PENATALAKSANAAN ABSES LEHER DALAM MULTIPEL Tri Apriyani, Lisa Apri Yanti, Sofjan Effendi Bagian IKTHT- KL Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya Departemen KTHT- KL RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang ABSTRAK Latar belakang: Abses leher dalam multipel adalah abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber. Manifestasi klinisnya berupa nyeri, demam, odinofagia, disfagia, pembengkakan dan keterbatasan gerak mandibula atau leher. Diagnosis abses leher dalam multipel ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan radiologi. Komplikasi dari abses ini dapat berupa obstruksi jalan nafas, mediastinitis, komplikasi vaskuler, sepsis, osteomielitis, defisit neurologis dan fistel akibat ruptur dari abses. Tujuan: Mempresentasikan cara penegakan diagnosis dan penatalaksanaan abses leher dalam multipel. Kasus: Dilaporkan satu kasus abses leher dalam multipel pada perempuan berusia 44 tahun. Penatalaksanaan: Pada pasien ini telah dilakukan trakeostomi, eksplorasi dan drainase abses serta diberikan antibiotik spektrum luas. Kesimpulan: Abses leher dalam multipel merupakan kasus emergensi yang dapat mengancam nyawa, tetapi mempunyai prognosis yang baik bila ditatalaksana secara dini disertai terapi yang adekuat. Kata kunci : Abses leher dalam multipel, komplikasi, penatalaksanaan

ABSTRACT Background: Multiple deep neck abscess are abscess that were performed in the potential space of the neck, they came from spreading of infections from other sourcess. Clinical manifestation are pain, fever, odinophagia, dysphagia, swelling, stiffing of mandible and neck. Complications of these disease are airway obstructions, mediastinitis, vascular complications, sepsis, osteomyelitis, deficit neurology, and fistula from rupture of the abscess . Objective: We present this case to know how to diagnose and the management of multiple deep neck abscess. Case: we reported a case of multiple deep neck abscess in a 44 years old-female. Management: This patient has been managed by tracheostomy, exploration and drainage of abscess under general anesthesia and also given broad spectrum antibiotic. Conclusions: Multiple deep neck abscess are emergency case that can life threatening, eventhough it has a good prognosis, especially if managed early and adequately treated. Keywords: Multiple deep neck abscess, complications, management

PENDAHULUAN Abses leher dalam multipel adalah abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher akibat penjalaran infeksi dari parafaring dan ruang temporal.

Sedangkan yang terdapat di bawah os hyoid terdiri dari ruang pretrakea dan ruang suprasternal.2,3 Kasus abses leher dalam di bagian THT-KL RSMH periode

berbagai sumber, seperti infeksi pada daerah faring dan tonsil, gigi,

kelenjar liur, telinga tengah atau bisa juga akibat trauma pada saluran cerna, limfadenitis, serta penggunaan obat injeksi secara intravena dan subkutan. Sejak ditemukannya

Januari 2011 - Desember 2012 terdapat 41 kasus abses leher dalam yang terdiri dari 16 kasus abses submandibula (39%), 14 kasus abses peritonsil (34%), 4 kasus abses mastikator (9,7%). 1 kasus Ludwigs Angina (2,4%), 1 kasus abses

antibiotik, secara signifikan angka kesakitan dan kematian kasus abses leher dalam menurun secara drastis. Walaupun demikian, abses leher dalam sampai saat ini masih menjadi salah satu kasus kegawatdaruratan di bidang THT.
1,2

parafaring (2,4%), 1 kasus abses bezold (2,4%), 1 kasus abses region leher lateral (2,4%), 3 kasus abses leher dalam multipel (7,7%). Gejala dan tanda klinis dari abses leher dalam ini bervariasi tergantung ruang yang terlibat.

