Cd: FSMA 004

REPORTE DE INCIDENTE O ACCIDENTE

Fecha: 27.09.10 Rev.: A

TIPO: PERSONAL PROPIO: DE: A: FECHA:

1. Accidente

2. Incidente CONTRATISTA:

GENERAL Nombre del Trabajo realizado Tipo de Grupo de Trabajo Ubicacion del Incidente o Accidente DATOS GENERALES DEL ACCIDENTADO Apellidos y nombres: D.N.I: Domicilio: Ocupacion:

Fecha de nacimiento: Tiempo de servicio en la empresa:

Edad:

DATOS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE Fecha: Da de la semana: Distrito: Departamento: Testigo 1: Testigo 2: Superrvisor encargado de la obra: Partes del Cuerpo afectadas: Naturaleza de las heridas/ Enfermedad: Medidas de seguridad tomadas: Uso de Epp's, sealizacin, herramientas en buen estado, etc.: Objeto/ Equipo/ Sustancia que provoc la Heridad/ Enfermedad:

Hora de ocurrencia: Provincia: Testigo 3:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE (INCLUYE LOS INDIVIDUOS INVOLUCRADOS)

CULES FUERON LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE? CAUSAS PRINCIPALES DIRECTA INDIRECTA AUXILIOS PRESTADOS AL ACCIDENTADO En el lugar Hora: Mdico tratante: Establecimiento: Policlnico Hora: Diagnstico: Hospital: Hora: Das de descanso mdico: Tpico: Hora: Fatal: DESCRIPICION

DAO A LA PROPIEDAD / EQUIPO Naturaleza del Dao Costo Estimado Objeto/Equipo que provoco el Dao ESTIMACION DE LA PROBABILIDDA DE OCURRENCIA Frecuente Ocasional Rara

ACCIONES A TOMAR PARA PREVENIR TALES OCURRENCIAS

FECHA DE APLICACIN DE LA PROPUESTA: OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES FINALES

COMISIN INVESTIGADORA: Investigado por (nombre y cargo) Fecha Revisado Por (nombre y Cargo) Fecha

Elaborado por: Laura Saavedra Fecha: 27-09-10

Aprobado por: Fecha: