A.

MEKANISME KERJA OBAT ANTI PSIKOTIK

I. PENDAHULUAN Pengertian psikotropik menurut WHO adalah obat yang bekerja pada/atau mempengaruhi fungsi psikis, kelakuan atau pengalaman. Psikofarmakologi berkembang dengan pesat sejak ditemukannya alkaloid Rauwolfia dan klorpromazin yang ternyata efektif untuk mengobati kelainan psikiatrik. Berbeda dengan pengobatan antibiotik, pengobatan dengan psikotropik bersifat simtomatik dan lebih didasarkan pada pengetahuan empirik. Jenis-jenis psikotropika biasanya digolongkan berdasarkan kegunaannya

klinisnya, yaitu : anti psikosis, anxiolitik, anti depresan, Mood stabilizer, Cognitive enhancer, hipnotik, stimulant. Neuroleptik bermanfaat pada terapi psikosis akut maupun kronis. Ciri terpenting obat neuroleptik ialah : berefek anti psikosis, yaitu berguna untuk mengatasi agresivitas, hiper aktivitas dan labilitas emosional pada pasien psikosis, dosis besar tidak menyebabkan koma yang dalam ataupun anesthesia, dapat menimbulkan gejala ekstra piramidal yang reversible atau ireversibel, tidak ada kecenderungan untuk menimbulkan ketergantungan psikis atau fisik.

II.

PEMBAGIAN OBAT-OBAT NEUROLEPTIKA Obat-obat neuroleptika juga disebut tranquilizer mayor, obat anti psikotik atau

obat anti skizofren, karena terutama digunakan dalam pengobatan skizofrenia tetapi juga efektif untuk psikotik lain, seperti keadaan manik atau delirium. Obat-obat anti psikotik ini terbagi atas dua golongan besar, yaitu : I. Obat anti psikotik tipikal 1. Phenothiazine Rantai aliphatic : CHLORPROMAZINE LEVOMEPROMAZINE Rantai piperazine : PERPHENAZINE TRIFLUOPERAZINE FLUPHENAZINE Rantai piperidine : THIORIDAZINE : HALOPERIDOL : PIMOZIDE

2. Butyrophenone 3. diphenyl-butyl-piperidine II. obat anti psikotik atipikal 1. Benzamide 2. Dibenzodiazepine

: SULPIRIDE CLOZAPINE OLANZAPINE QUETIAPINE

3. Benzisoxazole

: RISPERIDON

Obat-obat neuroleptika tipikal (tradisional) adalah inhibitor kompetitif pada berbagai reseptor, tetapi efek anti psikotiknya mencerminkan penghambatan kompetitif dari reseptor dopamin. Obat-obat ini berbeda dalam potensinya tetapi tidak ada satu obatpun yang secara klinik lebih efektif dari yang lain. Sedangkan obat-obat neuroleptika atipikal yang lebih baru, disamping berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptors juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors Obat neuroleptika bukan untuk pengobatan kuratif dan tidak menghilangkan gangguan pemikiran yang fundamental, tetapi sering memungkinkan pasien psikotik berfungsi dalam lingkungan yang suportif.

III. FARMAKOKINETIK Obat-obat anti psikotik dapat diserap pada pemberian peroral, dan dapat memasuki sistem saraf pusat dan jaringan tubuh yang lain karena obat anti psikotik adalah lipid-soluble. Kebanyakan obat-obatan antipsikotik bisa diserap tapi tidak seluruhnya. Obat-obatan ini juga mengalami first-pass metabolism yang signifikan. Oleh karena itu, dosis oral chlorpromazine and thioridazine mempunyai availability sistemik 25 35%. Haloperidol dimetabolisme lebih sedikit, dengan availability sistemik rata-rata 65%. Kebanyakan obat antipsikotik bergabung secara intensif dengan protein plasma (92 99%) sewaktu distribusi dalam dalam darah. Volume distribusi obat-obatan ini juga besar, biasanya lebih dari 7L/kg. Obat-obatan ini memerlukan metabolisme oleh hati sebelum eliminasi dan mempunyai waktu paruh yang lama dalam plasma sehingga memungkinkan once-daily dosing. Walaupun setengah metabolit tetap aktif, seperti 7-hydroxychloropromazine dan reduced haloperidol, metabolit dianggap tidak penting dalam efek kerja obat tersebut. Terdapat satu pengecualian, yaitu mesoridazine, yang merupakan metabolit utama thioridazin, lebih poten dari senyawa induk dan merupakan kontributor utama efek obat tersebut. Sediaan dalam bentuk parenteral untuk beberapa agen, seperti fluphenazine, thioridazine dan haloperidol, bisa dipakai untuk terapi inisial yang cepat. Sangat sedikit obat-obatan psikotik yang diekskresi tanpa perubahan. Obat-obatan tersebut hampir dimetabolisme seluruhnya ke substansi yang lebih polar. Waktu paruh eliminasi (ditentukan oleh clearance metabolic) bervariasi, bisa dari 10 sampai 24 jam.

IV.

MEKANISME KERJA Secara umum, terdapat beberapa hipotesis tentang cara kerja antipsikotik, yang

dapat digolongkan berdasarkan jalur reseptor dopamin atau reseptor non-dopamine. Hipotesis dopamin untuk penyakit psikotik mengatakan bahwa kelainan tersebut disebabkan oleh peningkatan berlebihan yang relatif dalam aktifitas fungsional neurotransmiter dopamin dalam traktus tertentu dalam otak. Hipotesis ini berlandaskan observasi berikut: Sebagian besar obat antipsikotik memblok reseptor postsinaps pada SSP, terutama pada sistem mesolimbik-frontal.

Penggunaan obat yang meningkatkan aktivitas dopamin, seperti levodopa (prekursor dopamin), amfetamin (merangsang sekresi dopamin), apomorfin (agonis langsung reseptor dopamin) dapat memperburuk skizofrenia ataupun menyebabkan psikosis de novo pada pasien.

Pemeriksaan dengan positron emission tomography (PET) menunjukkan bahwa terjadi peningkatan reseptor dopamin pada pasien skizofrenia (baik yang menjalani terapi ataupun tidak) bila dibandingkan dengan orang yang tidak menderita skizofrenia.

Pada pasien skizofrenia yang terapinya berhasil, telah ditemukan perubahan jumlah homovallinic acid (HVA) yang merupakan metabolit dopamin, pada cairan serebrospinal, plasma, dan urin.

Telah ditemukan peningkatan densitas reseptor dopamin dalam region tertentu di otak penderita skizofren yang tidak diobati. Pada pasien sindroma Tourette, tic klinis lebih jelas jika jumlah reseptor D2 kaudatus meningkat.

Hipotesis dopamin untuk penyakit skizofren tidak sepenuhnya memuaskan karena obatobatan antipsikotik hanya sebagian yang efektif pada kebanyakan pasien dan obat-obatan tertentu yang efektif mempunyai afinitas yang jauh lebih tinggi untuk reseptor-reseptor selain reseptor D2. Lima reseptor dopamin yang berbeda telah ditemukan, yaitu D1 D5. Setiap satu reseptor dopamin adalah berpasangan dengan protein G dan mempunyai tujuh domain transmembran. Reseptor D2, ditemukan dalam kaudatus-putamen, nukleus accumbens, kortek serebral dan hipotalamus, berpasangan secara negatif kepada adenyl cyclase. Efek terapi relatif untuk kebanyakan obat-obatan antipsikotik lama mempunyai korelasi dengan afinitas mereka terhadap reseptor D2. Akan tetapi, terdapat korelasi dengan hambatan reseptor D2 dan disfungsi ekstrapiramidal. Beberapa antipsikotik yang lebih baru mempunyai afinitas yang lebih tinggi terhadap reseptor-reseptor selain reseptor D2. Contohnya, tindakan menghambat alfaadrenoseptor mempunyai korelasi baik dengan efek antipsikotik kebanyakan obat baru ini. Inhibisi reseptor serotonin (S) juga merupakan cara kerja obat-obatan antipsikotik baru ini. Clozapin, satu obat yang mempunyai tindakan menghambat reseptor D1, D4, 5HT2, muskarinik dan alfa-adrenergik yang signifikan, mempunyai afinitas yang rendah

terhadap reseptor D2. Kebanyakan obat-obatan atipikal yang baru (seperti olanzapin, quetiapin, resperidon dan serindole) mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor 5HT2A, walaupun obat-obat tersebut juga bisa berinteraksi dengan reseptor D2 atau reseptor lainnya. Kebanyakan obat atipikal ini menyebabkan disfungsi ekstrapiramidal yang kurang kalau dibandingkan dengan obat-obatan standar.

V. EFEK KERJA Penghambatan reseptor dopamin adalah efek utama yang berhubungan dengan keuntungan terapi obat-obatan antipsikotik lama. Terdapat beberapa jalur utama dopamin diotak, antara lain : 1. Jalur dopamin nigrostriatal Jalur ini berproyeksi dari substansia nigra menuju ganglia basalis. Fungsi jalur nigrostriatal adalah untuk mengontrol pergerakan. Bila jalur ini diblok, akan terjadi kelainan pergerakan seperti pada Parkinson yang disebut extrapyramidal reaction (EPR). Gejala yang terjadi antara lain akhatisia, dystonia (terutama pada wajah dan leher), rigiditas, dan akinesia atau bradikinesia. 2. Jalur dopamin mesolimbik Jalur ini berasal dari batang otak dan berakhir pada area limbic. Jalur dopamin mesolimbik terlibat dalam berbagai perilaku, seperti sensasi menyenangkan, euphoria yang terjadi karena penyalahgunaan zat, dan jika jalur ini hiperaktif dapat menyebabkan delusi dan halusinasi. Jalur ini terlibat dalam timbulnya gejala positif psikosis. 3. Jalur dopamin mesokortikal Jalur ini berproyeksi dari midbrain ventral tegmental area menuju korteks limbic. Selain itu jalur ini juga berhubungan dengan jalur dopamine mesolimbik. Jalur ini selain mempunyai peranan dalam memfasilitasi gejala positif dan negative psikosis, juga berperan pada neuroleptic induced deficit syndrome yang mempunyai gejala pada emosi dan sistem kognitif.

4. Jalur dopamin tuberoinfundibular Jalur ini berasal dari hypothalamus dan berakhir pada hipofise bagian anterior. Jalur ini bertanggung jawab untuk mengontrol sekresi prolaktin, sehingga kalau diblok dapat terjadi galactorrhea.

Tindakan-tindakan penghambatan relatif pada reseptor oleh obat-obatan antipsikotik terdapat pada tabel berikut.