Ruang leher dalam dapat dikelompokkan menurut modifikasi dari Hollingshead berdasarkan

Manifestasi klinis dari abses leher dalam multiple berupa nyeri, demam, odinofagia, disfagia, pembengkakan dan keterbatasan gerak mandibula atau leher. Sebelum adanya

penampang panjang leher yaitu ruang retrofaring, danger space, ruang prevertebral dan ruang viseral

vaskular. Berdasarkan lokasinya di atas atau di bawah tulang hyoid. Ruangan yang berada di atas tulang Hyoid, dibagi menjadi ruang

antibiotik, 70% abses leher dalam disebabkan oleh infeksi pada tonsil dan faring. Sekarang infeksi pada

submandibula, ruang parotis, ruang peritonsil, ruang mastikator, ruang

tonsil dan faring ini, merupakan penyebab infeksi leher dalam yang

tersering pada anak-anak, sedangkan pada dewasa umumnya disebabkan oleh infeksi gigi. Sekitar 20 50 % kasus abses leher dalam tidak diketahui penyebabnya. Bakteri aerob gram positif merupakan bakteri yang paling sering diisolasi pada abses leher dalam ini, diikuti oleh bakteri anaerob, bakteri aerob gram negatif dan jamur. Infeksi leher dalam ini juga
2,3,4

lainnya sehingga dapat menimbulkan penyulit dalam penanganan infeksi. Penyulit yang sering timbul berupa obstruksi jalan nafas karena

penekanan dari abses, mediastinitis akibat penjalaran abses ke inferior, komplikasi vaskuler (thrombosis

vena jugularis dan ruptur arteri karotis), sepsis, osteomielitis, defisit neurologis dan fistel akibat ruptur dari abses.2, 4

dapat

disebabkan

oleh

polimikroba yaitu sekitar 62% kasus. LAPORAN KASUS Diagnosis abses leher dalam ini dapat ditegakkan dengan Dilaporkan kasus abses leher dalam multipel pada seorang wanita usia 44 tahun, alamat luar kota, pada tanggal 29 Agustus 2012 datang ke instalasi gawat darurat dengan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan radiologi. Pasien yang kita diagnosis dengan abses leher dalam dapat diberikan adekuat Umumnya terapi dan antibiotik drainase pasien yang abses. diberikan

keluhan bengkak pada rahang bawah kanan dan kiri. Dari hasil anamnesis didapatkan 1 minggu yang lalu pasien mengeluh kanan bengkak dan rahang bawah keluar nanah,

antibiotik intravena untuk kuman aerob dan anaerob. Drainase abses dapat berupa aspirasi abses atau insisi dan eksplorasi, tergantung pada luasnya abses dan komplikasi yang ditimbulkannya.2,3,4 Abses leher dalam dapat

demam ada, sesak tidak ada, pasien mulai sulit membuka mulut, namun pasien masih bisa makan makanan lunak. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit bengkak semakin

mengancam kehidupan bila tidak ditatalaksana dengan adekuat. Infeksi dapat meluas ke ruang leher dalam

bertambah kesisi sebelah kiri, pasien semakin sulit membuka mulut, pasien hanya bisa makan makanan cair,

pasien mengeluh sesak terutama pada posisi tidur. Lalu pasien berobat ke rumah sakit daerah dan dirujuk ke RSMH Pada generalisata umum pemeriksaan didapatkan sakit fisik

tidak teraba. Pada daerah sublingual juga tampak pembengkakan,

fluktuatif, hiperemis dan nyeri tekan. Hasil ratorium pemeriksaan dijumpai laboleukosit

keadaan sedang,

23.700/mm3, Laju endap darah 100 mm/jam, diff count 0/0/2/92/3/3, albumin 2,3 g/dl, yang lain dalam batas normal.

tampak

kesadaran kompos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, RR 16x/menit, frekwensi nadi 88x/menit, suhu badan 37,8oC. Pada pemeriksaan THT telinga dan hidung tidak

ditemukan

kelainan.

