By

: dr. Ahmad Hifni & dr. Novi. P

Bulla ethmoid
Konstruksi skematik dari sinus ethmoid anterior di gambarkan dengan sebuah bulatan. Bola ini kemudian dibagi menjadi beberapa potongan dengan bagian yang lebih kecil dibuang. Bagian potongan yang tipis menggambarkan lamina papirasea. Bagian yang berbentuk setengah bulatan yang melekat ke lamina papirasea menunjukkan bulla ethmoid.

Bulla ethmoid merupakan sel etmoid yang terbesar di antara ethmoid anterior air cell yang berawal dari lamina papirasea sepanjang dinding medial orbita. Bula ethmoid merupakan struktur paling konsisten dan paling dikenali pada sel ethmoid.

Hubungan antara bulla etmoid dengan struktur sekelilingnya : Medial: lamina papirasea, Posterior: prosesus unsinatus, Anterior: garis vertikal lamella basalis turbinate media, Posteroinferior: resesus frontalis.

Stamberger penumatisasi ethmoid atau bulla ethmoid yang disebut lateralis.

mendeskripsikan minimal dari bula tidak berkembangnya terjadi pada 8% pasien, sebagai sebuah torus

Prosesus unsinatus membentuk bagian anterior dan inferior dari bula ethmoid dan memiliki batas bebas tanpa perlekatan tulang pada bagian posteriornya. Pada bagian anterior superior, prosesus unsinatus melekat di puncak ethmoid pada maksila Pada bagian posterior inferior, prosesus unsinatus bergabung dengan prosessus ethmoid dari tulang turbinate inferior.

Perlekatan superior dan posterior dari prosesus unsinatus mempengaruhi pembentukan resesus frontalis dan jalur drainasenya. Prosesus unsinatus seringkali terletak lebih dalam pada bagian lateral dari lamina papirasea, menyebabkan drainase sinus frontal yang terjadi di bagian medial menuju prosesus unsinatus, secara langsung masuk ke meatus medius di antara bagian superior dari prosesus unsinatus dengan perlekatan turbinate media pada dasar tengkorak.

Bagian posterior superior dari prosesus unsinatus mungkin memiliki perlekatan multipel yaitu ke lamina papirasea, dasar tengkorak, dan turbinate media. Lekukan yang di bentuk pada daerah lateral dari prosesus unsinatus yang terletak di dalam komplek ethmoid anterior disebut infundibulum ethmoid.

Infundibulum ethmoid melekat ke medial pada bagian lateral prosesus unsinatus, ke lateral pada lamina papirasea, dan posterosuperior pada bulla ethmoid. Prosesus frontalis maksila dan tulang lakrimal juga ikut membentuk batas dari daerah anterior dan superior dari infundibulum ethmoid.

Area agger nasi atau sel agger nasi ditemukan pada bagian anterior dan inferior sinus frontal dan sering kali juga pada bagian bawah anteromedial sinus frontal

Area Agger Nasi

Batas dari sel agger nasi adalah Superior : sinus frontal, Posterosuperior : resesus frontal, Anterolateral : prosesus frontalis maksila, Inferolateral : tulang lakrimal Anterior : tulang hidung Inferomedial : prosesus unsinatus

Pada pembedahan sinus frontal, sel agger nasi penting untuk dikenali dan di buang pada pembedahan, karena sel agger nasi berperan dalam penyempitan area resesus frontalis dan saluran drainase sinus frontal. Pada kasus pembedahan revisi (perbaikan) sinus frontal, sisa sel agger nasi yang tidak dibuang dapat dikenali sebagai penyempitan saluran drainase sinus frontal.

 TURBINATE

MEDIA

Turbinate media membatasi bagian medial dan posterior dari kompleks ethmoid anterior. Turbinate media adalah struktur kompleks tiga dimensi, yang bentuknya tidak mengalami perubahan seiring perkembangan.

 Pada potongan koronal, bagian turbin media melekat ke dasar tengkorak pada bagian superior lamina propria pada bagian lateral Lamina basalis dari turbin media memisahkan kompleks ethmoid anterior dan posterior

Bagian vertikal dari lamela basalis turbinate media juga dapat mengalami pneumatisasi, membentuk sebuah sel interlamelar.

Resesus retrobullar dan suprabullar terletak di antara bula ethmoid dan lamella basalis turbinate media dimana terletak pada posterior dan superior bula ethmoidalis. Sinus lateralis dibatasi oleh lamina papirasea pada sisi lateral, bulla ethmoid pada bagian anterior, lamella basalis turbinate media pada bagian posterior dan dasar tengkorak pada bagian superior.

