EVALUASI DETERMINAN KEMATIAN MATERNAL DI RSUP. H.

ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2010-2012 Affendy M,Sembiring M, Surbakti YR, Effendi IH Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP. H. Adam Malik Medan, November 2013 ABSTRAK Latar Belakang: Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan perempuan. Menurut data WHO sebanyak 99% kematian ibu akibat masalah persalinan atau kelahiran terjadi di negara-negara berkembang. Tujuan: mengetahui faktor-faktor penyebab kematian maternal yang terjadi di RSUP. H. Adam Malik Medan berdasarkan faktor-faktor yang meliputi determinan jauh, determinan antara, dan determinan hasil sebagai faktor risiko terjadinya kematian ibu. Metode Penelitian: merupakan penelitian analitik retrospektif, dengan melihat rekam medik ibu bersalin di RSUP. H. Adam Malik Medan periode 1 Januari 2010 s/d 31 Desember 2012. Data diolah dengan analisis statistik deskriptif dan inferensial. Analisis dilakukan secara univariat, bivariat, dan multivariat dengan analisis regresi logistik berganda. Hasil: Didapatkan sebanyak 681 rekam medik yang lengkap selama 3 tahun dengan jumlah kematian ibu sebanyak 37 orang dan penyebab kematian terbanyak adalah preeklamsia / eklamsia sebanyak 20 kasus (54,1%). Faktor pendidikan ibu, rujukan, tempat persalinan, riwayat penyakit sistemik, komplikasi kehamilan dan nifas berhubungan secara signifikan dengan hasil dari persalinan (p<0,05 dan berturut-turut OR 1,97; 10,11; 41,36; 5,818; 3,49; 685,7). Berdasarkan uji regresi logistik berganda diperoleh faktor riwayat penyakit sistemik pada ibu, komplikasi kehamilan, dan komplikasi nifas paling berpengaruh terhadap kejadian kematian ibu dengan nilai p<0,05. Simpulan: Faktor yang memiliki hubungan bermakna dengan hasil dari persalinan adalah pendidikan formal, status rujukan, tempat persalinan, riwayat penyakit sistemik, jenis persalinan, komplikasi kehamilan, dan komplikasi nifas. Faktor penyakit sistemik pada ibu, faktor komplikasi kehamilan, dan komplikasi nifas merupakan faktor paling berpengaruh terhadap kejadian kematian ibu. Kata Kunci: kematian maternal, determinan jauh, determinan antara, determinan hasil.

LATAR BELAKANG Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan perempuan dan salah satu target yang telah ditentukan dalam tujuan pembangunan millenium yaitu meningkatkan kesehatan dimana target yang akan dicapai sampai tahun 2015 adalah mengurangi sampai jumlah kematian ibu. Menurut data WHO, 99% AKI akibat masalah persalinan atau kelahiran terjadi di negara berkembang dan merupakan yang tertinggi dengan 450 kematian ibu per 100.000 kelahiran bayi hidup jika dibandingkan dengan rasio kematian ibu di sembilan negara maju dan 51 negara persemakmuran.1,2 Menurut laporan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, AKI di Indonesia mencapai 359 per 100.000 kelahiran hidup, jauh diatas AKI tahun 2007. Angka ini masih sangat jauh dari target MDGs sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015.5 Berdasarkan laporan Profil Kesehatan Kabupaten/ Kota di Sumatera Utara, AKI di Sumatera Utara hanya 116 per 100.000 kelahiran hidup, namun ini belum bisa menggambarkan AKI yang sebenarnya di populasi. Berdasarkan hasil survei AKI dan AKB (Angka Kematian Bayi) yang dilaksanakan oleh FKM-USU, AKI Sumatera Utara tercatat 268 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2010.4 Dalam jangka waktu 5 tahun (2003 2008) di RSUP. H. Adam Malik dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan ditemukan masing masing 23 dan 53 kasus kematian maternal diantara 1774 dan 4120 kelahiran hidup. Angka kematian maternal di RSUP. H. Adam Malik Medan sebanyak 12,86 per 1000 kelahiran hidup dan di RSUD. Dr. Pirngadi Medan sebesar 12,86 per 1000 kelahiran hidup. Penyebab utama kematian maternal di RSUP. H. Adam Malik Medan adalah: gestosis sebanyak 8 kasus (34,78%), perdarahan 4 kasus (17,39%), dan infeksi sebanyak 3 kasus (13,04%). Sedangkan di RSUD. Dr. Pirngadi Medan adalah : gestosis 28 kasus (52,84%), perdarahan 7 kasus (13,21%) dan infeksi sebanyak 7 kasus (13,21%).7 Angka kematian kematian maternal di RSUP. H. Adam Malik Medan selama tahun 2008 2010 sebanyak 27 orang, dengan tahun 2008; 10 orang, tahun 2009; 6 orang dan tahun 2010; 10 orang. Penyebab kematian terbanyak adalah preeklamsia/ eklamsia 16 orang (59,25 %).6 Menurut McCarthy dan Maine dalam satu studi yang mengemukakan faktorfaktor risiko penyebab kematian ibu, yang dipublikasi dalam judul A framework for analyzing the determinants of maternal mortality, menyebutkan faktor-faktor risiko tersebut terbagi atas: (1) faktor jauh yang meliputi: pendidikan ibu dan pekerjaan suami, (2) faktor antara yang meliputi: usia ibu, paritas, tempat tinggal, status rujukan, jumlah kunjungan antenatal care (ANC), jarak kehamilan, penolong persalinan pertama, tempat persalinan dan riwayat penyakit ibu, (3) faktor hasil yang meliputi: jenis persalinan, komplikasi dalam kehamilan, komplikasi persalinan, dan kompikasi pada masa nifas.10

TUJUAN Untuk mengetahui faktor-faktor penyebab kematian maternal yang terjadi di RSUP. H. Adam Malik Medan berdasarkan faktor-faktor yang meliputi determinan jauh, determinan antara, dan determinan hasil sebagai faktor risiko terjadinya kematian ibu. METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan penelitian analitik retrospektif, dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP.H. Adam Malik Medan, yang dimulai pada bulan November 2013. Subjek penelitian adalah ibu yang melahirkan di RSUP. H. Adam Malik Medan dan pasien rujukan paska melahirkan ke RSUP. H. Adam Malik Medan. Yang diperoleh dari catatan medik RSUP. H. Adam Malik Medan selama periode 1 Januari 2010 s/d 31 Desember 2012. Data diolah dengan analisis statistik meliputi statistik deskriptif dan statistik inferensial. Analisis dilakukan secara univariat, bivariat, dan multivariat dengan analisis regresi logistik berganda. HASIL DAN PEMBAHASAN Didapatkan sebanyak 681 rekam medik yang lengkap selama 3 tahun (2010-2012) dari ibu yang melahirkan di RSUP. H. Adam Malik Medan dan pasien rujukan paska melahirkan ke RSUP. H. Adam Malik Medan, dengan jumlah kematian ibu sebanyak 37 kasus. Tabel 1. Penyebab kematian maternal Penyebab kematian ibu N % 20 54,1 Preeklamsi/eklamsia 7 18,9 Infeksi 6 16,2 Penyakit jantung 2 5,4 Perdarahan 2 5,4 Penyebab lainnya Total 37 100 Penyebab kematian terbanyak adalah preeklamsia / eklamsia sebanyak 20 kasus (54,1%), infeksi 7 kasus (18,9%), penyakit jantung 6 kasus (16,2%), perdarahan 2 kasus (5,4%) dan penyebab lainnya 2 kasus (5,4%). Ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Nasution NH dan Effendi IH di RSUP. H. Adam Malik Medan, dimana penyebab utama kematian maternal adalah 6,7 preeklamsia/eklamsia. Penelitian di RSUD. Dr. Mohammad Hoesin Palembang, terdapat 109 kasus kematian maternal (20052009), dengan penyebab kematian tertinggi adalah preeklamsia/eklamsia (50%), perdarahan (28%).20

Tabel 2. Hubungan Determinan Jauh Dengan Kondisi Ibu Bersalin Determinan jauh Pendidikan formal < 9 tahun formal > 9 tahun Total Pekerjaan suami Tetap Tidak Total
*chi square test