Tindakan penghambatan relatif pada reseptor oleh obat-obatan neuroleptik Obat Kebanyakan phenothiazine dan thioxanthene Thiordazine Haloperidol Clozapin Molindone Olazapin Quetiapin Risperidon D2 ++ D4 Alfa1 ++ 5-HT2 + M + H1 +

++ +++ ++ + + ++

++ -

++ + ++ + + + +

+ ++ ++ ++ ++

+++ ++ + + + +

+ + + + + +

Sertindole

++

+++

VI. INDIKASI PENGGUNAAN Gejala sasaran antipsikosis (target syndrome) : SINDROM PSIKOSIS, yaitu : Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (reality testing ability), bermanifestasi dalam gejala : kesadaran diri (awareness) yang terganggu, daya nilai norma sosial (judgement) terganggu, dan insight terganggu. Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala : gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), isi pikiran yang tidak wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan (tidak sesuai dengan situasi), dan perilaku yang aneh atau tidak terkendali (disorganized). Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : tidak mampu bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. Sindroma psikosis dapat terjadi pada : - Sindrom psikosis fungsional : Skizofrenia, psikosis paranoid, psikosis afektif, psikosis reaktif singkat, dll. - Sindrom psikosis organik : delirium, dementia, intoksikasi alkohol, dll.

VII. PENGGUNAAN OBAT ANTIPSIKOSIS a) Pengobatan skizofrenia Antipsikosis merupakan satu-satunya pengobatan efektif untuk skizofrenia. Tetapi tidak semua pasien responsif dan normalisasi tingkah laku yang komplit jarang dicapai. Antipsikosis tradisional (tipikal) paling efektif dalam pengobatan gejala skizofrenia yang positif (delusi, halusinasi, dan gangguan pemikiran). Obat-obat baru dengan aktifitas penghambat serotonin (atipikal) efektif untuk pasien-pasien yang resisten dengan obat tradisional, terutama pengobatan dengan gejala negatif dari skizofrenia (menarik diri, emosi buntu, kemunduran dalam komunikasi dengan orang lain. Klorpromazin (CPZ) berefek antipsikosis dan bersifat sedasi. Indikasi utama fenotiazin adalah skizofrenia, dengan gangguan psikosis. Gejala psikosis yang dipengaruhi oleh fenotiazin dan antipsikosis lain adalah ketegangan, hiperaktivitas, combativeness, hostality, halusinasi, delusi akut, susah tidur, anoreksia, perhatian diri

yang buruk, negativisme dan kadang-kadang mengatasi sifat menarik diri. Sedangkan pengaruh fenotiazin kurang terhadap insight, judgement, daya ingat dan orientasi. Butirofenon diantaranya adalah haloperidol berguna untuk menenangkan keadaan mania penderita psikosis yang karena hal tertentu tidak dapat diberi fenotiazin. Buirofenon merupakan obat pilihan untuk mengobati sindrom Gilles de la Tourette, suatu kelainan neurologik yang ditandai dengan kejang otot hebat, menyeringai (grimacing) dan explosive utterances of foul expletives (koprolalia, mengeluarkan kata-kata jorok). Dibenzodiazepin bersifat atipikal, diantaranya klozapin efektif untuk mengontrol gejala-gejala psikosis dan skizofrenia baik yang positif (iritabilitas) maupun yang negatif (social disinterest, incompetence, dan personal neatness). Pemberian antipsikosis sangat memudahkan perawatan pasien. Walaupun antipsikosis sangat bermanfaat untuk mengatasi gejala psikosis akut, namun penggunaan antipsikosis saja tidak cukup untuk merawat pasien psikotik. Perawatan, perlindungan dan dukungan mental-spiritual terhadap pasien sangatlah penting.

b) Pencegahan mual dan muntah yang hebat Antipsikosis (umumnya proklorperazin) berguna untuk pengobatan mual akibat obat. Semua antipsikosis kecuali mesoridazin, molindon, tioridazin, dan klozapin mempunyai efek antiemetik. Domperidon diindikasikan untuk mengatasi mual dan muntah, efek obat ini secara klinis sangat mirip metoklopramid, yaitu mencegah refluks esofagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter bagian bawah.

c) Penggunaan lain Antipsikosis dapat digunakan sebagai tranquilizer untuk mengatur tingkah laku yang agitatif dan disruptif. CPZ merupakan obat terpilih untuk pengobatan cegukan yang menetap yang berlangsung berhari-hari dan sangat mengganggu. Prometazin digunakan untuk pengobatan pruritus karena sifat-sifat antihistaminnya.

Apabila antipsikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan antipsikosis lain

(sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekuivalennya, dimana profil efek samping belum tentu sama. Apabila dalam riwayat penggunaan antipsikosis sebelumnya, jenis antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang. VIII. SEDIAAN ANTIPSIKOSIS DAN DOSIS ANJURAN No Nama Generik Nama Dagang Sediaan 1 Chlorpromazine LARGACTIL Tab. 25 mg, 100 mg PROMACTIL MEPROSETIL ETHIBERNAL Amp.25 mg/ml 2 Haloperidol SERENACE Tab. 0,5 mg, 1,5&5 mg Liq. 2 mg/ml HALDOL Amp. 5 mg/ml GOVOTIL Tab. 0,5 mg, 2 mg LODOMER Tab. 2 mg, 5 mg HALDOL DECATab. 2 mg, 5 mg NOAS Amp. 50 mg/ml 3 Perphenazine TRILAFON Tab. 2 mg, 4&8 mg 4 Fluphenazine ANATENSOL Tab. 2,5 mg, 5 mg FluphenazineMODECATE Vial 25 mg/ml decanoate 5 Levomepromazine NOZINAN Tab.25 mg Amp. 25 mg/ml 6 Trifluoperazine STELAZINE Tab. 1 mg, 5 mg 7 Thioridazine MELLERIL Tab. 50 mg, 100 mg 8 Sulpiride DOGMATIL Tab. 200 mg FORTE Amp. 50 mg/ml 9 Pimozide ORAP FORTE Tab. 4 mg 10 Risperidone RISPERDAL Tab. 1,2,3 mg NERIPROS Tab. 1,2,3 mg NOPRENIA Tab. 1,2,3 mg PERSIDAL-2 Tab. 2 mg RIZODAL Tab. 1,2,3 mg 11 Clozapine CLOZARIL Tab. 25 mg, 100 mg 12 Quetiapine SEROQUEL Tab. 25 mg, 100 mg, 200 mg 13 Olanzapine ZYPREXA Tab. 5 mg, 10 mg

Dosis Anjuran 150-600 mg/h

5-15 mg/h

50 mg / 2-4 minggu 12-24 mg/h 10-15 mg/h 25 mg / 2-4 minggu 25-50 mg/h 10-15 mg/h 150-600 mg/h 300-600 mg/h 2-4 mg/h Tab 2-6 mg/h

25-100 mg/h 50-400 mg/h 10-20 mg/h

IX.

PENGATURAN DOSIS : sekitar 2 4 minggu : sekitar 2 6 jam : 12 24 jam (pemberian obat 1-2 x perhari)

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan : - Onset efek primer (efek klinis) Onset efek sekunder (efek samping) - Waktu paruh

- Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien.

Pengobatan dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran dinaikkan setiap 2 3 hari sampai mencapai dosis efektif (mulai timbul peredaan Sindrom Psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8 12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintenance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1- 2 hari/minggu tappering off (dosis diturunkan tiap 2 4 minggu) stop

X.

LAMA PEMBERIAN Untuk pasien dengan serangan Sindrom Psikosis yang multi episode, terapi

pemeliharaan (maintenance) diberikan paling sedikit selama 5 tahun. Pemberian yang cukup lama ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5 5 kali. Efek antipsikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir masih mempunyai efek klinis. Sehingga tidak langsung menimbulkan kekambuhan setelah obat dihentikan, biasanya satu bulan kemudian baru gejala Sindrom Psikosis kambuh kembali. Hal tersebut disebabkan metabolisme dan ekskresi obat sangat lambat, metabolit-metabolit masih mempunyai keaktifan antipsikosis.

10

Pada umumnya pemberian antipsikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk Psikosis Reaktif Singkat penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kurun waktu 2 minggu 2 bulan. Antipsikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali. Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic Rebound, yaitu : gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing, gemetar, dll. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi Sulfas Atropin 0,25 mg (IM), tablet Trihexyphenidyl 3 x 2 mg/h). Oleh karena itu, pada penggunaan bersama antipsikosis + antiparkinson, bila sudah tiba waktu penghentian obat, antipsikosis dihentikan lebih dahulu, kemudian baru menyusul obat antiparkinson yang dihentikan. Pada penggunaan parenteral, antipsikosis long-acting (Fluphenazine Decanoate 25 mg/ml atau Haloperidol Decanoas 50 mg/ml, IM, untuk 2 4 minggu) sangat berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral. Sebaiknya sebelum penggunaan parenteral diberikan per oral dahulu beberapa minggu untuk melihat apakah terdapat efek hipersensitivitas. Dosis mulai dengan ml setiap 2 minggu pada bulan pertama, kemudian baru ditingkatkan menjadi 1 ml setiap bulan. Pemberian antipsikosis long-acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan (maintenance therapy) terhadap kasus Skizofrenia. 15-25% kasus menunjukkan toleransi yang baik terhadap efek samping ekstrapiramidal.

XI.

PEMILIHAN SEDIAAN Pemilihan antipsikosis dapat didasarkan atas struktur kimia serta efek farmakologi

yang menyertai. Mengingat perbedaan antargolongan antipsikosis lebih nyata daripada perbedaan masing-masing obat dalam golongannya, maka cukup dipilih salah satu obat

11

dari satu golongan saja. Pedoman terbaik dalam memilih obat secara individual ialah riwayat respon pasien terhadap obat. Kecenderungan pengobatan saat ini ialah meninggalkan antipsikosis berpotensi rendah misalnya CPZ dan tioridazin, kearah penggunaan obat berpotensi tinggi, misalnya tiotiksen, haloperidol dan flufenazin. Pedoman pemilihan antipsikosis adalah sebagai berikut : 1. Bila resiko tidak diketahui atau tidak ada komplikasi yang tidak diketahui sebelumnya, maka pilihan jatuh pada fenotiazin berpotensi tinggi. 2. Bila kepatuhan penderita menggunakan obat tidak terjamin, maka pilihan jatuh pada flufenazin oral dan kemudian tiap 2 minggu diberikan suntikan flufenazin enantat atau dekanoat. 3. Bila penderita mempunyai riwayat penyakit kardiovaskular atau stroke, sehingga hipotensi merupakan hal yang membahayakan, maka pilihan jatuh pada fenotiazin piperazin, atau haloperidol. 4. Bila karena alasan usia atau faktor penyakit, terdapat resiko efek samping ekstrapiramidal yang nyata, maka pilihan jatuh pada tioridazin. 5. Tioridazin tidak boleh digunakan apabila terdapat gangguan ejakulasi. 6. Bila efek sedasi berat perlu dihindari, maka pilihan jatuh pada haloperidol atau fenotiazin piperazin. 7. Bila penderita memiliki kelainan hepar atau cenderung menderita ikterus, haloperidol merupakan obat yang paling aman pada stadium awal pengobatan.

Apabila antipsikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan antipsikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekuivalennya, dimana profil efek samping belum tentu sama. Apabila dalam riwayat penggunaan antipsikosis sebelumnya, jenis antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.

12

XII.

EFEK SAMPING DAN PENANGANAN

1. KLORPROMAZIN DAN DERIVAT FENOTIAZIN Efek samping Batas keamanan CPZ cukup lebar, sehingga obat ini cukup aman. Efek samping umumnya merupakan perluasan efek farmakodinamiknya. Gejala idiosinkrasi mungkin timbul, berupa ikterus, dermatitis dan leukopenia. Reaksi ini disertai eosinofilia dalam darah perifer. Efek endokrin CPZ menghambat ovulasi dan menstruasi, juga menghambat sekresi ACTH. Hal ini dikaitkan dengan efeknya terhadap hipotalamus. Semua fenotiazin, kecuali klozapin menimbulkan hiperprolaktinemia penghambatan efek sentral dopamin. Kardiovaskular Dapat menimbulkan hipotensi berdasarkan : Refleks presor yang penting untuk mempertahankan tekanan darah yang dihambat oleh CPZ. Berefek bloker Menimbulkan efek inotropik negatif pada jantung lewat

Toleransi dapat timbul terhadap efek hipotensif CPZ Neurologik Dapat menimbulkan gejala ekstra piramidal seperti parkinsonisme pada dosis berlebihan. Dikenal 6 gejala sindrom neuroleptik yang karakteristik pada obat ini, empat diantaranya terjadi sewaktu obat diminum, yaitu distonia akut, akatisia, parkinsonisme dan sindroma neuroleptik malignant, sedangkan dua gejala lain timbul setelah pengobatan berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, berupa tremor perioral dan diskinesia tardif.

2. BUTYROPHENONE Efek samping dan intoksikasi Menimbulkan reaksi ekstra pyramidal terutama pada pasien usia muda. Dapat terjadi depresi akibat reversi keadaan mania atau sebagai efek samping. Leukopenia dan 13

agranulositosis ringan dapat terjadi. Haloperidol sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil. Susunan saraf pusat Haloperidol menenangkan dan menyebabkan tidur pada orang yang mengalami eksitasi, menurunkan ambang rangsang konvulsif, menghambat sistem dopamin dan hypothalamus, juga menghambat muntah yang ditimbulkan oleh apomorfin. Sistem saraf otonom Dapat menyebabkan pandangan kabur. Obat ini menghambat aktifitas reseptor yang disebabkan oleh amin simpatomimetik. Sistem kardiovaskular dan respirasi Menyebabkan hipotensi, takikardi, dan dapat menimbulkan potensiasi dengan obat penghambat respirasi. Efek endokrin Menyebabkan galaktore

3. DIBENZODIAZEPIN Efek samping dan intoksikasi Agranulositosis merupakan efek samping utama pada pengobatan dengan klozapin. Gejala ini timbul paling sering 6-18 minggu setelah pemberian obat, dengan resiko 1,2% pada penggunaan setelah 4 minggu. Penggunaan obat ini tidak boleh lebih dari 6 minggu kecuali bila terlihat ada perbaikan. Dapat pula terjadi hipertermia, takikardia, sedasi, pusing kepala, hipersalivasi, kantuk, letargi, koma, disorientasi, delirium, depresi pernapasan, aritmia dan kejang.

EFEK SAMPING OBAT ANTIPSIKOSIS OBAT ANTI PSIKOSIS EFEK EKSTR APIRA MIDAL
++ ++

EFEK ANTIE METIK

EFEK SEDATIF

EFEK HIPOTE NSIF

A. DERIVAT FENOTIAZIN 1. Senyawa dimetilaminopropil : Klorpromazin Promazin

++ ++

+++ ++

++ +++

14

Triflupromazin 2. Senyawa piperidil : Mepazin Tioridazin 3. Senyawa piperazin : Asetofenazin Karfenazin Flufenazin Perfenazin Proklorperazin Trifluoperazin tiopropazat B. NON-FENOTIAZIN Klorprotiksen C. BUTYROPHENONE Haloperidol

+++ ++ + ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++

+++ ++ + ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++

+++ +++ ++ + ++ ++ + ++ ++ +++ +

+ ++ ++ + ++ + + + + ++ +

EFEK SAMPING NEUROLOGIK OBAT NEUROLEPTIK EFEK GAMBARAN KLINIS

Spasme otot lidah, wajah, leher, punggung ; dapat menyerupai bangkitan ; bukan histeria Ketidaktenangan, motorik, bukan ansietas atau agitasi Bradikinesia, rigiditas, macammacam tremor, wajah topeng, suffling gait Katatonik, stupor, demam, tekanan darah tidak stabil, mioglobinemia,; dapat fatal

WAKTU MEKANISME PENGOBATAN RESIKO MAKSIMAL

1-5 hari Belum diketahui Dapat diberikan berbagai pengobatan, obat anti Parkinson bersifat diagnostik dan kuratif Kurangi dosis atau ganti obat; obat anti Parkinson, benzodiazepin, atau propanolol Obat anti Parkinson menolong

Distonia akut

Akatisia

5-60 hari

Belum diketahui

Parkinsonisme

5-30 hari

Antagonisme dengan dopamin

Sindroma malignan

Bermingguminggu, dapat bertahan beberapa hari setelah obat dihentikan

Ada kontribusi antagonisme dengan dopamin

Hentikan neuroleptik segera; dantrolene atau bromokriptin dapat menolong; obat anti Parkinson lainnya tidak efektif

15

Tremor perioral Tremor perioral (sindroma (mungkin sejenis kelinci) perkinsonisme yang dating terlambat) pengobatan Diskinesia tardif Diskinesia mulutwajah; koreoatetosis atau distonia meluas

Setelah Belum berbulandiketahui bulan atau bertahuntahun

Obat antiparkinson sering menolong

Setelah Diduga : Sulit dicegah, berbulankelebihan efek pengobatan tidak bulan atau dopamin memuaskan bertahuntahun (memburuk dengan penghentian)

Efek samping yang ireversibel seperti tardif diskinesia (gerakan berulang involunter pada lidah, wajah, mulut/rahang dan anggota gerak dimana saat tidur gejala menghilang) yang timbul akibat pemakaian jangka panjang dan tidak terkait dengan besarnya dosis. Bila gejala tersebut timbul maka obat anti psikotik perlahan-lahan dihentikan, bias dicoba pemberian Reserpine 2,5 mg/h (dopamine depleting agent). Penggunaan L-dopa dapat memperburuk keadaan. Obat anti psikotik hampir tidak pernah menimbulkan kematian sebagai akibat overdosis atau keinginan untuk bunuh diri.

16

B. Mekanisme Kerja dari Mood Stabilizer

I.

PENDAHULUAN Mania ditandai dengan aktivitas fisik yang berlebihan dan perasaan gembira yang

luar biasa yang secara keseluruhan tidak sebanding dengan peristiwa positif yang terjadi. Obat yang digunakan untuk mengobati mania disebut mood modulators, mood stabilizer atau anti manics. Penderita mania mengalami suasana perasaan yang meningkat disertai dengan energi yang meningkat, sehingga terjadi aktivitas yang berlebihan, percepatan, kebanyakan bicara dan berkurangnya kebutuhan tidur. Pengendalian yang normal dalam kelakuan sosial terlepas, perhatian terpusat tidak dapat dipertahankan dan sering kali perhatian sangat mudah dialihkan. Kadang juga dapat ditemukan harga diri yang membumbung, pemikiran yang serba hebat dan terlalu optimistis dinyatakan dengan bebas. Tujuan dari penatalaksanaan mania adalah menekan secara menyeluruh semua gejala-gejala yang muncul dan mengembalikan pasien ke keadaaan dan status mental sebelumnya keadaan paling baik). Mood, pikiran, dan kebiasaan harus dikembalikan ke kondisi normal, meskipun beberapa gejala mempunyai tingkat keparahan yang berbeda.

17

II.

PLASTISITAS SINAPTIK DAN NEUROTRANMISI Sejarah memformulasikan bahwa gangguan mood terjadi akibat pergeseran ion

dan perubahan pada permeabilitas membran, yang akan menyebabkan kegagalan langsung pada eksitasi neuron dan transmisi. Pemberian lithium merupakan salah satu dari beberapa pilihan yang diketahui merupakan terapi yang memuaskan pada gangguan bipolar, beberapa penelitian mengungkapkan hal tersebut terjadi akibat efek dari neurotransmiter. Penelitian sebelumnya menemukan efek dari lihtium pada banyak neurotransmiter dan sistem neuromodulator termasuk monoaminergik, serotoninergik, kolinergik, dan sistem GABA. Salah satu hipotesis menyebutkan bahwa kemungkinan lithium mengganggu pompa Na-K dan efek ini merupakan efek langsung pada perubahan yang terjadi pada transmisi sinaps yang merupakan efek sekunder neurotransmiter spesifik. Studi terbaru menyebutkan bahwa gangguan mood, termasuk gangguan bipolar, mempengaruhi kaskade sinyal intraseluler yang akan menyebabkan gangguan struktural dan fungsional pada plastisitas neuron, sama halnya dengan perubahan pada neurotransmisi glutamate. Glutamat, neurotansmiter yang dominan pada otak, berpengaruh pada transmisi sinaps pada sirkuit otak, dan merupakan kunci utama pengaturan kekuatan dan plasticity sinaps, yang mana memegang peranan penting pada proses neurobiologi dari belajar, memori dan kognisi umum. Perubahan level glutamat di plasma, serum dan LCS ditemukan pada pasien yang menderita gangguan mood. Dari sejumlah kasus didapatkan lihtium mempunyai efek langsung pada transmisi glutamat. Secara khusus, beberapa bukti menunjukkan bahwa lithium mengubah rangsang saraf pada hippocampus CA1 sinapsis, yang mengarah untuk meningkatkan potensi rangsang postsynaptic. Kemampuan lithium untuk meningkatkan transmisi sinaptik dalam CA1 hippokampus dikaitkan dengan peningkatan rangsangan presynaptic serta peningkatan efisiensi sinaptik. Sebuah laporan terbaru juga menunjukkan bahwa efek pada peningkatan sinaptik pada CA1 sinapsis mungkin timbul dari kemampuannya untuk mempotensiasi arus melalui subtipe reseptor AMPA glutamat ionotropik secara selektif meningkatkan kemungkinan channel opening. Efek-efek pada transmisi sinaptik hippokampus mungkin menjadi relevansi khusus untuk pengobatan gangguan mood karena hippokampus adalah komponen kunci dari jaringan sistem limbik, dan terlibat 18 dari sistem

dalam regulasi emosional, kognisi dan memori. Oleh karena itu, sinyal hippokampus disfungsional dapat menyebabkan gangguan perilaku pada gangguan mood, hipotesis lebih lanjut didukung oleh temuan konsisten defisit memori deklaratif pada pasien dengan gangguan mood. Sebagai relay akhir pada sirkuit hippocampal tripartit, perubahan dalam plastisitas sinaptik dalam neuron piramidal CA1 dapat mempengaruhi perubahan modulasi hippocampal dan / atau subicular dari beberapa struktur target utama, termasuk korteks prefrontal (PFC), amigdala dan striatum, serta pengendalian hippokampus terhadap pengaturan endokrin hipotalamus. Ini sangat menarik mengingat teori terkemuka menunjukkan bahwa disfungsi dalam sirkuit saraf yang menghubungkan hippocampus, PFC dan anterior cingulate cortex (ACC) erat terkait dengan kelainan afektif dan kognitif yang terlihat pada gangguan mood. Efek langsung pada transmisi saraf juga telah didokumentasikan untuk mood stabilizer yang diklasifikasikan dalam antikonvulsan. Valproate menurunkan frekuensi tinggi dari pelepasan potensial aksi dengan meningkatkan inaktivasi voltaged-gated natrium channel dan secara tidak langsung meningkatkan fungsi GABA. Lamotrigin melakukan blok pada channel natrium dan L-type channel kalsium, yang dapat menyebabkan efek pada neurotransmisi dasar. Selain itu, baik valproate dan lamotrigin meningkatkan regulasi eksitasi transporter asam amino, yang menyebabkan peningkatan clearance glutamat. Oleh karena itu, mood stabilizer ini secara tidak langsung dapat mempengaruhi rangsang neurotransmisi oleh modulasi tingkat penyerapan glutamat.

