sua comunidade. Estudos identificam que o ACS, no seu dia a dia, apresenta dificuldade de lidar com o tempo, o excesso de trabalho, a preservacao do espaco familiar, o tempo de descanso, a desqualificacao do seu trabalho e o cansaco fisico (MARTINES; CHAVES, 2007). A esses profissionais cabe cadastrar todas as pessoas do territrio, mantendo esses cadastros sempre atualizados, orientando as famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis. Devem acompanh-las, por meio de visitas domiciliarias e aes educativas individuais e coletivas, buscando sempre a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita UBS. Devem desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e agravos e de vigilncia sade, mantendo como referncia a mdia de uma visita/famlia/ms ou, considerando os critrios de risco e vulnerabilidade, em nmero maior. A eles cabe o acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia ou de qualquer outro programa similar de transferncia de renda e enfrentamento de vulnerabilidades implantado pelo Governo Federal, estadual e municipal de acordo com o planejamento da equipe (BRASIL, 2011). O ACS tambm responsvel por cobrir toda a populao cadastrada, com um mximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Sade da Famlia (BRASIL, 2011). Ao tcnico e auxiliar de enfermagem cabe, sob a superviso do enfermeiro, realizar procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso tanto na Unidade de Sade quanto em domiclio e outros espaos da comunidade, educao em sade e educao permanente (BRASIL, 2011). O cirurgio-dentista o profissional de sade capacitado na rea de odontologia, devendo desenvolver com os demais membros da equipe atividades referentes sade bucal, integrando aes de sade de forma multidisciplinar. A ele cabe, em ao conjunta com o tcnico em sade bucal (TSB), definir o perfil epidemiolgico da populao para o planejamento e a programao em sade bucal, a fim de oferecer ateno individual e ateno coletiva voltadas promoo da sade e preveno de doenas bucais, de forma integral e resolutiva. Sempre que necessrio, deve realizar os procedimentos clnicos, incluindo atendimento das urgncias, pequenas cirurgias ambulatoriais e procedimentos relacionados com a fase clnica da instalao de prteses dentrias elementares, alm de realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea e ao controle de insumos (BRASIL, 2011). responsvel ainda pela superviso tcnica do Tcnico (TSB) e do Auxiliar (ASB) em Sade Bucal e por participar com os demais profissionais da Unidade de Sade do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS (BRASIL, 2011). Ao tcnico em sade bucal (TSB) cabe, sob a superviso do cirurgio-dentista, o acolhimento do paciente nos servios de sade bucal, a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos, a remoo do biofilme e as fotografias e tomadas de uso odontolgicos a limpeza e a antissepsia do campo operatrio, antes e aps atos cirrgicos, e as medidas de biossegurana de produtos e resduos odontolgicos. importante que esse profissional integre aes de sade de forma multidisciplinar, oferecendo apoio e educao permanente aos ASB, ACS e agentes multiplicadores das aes de promoo sade nas aes de preveno e promoo da sade bucal. O auxiliar em sade bucal (ASB) realiza procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso, como limpeza, assepsia, desinfeco e esterilizao do instrumental, dos equipamentos odontolgicos e do ambiente de trabalho, processa filme radiogrfico, seleciona moldeiras, prepara modelos em gesso, alm das demais atividades atribudas ao TSB (BRASIL, 2011).
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Perceba que todos esses profissionais devem ter o compromisso com o acesso, o vnculo entre usurios e profissionais e a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, trabalho rduo que s possvel com muito dilogo.
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As situaes de sade e adoecimento nesse nosso pas continental so dspares e, assim, a par das doenas definidas pelo perfil epidemiolgico da populao e outras que, frente globalizao, emergem e reemergem fazendo com que a populao apresente uma pluralidade de agravos sade, surgem os problemas de violncia, de sade mental, pobreza, uso abusivo de drogas lcitas e ilcitas, acidentes externos, entre outros. Essa realidade to complexa necessita de um olhar multifacetado, em que diferentes profissionais possam apoiar a insero da Estratgia Sade da Famlia na rede de servios, garantindo a continuidade e a integralidade da ateno. Dentro desse escopo foram criados os Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF, compostos por profissionais de diferentes reas de conhecimento que atuam de maneira integrada com as Equipes de Sade da Famlia, com as equipes de Ateno Bsica para populaes especficas e com o Programa Academia da Sade, sendo o objetivo deste ltimo a implantao de polos para a orientao de prticas corporais e atividade fsica e de lazer e modos de vida saudvel (BRASIL, 2011).
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importante lembrar que o NASF, apesar de estar vinculado Ateno Bsica, no se constitui em porta de entrada do sistema para os usurios, e sua funo oferecer apoio ao trabalho das Equipes de Sade da Famlia. Ele, semelhana desta, leva em conta a territorializao, a educao permanente em sade, a participao social, a promoo da sade e a integralidade esta ltima, a principal diretriz do SUS a ser praticada por esse ncleo (BRASIL, 2009).
A integralidade se materializa principalmente pelo aumento da capacidade de anlise e de interveno sobre problemas e necessidades de sade tanto clnicos quanto sanitrios , por meio da responsabilizao compartilhada entre a equipe do NASF e as Equipes de Sade da Famlia e de populaes especficas, garantindo-lhes encaminhamento, com base nos processos de referncia e contrarreferncia, e atuando no fortalecimento do seu papel de coordenao do cuidado nas redes de Ateno Sade. Inmeras e complexas so as responsabilidades atribudas aos profissionais do NASF, entre elas: a definio de indicadores e metas que avaliem suas aes; a definio de uma agenda de trabalho que privilegie as atividades pedaggicas e assistenciais; e aes diretas e conjuntas com a ESF no territrio (BRASIL, 2011). importante refletir que cada ao ou todas elas, analisadas no conjunto da obra, pressupem aes a serem desenvolvidas em parceria com as Equipes de Sade da Famlia e a comunidade, com vista vigilncia sade.
