Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Refleksi Kasus

MENINGITI TUBERKU!" A

#isusun oleh $ Kristanti Andarini %&'&'&()&*+,

-em.im.ing $ dr/ 0illiam / T1eng2 3/ A

#i.awakan #alam Rangka Tugas Ke3aniteraan Klinik -ada Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Rumah akit Umum A.dul 0aha. 1ahranie

+&(4 BAB I -EN#A5U!UAN !ATAR BE!AKANG Tuberkulosis merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang, tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas baik di negara berkembang, maupun juga di negara maju. Menurut perkiraan WHO pada tahun 1999, jumlah kasus TB baru di Indonesia adalah !".### orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 1$#.### orang per tahun.1 %ada anak, tahun pertama setelah in&eksi 'terutama 1 tahun pertama(, biasanya sering terjadi komplikasi TB. Menurut )allgren, ada tiga bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran lim&ohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. *ebanyak #, +", penyebaran lim&ohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB.1 Meningitis TB merupakan salah satu penyulit tuberkulosis, yang mempunyai morbiditas dan mortalitas tinggi, dengan prognosis buruk. Walaupun pengobatan telah maju, gejala sisa dari meningitis TB masih sering ditemukan, dan mortalitasnya masih -ukup tinggi. %enyakit ini masih banyak ditemukan di Indonesia dan insidensinya sebanding dengan insiden TB itu sendiri.. Berdasarkan hal ini, meningitis TB memerlukan diagnosa dini dan pemberian pengobatan yang -epat, tepat, dan rasional. /omplikasi TB yang berbahaya inilah yang mendasari pentingnya untuk mengetahui dengan baik tentang meningitis, khususnya meningitis tuberkulosa. TU6UAN Tujuan dari pembuatan tinjauan pustaka ini adalah untuk menambah pengetahuan tentang penyakit in&eksi pada selaput otak 'meningitis(, khususnya meningitis tuberkulosa yang la0im terjadi sebagai komplikasi penyakit tuberkulosis pada anak.

BAB II TIN6AUAN -U TAKA #EFINI I Meningitis tuberkulosa adalah radang selaput otak yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Biasanya jaringan otak ikut terkena sehingga disebut sebagai meningoense&alitis tuberkulosa." E-I#EMI"!"GI Meningitis tuberkulosa dilaporkan pertama kali oleh 1obert Whytt pada tahun 123!, namun sejak penemuan *treptomisin pada tahun 192$, kasus meningitis tuberkulosa mulai berkurang. 4umlah kasus ini meskipun telah berkurang, namun tetap merupakan masalah dalam bidang kesehatan anak, terutama di negara+negara berkembang, karena angka kematian dan angka ke-a-atan masih tinggi. Meningitis tuberkulosa merupakan yang paling banyak menyebabkan kematian bila dibandingkan dengan jenis+jenis tuberkulosa yang lain.$ 4umlah penderita meningitis tuberkulosa kurang lebih sebanding dengan pre5alensi in&eksi oleh mikobakterium tuberkulosa pada umumnya. .,$ %enyakit ini dapat menyerang semua umur, anak+anak lebih sering dibanding dengan de)asa terutama pada tahun pertama kehidupan. Meningitis tuberkulosa jarang ditemukan pada umur diba)ah 3 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada umur diba)ah " bulan. Meningitis ini paling sering pada anak antara umur 3 bulan dan $ tahun. Meningitis tuberkulosa merupakan komplikasi dari sekitar #,", in&eksi primer yang tidak diobati pada anak. -AT"FI I"!"GI Meningitis tuberkulosis pada umumnya sebagai penyebaran tuberkulosis primer. 6ari &okus in&eksi primer, basil masuk ke sirkulasi darah melalui duktus torasikus dan kelenjar lim&e regional. Bila penyebaran hematogen terjadi dalam jumlah besar akan langsung menyebabkan penyakit TB primer seperti TB milier dan meningitis TB atau hanya menimbulkan beberapa &okus metastase yang biasanya tenang.1,. Meningitis TB juga dapat merupakan reakti5asi &okus TB 'TB