III.

INTRASELULAR SIGNALING CASCADES Studi selama 15 tahun terakhir telah menyatakan hipotesis bahwa gangguan mood

mungkin tidak hanya dihubungkan dengan gangguan seluler di eksitabilitas saraf dan transmisi, tetapi juga pada gangguan dalam kaskade sinyal selular yang memediasi perubahan struktural dan fungsional dalam saraf dan plastisitas sinapsis. Studi praklinis telah menunjuk defisit dalam kaskade sinyal intraseluler yang terkait dengan sel, pertumbuhan kelangsungan hidup dan metabolisme. Kedua studi praklinis dan klinis menunjukkan bahwa lithium memberikan efek neurotropik dan neuroprotektif, dan penelitian terbaru mengidentifikasi peran khusus lithium dalam mengaktifkan kaskade sinyal intraseluler. Lithium menyebabkan

19

peningkatan regulasi neurotrophin, neurotropik yang diturunkan dari otak (BDNF) serta protein saraf, sel-B lymphoma/leukemia-2 (Bcl-2). Ia telah mengemukakan bahwa tingkat berkurang Bcl-2 berkontribusi terhadap temuan mengurangi ukuran sel hippocampal piramidal, dan penurunan tingkat of BDNF telah diidentifikasi dalam gangguan bipolar. Selain efek neurotropiknya, BDNF memainkan peran penting dalam mengatur plastisitas sinaptik dan, khususnya, diperlukan untuk bentuk-bentuk khusus potensiasi jangka panjang di CA3-CA1 sinaps. Peningkatan ekspresi Bcl-2 melawan efek buruk dari stres pada neuron, menunjukkan bahwa induksi farmakologis yang memiliki utilitas dalam kasus ketahanan seluler dikompromikan. Selain pertentangan sel-kematian sinyal, Bcl-2 merangsang regenerasi trauma aksonal berikut. Pada tingkat sel, Bcl-2 memainkan peran kunci dalam mengendalikan dinamika kalsium intraseluler, yang merupakan kepentingan khusus karena kalsium regulasi sinyal gangguan telah berulang kali diakui sebagai kelainan bipolar seluler. Menariknya, sinyal kalsium intraseluler juga mempunyai peran regulasi dalam plastisitas sinaptik kaskade, termasuk mediasi aktivitas transkripsi yang tergantung BDNF. Sebuah polimorfisme nukleotida tunggal pada gen Bcl-2 (rs956572) dikaitkan dengan peningkatan gangguan bipolar risiko, dan secara fungsional terkait dengan: (i) mengurangi Bcl-2 ekspresi dalam lymphoblasts manusia, dan (ii) penurunan volume substansia nigra di striatum ventral. Lebih lanjut mendukung peran Bcl-2 fungsi dalam gangguan bipolar, polimorfisme ini secara signifikan mempengaruhi homeostasis kalsium intraseluler melalui regulasi endoplasma retikulum rilis di lymphoblasts berasal dari pasien dengan gangguan bipolar. Terakhir bukti yang mungkin relevan untuk klinis efek dari lithium, menunjukkan bahwa mempromosikan perkembangan neurite hippocampal orang dewasa di tikus. dan menstimulasi bahwa neuron neurogenesis baru lahir

Mengingat

mengintegrasikan ke dalam sirkuit yang ada, dimana mereka menampilkan ditingkatkan plastisitas dalam perilaku sirkuit yang relevan, ini bisa menjadi signifikan untuk fungsi hippocampal dalam suasana hati peraturan. Telah dilaporkan bahwa hipokampus neurogenesis kontribusi untuk regulasi umpan balik negatif dari sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA). Mendukung pandangan bahwa neuron baru lahir mungkin terlibat dalam sumbu HPA umpan balik peraturan, sel-sel berkontribusi pada peningkatan antidepresan yang diinduksi dalam

20

integrasi stres. Dengan demikian, dalam keadaan depresi, memfasilitasi neurogenesis hippocampal dapat mengembalikan tepat kontrol atas sistem respons stres. Hal ini terutama menarik karena ada bukti kuat dari HPA sumbu kelainan pada gangguan bipolar (dibahas di bawah). Beberapa enzim telah terbukti secara langsung dihambat oleh konsentrasi lithium di terapi relevan. Ini termasuk inositol monophosphatase (IMPase); polifosfat inositol fosfatase-; bisphosphate 30-nucleotidase; fruktosa 1,6-bisphophatase; kinase sintase glikogen 3 (GSK3) dan phosphoglucomutase. Bukti dari berbagai penelitian juga telah terlibat protein kinase C (PKC) dalam patofisiologi gangguan bipolar, dan keduanya lithium dan valproate mengurangi tingkat PKC serta aktivitas PKC. Lithium berinteraksi dengan jalur phosphoinositol-PKC melalui penghambatan IMPase, yang menghasilkan penurunan bebas myo-inositol dan produksi diasilgliserol. Tindakan ini berkumpul untuk menghasilkan tingkat PKC menurun dan aktivitas enzim. Valproate juga menghasilkan tingkat PKC menurun dan aktivitas, tetapi themechanism dimana ia melakukannya adalah fromthat berbeda lithium.

IV.

PENENTUAN TINGKAT KONVERGENSI Struktur-fungsi perubahan dalam gangguan bipolar dan efek stabilisator suasana

hati In vivo manusia studi pelaporan penurunan volume materi abu-abu dalam gangguan bipolar yang baik dilemahkan atau meningkat pengobatan lithium telah memberikan kuat mendukung untuk efek saraf dan neurotropik. Meskipun bukti yang konsisten dari volume hipokampus menurun diidentifikasi pada penyakit depresi, penelitian awal menunjukkan tidak ada perbedaan dalam gangguan bipolar. Namun, dengan menggunakan pemetaan tiga dimensi teknik, sebuah penelitian terbaru dibedakan struktural kelainan pada pasien dengan gangguan bipolar bahwa sekitar sesuai dengan CA1 subbidang hippocampal. Beberapa laporan tambahan dan meta-analisis memiliki didokumentasikan volume hipokampus peningkatan total pasien yang diobati dengan lithium dibandingkan dengan tanpa pengobatan pasien. Sejalan dengan temuan ini, menarik bahwa pengobatan lithium membalikkan dendritik hippocampal atrofi diinduksi pada hewan model stres kronis. Dalam analisis recentmega-untuk secara sistematis mengidentifikasi defisit volumetrik regional dan efek dari lithium administrasi dalam

21

gangguan bipolar, data pencitraan dikumpulkan menunjukkan pengurangan volume otak yang secara signifikan terkait dengan durasi penyakit. Individu dengan bipolar gangguan yang tidak memakai terapi lithium menunjukkan signifikan penurunan volume otak dan hippocampus, sedangkan pasien yang diobati dengan lithium menunjukkan secara signifikan volume hipokampus dan amigdala meningkat. data pada amigdala volume di patientswith gangguan bipolar memiliki sudah bertentangan, tetapi studi terbaru menggunakan resolusi tinggi Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus meyakinkan menunjukkan bahwa volume amigdala lebih kecil tanpa pengobatan pasien dengan gangguan bipolar dan lebih besar pada pasien dengan gangguan bipolar pada moodstabilizer pengobatan. Bersama-sama dengan data dalam analisis mega-atas-referenced, tampak lithium yang memang memiliki efek trofik dalam amigdala. Tokoh volumetrik kelainan telah dilaporkan dalam gangguan bipolar di ACC, dan kronis pengobatan dengan lithium atau valproik asam telah dikaitkan dengan materi abu-abu meningkat volume di wilayah ini. Praklinis penelitian yang menunjukkan bahwa lithium dan valproate meningkatkan ekspresi molekul terlibat dalam plastisitas sinaptik, renovasi sitoskeleton dan ketahanan seluler mungkin menjelaskan mengapa pencitraan ini studi telah menemukan volume meningkat pada pasien dengan lithium-diperlakukan gangguan bipolar. Oleh karena itu, ada Data menunjukkan neurotropik dan tindakan neuroprotektif lithium dalam berbagai bidang dan limbik / atau prefrontal jaringan dengan meningkatkan ketahanan seluler, meningkatkan sinaptik plastisitas dan morfologi neuronal modulasi. Studi neuroimaging fungsional telah berharga dalam mengidentifikasi sirkuit otak putatif misregulated dalam suasana hati gangguan. Dikombinasikan dengan data dari struktural dan volumetrik studi, para peneliti telah mengidentifikasi otak kunci daerah dalam loop limbik, striatal dan PFC yang dianggap mendasari manifestasi kognitif dan perilaku. Daerah ini mencakup amigdala dan terkait limbik struktur, PFC ACC, orbital dan medial, ventro- medial striatum, thalamus medial dan terkait dari ganglia basal. Berbeda dengan lesi lokal di wilayah terisolasi, terganggu sinyal dalam sirkuit yang saling berhubungan diduga menyebabkan penyakit kerentanan dan manifestasi perilaku suasana hati gangguan gejala.

22

V.

PERSIMPANGAN

DENGAN

SISTEM

GLUKOKORTIKOID

DAN

AFEKTIF KETAHANAN Meningkatkan bukti menunjukkan bahwa kelainan sistem limbik bersinggungan dengan gangguan pada sinyal glukokortikoid pada gangguan suasana hati. Tarif neurogenesis hippocampal adalah negatif dipengaruhi oleh peningkatan tingkat glukokortikoid beredar dan stres kronis. Sebaliknya, terakhir bukti menunjukkan bahwa neurogenesis hippocampal orang dewasa berperan dalam mengatur stres respon sistem. Hal ini cukup menarik mengingat: (i) struktural dan volumetrik defisit dalam hippocampus dari tanpa pengobatan pasien dengan gangguan bipolar (Gambar 2), dan (ii) pengaruh lithium pada sirkuit hippocampal dan neurogenesis (Gambar 1c, d, e). Perubahan inHPA umpan balik sumbu peraturan adalah salah satu kelainan biologis yang paling kuat diamati pada gangguan afektif (Kotak 2). Selain itu, subtipe depresi paling sering dikaitkan dengan hyperactivation sumbu HPA adalah yang paling mungkin untuk dikaitkan dengan volumereductions hippocampal. Pentingnya fungsional dari gangguan ini adalah disorot oleh penelitian yang menunjukkan bahwa normalisasi Aktivitas aksis HPA sejajar remisi dari episode depresi dan mengurangi kambuh. Selanjutnya, kronis pengobatan dengan lithiumand valproate dapat meningkatkan pemulihan baik dari depresi dan episode manik yang terkait dengan (penyakit yaitu Cushing) eksogen atau endogen ketinggian glukokortikoid. Yang penting, telah menunjukkan bahwa lithium dan asam valproat (VPA) meningkatkan kadar bcl-2-terkait athanogene, TAS-1, sebuah cochaperone protein yang menghambat reseptor glukokortikoid (GR) aktivasi. Bersamasama, data yang tersedia menunjukkan bahwa interaksi antara GR dan BAG1 melawan merusak efek hypercortisolemia dalam gangguan bipolar dan berkontribusi terhadap ketahanan afektif. Dengan demikian, perawatan ditujukan untuk modulasi langsung dari jalur ini merupakan fokus bunga penelitian yang cukup besar, dan upaya untuk mengidentifikasi terapi yang meningkatkan neurogenesis hippocampal mungkin memiliki utilitas dalam mempromosikan glukokortikoid terkait afektif ketahanan. Temuan yang berkaitan dengan peraturan glukokortikoid sangat penting karena: (i) glukokortikoid merupakan salah satu agen beberapa mampu merangsang kedua manik dan episode depresi pada individu yang rentan; dan (ii) peran glukokortikoid playimportant inmediating yang stres respon serta modulasi selular dan afektif ketahanan.

