Cursul II ASTMUL BRONIC Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie. Dr.

Olimpia NICOLAESCU
doctor n medicin medic primar pneumolog medic specialist hematologie clinic ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Astmul este o important cauz de incapacitate de munc, de deces i de costuri economice. Incidena sa este n cretere peste tot n lume, cu un numr de bolnavi estimat la 300 de milioane. Se cunoate astzi faptul c astmul este o boal inflamatorie cronic n care sunt implicate o serie de celule i de mediatori. Cele mai importante celule implicate sunt celulele dendritice i celulele Th2 CD4 care acioneaz prin producerea de citokine. Eliberarea repetat a acestor citokine altereaz structura i funcia cilor aeriene. Modificrile structurale, caracterizate ca remodelare, sunt recunoscute actual ca potenial ireversibile. Abordarea diagnosticului, a monitorizrii i a tratamentului astmului s-a modificat ca rspuns al recunoaterii sale ca inflamaie cronic punctat de exacerbri intermitente. Terapiile de care dispunem sunt eficiente n controlul astmului, cu condiia deplinei angajri a pacientului n ngrijirea sa. nainte de apariia unei terapii curative, numai asocierea dintre medicaia anti-inflamatorie i cea bronhodilatatoare, cuplat cu msuri de reducere a expunerii poate reduce costurile bolii pentru indivizii afectai. Corect aplicate, aceste msuri pot reduce costurile i consecinele pentru societate n ansamblul ei. nainte ns de a lua cele mai eficiente i economice msuri de prevenire a astmului, trebuie s nelegem mai bine cum interfer genotipul i factorii de mediu la iniierea i progresia acestei boli.

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

STADIALIZARE I CLASIFICARE Programul de Iniiativ Global pentru Astm (GINA) a fost iniiat n 1993 i a avut drept scop principal elaborarea unor indicaii terapeutice generale bazate pe cele mai bune informaii i cercetri tiinifice existente la acel moment. Acest program, publicat pentru prima oar n 1995, a fost revizuit n 2002, 2006 i 2011. Pn n 2011, astmul bronic era clasificat n funcie de severitatea bolii. Evoluia bolii este ns variabil n timp, i depinde nu numai de severitatea bolii de baz ci i de rspunsul terapeutic. Astfel nct, pentru a-i fi de un real folos clinicianului n tratamentul i monitorizarea acestor bolnavi, s-a impus o clasificare ce se bazeaz pe nivelul de control al bolii. Criteriile pe baza crora se stabilete nivelul de control al bolii sunt: prezena sau nu a simptomelor zilnice, limitarea activitii, simptome nocturne/treziri, necesitatea medicaiei de ameliorare rapid, funcia pulmonar (VEMS sau PEF) i numr de exacerbri ntr-o perioad de timp. innd seama de toate aceste criterii, au fost stabilite 3 nivele de control: astm bronic controlat, parial controlat, necontrolat (Tabelul 1).
Tabelul 1. Niveluri de control Caracteristici Simptome zilnice Limitarea activitii Simptome nocturne/treziri Necesitatea medicaiei de ameliorare rapid Funcia pulmonar (PEF sau VEMS) Exacerbri CONTROLAT Nu ( 2/spt.) Nu Nu Nu ( 2/spt.) Normal Nu PARIAL CONTROLAT > 2/ spt. Uneori Uneori > 2/spt. < 80% prezis una n ultimul an NECONTROLAT 3 caracteristici ale astmului parial controlat prezente n fiecare sptmn una/spt.