Kondisi Ibu Bersalin meninggal hidup jumlah 17 (45,9%) 20 (54,1%) 37 (100%) 4 (10,8%) 33 (89,2%) 37 (100%) 194 (30,1%) 450 (69,9%) 644 (100%) 74 (11,5%) 570 (88,5%) 644 (100%) 211(30,9%) 470 (69,1%) 681 (100%) 78 (11,4%) 603 (88,6%) 681 (100%)

Keterangan p=0,04* OR=1,97

p=1* OR=1,07

Berdasarkan determinan jauh, pendidikan ibu berhubungan secara signifikan dengan hasil dari persalinan (p<0,05) dengan probabiliti lebih tinggi 1,97 kali pada ibu dengan pendidikan formal yang lebih rendah. Dilihat dari faktor pekerjaan suami, persentase hasil persalinan yang meninggal dari pekerjaan suami yang tidak tetap lebih besar daripada yang memiliki pekerjaan tetap namun tidak berhubungan secara signifikan dengan hasil dari persalinan (p>0,05). Hal ini sesuai dengan yang disebutkan oleh Kemenkes RI bahwa kematian maternal sering terjadi pada kelompok miskin, tidak berpendidikan, tinggal di tempat terpencil, dan mereka yang tidak memiliki kemampuan untuk 11,31 memperjuangkan kehidupannya sendiri. Tabel 3.Hubungan Determinan Antara Dengan Kondisi Ibu Bersalin Determinan Antara Kondisi Ibu Bersalin Meninggal Hidup Jumlah Keterangan Umur Ibu 14 (37,8%) 169 (26,2%) 183 (26,8%) <20 thn&>35 thn p=0,122* 23 (62,2%) 475 (63,8%) 498 (63,2%) OR= 1,7 20-35 thn Total 37 (100%) 644 (100%) 681 (100%) Paritas p=0,239* 24 (64,8%) 354 (54,9%) 378 (55,5%) 1 dan >3 OR=1,51 13 (35,2%) 290 (45,1%) 303 (44,5%) 2-3 Total 37 (100%) 644 (100%) 681 (100%) Jarak Hamil 25 (67,5%) 374 (58,1%) 399 (58,6%) p=0,254* <24 bulan 12 (32,5%) 270 (41,9%) 282 (41,4%) OR=1,5 >24 bulan Total 37 (100%) 644 (100%) 681 (100%) Jumlah ANC 17 (45,9%) 234 (36,3%) 251 (36,8%) <4 kali p= 0,255* 20 (54,1%) 410 (63,7%) 430 (63,2%) 4 kali OR= 1,47 Total 37 (100%) 644 (100%) 681 (100%)

Alamat Ibu 15 (40,5%) Kota 22 (59,5%) Desa Total 37 (100%) Status Rujukan 21 (56,7%) dirujuk 16 (43,3%) tidak dirujuk Total 37 (100%) Tempat persalinan 31 (83,8%) RSHAM 6 (16,2%) Diluar RSHAM Total 37 (100%) Penolong pertama persalinan 1 (2,7%) bidan 36 (97,3%) dokter Total 37 (100%) Riwayat Penyakit Sistemik Ibu 14 (37,8%) Ada 23 (62,2%) Tidak ada Total 37 (100%)
*chi square test

290 (45,0%) 354 (55.0%) 644 (100%) 74 (11,5%) 570 (88,5%) 644 (100%) 641 (99,5%) 3 (0,5%) 644 (100%) 3 (0,5%) 641 (99,5%) 644 (100%) 61 (9,5%) 583 (90,5%) 644 (100%)

305 (44,8%) 376 (55,2%) 681 (100%) 95 (13,9%) 586 (86,1%) 681 (100%) 672 (98,6%) 9 (1,4%) 681 (100%) 4 (0,6%) 677 (99,4%) 681 (100%) 75 (11%) 606 (89%) 681 (100%)

p=0,593* OR=0,832

p = 0,001* OR=10,11 p = 0,001* OR = 41,35 p = 0,083* OR= 5,935 p = 0,001* OR = 5,818

Berdasarkan determinan antara, ibu yang meninggal pada umur <20 dan >35 tahun lebih kecil daripada umur 20 35 tahun, namun tidak ada hubungan secara signifikan dengan hasil dari persalinan (p>0,05). Hal ini berbeda dengan penelitian di Amerika Serikat menyatakan bahwa kematian maternal akan meningkat 4 kali lipat pada ibu yang hamil pada usia 3539 tahun bila dibanding wanita yang hamil pada usia 2024 tahun.11,13,21 Usia di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun merupakan usia berisiko untuk hamil dan melahirkan. Wanita yang melahirkan pada usia 14 tahun mengalami resiko kematian saat melahirkan sebesar 5 sampai 7 kali dan usia antara 15 sampai 19 tahun sebesar 2 kali lipat. Tingginya tingkat kematian tersebut disebabkan oleh preeklampsia, perdarahan post partum, sepsis, infeksi HIV dan malaria.11,13,21 Pada faktor paritas terhadap kematian ibu persentasenya lebih tinggi pada ibu dengan paritas 1 dan >3 namun tidak menunjukkan hubungan signifikan dengan hasil dari persalinan (p>0,05). Sama halnya yang disebutkan oleh Saifudin bahwa paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas 1 (belum pernah melahirkan/baru melahirkan pertama kali) dan paritas > 4 memiliki angka kematian maternal lebih tinggi. Paritas 1 dan usia muda berisiko karena ibu belum siap secara medis maupun secara mental, sedangkan paritas di atas 4 dan usia tua, secara fisik ibu mengalami kemunduran untuk menjalani kehamilan .2,11,31 Pada faktor jarak kehamilan terhadap kematian ibu persentasenya lebih tinggi pada ibu dengan jarak kehamilan <24 bulan namun tidak menunjukkan adanya hubungan signifikan dengan hasil dari persalinan (p>0,05). Jarak antar

kehamilan yang kurang dari 2 tahun dapat meningkatkan risiko terjadinya kematian maternal. Persalinan dengan interval kurang dari 24 bulan merupakan kelompok resiko tinggi untuk perdarahan postpartum, kesakitan, dan kematian ibu.11,31 Faktor jumlah pemeriksaan ANC terhadap kematian ibu persentasenya sedikit lebih rendah pada ibu dengan jumlah ANC <4 kali namun tidak menunjukkan adanya hubungan signifikan dengan hasil dari persalinan (p>0,05). Demikian juga berdasarkan faktor asal tempat tinggal terhadap kematian ibu menunjukkan bahwa kematian ibu hamil dari desa persentasenya sedikit lebih tinggi dari pada ibu yang dari kota, namun tidak menunjukkan adanya hubungan signifikan dengan hasil dari persalinan (p>0,05). Bila dilihat dari faktor rujukan, maka persentase ibu yang dari rujukan lebih banyak yang mengalami kematian dibandingkan dengan ibu yang tidak dirujuk dan menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan hasil persalinan (p<0,05). Probabiliti kematian ibu yang dari rujukan lebih besar 10,11 kali dibandingkan dengan yang tidak berasal dari rujukan. Jumlah ANC, tempat tinggal, dan rujukan merupakan beberapa indikator akan akses pelayanan kesehatan. Hal ini menjadi salah satu faktor penentu kesehatan maternal dimana terjangkaunya akses terhadap tempat pelayanan kesehatan, seperti lokasi dimana ibu dapat memperoleh pelayanan kontrasepsi, pemeriksaan antenatal, pelayanan kesehatan primer atau pelayanan kesehatan rujukan yang tersedia di masyarakat.2,13 Berdasarkan faktor tempat persalinan, maka persentase ibu yang bersalin di luar RSUP. H. Adam Malik Medan lebih sedikit yang mengalami kematian dibandingkan dengan ibu yang bersalin di RSUP. H. Adam Malik Medan dan menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan hasil persalinan (p<0,05). Probabiliti kematian ibu yang dari rujukan lebih besar 41,36 kali dibandingkan dengan yang berasal dari luar RSUP. H. Adam Malik Medan. Berdasarkan faktor riwayat penyakit sistemik ibu, maka persentase ibu dengan riwayat penyakit sistemik lebih sedikit yang mengalami kematian dibandingkan dengan ibu yang tidak ada riwayat penyakit sistemik dan menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan hasil persalinan (p<0,05) serta probabiliti kematian ibu yang dengan riwayat penyakit sistemik lebih besar 5,818 kali dibandingkan dengan yang tidak ada riwayat penyakit sistemik. Hal ini selaras dengan fakta bahwa status kesehatan ibu berpengaruh terhadap kejadian kematian ibu meliputi status gizi, anemia, penyakit yang diderita ibu, dan riwayat komplikasi pada kehamilan dan persalinan sebelumnya.32

Tabel 4.Hubungan Determinan Hasil Dengan Kondisi Ibu Bersalin Determinan Hasil Meninggal Kondisi Ibu Bersalin Hidup Jumlah 268 (41.6%) 376 (58.4%) 644 (100%) 328 (50,9%) 316 (49,1%) 644 (100%) 141 (21,9%) 503 (78,1%) 644 (100%) 4 (0,6%) 640 (99,4%) 644 (100%) 275 (40.4%) 406 (59.6%) 681 (100%) 357 (52,4%) 324 (47,6%) 681 (100%) 149 (21,9%) 532 (78,1%) 681 (100%) 34 (5%) 647 (95%) 681 (100%) Keterangan p=0,006* OR=0,327 p = 0.001* OR = 3,49 p = 0,969* OR=0,984 p = 0,0001* OR = 685,71

Jenis Persalinan 7 (18.9%) Spontan 30 (81.1%) Dgn Tindakan Total 37 (100%) Komplikasi Kehamilan 29 (78,4%) ada 8 (21,6%) tidak Total 37 (100%) Komplikasi Persalinan 8 (21,6%) ada 29 (78,4%) tidak Total 37 (100%) Komplikasi nifas 30 (81,1%) ada 7 (18,9%) tidak Total 37 (100%)
*chi square test

Berdasarkan determinan hasil, persentase ibu yang meninggal pada kelompok dengan persalinan dengan tindakan lebih besar daripada persentase ibu pada kelompok yang partus spontan, dan menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan hasil dari persalinan (p<0,05). Probabiliti kematian ibu dengan partus spontan sebesar 0,327 kali dibandingkan dengan jenis persalinan dengan tindakan. Tabel di atas menunjukkan bahwa persentase ibu yang meninggal pada kelompok dengan komplikasi kehamilan lebih besar daripada persentase ibu pada kelompok yang tidak ada komplikasi kehamilan, dan menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan hasil dari persalinan (p<0,05). Probabiliti kematian ibu dengan adanya komplikasi kehamilan lebih besar 3,49 kali dibandingkan dengan yang tidak ada komplikasi kehamilan. Hal ini sejalan dengan beberapa penelitian bahwa komplikasi kehamilan merupakan penyebab langsung kematian maternal. Komplikasi kehamilan yang sering terjadi yaitu perdarahan, preeklamsia/ eklamsia, dan infeksi.14,15,26,27,28,29 Bila ditinjau dari faktor komplikasi persalinan, persentase ibu yang meninggal pada kelompok dengan tidak ada komplikasi persalinan relative lebih besar daripada yang ada komplikasi persalinan, namun secara statistik dengan uji Chi-square faktor komplikasi persalinan menunjukkan tidak adanya hubungan yang signifikan dengan hasil dari persalinan (p>0,05). Berbeda dengan faktor komplikasi nifas, menunjukkan bahwa persentase ibu yang meninggal lebih besar pada kelompok dengan adanya komplikasi nifas dan menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan hasil dari persalinan

(p<0,05). Probability kematian ibu dengan adanya komplikasi nifas lebih besar 685,71 kali dibandingkan dengan yang tidak ada komplikasi nifas. Hal ini sesuai bahwa komplikasi yang timbul pada persalinan dan masa nifas merupakan penyebab langsung kematian maternal. Komplikasi yang terjadi menjelang persalinan, sesaat dan setelah persalinan terutama adalah perdarahan, partus macet atau partus lama dan infeksi akibat trauma pada persalinan.,14,15,30 Berdasarkan analisis bivariat diketahui dari kesepuluh faktor berdasarkan determinan jauh, antara, dan hasil yaitu pendidikan ibu, paritas, umur ibu, status rujukan, tempat persalinan, penolong pertama persalinan, riwayat penyakit sistemik pada ibu, jenis persalinan, komplikasi kehamilan, dan komplikasi nifas mempunyai nilai p<0,25, sehingga dimasukkan kedalam model regresi logistik berganda. Berdasarkan hasil uji regresi logistik berganda diperoleh faktor riwayat penyakit sistemik pada ibu, komplikasi kehamilan, dan komplikasi nifas paling berpengaruh terhadap kejadian kematian ibu dengan nilai p<0,05. Ibu hamil dengan ada komplikasi kehamilan mempunyai kemungkinan untuk meninggal 0,134 kali dibandingkan dengan ibu hamil dengan tidak ada komplikasi kehamilan. Ibu hamil dengan ada komplikasi nifas mempunyai kemungkinan untuk meninggal 0,001 kali dibandingkan dengan ibu hamil dengan tidak ada komplikasi nifas. Ibu hamil dengan ada penyakit sistemik mempunyai kemungkinan untuk meninggal lebih besar yaitu 23,28 kali dibandingkan dengan ibu hamil dengan tidak ada penyakit sistemik. Berdasarkan koefisien Nagelkerke R Square diperoleh bahwa komplikasi kehamilan, komplikasi nifas, dan penyakit sistemik mempunyai pengaruh sebesar 75,9% terhadap kejadian meninggalnya ibu hamil dan sisanya 24,1% dipengaruhi oleh faktor lain. SIMPULAN Faktor determinan jauh, determinan antara dan determinan hasil yang memiliki hubungan yang bermakna dengan hasil dari persalinan adalah pendidikan formal, status rujukan, tempat persalinan, riwayat penyakit sistemik, jenis persalinan, komplikasi kehamilan, dan komplikasi nifas. Berdasarkan uji regresi logistik berganda maka faktor penyakit sistemik pada ibu, faktor komplikasi kehamilan, dan komplikasi nifas merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap kejadian kematian ibu.

REFERENSI 1. WHO. Maternal care.Department of Reproductive Health and Research WHO, 2003 2. WHO, Depkes RI, FKM UI. Modul safe motherhood. Kerjasama WHODepkes- RI -FKM-UI, 1998 3. Departemen Kesehatan RI. Profil kesehatan. 2007. 4. Dinas Kesehatan SUMUT, Profil Kesehatan Provinsi Sumatera Utara 2011. 5. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia 2012; BKKBN;2013 6. Effendi IH. Prevalensi Kematian Maternal di RSUP Adam Malik Medan Tahun 2008 2010; Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU; 2012 7. Hanum NS. Karakteristik dan Faktor-Faktor Penyebab Kematian Maternal dan Perinatal di RSUP Adam Malik dan RSUD Dr Pirngadi Medan Januari 2003 2007; Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU; 2008. 8. Soemantri S dkk. Kajian Kematian Ibu dan Anak di Indonesia, Badan Litbangkes,Depkes, RI. 2004. 9. Depkes RI, Badan Litbangkes. Pelayanan Kesehatan ibu dan Anak. Dalam: Susenas, Status Kesehatan, Pelayanan Kesehatan, Perilaku Hidup Sehat, dan Kesehatan Lingkungan. Jakarta. 2004Hal. 52-53. 10. McCarty J,Maine D. A framework for analyzing the determinants of maternal mortality. Study family plan.1992. 11. Royston E, Amstrong S. Pencegahan morbiditas dan mortalitas ibu hamil. Alih bahasa : Maulany R.F. Jakarta. Binarupa aksara.2000. 12. Lutan D (ed). Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi & Obstetri Patologi. Jilid I ed 2. Jakarta : EGC. 1998.hal. 298-306. 13. Depkes RI,Dirjen Binkesmas. Prinsip Pengelolaan Program KIA. Dalam: Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA). 2004. Hal. 1-11. 14. Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2008. 15. Cuningham FG, Gant NF,Lenovo KJ et all, Williams Obstetrics. 23rd Edition 2009. 16. Agus Suprapto, Julianto Pradono, Dwi Hapsari. Determinan Sosial Ekonomi pada Pertolongan Persalinan di Indonesia. Maj. Kes. Perkotaan 2002;11(2) : 18-29. 17. Iskandar B, Meiwita. Dampak Krisis Moneter dan Bencana Alam terhadap Kesehatan dan Gizi Wanita. Dalam Lokakarya Nasional Dampak Krisis Ekonomi terhadap Kesehatan Masyarakat Rentan. Pusat Komunikasi Kesehatan Berperspektif Jender dan Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia dan Ford Foundation.1999. Hal.47 -48. 18. Depkes RI, Dirjen Yanmedik. Derajat Kesehatan. Dalam : Morbiditas dan Mortalitas. 2005. 19. Handayani, Lestari, dkk. Model Pelayanan Persalinan Dukun BayiBidan, Tinjauan Aspek Sosiobudaya untuk Rancangan Intervensi. Pusat Penelitian Kependudukan Universitas Gadjahmada, Yogyakarta. 1994. hal. 59
9