23

VI.

STRATEGI-STRATEGI BARU DAN NOVEL TERAPI Tujuan utama adalah pengobatan profilaksis, penurunan episode keparahan dan

meningkatkan interval antar episode. Meskipun pengobatan, sejumlah besar pasien mengalami episode berulang. Permulaan depresi melumpuhkan sangat menyulitkan karena administrasi sebagian besar terapi saat ini digunakan memiliki jeda waktu untuk mencapai keberhasilan, hanya sebagian kecil dari pasien memenuhi respon kriteria pada akhir minggu pengobatan pertama. Hal ini membuat pasien sangat rentan terhadap menyakiti diri dan bunuh diri, yang tercermin oleh tingginya tingkat kematian selama periode latensi. Dengan demikian, hal ini cukup baik studi terbaru menunjukkan bahwa glutamatergic modulator dan otak paradigma stimulasi dapat memegang janji cepat bertindak sebagai terapi.

VII.

GLUTAMATERGIC MODULATOR Tumbuh apresiasi glutamatergic yang abnormal sinyal dalam patofisiologi

gangguan suasana hati telah menunjukkan untuk modulator glutamatergic sebagai daerah yang menjanjikan untuk penelitian pembangunan. Dengan demikian, senyawa menargetkan glutamat rilis, reseptor glutamat ionotropic dan transporter glutamat berada di bawah studi. awal studi mengidentifikasi cepat bertindak sifat antidepresan untuk ketamin, non-kompetitif, tinggi afinitas reseptor NMDA antagonis, bunga yang signifikan dihasilkan. In vitro, ketamin meningkat glutamatergic tingkat neuron menembak dan presynaptic glutamat rilis, efek yang dianggap untuk berkontribusi pada efek yang kuat dan cepat antidepressive. Menambahkan substansial bukti-konsep validasi untuk studi klinis sebelumnya, baru-baru double blind plasebo terkontrol pada pasien dengan pengobatan-tahan gangguan bipolar direplikasi, kuat cepat bertindak respon antidepresan ketamin. praklinis penelitian menunjukkan bahwa antidepresan efek ketamin dimediasi oleh aktivitas reseptor AMPA ditingkatkan. Peningkatan sinyal viaAMPAreceptors glutamatergic diperkirakan terjadi sebagai akibat dari ekstraseluler meningkat glutamat, yang secara istimewa nikmat sinyal melalui AMPA karena blokade reseptor NMDA reseptor. Studi selanjutnya pada tikus telah menunjukkan bahwa target mamalia dari rapamycin (mTOR) sinyal jalur yang terlibat dalam menengahi fastacting antidepresan efek dari ketamin, dan ini adalah tergantung pada terjemahan cepat dari BDNF melalui

24

penonaktifan faktor elongasi eukariotik 2 (eEF2). Meskipun hasil yang menggembirakan, jangka panjang efikasi dan keamanan tetap ditangani. Sebuah penuh penjelasan mekanisme molekuler dan seluler yang mendasari kemampuan ketamin untuk menengahi kedua fastacting dan efek antidepressive berkelanjutan diharapkan berharga dalam memajukan pengembangan obat yang rasional untuk masa depan antidepresan agen. Stimulasi otak Langkah terakhir in understanding the misregulation kritis sirkuit saraf telah menaikkan prospek langsung, terapi penargetan dengan menggunakan stimulasi otak untuk mempromosikan in vivo saraf plastisitas. Non-invasif metode, termasuk

transkranialmagnetik stimulasi dan arus searah transkranial stimulasi, serta sebagai bentuk invasif dari otak dalam stimulasi (DBS) yang menargetkan daerah otak melalui implan elektroda, telah diusulkan. Secara teori, stimulasi ini dapat menghasilkan sirkuit tingkat modifikasi yang dapat memperbaiki gejala. Penerapan DBS sebagai sukses terapi pada penyakit Parkinson telah menyebabkan peningkatan minat utilitas potensinya untuk pengobatan gangguan mood yang parah. Fungsional neuroimaging Data digabungkan dengan data lesi sebelumnya pada hewan pengerat telah digunakan untuk

mengidentifikasi daerah sasaran putatif dan sirkuit saraf yang berkaitan dengan gangguan mood, dan menarik pendahuluan studi menargetkan sirkuit limbik-kortikal memiliki menjanjikan dalam gejala ameliorating di treatmentresistant depresi.

25

C. KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI
I. PENDAHULUAN Kedaruratan psikiatri merupakan cabang dari Ilmu Kedokteran Jiwa dan Kedokteran Kedaruratan, yang dibuat untuk menghadapi kasus kedaruratan yang memerlukan intervensi psikiatrik. Tempat pelayanan kedaruratan psikiatri antara lain di rumah sakit umum, rumah sakit jiwa, klinik dan sentra primer. Kasus kedaruratan psikiatrik meliputi gangguan pikiran, perasaan dan perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik segera, antara lain: kondisi gaduh gelisah, tindak kekerasan (violence), tentamen Suicidum/percobaan bunuh diri, gejala ekstra piramidal akibat penggunaan obat dan delirium.

II.

EVALUASI Menilai kondisi pasien yang sedang dalam krisis secara cepat dan tepat aadalah tujuan

utama dalam melakuka evaluasi kedaruratan psikiatrik. Tindakan segera yang harus dilakukan secara tepat adalah: a. Menentukan diagnosis awal b. Melakukan identifikasi faktor-faktor presipitasi dan kebutuhan segera pasien c. Memulai terapi atau merujuk pasien ke fasilitas yang sesuai Dalam proses evaluasi, dilakukan: 1. Wawancara Kedaruratan Psikiatrik Wawancara dilakukan lebih terstruktur, secara umum fokus wawancara ditujukan pada keluhan pasien dan alasan dibawa ke unit gawat darurat. Keterangan tambahan dari pihak pengantar, keluarga, teman atau polisi dapat melengkapi informasi, terutama pada pasien mutisme, tidak kooperatif, negativistik atau inkoheren. Hubungan dokter-pasien sangat berpengaruh terhadap informasi yang diberikan. Karenanya diperlukan kemampuan mendengar, melakukan observasi dan melakukan interpretasi terhadap apa yang dkatakan ataupun yang tidak dikatakan oleh pasien, dan ini dilakukan dalam waktu yang cepat. 2. Pemeriksaan Fisik

26

Pemeriksaan psikiatrik standar

meliputi: riwayat perjalanan penyakit,

pemeriksaan status mental, pemeriksaan status fisik/neurologik dan jika perlu pemeriksaan penunjang. Yang pertama dan terpenting yang harus dilakukan oeh seorang dokter di unit gawat darurat adalah menilai tanda-tanda vital pasien. Tekanan ddarah, suhu, nadi adalah sesuatu yang mudah diukur dan dapat memberikan informasi bermakna. Misalnya seorang yang gaduh gelisah dan mengalami halusinasi, demam, frekuensi nadi 120 per menit dan tekanan darah meningkat, kemungkinan besar mengalami delirium dibandingkan dengan suatu gangguan psikiatrik. Lima hal yang harus ditentukan sebelum menangani pasien selanjutnya: a. Keamanan pasien Sebelum mengevaluasi pasien, dokter harus dapat memastikan bahwa situasi di UGD, jumlah pasien di ruangan tersebut aman bagi pasien. Jika intervensi verbal tidak cukup atau kontraindikasi, perlu dipikirkan pemberian obat atau pengekangan. b. Medik atau psikiatrik Penting bagi dokter untuk menilai apakah kasusnya medik, psikiatrik atau kombinasi keduanya, sebab penanganannya akan jauh berbeda. Kondisi medik umum seperti trauma kepala, infeksi berat dengan demam inggi, kelainan metabolisme, intoksikasi atau gejala putus zat seringkali menyebabkan gangguan fungsi mental yang menyerupai gangguan psikiatrik umumnya. Dokter gawat darurat tetap harus menelusuri semua kemungkinan penyebab gangguan fungsi mental yang tampak. c. Psikosis Yang penting bukanlah penegakan diagnosisnya, tetapi seberapa jauh ketidakmampuannya dalam menilai realita dan buruknya tilikan. Hal ini dapat mempengaruhi sikapnya terhadap pertolongan yang kita berikan serta kepatuhannya dalam berobat. d. Suicidal atau homicidal

27

Semua pasien dengan kecenderungan bunuh diri harus dobservasi secara ketat. Perasaan-perasaan yang berkaitan dengan tindak kekerasan atau pikiran bunuh diri harus selalu ditanyakan kepada pasien. e. Kemampuan merawat diri sendiri Sebelum memulangkan pasien, harus dipertimbangkan apakah pasien mampu merawat dirinya sendir, mampu menjalankan saran yang dianjurkan. Ketidakmampuan pasien dan atau keluarganya untuk merawat pasien di rumah merupakan salah asatu indikasi rawat inap. Adapun indikasi rawat inap antara lain adalah: a. Bila pasien membahayakan diri sendiri atau orang lain, b. Bila perawatan di rumah tidak memadai, dan c. Perlu observasi lebih lanjut.

III.

PERTIMBANGAN DALAM PENEGAKAN DIAGNOSIS DAN TERAPI 1. Diagnosis Meskipun pemeriksaan gawat darurat tidak harus lengkap, namun ada beberapa hal yang harus dilakukan sesegera mungkin untuk keakuratan data , misalnya penapisan toksikologi ( tes urin untuk opioid, amfetamin), pemeriksaan radiologi, EKG dan tes laboratorium. Data penunjang seperti catatan medik sebelumnya, informasi dari sumber luar juga dikumpulkan sebelum memulai tindakan. 2. Terapi Pemberian terapi obat atau pengekangan harus mengikuti prinsip terapi Maximum tranquilization with minimum sedation. Tujuannya adalah untuk: a. Membantu pasien untuk dapat mengendalikan dirinya kembali b. Mengurangi/menghilangkan penderitaannya c. Agar evaluasi dapat dilanjutkan sampai didapat suatu kesimpulan akhir Obat-obatan yang sering digunakan adalah: a. Low-dose High-potency antipsychotics seperti haloperidol, trifluoperazine, perphenazine dsb b. Atypical antipsychotics, seperti risperidone, quetiapine, olanzapine.