TRATAMENT Obiectivele programului de asisten sunt: obinerea i meninerea controlului simptomelor, prevenirea exacerbrilor, meninerea funciei respiratorii ct mai aproape de valorile normale, meninerea nivelului de activitate normal, inclusiv la efort, evitarea efectelor adverse ale medicamentelor antiastmatice, prevenirea instalrii unei obstrucii ireversibile a cilor aeriene i prevenirea mortalitii prin astm. Aceste obiective sunt realizate prin eliminarea agentului etiologic i tratament medicamentos. 1. Eliminarea agentului etiologic Exacerbrile n astm sunt produse, aa cum am descris deja, de o varietate de factori: alergeni, infecii virale, poluani, droguri. Eliminarea acestora din mediu pentru persoanele cu astm, reprezint unul dintre cele mai de succes mijloace de tratament, conducnd la ideea c, tratarea mediului n care locuiete bolnavul este la fel de important ca tratamentul bolnavului nsui. Amintim n acest sens numai cteva msuri mpotriva pulberilor de insecte din praful de cas: mbrcarea saltelelor de dormit i a pernelor n huse impermeabile la alergeni, splarea sptmnal a lenjeriei de pat n ap la 550 - 600 C, eliminarea mochetelor, a covoarelor i a cuverturilor, aspirarea frecvent, inclusiv a saltelelor, folosirea numai a saltelelor de burete (nu fulgi sau ln), reducerea umiditii din cas mai jos de 50%, utilizarea de ageni chimici (ascaricide) pentru distrugerea sau alterarea antigenelor din praful de cas. Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte de alergene suspecte, larg agreate la un moment dat, nu au dovedit o eficacitate deosebit pe studii controlate.

Curs 2:

ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

2. Tratament medicamentos Medicamentele folosite se mpart n dou categorii:

droguri care inhib contracia musculaturii netede bronice, medicaia de ameliorarea rapid sau de salvare (2-agonitii, anticolinergicele i metilxantinele); agenii care previn i/sau inhib inflamaia sau medicaia de control pe termen lung (glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenii stabilizatori ai mastocitelor).

Stimulanii adrenergici. Sunt o medicaie stimulatoare ce are ca mecanism intim relaxarea musculaturii netede bronice prin stimularea receptorilor 2-adrenergici i activarea proteinelor G conducnd la formarea adenozin monofosfatului ciclic (AMPc). Efectele secundare sunt minime atunci cnd sunt administrai corect: tahicardii sinusale, tulburri de ritm diverse (rar n tratament inhalator), tremor (btrni, doze nalte), hipopotasemie (n asociere cu diuretice), scdere uoar a PaO2 (vasodilataie pulmonar). Sunt activi pe toate cile de administrare, dar se prefer cea inhalatorie datorit unui beneficiu maxim pentru cele mai reduse efecte secundare. Deoarece pentru 2-agonitii de scurt durat (BADSA) aciunea se instaleaz rapid, n 5-15 min, sunt utilizabili pentru criza de bronhospasm. Efectul lor bronhodilatator dureaz 4-6 ore i prezint efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenei cardiace i a presiunii arteriale. Se apreciaz c 2 pufuri de 3-4 ori/zi de BADSA ar fi o doz suficient pentru controlul bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnific lipsa controlului bolii i necesitatea introducerii sau creterii tratamentului antiinflamator, numrul de utilizri devenind astfel un indicator de gravitate a bolii. n condiii de supraveghere medical n spital, se pot administra pn la 10-20 pufuri ntr-o or. Cazurile considerate ca deces prin supradozaj de 2-mimetice au fost raportate la pacieni cu astm grav, insuficient supravegheat de ctre medic, de obicei cu medicaie supradozat i fr tratament de fond, antiinflamator, corespunztor. Aciunea 2-agonitilor de lung durat (BADLA) se instaleaz lent, n 15-30 min, de aceea nu se utilizeaz n criza de bronhospasm. Efectul bronhodilatator dureaz 12 ore i doza zilnic este de 50100 g. Prezentnd o mare selectivitate pentru receptorii 2 au efecte secundare foarte reduse. Sunt indicai n special la pacienii care necesit administrare zilnic de BADSA, n astmul cu manifestri nocturne i n cel indus de efort. Anticolinergicele au un efect bronhodilatator mai slab i mai tardiv. Sunt indicate la pacienii cu afeciuni cardiace coexistente i la care 2-mimeticele i metilxantinele pot fi periculoase, n formele cu hipersecreie bronic sau cu manifestri nocturne. Asocierea cu 2-mimeticele este de multe ori util, fiind acreditat cu efect aditiv. Efectele lor secundare nedorite sunt: uneori gust metalic, retenie urinar, constipaie, uscarea secreiilor bronice, acutizarea glaucomului. Bromura de ipratropium este un anticolinergic cu durat scurt de aciune al crei efect se instaleaz n 30-60 min i dureaz 6-8 ore. Tiotropiumul este un anticolinergic de lung durat, al crui efect dureaz 24 ore.

Curs 2:

ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Metilxantinele sunt inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteraz cu creterea AMPc. Cele mai multe dintre beneficiile clinice deriv ns din alte efecte dect cele bronhodilatatoare. Dozele terapeutice stimuleaz ventilaia, poteneaz contractilitatea diafragmului, cresc debitul cardiac, cresc funcia musculaturii inspiratorii. De curnd s-a descoperit i faptul c teofilinele activeaz enzima nuclear histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie n comutarea sensului de activare al genelor inflamatorii. Teofilina i srurile ei sunt substane bronhodilatatoare cu poten medie i efecte antiinflamatorii discutabile. Utilizarea lor este controversat datorit efectelor secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, grea, vrsturi i anorexie. La un nivel de peste 30 g/ml exist riscul de atac cerebral i de tulburri acute de ritm care pot conduce la exitus. Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de dozele toxice (30 g/ml). Preparatele moderne cu eliberare lent au corectat aceast deficien, oferind produse cu niveluri plasmatice mai stabile. Doza necesar pentru a atinge nivelul terapeutic variaz n limite largi de la pacient la pacient, ca urmare a diferenelor de metabolizarea a drogului. Sunt metabolizate mai lent n urmtoarele situaii: vrstele extreme (nou-nscui i btrni), hipoxemia i acidoza, n cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac, boli hepatice, infecii virale i vaccinare, boli febrile, diet bogat n carbohidrai, dac se administreaz mpreun cu eritromicina i alte macrolide, chinolonele, alopurinolul, cimetidina, propanololul, zileutonul i zafirlukastul. Metabolizarea lor crete dac sunt administrate concomitent cu: fumatul, anticonvulsivantele, rifampicina, alcoolul, marijuana sau oricare alte droguri capabile s induc enzimele hepatice microzomale. n administrare cronic se prefer preparatele retard, cu indicaie special n astmul cu manifestri nocturne (una sau dou administrri pe zi). O singur administrare seara reduce simptomele nocturne i ajut la meninerea asimptomatic a pacientului pe parcursul zilei. Totui, metilxantinele pot s perturbe arhitectura somnului. Sunt considerate acum ca o terapie de linia a doua i din acest motiv se utilizeaz rar n situaiile acute i din ce n ce mai puin frecvent n cele cronice. Beneficiul adiional este minim atunci cnd se folosesc doze eficiente de 2-mimetice. Exist date care susin c metilxantinele ar diminua inflamaia, dar acest efect nu este prea important iar impactul su clinic nu este bine definit. Acest efect permite ns ncadrarea actual a teofilinelor retard in grupa medicamentelor de control. Administrarea i.v. se va face numai atunci cnd nu s-a obinut efectul scontat cu 2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanat. Se prefer perfuzia continu, i numai n cazurile n care aceasta nu este posibil, injecia i.v. cu Miofilin trebuie fcut lent, timp de 10 min. Glucocorticoizii (CS). Reprezint medicaia anti-inflamatorie cea mai potent de care dispunem, reducnd numrul celulelor inflamatorii precum i activarea lor la nivelul cilor aeriene. Reduc numrul de eozinofile la nivelul cilor aeriene i n sput, precum i cel de limfocite T activate i de mastocite de la nivelul mucoasei cilor aeriene. Aceste efecte sunt responsabile de reducerea hiperreflectivitii bronice. Reprezint medicaia de elecie a astmului, att n perioadele de acutizare, ct i n perioada de acalmie. CS inhalatori sunt indicai la pacienii cu simptome persistente. Ei contribuie la controlul inflamaiei, previn apariie simptomelor pe termen lung, reduc necesarul de CS orali, scad numrul de exacerbri i previn spitalizrile, ameliornd n cele din urm prognosticul bolii i calitatea vieii. Schema de administrare a CS inhalatorii se adapteaz n funcie de gradul de severitate al bolii i de rspunsul terapeutic. Cele mai importante efecte secundare sunt cele locale: candidoza oro-faringian (care poate fi prevenit prin folosirea unui spacer i/sau gargar cu ap simpl sau bicarbonatat dup fiecare inhalare) i disfonia. Tusea i chiar criza de astm, efecte secundare paradoxale, se pot datora substanelor vehicul din
Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

dispozitivul de inhalare i nu au fost notate n cazul dispozitivelor cu pulbere (tip diskhaler, autohaler sau turbuhaler). Efecte secundare sistemice (supresia corticosuprarenalei, cataracta, ncetinirea creterii la copii, interferena cu metabolismul osos i purpura) apar numai la doze mari, peste 1500 g/zi, folosite pe perioade lungi (n general peste 6 luni). Actual se utilizeaz cu succes preparate n care CS inhalatori sunt asociai cu bronhodilatatoare de lung durat cu care acioneaz sinergic i i poteneaz reciproc aciunea farmacologic (ex: fluticazon + salmeterol i budesonid + formoterol). CS sistemici sunt indicai cnd astmul nu poate fi controlat chiar cu doze mari de CS inhalatori (treapta 5 de control), n perioadele de exacerbare a bolii (ex: n timpul unei infecii virale sau n sezonul de polenizare) i n starea de ru astmatic. De reinut ca foarte important faptul c efectul CS nu este prompt, ci se instaleaz de obicei dup 2-6 ore, timp n care este imperios necesar a se continua viguros terapia bronhodilatatoare. Dei nu exist scheme standardizate, exist un consens asupra faptului c dozele mari nu aduc un beneficiu n plus. n cazurile insuficient controlate se recomand cure scurte, de 2-3 sptmni, cu doze medii de Prednison de 30-40 mg/zi. Nu se recomand administrarea CS retard, deoarece provoac o puternic inhibiie hipotalamosuprarenalian cu efecte duntoare pe termen lung. n plus, astmul este o boal caracterizat prin variabilitate, deci se prefer administraia unei medicaii adaptabile diferitelor momente i cu absorbie controlabil. Efectele adverse cele mai redutabile i care le limiteaz utilizarea sunt: gastrita hemoragic, ulcerul gastric/duodenal, tulburrile psihice, cataracta, miopatia cortizonic, osteoporoza i fracturile (n special la femei post-menopauz), obezitatea, hipertensiunea arterial, tulburrile hidro-electrolitice, necroza aseptic de cap femural, ntrzierea creterii la copii. Dac pacienii necesit meninerea terapiei cu CS orali, este important s se monitorizeze densitatea osoas. Agenii stabilizani ai celulelor mastocitare (Cromoglicatul sodic i nedocromilul sodic) acioneaz prin inhibarea degranulrii mastocitare, prevenind eliberarea mediatorilor anafilaxiei. Efectele pe care le produc n acest mod sunt: ameliorarea funciilor pulmonare, reducerea simptomelor, scderea hiperreactivitii bronice la persoanele cu astm. Previn apariia crizelor atunci cnd sunt administrai profilactic bolnavilor atopici cu acutizri sezoniere sau stimularea peren a cilor aeriene i sunt indicai deasemeni n astmul bronic la efort i n cel la aer rece. Dozele prescrise sunt de 2 pufuri x 4/zi, timp de 4-6 sptmni sau nainte cu 15-20 min de contactul precipitant. Inhibitorii de leukotriene blocheaz efectul bronhoconstrictor i proinflamator al leukotrienelor n cile aeriene prin dou mecanisme: a) inhibarea sintezei tuturor leukotrienelor prin inhibarea 5-lipooxigenazei, enzim implicat n producerea lor (zileuton); b) blocarea aciunii leukotrienelor la nivelul receptorilor situai pe mucoasa bronic (montelukast). Sunt utili n astmul la efort i n diminuarea simptomelor nocturne, dar au o aciune limitat mpotriva alergenilor. Compliana terapeutic este crescut deoarece se administreaz pe cale oral, o singur dat pe zi. Permit scderea necesarului de CS la pacienii care necesit doze nalte. Nivelul enzimelor hepatice poate crete dup utilizarea lor i exist interaciuni semnificative cu alte droguri metabolizate n ficat.

Curs 2:

ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Terapii ce permit scderea necesarului de CS au fost ncercate de-a lungul timpului la pacienii cu astm bronic sever i cu efecte secundare importante dup CS. Methotrexatul, cyclosporina, azathioprina, srurile de aur i gama-globulina i.v. au fost ncercate pe rnd, dar niciuna dintre aceste terapii nu a dovedit un beneficiu pe termen lung i fiecare dintre ele are efecte secundare importante. Anti-IgE. Omalizumabul este un blocant de anticorpi care inhib reaciile mediate IgE. Acest tratament reduce numrul de exacerbri la pacienii cu astm sever i poate ameliora controlul astmului. Totui, deoarece tratamentul este foarte scump, el va fi indicat numai unor grupe bine selectate de pacieni care nu sunt controlai cu doze maximale de CS inhalatori i au anumite valori ale IgE circulante. Omalizumabul se administreaz n injecii subcutanate la fiecare 2-4 sptmni i pare s nu aib efecte secundare semnificative. Imunoterapia specific utiliznd extracte injectabile de polenuri sau de praf de cas nu s-a dovedit eficient n controlul astmului i poate cauza anafilaxie, motiv pentru care, n majoritatea ghidurilor terapeutice actuale nu se mai recomand. Terapia alternativ. Terapiile non-farmacologice, incluznd hipnoza, acupunctura, controlul respiraiei, yoga i speleoterapia, sunt populare printre unii pacieni. Totui, studii controlate placebo au artat lipsa de eficacitate a acestor terapii i n consecin ele nu sunt recomandate. Cu toate acestea ele nu sunt duntoare i pot fi folosite dac pacientul o dorete atta vreme ct terapia farmacologic este continuat. Terapia viitorului. Descoperirea unor noi terapii farmacologice s-a dovedit dificil, n special deoarece terapia actual cu CS inhalatori i 2-agoniti este eficient pentru majoritatea pacienilor. Cu toate acestea este necesar descoperirea unor noi terapii pentru pacienii cu astm bronic refractar sau pentru cei cu efecte adverse redutabile la CS sistemici. Antagonitii mediatorilor specifici au un efect redus sau nul n astm, exceptnd anti-leukotrienele, reflectnd probabil faptul c n patogenia astmului sunt implicai mai muli mediatori. Au mai fost investigate sau sunt n curs de desfurare studii privind antagonitii unor receptori de chemokine, noi molecule anti-inflamatorii ce acioneaz la nivelul transcripiei, imunoterapia folosind fragmente peptidice de celule T sau alergeni, vaccinarea ADN i unii produi bacterieni ce stimuleaz imunitatea de tip Th1 i celulele T regulatorii.

3. Ghid de tratament
Tratamentul de urgen. Episoadele acute de astm bronic sunt una dintre cele mai frecvente urgene respiratorii i este esenial ca medicul s recunoasc situaiile n care viaa bolnavului este n pericol i locul adecvat de ngrijire pentru fiecare pacient. Aceste distincii pot fi fcute prompt prin evaluarea unor parametri clinici selectai, la care se adaug msurarea debitelor expiratorii i a schimburilor de gaze. Prezena pulsului paradoxal, utilizarea muchilor accesorii i o marcat hiperinflaie a toracelui sunt semnele unei bronho-obstrucii severe. Dac valoarea PEF sau a VEMS este 40% din cea prezis i nu se dubleaz n prima or de tratament bronhodilatator corect efectuat, bolnavul necesit internarea. Mai sunt indicaii de spitalizare i urmtoarele: bolnavul a mai prezentat episoade de acutizare sever a astmului n antecedente, exist factori de risc, simptomele evolueaz de mult timp, pacientul triete n condiii socio-economice deficitare.
Curs 2: ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Medicamentele de elecie sunt 2-agonitii cu durat scurt de aciune administrai indiferent pe ce cale: inhalator (nebulizare, aerosoli dozai, pulbere uscat), subcutanat sau n perfuzie. Inhalaiile multiple de 2-agoniti cu durat scurt de aciune reprezint piatra fundamental a majoritii regimurilor terapeutice. Aceste droguri provoac o ameliorare de 2-3 ori mai rapid dect administrarea aminofilinei intravenos. Albuterolul (salbutamolul) se poate administra n urgen cte 2-3 pufuri la fiecare 20 de minute. Anticolinergicele nu sunt droguri de prim intenie deoarece au o durat lung de timp pn intr n aciune ( 30-40 min) i un efect bronhodilatator modest. Se pot asocia ns 2-agonitilor, cu efect aditiv. Metilxantinele se vor administra numai atunci cnd nu s-a obinut efectul scontat cu 2-agoniti pe cale inhalatorie sau subcutanat, n dozele enunate mai sus. Tratamentului bronhodilatator i se adaug corticoterapia parenteral n doze variabile, dup diferii autori: hidrocortizon hemisuccinat 500-1000 mg sau chiar mai mult, 40-60 mg de metilprednisolon i.v. la fiecare 6 ore. Msurile terapeutice complementare includ: oxigen cu debit mare (6-8 l/min), hidratare pacientul care hiperventileaz se deshidrateaz masiv, potasiu (6-8 g KCl/zi n glucoz 5%), antibiotice dac este cazul. Criteriile de intubaie i de ventilaie asistat nu sunt nc bine standardizate. Decizia de a apela la acest tip de terapie trebuie luat de medici experimentai n tratamentul formelor severe de astm bronic. Tratamentul cronic. Scopul tratamentului cronic este de a ajunge la o stare stabil, asimptomatic, cu cea mai bun funcie pulmonar posibil, utiliznd medicaia cea mai redus. Recomandrile specifice ale ghidurilor terapeutice sunt s se promoveze o stare de sntate care definete noiunea de astm bronic controlat ce include urmtoarele: simptome minime sau absente, att n cursul zilei ct i al nopii, exacerbri minime sau absente, meninerea nivelului de activitate normal, inclusiv la efort, reducerea absenteismul colar i profesional, meninerea unor funcii pulmonare normale sau aproape normale, utilizarea unei cantiti minime de 2-agoniti cu durat scurt de aciune (< odat/zi, < un flacon/lun), efecte adverse minime sau absente la medicaie. Educaia reprezint o parte esenial n supravegherea astmului. Necesit o educaie adecvat i difereniat: organizatorii de sntate public care trebuie s considere astmul o prioritate i s i concentreze eforturile n acest sens, lucrtorii din sectorul de sntate (medici, asistente, farmaciti, studeni), persoanele publice (profesori, instructori sportivi, etc), bolnavii i familiile lor. Educaia trebuie s conin informaii practice asupra diagnosticului i asupra coninutului ghidurilor clinice, asupra prevenirii exacerbrilor i deteriorrii funciilor pulmonare, precum i asupra diferitelor forme de tratament. Scopul final al educaiei este de a face din bolnav un partener abil care s recunoasc semnele de agravare ale bolii i s fie n stare s i ghideze singur tratamentul sub supravegherea cadrelor medicale, n special n ceea ce privete utilizarea terapiei inhalatorii i monitorizarea funciilor ventilatorii. Trigger-ii trebuie s fie evitai sau controlai, iar planurile terapeutice trebuiesc fcute att pentru tratamentul cronic ct i pentru cel al exacerbrilor. Supravegherea regulat este obligatorie. Medicamentele se administreaz n 5 trepte (pai) terapeutice, progresiv cresctoare ca numr i ca doz (Tabelul 2).