"

pas-a primer( bertahun+tahun setelah pembentukannya pada &ase in&eksi TB primer. Trauma kepala dapat menjadi pen-etus reakti5asi tersebut.1 1i-h mengemukakan terjadinya meningitis tuberkulosis adalah mula+ mula terbentuk tuberkel di otak, selaput otak, atau medula spinalis akibat penyebaran basil se-ara hematogen selama masa inkubasi in&eksi TB primer atau selama perjalanan tuberkulosis kronik ')alaupun jarang(. /emudian timbul Basil meningitis akibat terlepasnya basil dan antigennya dari tuberkel yang pe-ah karena rangsangan mungkin berupa trauma atau reaksi imunologis. kemudian langsung masuk ke ruang subaraknoid atau 5entrikel. Hal ini mungkin terjadi segera sesudah dibentuknya lesi atau setelah periode laten beberapa bulan atau beberapa tahun. %enyebaran protein kuman TB ke ruang subaraknoid merangsang reaksi hipersensiti5itas yang hebat, selanjutnya menyebabkan reaksi radang yang paling banyak terjadi di basal otak.1,. 1eaksi radang ini akan menyebabkan timbulnya eksudat kental sero&ibrinosa dan gelatinosa oleh kuman+kuman serta toksin yang mengandung sel+sel mononuklear, lim&osit, sel plasma, makro&ag, sel raksasa dan &ibroblas. 7ksudat ini terutama berkumpul di dasar tengkorak, dan menyebar melalui pembuluh+pembuluh darah piamater dan menyerang otakdi ba)ahnya, sehingga proses sebenarnya adalah meningoense&alitis. 7ksudat juga dapat menyumbat aliran 8**, seperti menymbat akuaduktus *yl5ii, &oramen Magendi dan &oramen 9us-hka sehingga akan terjadi hidrose&alus dan peningkatan tekanan intrakranial yang memun-ulkan papil edema. /elainan juga terjadi pada pembuluh darah yang berjalan dalam ruang subaraknoid, akan memun-ulkan kongesti, peradangan, dan penyumbatan sehingga dapat terjadi arteritis, &lebitis, dan in&ark otak terutama bagian korteks, medula oblongata dan ganglia basalis.. *e-ara patologi, ada " keadaan yang terjadi pada meningitis TB. %ertama adalah araknoiditis proli&erati& yang terutama terjadi di basal otak berupa pembentukan masa &ibrotik yang melibatkan sara& kranialis dan menembus pembuluh darah. /edua berupa 5askulitis dengan trombosis dan in&ark pembuluh darah yang melintasi membrana basalis atau berada dalam parenkim otak. /elainan inilah yang sering meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat. /elainan ketiga adalah hidrose&alus komunikans akibat perluasan in&lamasi ke