28

c. Injeksi benzodiazepine. Kombinasi benzodiazepine dan antipsikotik kadang sangat efektif.

a) Keadaan Gaduh Gelisah Keadaan gaduh gelisah bukanlah diagnosis dalam arti kata sebenarnya, tetapi hanya menunjuk pada suatu keadaan tertentu, suatu sindrom dengan sekelompok gejala tertentu. Keadaan gaduh gelisah dipakai sebagai sebutan sementara untuk suatu gambaran psikopatologis dengan ciri-ciri utama gaduh dan gelisah. Etiologi Keadaan gaduh gelisah merupakan manifestasi klinis salah satu jenis psikosis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Delirium Skizofrenia katatonik Gangguan skizotipal Gangguan psikotik akut dan sementara Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik Amok

1. Psikosis karena gangguan mental organik: delirium Pasien dengan keadaan gaduh-gelisah yang berhubungan dengan sindroma otak organik akut menunjukkan kesadaran yang menurun. Sindroma ini dinamakan delirium. Istilah sindroma otak organik menunjuk kepada keadaan gangguan fungsi otak karena suatu penyakit badaniah (Maramis dan Maramis, 2009). Penyakit badaniah ini yang menyebabkan gangguan fungsi otak itu mungkin terdapat di otak sendiri dan karenanya mengakibatkan kelainan patologik-anatomik (misalnya meningo-ensefalitis, gangguan pembuluh darah otak, neoplasma intracranial, dan sebagainya), atau mungkin terletak di luar otak (umpamanya tifus abdominalis, pneumonia, malaria, uremia, keracunan atropine/kecubung atau alcohol, dan sebagainya) dan hanya mengakibatkan gangguan fungsi otak dengan manifestasi sebagai psikosa atau keadaan gaduh-gelisah, tetapi tidak ditemukan kelainan patologik-anatomik pada otak sendiri.

29

Secara sederhana dapat dikatakan bahwa pada sindrom otak organik akut biasanya terdapat kesadaran menurun sedangkan pada sindrom otak organik menahun biasanya terdapat dementia. Akan tetapi suatu sindrom otak organik menahun (misalnya tumor otak, demensia paralitika, aterosklerosis otak, dan sebagainya) dapat saja pada suatu waktu menimbulkan psikosis atau pun keadaan gaduh gelisah. Untuk mengetahui penyebabnya secara lebih tepat, perlu sekali dilakukan evaluasi internal dan neurologis yang teliti.

2. Skizofrenia dan gangguan skizotipal Bila kesadaran tidak menurun, maka biasanya keadaan gaduh gelisah itu merupakan manifestasi suatu psikosis dari kelompok ini, yaitu psikosis yang tidak berhubungan atau sampai sekarang belum diketahui dengan pasti adanya hubungan dengan suatu penyakit badaniah seperti pada gangguan mental organik. Skizofrenia merupakan psikosis yang paling sering didapat di negara kita. Secara mudah dapat dikatakan bahwa bila kesadaran tidak menurun dan terdapat inkoherensi serta afek-emosi yang inadequate, tanpa frustasi atau konflik yang jelas maka hal ini biasanya suatu skizofrenia. Diagnosa kita diperkuat bila kelihatan juga tidak ada perpaduan (disharmoni) antara berbagai aspek kepribadian seperti proses berpikir, afekemosi, psikomotorik dan kemauan (kepribadian yang retak, terpecah-belah atau bercabang = schizo; jiwa = phren), yaitu yang satu meningkat, tetapi yang lain menurun. Pokok gangguannya terletak pada proses berpikir. Dari berbagai jenis skizofrenia, yang sering menimbulkan keadaan gaduh-gelisah ialah episode skizofrenia akut dan skizofrenia jenis gaduh-gelisah katatonik. Di samping psikomotor yang meningkat, pasien menunjukkan inkoherensi dan afek-emosi yang inadequate. Proses berpikir sama sekali tidak realistik lagi.

3. Gangguan psikotik akut dan sementara Gangguan ini timbul tidak lama sesudah terjadi stress psikologik yang dirasakan hebat sekali oleh individu. Stress ini disebabkan oleh suatu frustasi atau konflik dari dalam ataupun dari luar individu yang mendadak dan jelas, umpamanya dengan tiba-tiba kehilangan seorang yang dicintainya, kegagalan, kerugian dan bencana.Gangguan

30

psikotik akut yang biasanya disertai keadaan gaduh-gelisah adalah gaduh-gelisah reaktif dan kebingungan reaktif.

4. Psikosis bipolar Psikosisbipolar termasuk dalam kelompok psikosa afektif karena pokok gangguannya terletak pada afek-emosi. Tidak jelas ada frustasi atau konflik yang menimbulkan gangguan mental ini. Belum ditemukan juga penyakit badaniah yang dianggap berhubungan dengan psikosa bipolar, biarpun penelitian menunjuk kearah itu. Tidak ditemukan juga disharmoni atau keretakan kepribadian seperti pada skizofrenia; pada jenis depresi ataupun mania, bila aspek afek-emosinya menurun, maka aspek yang lain juga menurun, dan sebaliknya. Pada psikosa bipolar jenis mania tidak terdapat inkoherensi dalam arti kata yang sebenarnya, tetapi pasien itu memperlihatkan jalan pikiran yang meloncat-loncat atau melayang (flight of ideas). Ia merasa gembira luar biasa (efori), segala hal dianggap mudah saja. Psikomotorik meningkat, banyak sekali berbicara (logorea) dan sering ia lekas tersinggung dan marah.

5. Amok Amok adalah keadaan gaduh-gelisah yang timbul mendadak dan dipengaruhi oleh faktor-faktor sosiobudaya. Karena itu PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan Diagnosa Gangguan Jiwa ke-III di Indonesia) memasukkannya ke dalam kelompok Fenomena dan Sindrom yang Berkaitan dengan Faktor Sosial Budaya di Indonesia (culture bound phenomena). Efek malu (pengaruh sosibudaya) memegang peranan penting. Biasanya seorang pria, sesudah periode meditasi atau tindakan ritualistic, maka mendadak ia bangkit dan mulai mengamuk. Ia menjadi agresif dan destruktif, mungkin mula-mula terhadap yang menyebabkan ia malu,tetapi kemudian terhadap siapa saja dan apa saja yang dirasakan menghalanginya. Kesadaran menurun atau berkabut (seperti dalam keadaan trance). Sesudahnya terdapat amnesia total atau sebagian. Amok sering berakhir karena individu itu dibuat tidak berdaya oleh orang lain, karena kehabisan tenaga atau karena ia melukai diri sendiri, dan mungkin sampai ia menemui ajalnya.

31

IV.

MENILAI DAN MEMPREDIKSI PERILAKU KEKERASAN Tanda-tanda adanya perilaku kekerasan yang mengancam: a. Pernah melakukan tindakan kekerasan beberapa saat yang lalu b. Kata-kata keras /kasar atau ancaman akan kekerasan c. Membawa benda-benda tajam atau senjata d. Adanya perilaku agitatif e. Adanya intoksikasi alkohol atau obat f. Adanya pikiran dan perilaku paranoid

g. Adanya halusinasi dengar yang memerintahkan untuk melakukan tindak kekerasan. h. Kegelisahan katatonik i. j. Episode manik Episode depresi agitatif

k. Gangguan Kepribadian tertentu

Menilai resiko terjadinya perilaku kekerasan: a. Adanya ide-ide untuk melakukan kekerasan b. Adanya faktor demografik seperti jenis kelamin laki-laki, usia 15 24 tahun, status sosioekonomi yang rendah, dukungan sosial yang rendah c. Adanya riwayat kekerasan sebelumnya, penjudi, pemabuk, penyalahgunaan zat psikoaktif,percobaan bunuh diri ataupun melukai diri sendiri, psikosis d. Adanya stresor (masalah pernikahan, kehilangan pekerjaan, dan lainnya)

V.

TATALAKSANA Bila seorang dalam keadaan gaduh gelisah dibawa kepada kita, penting sekali kita

harus bersikap tenang. Dengan sikap yang meyakinkan, meskipun tentu waspada, dan kata-kata yang dapat menenteramkan pasien maupun para pengantarnya, tidak jarang kita sudah dapat menguasai keadaan. Bila pasien masih diikat, sebaiknya ikatan itu disuruh dibuka sambil tetap berbicara dengan pasien dengan beberapa orang memegangnya agar ia tidak mengamuk lagi. Biarpun pasien masih tetap dipegang dan dikekang, kita berusaha memeriksanya

32

secara fisik. Sedapat-dapatnya tentu perlu ditentukan penyebab keadaan gaduh gelisah itu dan mengobatinya secara etiologis bila mungkin. Suntikan intramuskular suatu neuroleptikum yang mempunyai dosis terapeutik tinggi (misalnya chlorpromazine HCL), pada umumnya sangat berguna untu mengendalikan psikomotorik yang meningkat. Bila tidak terdapat, maka suntikan neuroleptikum yang mempunyai dosis terapeurik rendah, misalnya trifluoperazine, haloperidol (5 10 mg), atau fluophenazine dapat juga dipakai, biarpun efeknya tidak secepat neuroleptikum kelompok dosis terapeutik tinggi. Bila tidak ada juga, maka suatu tranquailaizer pun dapat dipakai, misalnya diazepam (5 10 mg), disuntik secara intravena, dengan mengingat bahwa tranquilaizer bukan suatu antipsikotikum seperti neuroleptika, meskipun kedua-duanya mempunyai efek antitegang, anticemas dan antiagitasi. Efek samping neuroleptika yang segera timbul terutama yang mempunyai dosis terapeutik tinggi, adalah hipotensi postural, lebih-lebih pada pasien dengan susunan saraf vegetatif yang labil atau pasien lanjut usia. Untuk mencegah jangan sampai terjadi sinkop, maka pasien jangan langsung berdiri dari keadaan berbaring, tetapi sebaiknya duduk dahulu kira-kira satu menit (bila pasien sudah tenang). Penjagaan dan perawatan yang baik tentu juga perlu, mula-mula agar ia jangan mengalami kecelakaan, melukai diri sendiri, menyerang orang lain atau merusak barangbarang. Bila pasien sudah tenang dan mulai kooperatif, maka pengobatan dengan neuroleptika dilanjutkan per oral (bila perlu suntikan juga dapat diteruskan). Pemberian makanan dan cairan juga harus memadai. Kita berusaha terus mencari penyebabnya, bila belum diketahui, terutama bila diduga suatu sindrom otak organik yang akut. Bila ditemukan, tentu diusahakan untuk mengobatinya secara etiologis.