Curs 2:

ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Treapta 1: medicaie de salvare la nevoie. Acest tratament este rezervat bolnavilor netratai cu simptome ocazionale (nu mai frecvent de dou ori pe sptmn) i de scurt durat. ntre aceste episoade pacientul este asimptomatic, cu funcie pulmonar normal i fr simptome nocturne. Se prefer utilizarea BADSA inhalatorii. Pot fi luate n considerare ca alternative i anticolinergicele inhalatorii, BADSA cu administrare oral, teofilinele de scurt durat, nepierznd ns din vedere faptul c acestea au efect mai tardiv i un risc mai mare de reacii secundare adverse. Treapta a 2-a: medicaie de salvare plus un singur medicament de control. Ca medicaie de control de prim intenie se recomand CS inhalatori n doz mic (200-500 g/zi de beclometazon dipropionat sau 200-400 g/zi de budesonid, pentru a-i cita numai pe cei mai frecvent utilizai). Se recomand introducerea medicaiei de control la pacienii care prezint oricare dintre urmtoarele simptome: simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn, consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn, trezire nocturn cel puin o dat pe sptmn, minim o exacerbare sever ce a necesitat CS orali n ultimii doi ani. Cu eficacitate mai redus dect CS inhalatori se pot utiliza ca alternative: 1) inhibitorii de leukotriene cu beneficiu maxim la pacienii ce nu pot folosi corect dispozitivele de inhalare sau prezint efecte adverse locale la CS inhalatori, la cei care asociaz rinit alergic, precum i la cei cu astm indus de antiinflamatorii nesteroidiene; 2) cromonele au o eficacitate sczut, n ciuda unui profil de siguran favorabil. Treapta a 3-a: medicaie de salvare plus unul sau dou medicamente de control. Opiunile prezentate n aceast treapt se adreseaz pacienilor care nu sunt controlai cu doze mici de CS inhalatori. Opiunea cea mai recomandat, att pentru aduli ct i pentru copii, este de a combina CS inhalatori n doz mic cu BADLA, de preferat n acelai dispozitiv. Creterea dozei de CS inhalatori se recomand dac nu este atins nivelul de control n 3-4 luni de tratament, dar beneficiul este inferior asocierii unui al doilea medicament de control. Alte opiuni pentru pasul 3 sunt de a combina CS inhalatori n doz mic cu inhibitorii de leukotriene sau cu teofilinele retard. Treapta a 4-a: medicaie de salvare, plus dou sau mai multe medicamente de control. Pe ct posibil, pacienii care nu sunt controlai n treapta a 3-a sunt ndrumai ctre un specialist cu experien n tratamentul astmului. Opiunea preferat de tratament n aceast treapt este de a combina doze medii de CS inhalatori cu BADLA. Beneficiul dozelor mari de CS inhalatori (> 1000-2000 g/zi pentru beclometazon dipropionat i > 800-1600 g/zi pentru budesonid) este discutabil pentru cea mai mare parte dintre pacieni i nu va fi recomandat dect atunci cnd nu se atinge nivelul de control cu doze medii de CS inhalatori (500-1000 g/zi pentru beclometazon dipropionat i 400-800 g/zi pentru budesonid) plus BADLA i/sau un al treilea medicament de control (inhibitori de leukotriene sau teofiline retard) dup 3-6 luni de tratament. Treapta a 5-a: medicaie de salvare plus opiuni adiionale de medicaie de control. Puini dintre pacieni nu sunt controlabili n treapta a 4-a, i pentru ei se recomand CS orali. Datorit efectelor lor secundare severe, se vor recomanda numai bolnavilor a cror activitate zilnic este drastic limitat i la cei cu exacerbri frecvente. Administrarea de anti-IgE (omalizumab) la pacienii cu astm alergic sever, necontrolat nici de CS inhalatori, nici de cei orali, dei eficient n cazurile bine selectate, este limitat datorit costurilor foarte mari.

Curs 2:

ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012 Tabelul 2. Trepte terapeutice Medicaie de salvare De preferat BADSA Medicaie alternativ: anticolinergicele inh., BADSA orale, teofilinele cu durat scurt de aciune Medicaie de control de prim intenie Nu e necesar CS inh. doz mic CS inh. doz mic BADLA + Medicaie de control alternativ

Treapta 1 Treapta a 2-a Treapta a 3-a

Treapta a 4-a

CS inh. doz medie + BADLA

Treapta a 5-a

CS orali

Inhibitorii de leukotriene Cromonele CS inh. doz mic + anti-leukotriene CS inh. doz mic + teofiline retard CS inh. doz medie/mare CS inh. doz medie + BADLA + antileukotriene CS inh. doz medie + BADLA + teofiline retard CS inh. doz mare + BADLA Anti-IgE (omalizumab)

nceperea tratamentului de control se va face n treapta a 2-a pentru majoritatea pacienilor i n treapta a 3-a numai pentru acei pacieni care prezint manifestri similare astmului necontrolat. Atingerea nivelului de control poate dura uneori luni de zile, iar odat atins controlul trebuie meninut. n cazul pierderii acestuia sau al unei exacerbri tratamentul de control trebuie reconsiderat. Ajustarea nivelului de control al astmului, n funcie de nivelul de control atins se va face dup cum urmeaz: 1) controlat se va rmne pe aceeai treapt sau se coboar; 2) parial controlat se va lua n considerare urcarea unei trepte; 3) necontrolat - se va urca o treapt; 4) exacerbare se trateaz ca exacerbare. Nu se poate preciza cu exactitate momentul optim al ajustrii tratamentului, acest lucru fiind diferit de la un pacient la altul, scopul final al acestei stadializri fiind n fapt acela de a adapta n permanen tratamentul la nevoile pacientului PROGNOSTIC I EVOLUIE CLINIC Rata mortalitii prin astm este redus. Rata mortalitii pare s fie mai crescut pentru cei care au acces limitat la sistemul de sntate. Riscul de deces pentru cei spitalizai este cuprins ntre 0,09 i 0,25%. Prognosticul este bun n special pentru cei la care boala este uoar i apare n copilrie. Numrul de copii nc bolnavi la 7-10 ani de la diagnostic este n medie de 46% (26-78%) iar al celor cu forme uoare de boal este nc i mai redus (6-19%). Pacienii care dezvolt modificri pulmonare ireversibile au de regul factori comorbizi asociai (ex: fumatul). Boala nu evolueaz obligatoriu dintr-o treapt de severitate n alta, chiar i la aduli existnd un numr de 20% la care se nregistreaz remisiuni spontane, iar la 40% ameliorri pe msur ce avanseaz n vrst.

Curs 2:

ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012 BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Barnes PJ: Asthma. n: Harrisons principles of internal medicine. McGraw-Hill Medical Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter 248 2. Barnes PJ, Holgate ST: ASTHMA Pathogenesis and hyperreactivity. n: Respiratory Medicine, sub red. Brewis RAL, Gibson GJ, Geddes DM. Bailliere Tindall 1990: 558-603 3. Boushey HA Jr, Corry DB, Fahy JV, Burchard EG, Woodruff PG: Asthma. In: Murray and Nadels textbook of respiratory medicine, W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, chapter 37 4. Bumbcea D, Bogdan MA: Astmul. n: Pneumologie, sub red. Bogdan MA. Editura Universitar Carol Davila , Bucureti, 2008: 224-245 5. Cotran SR, Kumar V, Collins T: Robbins pathologic basis of disease. W.B Saunders Company 1999: 712-16 6. McFadden ER: Asthma. n: Harrisons principles of internal medicine. McGraw-Hill Medical Publishing Division 2005, 16th edition, volume 2, 236: 1508 16 7. Leru P: Astmul bronic, 200 ntrebri i rspunsuri. Editura Medical AMALTEA, Bucureti 8. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicin respiratorie. Versiune electronic, INVEL-Multimedia, 2009 9. Stoicescu IP: Astmul bronic. n: Pneumologie clinic, sub red. Popescu M, Stoicescu IP, Didilescu C. Editura Universitii Lucian Blaga Sibiu, 1999: 52-84 10. Woolcock AJ: Asthma. n Textbook of respiratory Medicine, sub red. Murray JF, Nadel JA. W.B. Saunders Company 1994, 2nd edition, volume 2, 40: 1288-1331 11. *** Global Initiative for Asthma - Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Heart, Lung and Blood Institute. World Health Organization, 2002 12. *** Ghid de management al astmului coordonator prof. Dr. Miron Alexandru Bogdan, preluat de pe site-ul Societii Romne de Pneumologie http://www.srp.ro 13. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: http://www.ginasthma.org/.

Curs 2:

ASTMUL BRONIC
Stadializare i clasificare. Tratament. Prognostic i evoluie clinic. Bibliografie

10