Pemeriksaan

rongga mulut, didapatkan trismus sekitar 2,5 cm, lidah terangkat dan tampak karies pada gigi premolar satu kanan bawah, molar satu dan dua kanan bawah serta kalkulus hampir di seluruh gigi. Tampak nanah keluar dari gigi premolar satu rahang bawah kanan. Tenggorok sukar dinilai. Pada daerah submandibula sisi kanan dan kiri serta submental nyeri sedikit terdapat tekan, fluktuatif.

pembengkakan, hiperemis dan

Angulus mandibula kanan dan kiri

.
Keterangan gambar : A, B Rontgen soft tissue cervical AP/Lateral, C. Tomografi komputer faring potongan sagital , D. Tomografi komputer parafaring potongan aksial

Pada pemeriksaan ronsen foto jaringan lunak leher anteroposterior dan lateral tampak perselubungan pada daerah submandibula

luas di submandibula kanan kiri, tampak abses di parafaring kanan, tampak pembengkakan di retrofaring (swelling), tulang-tulang baik,

sedangkan daerah retrofaring normal. Foto thorak posteroanterior

tampak gambaran abses retrofaring Aspirasi pus pada daerah submental didapatkan pus 0,3 cc. Pasien

didapatkan jantung dan paru dalam batas normal. Hasil pemeriksaan CT scan tanggal 29 Agustus 2012

didiagnosis dengan multiple abses leher dalam. Penderita dirawat

didapatkan kesan tampak abses yang

dengan observasi ketat tanda-tanda

sumbatan jalan napas dan tandatanda syok, tirah diet baring posisi nasi lunak,

sentimeter dan didapati nanah 0,5 cc. Setelah tidur tindakan dengan pasien posisi

Trendelenberg,

dianjurkan

diberikan cairan infus RL 20 tetes per menit, injeksi ceftriaxon 2 x 1 gram (skin test), metronidazol 3 x 500 mg per infus, injeksi gentamisin 2 x 80 mg, injeksi ketorolak 30 mg drip dalam cairan infus RL jika diperlukan, injeksi ranitidin 2 x 50 mg. Pada hari kedua dirawat tanggal 30 Agustus 2012 pasien mengeluh sesak stridor suprasternal, kemudian bertambah berat, tampak retraksi epigastrium, trakeostomi

trendelenburg. Pada hari ketiga dirawat

tanggal 31 Agustus 2012 keluhan keluar nanah dari mulut, dagu dan dari drain pada submandibula, sulit membuka mulut masih dijumpai. Dilakukan evaluasi abses pada drain didapatkan pus 50cc. Terapi

diteruskan. Tanggal 1 September 2012 keluhan sukar membuka mulut, nanah bercampur darah keluar dari incisi abses dan drain terlepas, kemudian dilakukan pencucian luka dengan H2O2 3% dilanjutkan

inspirasi, dan dilakukan

dilanjutkan insisi dalam narkose umum. Insisi dilakukan pada daerah submental setelah sebelumnya

dengan NaCl 0,9% dicampur dengan gentamisin 2 ampul sampai luka bersih kemudian ditutup dengan kasa bersih, pencucian luka dan

dilakukan aspirasi pada daerah yang paling fluktuatif kemudian

dilanjutkan dengan insisi 2 jari dibawah mandibula sepanjang 1 batas inferior ramus

penggantian drain dilakukan tiap hari, hasil pemeriksaan laboratorium didapati leukosit 14.800/ mm3, LED 104 mm/jam. Pada tanggal 5 September 2012 didapatkan luka incisi melebar, nanah bercampur darah serta jaringan nekrosis keluar dari dalam luka, demam timbul kembali, balon kanul trakeostomi dikempeskan setiap 2-3

secara cm

horizontal dan insisi

diperdalam lapis demi lapis dengan klem. pada saat tindakan dapat dieksplorasi pus sebanyak 100 cc, warna kuning kehijauan dan berbau busuk. Insisi juga dilakukan pada

abses retofaring sepanjang setengah

jam selama 5-10 menit kemudian dikembungkan kembali, terdapat

transfusi 1 kantong pack red cell (PRC), pasien dianjurkan melatih gerakan mulut dan menelan makanan lewat mulut sehingga slang NGT dapat dilepaskan. Pasien menolak dilakukan rekonstruksi pada

fistula dari sublingual ke mental, hasil kultur dan resistensi kuman yakni Streptococus bovis suatu

kuman cocus gram positif yang sensitif dengan antibiotik Penisilin, Ampisilin, Cefotaksim, Gentamisin, Eritromisin, Vancomisin, dan

lehernya. Tanggal 5 Oktober 2012 pasien sudah dapat bernafas spontan kemudian pasien dilakukan dekanulasi, duduk,

Amoksisilin asam klavulanat. Pada tanggal 12 September 2012 nanah masih mengalir dari ruang

dilatih

mobilisasi

berdiri dan berjalan perlahan-lahan, luka di submandibula semakin

submandibula bercampur darah 10 cc, nanah dibawah lidah berkurang, luka bekas fistula sedikit menutup, trismus 2,5 cm, terapi diteruskan. Tanggal 25 September 2012 didapati nanah sekitar 1 cc bercampur cairan serous membuka dilakukan didapati Hb keluhan nyeri dan sukar mulut masih ada, darah leukosit

mengecil dengan diameter 1 cm. Tanggal 13 Oktober 2012 pasien diperbolehkan pulang dan diberi obat ciprofloksasin mefenamat 2x500 3x500 mg, mg, asam dan

disarankan kontrol 1 minggu lagi, ke poli THT dan poli gigi. Tanggal 20 Oktober pasien kontrol didapati luka semakin setengah kecil dengan dan diameter lubang

pemeriksaan 9,2 g/ml,

sentimeter menutup

10.100, LED 120, HbA1C dalam batas normal, kemudian dilakukan

trakeostomi

sempurna

Gb 4. Foto pasien post trakeostomi dan insisi abses leher dalam, dan foto selama perawatan di RSMH Palembang.

DISKUSI Telah dilaporkan satu kasus seorang perempun berusia 44 tahun yang didiagnosis abses leher dalam multiple komplikasi fistula

ruang retrofaring (12%) sedangkan menurut Nikakhlag5 (2010), kasus tersering (59%) adalah diikuti angina oleh ludwig abses

submandibula, abses parafaring dan abses maseter. Sumber infeksi pada pasien ini berasal dari gigi. Hal ini sesuai dengan Uluibau dkk6 yang mengatakan bahwa penyebab abses tersering pada daerah kepala dan leher adalah infeksi odontogenik. Hal yang sama juga disampaikan oleh Parhiscar dkk7 sumber infeksi dari abses leher dalam yang tersering adalah infeksi gigi (43%) diikuti oleh penggunaan obat intravena (12%), tonsilofaringitis (6,7%) dan fraktur mandibula (5,6%). Sekitar 76%

sublingual dan mental. Abses pada pasien ini telah mengenai beberapa ruang leher submandibula, dalam yaitu ruang

submental,

sublingual, parafaring dan retrofaring yang disebabkan oleh infeksi gigi. Menurut Quinn3 usia rata-rata pasien dengan infeksi abses leher dalam antara 40-50 tahun dan umumnya berasal dari kelompok sosioekonomi rendah tersebut dimana kurang pada kelompok

memperhatikan

kebersihan mulut dan kurangnya pengetahuan tentang perawatan gigi. Nikakhlagh dkk5 mengatakan bahwa insiden abses leher dalam lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibanding perempuan, pada kasus ini terjadi pada perempuan yang

infeksi gigi ini dapat menyebabkan angina Ludwig dan 61%

menyebabkan infeksi pada ruang submandibula. Penjalaran dalam dikutip ini dari infeksi leher