A organizao do NASF
O NASF est organizado em duas modalidades: NASF 1 e NASF 2, e a composio de cada uma delas dever ser definida pelos gestores municipais, a partir dos dados epidemiolgicos e das necessidades locais e das equipes de sade que sero apoiadas. Os profissionais que compem o NASF 1 e 2, segundo o Cdigo Brasileiro de Ocupaes CBO, so:
Mdico Acupunturista; Assistente Social; Profissional/Professor de Educao Fsica; Farmacutico; Fisioterapeuta; Fonoaudilogo; Mdico Ginecologista/Obstetra; Mdico Homeopata; Nutricionista; Mdico Pediatra; Psiclogo; Mdico Psiquiatra; Terapeuta Ocupacional; Mdico Geriatra; Mdico Internista (clnica mdica); Mdico do Trabalho; Mdico Veterinrio; profissional com formao em arte e educao (arte-educador); e profissional de sade sanitarista, ou seja, profissional graduado na rea de sade com ps-graduao em sade pblica ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas reas. (BRASIL, 2011).
importante observar que no h diferena entre o NASF 1 e 2 quanto aos profissionais que os compem, diferindo apenas na carga horria semanal e no nmero de equipes de Sade da Famlia e/ou equipes de Ateno Bsica para populaes especficas. Esses ncleos devem funcionar em horrio de trabalho coincidente com o das referidas equipes que apoiam, alm de estar vinculados aos polos do Programa Academia da Sade de seu territrio de abrangncia.
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Apoio Matricial: a expresso apoio constitui-se como central na proposta do NASF e remete compreenso de uma tecnologia de gesto denominada apoio matricial (NASF), que se complementa com o processo de trabalho em equipes de referncia (equipe SF), que buscam mudar o padro dominante de responsabilidade nas organizaes: em vez de as pessoas se responsabilizarem por atividades e procedimentos, caracterizados como tecnologia dura e leve-dura, o que se pretende construir a responsabilidade de pessoas para pessoas, caracterizada pelas tecnologias leves. Dessa forma, o apoio matricial agrega tanto a dimenso leve-dura, caracterizada pela assistncia, responsvel por produzir ao clnica direta com os usurios, quanto da tecnologia leve, caracterizada pela ao tcnico-pedaggica, que produz apoio educativo com e para a equipe. Clnica Ampliada: a proposta de Clnica Ampliada se direciona a todos os profissionais que fazem clnica, ou seja, os profissionais de sade na sua prtica de ateno aos usurios. Toda profisso faz um recorte, um destaque de sintomas e informaes, cada uma de acordo com seu ncleo profissional. Ampliar a clnica significa ajustar os recortes tericos de cada profisso s necessidades dos usurios. A discusso em equipe de casos clnicos, principalmente os mais complexos, um recurso clnico e gerencial importantssimo. A existncia desse espao de construo da clnica privilegiada para o apoio matricial e, portanto, para o trabalho dos profissionais do NASF. Projeto Teraputico Singular (PTS): constitui-se em um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais complexas. uma variao da discusso de caso clnico. Representa um momento em que toda a equipe compartilha opinies e saberes na tentativa de ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para a definio de propostas de aes. Projeto de Sade no Territrio (PST): pretende ser uma estratgia das equipes de SF e do NASF para desenvolver aes efetivas na produo da sade em um territrio, articulando os servios de sade com outros servios e polticas sociais, de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia das comunidades. Deve iniciar-se pela identificao de uma rea e/ou populao vulnervel ou em risco. Tal identificao pode acontecer a partir de um caso clnico que chame a ateno da equipe, como uma idosa com marcas de queda e que pode ser vtima de violncia. Deve ainda ter foco na promoo da sade, na participao social e na intersetorialidade, com a criao de espaos coletivos de discusso, nos quais sejam analisados a priorizao das necessidades de sade, os seus determinantes sociais, as estratgias e os objetivos propostos para a sua abordagem. no espao coletivo que a comunidade, suas lideranas e membros de outras polticas e/ou servios pblicos, presentes no territrio, podero se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades, pactuar e avaliar o projeto de sade para a comunidade. O PST auxilia ainda o fortalecimento da integralidade do cuidado medida que trabalha com aes vinculadas clnica, vigilncia e promoo da sade. At esse momento de nossa apresentao, discutimos a sade como fulcro da ateno integral, entretanto vrios so os parmetros a serem explorados para que as pessoas possam alcanar o pleno bem-estar biopsicossocial. Com esse olhar, os Ministrios da Sade e da Educao conceberam o Programa Sade na Escola, que apresentaremos brevemente a seguir. Programa Sade na Escola (PSE) um programa que tem por objetivo a ateno integral sade de crianas, adolescentes e jovens do ensino pblico bsico, no mbito das escolas e Unidades Bsicas de Sade, realizada pelas equipes de sade da Ateno Bsica e educao de forma integrada.Tem entre suas funes a avaliao clnica e psicossocial, a promoo e a preveno, visando promoo da sade ambiental e do desenvolvimento sustentvel, da cultura de paz e preveno das violncias, da alimentao saudvel e de prticas corporais e atividades fsicas nas escolas, alm da educao para a sade sexual e reprodutiva, a preveno ao uso de lcool, tabaco e outras drogas. Dessa forma, est lanado mais um desafio que nos estimula a um trabalho intersetorial, nem sempre fcil de ser realizado.
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Agradeo a possibilidade de ter dividido leituras e reflexes e creio que, para mim, foi muito importante conseguir elaborar um dilogo com voc. Sucesso no seu trabalho na Ateno Bsica.
Referncias
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