sisterna basalis yang akan mengganggu sirkulasi dan resorpsi likuor serebrospinal.1 -AT"!"GI 1i-h membagi meningitis tuberkulosa dalam empat jenis berdasarkan patologi anatominya, umumnya terdapat lebih dari satu jenis dalam setiap penderita meningitis tuberkulosa. /lasi&ikasi meningitis tersebut antara lain:. 1. Tuberkulosis miliaris yang menyebar 4enis ini merupakan komplikasi tuberkulosa miliaris, biasanya dari paru+paru yang menyebar langsung ke selaput otak se-ara hematogen. /eadaan ini terutama terjadi pada anak, jarang pada de)asa. %ada selaput otak terdapat tuberkel+tuberkel yang kemudian pe-ah sehingga terjadi peradangan di&us dalam ruang subaraknoid. Tuberkel+tuberkel juga terdapat pada dinding pembuluh darah ke-il di hemis&er otak bagian -ekung dan dasar otak. .. Ber-ak+ber-ak pengejuan &okal %ada klasi&ikasi ini, terdapat ber-ak+ber-ak pada sulkus+sulkus dan terdiri dari pengejuan yang dikelilingi oleh sel+sel raksasa dan epitel, dari sini terjadi penyebaran ke dalam selaput otak, kadang+kadang terdapat juga ber-ak+ber-ak pengejuan yang besar pada selaput otak sehingga dapat menyebabkan peradangan yang luas. ". %eradangan akut meningitis pengejuan 4enis ini merupakan jenis yang paling sering dijumpai, lebih kurang 2!,. %ada jenis ini terjadi in5asi langsung pada selaput otak dari &okus+&okus tuberkulosis primer bagian lain dari tubuh, sehingga terbentuk tuberkel+ tuberkel baru pada selaput otak dan jaringan otak. Meningitis timbul karena tuberkel+tuberkel tersebut pe-ah, sehingga terjadi penyebaran kuman;kuman ke dalam ruang subaraknoid dan 5entrikulus. $. Meningitis proliperati& %erubahan+perubahan proliperati& dapat terjadi pada pembuluh+ pembuluh darah selaput otak yang mengalami peradangan berupa endarteritis dan panarteritis. <kibat penyempitan lumen arteri+arteri tersebut dapat terjadi

in&ark otak. %erubahan+perubahan ini khas pada meningitis proliperati& yang sebelum penemuan kemoterapi jarang dilihat. MANIFE TA I K!INI =ambaran klinis pada meningits tuberkulosa dihasilkan oleh proses in&eksi, eksudasi 'dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis dan menghasilkan hidrose&alus(, serta 5askulitis 'sekunder dari in&lamasi pada pembuluh darah, menimbulkan in&ark pada otak dan medula spinalis(. . %emburukan klinis meningitis tuberkulosa dapat -epat atau perlahan+lahan. %emburukan -epat -enderung lebih sering terjadi pada bayi dan anak muda, yang dapat mengalami gejala hanya untuk beberapa hari sebelum mulai hidrose&alus akut, kejang+kejang, dan edema otak. Tanda+tanda dan gejala+gejala lebih sering memburuk perlahan+lahan selama beberapa minggu dan dapat dibagi menjadi tiga stadium. *tadium pertama, yang se-ara khas berakhir 1+. minggu, ditandai oleh gejala+gejala nonspesi&ik seperti demam, nyeri kepala, iritabilitas, mengantuk, dan malaise. Tanda+tanda neurologis setempat tidak ada, tetapi bayi dapat mengalami stagnasi atau gangguan perkembangan. %ada anak ke-il, kenaikan suhu yang ringan bahkan sering tanpa panas, muntah+muntah, tak ada na&su makan, murung, berat badan turun, tak ada gairah, mudah tersinggung, -engeng, tidur terganggu, dan kesadaran berupa apatis sering terlihat.3 *tadium kedua, biasanya mulai lebih mendadak, tanda+tanda yang paling sering adalah lesu, kaku kuduk, kejang+kejang, tanda kernig atau brud0inski positi&, hipertoni, muntah, kelumpuhan sara& kranial, dan tanda+tanda neurologis setempat lain. %er-epatan penyakit klinis biasanya berkorelasi dengan perkembangan hidrose&alus, peningkatan tekanan intrakranial, dan 5askulitis. Beberapa anak tidak mempunyai tanda+tanda ense&alitis, seperti disorientasi, gangguan gerakan, atau gangguan bi-ara. *tadium ketiga, ditandai dengan koma, hemiplegi atau paraplegi, hipertensi, sikap deserebrasi, kemunduran tanda+tanda 5ital, dan akhirnya kematian. 6alam stadium ini suhu tidak teratur dan semakin tinggi yang disebabkan oleh terganggunya regulasi pada diense&alon. %ernapasan dan nadi

