Probleme de Diagnostic n Trombofilie

Ioana Culea Institutul Naional de Hematologie Transfuzional Bucureti

1

Trombofilia
Un set de anomalii genetice i/sau condiii dobndite care predispun la un risc crescut de boal tromboembolic (arterial sau venoas) Recent :tendina de a dezvolta tromboza ca o consecin a unor factori predispozani care pot fi determinai genetic, dobndii sau mixti
2

Condiii congenitale asociate cu tromboembolism venos

Deficiena de AT Deficiena de PC Deficiena de PS Disfibrinogenemia Factor V Leiden Protrombina G20210A Hiperhomocisteinemia atribuit deficienei congenitale de cistation -sintetaz, metionin sintetaz, metilentetrahidrofolat reductaz
3

Condiii dobndite asociate cu tromboembolism venos

Anticorpi antifosfolipidici Rezistena la PCA neatribuit mutaiilor genice Concentraie crescut de FVIII Hiperhomocisteinemia atribuit deficienei de vitamine sau altor cauze nongenetice

Strategia de diagnostic
Markerii care identific condiiile asociate cu un risc crescut de tromboz: deficiena de AT deficiena de PC deficiena de PS disfibrinogenemia sindromul anticorpilor anti-fosfolipidici rezistena la PCA hiperprotrombinemia hiperhomocisteinemia concentraiiFVIII
5

Utilitatea diagnosticului de laborator

Decizia asupra preveniei (re) trombozei (profilaxia secundar) Profilaxia primar pentru purttorii asiptomatici ai defectului in situaii de risc crescut Identificarea subiectilor cu defecte combinate PS+FV Leiden ;PC+FV Leiden risc crescut de tromboembolism ;AT+FVLeiden risc crescut de tromboembolism mai timpuriu Hiperhomocisteinemie moderat dobndit +FV Leiden crete considerabil riscul de tromboembolism Nu influeneaz managementul unor fenomene acute
6

Momentul testrii de laborator

Cel putin 6 luni dup un episod trombotic acut Cel puin 2 sptmni dup ntreruperea tratamentului anticoagulant oral Anticoagulani orali administrai pentru prevenia tromboembolismului dup un eveniment acut PC, PS, rezistena la PCA
7

Teste pentru diagnosticul trombofiliei

Teste pentru fenotip (plasm)

Teste pentru genotip n combinaie cu sau n locul fenotipului

 Particularitile testelor fenotipice uor de realizat chiar cu instrumente simple greu de standardizat rezultate variabile Particularitile testelor genetice Rezultate clare Discrepane ntre laboratoare i metode Defectul de baz (PC, PS, AT) poate fi atribuit mai multor mutaii diferite Asocierea tromboembolismului cu fenotipul de hiperhomocisteinemie moderat este stabilit dar nu asocierea cu genotipul
9

Testele de laborator pentru caracterizarea factorilor de risc trombotic

ATteste funcionale:activitatea de cofactor heparinic detecteaz toate cazurile cu relevan clinic ATantigen nu sunt adecvate pentru screening deoarece nu pot fi detectate cazurile de deficien funcional

10

PCteste funcionale activitate anticoagulant fa de FVa i FVIIIa Dezavantaje: rezistena la PCa i FVIII influeneaz rezultatele
activitate amidolitic fa de substrate sintetice mici Dezavantaje:nu detecteaz defecte localizate la situsul reactiv responsabil de inactivarea FVa i FVIIIa(puini pacieni ramn nediagnosticai cnd se folosete aceast metod PC antigen caracterizarea suplimentar a defectelor evideniate cu testele funcionale
11

PS testele funcionale se bazeaz pe activitatea de cofactor a PS pentru PCanu sunt foarte specifice Dezavantaje sunt influenate de rezistenta la PCA nu sunt foarte specifice PS antigen =alternativ de screening a pacienilor trombofilici; antigenul liber face o distincie mai bun purttorii i non purttorii deficienei de PS(generalizarea trebuie fcut cu pruden)
12

Rezistena la PCA Analiza fenotipic cu metode bazate pe TTPA sensibile la sindromul de rezisten la PCA i la mutaia FV Leiden TTPA +diluie in plasm deficitar FV Leiden aproape 100% sensibil i specific pentru FV Leiden Analiza genotipic :evideniaz mutaia FV Leiden dar nu acoper toate cazurile de rezisten la PCA Recomandare: analiz fenotipic +/- FV confirmarea rezultatelor pozitivei la limit cu 13 analize ADN

Hiperprotrombinemia asociat mutaiei G20210A Analiz ADN Analiz plasmatic (numai) nu poate fi folosit pentru screening-ul pacienilor trombofilicinu poate face o distincie clar ntre purttorii i non purttorii mutaiei

14

Disfibrinogenemie Screening cu teste funcionale:Timpul de trombin i Timpul de reptilaz Analiza rezultatelor pozitive cu teste paralele pentru fibrinogenul funcional i imunoreactiv

15

Sindromul anticorpilor anti-fosfolipdici Diagnostic dificil: Teste nespecifice , nestandardizate Anticorpi heterogeni Comitetul tiinific i de Standardizare al SITH a emis criterii de consens pentru diagnosticul de laborator:screening cu teste dependente de fosfolipide pentru detectarea LA i teste ELISA n faz solid pentru detectarea anticorpilor aCL
16

Sindromul anticorpilor anti-fosfolipdici Se consider LA dac simultan avem urmtoarele situaii a)unul sau mai multe teste bazate pe fosfolipide sunt prelungite b)prelungirea nu este corectata de un amestec plasm normal +plasm pacient c)prelungirea este corectat prin creterea concentraiei de fosfolipide
17

 Teste dependente de fosfolipide :TTPA, KCT, TVVRd i TP diluat cele mai frecvent folositepentru detectarea LA Sensibiltate variabil Recomandri :KCT sau modificri ale acestuia i TVVRd pentru LA EliSA pentru aCL (IgG i IGM) Rezultatele pozitive trebuie confirmate n timp pentru a se asigura c aceast condiie nu este trectoare Nu au fost emise recomandri pentru utilizarea anti-2glicoproteina I i anti -protrombin ELISA n investigarea pacienilor trombofilici
18

Hiperhomocisteinemia HPLC Metode imonoenzimatice i de fluorescen polarizat Factorul VIII: antigen activitate : *metoda bazat pe TTPA +Plasm deficitar *metod cromogenic Costul acestei investigaii este foarte crescut
19

Strategii pentru optimizarea raportului cost/eficien

Testarea individual a fiecrui component pentru care exist dovezi de asociere cu un risc crescut de tromboembolism *cost ridicat *timp alocat Folosirea de teste globale *calea anticoagulant a PC *potenialul trombinic endogen
20

Test global pentru calea anticoagulant a PC Eficien acceptat pentru deficiena de PC i rezistena la PCA Eficient neacceptat pentru deficiena de PS Sensibile la defecte hemostatice neidentificate nc care mpiedic calea anticoagulant a PC
21

 Test global pentru potenialul trombinic endogen Principiu: generarea trombinei in vitro dup activarea plasmei defibrinate fie cu activatori intrinseci (cefalina) fi cu activatori extrinseci (factorul tisular)

22

Concluzii
Screeningul de laborator trebuie s includ toti markerii asociai cu un risc crescut de tromboz Elaborarea la nivel naional a unor criterii consens pentru diagnosticul pacienilor cu trombofilie Selectarea cu atenie a pacienilor Alegerea momentului pentru diagnosticul de laborator influeneaz calitatea probei de investigat Existena laboratoarelor specializate in diagnosticul trombofiliei:personal cu experien, control intern riguros, rezultate bune n controlul 23 extern al calitii

Concluzii
Raportare corect a rezultatelor; intervale de referin stabilite sau verificate de laborator Urmrirea n timp (reinvestigare) a cazurilor cu rezultate aproape de limita de decizie Colaborare clinician laborator clinic Eforturi pentru optimizarea cost/eficien prin folosirea pentru screening a unor teste globale sensibile Stabilirea unei baze de date la nivel naional
24