CASES REPORT

Oleh : Dr. Adnan Hasyim Malahela Dr. Nopriansyah Darwin Dr. Msy. Mutiara Puspasari Dr. Dina Amalia

1. Melena ec. Susp. Gastritis Erosif

Nama : Tn. M Usia : 82 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Tugu Jaya Pekerjaan : Petani Agama : Islam

Anamnesis
Keluhan Utama : BAB hitam sejak 3hari yll Riwayat Perjalanan Penyakit: Os mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari yll, mual (+), muntah hitam (-), BAB hitam (+), BAK biasa. Nafsu makan menurun, badan terasa lemas dan kepala pusing. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat nyeri ulu hati sejak lama Riwayat nyeri sendi (+)

Riwayat Pengobatan Os sering minum obat-obatan penghilang rasa nyeri dari warung Riwayat minum jamu-jamuan (+) Riwayat Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan

Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 90x/menit RR : 22x/menit Temperature : 36.0oC

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-) Leher : JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-) Thorax : Simetris, Retraksi (-)
Cor

: HR 90x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen: datar, lemas, hepar/lien tidak teraba, BU

(+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)

Diagnosis Kerja

Melena e.c Susp. Gastritis Erosif

Terapi

MRS Bedrest total Diet Bubur IVFD RL gtt XXX/mnt (makro) Inj. Ranitidine 2x1amp (iv) Inj. As. Tranexamat 3x1amp (iv) PCT 3x500mg tab Antasida syrp 3x1cth Fe 1x1 tab Cek Darah rutin ulang Rencana Rujuk pro Transfusi

2. Kejang Demam Simpleks

Nama : An. F Usia : 16 bln Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : PT Pekerjaan : TOT Agama : Islam

Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan Utama : Kejang 1 hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit: Ibu os mengeluh, sejak 2 hari yll os demam, demam naik turun, batuk (+) pilek (+), BAB cair (-), BAK normal. Sejak 1 hari SMRS, os mengalami kejang 1x selama 10 menit, post ictal os sadar. Os lalu dibawa berobat ke bidan, diberi obat penurun panas, serta obat yang disemprotkan ke bagian anus. Demam masih tidak turun, os dibawa ke puskes tugu jaya dan dirawat

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan Os berobat ke bidan dan diberi penurun panas, sera obat yang disemprot ke anus Riwayat Keluarga Riwayat kejang dalam keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan

Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis Nadi : 98x/menit RR : 30x/menit Temperature : 38.9oC BB : 10 kg

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-) Leher : JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) Thorax : Simetris,
Cor

: HR 98x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen: datar, lemas, hepar/lien tidak teraba, BU

(+) normal Ekstremitas : akral dingin (-)

Diagnosis Kerja

Kejang Demam Simpleks

Terapi

MRS Bedrest total IVFD RL gtt XV/mnt (makro) Inj. Ceftriaxone 2x250mg (iv) (skin test) PCT syr 3x1cth Diazepam 3x1 mg p.o jika demam Inj. Diazepam 3mg (iv) jika pasien kejang Kompres jika demam

3. Susp. Malaria

Nama : Tn. T Usia : 25 th Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : LBS KP II Pekerjaan : Karyawan Penambang Timah Agama : Non Islam

Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan Utama : Demam, menggigil sejak 7 hr SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit: Os mengeluh demam sejak 7 hari SMRS, menggigil (+), batuk pilek (-), perut terasa penuh, mual (+), muntah (-), pusing (+), badan pegal-pegal, BAK berwarna seperti teh tua, BAK sulit. Nafsu makan menurun. Riwayat pulang dari bangka 2 minggu yang lalu Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang sama disangkal Riwayat Pengobatan

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan

Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 100x/menit RR : 20x/menit Temperature : 38.5oC

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+) Leher : JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) Thorax : Simetris,
Cor

: HR 100x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen: datar, lemas, hepar teraba 2jbac, lien ttb, BU

(+) normal

Diagnosis Kerja

Susp. Malaria

Terapi

MRS Bedrest total IVFD RL gtt XX/mnt (makro) Darplex 3 tablet sehari selama 3 hari Inj Ranitidin 2x 1 amp PCT 3 x 500mg Vit. B. Comp 1x1 tab Cek DR, Darah tepi Rencana Rujuk

4. P5A1 Post partum diluar dengan Syok Hipovolemik ec. HPP + Eklampsia susp. HELLP SYNDROME

Nama : Ny. J Usia : 37 th Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LBS Lempuing Jaya Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Non Islam

Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan Utama : Perdarahan dari kemaluan setelah melahirkan di bidan Riwayat Perjalanan Penyakit: Os datang dengan keluhan perdarahan dari kemaluan setelah melahirkan di bidan, perdarahan aktif (+), os tampak mengantuk, badan lemas, pucat. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi pada kehamilan trimester keIII

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan

Umum : Tampak sakit berat, Kesadaran : somnolen Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 140x/menit RR : 18x/menit Temperature : 36.0oC

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher : JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-), Thorax : Simetris,
Cor

: HR 140x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen: datar, lemas, hepar/lien ttb, BU (+) normal

Ekstremitas : akral dingin (+) pucat (+)

Status Obstetris

PL: Cembung, lemas, FUT teraba 2jari diatas pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (+), plasenta masih didalam dengan tali pusat terklem.

Diagnosis Kerja
P5A1 Post partum diluar dengan Syok Hipovolemik ec. HPP + Eklampsia + susp. HELLP SYNDROME

JAM TD 18.10 90/6 0 80/6 0 -

VITAL SIGN N 140 RR TEM P 28

TERAPI

KET.

36,0 IVFD RL 2 line gtt kocor (makro) (2 kolf) 36,0 IVFD RL 3 line kocor (makro) (6 kolf) IVFD RL 3 line kocor Inj. MgSO4 40% (im) boka boki O2 10 lt Bagging IVFD RL 3 Line kocor RJP

Sens: Somnolen, perdarahan pervaginam aktif Perdarahan aktif (+) Pasien kejang, perdarahan aktif (+) Perdarahan masih aktif, dilakukan pengeluaran plasenta Pupil dilatasi maksimal, perdarahan tetap aktif.

18.20

120

28

18.30

filifor mis

10

35,0

18.35

18.40

PASIEN PLUS

5. Abses Inguinal Dextra + Dm Type II + Hipertensi Stg II

Nama : Ny Ermawati Usia : 50 th Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Muara Burnai I Agama : Islam Pekerjaan : IRT

Anamnesis
Keluhan Utama : bengkak di lipat paha kanan Riwayat Perjalanan Penyakit 5 hari yll pasien mengeluh lipat paha kanan bengkak makin lama makin besar. Panas (+), nyeri (+), demam (+), pusing, mual (+), muntah (-), badan pegal pegal, berat di tengkuk dan rasa kesemutan di tangan. Nafsu makan menurun. 1 hari SMRS benjolan di lipat paha pecah namun masih basah dan nyeri. R/ DM (+) tidak terkontrol R/ hipertensi (+) tidak terkontrol

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan

Umum : tampak sakit sedang Sensorium : compos mentis Tekanan Darah : 170/80 mmHg Nadi : 90x/m RR : 22x/m Temp : 38,3oC

Kepala : konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher : JVP (5-2)cm H2O, pemb KGB (-) Cor : HR 90x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) n, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), BU (+) n, teraba abses di regio kanan bawah hingga ke lipat paha, hangat, eritem. Ekstremitas : akral hangat

Pemeriksaan Penunjang
BSS

: 329 mg/dl

Diagnosis

Abses regio inguinal dextra + DM type II + hipertensi stg II

Pengobatan
IVFD RL gtt xx Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Inj. Metronidazole 3x 500 mg Inj. Gentamisin 2x 80 mg Glibenclamide 1x 1 tab Metformin 3x500 mg Captopril 2x25 mg Kompres NaCl 3x/hri selama 30 menit pada abses Edukasi untuk diet NB : Pasien menolak dirujuk

6. Colic Renal ec susp batu ureter

Keluhan Utama : nyeri pinggang menjalar ke perut dan paha Riwayat Perjalanan Penyakit :
4

jam SMRS pasien mengeluh nyeri pinggang kanan yang hebat menjalar ke perut dan paha hilang timbul, mual muntah (+), demam (-), badan berkeringat, riwayat kencing berpasir (-), BAK terakhir warna seperti teh, BAB t.a.k . Nyeri saat BAK (-)

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan

Umum : tampak sakit sedang Sensorium : compos mentis Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 100x/m RR : 22x/m Temp : 36,3oC

Kepala : konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik /Leher : JVP (5-2)cm H2O, pemb KGB (-) Cor : HR 100x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) n, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), BU (+) n. Nyeri ketok CVA dextra. Ekstremitas : akral dingin, berkeringat

Diagnosis

Colic Renal ec susp. Batu ureter

Terapi

IVFD RL : D5% 1:1 gtt xx Drip 2 amp tramadol dlm 500 cc RL Inj ranitidine 2x1 amp Scopamin tab 3x1 Ciprofloxaxin 2x500 mg Rencana Ro/BNO dan urinalisis

7. G3P2A0 hamil 32-33 minggu dengan KPSW 6 jam belum inpartu JTH preskep

Keluhan utama : Keluar air air sejak 10 jam SMRS RPP

Pasien

mengeluh keluar air-air sejak 10 jam SMRS, namun tidak keluar lagi setelah itu. Keluar darah lendir (+) namun Cuma flek saja 1x, perut mules (+) sesekali. Demam (-) HPHT : ibu lupa R/ darah tinggi selama hamil : -

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan

Umum : tampak sakit sedang Sensorium : compos mentis Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/m RR : 22x/m Temp : 36,3oC

Status Obstetrikus
Pemeriksaan

Luar : tifut 29 cm, pu-ka, terbawah

kepala Pemeriksaan Dalam : inspekulo : portio livide, terbuka, tak tampak rembesan air dari OUE. lakmus merahbiru DJJ 140x/m
Kertas Indeks

tokolitik : 6

Diagnosis

G3P2A0 hamil 32-33 minggu dengan KPSW 6 jam belum inpartu JTH preskep

Terapi

Konservatif
IVFD

RL gtt xx Amoxicillin 3 x 500 mg Nifedipin 3x10 mg Dexamethasone 1x12 mg selama 2 hari Observasi his, TVI, DJJ USG konfirmasi air ketuban masih banyak atau tidak Rencana rujuk ke SpOG

8. G3P2A0 hamil 22-23 minggu dengan HAP ec plasenta letak rendah

Nama : Ny. S Usia : 31 th Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Tugu Mulyo Pekerjaan : Pedagang Agama : Islam

Keluhan utama : Keluar darah sejak 1 hari SMRS RPP

Pasien

mengeluh keluar darah sejak 1 hari SMRS, perut mules (-). Demam (-). Kemudian os berobat ke Sp.OG kemudian diberi 2 macam obat. Sejak tadi pagi os mengeluh keluar darah lebih banyak dibandingkan kemarin. Perut mules (+) sesekali. Demam (-) HPHT : ?-7-2013 R/ darah tinggi selama hamil : R/ kehamilan sebelumnya: partus per abdominam

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan

Umum : tampak sakit sedang Sensorium : compos mentis Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 76x/m RR : 20x/m Temp : 36,3oC

Status Obstetrikus
Pemeriksaan

Luar : tifut 2 jari atas pusat Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

DJJ 148x/m

USG: k/ Hamil 22-23 minggu JTH Letli dengan plasenta letak rendah

Diagnosis

G3P2A0 hamil 22-23 minggu dengan HAP ec plasenta letak rendah

Terapi
Bed

rest total IVFD RL gtt xx/mnt Allylesterenol 2 x 5mg Promavit 1x1 tab Observasi his, TVI, DJJ

9. TB Paru on terapi kategori II + Cephalgia + DLI

Nama : Ny. N Usia : 40 th Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Rantau Durian Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam

Keluhan Utama : Sakit kepala Keluhan Tambahan: Batuk, tidak mau makan Riwayat Perjalanan Penyakit: Os mengeluh sakit kepala sejak 7 hari yll, mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, badan terasa lemas, BAK biasa, BAB biasa. Os juga mengeluh batuk lama, kadang-kadang disertai sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat minum OAT kat I (+) dinyatakan sembuh Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Pengobatan Os sedang dalam pengobatan OAT kategori II, bulan kedua Riwayat Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan

Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 84x/menit RR : 22x/menit Temperature : 36.0oC BB : 29 kg

Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Leher : JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-) Thorax : Simetris, Retraksi (-)
Cor

: HR 84x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen: datar, lemas, hepar/lien tidak teraba, BU

(+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) Ekstremitas : akral dingin (-)

Diagnosis Kerja
TB Paru on terapi kategori II + Cephalgia + DLI

Terapi

MRS Bedrest total Diet Bubur IVFD RL : D5% gtt XX/mnt (makro) Inj. Streptomicin 1x450 mg i.m Inj. Ranitidine 2x1amp (i.v) Inj. Sohobion 1x1amp (i.v drip) PCT 3x500mg tab Ambroxol 3x30mg tab

10. Fraktur terbuka phalanx distal digiti 1 pedis sinistra

Nama : Tn. R Usia : 11 th Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Muara Burnai Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam

Anamnesis
Keluhan Utama : Jari jempol kaki kiri luka terkena gear motor Keluhan Tambahan: Nyeri dan susah menggerakkan jempol kaki kiri Riwayat Perjalanan Penyakit: + 1 jam sebelum datang ke PKM, jari jempol kaki kiri os tanpa sengaja masuk ke dalam gear motor yang sedang berjalan. Sebagian kulit dan otot jari tersebut robek. Perdarahan (+) tidak aktif, sensasi jari masih baik, sebagian kuku patah, dan jari susah digerakkan. Os dibawa ke klinik setempat dan dirujuk ke PKM.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Alergi disangkal Riwayat Pengobatan Os tidak sedang dalam pengobatan apapun

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan

Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : tidak di periksa Nadi : 100x/menit RR : 22x/menit Temperature : 36.5oC

Status Lokalis Regio Pedis Sinistra:

tampak

luka robek pada phalanx distal digiti 1 bagian medial, disertai fraktur os phalanx distal. NVD baik. Perdarahan aktif (-)

Pemeriksaan penunjang
Ro

Pedis Sinistra AP/oblique : kesan terdapat fraktur phalanx distal digiti 1 pedis sinistra.

Diagnosis : Fraktur terbuka phalanx distal digiti 1 pedis sinistra

Tatalaksana

Informed consent untuk di rujuk ke RSUD KayuAgung keluarga pasien menolak dan meminta untuk diobati di PKM Informed consent rencana tindakan dan resiko nya pasien dan keluarga pasien setuju Dilakukan debridement dan hecting pada luka. Inj. ATS 1500 IU (im) (ST) Informed consent pasien untuk dirawat keluarga pasien menolak. Ciprofloksasin 500 mg, 2 x 1 tab (oral) Asam Mefenamat 500 mg, 3 x 1 tab (oral) Metronidazol 500 mg, 3 x 1 tab (oral)

TERIMA KASIH