Diagnosis and management for urosepsis

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Florian ME Wagenlehner1,*, Christoph Lichtenstern2, Caroline Rolfes4, Konstantin Mayer3, Florian Uhle2, Wolfgang Weidner1, Markus A Weigand2 Article first published online: 29 MAY 2013 DOI: 10.1111/iju.12200

International Journal of Urology

Volume 20, Issue 10, pages 963970, October 2013

Abbreviations & Acronyms

aPTT=activated partial thromboplastin time ARDS=acute respiratory distress syndrome BLI=-lactamase inhibitor HMGB1=high-mobility group box1 protein IL=interleukin INR=international normalized ratio MAP=mean arterial pressure PAF=platelet-activating factor PAMP=pathogen-associated molecular patterns PRR=pattern-recognition receptors SBP=systolic blood pressure SD=standard deviation SIRS=systemic inflammatory response syndrome TLR=Toll-like receptors TNF=tumor necrosis factor UTI=urinary tract infections WBC=white blood cells

Introduction
Severe sepsis and septic shock is a critical situation, with recently reported mortality rates ranging from 28.3% to 41.1%.[1] The infection sites leading to severe sepsis or septic shock are pneumonia in approximately 45% of patients, and urinary tract infections ranging from 9% to 31% of patients, depending on the geographic region, followed by abdominal sites ranging from 19% to 32%.[1] Frequent causes for urosepsis are obstructive diseases of the urinary tract, such as ureteral stones, anomalies, stenosis or tumor. Urosepsis can also occur after interventions in the urogenital tract, such as intrarenal surgery or transrectal

prostate biopsy.[2, 3] In patients with nosocomial UTI treated in urology, the prevalence of urosepsis was on average approximately 12%,[4] whereas in patients with nosocomial UTI treated in other specialities, the prevalence for severe sepsis was 2% and for septic shock 0.3%.[5]

Definition of urosepsis
Urosepsis is defined as sepsis caused by infection of the urogenital tract, and is a systemic response to infection. The signs and symptoms of SIRS that were initially considered to be mandatory for the diagnosis of sepsis [6, 7] are now considered to be alerting symptoms (Table1).[8] Many other clinical or biological symptoms must be considered.
Infection, documented or suspected, and some of the following: General variables

Fever (>38.3C) Hypothermia (core temperature <36C) Heart rate >90/min or more than two SD above the normal value for age Tachypnea Altered mental status Significant edema or positive fluid balance (>20mL/kg over 24h) Hyperglycemia (plasma glucose >140mg/dL or 7.7mmol/L) in the absence of diabetes
Inflammatory variables

Leukocytosis (WBC count >12000/L) Leukopenia (WBC count <4000/L) Normal WBC count with greater than 10% immature forms Plasma C-reactive protein more than two SD above the normal value Plasma procalcitonin more than two SD above the normal value
Hemodynamic variables

Arterial hypotension (SBP <90mmHg, MAP <70mmHg, or an SBP decrease >40mmHg in adults or less than two SD below normal for age)
Organ dysfunction variables

Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 <300) Acute oliguria (urine output <0.5mL/kg/h for at least 2h despite adequate fluid resuscitation) Creatinine increase >0.5mg/dL or 44.2mol/L Coagulation abnormalities (INR >1.5 or aPTT >60s) Ileus (absent bowel sounds) Thrombocytopenia (platelet count <100000/L) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin >4mg/dL or 70mol/L)
Tissue perfusion variables

Hyperlactatemia (>1mmol/L) Decreased capillary refill or mottling

Severe sepsis definition=sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction (any of the following thought to be due to the infection)

Sepsis-induced hypotension Lactate above upper limits laboratory normal Urine output <0.5mL/kg/h for more than 2h despite adequate fluid resuscitation Acute lung injury with Pao2/Fio2 <250 in the absence of pneumonia as infection source Acute lung injury with Pao2/Fio2 <200 in the presence of pneumonia as infection source Creatinine >2.0mg/dL (176.8mol/L) Bilirubin >2mg/dL (34.2mol/L) Platelet count <100000L Coagulopathy (international normalized ratio >1.5)
Table 1. Clinical diagnostic criteria for sepsis and severe sepsis[6, 8, 28]

The diagnostic criteria of sepsis should enable physicians and emergency doctors to identify patients at an early stage of the syndrome, to allow for early therapy and treatment within the first hours.

