CONSILIUL JUDETEAN BUZAU Spitalul Judetean de Urgenta Buzau Str. Stadionului, nr.

7
------------------------------------------Tel. 0238/724654 Fax 0238/710989 e-mail: secretara@spitalulbuzau.ro

Certificat Nr. 306 ISO 9001

Certificat Nr. 156 ISO 14001

Certificat Nr. 137 OHSAS 18001

PROTOCOL SARCINA I VALVULOPATIILE 1. EVALUARE I DIAGNOSTIC 1.1. Modificrile hemodinamice gestaionale Medicul trebuie s evalueze gravidele innd cont de modificrile hemodinamice gestaionale: Fiziologice - creterea volemiei cu 50%, scderea rezistenei vasculare sistemice (RVS) cu 21%, a rezistenei vasculare pulmonare (RVP) cu 34%, scderea TA sistolic (TAS) cu 15 mmHg, scderea TA diastolic (TAD) - ambele difereniat n funcie de luna de gestaie, crete frecvena cardiac de repaus cu 10-20 bt/min, rezultnd o cretere de 30-50% a debitului cardiac (DC), etc. Patologice la gravidele cu valvulopatii - tahicardizarea excesiv reprezint expresia eecului adaptativ cardiac la condiiile gestaionale. Observaie: Tahicardizarea uoar i creterea debitului cardiac sunt fiziologice. 1.2. Criterii de clasificare a valvulopatiilor Medicul trebuie s precizeze diagnosticul valvulopatie la gravide folosind 2 criterii de clasificare: Momentul apariiei - boli cardiace congenitale (BCC) i boli cardiace dobndite; Gradul de risc al gravidelor valvulopate - criterii de risc sczut i criterii de risc crescut. Medicul trebuie s considere ca fiind cu risc crescut maternofetal, urmtoarele situaii: Valvulopatrie aortic sau mitral cu hipertensiune pulmonar sau sindrom Eisenmenger; Sindrom Marfan cu sau fr regurgitare aortic; Regurgitaie aortic sau mitral cu insuficien cardiac clasa III-IV NYHA; Stenoz mitral cu insuficien cardiac clasa II-IV NYHA; Stenoz aortic sever cu sau fr simptome; Proteze valvulare mecanice ce necesit anticoagulare; Boli cardiace cianogene. 1.3. Evaluarea clinic a gravidelor valvulopate Medicul trebuie s analizeze simptomatologia cardiac a gravidelor. Medicul de specialitate OG trebuie s efectueze cu atenie examenul fizic al aparatului cardiovascular - examenul fizic cardiac poate fi neltor la gravidele sntoase. Medicul de specialitate OG i n urma examenului clinic al aparatului cardiovascular, trebuie s ia n calcul o eventual boal valvular, atunci cnd evalueaz rspunsul cardiac la modificrile hemodinamice gestaionale - simptomatologia sarcinii o poate mima pe cea a unei valvulopatii. Medicul de specialitate OG trebuie s caute criteriile clinice de suspiciune ale valvulopatiilor (reprezentate practic de orice element auscultator diferit de ceea ce e menionat ca normal. Medicul de specialitate OG trebuie s recomande gravidei suspectat clinic ca fiind valvulopat efectuarea ct mai rapid a unui consult cardiologic. 1.3.1. Simptomatologia gravidelor cu stenoz mitral (SM) Simptomatologia gravidelor cu stenoz mitral (SM) este evaluat de ctre medicul cardiolog. 1.3.2. Simptomatologia gravidelor cu stenoz aortic (Sao Simptomatologia gravidelor cu stenoz aortic (SAo) este evaluat de ctre medicul cardiolog. 1.3.3. Simptomatologia gravidelor cu stenoz pulmonar (SAp) Simptomatologia gravidelor cu stenoz pulmonar (SAp) este evaluat de ctre medicul cardiolog. 1.3.4. Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitral (RM)

Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitral (RM) este evaluat de ctre medicul cardiolog. 1.3.5. Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitral aortic (RAo) este evaluat de ctre medicul cardiolog. 1.3.5.1. Simptomatologia gravidelor cu RAo cronic Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitral aortic cronic (Rao crpnic) este evaluat de ctre medicul cardiolog. 1.3.6. Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) este evaluat de ctre medicul cardiolog. 1.3.6.1. Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein Medicul cardiolog caut criteriile diagnostice de boal Ebstein. 1.3.7. Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei 1.3.7.1. Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s caute urmtoarele criterii diagnostice: afectarea a cel puin 2 dintre sistemele: cardiac (80%) (2), ocular, osos; AHC pozitive 1.3.7.2. Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s caute urmtoarele criterii diagnostice: Clinice: o hipermobilitate articular; o hiperextensibilitate tegumentar; o fragilitate tisular - aspect de "hrtie de igarete"; o paciente scunde, slabe, cu fee triunghiulare, ochi mari, nas ascuit, urechi mici fr lobi, brbii mici, mini ridate; o Cardiac: prolaps de valv mitral, dilatarea rdcinii aortice, stenozpulmonar valvular sau arterial, anevrisme sau rupturi artere medii i mari; o n timpul sarcinii: tendin crescut la echimoze, hernii, varice; o AHC pozitive. 1.3.7.3. Simptomatologia diseciei acute de aort produs n sarcin Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s suspecteze producerea unei disecii acute de aort n faa semnelor urmtoare aprute la o gravid: Durere (retrosternal sau interscapular,cu extindere progresiv, atroce, uneori sincopal); semne de ischemie periferic (miocardic, renal, cerebrovascular, membre), cu inegaliti de puls i TA ; insuficien aortic acut; semne de compresie mediastinal; oc asociat cu elemente de pleurezie, tamponad, hematemez, hemoptizie. 1.3.8. Criterii diagnostice n endocardita infecioas (bacterian) (EI) Medicul cardiolog trebuie s stabileasc rapid diagnosticul endocarditei infecioase n sarcin i s cuantifice riscul de EI. 1.4. Investigarea paraclinic a gravidelor valvulopate 1.4.1. Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare 1.4.1.1. Evaluarea gravidelor cu stenoz mitral (SM) Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea gravidei cu stenoz mitral cu ajutorul ecocardiografiei i a ECG-ului. 1.4.1.2. Evaluarea gravidelor cu stenoz aortic (SAo) Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea severitii afectrii valvulare la gravida cu stenoz aortic cu ajutorul ecocardiografiei i a ECG-ului.

1.4.1.3. Evaluarea gravidelor cu stenoz de arter pulmonar (SAp)

Medicul cardiolog trebuie s indice examenul ecocardiografic pentru a confirma diagnosticul SAp. Evaluarea gravidelor cu regurgitaie valvular Medicul trebuie s in cont c regurgitaia mitral (RM) i regurgitaia aortic (RAo) severe la gravidele tinere, sunt frecvent de natur reumatic sau congenital. Medicul trebuie s in cont c regurgitaia mitral (RM) i regurgitaia aortic (RAo) sever prin vale degenerate, sunt rar ntlnite la gravidele tinere n absena sdr. Marfan sau a endocarditei infecioase (EI)n antecedente. 1.4.2.1. Evaluarea gravidelor cu regurgitaie mitral (RM) Medicul cardiolog trebuie s indice examenul ecografic Doppler pentru a susine diagnosticul de insuficien mitral. 1.4.2.2. Evaluarea gravidelor cu regurgitaie aortic (RAo) Medicul cardiolog trebuie s indice ecografia transtoracic (ETT) pentru a susine diagnosticul de insuficien aortic. Medicul cardiolog trebuie s indice ecografia Doppler pentru a aprecia severitatea insuficienei aortice. Medicul cardiolog trebuie s diagnosticheze prin CT sau ETE, disecia acut de Aort. Se recomand medicului cardiolog s indice ecografia transesofagian (ETE) pentru detectarea diseciei aortice sau n caz de suspiciune de endocardit infecioas. Se recomand medicului cardiolog s indice RMN n evaluarea diseciei de aort. 1.4.2.3. Evaluarea gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) Medicul cardiolog trebuie s indice examinarea ecocardiografic a gravidelor cu RT. 1.4.3. Evaluarea gravidelor cu hipertensiune pulmonar (HTP) Medicul cardiolog trebuie s indice examinarea ecografic a cordului gravidelor cu HTP. 1.4.4. Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan Se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG, s indice evaluarea complet pregestaional a pacientelor cu Sindrom Marfan, prin examinarea ecografic a cordului i a ntregii aorte.
1.4.2.

Se recomand medicului s indice efectuarea preconcepional a sfatului genetic la pacientele cu Sindrom Marfan. 1.4.5. Evaluarea gravidelor cu disecie acut a aortei Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea i monitorizarea RMN a cordului i aortei. 1.4.6. Evaluarea gravidelor cu coarctaie de aort (CoAo) Medicul cardiolog trebuie s indice examinarea RMN. 1.4.7. Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare mecanice Medicul cardiolog trebuie s indice evaluarea ecocardiografic preconcepional la toate valvulopatele cu proteze valvulare mecanice. 1.4.8. Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei mecanice Medicul cardiolog trebuie s indice efectuarea examenului ecografic cardiac pentru susinerea diagnosticului de trombozare a valvei mecanice. 1.4.9. Evaluarea gravidelor cu endocardit infecioas (EI) Medicul cardiolog trebuie s indice efectuarea ecografiei cardiace n toate situaiile cu risc de EI. Medicul trebuie s indice prelevare de snge pentru hemoculturi din locuri diferite, la pacientele cu risc de EI, care au febr neexplicat ce dureaz mai mult de 48 ore. 1.5. Evaluarea fetal la gravidele cu Boli cardiace congenitale (BCC) Medicul trebuie s indice efectuarea evalurii cardiace fetale la toate gravidele cu Boli cardiace congenitale (BCC), prin ecocardiografie fetal. Se recomand medicului s indice depistarea BCC fetale pn la 24 s.a. Se recomand medicului s indice evaluarea genetic prenatal a produsului de concepie n cazul n care o mutaie specific Sindromului Marfan a fost descoperit la unul dintre genitori.

Pentru diagnosticul prenatal al afectrii fetale n cazul Sindromului Marfan, medicul poate indic: biopsia de viloziti coriale la 13 s.a; amniocenteza la peste 13 s.a. n cazul Tetralogiei Fallot medicul trebuie s indice efectuarea FISH-test-ului pentru diagnosticarea sdr. Deleiei 22q11. Medicul poate s nu indice profilaxie antibiotic ncazul efecturii (vezi ghidul "Profilaxia cu antibiotice n obstetric i ginecoogie"): amniocentezei; bopsiei de viloziti coriale. Se recomand medicului cardiolog i de ATI s indice pulsoximetria la gravidele cianotice. 2. CONDUIT 2.1. Conduit general Medicul trebuie s ofere consiliere pre-concepional i/sau antenatal pacientelor cunoscute ca valvulopate. Se recomand medicului de specialitate OG i cardiolog s individualizeze conduita n cazul gravidelor valvulopate. Se recomand medicului s indice efectuarea unui consult ATI, ct mai precoce, n cazul gravidelor cu simptomatologie cardio-respiratorie acut. Se recomand medicului s diagnosticheze i s tratateze prompt afeciunile intercurente (mai ales anemia, HTAIS, infeciile i hipertiroidismul). Naterea pe cale vaginal este recomandat medicului OG pentru majoritatea gravidelor valvulopate - naterea vaginal sub anestezie regional (n doze progresiv cresctoare) este mai puin riscant pentru majoritatea gravidelor valvulopate. 2.2. Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc sczut Medicul trebuie s consilieze gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC) cu risc sczut. 2.3. Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut Medicii cardiologi i de specialitate OG trebuie s informeze pacienta cu BCC cu risc crescut asupra riscurilor i complicaiilor meninerii sarcinii. Medicii cardiologi i de specialitate OG trebuie s recomande ntreruperea cursului sarcinilor gravidelor cu BCC cu risc crescut. Medicul trebuie s obin un consimmnt informat scris de la gravidele cu BCC cu risc crescut, (cu informarea familiei) n cazul refuzului ntreruperii cursului sarcinii. Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s recomande gravidelor cu BCC cu risc crescut i simptomatice, limitarea activitii fizice i repaosul la pat. Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s indice spitalizarea gravidelor cu BCC cu risc crescut, n caz de hipoxemie evident. Medicii cardiologi i de specialitate OG trebuie s recomande ntreruperea cursului sarcinii gravidelor cu BCC cu risc crescut n caz de hipoxemie sever. Medicul cardiolog trebuie s stabileasc oportunitatea efecturii unui unt n cazul cnd ntreruperea cursului sarcinii este refuzat de ctre gravidele cu BCC cu risc crescut i cu hipoxemie sever. Se recomand medicului cardiolog i de specialitate OG s indice internarea gravidelor cu BCC cu risc crescut, anterior sfritului trimestrului II. Medicul cardiolog i cel ATI trebuie s indice profilaxia tromboembolismului pulmonar, la gravidele cu cu BCC cu risc crescut. Se recomand medicului, s indice naterea electiv prematur la 32-34 s.a. (dup administrarea de corticosteroizi). Se recomand medicului asistena naterii premature declanate spontan i s nu recomande tocoliza la peste 32-34 s.a. 2.3.1. Particularitile conduitei la pacientele cu hipertensiune pulmonar (HTP) Particularitile conduitei la pacientele cu hipertensiune pulmonar (HTP) revin medicului cardiolog.

2.3.1.1. Conduita medical la gravidele cu hipertensiune pulmonar

Se recomand ca medicul cardiolog i cel ATI trebuie s indice vasodilatatoare pulmonare (Oxid-ului Nitric) n hipertensiunea pulmonar. Se recomand medicului ATI i de specialitate OG a evalua efectele secundare ale Oxid-ului Nitric. 2.3.1.2. Conduita obstetrical la pacientele cu hipertensiune pulmonar Medicul trebuie s respecte principiile conduitei n peri-partum la pacienta cu hipertensiunea pulmonar - modul naterii, tipul i tehnica anesteziei i modalitatea de monitorizare matern sunt factori de risc semnificativi pentru prognosticul rezervat al gravidelor cu HTP. Se recomand ca medicul s finalizeze sarcina, la pacienta cu hipertensiune pulmonar, prin natere pe cale vaginal sub anestezie epidural. La pacienta cu hipertensiune pulmonar, medicul trebuie s utilizeze cu pruden Oxytocinum (vezi Anexa) pentru dirijarea travaliului sau pentru creterea tonusului uterin n postpartum. Medicul trebuie s evite, la pacienta cu hipertensiune pulmonar, utilizarea prostaglandinei F2a Dinoprostum (vezi Anexa) pentru inducerea travaliului. La pacienta cu hipertensiune pulmonar medicul trebuie indice operaia cezarian doar pentru indicaii obstetricale - operaia cezarian este asociat cu mortalitate matern crescut n caz de HTP (6), deoarece operaia cezarian este mai des practicat la pacientele cu instabilitate cardiovascular sever sau instabilitatea cardiovascular este asociat operaiei abdominale. La pacienta cu hipertensiune pulmonar, medicul ATItrebuie s decid individualizat tipul anesteziei pentru operaia cezarian. 2.3.2. Particularitile conduitei la pacientele cu Sdr. Eisenmenger Medicii cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s nu recomande sarcina pacientelor cu Sindrom Eisenmenger. Medicul trebuie consilieze pacientele avnd Sdr. Eisenmenger asupra metodelor contraceptive. n eventualitatea apriiei unei sarcini, la pacientele cu Sdr. Eisenmenger, medicul trebuie s le ofere opiunea ntreruperii terapeutice a sarcinii. 2.3.2.1. Conduita medical la gravidele cu Sdr. Eisenmenger Medicul cardiolog i de specialitate OG trebuie s recomande gravidelor cu Sdr. Eisenmenger i care doresc s pstreze sarcina, internri prelungite, cu repaus la pat. 2.3.2.2. Conduita obstetrical la pacientele cu Sdr. Eisenmenge Se recomand medicului s practice operaia cezarian pentru finalizarea sarcinii pacientelor cu Sdr. Eisenmenger. Se recomand medicului ATI practicarea operaiei cezariene sub anestezie general. 2.3.3. Particularitile conduitei la pacientele cu stenoz aortic sever(Vezi "Managementul gravidelor cu stenoz aortic") 2.3.4. Particularitile conduitei la pacientele cu stenoz pulmonar (SAp) Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s informeze, verbal i n scris, preconcepional, pacientele cu obstrucie a tractului de golire a ventriculului drept (OTVD) sever asupra riscurilor pe care le comport o sarcin la acestea. Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s recomande pacientelor cu OTVD sever corecia preconcepional a SAp. 2.3.5. Particularitile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene 2.3.5.1. Particularitile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene Severe 2.3.5.1.1. Conduita medical la gravidele cu boli cardiace cianogene severe Medicul cardiolog trebuie s indice administrarea de O(2), n caz de hipoxemie evident, la pacientele cu boli cardiace cianogene severe. Medicul cardiolog trebuie s recomande ntreruperea cursului sarcinii la gravidele cu boli cardiace cianogene severe i cu hipoxemia sever. 2.3.5.1.2. Conduita chirurgical la gravidele cu boli cardiace cianogene severe Medicul cardiolog trebuie s stabileasc oportunitatea efecturii unui unt n cazul cnd ntreruperea cursului sarcinii este refuzat de ctre gravidele cu valvulopatii congenitale cianogene i cu hipoxemie sever. 2.3.5.2. Particularitile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar

2.3.5.2.1. Conduita medical la gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune

pulmonar Medicul cardiolog i ATI trebuie s evalueze factorii ce determin riscurile materne n bolile cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar. Medicul cardiolog trebuie s decid conduita medical la pacientele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar, avnd n vedere riscurile fetale. Pentru gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG s indice: internri prelungite; repausul la pat. 2.3.5.2.2. Conduita obstetrical la gravidele cu boli cardiace cianogene fr hipertensiune pulmonar Se recomand medicului s finalizeze sarcinile gravidelor cu boli cardiace cianogene fr HTP, prin natere pe cale vaginal. Medicul trebuie s indice operaia cezarian gravidelor cu boli cardiace cianogene fr HTP n caz de indicaii strict obstetricale. 2.3.5.3. Particularitile conduitei n Tetralogia Fallot (TF) 2.3.5.3.1. Gravide cu Tetralogie Fallot corectat chirurgical pregestaional Medicul cardiolog trebuie s evalueze riscul complicaiilor sarcinii n funcie de statusul hemodinamic postoperator al pacientelor cu Tetralogie Fallot (TF). 2.3.5.3.2. Gravide cu Tetralogie Fallot necorectat chirurgical pregestaional Medicul cardiolog trebuie s indice la gravidele cu TF necorectat chirurgical pregestaional: administrare de O(2) n hipoxemia evident; repaus la pat n hipoxemia evidente; evitarea administrrii medicamentelor vasodilatatoare sistemice. 2.3.5.4. Particularitile conduitei la pacientele cu coarctaia de aort (CoAo) Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s recomande corecia chirurgical pregestaional a coarctaiei de aort. 2.3.5.4.1. Conduita medical la gravidele cu coarctaie de aort (CoAo) Se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG s indice restrngerea activitii fizice a gravidelor. 2.3.5.4.2. Conduita chirurgical la gravidele cu coarctaie de aort (CoAo) Medicul cardiolog trebuie s indice corecia chirurgical a CoAo n sarcin, doar n caz de insuficien cardiac sau de TA necontrolabil. 2.3.5.4.3. Conduita obstetrical la gravidele cu coarctaie de aort (CoAo) Se recomand ca medicul s finalizeze sarcina gravidelor cu CoAo prin natere pe cale vaginal. Se recomand ca medicul s scurteze durata periodului expulziv la parturientele cu CoAo, prin aplicare de forceps sau videx.n caz de coarctaiei de aort necorectat sau cu anevrism, medicul trebuie s finalizeze sarcina prin operaie cezarian electiv prematur (la cca. 35 s.a). 2.3.5.5. Particularitile conduitei la paciente dup corecia intraatrial a transpoziiei de vase (artere) mari (TVM /TGA) Medicul cardiolog trebuie s evalueze pregestaional permeabilitatea pasajului venos pulmonar. Se recomand medicului cardiolog, s indice reevaluri cardiace repetate frecvent, la intervale individualizate, gravidelor cu TVM. 2.3.5.6. Particularitile conduitei la paciente cu TVM/TGA corectat congenital (TVMc/cTGA) Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s recomande pacientelor cu TVM/TGA corectat congenital ca sarcina s fie programat dup implantare de pace-maker. 2.3.5.7. Particularitile conduitei la pacientele cu operaia Fontan Pacientelor cu atriu drept mare i congestie venoas, medicul cardiolog sau cel de specialitate OG trebuie s le recomande efectuarea pregestaional a conectrii cavopulmonar total (CCPT). Medicul de specialitate OG si cel cardiolog trebuie s indice monitorizarea prenatal foarte strict a gravidelor cu atriu drept (AD) mare i staz venoas.

Medicul de specialitate OG si cel cardiolog trebuie s informeze gravida asupra opiunilor anticoagulante n sarcin. Medicul de specialitate ATI, cardiolog i OG cel trebuie s: menin presarcina cardiac n timpul travaliului; evite vasodilatatoarele n timpul naterii; evite deshidratarea n timpul naterii. 2.4. Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC) Medicul cardiolog i OG trebuie s stabileasc din timp momentul i modalitatea naterii la gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC) cu reconsiderarea conduitei la nceputul travaliului. Medicul trebuie s indice ca naterea feilor depistai cu BCC s fie efectuat n materniti de nivel III. Medicul trebuie s indice naterea prematur electiv la gravidele cu BCC i cianotice. Se recomand medicului s indice naterea prematur electiv de la 32 s.a. mplinite la gravidele cu BCC: ncadrate n clasa III-IV NYHA sau cu patologie cu risc nalt (stenoz aortic sever, sindrom Eisenmenger, etc.) Medicul trebuie s decid momentul naterii gravidelor cu BCC, ntre 28-32 s.a. mplinite, individualizat. Se recomand medicului de specialitate OG i celui cardiolog s ncerce n msura posibilului amnarea naterii la gravidele cu BCC, pn la 32 s.a. complete - tentativa de amnare a naterii se materializeaz prin indicarea efecturii de proceduri percutanate (dac sunt posibile) sau prin metode chirurgicale. Medicul trebuie s indice administrarea de corticosteroizi gravidei cu BCC care va nate sub 34 s.a. mplinite. Se recomandat medicului s indice administrarea unei doze totale de corticosteroizi de 24 mg (vezi Anexa): Betamethasonum: doua doze i.m. de cte 12 mg, la interval de 12 ore sau Dexamethasonum: patru doze injectabile i.m. de cte 6 mg la interval de 12 ore. Se recomand medicului s indice finalizarea sarcinii prin natere pe cale vaginal la majoritatea gravidelor cu BCC - naterea pe cale vaginal prezint mai puine riscuri la gravidele cu toleran funcional bun. Medicul trebuie s dirijeze travaliul, indicnd parturientei cu BCC decubitul lateral stng. n timpul naterii pacientelor cu BCC, medicul ATI trebuie s utilizeze anestezia peridural. Medicul trebuie s scurteze i s faciliteze periodul expulziv al parturientei cu BCC prin manevre obstetricale. Medicul trebuie s practice operaia cezarian programat prematur n interes matern, la gravidele cu BCC cu risc nalt (boal vascular pulmonar, inclusiv sdr. Eisenmenger) i/sau cianoz. Medicul poate practica operaia cezarian chiar naintea efecturii unei eventuale intervenii chirurgicale cardiace (dac este necesar). 2.5.Conduita la pacientele cu boli congenitale ale aortei 2.5.1. Conduita n cazul pacientelor cu sindrom Marfan 2.5.1.1. Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu sindrom Marfan Se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG s indice pacientelor cu sindrom Marfan efectuarea pre-gestaional a corectrii prolapsului de valva mitral (PVM) cu insuficien mitral (3, 67). Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s informeze (documentat) pacientele cu sindrom Marfan i afectare cardiac minim, asupra riscurilor legate de sarcin. Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s informeze (documentat) pacientele cu sindrom Marfan i cu afectare cardiac mare, asupra riscurilor n sarcin. Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s informeze (documentat) gravida asupra alternativelor existente. n sarcina incipient, medicul trebuie s ofere gravidelor cu sdr. Marfan, opiunea ntreruperii de sarcin.

2.5.1.2. Conduita medical n cazul gravidelor cu sindrom Marfan Medicul cardiolog trebuie s individualizeze conduita medical n sarcina gravidelor cu

sindromul Marfan 2.5.2. Conduita n cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers Danlos 2.5.2.1. Conduita medical la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos Medicul cardiolog trebuie s indice tratamentul medical (beta-blocante), pe tot parcursul sarcinii la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos. Medicul trebuie s previn riscul permanent de natere prematur la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos. 2.5.3. Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu boli congenitale ale aortei Se recomand medicului ca la gravidele cu boli congenitale ale aortei s: o utilizeze fire de sutur lent rezorbabile; o suprime firele la cel puin 14 zile de la operaie; o indice antibioterapie pe toat perioada pn ce vor fi scoase firele; Medicul trebuie s previn hipotonia uterin n postpartum la pacientele cu boli congenitale ale aortei. 2.5.3.1. Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu sindrom Marfan Medicul poate opta pentru finalizarea sarcinilor gravidelor cu sindrom Marfan i afectare cardiac mic (Cls. I-II NYHA), prin natere pe cale vaginal. Medicul trebuie s conduc travaliul cu parturienta cu sindrom Marfan aflat n decubit lateral stng, sau n poziie semieznd. Medicul trebuie s suprime efortul expulziv al parturientei cu sindrom Marfan, prin aplicare de forceps sau videx. Se recomand medicului s efectueze operaia cezarian la parturienta cu sindrom Marfan dac: - diametrul rdcinii aortei > 4.5 cm ; - travaliul este prelungit. 2.5.3.2. Momentul i modalitatea naterii la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos Medicul trebuie s efectueze profilaxia travaliului precipitat la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos. 2.5.4. Conduita n cazul gravidelor cu disecie acut aortic 2.5.4.1. Conduita medical la gravidele cu disecie acut aortic Se recomand medicului cardiolog s adopte o conduit medical, pe tot parcursul sarcinii, n cazul diseciei acute a aortei situate dup emergena arterei subclavii stngi, fr afectarea aortei proximale. 2.5.4.2. Conduita chirurgical la gravidele cu disecie acut aortic Medicul trebuie s considere disecia acut a aortei ascendente, n sarcin, ca o urgen chirurgical Medicul cardiolog trebuie s indice by-pass-ul cardiopulmonar n disecia acut a aortei, dac exist: - dilataia progresiv a aortei ascendente > 5 cm - durerea recurent - semne de ischemie a unui membru sau organ (semne de suspiciune a unei disecii recente de aort) Se recomand medicului s finalizeze sarcina gravidelor cu disecie acut a aortei ntr-o unitate de chirurgie cardiovascular. Medicul trebuie s extrag ftul viabil (> 32 s.a.) prin operaie cezarian naintea sau concomitent efecturii by-pass-ului cardio-pulmonar. Medicului ATI poate opta pentru diferite metode anestezice pentru operaia cezarian. Medicul poate asista naterea ftului viabil (> 32 s.a.) pe cale vaginal, sub anestezie regional. Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s individualizeze managementul sarcinilor cu VG cuprinse ntre 28-32 s.a., n funcie de starea materno-fetal, primnd interesul matern.

Medicul trebuie s efectueze urgent operaia cezarian, naintea sau concomitent efecturii by-pass-ului cardio-pulmonar la gravidele: - cu instabilitate cardiovascular - cu semne de ischemie periferic sau uterin - cu suferin fetal 2.6. Conduita n cazul pacientelor cu boli valvulare cardiace dobndite Medicul trebuie s considere bolile valvulare cardiace dobndite ca fiind o problem de sntate public. 2.6.1. Conduita n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite Medicul trebuie s informeze gravidele cu regurgitri valvulare cardiace c de obicei sarcinile lor pot fi bine tolerate, chiar i la regurgitri valvulare severe. 2.6.1.1. Principii generale de conduit medical n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite Medicul cardiolog trebuie s asigure scderea post-sarcinii la gravidele cu regurgitri valvulare cardiace dobndite. Medicul cardiolog trebuie s indice utilizarea doar a vasodilatatoarelor permise n sarcin. 2.6.1.2. Principii generale de conduit chirurgical n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite Medicul cardiolog trebuie s indice la gravidele cu regurgitri valvulare cardiace dobndite, tratamentul chirurgical valvular, n sarcin, doar n cazul ICC refractar. 2.6.1.3. Principii generale de conduit obstetrical n cazul gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite Medicul poate s finalizeze sarcinile gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite, prin natere pe cale vaginal. 2.6.2. Conduita particular pacientelor cu regurgitare mitral (RM) 2.6.2.1. Conduita medical n cazul gravidelor cu RM Medicul cardiolog sau ATI trebuie s indice Digoxinum atunci cnd funcia sistolic a gravidelor cu regurgitare mitral (RM) este alterat 2.6.2.2. Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu RM Medicii de specialitate OG sau cardiologie trebuie s recomande ca pacientele cu PVM (prolaps de valva mitral) i RM (regurgitare mitral) sever i prost tolerat s fie operate preconcepional. 2.6.3. Conduita particular gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) Medicul trebuie s individualizeze conduita n cazul gravidelor cu RAo cronic n funcie de severitatea ei clinic. 2.6.3.1. Conduita medical n cazul gravidelor cu Rao Medicul cardiolog poate opta pentru monitorizarea gravidelor i parturientelor asimptomatice cu RAo cronic. 2.6.3.2. Conduita chirurgical n cazul gravidelor cu RAo Medicul chirurg cardiovascular trebuie s nlocuiasc valva aortic n RAo acut sau insuficien cardic refractar. 2.6.4. Conduita n cazul gravidelor cu regurgitare tricuspidian (RT) 2.6.4.1. Conduita medical n cazul gravidelor cu RT Medicul cardiolog, ATI sau cel de specialitate OG trebuie s indice gravidelor cu RT s: o evite eforturile fizice dac cianoza este asociat; o cu semne de ICD (insuficien cardiac dreapt); o limiteze eforturile fizice; o utilizeze diuretice n ICD; o nu utilizeze vasodilatatoare; o nu utilizeze digoxinum. 2.6.4.2. Conduita chirurgical n cazul pacientelor cu RT Se recomand medicului cardiolog s indice preconcepional ablaia cu radiofrecven a cilor de conducere ale impulsurilor cardiace la pacientele cu RT i cu aritmii simptomatice sau ci anormale de conducere. 2.6.5. Conduita n cazul gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobndite

2.6.5.1. Conduita n cazul pacientelor cu stenoz mitral (SM) Medicul cardiolog i de specialitate OG trebuie s recomande la pacientele cu SM i cu aria

valvei mitrale (VM) < 1,5 cmt, efectuarea preconcepional a valvulotomei mitrale. 2.6.5.1.1. Conduita medical n cazul gravidelor cu SM Medicul cardiolog trebuie s aib ca obiective ale tratamentului la gravidele cu SM: - evitarea decompensrii cardiace i - monitorizarea regulat a suprancrcrii volemice i a edemului pulmonar acut (EPA). Medicul cardiolog i cel OG trebuie s indice heparinoterapia: o n timpul repaosului la pat; o n aritmii supraadugate; o n caz de atriu stng (AS) dilatat. Medicul OG i cel cardiolog trebuie s informeze gravida cu stenoz mitral asupra riscurilor tratamentului medical ineficient: o edem pulmonar acut; o deces matern intra- sau postpartum ; o deces fetal intra- sau post-partum. 2.6.5.2. Conduita chirurgical n cazul gravidelor cu SM Medicul cardiolog trebuie s indice corectarea stenozei mitrale n sarcin, dac tratamentul medical este ineficient. Chirurgia pe cord deschis, n sarcin, trebuie efectuat de medicul chirurg cardiovascular doar dac exist risc vital matern, cu condiia extragerii unui ft viabil (funcie de vrsta gestaional) n prealabil. 2.6.5.3. Conduita obstetrical n cazul gravidelor cu SM Se recomand medicului s finalizeze sarcina prin natere pe cale vaginal, sub anestezie epidural, n absena contraindicaiilor obstetricale. Se recomand medicului efectuarea operaiei cezariene la pacientele cu stenoze mitrale severe, strict pentru indicaii obstetricale. La natere, medicul cardiolog, ATI i de specialitate OG trebuie s recomande, pentru reducerea rezistenei vasculare pulmonare: o oxigenoterapia; o restricia lichidian. La natere, medicul cardiolog sau de specialitate OG pot recomanda diuretice. La natere, se recomand medicului ATI s efectueze analgezia epidural pentru pacientele cu stenoz mitral (SM). Medicul de specialitate OG sau ATI trebuie s asigure parturientei poziia Trendelenburg variabil (mai ales n timpul operaiei cezariene). Se recomand ca medicul s indice perfuzia ocitocic n postpartum. Se recomand ca medicul s indice efectuarea masajului uterin. 2.6.6. Conduita n cazul pacientelor cu stenoz aortic (SAo) Medicul cardiolog i OG trebuie s recomande pacientelor cu stenoz aortic (SAo) simptomatic sau moderat-sever, amnarea sarcinii pn la corecia chirurgical a acesteia. 2.6.6.1. Conduita medical la gravidele cu stenoz aortic (SAo) Medicul cardiolog i cel de OG trebuie s recomande gravidelor cu SAo uoar i cu funcie normal sistolic a ventriculului stng: o evitarea eforturilor excesive; o repausul la pat. Se recomand medicilor cardiologi, ATI i OG evitarea diureticelor n absena SAo sever. 2.6.6.2. Conduita chirurgical la gravidele cu stenoz aortic (SAo) Medicul cardiolog trebuie s respecte indicaiile de corecie prenatal a stenozei aortice (SAo): o gravide cu SAo sever, simptomatice; o gravide cu IC cls III-IV NYHA. 2.6.6.3. Conduita obstetrical la gravidele cu stenoz aortic (SAo) Medicului i se recomand s finalizeze sarcina prin natere pe cale vaginal - naterea pe cale vaginal este sigur la gravidele cu toleran funcional bun.

10

Medicul de specialitate OG i ATI trebuie s evite la natere: - vasodilatatoarele - hipovolemia - hipotensiunea arterial Medicul trebuie s efectueze profilaxia endocarditei infecioase la finalizarea sarcinii gravidelor cu stenoz aortic (SAo) prin natere planificat pe cale vaginal Medicul trebuie s efectueze operaia cezarian n cazul gravidelor cu stenoz aortic uoar, asociat cu o indicaie obstetrical relativ. Se recomand medicului finalizarea sarcinii prin operaie cezarian electiv prematur n cazul gravidelor cu stenoz aortic sever. n cazul gravidelor cu stenoz aortic sever medicului i se recomand a indica finalizarea sarcinii ntr-o unitate de chirurgie cardiovascular. 2.6.7. Conduita n cazul gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM) 2.6.7.1. Conduita medical la pacientele cu proteze valvulare mecanice(GPVM) Medicul cardiolog i de specialitate OG trebuie s recomande pacientelor cu valvulopatii efectuarea pre-concepional a tratamentul chirurgical valvular. Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s discute individual cu valvulopatele purttoare de proteze valvulare mecanice, despre posibilitatea modificrii terapiei anticoagulante n eventualitatea apariiei unei sarcini. Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s decid tipul de anticoagulare lund n considerare posibilele implicaii medico-legale. Din a 36 - a s.a. sau cu 2-3 sptmni naintea naterii planificate, medicul cardiolog n colaborare cu medicul de specialitate OG pot opta pentru anticoagulare cu HNF. 2.6.7.2. Conduita obstetrical la gravidele cu proteze valvulare mecanice(GPVM) Medicii cardiolog, obstetrician, anestezist-reanimator trebuie s discute cu gravidele avnd proteze valvulare mecanice modalitatea monitorizrii i finalizrii sarcinii. Medicul trebuie s informeze medicul neonatolog asupra conduitei la natere pentru pacientele cu proteze valvulare mecanice (GPVM). La gravidele avnd proteze valvulare mecanice medicul trebuie s efectueze profilaxia endocarditei infecioase la debutul travaliului i n timpul naterii. Se recomand medicului finalizarea sarcinii, la gravidele avnd proteze valvulare mecanice, prin operaie cezarian programat la 36 s.a. Medicul poate finaliza sarcina, la gravidele avnd proteze valvulare mecanice, prin natere pe cale vaginal n situaiile obstetricale favorabile, dup 36 s.a. Dac travaliul ncepe prematur, se recomand medicului s finalizeze sarcina la gravidele cu proteze valvulare mecanice, prin operaie cezarian. Se recomand medicului s finalizeze sarcina la gravidele avnd proteze valvulare mecanice prin operaie cezarian, atunci cnd starea mamei sau fatului o impune, indiferent de vrsta gestaional a acesteia. n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu AVK, i cu ameninare de natere prematur, se recomand medicului s indice: o sistarea anticoagulrii orale; o debutarea heparinoterapie; o tocoliza; o corticoterapia (n funcie de VG) n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu AVK, i cu ruptur prematur de membrane, se recomand medicului s indice: o sistarea anticoagulrii orale; o debutarea heparinoterapiei; o tocoliza; o corticoterapia (n funcie de VG); o antibioterapia; o finalizarea sarcinii prin operaie cezarian n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, aflate n travaliu sub anticoagulare cu AVK, se recomand medicului s indice: o sistarea anticoagulrii orale; o finalizarea sarcinii prin operaie cezarian;

11

o administrarea de plasm proaspt congelat. n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu HNF sau HGMM, i cu ameninare de natere prematur, se recomand medicului s indice: o tocoliza; o corticoterapia (n funcie de VG). n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu HNF sau HGMM, i cu ruptur prematur de membrane, se recomand medicului s indice: o tocoliza; o corticoterapia (n funcie de VG); o antibioterapia; o finalizarea sarcinii prin operaie cezarian. n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, aflate n travaliu sub anticoagulate cu HNF sau HGMM, se recomand medicului s indice: o sistarea heparinoterapiei; o finalizarea sarcinii prin operaie cezarian; o administrarea de plasm proaspt congelat. n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu HNF, medicul trebuie s sisteze heparinoterapia cu 4 ore anterior operaiei cezariene programate sau la debutul travaliului. n cazul gravidelor avnd proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu HGMM n doze curative, medicul trebuie s sisteze heparinoterapia cu 24 ore anterior operaiei cezariene programate sau la debutul travaliului. Medicul de specialitate OG sau ATI pot indica reluarea heparinoterapiei cu HNF: o la 6-12 ore dup natere. 2.6.7.3. Conduita n cazul trombozrii valvei mecanice la gravidele cu proteze valvulare mecanice(GPVM). Medicul cardiolog trebuie s indice tratamentul fibrinolitic la pacientele cu proteze trombozate ale inimii drepte, insuficien cardiac (IC) cls. III-IV NYHA i n caz de tromb ostructiv masiv. 2.7.Profilaxia i tratamentul endocarditei infecioase (bacteriene)(EI) 2.7.1. Profilaxia endocarditei infecioase Medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s cuantifice riscul de endocardit infecioas (bacterian) la gravida/parturienta/luza cu valvulopatii. Se recomand medicului OG sau cardiolog s indice profilaxia antibiotic a endocarditei infecioase, doar pentru pacientele cu risc crescut i intermediar de endocardit. n situaiile cu risc crescut de endocardit infecioas (EI), medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s indice administrarea cu 30' nainte de nceperea interveniei: o Ampicilinum 2g i.m./i.v. + o Gentamicinum 1,5mg/Kg (maximum 120mg) i.v.)apoi dup 6 ore trebuie administrat: o Ampicilinum 1g i.m./i.v. n situaiile cu risc intermediar de EI medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s indice administrarea de: o Amoxicilinum 2g p.o. cu 1 or nainte de procedur o Ampicilinum 2g i.m./i.v. administrat cu 30 min. nainte de operaie n situaiile cu risc intermediar de EI i alergie la Ampicilinum/Amoxicilinum medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s indice administrarea n decurs de 1-2 ore preoperator de: o Vancomycinum 1g i.v. Medicul trebuie s indice ca (vezi Anexa) administrarea Vancomycinum-ului s fie finalizat cu 30 min. nainte de nceperea operaiei. 2.7.2. Tratamentul endocarditei infecioase Medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie s indice la gravida/parturienta/luza cu endocardit infecioas, antibiotice care s: o salveze viaa mamei; o evite afectarea fetal;

12

o acopere spectrul germenilor Gram pozitivi. 2.8.Contracepia la pacientele cu valvulopatii Medicul trebuie s recomande o metod contraceptiv la pacientele cu valvulopatii. 2.8.1. Contracepia la pacientele cu valvulopatii necomplicate Se recomand medicului s ofere una dintre urmtoarele metode contraceptive la pacientele cu valvulopatii necomplicate: o contraceptive orale numai cu progestative; o contraceptive injectabile numai cu progestative ; o (DMPA - medroxyprogesteronum acetas depot, NET-EN- norethisteronum enantat); o implant cu Levonorgestrelum sau etonogestrelum; o DIU cu Cupru (inclusiv ca metod contraceptivde urgen); o DIU cu LNG (levonorgestrelum); o prezervative, spermicide, diafragme, cupola cervical; o abstinen periodic, coit ntrerupt; o metoda amenoreei de lactaie; o sterilizare chirurgical masculin; Medicul poate opta pentru: o contraceptive estro-progestative orale sau injectabile, plasture transdermic, inel vaginal; o contracepia hormonal de urgen (inclusiv contraceptivele orale combinate). Medicul poate opta pentru sterilizare chirurgical feminin. 2.8.2. Contracepia la pacientele cu valvulopatii complicate Se recomand medicului s ofere una dintre urmtoarele metode contraceptive la pacientele cu valvulopatii complicate (hipertensiune pulmonar, fibrilaie atrial, antecedente de endocardit): o contraceptive orale numai cu progestative; o contraceptive injectabile numai cu progestative; o implant cu Levonorgestrelum sau etonogestrelum; o sterilizare chirurgical masculin. Medicul poate opta pentru metoda amenoreei de lactaie. Medicul poate opta pentru sterilizarea chirurgical feminin. Medicul poate opta pentru indicarea: o DIU cu Cupru (inclusiv ca metod contraceptiv de urgen); o DIU cu LNG (levonorgestrelum). Medicul poate opta pentru: o prezervative, spermicide, diafragme, cupola cervical; o abstinen periodic, coit ntrerupt. Medicul trebuie s contraindice n mod absolut la pacientele cu valvulopatii complicate contracepia estro-progestativ. 3. URMRIRE I MONITORIZARE Medicul cardiolog i OG trebuie s indice monitorizarea ecocardiografic i ECG matern, alturi de monitorizarea dinamic fetal. 3.1.Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc sczut Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s monitorizeze individualizat gravidele cu BCC cu risc sczut respectnd principiile: o evaluare complet cardiac; o ecografie de morfologie cardiaca fetal i de dinamic biometric fetal; o monitorizare prenatal n unitatea sanitar local; o asigurarea posibilitii de contact permanent cu centrul de obstetric (nivel III) i de cardiologie; o monitorizarea n postpartum trebuie efectuat minim 72 ore. 3.2.Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s monitorizeze individualizat gravidele cu BCC cu risc crescut, respectnd principiile:

13

o evaluare complet cardiac; o monitorizare prenatal la centrul de referin obstetric (nivel III) i de cardiologie; o tromboprofilaxie. Se recomand medicului cardiolog i celui de specialitate OG s interneze pacientele cu cu BCC cu risc foarte mare, n centrul de cardiologie, n jurul VG de 20 s.a. 3.2.1. Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune pulmonar (HTP) Se recomand medicului cardiolog, ATI i OG s indice monitorizarea peripartum i postpartum (pulsoximetrie continu) a HTP, 7 zile n UTIC, pentru pacientele cu risc nalt. 3.2.2. Monitorizarea gravidelor cu stenoz aortic (SAo) sever congenital n SAo sever congenital medicul cardiolog trebuie s indice monitorizarea TA i ECG. 3.2.3. Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace cianogene Medicii cardiolog i OG trebuie s monitorizeze atent gravidele cu boli cardiace cianogene. Medicul trebuie s indice monitorizarea dinamic a biometriei fetale la gravidele cianotice. 3.2.4. Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot (TF) La gravidele cu TF necorectat chirurgical pregestaional, medicul cardiolog trebuie s monitorizeze SaO. Medicul ATI trebuie s indice monitorizarea frecvent a TA i gazelor sangvine n travaliu la gravidele cu TF, n special la cele cu TF necorectat chirurgical pregestaional. 3.2.5. Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale ale aortei Medicul trebuie s includ sarcinile gravidelor cu boli congenitale ale aortei, n ROC. Medicul OG trebuie s supravegheze sarcinile gravidelor cu boli congenitale ale aortei n colaborare cu medicul cardiolog, fiind avizat asupra complicaiilor poteniale. 3.2.5.1. Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan n cazul tratamentului chirurgical efectuat pregestaional, medicul cardiolog trebuie s indiceevaluarea regulat a gravidelor cu sindrom Marfan prin ecografie (cardiac i a ntregii aorte) la intervale de 6-8 sptmni i nc 6 luni post-partum. 3.2.5.2. Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos Medicul trebuie s monitorizeze atent gravida i parturienta cu sindrom Ehlers Danlos. 3.3.Monitorizarea gravidelor cu regurgitri valvulare cardiace dobndite Medicul cardiolog trebuie s monitorizeze complex hemodinamic doar cazurile severe de regurgitaie mitral i de regurgitaie aortic. Medicul OG trebuie s fie avizat c insuficiena cardiac congestiv se poate dezvolta mai ales in Trimestrul III. 3.3.1. Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortic (RAo) Medicul ATI trebuie s monitorizeze atent volemic i presional gravidele cu simptome sau semne de IVS (insuficien ventricular stng) n timpul travaliului i naterii. 3.4.Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobndite Medicul cardiolog trebuie s monitorizeze gravidele cu stenoze valvulare cardiace dobndite avnd n vedere c n stenozele aortice (SAo) sau cele mitrale (SM) severe, creterea clasei funcionale NYHA apare cel mai des n trimestrul II. 3.4.1. Monitorizarea gravidelor cu stenoz mitral (SM) Medicul cardiolog trebuie evalueze creterea gradientului transmitral n SM n trimestrele II i III de sarcin. Medicul trebuie s indice monitorizarea perioperatorie fetal n cazul practicrii valvulotomiei mitrale percutane cu balon (VMPB). 3.4.2. Monitorizarea gravidelor cu stenoz aortic (SAo) Medicul cardiolog trebuie s monitorizeze atent SAo (chiar asimptomatice pregestaional sau n Trimestrul I prin ecografie Doppler n luna III, V, apoi lunar. Medicii ATI i OG trebuie s asigure evitarea: -compresiei VCI n trimestrul III -anestezicelor vasodilatatoare; -hemoragiilor peripartum. 3.5.Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM) Medicul cardiolog i cel de specialitate OG trebuie s monitorizeze hematologic, GPVM, funcie de anticoagulantul utilizat.

14

4. ASPECTE ADMINISTRATIVE Se recomand ca fiecare unitate medical n care se efectueaz tratamentul valvulopatiilor n sarcin,

s i redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Medicul trebuie s: o efectueze consultaiile prenatale n mod corect; o ndrume oportun gravidele cu valvulopatii la centrele cardiologice de referin; o indice naterea la momentul optim cu suport medical multidisciplinar. Medicul trebuie s colaboreze cu medicii cardiologi, chirurgi cardiologi, anesteziti, neonatologi, geneticieni, infecioniti, hematologi, de explorri funcionale, radiologi (dup caz) i medicii de familie. Conduita la gravidele cu valvulopatii cunoscute pregestaional trebuie s fie stabilit de echipe multidisciplinare n cadrul centrelor de referin (materniti de nivel III - /Institute de boli cardiovasculare). Centrele de referin trebuie s furnizeze medici consultani cu experien (din specialitile OG i cardiologie, ATI, neonatologie, genetic, hematologie, chirurgie cardiovascular, explorri funcionale, infecioniti, hematologi, cu cunotiine medicale obstetricale. Echipa multidisciplinar trebuie s se ntlneasc cu pacientele valvulopate, ct mai precoce n sarcin, pentru elaborarea (scris) a unui plan de conduit. Se recomand medicului cardiolog i de specialitate OG ca gravidele cu valvulopatii cunoscute cu risc sczut s fie monitorizate prenatal n spitalele locale, cu informarea centrelor de referin. Medicul trebuie s indice pentru gravidele cu valvulopatii cu risc neprecizat, o consultaie la un centru de referin cardiologic. Medicul trebuie s indice pentru gravidele cu valvulopatii cu risc crescut internarea i consultul interdisciplinar n centre de referin. Echipa multidisciplinar trebuie s decid din timp modalitatea naterii pentru gravidele cu valvulopatii ce necesit ngrijiri speciale, monitorizare invaziv i terapie intensiv. Echipa multidisciplinar trebuie s decid n mod individualizat locul naterii pentru gravidele cu valvulopatii cardiace.

15