33

Gambar Diagram-alur penanggulangan keadaan gaduh-gelisah. Pasien dengan amok, bila sampai kepada kita, biasanya sudah tidak mengamuk lagi, kita tinggal berusaha tambah menentramkan saja dan mengobati keadaan fisik bila sudah terganggu sewaktu dia dalam keadaan amok. Psikosis skizofrenia dan bipolar memerlukan pengobatan jangka panjang dengan neuroleptika.

b) Tindak kekerasan (violence) Violence atau tindak kekrasan adalah agresi fisik yang dilakukan oleh seseorang terhadap orang lain. Jika hal itu diarahkan kepada dirinya sendiri, disebut mutilasi diri atau tingkah laku bunuh diri (suicidal behavior). Tindak kekerasan dapat timbul akibat berbagai gangguan psikiatrik, tetapi dapat pula terjadi pada orang biasa yang tidak dapat mengatasi tekanan hidup sehari-hari dengan cara yang lebih baik. a. Gambaran klinis dan diagnosis Gangguan psikiatrik yang sering berkaitan dengan tindak kekerasan adalah: Gangguan psikotik, seperti skizofrenia dan manik, terutama bila paranoid dan mengalami halusinasi yang bersifat suruhan (commanding hallucination), Intoksikasi alkohol atau zat lain, Gejala putus zat akibat alkohol atau obat-obat hipnotik-seddatif Katatonik furor

34

 Depresi agitatif Gangguan kepribadian yang ditandai dengan kemarahan dan gangguan pengendalian impuls (misalnya gangguan kepribadian ambang dan antisosial), Gangguan mental organik, terutama yang mengenai lobus frontalis dan temporalis otak. Faktor risiko lain terjadinya tindak kekerasan adalah : Adanya pernyataan seseorang bahwa ia berniat melakukan tindak kekerasan, Adanya rencana spesifik, Adanya kesempatan atau suatu cara untuk terjadinya kekerasan, Laki-laki, Usia muda (15-24 tahun), Tatus sosioekonomi rendah, Adanya riwayat melakukan tndak kekrasan, Tindakan antisosial lainnya Riwayat percobaan bunuh diri.

Tujuan pertama menghadap pasien yang potensial untuk melakukan tindak kekerasan adalah mencegah kejadian itu. Tindakan selanjutnya aadalah membuat diagnoss sebagai dasar rencana penatalaksanaan, termasuk cara-cara untuk memperkecil kemungkinan terjadinya tindak kekerasan berikutnya. Panduan wawancara dan Psikoterapi Bersikaplah suportif dan tidak mengancam, tegas dan berikan batasan yang jelas bahwa kalau perlu pasien dapat diikat (physical restraints). Tentukan batasan itu dengan memberikan pilihan (misalnya pilih obat atau diikat), dan bukan dengan menyuruh pasien secara provokatif: minum tablet ini sekarang Kaakan langsung kepada pasien bahwa tindak kekerasan tidak dapat diterima, Tenangkan pasien bahwa ia aman di sini. Tunjukkan dan tularkan sikap tenang dan penuh kontrol. Tawarkan obat kepada pasien untuk membantunya lebih tenang.

35

VI.

EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN 1) Lindungi diri anda Jangan pernah mewawancarai pasien yang bersenjata Jangan pernah mewawancarai pasien yang bersikap beringas (violent) seorang diri atau di ruang tertutup. Lepaskan hal-hal yang bisa dijambak/ditarik seperti kalung atau dasi. Jangan melakukan pengikatan pasien seorang diri, serahkan urusan itu pada anggota staf yang terlatih. Duduklah dengan jarak paling tidak sepanjang lengan Jangan menantang atau menentang pasien psikotik. Jangan duduk berdekatan dengan pasien paranoid, yang muungkin merasa bahwa anda mengancamnya Waspadalah terhaddap tanda-tanda munculnya kekrasan. Selalu persiapkan rute untuk melarikan diri seandainya pasien menyerrnag anda. Jangan pernah membelakangi pasien 2) Waspada terhadap tanda-tanda munculnya kekerasan, antara lain: Adanya kekerasan terhadap orang atau benda yang terjadi belum lama ini, gigi yang dikatupkan serta telapak yang dikepal, Ancaman verbal, Agitasi psikomotor, Intoksikasi alkohol atau obat atau zat lain, Waham kejar, dan Senjata atau benda-benda yang dapat digunakan sebagai senjata (seperti garpu, asbak) 3) Pastikan bahwa terdapat jumlah staf yang cukup untuk mengikat pasien secara aman. 4) Pengikatan pasien hanya dilakukan oleh mereka yang telah terlatih. Biasanya setelah pasien diikat diberikan benzodiazepin atau antipsikotik untuk menenangkan pasien. 5) Lakukan evaluasi diagnostik yang tepat, meliputi TTV, pemeriksaan fisik dan wawancara pskiatrik.

36

VII.

TERAPI PSIKOFARMAKA Terapi obat tergantung diagnosisnya. Biasanya untuk menenagkan pasien diberikan

obat antipsikotik atau benzodiazepin: Flufenazine, trifluoperazine atau haloperidol 5mg per oral atau IM, Olanzapine 2,5-10 mg per IM, maksimal 4 injeksi per hari, dengan dosis ratarata per hari 13-14mg, Atau lorazepam 2-4 mg, diazepam 5-10mg per IV secara pelahan (dalam 2 menit). Bila dalam 20-30 menit kegelisahan tidak berkurang, ulangi dengan dosis yang sama. Hindari pemberian antipsikotik pada pasien yang mempunyai risiko kejang. Utnuk penderia epilepsi, mula-mula berikan antikonvulsan misalnya carbamazepine lalu berikan benzodiazepine. Pasien yang menderita ganggauan organik kronik seringkali memberikan respon yang baik dengan pemberian -blocker seperti propanolol.

c) Bunuh diri (suicide)/ Tentamen Suicidum Bunuh diri atau suicide atau tentamen suicidum adalah kematian yang diniatkan dan dilakukan oleh seseorang terhadap dirinya sendiri (Elvira, Sylvia D dan Gitayanti Hadisukanto, 2010) atau segala perbuatan seseorang yang dapat mengakhiri hidupnya sendiri dalam waktu singkat (Maramis dan Maramis, 2009). Ada macam-macam

pembagian bunuh-diri dan percobaan bunuh-diri. Pembagian Emile Durkheim masih dapat dipakai karena praktis, yaitu: 1. Bunuh diri egoistik Individu ini tidak mampu berintegrasi dengan masyarakat. Hal ini disebabkan oleh kondisi kebudayaan atau karena masyarakat yang menjadi individu itu seolah-olah tidak berkepribadian. Kegagalan integrasi dalam keluarga dapat menerangkan mengapa mereka tidak menikah lebih rentan untuk melakukan percobaan bunuh diri dibandingkan dengan mereka yang menikah. Masyarakat daerah pedesaan mempunyai integrasi social yang lebih baik dari pada daerah perkotaan, sehingga angka suiside juga lebih sedikit. 2. Bunuh diri altruistik

37

Individu itu terikat pada tuntutan tradisi khusus ataupun ia cenderung untuk bunuh diri karena identifikasi terlalu kuat dengan suatu kelompok, ia merasa bahwa kelompok tersebut sangat mengharapkannya. Contoh: Hara-kiri: di Jepang, puputan di Bali beberapa ratus tahun yang lalu, dan di beberapa masyarakat primitive yang lain. Suiside macam ini dalam jaman sekarang jarang terjadi, seperti misalnya seorang kapten yang menolak meninggalkan kapalnya yang sedang tenggelam. 3. Bunuh diri anomik Hal ini terjadi bila tedapat gangguan keseimbangan integrasi antara individu dengan masyarakat, sehingga individu tersebut meningglakan norma-norma kelakuan yang biasa. Individu itu kehilangan pegangan dan tujuan. Masyarakat atau kelompoknya tidak dapat memberikan kepuasan kepadanya karena tidak ada pengaturan dan pengawasan terhadap kebutuhan-kebutuhannya. Hal ini menerangkan mengapa percobaan bunuh diri pada orang cerai pernikahan lebih banyak dari pada mereka yang tetap dalam pernikahan. Golongan manusia yang mengalami perubahan ekonomi yang drastis juga lebih mudah melakukan percobaan bunuh diri. Helber Hendin mengemukakan beberapa hal psikodinamika bunuh-diri sebagai berikut: 1. Kematian sebagai pelepasan pembalasan (Death as retaliatory abandonment). Suiside dapat merupakan usaha untuk mengurangi preokupasi tentang rasa takut akan kematian. Individu mendapat perasaan seakan-akan ia dapat mengontrol dan dapat mengetahui bilamana dan bagaimana kematian itu. 2. Kematian sebagai pembunuhan terkedik (ke belakang) (Death as retroflexed murder). Bagi individu yang mengalami gangguan emosi hebat, suiside dapat mengganti kemarahan atau kekerasan yang tidak dapat direpresikan. Orang ini cenderung untuk bertindak kasar dan suiside dapat merupakan penyelesaian mengenai pertentangan emosi dengan keinginan untuk membunuh. 3. Kematian sebagai penyatuan kembali (Death as reunion). Kematian dapat mempunyai arti yang menyenangkan, karena individu itu akan bersatu kembali dengan orang yang telah meninggal (reuni khayalan). 4. Kematian sebagai hukuman buat diri sendiri (Death as self punishment).

38

Menghukum diri sendiri karena kegagalan dalam pekerjaan jarang terjadi pada wanita, akan tetapi seorang ibu tidak mampu mencintai, maka keinginan menghukum dirinya sendiri dapat terjadi. Dalam rumah sakit jiwa, perasaan tak berguna dan menghukum diri sendiri merupakan hal yang umum. Mula-mula mungkin karena kegagalan, rasa berdosa karena agresi, individu itu mencoba berbuat lebih baik lagi, tetapi akhirnya ia menghukum diri sendiri untuk menjauhkan diri dari tujuan itu.

VIII. FAKTOR RISIKO Berikut ini faktor-faktor resiko untuk bunuh diri: l. Jenis kelamin Perempuan lebih banyak melakukan percobaan bunuh diri dibanding laki-laki. Akan tetapi, keberhasilan bunuh diri lebih tinggi pada laki-laki. Hal ini berkaitan dengan metode bunuh diri yang dipilih. Laki-laki lebih banyak dengan gantung diri, meloncat dari tempat tinggi, dengan senjata api. Perempuan lebih banyak dengan overdosis obat-obatan atau menggunakan racun. m. Usia Kasus bunuh diri meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Pada laki-laki, angka bunuh diri tertinggi pada usia di atas 45 tahun sedangkan pada perempuan angka bunuh diri tertinggi pada usia di atas 55 tahun. Orang yang lebih tua lebih jarang melakukan percobaan bunuh diri, tetapi lebih sering berhasil. n. Ras Di Amerika Serikat ras kulit putih lebih banyak melakukan bunuh diri dibanding ras kulit hitam. o. Status perkawinan Pernikahan menurunkan angka bunuh diri, terutama jika terdapat anak di rumah. Orang yang tidak pernah menikah dua kali lebih beresiko untuk bunuh diri. Perceraian meningkatkan resiko bunuh diri. Janda atau duda yang pasangannya telah meninggal juga memiliki angka bunuh diri yang tinggi. p. Pekerjaan Semakin tinggi status sosial semakin tinggi resiko bunuh diri, tetapi status sosial yang rendah juga meningkatkan resiko bunuh diri. Pekerjaan sebagai dokter memiliki

39

resiko bunuh diri tertinggi dibanding pekerjaan lain. Spesialisasi psikiatri memiliki resiko tertinggi, disusul spesialis mata dan spesialis anestesi. Pekerjaan lain yang memiliki resiko tinggi untuk bunuh diri adalah pengacara, artis, dokter gigi, polisi, montir, agen asuransi. Orang yang tidak memiliki pekerjaan memiliki resiko lebih tinggi untuk bunuh diri. q. Kesehatan fisik Satu dari tiga orang yang melakukan bunuh diri memiliki masalah kesehatan dalam 6 bulan sebelum bunuh diri. Hilangnya mobilitas fisik, nyeri hebat yang kronik, pasien hemodialisis meningkatkan resiko bunuh diri. r. Gangguan mental Sekitar 95% dari semua orang yang mencoba atau melakukan bunuh diri memiliki gangguan mental. Gangguan mental tersebut terdiri dari depresi 80%, skizofrenia 10%, dan demensia atau delirium 5%. Di antara semua pasien dengan gangguan mental, 25% kecanduan juga kepada alkohol. s. Kecanduan alkohol Sekitar 15% pasien kecanduan alkohol melakukan bunuh diri. Sekitar 80% pasien bunuh diri akibat kecanduan alkohol adalah laki-laki. Sekitar 50% dari pasien kecanduan alkohol yang bunuh diri mengalami kehilangan anggota keluarga atau pasangan dalam satu tahun terakhir. t. Gangguan kepribadian Sebagian besar orang yang bunuh diri memiliki gangguan kepribadian. Gangguan kepribadian merupakan faktor predisposisi untuk gangguan depresi. Selain itu juga merupakan faktor predisposisi untuk kecanduan alkohol. Gangguan kepribadian juga dapat menyebabkan konflik dengan keluarga dan orang lain.

Gangguan Jiwa yang sering Berkaitan dengan Bunuh Diri, adalah gangguan mood, keterantungan alkohol, skizofrenia. Pencegahan tindak bunuh diri yang terbaik adalah dengan mendeteksi dini dan menatalaksana gangguan jiwa yang mungkin menjadi faktor kontribusi tadi.

40

Mengenali pasien yang berpotensi bunuh diri Kemungkinan bunuh diri dapat terjadi apabila: a. b. Pasien pernah mencoba bunuh diri Keinginan bunuh diri dinyatakan secara terang-terangan maupun tidak, atau berupa ancaman: kamu tidak akan saya ganggu lebih lama lagi (sering dikatakan pada keluarga) c. d. Secara objektif terlihat adanya mood yang depresif atau cemas Baru mengalami kehilangan yang bermakna (pasangan, pekerjaan, harga diri, dan lain-lain) e. Perubahan perilaku yang tidak terduga: menyampaikan pesan-pesan, pembicaraan serius dan mendalam dengan kerabat, membagi-bagikan harta/barang-barang miliknya. f. Perubahan sikap yang mendadak: tiba-tiba gembira, marah atau menarik diri.

Panduan Wawancara dan Psikoterapi Pada waktu wawancaa, pasien mungkin secara spontan menjelaskan adanya ide bunuh diri. Bila tidak, tanyakan langsung. Mulailah dengan menanyakan: Apakah anda pernah merasa ingin menyerah saja? Apakah anda pernah merasa bahwa lebih baik kalau anda mati saja?

Tanyakan isi pikiran pasien: Berapa sering pikiran ini muncul? Apakah pikiran tentang bunuh diri ini meningkat?

Selidiki : Apakah pasien bisa mendapatkan alat dan cara untuk melaukan rencana bunuh dirinya? Apakah mereka sudah mengambilkah aktif, isalnya mengumpulkan obat? Seberapa pesimiskah mereka? Aakah mereka bisa memikirkan bahwa kehidupannya akan membaik?

41

IX.

EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN Pertolongan pertama biasanya dilakukan secara darurat di rumah (di tempat

kejadian) dan atau di Unit Gawat Darurat di rumah sakit, di bagian penyakit dalam atau bedah. Dilakukan pengobatan terhadap luka-luka dan atau keracunan. Bila keracunan atau luka sudah dapat diatasi maka dilakukan evaluasi psikiatrik. Tidak ada hubungan antara beratnya gangguan fisik dengan beratnya gangguan psikologis. Penting sekali dalam pengobatan untuk menangani juga gangguan mentalnya. Untuk pasien dengan depresi dapat diberikan psikoterapi dan obat antidepresan. Ketika sedang mengevaluasi pasien dengan kecendrungan bunuh diri, jangan tinggalkan mereka sendiri di ruangan. Singkirkan benda-benda yang dapat

membahayakan dari ruang tersebut. Etika mengevaluasi pasien yang baru melakukan percobaan bunuh diri, buatlah penilaian apakah hal itu direncanakan atau dilakukan secara impulsif. Penatalaksanaan tergantung dari diagnosis yang ditegakkan. Pasien yang depresi berat boleh saja berobat jalan asalkan keluarganya dapat mengawasi pasien secara ketat di ruma. De bunuh diri pada pasien alkoholik umumnya hilang setelah sesudah menghentkan pengguanan alkohol itu. Pasien dengan gangguan kepribadian akan berespon baik bila mereka ditangani secara empatik dan dibantu untuk memecahkan masalah dengancara rasionald an bertanggung jawab. Rawat inap jangka panjang diperlukan bagi pasien yang cendrung dan mempunyai kebiasaan melukai diri sendiri serta parasuicides. Parasuicides yaitu mereka yang berulangkali melakukan hal-hal berbahaya tetapi menyangkal adanya ide-ide bunuh diri.

X.

TERAPI PSIKOFARMAKA Seorang yang sedang dalam krisis karena baru ditinggal mati biasanya akan

berfungsi lebih baik setelah mendapat tranquilizer ringan, tertama bila tidurnya terganggu. Obat pilihannya adalah golongan benzodiazepine, misalnya lorazepam 3x1 mg per hari selama 2 minggu. Jangan memberukan obat dalam jumlah banyak sekaligus terhdap pasien(rrespkan sedikit-seikit saja) dan pasien harus kontrol dalam bebeapa hari.

42

d) Sindroma Neuroleptik Maligna Sindrom neuroleptik maligna adalah suatu sindrom toksik yang behubungan dengan penggunaan obat antipsikotik. Gejalanya meliputi : kekakuan otot, distonia, akinesia mutisme dan agitasi. Gambaran Klinis dan Diagnosis Ditandai oleh demam tinggi (dapat mencapai 41,5C), kekakuan otot yang nyata sampai seperti pipa (lead-pipe rigidity), instabilitas otonomik (takikardia, tekanan darah yang labil, keringat berlebih) dan gangguan kesadaran. Kekakuan yang parah dapat menyebabkan rhabdomyolysis, myaglobinuria dan akhirnya gagal ginjal. Penyulit lain dapat berupa tombosis vena, emboli paru dan kematian. Biasanya terjadi dalam hari-hari pertama pengguanaan antipsikotik pada saat dosis mulai ditingkatkan, umunya dalam 10 hari pertama pengobatan antipsikotik. Sindrom neuroleptik maligna paling mungkin terjadi pada pasien yang menggunakan antipsikotik potensi tinggi dalam dosis tinggi atau dosis yang meningkat cepat. Menurut DSM-IV-TR, diagnosis sindrom neuroleptik maligna ditegakkan jika terdapat demam dan kekakuan otot yang parah disertai dengan 2 atau lebih gejala berikut: Diaforesis Disfagia Tremor Inkontinensia Penurunan kesadaran Mutism Takikardia Tekanan darah yang meningkat atau labil Leukositosis Bukti laboratorium adanya kerusakan otot rangka

Patofisiologi Patofisiologi sindrom neuroleptik maligna belum diketahui secara jelas. Timbulnya sindrom neuroleptik maligna akibat obat yang menghambat reseptor D2 menghasilkan hipotesis bahwa penghambatan reseptor D2 pada berbagai area di otak menjelaskan gejala klinis yang timbul. Hambatan reseptor D2 di formatio retikularis

43

dapat menurunkan kesadaran. Hambatan reseptor D2 di jalur nigrostriatal dapat menyebabkan rigiditas. Hambatan reseptor D2 di hipotalamus dapat menyebabkan instabilitas otonom, gangguan pelepasan panas. Hiperpireksia terjadi akibat disfungsi hipotalamus dan kekakuan otot

Faktor resiko Jenis kelamin laki-laki dua kali lebih beresiko dibanding perempuan.Faktor predisposisi munculnya sindrom neuroleptik maligna adalah dehidrasi, malnutrisi, kelelahan, injeksi intramuskular neuroleptik, cedera kepala, infeksi, intoksikasi alkohol, pengunaan antipsikotik bersama dengan litium (Hall and Chapman, 2006). Gangguan ini dapat pula terjadi pada pasien yang baru menghentikan terapi dengan obat-obatan agoni dopaminergik seperti carbidopa, levodopa, amantadine dan bromocriptine.

Panduan Wawancara dan Psikoterapi Sindrom neuroleptik maligna adalah kegawatdaruratan medik sehingga perlu dirawat di ICU. Kesadarannya terganggu, tanyakan perjalanan penyakitnya pada keluarga dan teman-temannya.

Evaluasi dan Penatalaksanaan Pertimbangkan kemungkinan sindrom neuroleptik maligna pada pasien yang mendapat antipsikotik yang mengalami demam serta kekakuan otot. Bila terdapat rigiditas rinan yang tidak berespon terhdap antikolinergik biasa dan bila demamnya tak jelas sebabnya, buatlah diagnosis sementara sindroma neuroleptik maligna. Hentikna pemberian antipsikotik segera. Monitor tanda-tanda vital secara berkala. Lakukan pmeriksaan laboratorium Hidrasi cepat intrvena daapt mencegah erjadinya renjatan dan menurnkan kemungkinan terjadiny agagal ginjal.

44

Sindrom ini biasanya berlangsung selama 15 hari. Setelah sebuh, masalah kemudian adalah pemberian naipsikotik selanjutnya apakah mengganti dari kelas yang berbeda atau kembali ke antipsikotik semula yang efektif.

Terapi Psikofarmaka Amantadine 200-400 mg PO/hari dalam dosis terbagi Bromocriptine 2,5 mg PO 2 atau 3 kali/hari , dapat dianikan sampai 45 mg/hari Levodopa 50-100 mg/hari IV dlam infus terus-menerus

45

DAFTAR PUSTAKA
1. Ganiswarna SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran- Universitas Indonesia; 1995. 2. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Saddocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Science/ Clinical Psychiatry. 8th ed. Maryland: William & Wilkins; 1998. 3. Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. 4. Maslim R, Panduan Praktis Penggunaan Klini, Obat Psikotropik. Edisi 3. Jakarta: 2001. 5. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Lippincotts Illustatrated Reviews: Pharmacology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2000. 6. Ganiswarna SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran- Universitas Indonesia; 1995. 7. Elvira, Sylvia D dan Gitayanti Hadisukanto ed. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.2010. 8. Maramis, W.F. dan Maramis, A.A. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press.2009. 9. Sadock, B.J., Sadock, V.A., et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins. 2007 10. Tomb, D.A. Buku Saku Psikiatri. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2004

46