Pathophysiology of urosepsis
Despite microbial pathogens being the underlying factor, eventually the host is driving the disease.

PAMP of the bacterial cells, such as lipopolysaccharides, interact with PRR on cell membranes of the cells of the innate and adaptive immune system of the host.

Complete bacteria or bacterial ingredients of the cell wall, such as lipopolysaccharides, of Gram-negative bacteria or peptidoglycane, teichon- or lipoteichon acids of Gram-positive bacteria (PAMP)[9] bind to cellular receptors and coreceptors, such as CD 14, Toll-like receptors TLR2 and TLR4, CD 18 and selectin (PRR) on the surface of macrophages, neutrophils, endothelial cells or even urothelial cells. Intracellular messengers, such as nuclear factor-B and protein-kinaseC, are activated, which induce transcription of mediator cytokines, such as IL-1, IL-6, IL-8, TNF and PAF. These factors can be cooperative or antagonistic, incorporating other mediators, such as chemokines, prostaglandines, thromboxane, leukotriene or nitric oxide. [10-13] IL-17 cytokines provide the crosstalk between lymphocytes and phagocytes, and thus link the innate and the adaptive immune system. [14] In the course of sepsis and the treatment of it, cells might undergo necrosis, releasing so-called alarmins, such as HMGB1, that are also able to stimulate PRR. Alarmins and PAMP are nowadays seen together, and termed as damage-associated molecular patterns.[14] Initial activation of the complement system and cellular innate immune responses by bacteria in the urogenital tract produces an overwhelming pro-inflammatory reaction involving neutrophils and macrophages. Hematopoetic growth factors are stimulated leading to the formation of new neutrophils and the release of stored neutrophils. The neutrophils are additionally activated and produce bactericidal substances, such as proteases and oxygen radicals. B- and Tlymphocytes are stimulated for synthesis of antibodies and cellular immune-reaction. Secondary mediators amplify this process leading to a severe pro-inflammatory burst. In this process, the muscular protein is degraded, and the released

amino acids are used for antibody synthesis. In endothelial cells, the production of PAF and nitric oxide is triggered, which leads to a decreased vessel tone resulting in hypotension. The endothelial cells are damaged and an increased permeability results, leading to edema formation in the various tissues.

Most patients, however, survive this initial pro-inflammatory phase. This initial phase is followed by a counterregulatory anti-inflammatory response syndrome, leading to an immunosuppressive state, which accounts for the mortality in the longer course of sepsis.[15] In this phase, for example, macrophages and neutrophils can undergo complete immune paralysis, but do not go into apoptosis, whereas lymphocytes and dendritic cells undergo increased apoptosis in a large quantity. The increased number of dysfunctional macrophages and neuthrophils can also increase the bystander damage of those cells. Interestingly, for example, HMGB1 is released on cell and tissue necrosis, but is also actively produced by macrophages during the later stages of sepsis. The inflammatory system, however, is not the only system affected in sepsis. Other biological systems, such as the coagulation system, the autonomic nervous system or the endocrine system, are equally affected. [15] The complement system, which is hyperactivated in sepsis, is intimately connected with the coagulation and fibrinolysis systems by multiple interactions of serine proteases. Surface receptors of endothelial cells and neutrophils are upregulated, which increases the mutual adhesiveness. Additionally, the endothelial procoagulatory activity and the synthesis of a plasminogenactivator inhibitor substance is increased, which activates the blood coagulation system. [913, 16] This activated coagulation system predisposes to thrombosis and disseminated intravascular coagulation. In

parallel, anticoagulant mechanisms, such as the protein-C pathway, are inhibited, augmenting the systemic coagulation. This leads to tissue and cell hypoxemia. The autonomic nervous system and the hypothalamo pituitaryadrenocortical axis show a cross-talk to the immune system and regulate each other.[17] The autonomic nervous system has three components, which are the parasympathetic system, the sympathetic system and the enteric nervous system. The sympathetic system innervates and modulates lymphoid organs. Under pathological circumstances, noradrenalin can stimulate 2-receptors on the surface of macrophages and stimulate release of TNF-,[18] whereas stimulation of receptors inhibits release of pro-inflammatory cytokines. Pro-inflammatory cytokines stimulate hypothalamic centers activating the sympathetic system and the hypothalamopituitaryadrenocortical axis inducing the expression of corticotropin-releasing hormone and an adrenocorticotropic hormone in the pituitary gland. Consecutively, cortisol is released from the adrenal glands leading to an anti-inflammatory response by suppressing nuclear factor-B, and increasing anti-inflammatory IL-4 and 10.[19] The parasympathetic system acts through the vagal nerve or by acetylcholine receptors sensing inflammation and informing specific centers in the brain. Release of acetyl-choline reduces pro-inflammatory cytokines, such as TNF-, as well as release of HMGB1, which is termed the cholinergic anti-inflammatory pathway.[14, 20, 21] Importantly, vagal branches to the spleen might be able to suppress cytokine synthesis in the spleen.[14] Cholinesterase inhibitors therefore have been demonstrated to show anti-inflammatory effects in experimental sepsis.[17] Certain hormone systems are affected in the course of sepsis, especially steroid hormones, such as corticosteroids or sex hormones, especially testosterone. The macrophage-inhibitory factor is secreted by the hypothalamus, pituitary and adrenal glands, and antagonizes corticosteroid anti-inflammatory activity.[14]

There is apparently also a sex difference in the host response to sepsis, which is mainly attributed to the sex hormones. Acute infection has been shown, for example, to inhibit gonadal steroidogenesis in the Leydig cells through reactive oxygen species-mediated disruption of Leydig cell mitochondria. [23] Central hubs in the pathophysiology of sepsis link key molecules with these different systems. Complement C5a links inflammation with coagulation and through macrophage-inhibitory factor inflammation with the endocrine system. HMGB1 links inflammation with the autonomic nervous system.[15]

Surviving Sepsis Campaign Guidelines

Mortality from severe sepsis and septic shock has been shown to be significantly different from region to region, ranging from 25% to 80%, over the past few decades. [23] Many factors were defined to explain this difference one was the difference in management of septic patients. In 2004, the Surviving Sepsis Campaign first introduced guidelines for the management of severe sepsis and septic shock, as well as strategies for bedside implementation, [16, 24, 25] which were updated in 2008,[26] and again in 2012.[27, 28] The treatment recommendations were organized in so-called sepsis bundles, such as a resuscitation bundle (tasks to begin immediately and to be accomplished within 6 h) and a management bundle (tasks to be completed within 24h). In the follow up of the Surviving Sepsis Campaign, important developments have been made considering the role of steroid administration, activated protein C or vasopressor choice; intravenous hydrocortisone is not longer indicated as a primary treatment, activated protein C is no longer on the market after negative results in the last studies and the vasopressor of choice is norepinephrine. [27, 28] Other strategies, such as modern endotoxin inhibitors, have been investigated in clinical trials, but are not yet included in the current recommendations.[29] Key recommendations for adults with severe sepsis and septic shock are listed by category and comprise the following recommendations:[27, 28]

Early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 h after recognition. Blood cultures before antibiotic therapy. Imaging studies carried out promptly to confirm a potential source of infection. Administration of broad-spectrum antimicrobials therapy within 1h of recognition of septic shock and severe sepsis without septic shock as the goal of therapy. Reassessment of antimicrobial therapy daily for de-escalation, when appropriate. Infection source control with attention to the balance of risks and benefits of the chosen method within 12 h of diagnosis. Initial fluid resuscitation with crystalloid and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial amounts of crystalloid to maintain adequate mean arterial pressure and the avoidance of hetastarch formulations.

Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion and suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30mL/kg of crystalloids (more rapid administration and greater amounts of fluid might be needed in some patients).

Fluid challenge technique continued as long as there is hemodynamic improvement, as based on either dynamic or static variables.

Norepinephrine as the first-choice vasopressor to maintain mean arterial pressure 65mmHg. Epinephrine when an additional agent is required to maintain adequate blood pressure. Vasopressin (0.03 U/min) can be added to norepinephrine to either raise mean arterial pressure to target or to decrease norepinephrine dose, but should not be used as the initial vasopressor. Dopamine is not recommended, except in highly selected circumstances. Dobutamine infusion administered or added to vasopressor in the presence of: (i) myocardial dysfunction, as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output; or (ii) ongoing signs of hypoperfusion despite achieving adequate intravascular volume and adequate mean arterial pressure.

Avoiding use of intravenous hydrocortisone in adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability. Hemoglobin target of 79g/dL in the absence of tissue hypoperfusion, ischemic coronary artery disease or acute hemorrhage. Low tidal volume and limitation of inspiratory plateau pressure for ARDS. Application of at least a minimal amount of positive end expiratory pressure in ARDS. A higher rather than a lower level of positive end expiratory pressure for patients with sepsis-induced moderate or severe ARDS.

Recruitment maneuvers in sepsis patients with severe refractory hypoxemia as a result of ARDS. Prone positioning in sepsis-induced ARDS patients with a Pao2/Fio2 ratio of 100 mmHg in facilities that have experience with such practices. Head-of-bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated.

A conservative fluid strategy for patients with established ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfusion. Protocols for weaning and sedation. Minimizing use of either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation targeting specific titration end-points. Avoidance of neuromuscular blockers if possible in the septic patient without ARDS. A short course of neuromuscular blocker (no longer than 48h) for patients with early ARDS and a Pao2/Fio2 <150mmHg. A protocolized approach to blood glucose management commencing insulin dosing when two consecutive blood glucose levels are >180mg/dL, targeting an upper blood glucose 180mg/dL. Equivalency of continuous veno-venous hemofiltration or intermittent hemodialysis. Prophylaxis for deep vein thrombosis. Use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding in patients with bleeding risk factors. Oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48h after a diagnosis of severe sepsis/septic shock. Addressing goals of care, including treatment plans and end-of-life planning (as appropriate), as early as feasible, but within 72h of intensive care unit admission.

Implications of the Surviving Sepsis Campaign Guidelines for the management of urosepsis

A rapid diagnosis is critical to meet the requirements of the Surviving Sepsis Campaign Guidelines. As the urogenital tract is one of the most frequent sites of infection in sepsis in general and, depending on the data of geographic regions, also in severe sepsis and septic shock, ranging from 8.6% to 30.6%, [1] assessment of the urinary tract should be regularly carried out in a septic patient. A diagnosis and management algorithm is therefore helpful (Fig.1).

Figure 1. Algorithm for management of urosepsis adapted from Grabe etal.[3]

Initial clinical picture

The clinical picture of a septic patient in a hyperdynamic state might show warm skin, bounding pulse and hyperdynamic circulation. In the later stages of the septic process, the patient might show signs of vasoconstriction and peripheral cyanosis. The internationally accepted criteria for diagnosis of sepsis (Table 1) should be checked immediately. If the SIRS criteria are positive, first fluid and oxygen resuscitation should be started immediately during the first 6h after recognition. Early goal-directed therapy[30] is simply a protocol derived from components that have long been recommended as standard care for the septic patient to optimize hemodynamics and oxygen supply (Table2).
1. Protocolized, quantitative resuscitation of patients with sepsis- induced tissue hypoperfusion (hypotension persisting after initial fluid challenge or blood lactate concentration 4mmol/L). Goals during the first 6h of resuscitation: Parameter Central venous pressure Mean arterial pressure Central venous (superior vena cava) or mixed venous oxygen saturation Urine output 2. In patients with elevated lactate levels targeting resuscitation to normalize lactate Table 2. Target parameters of early goal directed therapy[27, 28, 30] Target 812mmHg 6590mmHg 70% or 65%, respectively >0.5mL/kg/h

