UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIAN

REFERAT LA NURSING IN NEUROLOGIE ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Student: OPROPESCU GABRIELA (LIZAR) ANUL III AMG

CUPRINS

1. Generalitati 2. Cauze AVC Ischemic 3. Cauze AVC Hemoragic 4. Factori de risc 5. Fiziopatologie . !ilant paraclinic ". AI# $. In%arctul ce&re&ral '. (iagnostic di%erential intre AVC si Hemoragia cere&rala 1). Consecinte 11. Consult de specialitate 12. *edici specialisti recomandati 13. +,pecti-a -igilenta 14. #ratament 15. .lan de ingri/ire !i&liogra%ie

pag pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.

3 3 4 4 5 5

$ 11 1' 1' 2) 21 22 2" 3

1 GENERALITATI

0n accident -ascular cere&ral apare atunci cand un -as de sange 1o artera2 care %urnizeaza sange la ni-elul unei zone a creierului se sparge sau este &locat de un cheag sang-in. In cate-a minute3 celulele ner-oase din acea zona sunt a%ectate si ele pot muri in cate-a ore. Ca rezultat3 acea parte a corpului care este controlata de zona a%ectata a creierului nu mai poate %unctiona adec-at. In cazul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta3 e,act ca si in cazurile de in%arct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput cat mai curand dupa aparitia simptomelor3 cu atat mai putine celule ner-oase -or %i a%ectate permanent.

! CAUZELE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISC"EMIC

AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care &locheaza circulatia sang-ina a creierului. Cheagul de sange se poate dez-olta intr4o artera ingustata care iriga creierul sau poate a/unge in arterele din circulatia cere&rala dupa ce a migrat de la ni-elul inimii sau din orice alta regiune a organismului. Cheagurile sang-ine apar de o&icei ca rezultat al altor de%ecte din organism care determina a%ectarea circulatiei sang-ine normale3 cum ar %i5 4 rigidizarea peretilor arterelor 1ateroscleroza2. Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala crescuta3 de dia&etul zaharat si de ni-elul crescut al colesterolului sang-in 4 %i&rilatia atriala sau alte aritmii cardiace 1ritmuri cardiace neregulate2 4 anumite a%ectiuni ale -al-elor cardiace3 cum ar %i o -al-a cardiaca arti%iciala3 o -al-a cardiaca reparata3 o &oala cardiaca -al-ulara precum prolapsul de -al-a mitrala sau stenoza 1ingustarea2 3

ori%iciului -al-ular 4 in%ectia -al-elor cardiace 1endocardita2 4 un %oramen o-ale patent3 care este un de%ect cardiac congenital 4 tul&urari de coagula&ilitate a sangelui 4 in%lamatie a -aselor sang-ine 1-asculita2 4 in%arctul miocardic. (esi mai rar3 tensiunea arteriala scazuta 1hipotensiunea2 de asemenea poate sa cauzeze un accident -ascular cere&ral ischemic. #ensiunea arteriala scazuta duce la scaderea circulatiei sang-ine la ni-elul creierului6 ea poate %i determinata de o ingustare sau o a%ectare a arterelor3 de in%arctul miocardic3 de o pierdere masi-a de sange sau de o in%ectie se-era. 0nele inter-entii chirurgicale 1precum endarterectomia2 sau alte procedee 1cum ar %i angioplastia2 %olosite pentru tratamentul arterelor carotide ingustate3 pot duce la %ormarea unui cheag sang-in la locul unde s4a inter-enit3 cauzand ulterior un accident -ascular cere&ral.

# CAUZELE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL "EMORAGIC

Accidentul -ascular cere&ral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul creierului 1numita hemoragie intracere&rala2 sau in spatiul din /urul creierului 1numita hemoragie su&arahnoidiana2. 7angerarea in interiorul creierului poate %i rezultatul unei -alori crescute pe un timp indelungat a tensiunii arteriale. 7angerarea in spatiul din /urul creierului poate %i cauzata de ruperea unui ane-rism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a %ost tinuta su& control. Alte cauze de AVC hemoragic3 mai putin %rec-ente3 sunt5 4 in%lamatia -aselor sang-ine3 care poate aparea in si%ilis sau tu&erculoza 4 tul&urari de coagula&ilitate ale sangelui3 precum hemo%ilia 4 leziuni ale capului sau gatului care a%ecteaza -asele sang-ine din aceste regiuni 4 iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului 4 angiopatia amiloidica cere&rala 1o tul&urare degenerati-a a -aselor sang-ine2.

$. FACTORI DE RISC
4 4 4 4 4 4

H#A6 %umatul6 hipercolesterolemia6 o cardiopatie em&oligena6 anticoncep8ionale hormonala6 ereditatea.

% .FIZIOPATOLOGIE
4 4

ischemia cere&ral cu edem antreneaza scaderea aportului de o,9gen6 simptomatologia -a %i in %unctie de intensitatea acestei ischemii6
: :

tranzitorie ;<re-ersi&ilitate6 necroza;=ire-ersi&ilitate.

principalele etiologii ale acestei ischemii sunt5 maladia ateromatoasa carotidiana sau -erte&ra4&azilara 1>>>23 em&olia cardiaca3 spasmul arterial3 dar in aceeasi masura arteritele in%lamatorii3 sindromul de de&it sanguine cere&ral 1(7C2 scazut3 displazia %i&romusculara a peretelui arterial3 hiper-ascozitate sau poliglo&ulie.

&. BILANT PARACLINIC 1 permite punerea in e-ident a zonelor ischemiate si cautarea %actorilor de risc25 ') scaner:
4 4 4

este normal in caz de accident ischemic tranzitoriu6 permite eliminarea unei hemoragii6 in caz de accident ischemic constituit3 e-identiaza izodensitate in primele 24 de ore3 apoi o hipodensitate cu e%%ect de masa6
5

4 4

cu contrast daca se utilizeaza produsele non4ionice6 este %oarte %ia&il in caz de localizari supretentoriale sau cere&eloase.

b) doppler si eco ra!ia "asel#i a$#l#i c) eco ra!ia cardiac si E%G repe$a$e d)R&N: mai sensi&il si mai precis 1mai ales pentru %osa posterioara25 4
:

pentru accidente ischemice5 in stadiul acut5 hiposemnal #1 si hipersemnal #26

:

in stadiul su&acut5hiposemnal #1 si mai marcat si hipersemnal #2 in stadiul tardi-5 hiposemnal #1 si hipersemnal #2 compara&il cu

mai putin marcat3 cu limite nete6

:

semnalul ?C@. 4 pentru accidente hemoragice5

:

in stadiul acut5 izosemnal central cu mic hiposemnal peri%eric in #13 in stadiul su&acut5 hipersemnal peri%eric 1methemoglo&ina2 cu in stadiul tardi-5 hiposemnal in #1 si hipersemnal in #23

hiposemnal central cu hipersemnal peri%eric in #26

:

hiposemnal central 1necroza2 in #13 hipersemnal in #26

:

compara&il cu ?C@. ( ACCI'ENTUL ISC(E&IC TRANZITORIU )AIT)

.'e!ini$ie: este un de%icit instalat &rusc3 tranzitor3 izolat 1%ara ce%alee2 si regresand complet in mai putin de 24 de ore. 'ia nos$ic po*i$i" in !#nc$ie de $opo ra!ie: a) teritoriu carotidian poate sa %ie -or&a despre5
4

cecitate monoculara tranzitorie.

tul&urari de -or&ire 1a%azie3 tul&urari de coprensiune daca este in emis%era dominant2. hemipareza. tul&urari sensiti-e 1&rahio4 %aciale2. mai rar crize con-ulsi-e sau hemianopsie lateral omonima.

4 4 4

b ) teritoriul vertebro- bazilar 1poate sa %ie -or&a de25

4 4 4 4 4 4 4 4 4

diplopie6 tul&urari de deglutitie6 -erti/6 disartrie6 ata,ie6 drop4attacA6 parestezii6 hemipareaza. Cecitate sau hemianopsie.

+ilan$ clinic:
4 4 4

se cauta antecedente identice si %actori de risc em&oligeni si aterogeni6 e,amen cardio-ascular6 se cauta un su%lu carotidian3 su&cla-icular3 ocular 1do-ada a%ectarii si%onului carotidian2. 'ia nos$ic e$iolo ic:

a)cardiac:
4 4 4 4 4

-al-ulopatie mitrala6 I*A6 endocardita6 %i&rilatie atriala6 mi,om al atriului stang si em&olie parado,ala 1rar2.
"

b)a$ero,a$os:localizarile sunt %rec-ente la ni-elul &i%urcatiei si si%onului carotidian3 capatul terminal al trunchiului &asilar sau arterle -erte&rale. c)al$ele:
4 4

poliglo&ulie6 trom&ocitemie6 estroprogestati-e 6

cardiopatie minima 1holter3 ecogra%ie clasica sau transeso%agiana2.

Cond#i$a de #r,a$:
4 4

%ara tratament curati-e simptomatic6 Aspirina 11))425) mgBzi2 sau #iclid 1#iclopidina2 11cp de 25) mgBzi ca pro%ila,ie in caz de origine alteromatoasa26 #ratament etiologic in cazul unei cardiopatii em&oligene3 unei ateromatoze cer-icale 1endarterectomie daca stenoza este <")C 2 sau -erte&ra4 &azilara6 #ratamentul %actorilor de risc.

) ACCI'ENTUL ISC(E&IC CONSTITUIT ) INFARCTUL CERE+RAL):

'e!ini$ie: 4 Corespunde unui ramolisment cere&ral3 responsa&il de de%icit &rutal6

4

+-olu8ie in mai mult de 24 de ore3 cu agra-are secundara posi&ila si sechele importante6 (iagnostic clinic si tomodensitometric.

'ia nos$ic po*i$i" in !#nc$ie de $opo ra!ie: a) ar$era sil"iana 1cel mai %rec-ent25
4 4 4 4 4 4

(e%icit senziti-o4 motor &rahio4 %acial sau glo&al si masi-6 Astereognozie6 A%azie 1in caz de a%ectare a emis%erei dominante26 Hemiasomatognozie 1sindrom Anton4 !a&insAi2 in caz de a%ectare a emis%erei minore6 Hemianopsie omonima laterala6 0neori tul&urari de constienta.

b)ar$era cerebral pos$erioara:

4 4 4

Hemianopsie omonima lateral6 7indrom thalamic6 Cecitate corticala in caz de a%ectare &ilateral3 cu re%le, %otomotor conser-at.

*)are$era cen$ral an$erioara:

4 4

*onoplegie si anestezie crurala6 0neori sindrom %rontal. Hemiplegie contralaterala6 .aralizie de ner- III omolaterala6 0neori tul&urari de constienta. In%arct al %osetei laterale a &ul&ului3 caracterizat prin sindrom alternant5 : (e aceeasi parte cu leziunea5 anestezie termo4algezica a hemi%etei3 sindrom Claude !ernard4 Horner 1ptoza palpe&rala >mioza > eno%talmie23 sindrom cere&elos3 sindrom -esti&ular3 paralizie de hami-al si hemi%aringe3 disartrie 1risc de &ronhopneumonie de aspiratie26
'

d)ped#nc#l#l cerebral:
4 4 4

e)b#lb#l ra-idian )sindro,#l .allenber ): 4

: (e partea opusa5 anestezie termo4algezica mena/and %ata. +)cerebelos:

4 4

Ce%alee6 7indrom cere&elos Ainetic unilateral3 tul&urari de constienta3 secundara si su%erinta trunchiului cere&ral. +ilan$ clinic:

4 4 4

7emne de gra-itate 1tul&urari de constienta3 tul&urari respiratorii3 midriaza26 (eterminarea %actorilor de risc6 !ilant cardio-ascular. +ilan$ paraclinic:

')scaner:
4 4

Dormal la de&ut6 Aparitia dupa 24 de ore a semnelor de ramolisment 1hipodensitate cu edem peri%eric3 posi&il e%%ect de masa3 imagine de contrast a unui %ocar in%arctizat mai tardi-a2.

b)al$ele: +EG3 (oppler cer-ical si transcranian3 ecocardiogra%ie3 @*D 'ia nos$ic e$iolo ic: a) a$erosclero*a 1")C din cazuri25 prin em&ol pe stenoza sau trom&oza. b)ori ine cardiaca 1AI#26 c)al$e ca#*e:
4 4 4 4 4 4

7pasm arterial6 Arterite im%lamatorii6 Angiodisplazie6 #rom&oza traumatica6 +stroprogestati-e6 Hemopatii6

1)

4 (isectie arterial3 arterite in%ectioase. Cond#i$a de #r,a$: a)dupa debut si daca embolul este de origine cardiaca: anticoagulante. b)Heparina, c-asistematica dup ace scanerul a eliminate hemoragia6 se administreazF la pacien8i cu -arste mai mici de $5 de ani3 %ara H#A necontrola&ila si %ara tul&urari de constienta. c)in caz de afectare neurologica grava: reanimare 1intu&atie3 -entilatie asistata3 antiedematoase cere&rale23 control strict al tensiunii arteriale3 %ara heparinoterapie intempesti-a. d)la distanta: tratament al sechelelor 1reeducare %unctionala2 si tratament etiologic 1cardiopatie3 tratament pre-enti-e al %actorilor de risc 2. Lac#nele: mici in%arcte multiple %a-orizate de H#A si dia&et dupa -arsta de ) de ani3 caz in care e-olutia duce spre cicatrizare. a)Clinic:
4

Instalarea in cate-a ore a unui de%icit stereotip3 %ara a%ectarea %unctiilor superioare3 %ara tul&urari de constienta5 motor pur3 senziti- pur3 hemiplegie3 ata,ie3 sindrom disartriemana stGngace.

4 4

Aceste tul&urari sunt in general regressi-e6 7tarea lacunara 1asociind numeroase lacune2 se caracterizeaza prin5
:

7tare pseudo&ul&ara 1sindrom p9ramidal &ilateral2 cu disartrie3 tul&urari de deglutitie si s%incteriene6

: :

@as si plans spasmodic6 A%ectare psihologice.

b)tratament: Aspirina in doze de antiagregant plachetar 13)) mgBzi23 controlul strict al dia&etului si al tensiunii arteriale.
11

, 'IAGNOSTIC 'IFERENTIAL INTRE A/C SI (E&ORAGIA CERE+RALA

In prezenta unui accident -ascular cere&ral3 e,ista posi&ilitatea unor erori de diagnostic cu alte a%ectiuni5 nerecunoasterea unei come de origine to,ica6 ezitarea3 la un &olna- hepatic sau dia&etic3 intre o coma meta&olic endogena si un accident -ascular cere&ral autentic3 la care sunt e,pusi asemenea &olna-i6 ignorarea unui traumatism cranio4 cere&ral3 leziunile de tip traumatic %iind puse pe seama caderii pro-ocate de ictusul apoplectic. *ai putin gra-a este con%uzia cu hipertensiunea intracraniana3 instalata apparent &rusc sau cu %ormele comatoase ale meningitelor acute5 in aceste e-entualitati3 anumite in-estigatii o&ligatorii 1e,amenul %undului de ochi3 e,plorarile diagnosticul. In marea ma/oritate a cazurilor diagnosticul de accident -ascular cere&ral se pune %ara di%icultati reale. Ade-arata pro&lema diagnostic care sur-ine in perioada initiala a unei asemenea a%ectiuni este di%erentierea unui accident cere&ral ischemic de cauza o&structi-e de un accident de natura hemoragica. Acest diagnostic di%erential are nu numai -aloarea unei per%ormante clinice3 dar3 mai ales3 importanta ma/ora de a ne orienta atitudinea terapeutica %ata de acesti &olna-i. @ealizarea acestui deziderat nu este usoara6 cu toate progresele continue %acute in aceasta directi-e3 transarea unui asemenea diagnostic prezinta inca multe di%icultati. +ste e-ident ca pro&lema nu se pune pentru acele cazuri tipice3 care se incadreaza in descrierile clinice ale %ormelor commune3 ci pentru acela care se a&at de la caracteristicile generale. Aceste situatii sunt destul de numeroase. In general3 di%icultatile
12

neurochirurgicale3

punctia

lom&ara2 sunt suscepti&ile

sa precizeze

apar in cazurile cu e-olutie gra-a3 in care deose&irile sunt estompate si e,ista3 mai %rec-ent3 tendinta de a se pune diagnosticul de hemoragie cere&rala. *odul de de&ut intermitent sau progresi-3 in cursul unei crize de hipotensiune sau in timpul somnului3 este caracteristica3 cu rare e,ceptii pentru cazurile de ischemie cere&rala. (e asemenea %luctuatia semnelor neurologice3 tendinta lor la recuperare si prezenta semnelor directe sau indirect de ocluzie arterial pledeaza categoric pentru un accident ischemic. In schim&3 prezenta sangelui in ?C@ are o mare -aloare diagnostic pentru hemoragia cere&rala. In cazurile cu lichid de aspect macroscopic normal3 tre&uie e,aminat sedimentul dupa centri%ugare6 e,amenul microscopic poate e-idential prezenta hematiilor3 aspect care mai poate %i intalnit doar in cazuri rare de in%arcte cere&rale hemoragice. .entru punerea unui diagnostic cat mai apropiat de realitate tre&uie sa ne &azam nu numai pe un semn3 oricat ar parea de characteristic3 ci pe gruparea acestor semne3 in com&inatii semni%icati-e. 74a cautat sa se sta&ileasca ast%el o constelatie de simptome caracteristice hemoragiei cere&rale ca5 aspectul -ultuos al %etei3 respiratie de tip Che9ne4 7tocAes3 coma pro%unda so ?C@ sanghinolent. #otusi3 in cazul hemoragiilor mici3 diagnosticul este deose&it de greu3 pentru ca ele nu se insotesc de coma3 nu produc de%icite neurologice massi-e3 ?C@ poate sa %ie clar. Aceste cazuri sunt con%undate usor cu un in%arct3 e-entual de natura em&olic. Anumite aspect ale ta&loului neurologic sunt realizate numai de ischemia cere&ral3 ne%iind niciodata intalnite in cazurile de hemoragii. Acestea sunt5 sindromul &ul&ar retrooli-ar3 unele tipuri HpureH de a%azie izolata 1ale,ie3 a%azie motorie3 surditate -er&al23 hemianopsia omonima izolata3 monoplegia. In %ata unor asemenea sindroame3 diagnosticul de ischemie cere&ral poate %i pus cu certitudine. E0a,enele de labora$or. (au si ele indicatii pretioase in ceea ce pri-este diagnosticul di%erential.

13

+ste classic admis ca3 in primele zile dupa accident cere&ral hemoragic3 leococitoza sanguine creste6 daca depaseste 12.))) elementeBmm33 are o indicatie diagnostic reala. Bilirubinemia atinge un ni-el de 1)4 15 mgC in cazurile de hemoragie cere&ral3 in timp ce in in%arctele cere&rale este normal sau chiar scazuta. Coagula&ilitatea sangelui -ariaza in %unctie de natura accidentelor -asculare. In hemoragii3 dupa o hipercoagula&ilitate tranzitorie3 se o&ser-a totdeauna o hipocoa&ilitate dura&ila3 incepand cu a doua zi dupa accident. In o&structiile arteriale e,ista o hipercoagula&ilitate initiala care persista pana in a 44a saptamana de la de&ut. activitatea fibrinolitica a plasmei a %ost gasita semni%icati- scazuta in cazurile de &oala ocluzi-a3 in timp ce in hemoragiile cere&rale a %ost normal. Electrolitii sanguine au importanta mai ales in conducerea tratamentelor de reechili&rare hidroelectrolitica. Da atinge limita superioara a normalului in hemoragii3 dar trece peste aceasta limita in in%arct. Cl plasmatic este scazut in hemoragii si crescut in o&structiile arteriale3 mai ales in cele cu e-olutie gra-a. In cazurile de hemoragie cere&ral cu e-olutie %atala3 *g are tendinta continua la crestere. Cresterea continua a E intr4un accident -ascular acut are3 de asemenea3 o semni%icatie gra-a. Electroforeza proteinelor serice in AVC are modi%icari importante %ara legatura cu tipul de accident 1hemoragie sau ischemie2. Ast%el3 cresterea .4 si 94glo&ulinelor este corelata cu procesele concomitente de ateroscleroza3 iar cresterea a24glo&ulinelor3 este in raport cu cantitatea de parenchim cere&ral necrozat3 indi%%erent de cauza acestui proces Alte in-estigatii de la&orator ca lipemia, lipidograma, colesterolemia pot da indicatii asupra aterosclerozei concomitente3 la unii &olna-i3 dar sunt lipsite de semni%icatie in diagnosticul di%erential dintre hemoragia si ischemia cere&ral. Elec$roence!alo ra,a. A capatat o importanta deose&ita in diagnosticul accidentelor -asculare cere&rale. (e %iecare data se -a %ace o in-estigare sistematica in cel mai scurt timp posi&il3 la ne-oie chiar la patul &olna-ului. In perioada initiala nu se o&tin3
14

totdeauna3 indicatii nete de di%erentiere a naturii leziunii3 dar3 comparandu4se traseele ulterioare3 apar elemente -aloroase de diagnostic. #otusi3 chiar de la inceput3 anumite particularitati ale anomaliilor inregistrate permit orientarea diagnosticului. In %a-oarea unui process hemoragic se poate retine %aptul ca undele delta sunt %oarte ample3 neregulate3 cu pro%il a&rupt3 intercalate cu elemente ascutite de tip iritati-. In plus3 hemoragia se asociaza cu anomalii di%uze la distant3 adesea &ilateral3 spre deose&ire de in%arct3 unde au un character mult mai %ocalizat. Constatarea unor anomalii &ilateral sincrone indica un %ocar paramedian sau cu e-olutie centrence%alica3 ceea ce este mai degra&a cazul unei hemoragii3 decat al unui in%arct. An io ra!ia. I ultima chestiune mai tre&uie rezol-ata5 daca in perioada de de&ut diagnosticul intre hemoragie si ischemie cere&ral ramane nedecis si daca starea &olna-ului nu permite temporizarea3 nu putem recurge la procedee de in-estigatie mai directe. In ser-iciile de neurochirurgie se admite ca nici un semn de certitudine nu ne dispenseaza de practicarea angiogra%iei3 aceasta %iind /usti%icata3 %ara intarziere3 in ma/oritatea cazurilor. #re&uie3 totusi3 sa tinem seama ca &olna-ii a/unsi intr4un ser-iciu neurochirurgical sunt3 de cele mai multe ori3 preselectionati3 a-and adeseori indicatie operatorie imperati-a3 ceea ce atrage dupa sine o&ligati-itatea e,amenului angiographic preala&il. .entru cauzurile internate in ser-iciile de medicina generala sau neurologie3 se poate astepta cate-a zile3 cand nu se suspecteaza o mal%ormatie -asculara cere&ral sangeranda. In general &olna-ii care nu supra-ietuiesc primelor zile dupa ictus sunt mai presus de posi&ilitatile neurochirurgicale. Cand intensitatea %enomenelor clinice s4a atenuat3 angiogra%ia poate %i practicata3 decizia %iind luata de un neurolog9 cu e,perienta3 care -a aprecia in ce masura aceasta in-estigatie -a adduce in%ormatii suplimentare3 capa&ile sa in%luenteze atitudinea terapeutica.

