DIVERTICULITIS Divertculo: protrusin de la pared intestinal que se presenta en forma de saco, pueden ser verdaderos o pseudodivertculos.

La edad ms comn de aparicin es despus de los 50 aos. Divertculo verdadero: es una herniacin sacular de toda la pared intestinal. Son raros y generalmente son congnitos, solitarios y de localizacin en colon derecho. Rara vez se inflaman o perforan Pseudodivertculo: implica slo una protrusin de la mucosa y submucosa a travs de la muscularis propia del colon.

Diverticulosis: presencia de varios pseudodivertculos. El rea ms afectada es el colon sigmoides, seguido por el colon descendente. La principal causa es la falta de fibra en la dieta que causa debilidad en la pared intestinal. Generalmente es asintomtica y no requiere ningn tratamiento. Diverticulitis: inflamacin del divertculo que se acompaa frecuentemente de dolor en el cuadrante inferior izquierdo. Se produce por obstruccin de la luz del divertculo y la formacin de un fecalito. La obstruccin facilita la proliferacin bacteriana y, a su vez, el fecalito dificulta la irrigacin, por lo que el divertculo inflamado es susceptible de perforacin. ETIOLOGIA Infeccin bacteriana: E. Coli, Bacteroides fragilis, Clostridia, Streptoccocus Obstruccin de la luz por un fecalito que reduce el aporte sanguneo y condiciona la inflamacin

FACTORES DE RIESGO Edad: (40 en adelante) Ingesta pobre de fibra en la dieta Obesidad Tabaquismo

CLASIFICACIN Y CLNICA: No complicada (75%): Dolor en hipogastrio o en fosa iliaca izquierda Signos de irritacin peritoneal (apendicitis izquierda) Fiebre Leucocitosis Estreimiento y diarrea (fase aguda) Hemorragia microscpica (25%)

Complicada (25%) Perforacin localizada con formacin de absceso (16%) Perforacin libre con peritonitis, sepsis y shock (10%) Estenosis con obstruccin del colon (5%) Fistulas (especialmente a vejiga) (2%)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad inflamatoria intestinal Ruptura de quiste ovrico Cncer colorrectal Colitis infecciosas o isqumica Endometriosis Apendicitis aguda Enfermedad inflamatoria plvica (EIP)

DIAGNSTICO: FASE AGUDA El diagnstico es clnico El enema opaco o la colonoscopia en la fase aguda no se deben de realizar debido al riesgo de perforacin. La prueba ms til es la TC con contraste IV y oral en las primeras 24hrs de ingreso con los siguiente hallazgos: Divertculos en colon sigmoide Engrosamiento de la pared del colon > 4mm Inflamacin de la grasa periclica Acumulacin del medio de contraste Presencia de absceso (16%)

TRATAMIENTO: Asintomtica (Hinchey 0): Dieta rica en fibra (30g diarios). Suplemento de fibra (Metamuzil) Evitar nueces y palomitas de maz (obstruyen la luz del divertculo) Probiticos Mesalazina (5-ASA) (antiinflamatorio que inhibe la COX reduciendo la sntesis de PGs reduciendo la inflamacin del colon)

No complicada (Hinchey I): Reposo intestinal Lquidos IV Antibiticos (Se puede hacer manejo ambulatorio VO y dejar IV para pacientes con alto riesgo de perforacin: ancianos, inmunodeprimidos, que reciban AINEs y pacientes jvenes obesos) TMS Cipro + Metronidazol 7-10 das de Tx Amoxicilina/Acido clavulanico Rifaximina (cubre Gram+ y Gram -)

Complicada (Hinchey II, III y IV) Absceso periclico < 5cm: antibiticos IV y reposo intestinal Absceso > 5cm o con afectacin del estado general: puncin y drenaje guiada por TC (contraindicado en neumoperitoneo y peritonitis fecal) Peritonitis purulenta o fecaloidea: laparotoma urgente o Reseccion de segmento afectado + anastomosis primaria: De eleccin en peritonitis difusa y con el px estable o Reseccion + colostoma + cierre del muon rectal (Intervencion de Hartmann) con reconstruccin ulterior: En casos de peritonitis fecal, inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinmica o insuficiencia renal Nunca se intentar en la enfermedad en estadio IV de Hinchey la prctica de anastomosis de tipo alguno.

TRATAMIENTO QX PROGRAMADO Tras dos episodios de diverticulitis no complicada Tras un episodio de diverticulitis complicada

HEMORRAGIA POR ENFERMEDAD DIVERTICULAR Causa ms comn de HTDB masivo Ocurre principalmente en mayores de 60 aos 70% de los casos el sangrado proviene de colon derecho Resulta de la erosin de los vasos nutricios facilitada por cambios anatmicos no inflamatorios en las capas ntima y media vascular. Colonoscopia de urgencia si el px est estable: encontrar origen y aplicar teraputica Adrenalina: hemorragia diverticular Laserterapia: angiodisplasia La mayora de los casos la hemorragia cesa espontneamente y no recidiva 20% de los casos recurre y se aconseja: o Hemostasia endoscpica (esclerosis, electrocoagulacin, hemoclips) o Ciruga (reseccin colnica tras 2 hemorragias moderadas o graves por divertculos) o Embolizacin arterial

DIVERTICULOS EN INTESTINO DELGADO Congnitos: Divertculo de Meckel que causa sangrado agudo o crnico con complicaciones como la obstruccin. Adquiridos: En duodeno y yeyuno-ilen. Suelen ser asintomticos y raramente provocan diverticulitis, hemorragia o perforacin. El divertculo duodenal suele ser nico y tiende a localizarse en la segunda porcin del duodeno, con lo que puede ser causa de colestasis. Su perforacin es grave, ya que es retroperitoneal y puede pasar inadvertida. Los divertculos yeyunoileales suelen ser mltiples y pueden facilitar el sobrecrecimiento bacteriano. Un hallazgo caracterstico de ellos es el neumoperitoneo espontneo sin perforacin ni peritonitis (por fuga transmural).