LAPORAN KASUS SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. M DENGAN CKS (CEDERA KEPALA SEDAG) DISERTAI DENGAN PERDARAHAN DI RUANG IGD MINOR RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. Pengkajian keperawatan emergency dan kritis Tanggal masuk Tanggal pengkajian : 29 Oktober 2013 : 29 Oktober 2013

I. Identitas 1. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Diagnosa medis No. RM : Tn.M : 38 Tahun : Laki-laki : Pelupur : Islam : Jawa : Cedera kepala sedang : 01 22 55 38

Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Hubungan dgn pasien : Ny. R : 32 Tahun : Perempuan : Pelupur : Islam : Jawa : Istri

2. Keluhan Utama Keluarga mengatakan pusing, nyeri pada kepala

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini Alasan masuk rumah sakit : Klien mengatakan jatuh dari sepeda motor saat dalam perjalanan akan menemani mertuanya, klien jatuh dari sepeda motor karena tersandung batu yang ada di tengah jalan, klien lalu terjtuh dan sempat pingsan. Menurut istri klien, klien sempat ditolong oleh warga, klien dibawa ke puskesmas sekitar tempat kejadian dalam keadaan tidak sadar, klien mengalami perdarahan di kepala, saat klien sadar klien dirujuk ke RSDM oleh puskesmas sekitar jam 11.00 WIB. Klien lalu di anamnesa dan dilakukan tindakan keperwatan di Ruang IGD minor, didapatkan data klien mengalami perdarahan di kepala, TD : 100/70 mmHg, Nadi : 96 kali/menit, RR: 22 kali/menit, S: 37o C

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan seperti yang dialami saat ini, klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus. Klien mengatakan tidak pernah mengnsumsi minuman beralkohol sampai terjadi kecelakaan, klien tidak memiliki riwaya alergi baik makanan maupun obat-obatan, klien memiliki kebiasaan merokok, biasanya menghabiskan rokok sebanyak 8-12 batang rokok perhari, klien tidak memiliki kebiasaan minum kopi.

5. Primari Survey a) Airway Look : Tidak ada obstruksi jalan napas baik sekret, darah, benda asing maupun lidah jatuh ke belakang

Listen

: Tidak ada suara abormal jalan napas, suara jalan napas bersih

Feel

: Hembusan udara terasa baik di mulut mauapun di hidung

b) Breathing Look : Klien tidak terlihat sesak, tidak ada penggunaan napas cuping hidung, tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan, tidak terdapat jejas maupun luka terbuka pada dada klien. Listen Feel : Suara napas vesikuler : Tidak terdapat krepitasi, nyeri tekan maupun devisasi trakea

c) Circulation TD : 100/70 mmHg, HR : 96 kali/menit, irama nadi regular dan teraba kuat, terdapat perdarahan pada kepala, CRT 2 detik, Akral dingin, tidak ada sianosis, mukosa mulut kering.

d) Disability Kesadaran composmentis, GCS E4 M6 V5 Kekuatan otot 5 5 5 5

Pupil isokor dengan diameter 3 mm x 3 mm tidak ada papil edema

e) Exsposure Terdapat luka di kepala, jejas pada area bokong sebelah kiri akibat benturan saat jatuh dari motor, tidak terdapat luka terbuka pada area yang lain selain di kepala, tidak ada tanda-tanda fraktur pada bagian-bagian tubuh klien

6. Secondary Survey a. Anamnesis A (alergi) : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik obat-obatan maupun makanan

M ( medicine) : Klien mengatakan sebelaum dibawa ke RSDM, klien sempat dibawa ke puskesma namun langsung di rujuk tanpa pengobatan sebelumnya

P (past illness): keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di rumah sakit Dr.Moewardi ruanga nggrek dengan riwayat darah tinggi dan akhirnya masuk ICU karena stroke pada bulan september hingga oktober 2012. L ( last meal) : keluarga mengatakan makanan yang dikonsumsi klien terakhir kali sebelum masuk rumah sakita adalah nasi sayur dan lauk. Setelah diwata di ICU klien terpasang NGT. E ( Event ) : Kejadian pada hari minggu keluhan timbul, hari senin baru dibawa kerumah sakit dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak nafas, dan batuk berdahak. b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah Heart Rate Respirate Rate Suhu Nyeri c. Kulit dan kuku Inspeksi Warna kulit Lesi kulit : Putih : Tidak ada lesi : Tidak dapat dilakukan pengkajian. : 135/115 mmhg : 112 x/m : 32 x/m

Jaringan parut Distribusi rambut Kebersihan kuku Sudut kuku Kelainan pada plat kuku kuku. Palpasi Tekstur kulit Turgor kulit Pitting edema edema. CRT d. Kepala Inspeksi Bentuk kepala Warna rambut Kulit kepala Distribusi Rambut Rambut rontok Benjolan dikepala Palpasi Nyeri tekan Luka kepala e. Mata Inspeksi

: Tidak ada jaringan parut : Merata : kotor dan panjang

: Tidak ada kelainan pada

: Halus : elastis : Tidak ditemukan pitting

: > 3 detik

: Mechosepale : hitam : Kotor : merata : Terdapat rambut rontok :Tidak benjolan di kepala

:tidak terkaji : tidak terdapat luka pada

Kelopak mata mengalami ptosis Konjungtiva Sklera Iris Kornea

: Tidak ditemukan : anemis : tidak ikterik : kecoklatan : jernih

Pupil Ketajaman penglihatan Gerak bola mata Medan penglihatan Buta warna Palpasi Kelopak mata Temuan lain f. Hidung Inspeksi Bentuk hidung Warna kulit hidung Lubang hidung Temuan lain Palpasi Motilitas septum hidung Sinusitis g. Telinga Inspeksi Bentuk telinga Lesi pina pina Kebersihan telinga luar Kebersihan lubang telinga Membrane timpani Tes arloji Tes bisikan bilangan Tes weber Tes rinne Tes swabach Palpasi

: isokor : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji

: tidak ada nyeri tekan :-

: Simetris : sawo matang : berjumlah 2

:: tidak ditemukan

: simetris kanan-kiri : tidak terdapat lesi

: cukup bersih : cukup bersih : mengkilat : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji

Daun telinga Prosessus mosteideus tekan/ benjolan h. Mulut Inspeksi Warna bibir Bibir pecah pecah Mukosa bukal Kebersihan gigi Gigi berlubang Gusi berdarah Kebersihan lidah Pembesaran tonsil Temuan lain i. Leher Inspeksi : sawo matang

: tidak ada nyeri tekan : tidak ada nyeri

: tidak ditemukan :kering :cukup bersih :tidak ditemukan gigi berlubang : tidak ditemukan gusi berdarah : cukup bersih : tidak ditemukan :-

Kesimetrisan leher ( muskulus strenokleidomastoideus) : simetris

Palpasi Kelenjar limfe:Kelenjar tyroid:Temuan yang lain j. Dada dan tulang belakang Inspeksi Bentuk dada Kelainan bentuk dada Kelainana tulang belakang k. Thorak Inspeksi : simetris kanan kiri, : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Pengembangan dada Pernafasan cepat/dangkal Retraksi intercosta Cuping hidung Palpasi Taktil fremitus Perkusi Sonor Auskultasi Ronchi l. Jantung Inspeksi Titik impuls maksimal midklavikula sebelah kiri Palpasi Titik impuls maksimal Katup aorta kanan sternum Katup pulmonal sternum Katup trikuspidalis dari sternum, intercosta ke-5 Katup bikuspidalis katup trikuspidalis

: sama kanan kiri : cepat dan dangkal : ditemukan IC angkat :-

: tidak terkaji

:( bunyi normal)

: intercosta 4-5 pada

: ictus cordis tak terasa : intercosta ke-2 sebelah

: intercosta ke-2 sebelah krii

: batas bawah sebelah kiri

: midklavikula kiri sejajar

Perkusi Batas jantung Auskultasi Bunyi jantung bising. m. Abdomen : s1 dan s2 reguler, tidak ditemukan : tidak ditemukan pelebaran jantung

Inspeksi Bentuk abdomen Auskultasi Peristaltik usus Perkusi Ginjal Hati Limpha Abdomen Usus Palpasi Tidak nyeri tekan n. Genetalia Inpeksi Palpasi prostat. o. Rektum p. Ekstremitas Inspeksi Lesi kulit Palpasi Tonus otot ekstremitas atas Tonus otot ekstremitas bawah Kekuatan otot ekstremitas atas Kekuatan otot ekstremitas bawah Reflek bisep + Reflek trisep : ekstensi pada siku + : fleksi lengan ke siku : : 2 2 : : 2 2 : tidak ditemukan lesi pada kulit : bersih, tidak ditemukan hemoroid :, kondisi bersih. : Tidak deitemukan adanya pembesaran :::::: 9 x/menit : simetris

Reflek patella bawah + Reflek achilles Temuan yang lain

: ekstensi dari tungkai

: plantar fleksi kaki +