juga tak teratur dan terdapat gangguan pernapasan dalam bentuk 8heyne+*tokes atau /ussmaul. =angguan miksi berupa retensi atau inkontinensia urin, didapatkan pula adanya gangguan kesadaran makin menurun sampai koma yang dalam. %ada stadium ini, penderita dapat meninggal dunia dalam )aktu " minggu bila tidak memperoleh pengobatan sebagaimana mestinya. 3 #IAGN" I <namnesis diarahkan pada ri)ayat kontak dengan penderita tuberkulosis, keadaan sosio+ekonomi, imunisasi, dan sebagainya, sementara itu gejala+gejala yang khas untuk meningitis tuberkulosa ditandai oleh tekanan intrakranial yang meninggi, muntah yang hebat, nyeri kepala yang progresi&, dan pada bayi tampak &ontanela yang menonjol.. Tes tuberkulin terutama dilakukan pada bayi dan anak ke-il. Hasilnya seringkali negati& karena reaksi anergi, terutama pada stadium terminal. >ji tuberkulin yang tidak reakti& ada pada sampai #, kasus. . >ji laboratorium yang paling penting untuk mendiagnosis meningitis tuberkulosa adalah pemeriksaan dan biakan -airan serebrospinal. %ungsi lumbal memperlihatkan -airan serebrospinal yang jernih, kadang+kadang sedikit keruh atau ground glass appearence. Bila -airan serebrospinal didiamkan, maka akan terjadi pengendapan &ibrin yang halus seperti sarang laba+laba. 4umlah sel antara 1#+ ##?ml dan kebanyakan lim&osit, kadang+kadang oleh reaksi tuberkulin yang hebat terdapat peningkatan jumlah sel, lebih dari 1###?ml. /adar glukosa rendah antara .#+$# mg,, kadar klorida diba)ah 3## mg,. /adar protein naik dan mungkin sangat tinggi '$##+ ### mg?dl( akibat hidrose&alus dan blokade spinal. 8airan serebrospinalis dan endapan sarang laba+laba dapat diperiksa untuk pembiakan atau kultur menurut penge-atan @iehl+Aielsen. 4ika +1# ml -airan serebrospinal lumbal dapat diambil, pe)arnaan tahan asam sedimen -airan serebrospinal positi& sampai pada "#, kasus dan biakan positi& pada #+2#, kasus. %emeriksaan radiogra&i dapat membantu dalam mendiagnosis meningitis tuberkulosa. Tomogra&i terkomputerisasi '8T( atau -itra resonansi magnetik 'M1I( otak penderita meningitis tuberkulosis mungkin normal selama stadium penyakit. Bila penyakit memburuk, pembesaran basilar dan hidrose&alus

komunikan dengan tanda+tanda edema otak atau iskemia setempat a)al merupakan penemuan yang paling sering." %emeriksaan 77= menunjukkan kelainan kira+kira pada !#, kasus berupa kelainan di&us atau &okal.. -ENATA!AK ANAAN %enatalaksanaan terhadap penderita meningitis se-ara umum dibagi menjadi dua, yaitu: 1. %era)atan umum, penderita meningitis tuberkulosa harus dira)at di rumah sakit, di bagian pera)atan intensi&, dan dengan menentukan diagnosis se-epat dan setepat mungkin, pengobatan dapat segera dimulai. %era)atan penderita meliputi berbagai aspek yang harus diperhatikan dengan sungguh+sungguh, antara lain kebutuhan -airan dan elektrolit, kebutuhan gi0i pada umumnya, posisi penderita dan pen-egahan dekubitus, serta pera)atan kandung kemih dan de&ekasi, serta pera)atan umum lainnya sesuai kondisi penderita. /ebutuhan -airan, elektrolit , serta gi0i dapat diberikan melalui in&us maupun saluran pipa hidung.3 .. %engobatan, Terapi segera diberikan tanpa ditunda bila ada ke-urigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosa. *aat ini telah tersedia berbagai ma-am tuberkulostatika. Tiap jenis tuberkulostatika mempunyai spesi&ikasi &armakologik tersendiri, untuk itu perlu pemahaman yang sebaik+baiknya. Beberapa -ontoh tuberkulostatika yang dapat diperoleh di Indonesia antara lain:1, 3 a. Isonia0ida atau IAH adalah obat antituberkulosis yang sangat e&ekti& saat ini, bersi&at bakterisid dan sangat e&ekti& terhadap kuman dalam keadaan metabolik akti& 'kuman yang sedang berkembang(, dan bersi&at bakteriostatik terhadap kuman yang diam. IAH diberikan se-ara oral dengan dosis harian biasa +1 mg?kgBB?hari maksimal "## mg?hari pada anak, dan diberikan dalam satu kali pemberian. IAH mempunyai dua e&ek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis peri&er. b. 1i&ampisin, bersi&at bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isonia0id. 1i&ampisin diabsorbsi dengan

baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong '1 jam sebelum makan( dan kadar serum pun-ak ter-apai dalam . jam. 1i&ampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 1#+.# mg?kgBB?hari, dosis maksimal 3## mg?hari, dengan dosis satu kali pemberian per hari. 4ika diberikan bersamaan dengan isonia0id, dosis ri&ampisin tidak melebihi 1 mg?kgBB?hari dan dosis isonia0id 1# tahun harus bersikap hati+hati mg?kgBB?hari. %ada anak+anak diba)ah

karena dapat menyebabkan neuritis optika. 7&ek samping ri&ampisin lebih sering daripada isonia0id berupa perubahan )arna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi )arna oranye kemerahan, selain itu juga terjadi gangguan gastrointestinal dan hepatotoksisitas. -. %ira0inamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan -airan tubuh terutama -airan serebrospinalis, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan diresorbsi baik pada saluran -erna. %emberian pira0inamid se-ara oral sesuai dosis 1 +"# mg?kgBB?hari dengan dosis maksimal . gram?hari. 7&ek samping pira0inamid adalah hepatotoksisitas, anoreksia, iritasi saluran -erna. d. 7tambutol, jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Obat ini memiliki akti5itas bakterostatik, tetapi dapat bersi&at bakterisid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. 7tambutol diberikan dengan dosis 1 +.# mg?kgBB?hari maksimal 1,. gram?hari dengan dosis tunggal. 7tambutol tidak berpenetrasi dengan baik pada susunan sara& pusat, demikian juga pada keadaan meningitis. /emungkinan toksisitas utama adalah neuritis optika dan buta )arna merah+hijau, sehingga penggunaannya seringkali dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatanya. e. *treptomisin, bersi&at bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak e&ekti& untuk membunuh kuman intraseluler. *aat ini, streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunannya penting pada pengobatan &ase intensi& meningitis tuberkulosa dan multidrug resisten tuberkulosis. *treptomisin diberikan se-ara intramuskular dengan dosis

1 +$# mg?kgBB?hari, maksimal 1 gram?hari. Oleh karena bersi&at autotoksik maka harus diberikan dengan hati+hati, bila perlu dilakukan pemeriksaan audiogram. %ada umumnya, tuberkulostatika diberikan dalam bentuk kombinasi, ialah kombinasi antara IAH dengan jenis tuberkulostatika yang lain. 3 Terapi tuberkulosis sesuai dengan konsep baku, yaitu . bulan &ase intensi& dengan $+ obat antituberkulosis 'isonia0id, ri&ampisin, pira0inamid, streptomisin, dan etambutol(, dilanjutkan dengan . obat antituberkulosis 'isonia0id dan ri&ampisin( hingga 1. bulan.1 /ortikosteroid, biasanya dipergunakan prednison dengan dosis 1+. mg?kgBB?hari 'dosis normal .# mg?hari dibagi dalam " dosis( selama $+3 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis se-ara bertahap (tappering off) selama $+3 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen.1 K"M-!IKA I
/omplikasi yang dapat menyertai meningitis tuber-ulosis dapat berma-am+ ma-am, yang terberat adalah dapat menyebabkan kematian. /omplikasi terdapat pada . + #, anak dan kurang lebih 1#,pada de)asa. *ekuel dapat berupa kejang, pertumbuhan terhambat, hidrose&alus '! , pada anak dan #, pada de)asa(. *I<6H dan hiponatremia meningkatkan resiko kejang dan oedem otak. *yringomielia dapat mun-ul beberapa tahun setelah meningitis tuberkulosis, kemungkinan akibat 5askulitis korda spinalis. /ematian terjai .+.#, dari total kejadian, bahkan di tempat dengan alat diagnosis lengkap dan penga)asan ketat. %asien dengan imunode&isiensi dan usia lanjut meningkatkan insidensi kematian.
2

-R"GN" A Meningitis tuberkulosa yang tidak diobati, prognosisnya buruk sekali. %enderita dapat meninggal dalam )aktu 3+! minggu. %rognosis ditentukan oleh kapan pengobatan dimulai dan stadiumnya. >mur penderita juga mempengaruhi prognosis.3 Bayi muda biasanya lebih buruk daripada pada anak yang lebih tua. 9iteratur lain menyebutkan anak diba)ah " tahun dan de)asa diatas $# tahun mempunyai prognosis yang jelek.3

1#

BAB III -ENUTUKE IM-U!AN Meningitis tuberkulosa adalah radang selaput otak akibat komplikasi tuberkulosis primer. Meningitis tuberkulosa paling sering pada anak antara umur 3 bulan dan $ tahun, serta merupakan komplikasi dari sekitar #,", in&eksi primer yang tidak diobati pada anak. %enyebabnya adalah kuman mikobakterium tuberkulosa 5arian hominis. Meningitis tuberkulosa selalu terjadi sekunder dari proses tuberkulosis primer di luar otak. /lasi&ikasi meningitis ada empat, antara lain tuberkulosis miliaris yang menyebar, ber-ak+ber-ak pengejuan &okal, peradangan akut meningitis pengejuan, meningitis proliperati&. Tanda dan gejala meningitis tuberkulosa dapat dibagi menjadi tiga stadium. 6iagnosis didasarkan pada anamnesis yang baik serta pemeriksaan penunjang yang tepat seperti uji tuberkulin, pemeriksaan -airan serebrospinal, serta pemeriksaan lainnya. %enatalaksanaan dibagi menjadi pera)atan umum dan pengobatan dengan obat+obat tuberkulostatika serta kortikosteroid sesuai indikasinya. /omplikasi dari meningitis tuberkulosa ini antara lain, hidrose&alus, epilepsi, gangguan ji)a, buta karena atro&i ner5us II, tuli, kelumpuhan otot yang disara&i ner5us III, IB, BI, serta hemiparesis. %rognosa ditentukan oleh kapan pengobatan dimulai dan stadiumnya, serta umur penderita.

11

#AFTAR -U TAKA 1. 1ahajoe, A., *upriyatno, B., *etyanto, 6.B. .#1". Buku <jar 1espirologi <nak 7disi %ertama. Ikatan 6okter <nak Indonesia: 4akarta. .. *oetomenggolo, T., Ismael, *. 1999. Buku <jar Aeurologi <nak. Ikatan 6okter <nak Indonesia: 4akarta. ". %udjiadi, <.H. dkk. .#1". %edoman %elayanan Medis 4ilid 1. Ikatan 6okter <nak Indonesia: 4akarta. $. Coes, 1. .##". Meningitis Tuberkulosa. /apita *elekta Aeurologi 7disi /edua. =adjah Mada >ni5ersity %ress: Cogyakarta. . *tarke, 4.1. 1999. Tuberkulosis. Ilmu /esehatan <nak Aelson Bolume II 7disi 1 . 7=8: 4akarta. 3. Harsono, dkk. .## . Buku <jar Aeurologi /linis. =adjah Mada >ni5ersity %ress: Cogyakarta. 2. /oppel, Barbara. .##2. 8A* tuber-ulosis. In: Brust 4ohn 8M, editor. 9ange:
neurology -urrent diagnosis and treatment. M- =ra) Hill: Ae) Cork.

1.