‫استمارة عضوية تأسيس‬

‫مؤسسات‬

‫اسم المؤسسة______________________ العنوان ___________________________‬

‫تلفون ____________________ فاكس __________________ ص ‪ .‬ب ‪___________ .‬‬

‫تاريخ التأسيس ________________الجهة المانحة للترخيص _______________________‬

‫) شبه حكومية‬ ‫(‬ ‫) أهلية‬ ‫طبيعة المؤسسة‪( :‬‬

‫المدة القانونية للهيئة الدارية _________________ تاريخ آخر انتخابات_________________‬

‫اسم المدير التنفيذي للمؤسسة __________________ عنوانه________________________‬

‫تلفون _______________ موبايل _______________ فاكس _____________________‬

‫□ فرعي‬ ‫□ رئيسي‬ ‫‪ .1‬المقر‪:‬‬

‫إذا كان المقر رئيسي‪ ،‬هل للجمعية فروع؟‬

‫_____________‬ ‫إذا كانت الجابة بنعم‪ ،‬فكم عدد هذه الفروع؟‬

‫) اليجار‬ ‫(‬ ‫) ملك‬ ‫مبنى المؤسسة‪( :‬‬

‫‪ .2‬بيانات عن أعضاء الجمعية‬

‫الجمالي‬ ‫عدد الناث‬ ‫عدد الذكور‬
‫عدد العضاء في مجلس الدارة ‪ /‬الهيئة التنفيذية‬
‫عدد أعضاء الجمعية المسددين لشتراكاتهم في العام الخير‬
‫تقدير تقريني لعدد المتطوعين دون مقابل لمساندة أنشطة الجمعية‬

‫اسم رئيس مجلس الدارة _________________________ عنوانه ________________‬

‫الجنس‬
‫□ أنثى‬ ‫□ ذكر‬

‫عنوانه ________________‬ ‫اسم نائب الرئيس أو السكرتير ______________________‬

‫الجنس‬
‫□ أنثى‬ ‫□ ذكر‬

‫اسم أمين الصندوق _________________________ عنوانه ____________________‬

‫الجنس‬
‫□ أنثى‬ ‫□ ذكر‬
 ‫أسماء أعضاء مجلس الدارة الحالية‪:‬‬
‫‪______________________________________________ - 1‬‬
‫‪_______________________________________________ -2‬‬
‫‪_______________________________________________ -3‬‬
‫‪_______________________________________________ -4‬‬
‫‪_______________________________________________ -5‬‬
‫‪_______________________________________________ -6‬‬
‫‪_______________________________________________ -7‬‬
‫‪_______________________________________________ -8‬‬
‫‪_______________________________________________ -9‬‬
‫‪_______________________________________________ -10‬‬
‫‪_______________________________________________ .11‬‬
‫‪_______________________________________________ .12‬‬
‫‪_______________________________________________ .13‬‬

‫‪ .3‬بيانات عن عدد العاملين ‪ /‬الموظفين مقابل أجر‬

‫الجمالي‬ ‫عدد الذكور عدد الناث‬

‫عدد العاملين ‪ /‬الموظفين مقابل أجر‬

‫‪ .4‬ما هي الهداف المعلنة للجمعية وفقا للنظام الساسي؟‬

‫‪____________________________________________________________________-‬‬
‫_‬
‫‪____________________________________________________________________-‬‬
‫_‪-‬‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫‪-‬‬
‫_____________________________________________________________________‬
 ‫‪ .5‬حدد الفئات المستفيدة من أنشطة الجمعية ( المؤسسة)‪:‬‬

‫□ ذوي احتياجات خاصة □ شباب‬ ‫□ نساء‬ ‫□ مجتمع محلي ككل‬

‫□ فئات مهمشة‬ ‫□ مسنين‬ ‫□ أطفال‬
‫أخرى (حدد) ________________________________________________________‬

‫‪ .6‬ما هي مصادر تمويل الجمعية‪:‬‬

‫□ مصادر محلية ‪ /‬وطنية ‪_______________________________________________ :‬‬

‫(اشتراكات أعضاء‪ ،‬مقابل بيع خدمات أو سلع‪ ،‬دعم حكومي‪ ،‬تبرعات قطاع خاص‪ ،‬تبرعات مجتمع محلي)‬

‫□ مصادر عربية إقليمية‪_________________________________________________ :‬‬

‫□ مصادر أجنبية _____________________________________________________‬

‫(منظمات أمم متحدة‪ ،‬سفارات أجنبية‪ ،‬منظمات دولية غير حكومية)‬

‫__________________________________________________‬ ‫أخرى (تذكر)‬

‫) بالعملة المحلية؟‬ ‫‪ .7‬ما حجم ميزانية الجمعية في عام (‬

‫_________________________________‬

‫‪ .8‬هل لديكم انتخابات منتظمة لختيار أعضاء مجلس الدارة؟‬

‫□ ل‬ ‫□ أحيانا‬ ‫نعم‬

‫‪ .9‬هل تجتمع الجمعية العمومية بانتظام وفقا لما يقره النظام الساسي؟‬

‫□ ل‬ ‫□ نعم‬

‫‪ .10‬هل توجد إصدارات للجمعية؟‬

‫□ ل‬ ‫نعم‬ ‫□‬

‫‪ .11‬ما هي إصدارات الجمعية؟ ( ضع علمة ( ) أمام الجابات المناسبة)‬

‫□ نشرات دورية‬ ‫□ تقارير سنوية‬

‫□ أخرى ( تذكر) ___________________________________________‬
 ‫‪.12‬هل يوجد تعاون أو تنسيق بين جمعيتكم وجمعيات أخرى؟‬

‫(‪ )2‬ل‬ ‫(‪ )1‬نعم‬

‫‪.13‬ما هي طبيعة هذا التعاون؟ (ضع علمة ( ) أمام الجابة المناسبة)‬

‫(‪ )2‬تنفيذ مشروعات‬ ‫(‪ )1‬مؤتمرات وورش عمل تدريبية‬

‫(‪ )4‬تمويل مشروعات‬ ‫(‪ )3‬تعاون في اطار شبكة محلية‬
‫(‪ )5‬غير ذلك (حدد) ___________________________________________________‬

‫إنجازات الجمعية‬

‫‪.12‬ما هو أهم مشروع قامت به الجمعية خلل السنوات الخمس الماضية؟‬

‫مصدر التمويل‬ ‫الميزانية‬ ‫عدد المستفيدين‬ ‫الفئة المستهدفة‬ ‫اسم المشاريع‬

‫أهم مصادر‬ ‫(العملة المحلية)‬ ‫(اذكر عدد المستفيدين‬ ‫(حدد أهم الفئات‬
‫التمويل‬
‫في كل فئة)‬ ‫المستفيدة في ضوء‬
‫السئلة السابقة)‬
‫___________‬ ‫______________‬ ‫________________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬
‫___________‬ ‫______________‬ ‫________________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬
‫___________‬ ‫______________‬ ‫________________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬
‫___________‬ ‫______________‬ ‫________________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬
‫___________‬ ‫______________‬ ‫________________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬
‫___________‬ ‫______________‬ ‫________________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬
‫___________‬ ‫______________‬ ‫________________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬
‫___________‬ ‫______________‬ ‫________________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬
‫___________‬ ‫______________‬ ‫________________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬

‫‪.13‬هل شاركت الجمعية في احد النشطة التالية خلل العامين الخيرين؟‬

‫(‪ )2‬ل‬ ‫(‪ )1‬نعم‬ ‫ورش عمل محلية‬ ‫(‪)1‬‬

‫(‪ )2‬ل‬ ‫(‪ )1‬نعم‬ ‫ورش عمل دولية‬ ‫(‪)2‬‬
‫(‪ )2‬ل‬ ‫(‪ )1‬نعم‬ ‫مؤتمرات محلية‬ ‫(‪)3‬‬
‫(‪ )2‬ل‬ ‫(‪ )1‬نعم‬ ‫مؤتمرات دولية‬ ‫(‪)4‬‬
‫___________________________‬ ‫أخرى (حدد)‬ ‫(‪)5‬‬
 ‫إذا كانت الجابة نعم اذكر هذه المؤتمرات أو الورش ومكان انعقادها‪.‬‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬

‫‪ .14‬هل توجد إصدارات للجمعية؟‬

‫(‪ )2‬ل‬ ‫(‪ )1‬نعم‬

‫ما هي إصدارات الجمعية؟ ( ضع علمة ( ) أمام الجابات المناسبة)‬

‫(‪ )2‬نشرات دورية‬ ‫(‪ )1‬تقارير سنوية‬

‫(‪ )3‬غير ذلك (حدد) ___________________________________________‬

‫‪.‬‬
 ‫التدريب‬

‫‪ .16‬هل شاركت الجمعية في دورة تدريبية خلل العامين الماضيين؟‬

‫(‪ )2‬ل‬ ‫(‪ )1‬نعم‬
‫إذا كانت الجابة بنعم أجب على ما يلي ‪:‬‬

‫عدد المشاركين‬ ‫الجهة التي نظمته‬ ‫موضوع التدريب‬

‫من الجمعية‬ ‫(يذكر اسم الجهة)‬
‫التدريب على تحديث الدارة والبناء المؤسسي‬ ‫‪1‬‬
‫التدريب على الدارة المالية‬ ‫‪2‬‬
‫التدريب على الممارسة الديمقراطية والمشاركة الجماعية‬ ‫‪3‬‬
‫تعبئة المتطوعين وخاصة الشباب‬ ‫‪4‬‬
‫تحديد احتياجات المجتمع المحلي‬ ‫‪5‬‬
‫العلم وتكنولوجيا التصال‬ ‫‪6‬‬
‫التشبيك (‪)network‬‬ ‫‪7‬‬
‫كتابة المشروعات وعروض التمويل‬ ‫‪8‬‬
‫عمل الفريق‬ ‫‪9‬‬
‫البعاد القانونية في عمل الجمعيات الهلية‬ ‫‪10‬‬
‫استراتيجية التغيير بالجمعية‬ ‫‪11‬‬
‫مبادىء وأخلقيات العمل الهلي‬ ‫‪12‬‬
‫أخرى‬ ‫‪13‬‬

‫التشبيك‬

‫‪.17‬هل تنتمي الجمعية إلى اتحاد ‪ /‬شبكة جمعيات أهلية؟‬

‫(‪ )2‬ل‬ ‫(‪ )1‬نعم‬
‫اذا كانت الجابة نعم ‪ :‬هل هي‬

‫(‪ )3‬دولية‬ ‫عربية‪ :‬إقليمية‬ ‫(‪)2‬‬ ‫(‪ )1‬محلية‬

‫__________________‬ ‫_______________‬ ‫____________‬
‫__________________‬ ‫_______________‬ ‫____________‬
‫__________________‬ ‫_______________‬ ‫____________‬

‫‪18 .‬هل يوجد تعاون أو تنسيق بين جمعيتكم وجمعيات أخرى؟‬

‫(‪ )2‬ل‬ ‫(‪ )1‬نعم‬

‫‪ .19‬ما هي طبيعة هذا التعاون؟ (ضع علمة ( ) أمام الجابة المناسبة)‬

‫(‪ )2‬تنفيذ مشروعات‬ ‫(‪ )1‬مؤتمرات وورش عمل تدريبية‬

‫(‪ )4‬تمويل مشروعات‬ ‫(‪ )3‬تعاون في إطار شبكة محلية‬
‫(‪ )5‬غير ذلك (حدد) ‪......................‬‬
 ‫(ضع علمة صح أمام الجابات المناسبة)‬ ‫‪.20‬ماذا تتوقع مؤسستكم الستفادة من عضويتكم؟‬

‫اجابة‬ ‫توفير الدعم المالي‬ ‫‪1‬‬

‫توفير المعلومات والبيانات‬ ‫‪2‬‬
‫تبادل الخبرات‬ ‫‪3‬‬
‫توفير البرامج التدريبية‬ ‫‪4‬‬
‫دعم فني كالتدريب والستشارات‬ ‫‪5‬‬
‫المساعدة في تصميم المشاريع‬ ‫‪6‬‬
‫التنسيق والتشبيك بين الجمعيات‬ ‫‪7‬‬
‫التنسيق والتعاون مع منظمات ومؤسسات التمويل العربية والقليمية والدولية‬ ‫‪8‬‬
‫توفير بحوث تتوجه نحو تطوير واقع الجمعيات‬ ‫‪9‬‬
‫المشاركة في مؤتمرات‬ ‫‪10‬‬
‫تعزيز ودعم الحضور العربي دوليا وإقليميا‬ ‫‪11‬‬
‫حفز المشروعات التنموية للجمعيات‬ ‫‪12‬‬
‫أخرى (تذكر)‬ ‫‪13‬‬

‫‪ .14‬تعبئة استمارة العضوية‪:‬‬

‫تاريخ تعبئة استمارة العضوية ________________________________________________‬

‫تاريخ انعقاد مجلس الدارة لتقرير العضوية في الهيئة الوطنية للمؤسسات الهلية ‪:‬‬

‫اسم الشخص الذي قام بتعبئة استمارة العضوية‬

‫______________________________________________________‬ ‫السم‬

‫______________________________________________________‬ ‫الوظيفة‬

‫______________________________________________________‬ ‫المؤهل التعليمي‬

‫______________________________________________________‬ ‫الجنسية‬

‫نرجو توفير الوراق التالية مع التالية استمارة العضوية‪:‬‬

‫‪.1‬الوثيقة الرسمية لتسجيل الجمعية‪.‬‬
‫‪.2‬التقرير السنوي الداري و المالي عن العام الخير مصدقا عليه من مجلس الدارة و مدقق‪.‬‬
‫‪.3‬النظام الساسي للجمعية‪.‬‬
‫‪.4‬أهم وثائق التعريف بأنشطة الجمعية (مطبوعات أو منشورات )‪.‬‬