menurut

Ungkanont infeksi

disebabkan

kurangnya

perhatian

Murray,

akan kebersihan dan kesehatan gigi. Lokasi tersering dari abses leher dalam ini menurut Parhiscar dkk7 adalah ruang parafaring (43%)

odontogenik ini dapat menyebar secara langsung melalui komunikasi antara ruang-ruang pada leher dalam (perkontinuitatum), pembuluh darah (hematogen) dan pembuluh limfe (limfogen). Penyebaran yang paling

diikuti oleh ruang submandibula (28%), angina ludwig (17%) dan

sering secara

terjadi

adalah

penjalaran karena

sublingual

atau

submandibula

perkontinuitatum

bahkan dapat meluas kedua ruang tersebut tergantung dari panjang akarnya. Pada pasien ini dari hasil kultur tes sensitifitas dapat diisolasi kuman sedangkan mandibula streptococcus dari tidak daerah bovis sub-

adanya celah atau ruang diantara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus.

Disamping itu fasia leher dalam merupakan suatu barier yang efektif untuk berkembangnya infeksi.4 Infeksi gigi pada pasien ini berasal dari gigi premolar satu kanan bawah, molar satu dan dua kanan bawah yang mengalami karies.

ditemukan

pertumbuhan kuman aerob. Menurut Quinn FB dkk3 mikroorganisme yang paling banyak diisolasi pada abses leher dalam adalah kuman aerob gram positif diikuti oleh kuman anaerob, kuman aerob gram negative dan jamur. Sekitar 62% infeksi disebabkan oleh polimikroba. Kuman aerob gram positif yang paling sering ditemukan yaitu

Faktor yang menentukan apakah infeksi gigi tersebut mengenai ruang submandibula atau sublingual

tergantung pada perlekatan akar gigi ke m. milohioid terhadap garis milohioid. Bila infeksi berkembang ke arah medial mandibula di atas garis milohioid, maka infeksi akan menyebar Biasanya ke ini ruang berasal sublingual. dari gigi

streptococcus viridans (39%) diikuti oleh staphylococcus epidermidis (21%).7 Kuman anaerob diisolasi sekitar 35% kasus dimana jenis kuman bacteroides, terbanyak Bacteroides spesies melani-

premolar dan molar satu. sedangkan bila infeksi meluas ke arah medial mandibula dan di bawah garis

nogenicus dan pepto-streptococcus.2 sedangkan kuman aerob gram negatif yang banyak ditemukan adalah dan

milohioid, maka infeksi menyebar ke ruang submandibula. Gigi molar dua dan tiga bawah merupakan sumber infeksi tersering dari ruang

proteus,

pseudomonas

escherichia colli.7 Kebanyakan abses akibat melibatkan infeksi kuman odontogenik anaerob atau

submandibula, sedangkan gigi molar kedua dapat meluas ke ruang

10

merupakan campuran kuman aerob dan anaerob.

6

luasan infeksi leher dalam pada 70% pasien. Pemeriksaan tomografi

Diagnosis

abses

leher

komputer dapat menentukan lokasi, batas serta hubungan infeksi dengan struktur disekitarnya. Pasien ini didiagnosis

dalam dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, gejala klinik, dan

pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini dari anamnesis mengeluhkan bengkak dibawah dagu, nyeri

dengan abses submandibula dengan perluasan retrofaring. ke parafaring dan pada

menelan dan sukar buka mulut. Menurut Quinn dkk3, gejala yang ditimbulkan oleh abses leher dalam ini tergantung pada lokasi infeksi. Abshirini dkk
19

Penatalaksanaan

pasien ini dilakukan insisi dan ekplorasi abses pada daerah

submental yang merupakan daerah paling fluktuatif pada abses tersebut. Pasien ini juga mengalami kesulitan bernafas karena lidah yang terangkat akibat terkumpulnya pus di ruang sublingual. Menurut Hedge A dkk9, bila terjadi infeksi pada daerah sublingual yang di tandai adanya eritema, fluktuatif, pembengkakan dan nyeri tekan, serta lidah yang

mendapatkan pada

penelitiannya gejala yang paling sering pada abses leher dalam adalah pembengkakan pada leher (87,1%), trismus (53,7%), disfagia (30,6%) dan odinofagia (29,3%). Selain

gejala di atas, juga ditemukan adanya kesulitan bernafas, obstruksi jalan nafas atas serta pneumonia.3 Pemeriksaan radiologi

terangkat ekstraoral Whartons.

maka juga

selain dilakukan

insisi insisi

yang diperlukan berupa foto cervical lateral, foto mandibula, foto thorak dan tomografi komputer. Pe-

intraoral yang sejajar dengan duktus

meriksaan

tomografi

computer

Penatalaksanaan

awal

dengan kontras merupakan standar baku emas

8

kasus abses leher dalam diutamakan pada mengatasi sumbatan jalan nafas kemudian dilakukan pemeriksaan

dalam

mengevaluasi

infeksi pada leher dalam. Menurut Crespo dkk pemeriksaan klinis saja belum dapat memperkirakan per-

kultur yang dapat berupa kultur pus atau darah, pemberian antibiotik

11

intravena dan dilanjutkan dengan drainase dapatkan ekstraoral abses. dengan Kultur pus dibaik

Infeksi gigi pada pasien ini berasal dari gigi premolar satu kanan bawah dan molar satu dan dua kanan bawah yang mengalami karies. Faktor yang menentukan tersebut mandibula apakah infeksi ruang gigi subter-

aspirasi

maupun

intraoral.

Pemberian antibiotik dimulai dengan regimen empiris sampai didapatkan hasil kultur. Antibiotik intravena yang diberikan mencakup untuk kuman aerob gram positif, aerob gram negatif dan anaerob. Menurut Quinn dkk3 regimen empiris yang efektif digunakan adalah gabungan antara penicillin, gentamisin dan metronidazol. mendapatkan Wei dari Yang dkk10

mengenai atau

sublingual

gantung pada perlekatan akar gigi ke m. milohioid terhadap garis

milohioid. Bila infeksi berkembang ke arah medial mandibula di atas garis milohioid, maka infeksi akan menyebar Biasanya ke ini ruang berasal sublingual. dari gigi

penelitiannya

premolar dan molar satu. sedangkan bila infeksi meluas ke arah medial mandibula dan di bawah garis

bahwa pemberian kombinasi antibiotik ceftriakson dan klindamisin lebih efektif dibandingkan kombinasi antara penicillin dan gentamisin atau ceftriaxone dan metronidazol.

milohioid, maka infeksi menyebar ke ruang submandibula. Gigi molar ketiga bawah merupakan sumber infeksi tersering dari ruang

Lamanya penyembuhan pada pasien ini disebabkan oleh banyaknya

submandibula, sedangkan gigi molar kedua dapat meluas atau ke ruang

sumber infeksi, perluasan abses, higienis mulut yang jelek dan kurang responnya kuman terhadap antibiotik yang diberikan. Menurut Murray dkk4 pasien dengan infeksi leher dalam akan sembuh sempurna bila semua penyebab telah diobati dan lamanya penyembuhan menyebabkan banyaknya komplikasi yang terjadi.

sublingual

submandibula

bahkan dapat meluas kedua ruang tersebut tergantung dari panjang akarnya, tersering dari abses ini adalah ruptur spontan dan perluasan abses ke ruang leher dalam lainnya.1 Pada pasien ini dari hasil kultur tes sensitifitas dapat diisolasi