Cri$erii de dia nos$ic di!eren$ial clincic in$re isc-e,ia si -e,ora ia cerebrala

I-*.e/0' *e1e21'3'

"e/41'50' *e1e21'3'
15

Varsta Antecedente: 4H#A 4Ateroscleroza 4A%ectiuni in raport cu ateroscleroza 4Alte accidente -asculare cere&rale Semne predromale 4Ce%alee 4Ameteli 4Crize con-ulsi-e Mod de debut: 4 In cursul unei h#A 1criza hemodinamica2 4 (e&ut de somn Stare de coma: 4 .ro%unzimea comei

(upa ) de ani Jnainte de ) de ani 4In 5)C din cazuri 4Constanta 4In '$C din cazuri K.osi&ila 4Insu%icienta coronariana3 in%arct miocardic3 aortita3 arterite ale mem&relor in%eroare3adesea prezente. Frec-ente3 cu character tranzitoriu3 in aceleasi teritorii 4@ar 4Frec-enta4 adesea unilateral3 4@ar4pot %i intalnite in localizarile -erte&ra4&azilare 4Foarte rare (e o&icei3 intermittent sau progresi-3 rar icti%orm Frec-ent 4Frec-ent *ai putin o&isnuita6 cand apare3 succeda de&utului cu 14 2 zile5 caracter progresi-. 4(e o&icei3 super%iciala3 mai mult somnolent. 4A&sente 4A&sente 4@are 4(e o&icei normal de partea %ocarului 4 Frec-ente 4@are !rusc3 apoplectic 4Diciodata 4Aproape niciodata4 de o&icei in plina acti-itate Frec-enta instalare precoce3 odata cu ictusul. 4(e cele mai multe ori pro%unda3 uneori cu stare de agitatie 4.rezente 4Frec-ente 4Frec-ente4%acies -ultuos 4Adesea stertor4 uneori respiratie Che9ne47tocAes 4In general a&sente 4In general a&sente

7imptome -egetati-e5 4#ranspiratii 4Varsaturi 4#ul&urari -asomotorii 4@espiratie 4 .uls 4 #emperatura 7imptomatologie neurologica5 4 @apiditate de

4Intre $)41))Bmin 4@areori usor crescuta

)4$)Bmin 4%rec-ent peste3$L

4Instalare lenta sau

4Instalare rapida
1

instalare a semnelor %ocale 4 7emne &ilateral

intermitenta 4@are. 7e intalnesc la &olna-ii care au mai a-ut ictusuri in antecedente sau in insu%icienta &azilara 4A&sente 4@ara 4.rezente in mod o&isnuit

4 @e%le,e de aparare 4 (eri-atia con/ugate a pri-irii 4 #ul&urari de tonus

4+,agerate precoce 4Frec-enta

4@ar3 de o&icei unilateral

4 *odi%icari pupilare 1anizocorie2 4 Fundul de ochi

40neori prezente

4Frec-ente4 hipertonie precoce3 adesea &ilaterala3 contracture a ce%ei 40neori prezente

4 ?C@ +-olutia semnelor neurologice 7emne de ocluzie arterial 1as%igmie3 murmur arterial3 asimetrie #AC@2

47emne de ateroscleroza6 rar decolorare papilara unilaterala 4?impede 4Adesea %luctuente6 tendinta la recuperare 4Frec-ent prezente

4#urgescenta -enoasa3 uneori hemoragii retiniene 4hemoragic 1$5Cdin cazuri2 47emne persistente 4A&sente

Me*'n0-/ +06047't43450* In cazul unui accident -ascular cere&ral ischemic3 se reduce aportul de sange &ogat in o,igen in zona respecti-a a creierului. In accidentul -ascular cere&ral hemoragic este o sangerare in creier. (upa apro,imati- 4 minute %ara sange si o,igen3 celulele creierului de-in a%ectate si pot muri. 1"

Irganismul incearca sa resta&ileasca aportul de sange si de o,igen la ni-elul celulelor prin largirea altor -ase de sange 1artere2 a%late in apropierea zonei a%ectate. (aca &loca/ul este intr4un -as sang-in mare3 cum ar %i artera carotida3 organismul ar putea %i incapa&il sa %urnizeze sange in regiunea a%ectata prin intermediul altor -ase sang-ine. (aca aportul sang-in nu este resta&ilit3 de o&icei apare o lezare permanenta a zonei respecti-e. Atunci cand celulele creierului sunt lezate sau mor3 acele parti ale corpului care sunt controlate de aceste celule nu mai pot %unctiona. .ierderea %unctionarii lor poate %i usoara sau se-era3 temporara sau permanenta. Aceasta depinde de localizarea si de e,tinderea regiunii a%ectate din creier si de cat de repede este resta&ilit aportul de sange in zona a%ectata. (aca apar simptomele unui AVC3 este ne-oie de un consult medical urgent. (upa un accident -ascular cere&ral pot aparea complicatii amenintatoare de -iata. Administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea %i lezate permanent3 diminuand amploarea diza&ilitatii. Accidentul -ascular cere&ral este cea mai %rec-enta cauza de deza&ilitate %izica datorata unei a%ectiuni ale sistemului ner-os. ?a persoanele care supra-ietuiesc dupa un AVC3 /umatate din ei -or mai prezenta un de%icit inca luni dupa aceea. Vindecarea depinde de localizarea si de e,tinderea leziunii din creier cauzata de AVC si de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua %unctionarea regiunii a%ectate. In general3 cu cat este mai mica lezarea tesuturilor cere&rale3 cu atat este mai mica si diza&ilitatea rezultata si cu atat este mai mare sansa unei -indecari cat mai complete. Cea mai mare sansa de recuperare a a&ilitatilor este in timpul primelor luni de dupa un accident -ascular cere&ral. @ecuperarea anumitor a&ilitati3 precum -or&irea3 se %ace lent3 daca se %ace. Apro,imati- /umatate din toate persoanele care %ac un accident -ascular cere&ral -or a-ea o perioada indelungata de timp unele di%icultati in -or&ire3 in intelegere si in luarea deciziilor. (e asemenea ei pot a-ea tul&urari ale comportamentului3 care le a%ecteaza relatiile cu mem&rii %amiliei sau cu prietenii. Complicatiile pe termen lung ale unui accident -ascular cere&ral3 cum ar %i depresia si pneumonia3 se pot dez-olta imediat sau dupa o perioada de cate-a luni pana la cati-a ani dupa AVC. 0nele complicatii pe termen lung pot %i pre-enite cu tratament adec-at la domiciliu si prin monitorizare de catre un medic.

1$

(intre persoanele care au pentru prima data un accident -ascular cere&ral sau un accidentul ischemic tranzitor 1AI#23 14 procente -or a-ea un alt AVC sau un AI# in cursul urmatorului an.

18 CONSECINTE

In plus %ata de diza&ilitatile %izice mai e-idente care pot aparea dupa un AVC3 mai pot aparea5 4 modi%icari in rapiditatea cu care sunt %acute acti-itatile 4 modi%icari ale /udecatii3 ratiunii 4 modi%icari ale emotiilor 4 modi%icari ale perceptiilor 1capacitatea de a aprecia distanta3 marimea3 pozitia3 ritmul miscarilor3 %orma3 si relatia dintre partile componente ale unui intreg2 4 tul&urari de memorie 4 pro&leme datorate negli/arii partii a%ectate a corpului. (e aceea se recomanda ca aceste pro&leme sa %ie discutate cu un medic. (octorul 1de pre%erat un medic psihiatru2 -a o%eri suportul necesar si poate o%eri sugestii pentru ameliorarea acestor pro&leme. 11 CONSULT DE SPECIALITATE +ste urgent un consult medical in cazul in care sunt prezente5 4 semne ale unui accident -ascular cere&ral care apar &rusc 4 amorteli3 sla&iciune sau incapacitatea de a misca %ata3 &ratul sau piciorul3 de o&icei intr4o /umatate a corpului 4 tul&urari de -edere la un ochi sau la am&ii3 precum -edere neclara3 incetosata3 cu pete3 -edere du&la sau pierderea -ederii 4 con%uzie3 tul&urari de -or&ire sau de intelegere 4 tul&urari de mers3 ameteala3 pierderea echili&rului sau a coordonarii 4 dureri de cap se-ere %ara o cauza cunoscuta. 7emnele unui accident ischemic tranzitor 1AI#2. 7imptomele sunt asemanatoare celor din 1'

accidentul -ascular cere&ral3 cu e,ceptia urmatoarelor5 4 pierderea -ederii este de o&icei descrisa ca o senzatie3 ca o um&ra3 scaderea -ederii unui ochi 4 tipic3 simptomele accidentului ischemic tranzitor dispar dupa 1) pana la 2) de minute3 dar ele pot persista pana la 24 ore. (eoarece nu se poate preciza daca simptomele se datoreaza unui AVC sau unui AI#3 este ne-oie de un tratament de urgenta in am&ele situatii . 7e recomanda consultarea imediata a unui doctor in cazul in care5 4 au %ost prezente de curand simptome ale unui AVC sau AI#3 chiar daca simptomele au disparut 4 persoana respecti-a a a-ut in trecut un AVC sau un AI# si este in tratament cu aspirina sau alte medicamente pentru pre-enirea %ormarii cheagurilor de sange si a aparut orice semn de sangerare 4 persoana respecti-a a a-ut un AVC si are acum un episod de innecare in timpul inghitirii unor alimente 4 au aparut semne care se pot datora prezentei unui cheag in -asele de sange pro%unde3 care pot %i inrosirea3 incalzirea si durerea intr4o anumita zona a unui &rat sau a unui picior. 7e recomanda e%ectuarea unei programari pentru un consult in cazul in care5 4 persoana respecti-a crede ca a a-ut un AI# in trecut si nu a -or&it pana acum cu un doctor despre acest e-eniment 4 persoana respecti-a a a-ut un AVC si are acum o zona dureroasa la presiune. Monele dureroase la presiune3 care de o&icei se dez-olta de4a lungul coatelor3 calcaielor3 genunchilor3 %eselor3 ale osului sacrat si pe spate de4a lungul coloanei -erte&rale3 sunt pro-ocate de statul intr4o singura pozitie un timp indelungat. .rimul semn al unei zone dureroase la presiune este inrosirea zonei3 care nu dispare la %recare sau la masa/ 4 persoana respecti-a a a-ut un AVC si constata acum ca &ratul sau piciorul a%ectat de-ine din ce in ce mai rigid 1intepenit2 si nu poate sa4l indrepte 1spasticitate2 4 persoana respecti-a a a-ut un AVC si prezinta acum semne ale unei in%ectii de tract urinar. Aceste semne pot %i %e&ra3 durere in timpul mictiunii 1la urinare23 prezenta de sange in urina si durere de spate 1in %lancuri2. 1! MEDICI SPECIALISTI RECOMANDATI *edicii care pot diagnostica si trata accidentul -ascular cere&ral sunt5 4 specialistii in medicina de urgenta 4 medicii de %amilie 2)

4 medicii internisti 1specialisti in medicina interna2 4 neurologii In cazul in care este ne-oie de o inter-entie chirurgicala sau sunt prezente si alte pro&leme de sanatate3 pot %i consultati si alti specialisti3 precum5 4 neurochirurgul 4 cardiologul 4 chirurgul de chirurgie -asculara 1specializat in chirurgia -aselor sang-ine2 4 unele spitale au o echipa specializata in tratarea accidentelor -asculare cere&rale3 %ormata din di%eriti pro%esionisti3 precum un %izioAinetoterapeut3 un specialist in terapia ocupationala3 un logoped3 un doctor3 o asistenta si un asistent social. 1# E9PECTATIVA VIGILENTA Du este recomandata o perioada de asteptare si de urmarire in cazul in care sunt prezente semne ale unui accident -ascular cere&ral. +ste ne-oie de ingri/iri medicale de urgenta pentru pre-enirea sau tratarea oricarei complicatii care poate %i amenintatoare de -iata. #ratamentul prompt poate pre-eni e,tinderea lezarii creierului3 ameliorand diza&ilitatile permanente care pot aparea in urma unui accident -ascular cere&ral. In cazul in care accidentul -ascular cere&ral este pro-ocat de un cheag de sange3 este critica asigurarea ingri/irilor medicale din partea unui doctor in camera de garda3 intr4un spital. (aca se %ace consultul medical in primile 3 ore3 pacientul poate primi uneori o medicatie 1acti-ator tisular al plasminogenului sau t4.A2 care dizol-a cheagul3 dar acest medicament tre&uie administrat in primele 3 ore de la aparitia simptomelor. Acest medicament nu poate %i administrat in siguranta la toti oamenii. 1$ TRATAMENT T1't'/ent : 5ene1'30t't0 #ratamentul prompt al accidentului -ascular cere&ral si al pro&lemelor medicale asociate cu acesta3 cum ar %i tensiunea arteriala crescuta si presiunea intracraniana crescuta3 poate minimaliza lezarea creierului si poate im&unatati sansele de supra-ietuire. Inceperea unui program de

21

rea&ilitare cat mai curand posi&il dupa un AVC creste sansele de recuperare a unora din a&ilitatile care au %ost pierdute. T1't'/entu3 0n0t0'3 '3 '**0dentu3u0 ;'-*u3'1 *e1e21'3 #ratamentul initial al unui accident -ascular cere&ral este di%erit3 depinde de cauza 4 daca a %ost pro-ocat de un cheag sanguin 1ischemic2 sau de o sangerare in creier 1hemoragic2. Inainte de inceperea tratamentului3 se recomanda e%ectuarea unei tomogra%ii computerizate 1#C2 craniene sau3 daca este posi&il3 o rezonanta magnetica nucleara 1@*D2 pentru a se -edea tipul de AVC. Alte teste pot %i e%ectuate in continuare pentru a se determina localizarea cheagului sau a hemoragiei si pentru e-aluarea e,tinderii leziunii creierului. In timp ce se determina optiunile de tratament3 se -or monitoriza cu atentie tensiunea arteriala si capacitatea respiratorie si poate %i necesara administrarea de o,igen. #ratamentul initial este centrat pe resta&ilirea circulatiei sanguine 1in AVC ischemic2 sau pe controlarea hemoragiei 1in AVC hemoragic2. Ca si in cazul in%arctului miocardic3 lezarea permanenta datorata unui accident -ascular cere&ral se dez-olta adesea in primele cate-a ore. Cu cat se administreaza mai repede un tratament3 cu atat lezarea este mai mica. A**0dentu3 ;'-*u3'1 *e1e21'3 0-*.e/0* #ratamentul de urgenta in cazul unui accident -ascular cere&ral ischemic depinde de localizarea si de cauza %ormarii chegului. 7e -or lua masuri pentru sta&ilizarea semnelor -itale3 %olosindu4se inclusi- medicamente. (aca AVC este diagnosticat in primele 3 ore de la de&utul simptomelor3 se administreaza medicamente pentru dizol-area chegurilor3 numite acti-ator tisular de plasminogen 1t4.A23 care ar putea creste sansele de supra-ietuire si de recuperare. #otusi3 t4.A nu se poate administrata in siguranta la orice pacient. In cazul in care accidentul -ascular cere&ral este hemoragic3 utilizarea de t4.A este periculoasa. Alegerea optiunii de a utiliza sau nu t4.A tre&uie e-aluata rapid in camera de garda. 7e poate administra de asemenea aspirina3 singura sau in asociere cu un alt medicament antiagregant plachetar. #otusi3 aspirina nu se recomanda in urmatoarele 24 ore dupa administrarea de t4.A. 7e pot da si alte medicamente5 pentru controlarea ni-elurilor sanguine ale glucozei 1glicemiei23 pentru %e&ra sau pentru con-ulsii. In general3 tensiunea arteriala crescuta nu 22

-a %i tratata imediat decat daca tensiunea sistolica este mai mare de 22) milimetri coloana de mercur 1mm Hg2 si cea diastolica este peste 12) mm Hg 122) cu 12)2. A**0dentu3 ;'-*u3'1 *e1e21'3 .e/41'50* #ratamentul initial pentru accidentul -ascular cere&ral hemoragic este di%icil. 7e %ac e%orturi pentru controlarea sangerarii3 pentru scaderea presiunii intracraniene si pentru sta&ilizarea semnelor -itale3 in special a tensiunii arteriale. +,ista cate-a medicamente care se administreaza in AVC hemoragic. In unele cazuri3 se pot da medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale3 scaderea tume%ierii cere&rale3 a ni-elului glicemiei3 %e&rei sau con-ulsiilor. 7e monitorizeaza indeaproape semnele de crestere a presiunii intracraniene3 precum nelinistea psihomotorie3 con%uzia3 di%icultatea de a e%ectua comenzile si durerea de cap. Alte masuri pot %i luate pentru ameliorarea e%orturilor pro-ocate de tusea e,cesi-a3 de -arsaturi3 de ridicarea din pat3 de schim&area pozitiei sau de eliminarea scaunelor. (e regula nu se recomanda inter-entii chirurgicale pentru controlarea sangerarii usoare sau moderate. #otusi3 daca a a-ut loc o sangerare in cantitate mare si daca starea generala a persoanei se inrautateste rapid3 poate %i ne-oie de o operatie cu scopul indepartarii sangelui care s4a acumulat in creier si a scaderii presiunii intracraniene In cazul in care sangerarea se datoreaza rupturii unui ane-rism3 se %ace o inter-entie chirurgicala pentru a se repara ane-rismul. @epararea poate include5 4 %olosirea unui clip de metal pentru clamparea ane-rismului3 cu scopul pre-enirii unei noi resangerari 4 em&olizarea endo-asculara3 o procedura care consta in insertia unui mic HcoilH in interiorul ane-rismului care sa4l &locheze. (ecizia de e%ectuare sau nu a acestor inter-entii chirurgicale depinde de localizarea ane-rismului si de starea generala a persoanei respecti-e dupa accidentul -ascular cere&ral. T1't'/ent de 0nt1et0ne1e (upa ce s4a administrat tratamentul de urgenta si dupa ce starea generala a pacientului s4a sta&ilizat3 tratamentul are ca scop recuperarea si pre-enirea aparitiei unui alt accident -ascular cere&ral. +ste importanta controlarea %actorilor de risc pentru AVC precum tensiunea arteriala crescuta3 %i&rilatia atriala3 ni-elul crescut al colesterolului sau dia&etul. 23

7e poate recomanda administrarea de aspirina sau alt medicament antiagregant plachetar. In cazul unui accident -ascular cere&ral ischemic 1cauzat de un cheag sanguin23 poate %i ne-oie de anticoagulante pentru a se pre-eni un alt AVC. .oate %i ne-oie de asemenea de medicamente precum statine3 pentru scaderea colesterolului sau de medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale. *edicamentele care scad tensiunea arteriala includ5 4 inhi&itori ai enzimei de con-ersie ai angiotensinei 1I+C2 4 &locanti ai receptorilor angiotensinei II 4 &eta&locante 4 diuretice 4 &locanti ai canalelor de calciu. (e asemenea se poate recomanda o endarterectomie chirurgicala carotidiana cu scopul indepartarii placii de aterom %ormate in arterele carotidiene. I procedura relati- noua care consta in motarea de stenturi in artera carotida este o alta optiune pentru persoanele care au un risc crescut de AVC. Aceasta procedura seamana mult cu angioplastia3 care este %olosita %rec-ent pentru deschiderea arterelor inimii 1coronarele2 care sunt &locate. In timpul acestei proceduri3 un chirurg de chirurgie -asculara insera un tu& de metal numit HstentH in interiorul arterei carotide3 cu scopul cresterii %lu,ului sanguin in ariile &locate de placa de aterom. Chirurgul poate %olosi un stent in asociere cu medicamente3 pentru a pre-eni &locarea ulterioara a carotidei. @ea&ilitarea agresi-a precoce poate permite recuperarea partiala a %unctionarii normale. @ea&ilitarea se -a centra pe a&ilitatile %izice care au %ost pierdute3 &azandu4se pe starea generala de sanatate de dinainte de accidentul -ascular cere&ral si pe capacitatea pacientului de a indeplini sarcinile. @ea&ilitarea incepe cu plani%icarea acti-itatii cotidiene3 precum mesele3 dusurile si im&racarea. *odi%icarea stilului de -iata poate %i de asemenea o parte importanta a tratamentului de intretinere3 a-and ca scop reducerea riscului de aparitie a unui nou accident -ascular cere&ral. +ste importanta e%ectuarea de e,ercitii %izice atat cat este posi&il3 respectarea unei diete echili&rate3 renuntarea la %umat. 7e poate recomanda o dieta speciala care sa a/ute la scaderea tensiunii arteriale sau la scaderea colesterolului. Aceste diete recomanda consumarea alimentelor

24

cu continut scazut in grasimi 1mai ales grasimi saturate2 si contin mai multe cereale3 %ructe3 legume si produse lactate sarace in grasimi. T1't'/ent 0n *'6u3 '51';'100 24300 (epresia apare %rec-ent la persoanele care au su%erit un accident -ascular cere&ral. .oate %i necesara administrarea de medicamente antidepresi-e care sa4l a/ute pe pacient sa suporte mai &ine durerea. (aca starea generala se inrautateste3 poate %i necesar ca partenerul de -iata sa trans%ere pacientul intr4un centru de ingri/iri specializat3 mai ales daca insotitorul are propriile pro&leme de sanatate care4l impiedica sa ai&a gri/a in mod adec-at de pacient. 7unt %rec-ente situatiile in care partenerii de -iata isi negli/eaza propria sanatate in timp ce au gri/a de ne-oile celui care a su%erit un accident -ascular cere&ral. (aca starea de sanatate a insotitorului de-ine mai proasta3 riscul de a se inrautati si sanatatea lui si a pacientului poate creste. T1't'/ent '/2u3't41 (3' d4/0*030u) (upa un accident -ascular cere&ral3 tratamentul la domiciliu este o parte importanta a procesului de rea&ilitare. .oate %i ne-oie de dispoziti-e care sa usureze acti-itatea cotidiana5 4 alimentarea5 daca mana este sla&ita3 se pot %olosi dispoziti-e de agatat3 din metal prin a caror mane-rare cu usurinta3 se pot apuca si utiliza o&iectele in cazul persoanelor sla&inte 4 im&racarea5 dispoziti-e denumite HreachersH pot a/uta la punerea sosetelor sau a ciorapilor daca mana sau &ratul este sla&it 4 mersul3 plim&area5 pot %i %olosite car/e pentru a se pre-eni caderile. T1't'/ent *.01u150*'3 In cazul in care se ia in considerare o inter-entie chirurgicala dupa un accident -ascular cere&ral3 %actorii ma/ori de decizie sunt -arsta3 starea de sanatate generala de dinainte de e-eniment si starea de sanatate actuala. Chirurgia nu este recomandata ca parte a tratamentului initial sau a celui de urgenta a unui AVC. *edicul chirurgul poate e%ectua5 25

4 endarterectomie carotidiana. Aceasta este o inter-entie chirurgicala care consta in indepartarea placii de aterom %ormata pe peretii arterelor carotide la persoanele care au ingustare moderata sau se-era a arterelor carotide. Aceasta inter-entie poate a/uta la pre-enirea altor accidente -asculare cere&rale 4 inter-entie chirurgicala pentru drenarea sau indepartarea sangelui din interiorul sau din /urul creierului3 sangerare cauzata de ruperea unui -as sanguin 1AVC hemoragic2 4 inter-entie chirurgicala 1em&olizare endo-asculara2 pentru repararea unui ane-rism cere&ral care a cauzat accidentul -ascular cere&ral hemoragic. 7e introduce un mic carlig in interiorul ane-rismului ca sa il &locheze. (aca aceasta inter-entie chirurgicala se poate %ace sau nu depinde de localizarea ane-rismului3 de marimea lui si de starea de sanatate a pacientului 1daca poate suporta aceasta procedura terapeutica2 4 inter-entie chirurgicala pentru repararea -aselor sanguine anormal %ormate 1adica mal%ormatiile arterio-enoase2 care au cauzat sangerarea in creier. I mal%ormatie arterio-enoasa este o a%ectiune congenitala care %ormeaza o retea anormala a -aselor sanguine din creier sau din madu-a spinarii. .eretii -asculari ai unei mal%ormatii arterio-enoase pot de-eni mai su&tiri si se pot %isura sau rupe.

T1't'/ente n40 *ontarea de stenturi in artera carotida poate %i utilizata uneori pentru a se deschide arterele ingustate in incercarea de a pre-eni un accident -ascular cere&ral. (enumita si angioplastia percutanata transluminala cere&rala3 aceasta procedura este asemanatoare cu cea %olosita pentru deschiderea arterelor ingustate care %urnizeaza sange inimii 1angioplastia cardiaca2. In timpul acestei proceduri3 un chirurg de chirurgie -asculara insera un tu& de metal numit stent in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii %lu,ului sanguin in zonele &locate de placa de aterom. 7tudiile arata ca montarea de stenturi pe artera carotida este la %el de e%icienta ca si endarterectomia carotidiana in pre-enirea accidentului -ascular cere&ral3 a in%arctului miocardic si a altor complicatii la persoanele cu risc crescut de AVC. In prezent se %ac studii pentru a se clari%ica in ce situatii se indica montarea de stenturi in artera carotida. 2

7e %ac de asemenea alte studii re%eritoare la noi metode de tratament pentru accidentul -ascular cere&ral.

15. PLAN DE INGRIJIRE

1.CULEGEREA DATELOR
< domnul !.?. 3 pensionar in -GrstF de 3 de ani6 < cFsFtorit cu d4na G.?.3 cu 4 ani mai tGnFrF decGt dGnsul6 < are doi %ii3 cFsFtori8i.

(in relatFrile apar8inFtorilor am a%lat cF pacientul o&iNnueNte sF %umeze Jn /ur de 3) de 8igFri pe zi3 sF &ea 243 ca%ele pe zi Ni Jn /ur de 1 litru de -in pe zi. Are o -iatF destul de acti-F3 deNi la pensie dGnsul o&iNnuia sF mai meargF3 Jn /ur de 445 ore pe zi la un salon de coa%urF3 unde -reme de 4) de ani a o&iNnuit sF mearga zi de zi3 mergea zilni Jn parc unde se JntGnlea cu prietenii3 Ji place sF se uite la tele-izor3 sF citeascF3 sF asculte muzicF clasicF. ?ocuieNte Jn 7i&iu 3 Jntr4un apartament cu 4 camere3 JmpreunF cu so8ia3 unul dintre %ii sFi3 cu so8ia acestuia si cele douF %ice de $ Ni respecti- 15 ani. .acientul se interneazF Jn sec8ia Deurologie Jn data de 4.1.2)123 la ora 12.3)3 cu urmFtoarele mani%estFri de dependen8F5
< tul&urFri de degluti8ie6 < incontinen8F urinarF6 < neliniNtit3 agitat3 an,ios3 nu accept a/utorul so8iei3 re%uzF sF se alimenteze6 < hemiplegie dreaptF6 < a%azie

A%lu de la so8ie cF Jn diminea8a 1Jn /ur de ora 1).oo2 zilei de 4 ianuarie 2)123 cGnd pacientul s4a trezit1cu o searF Jnainte adormise Jn /ur de ora 2.oo noaptea23 a o&ser-ant cF
2"

acesta nu poate sF -or&eascF3 nu4Ni poate miNca &ra8ul drept si mem&rul in%erior drept. A chemat %iul3 care la rGndul sFu a chemat sal-area Ni l4a adus la clinic. A/uns la clinicF3 unde era de gardF d4na (@. (.A. care Jl Ni ia Jn primire. (upF mFsurarea %unc8iilor -itale1 #A 1 )4 ') mmHg6 AV 4&Bmin6 @ 2)Bmin2 si e%ectuarea e,amenului clinic general i s4a pus diagnosticul de ACCI'ENT /ASCULAR CERE+RAL ischemic cu hemiplegie dreapta3 predominant &rahiala3 a%azie motorie.

(IAGDI7#IC (+ IDG@IOI@+

I!I+C#IV+

AC#I0DI?+ A.*. .@I.@II 7I (+?+GA#+

+VA?0A@+

Alterarea comunicarii -er&ale Cauze5 4 di%icultatea de a -or&i6 4 a%azie6 4 diminuarea auzului.

d4 l !? sa comunice cu echipa de ingri/ire 1cu mine3 celelalte cadre medicale si personalul au,iliar2 si cu %amilia 1non -er&al siBsau -er&al2 pentru a4si e,prima ne-oile esentiale

am e-aluat capacitatea d4lui !? de a -or&i3 citi si scrie6 4 -or&esc lent cu dansul6 4 am %ormulat intre&ari la care d4l !? putea sa raspunda prin PdaQ sau QnuP sau prin semne caracteristice6 4 am %olosit alte mi/loace de comunicare 1semne26 4 l4am incura/at pe d4l !? sa -or&easca ori de cate ori simte ne-oia sa o %aca3 l4am laudat si incura/at de %iecare data cand a

d4l !? se %ace inteles5 4 non4-er&al6 4 -er&al6 4 se simte mai putin %rustrate in ne-oia de comunicare

2$

-or&it3 pentru e%orturile depuse6 4 am in%ormat si am educat %amilia cu pri-ire la alterarea comunicarii -er&ale a d4lui !? .

1.Ali,en$a$ia inadec"a$a: de!ici$ Cauze5 4 di%icultate in masticatie6 4 di%icultate de deglutitie6 4 aport insu%icient de alimente.

d4l !? sa primeasca alimente care sa corespunda din punct de -edere calitati- si cantitati-. 4 pentru a asigura rotatia de partea sanatoasa in timp ce mananca3 am intors capul d4lui !?6 4 i4am adus d4lui !? alimente usor de inghitit 1moi3 pastoase23 alimente care erau la o temperature adec-ata6 4 am di-ersi%icat alimentatia in %unctie de inainte de a incepe alimentatia p.o. am e-aluat capacitatea d4 lui !? de deglutitie6

i4am urmarit cur&a ponderala6 4 in primele zile pacientul a scazut in greutate3 pentru ca incepand din a treia zi de spitalizare sa inceapa a lua in

2'

gustul &olna-ului si de e-olutia &olii6 4 am sta&ilit3 impreuna cu pacientul orarul meselor6 4 am plani%icat timpul de odihna6 4 la inceput am alimentat pacientul cu per%uzie3 la prescriptia medicului6 4 d4l !? %olosea proteze dentare3 pe care l4am incura/at sa le %oloseasca6 4 i4am o%erit pacientului lichidele treptat cu tu&ul de plastic3 cana cu cioc3 cana si la urma cu paharul6 4 i4am dat pacientului un supliment &ogat in calorii3 proteine si -itamine3 cu a-izul medicului.

3)

# Al$erarea ,obili$a$ii !i*ice Cauze5 4 de%icit motor si senzorial6 4 diminuarea %ortei musculare.

pacientul sa atinga o autonomie ma,ima in deplasare in %unctie de gra-itatea paraliziei.

am asezat mem&rele pacientului in pozitie %unctionala6 4 am mo&ilizat pasi- pacientul de PnQ oriBzi6 4 dupa cate-a zile am mo&ilizat acti- pacientul6 4 l4am incura/at pe d4l GV sa se mo&ilizeze in pat6 4 l4am in-atat sa se ridice la marginea patului6 4 cand a putut3 l4am incura/at sa mearga pe propriile sale picioare cat mai mult posi&il si l4am a/utat cand am -azut ca se chinuia sa mearga3 anticipandu4i miscarile6 4 l4am in-atat 1si incura/at2 cum sa %oloseasca mi/loace a/utatoare in deplasare ca %otoliul rulant sau &astonul6 4 am sta&ilit de comun acord un program in care sa alternez perioadele de odihna cu cele

d4l !? si4a reluat progresimotilitatea6 4 si4a %orti%icat treptat musculature.

31

de acti-itate6 4 i4am continuat procedurile de Ainetoterapie6 4 l4am %elicitat pentru progresele %acute zi de zi si l4 am incura/at sa continue.

$ Al$erarea concep$iei despre sine Cauze5 4 modi%icarea imaginii corporale6 4 am a/utat pacientul sa4si 4 pierderea unei %unctii %izice6 4 sentiment de de-alorizare. 4 am rugat pacientul sa ai&a incredere in mine si in colegii mei din echipa medicala de pe sectie6 4 l4am in-atat sa cola&oreze la e%ectuarea tratamentelor3 %elicitandu4l pentru %iecare 32 identi%ice resursele si punctele sale %orte pentru a depasi situatia6 4 accepta imaginea sa corporala si spera ca -a re-eni la statatul sau social pe care l4a a-ut inaintea AVC d4l !? tre&uie incura/at sa eccepte modi%icarea imaginii sale corporale. am ascultat si inteles pacientul cand si4a e,primat sentimentele si temerile sale %ata de pro&lemele legate de in%atisarea sa6 d4l !? are incredere in propriile sale %orte3 %apt care il -a a/uta sa treaca peste handicapul sau6

progress %acut6 4 l4am %acut sa inteleaga gradu sau de handicap si i4am corectat in%ormatiile

1reintegrarea sa in %amilie3 la locul de munca3 relatiile cu prietenii2

eronate a/unse la el din greseala despre handicapul sau6 4 4am e-itat criticarea pacientului dar si supraprotectia sa.

33

% Lipsa a#$ono,iei in in ri2iea personala 1incapacitatea de a se spala partial sau total2 4 alimentatia6 4 im&racare6 4 ducere la toaleta. Cauze5

.acientul sa4si dz-olte capacitatea penru5 4 a se hrani singur6 4 a se im&raca singur6 4 a se spala singur6 4 a %olosi singur toaleta in termen de cate-a zile.

l4am incura/at sa manance dega/at3 cantitati mici si mestecand &ine6 4 l4am a/utat sa4si pregateasca singur alimentele 1taiere3 pasare26 4 l4am educat sa practice o &una igiena &ucala6 4 am ales impreuna o im&racaminte adec-ata si il a/ut sa se im&race6 4 il programez la e%ectuarea d4l !? a a-ut incredere in mine si mi4a relatat %actorii care4i limitau autonomia6 4 a mancat cu minimum de a/utor6 4 a reusit sa se spele sis a se im&race singur6 4 pacientul a acceptat sa4mi ceara a/utor cand a mers la toaleta6 4 este optimist chiar si dupa rezultate minime6 4 il dotez cu anumite material au,iliare ptr. a4i %a-oriza la ma,im autonomia6 4 arata un interes

4 de%icit motor6 4 lipsa de coordonare a miscarilor6 4 atro%ie muscular.

ingri/irilor 1toaleta partiala sau totala2 in cola&orare cu el6 4 ii arat ca am ra&dare si intelegere %ata de el3 asigurandu4 i intimitate pentru e%ectuarea toaletei6 4 i4am pus la indemana &azinetul si urinarul3 a/utandu4l in caz de ne-oie6

34

4 am respectat perioadele de odihna ale d4lui !? 6 4 am o&ser-ant integritatea tegumentelor si mucoasele in timpul e%ectuarii & R0-*u3 '3te1'100 d0n'/0*00 +'/030'3 Cauze5 4 modi%icarile %izice3 psihice sisociologice legate de &oala. d4l !? si %amilia sa tre&uie sa se adapteze situatiei nou create legate de &oala. 4 am pre-enit aparitia escarelor prin %olosirea colacului de cauciuc si prin schim&area pozitiei d4lui !? din 2 in 2 ore6 4 i4am masat tegumentele3 l4am antrenat la schim&arile de pozitie pe cat posi&il6 4 am asigurat in permanenta len/eria de corp si de pat sa %ie curate si uscate6 4 l4am educat pe d4l !? pri-ind importanta unei alimentatii si a unei hidratari de &una calitate. ( R0-*u3 de '**0dent (*'de1e< 1'n01e) Cauze5 pacientul sa inteleaga masurile de securitate luate pentru a i4am e,plicat d4lui !? riscurile unor accidente si masurile luate ptr. a4l prote/a6 d4l !? spune ca a inteles 35 i4am e,plicat pacientului consecintele posi&ile imo&ilizarii si masurile de pre-enire luate6 nu au aparut escare si pielea pacientului a ramas integra. crescut pentru ingri/irile personale.

4 de%icit motor si sensorial6

preintampina caderea din pat3 ranirea.

4 am amena/at mediul incon/urator pentru e-itarea caderilor 1am prote/at patul cu &are26 4 i4am e,plicat ca poate3 si chiar tre&uie sa o %aca3 cere a/utor ptr. ridicarea din pat6

ceea ce i4am e,plicate u6 4 pacientul nu a a-ut accidente pe perioada in care a stat internat in sectia noastra.

.e data de 2 .I.2)12 d4l !? isi re-enise in proportie de ')C3 %iind e,ternat cu un prognostic ameliorat si cu un tratament pe durata de o luna3 cand urmeaza sa re-ina la control. ?a o luna de la e,ternare d4l !? a re-enit in sectia noastra3 la control si se pare ca este re%acut in proportie de '5C3 urmand ca dansul sa re-ina la contol periodic la %iecare trei luni in urmatorul an3 sa respecte tratamentul prescris de dr.3 sa respecte regimul alimentar3 iar apartinatorii sa4i asigure un climat de siguranta si liniste.

BIBLIOGRAFIE

1. !egelman 7*3 Ilin OR. Fi&romuscular d9splasia. Curr Ipin @heumatol 2)))6 125 414". 2. @omero O3 *oreno *O3 +scri&e (. (isplasia %i&romuscular ce%Slica e ictus en la in%ancia5 caso clTnico 9 re-isiUn de la literatura. @e- Deurol 1'' 6 245 5)42. 3. Furie (*3 #ien @(. Fi&romuscular d9splasia o% arteries o% the head and necA5 imaging %indings AO@ Am O @oentgenol 1''46 1 25 12)54'. 4. Granger C3 Hamilton !3 7herVin F. Guide %or the use o% the uni%orm data set %or *edical @eha&ilitation. !u%%alo5 !u%%alo General Hospital6 1'$ . 5. Domura 73Wamashita E3 Eato 73 Fu/ii W3 0chida #3 0raAaVa *. Childhood su&arachnoid hemorrhage associated Vith %i&romuscular d9splasia. Child Der- 79st 2))16 1"5 41'422. . AtAinson O?3 .iepgras (G3 Huston O3 *oAri !. Cer-ical arter9 dissection5 e-idence %or redissection in pre-iousl9 dissected arteries5 report o% three cases. Deurosurger9 2))26 515 "'"4 $)3. ". 7chie-inA RI3 *oAri !3 Rhisnant O.. Internal carotid arter9 dissection in a communit9. 7troAe 1''36 245 1 "$4$). $. !ordanelli 73 Vettoreto D3 Guido A3 #i&erio *3 Dodari F3 #eardanico @. @ight su&cla-ian arter9 aneur9sm o% %i&rod9splastic origin5 tVo cases reports and re-ieV o% the literature. O Vasc 7urg 2))16 335 1"44".

3"