20. Bazar A, Theodorus, Aziz Z, Azhari. Maternal Mortality and Contributing Factors. Indonesian Journal of Obstetric and Gynecology Vol 36 January 2012; page 8-13 21. De Cheney AH, Nathaan L. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment , 10th edition. Mc. Graw Hill, Inc. 2007. 22. UNFPA, SAFE Research study and impacts. Delivery into good hands. New York, UNFPA. 2004 23. Fibriana AI. Faktor-faktor risiko yang mempengaruhi kematian maternal (studi kasus dikabupaten Cilacap)Semarang; Program Studi Magister Epidemiologi Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro;2007. 24. Koblinsky M, Timyan J, Gay J. Akses Pelayanan Bukan Hanya Sekedar Jarak. Dalam Kesehatan Wanita Sebuah Prespektif Global. Gajah Mada University Press. Yogyakarta ; hal.331 - 354. 25. Roeshadi RH, Upaya menurunkan angka kesakitan dan angka kematian ibu pada penderita preeclampsia dan eklampsia. Pidato pengukuhan jabatan guru besar tetap Universitas Sumatera Utara.Medan;2006. 26. WHO. Reduction of maternal mortality. A joint WHO/UNFPA/UNICEF/ World Bank Statement. Geneva,;1999 27. UNFPA. Maternal mortality update 2002, A focus emergency obstetric care, New York UNFPA; 2003 28. Depkes RI. Pedoman pemantauan wilayah setempat kesehatan ibu dan anak. Direktorat Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat. Jakarta;1994 29. Fenton PM et all. Caesarian section in Malawi: prospective study of early maternal and perinatal mortality. British Medical Journal Vol 327.2003 30. Saifuddin AB. Kematian Maternal. Dalam : Ilmu kebidanan, Edisi ketiga, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka,1994 : 22-27 31. Saifuddin AB,dkk. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.2000 32. SetyowatiT, Wiryawan Y, Sulisttyowati N. Protap pencatatan/pelaporan kematian maternal di puskesmas. Jakarta. Badan Litbang, Depkes RI.2000 33. Brabin BJ et all. anemia and pregnancy related maternal mortality. American society for Nutritional Sciences.2001 34. Depkes RI. Penanganan kegawat-daruratan obstetric. Ditjen Binkesmas,Depkes RI.Jakarta:1996 35. Wibowo B, Wiknjosastro GH. Kelainan dalam lamanya kehamilan. Dalam : Ilmu kebidanan, edisi ketiga, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka.1994 : 323-338 36. Badan Pusat Statistik Statistic Indonesia (BPS) and ORC Macro. Indonesia Demographic and Health Survey 2002-2003, Claverton, Maryland ,USA : BPS and ORC Macro, 2003 37. ICD 10 10th revision Chapter XV : Pregnancy, childbirth and the puerperium. WHO. 38. UNFPA. Maternal mortality update 2002, a focus on emergency obstetric care New York, UNFPA; 2003. 39. Martaadisoebrata D,Sastrawinata RS, Saifuddin AB, Bunga Rampai Obstetri dan Ginekologi Sosial, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta,2005.
10