FICHA DE AFILIACIN

DATOS PERSONALES
NOMBRES
PRIMERO SEGUNDO

APELLIDOS
PATERNO MATERNO

NOMBRE EN EL ID
COMO LE GUSTARIA QUE APAREZCA SU NOMBRE

FOTO
AO

FECHA NACIMIENTO
DIA MES

CDULA

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ - ___
SOLTERO CASADO UNIN

GNERO

ESTADO CIVIL

SEPARADO DIVORCIADO

VIUDO

DATOS FAMILIARES
CNYUGUE
NOMBRE APELLIDO EDAD

HIJOS
NOMBRES APELLIDOS EDAD DEPENDIENTE SI/NO

DATOS DE CONTACTO
CELULAR CORREO ELECTRNICO FACEBOOK SKYPE

0 9 ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

TELF. CONVENCIONAL CORREO ALTERNO TWITTER OTRO

DIRECCION DE ENTREGA
CALLE PRINCIPAL, NUMERO Y CALLE SECUNDARIA. NOMBRE DEL EDIFICIO O LUGAR CIUDAD ESTADO O PROVINCIA PAIS

DATOS PATROCINIO Y RED DE MERCADEO

NOMBRE DEL EQUIPO PATROCINADOR MAX.LIDER EQUIPO CDIGO FUXION

INFORMACIN DE LA AFILIACIN
MEMBRESA ANUAL PERSONAL (NWE) + BENEFICIOS Y SEGURO PERSONAL PAQUETE DE SBADOS POR UN AO

$149,00 $199,00

MEMBRESA ANUAL PERSONAL (NWE) + BENEFICIOS Y SEGURO FAMILIAR I.D. (NWE) EXTRA (SEGURO FAMILIAR)

$299,00 $99,00

PAGO TOTAL $ ______________________________________ A) LOS PRECIOS YA INCLUYEN I.V.A. POR FAVOR EXIJA SU FACTURA. LA EMISIN DEL ID REQUIERE AL MENOS 15 DAS HBILES. PROPORCIONE UNA FOTO. B) LOS BENEFICIOS DE SEGURO SON CONTRATADOS CON EQUIVIDA, POR LO QUE ES NECESARIO LLENAR LOS FORMULARIOS QUE ELLOS SOLICITAN. C) NO EXISTEN DEVOLUCIONES, YA QUE LOS VALORES QUE SE COBRAN, CORRESPONDEN A SERVICIOS CONTRATADOS POR TERCEROS EXCLUSIVAMENTE. D) EL SOLICITANTE ACEPTA QUE CONOCE LOS BENEFICIOS DEL SEGURO, EL PROVEEDOR, AS COMO LOS PROCEDIMIENTOS PARA DISFRUTAR DE ELLOS. E) LA AFILIACIN AL CLUB DE EMPRENDIMIENTO Y LIDERAZGO TE PERMITE ASISTIR A LOS EVENTOS DE CAPACITACIN A UN PRECIO PREFERENCIAL, AS COMO SER PARTE DE PROMOCIONES, DESCUENTOS Y OTROS BENEFICIOS AL QUE PUEDES ACCESAR POR MEDIO DEL ID DE NETWORKERS EVOLUTION. F) TODOS LOS TALLERES QUE SE DICTEN EN EL CLUB DE EMPRENDIMIENTO REQUIEREN UN PAGO POR INSCRIPCIN Y CUMPLIR CONDICIONES DE RANGO G) ESTOS VALORES NO INCLUYEN NINGUN EVENTO ORGANIZADO POR FUXION COMO SON NOCHES DE XITO,NOCHES DE GALA, ALUMBRA, ETC...

FIRMA DEL (LOS) SOLICITANTE (S)

FECHA: