Hernia Nukleus Pulposus

(slipped disc, prolapsus disci intervertebralis)

DEFINISI
keluarnya sebagian dari nucleus pulposus, menekan annulus fibrosus atau sampai keluar ke canalis spinalis (sehingga
mengenai medula spinalis atau saraf yang keluar di sekitarnya)

ANATOMI

Columna vertebrae dilindungi di bagian anterior & posterior oleh : lig. longitudinale anterior & lig. longitudinale posterior

Antar corpus vertebrae terdapat bantalan yang terdiri dari : lempeng kartilago hyaline, annulus fibrosus, nucleus pulposus

ETIOLOGI
idiopatik trauma/ strain vertebrae (posisi salah, terus menerus, dengan / tanpa beban) trauma yang kuat dan tiba-tiba

FAKTORFAKTOR
degenerasi (annulus fibrosus semakin tipis & rapuh), hilangnya elastisitas discus vertebrae dan struktur penyangga sekitarnya posisi tubuh yang salah sering mengangkat beban berat/ dengan posisi salah/ ditambah dengan membengkokkan (twisting) atau memutar (turning) tubuh selain karena kompresi, juga diketahui peran inflamasi (chemical radiculitis), terutama molekul TNF-, yang dilepaskan oleh discus yang mengalami herniasi. Di mana selain mengakibatkan nyeri dan inflamasi, TNF- juga berperan pada degenerasi discus

PATOFISIOLOGI
usia kadar air nucleus pulposus elastisitas annulus fibrosus

ruptur annulus fibrosus

penonjolan nucleus pulposus ke dalam canalis spinalis

Bulging disc

(-) defek annulus, kelengkungan discus masih dalam batas vertebra

Prolapsed disc material nucleus mengakibatkan defek annulus

Extruded disc
Sequestered disc

material nucleus hingga ke lig. longitudinal posterior

material nucleus hingga mencapai canalis spinalis

JENIS HNP
HNP Cervical
sering di C5-C6, C6-C7

HNP Lumbal (95%)

sering di L4-L5, L5-S1
HNP karena injury maupun iritasi saraf akan menimbulkan beragam manifestasi klinis, terutama N Y E R I sepanjang dermatome saraf yang terkena juga mati rasa, kelemahan

SIGNS & SYMPTOMS

Gejala leher: nyeri tengkuk, spasme otot-otot paracervical, nyeri >> saat batuk, mengejan, flexi leher, memutar leher Nyeri radiculair nyeri bersifat menjalar ke lengan = mati rasa, lemah, atau nyeri di bahu, lengan, tangan HNP Cervical

Bisa mengenai belakang kepala, punggung, plexus cervicalis, plexus brachialis, scapulae

SIGNS & SYMPTOMS

nyeri mulai dari glutea ke bagian belakang tungkai atas (hingga lutut) = disebut iskialgia mati rasa, lemah, nyeri di glutea, punggung, tungkai, kaki, atau semua seperti pada iskialgia nyeri pinggang disertai spasme otot-otot paralumbal mati rasa sekitar anus, genitalia

HNP Lumbal

nyeri saat bergerak, diregang, batuk, atau saat mengangkat tungkai

sulit mengontrol bowel movements atau bladder function (inkontinensia)

ROOT C5

Kelemahan Otot Biceps brachii

Reflex Abnormal Biceps

Defisit Sensoris Lengan atas lateral

C6 C7 C8
T1

Extensor carpi radialis Triceps brachii Flexor digitorum profundus

Interossei

Brachioradialis Triceps

Lengan bwh lateral Jari tengah Lengan bw medial

Lengan atasmedial

T2, T4 T5 T10
T10 L1 L2 L3 L4 L5 S1

Nyeri dada/ abd Rectus abdominis (atas)

Rectus abdominis (bawah) Illiopsoas Quadriceps femoris Tibialis anterior Extensor hallucis longus Gastrocnemius - Soleus Achilles T10umbilicus T12lig. inguinale Cremaster Lutut Lutut Tungkai atas ant Tungkai atas ant, lat Malleolus medial Dorsum pedis Kaki lateral,jari V

DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesa (usia, aktivitas), gejala Tes : (+) pada HNP straight leg raise (SLR) / Lasgue test femoral straight test (reverse-SLR) Pattricks sign contra-Pattricks sign Gaenslens test Obers test Bowstring test

straight leg raise / Lasgue test

N. ischiadicus (L4-S2) (+) nyeri saat tungkai diangkat < 70o

femoral stretch test

femoral nerve (L2-L4) (+) nyeri di daerah tungkai atas anterior, tungkai medial

Patricks sign
Lutut flexi 90o dan ankle diletakkan di atas lutut yang lain. Tekan lutut yang difleksi-kan tadi bersamaan dengan tangan pemeriksa yang lain menekan pelvis keduanya mengarah ke bawah mengakibatkan eksorotasi tungkai pada sendi panggul (+) nyeri

Contra-Patricks sign
Lutut flexi 90o , adduksi, tekan lutut yang di-fleksi-kan tadi. Akan terjadi endorotasi tungkai pada sendi panggul (+) nyeri pada sendi sacroilliaca (di gluteal & sacral saja atau bisa menjalar sepanjang tungkai

Gaenslens test
Deteksi kelainan musculoskeletal, inflamasi kronis vertebrae lumbal, sendi sacroilliaca (spondyloarthritis, iskialgia, etc) Menekan kedua sendi sacroilliaca. Sendi panggul fleksi maksimal pada 1 sisi dan sendi panggul kontralateral ekstensi maksimal. Sering dilakukan dengan pasien berbaring, 1 tungkai ditekuk hingga menempel ke dada, dan tungkai yang lain dibiarkan menggantung di pinggir ranjang periksa

Obers test
Berbaring ke sisi sehat. Tungkai ekstensi. Tangan pemeriksa pada crista illiaca pasien. Tangan yang lain mengangkat tungkai yang posisinya di atas, kemudian merendahkan tungkai tersebut hingga di belakang tungkai yang di bawah, sehingga tungkai adduksi ke belakang dan ke arah meja periksa (+) apabila tungkai pasien tidak bisa adduksi hingga meja periksa (mungkin ada kontraktur illiotibial band

Bowstring test
lutut flexi 90 dan tungkai diletakkan di bahu pemeriksa. Letakkan jari pada fossa poplitea (di belakang lutut) & tekan (+) ada rasa tingling-burning pada pinggang (hip) dan pantat

DIAGNOSIS
Radiologi : X-Ray : ada penyempitan discus intervertebralis/ arthrosis/ deformitas vertebrae; bisa digunakan untuk menyingkirkan fraktur, infeksi, tumor Electromyogram dan Nerve conduction studies (EMG/NCS): mengukur impuls elektrik sepanjang saraf dan otot. Menunjukkan apabila ada kerusakan saraf yang sedang berjalan, saraf sedang dalam proses pemulihan dari cedera lama, atau tempat kompresif saraf. EMG/NCS sering digunakan untuk menunjukkan sumber gangguan saraf yang lebih distal dari tulang belakang CT-myelography / Caudography : CT-scan dengan kontras Discography : penambahan kontras untuk melihat seberapa banyak discus yang keluar MRI : paling jelas menampakkan soft tissue serta keluar nya material nucleus pulposus di canalis spinalis

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
Cervical radiculopathy harus di-ddx dengan :
kelainan muskuloskeletal, kelainan bahu/ siku/ plexus brachialis thoracic outlet syndrome terjepitnya saraf perifer (peripheral nerve entrapment)

Lumbosacral radiculopathy, di-ddx dengan :

kelainan muskuloskeletal kelainan pada plexus lumbosacralis: terjepitnya saraf perifer (peripheral nerve entrapment)

TERAPI
Non Medikamentosa bed rest (alas keras) selama 1 2 minggu (tapi bukan total bed rest karena justru tidak disarankan) kompres dingin/ es kemudian hangat pijat edukasi pasien stretching, program di rumah fisioterapi, akunpuntur traksi bracing (corsets)

TERAPI
Medikamentosa
NSAIDs : ibuprofen, paracetamol analgetik oral steroid narkotik (nyeri hebat) pelemas otot Adjuvants : serotonin reuptake inhibitors, TCA (nyeri neuropatik)

Operasi :
Indikasi : kelemahan otot berat defisit neurologis progresif nyeri tidak berkurang setelah terapi obat 4 6 minggu sindrom cauda equina : inkontinensia, kelemahan, mati rasa daerah genitalia