Resesus frontalis
Pada umumnya, terdapat penonjolan superior yang berasal dari bulla ke arah atap dari kavitas ethmoid yang melekat pada dasar tengkorak lamela bula (Gambar 1.7A) Ruang anterior dari lamela bula yang dibatasi oleh sel agger nasi pada bagian anterior, dibatasi oleh lamina papirasea pada bagian lateral dan dibatasi oleh turbinate media pada bagian medial, mengarah ke ostium sinus frontal. Ruang ini di sebut resesus frontalis (Gambar1.8)

Kompleks ethmoid posterior

Kompleks ethmoid posterior sekarang telah ditambahkan pada diagram (Gambar 1.9 A-C). Sinus ethmoid posterior memiliki beberapa batasan pada penampakan parasagital, turbinates superior dan turbinates suprema pada bagian medial, permukaan anterior sinus sfenoid pada bagian posterior, lamina papirasea pada bagian lateral, lamina basalis papirasea turbinate media pada bagian anterior dan dasar tengkorak pada bagian superior.

Sel ethmoid posterior yang mengalami pneumatisasi yang tinggi dapat beraerasi pada bagian posterior di atas dari bagian superolateral sinus sfenoid, variasi anatomi ini secara umum di sebut sebagai sel onodi. Sel sfenoethmoid pada saat ini di sebut juga sebagai sel onodi, seperti yang telah di gambarkan pada area anatomi ini sebelumnya. Ketika sel sfenoethmoid sudah terbentuk, bagian posterior dari lamina papirasea , nervus optikus, dan terkadang arteri karotis dapat terlihat sebagai penonjolan tulang pada bagian superolateral dari dinding ethmoid posterior.

 Pola

Kompleks ethmoid dibatasi oleh turbinate media pada bagian medial. Demikian juga dengan turbinate superior yang membentuk batas medial dari sel ethmoid posterior. turbinate media dan superior terdapat berbagi tempat perlekatan pada dasar tengkorak dan sejajar pada potongan parasagital. Bagian vertikal dari lamela basalis turbinate media yang tampak pada potongan koronal, membagi sel ethmoid anterior dengan sel ethmoid posterior.

drainase sinus paranasal

Sejalan dengan penambahan gambaran turbinate media dan superior, meatus media dan superior dapat digambarkan dengan jelas. Meatus superior, media dan inferior terletak di ruang inferior dan lateral dari turbinate mereka masing-masing (gambar 1.9B) Turbinate suprema terdapat pada beberapa pasien, dengan meatusnya yg terletak pada bagian inferior dan lateral dari turbinate tersebut. Oleh karena perkembangan asalnya dari prekursor meatus media, sinus ethmoid anterior, frontal dan maksilaris drainasenya bermuara ke dalam meatus media sedangkan sinus ethmoid posterior bermuara ke kedalam meatus superior atau ke meatus suprema, jika ada.

Saat memeriksa diseksi sagital dari komplek etmoid, operator dapat menemukan beberapa lamela yang terletak oblique yang saling sejajar pada permukaannya, (Gambar 1.11). Dari anterior ke posterior, lamela pertama yang tampak adalah prosesus unsinatus yang diikuti oleh bulla ethmoid. Lamela ketiga dan keempat merupakan lamela basalis dari turbinate media dan turbinate superior.

Lamela-lamela tersebut juga dapat terlihat selama pembedahan operatif endoskopik dan digunakan sebagai acuan pendekatan pada pembedahan dari arah anterior ke posterior. Tambahan dari septum nasal melengkapi konstruksi diagram (gambar 1.12A,B). Sinus sfenoid bermuara ke dalam resesus sfenoethmoid yang terletak pada bagian medial dari turbinate superior dan turbinate suprema, lateral pada posterior septum nasal, inferior dari dasar tengkorak dan superior dari nasofaring.

Atap ethmoid dan dasar tengkorak

Atap sinus ethmoid dibentuk dari lempeng orbital tulang frontal pada bagian lateral dan lamela lateral dari lempeng kribriform tulang ethmoidpada bagian medial. Bagian lateral dari atap ethmoid mempunyai tebal (0.5mm) sedangkan bagian medial dari atap ethmoid pada lamela lateral lempeng kribiform hanya mempunyai tebal 0.2 mm. Daerah tertipis dari atap ethmoid ditemukan sepanjang parit lempeng kribiform lamela lateral pada sisi anterior arteri ethmoid (0.05 mm ketebalannya), menyebabkan daerah ini tersering mengalami kebocoran cairan serebrospinal saat pembedahan sinus.

Arteri etmoid anterior berjalan pada arah anteromedial dari orbita, memasuki dasar tengkorak pada sulkus etmoidal di lamela lateral di lempeng kribriform. Arteri etmoidal anterior sering kali berjalan di dasar tengkorak, tetapi pada sinus etmoid yang telah mengalami pneumatisasi yang baik, arteri etmoid anterior ditemukan 1-3 mm di bawah atap ethmoid.

Pada pencitraan CT-Scan koronal, arteri ethmoid anterior dapat meninggalkan orbita sebagai proyeksi medial. Proyeksi anterior ethmoid ini dapat diidentifikasi pada pencitrran koronal pada lokasi tertentu, dimana otot rectus medial dan obliqus superior terletak sangat dekat di dalam orbita atau penampakan paling depan dari nervus optikus yang berada di depan mata.

Di dalam infundibulum etmoid terdapat pintu ke dalam sinus maksilaris atau ostium maksilaris. (Gambar 1.13A-C). Pada deskripsi anatomik ostium sinus maksilaris, Van Alyea mendeskripsikan ostium alami sinus maksilaris berada pada bagian sepertiga posterior dari infundibulum pada 71.8% kasus.

Menurut Van alyea 23% pasien memiliki defek pada mukosa yang menutupi dinding medial sinus maksilaris pada fontanela posterior, dan membentuk ostium aksesorius.

Menurut Eggesbo dan kawan-kawan Kriteria untuk hipoplasia maksilaris termasuk 4 dari 5 berikut
a. Sinus yang berbentuk oval b. Pembesaran orbita yang berbentuk oval c. Kurangnya pneumatisasi sinus maksilaris dibawah level dasar hidung d. Dinding sinus maksilaris medial, lateral dari garis lateral ke garis vertikal digambarkan secara tangensial ke medial dari orbita e. Perluasan lateral sinus maksilaris medial ke garis vertikal melalui bagian tengah orbita setinggi infundibulum pada potongan koronal

Pada tahun 1765, sel Haller di gambarkan sebagai variasi anatomi tersering yang terdapat dalam sinus maksilaris. Sekarang di sebut juga sebagai sel ethmoid infraorbital untuk menggambarkannya pada lokasi anatomik yang serupa ,sel ini di anggap mengalami pneumatisasi yang berasal dari sinus ethmoid anterior (88%) atau sinus ethmoid posterior (12%). Sejalan dengan lokasinya yang terletak sepanjang bagian inferomedial orbita yang berdampingan dengan jalur drainase alami dari sinus maksilaris, sel ethmoid infraorbital atau sel haller dapat mempersempit ostium sinus maksilaris dan infundibulum ethmoid yang menyebabkan obstruksi pada daerah ini. (Gambar 1.14)

Bagian paling anterosuperior dari area ethmoid yang berhubungan dengan sinus frontal disebut sebagai resesus frontalis.

Terletak di bagian paling posteromedial dari seluruh sinus paranasal, sinus sfenoid terletak di tengah dasar tengkorak.

Sinus sfenoid mengalir melalui ostium alamiah ke dalam resesus sfenoethmoid.

Ostium sfenoid terletak di depan sinus sfenoid pada bagian anterior & superior sinus itu sendiri, berukuran 7 cm dengan kemiringan 30 derajat dari spina nasalis orang dewasa.

Pada penampakan bagian depan dari sinus sfenoid dewasa, ostium sinus sfenoid umumnya terletak lebih kurang 1.0-1.5 cm di atas bagian superior dari koana posterior dan dasar sinus sfenoid, serta terletak diantara septum nasal dan bagian posterior dari turbinate superior atau turbinate suprema.

Atap dari sinus sfenoid, meliputi dasar tengkorak sfenoid, di sebut juga sebagai planum sfenoid. Pada bagian posterosuperior kavitas sfenoid, sebuah penonjolan tulang dapat terlihat pada sinus sfenoid yang mengalami pneumatisasi yang baik. Penonjolan tulang ini menutupi kelenjar hipotalamus ini disebut sella tursika. . Pada bagian inferior dari sela tursika terdapat tulang yang tebal dari clivus yang membentuk dinding posteroinferior dari sinus sfenoid.

Rostrum sfenoid membentuk permukaan dan

dinding dari sinus sfenoid dan berhubungan pada bagian anterior dengan tulang vomer. Pada beberapa kasus, bagian lateral inferior dari sinus sfenoid dapat mengalami pneumatisasi, membentuk resesus pterigoid lateral. sebuah septum intersinus sfenoid sinus sfenoid menjadi sisi kanan dan kiri. Sinus sfenoid kanan dan kiri berkembang menjadi asimetris terjadi perbedaan ukuran serta pola pneumatisasi pada orang dewasa

Septum intersinus sfenoid dapat berdeviasi secara unilateral dan pada beberapa kasus, dapat berada sangat dekat dengan struktur vital disekitarnya, seperti arteri karotis internal atau nervus optik. Pada analisa radiologik dari kanal optik intrasfenoid, Batra dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa pneumatisasi sfenoid yang paling sering terjadi setinggi kanalis optikus (39.8%) dimana nervus optik akan memberikan gambaran indentasi pada dinding lateral sinus sfenoid.

Bab ini memberikan pandangan tentang perkembangan sinus paranasal sebelum dan setelah lahir, diikuti dengan ringkasan anatomi sinonasal. Meskipun pemahaman prinsip anatomi dan hubungannya dapat membantu ahli bedah sinus dalam memahami patologi sinonasal, ahli bedah harus selalu memikirkan bahwa pola pneumatisasi sinus paranasal dapat bervariasi secara signifikan.

Terdapat perbedaan yang bermakna dari anatomi sinonasal pada satu individu dengan individu yang lain bahkan di antara sisi kiri dan kanan pada individu yang sama. Oleh karena itu, studi terhadap pencitraan preoperatif dan pengetahuan anatomi pasien sangat penting untuk mencegah komplikasi selama pembedahan sinus paranasal

TERIMA KASIH