12

kuman streptococcus bovis. Menurut Quinn FB dkk

3

Lamanya

penyembuhan

mikroorganisme

pada pasien ini disebabkan oleh banyaknya sumber infeksi, perluasan abses, higienis mulut yang jelek dan kurang responnya kuman terhadap antibiotik yang diberikan. Menurut Murray dkk4 pasien dengan infeksi leher dalam akan sembuh sempurna bila semua penyebab telah diobati dan lamanya penyembuhan

yang paling banyak diisolasi pada abses leher dalam adalah kuman aerob gram positif diikuti oleh kuman anaerob, kuman aerob gram negative dan jamur. Sekitar 62% infeksi disebabkan oleh polimikroba. Kuman aerob gram positif yang paling sering ditemukan yaitu

streptococcus viridans (39%) diikuti oleh (21%). staphylococcus

7

menyebabkan banyaknya komplikasi yang terjadi. Chen dkk12 mengatakan

epidermidis

Kuman anaerob diisolasi

sekitar 35% kasus dimana jenis kuman terbanyak spesies bacteroides terutama ninogenicus streptococcus.2 Bacteroides dan sedangkan melapeptokuman

bahwa luka pada mukosa mulut lebih cepat penyembuhannya dan jaringan parut yang terbentuk lebih sedikit dibandingkan sedikitnya jaringan parut kulit, pada

jaringan

aerob gram negatif yang banyak ditemukan adalah proteus, pseudomonas dan escherichia colli.7 Kebanyakan abses akibat infeksi odontogenik melibatkan kuman

penyembuhan luka di mukosa mulut disebabkan karena rongga mulut memiliki lingkungan yang lembab dan adanya cytokines dan growth factor di dalam air liur.

anaerob atau merupakan campuran kuman aerob dan anaerob.6

13

DAFTAR PUSTAKA 12-year. Asian Journal of 1. Shumrick KA, Sheft SA. Deep Neck Infections. In: Paparella, Gluckman, Shumrick, Meyerhoff, Biological 2010;3:128-33 6. Uluibau IC, Jaunay T,Goss AN. Severe Odontogenic Dent J Sciences

editors. Otolaryngology, 3rd ed. W.B. Saunders Company; 1991.P. 2545-63 2. Gadre AK. Infections of the deep spaces of the neck. In: Byron J. Bailey & Jonas T.Johnson,editors. Head & neck Surgery 4th Williams Otoed. &

Infection.

Aust

2005;50: 74-81 7. Parhiscar A, Har-EL G. Deep neck Abscess: A

Retrospective Review of 210 Cases.Ann Otol Rhinol

Laryngol 2001;110:1051-4 8. Crespo AN,Chone CT,

laryngology. Lippincott

Fonseca AS. Clinical versus Computed tomography

Wilkins; Philadelphia 2006. P.665-82 3. Quinn FB, Buyten J. Deep neck Space and Infection. PresentationUTMB, Dept. of Otolaryngology, 2005. 4. Murray AD. Deep Neck

evaluation in the diagnosis and management of deep neck infection. Sao Paulo Med J 2004;130:201-7 9. Hedge A, Mohan S, Lim W. Infection of the deep neck spaces. CMEArticle,

Infection. [Update Nov 18 2009: cited March 12,2011] available from www.

Singapore Med J 2012; 53 (5): 305-11. 10. Wei Yang S, Lee MH, Huang Abscess: SH. an Deep Neck of

http://emedicinemedscape.co m/article/837048-overview 5. Nikakhlagh S, Rahim

analysis

microbial etiology and the effectiveness of antibiotics.

F,Khosravi A. Deep Neck Infection : A case study of

14

Infection

and

Drug

Otorhinolaryngology vol 22: no 60

2010;

Resistence 2008; 1:1-8 11. Abshirini Rekabi H. H,Alavi SM,

12. Chen L, Arbieva ZH, Guo S et al. Positional differences in the wound transcriptome of skin and oral mucosa. BMC Genomic 2010; 11: 471

Predisposing

Factors for the complications of Deep neck Infection. The Iranian Journal of

15