Clinical diagnosis
Signs and symptoms indicating that the urogenital tract is the septic source should be assessed; flank pain, costovertebral tenderness, pain at micturition, urinary retention, prostatic or scrotal pain should therefore be examined. Acute prostatitis should be ruled out by digital rectal examination of the prostate, and epididymitis can be assessed by palpation of the testicles. Microbiological analysis should include urine and blood cultures.

Initial imaging

The first rapid imaging studies by sonographic examination of the urogenital organs can be carried out in the emergency unit. As obstruction of the upper urinary tract is the predominant cause of urosepsis, sonographic examination of the kidneys, ruling out dilation of the renal pelvis, is a good first imaging study. Additional ultrasound of the bladder, ruling out urinary retention, and the prostate, to rule out a large prostatic abscess, is recommended. If the ultrasound investigations showed suspicious findings pointing to the urogenital tract, further radiographic investigations (e.g. computed tomography scan, urography) of the urogenital tract are now generally applied to specify the complicating factor.

Antimicrobial therapy
After microbiological sampling of urine, blood and suspicious secretions, empirical effective broad spectrum antibiotic therapy should be instigated parenterally.

Parameters of antimicrobial therapy

Antimicrobials are among the most important drugs in the management of patients with severe

infections.[31] Inappropriate use of antimicrobials can cause therapeutic failure in the individual patient, and additionally can contribute towards promoting the emergence of resistant pathogens, which might also readily spread in the hospital setting.[32] An adequate initial (e.g. in the first hour) antibiotic therapy ensures improved outcome in septic shock, [33,
34] and is also critical in severe UTI,[35] as it has been shown with other infections as well. [36, 37] Empirical antibiotic

therapy considers the expected bacterial spectrum, the institutional specific resistance rates and the individual patient's requirements.[38] Empirical initial treatment should provide effective broad antimicrobial coverage, and should later be adapted to the culture results. The treatment of sepsis using hemodynamically active drugs, such as catecholamines and furosemide, usually increases the renal clearance by means of enhanced cardiac output and/or renal blood flow, [39] which also results in higher clearances of antibacterial drugs. [40] The volume of distribution is increased in sepsis and will lead to underexposure of certain antimicrobials, such as -lactams and aminoglycosides.[41] Only if organ dysfunctions, such as hepatic or renal dysfunctions, are present clearance of antibacterial drugs may be decreased. Individualized dosing of antibacterial agents is therefore necessary, in order to prevent therapeutic failure of antimicrobial therapy or severe side-effects. Post-renal obstruction is one of the most frequent causes of urosepsis. Obstruction hereby is the cause of the sepsis on one side, and on the other side severely influences the urinary and sometimes also the systemic pharmacokinetics of the antimicrobial drugs. The urinary concentrations of an antimicrobial at the affected site depend on whether the obstruction is acute or chronic, uni-or bilateral, and are also significantly influenced by the function of the contralateral kidney. The renal tissue concentration is complex, and is a function of renal blood flow, glomerular filtration, tubular secretion and reabsorption, pyelovenous and lymphatic backflow, and the number of intact nephrons. Renal lymph concentrations resemble renal tissue concentration to some extent. [42] Renal lymph concentrations in unobstructed, normal and unobstructed, but infected kidneys, showed that -lactam antibiotics and aminoglycoside concentrations were generally lower than the corresponding arterial plasma concentrations, which suggests that there is no concentration effect in the renal interstitial space.

In acute obstruction, urinary concentrations of filtered and secreted substances will at first reach a high plateau. If the ureteral pressure rises and exceeds one-third of the mean blood pressure, an increasing number of nephrons will cease filtering, resulting in a decrease of glomerular filtration and also in a decrease of urinary concentrations. [42] This process is very much enhanced by infection of an obstructed kidney, resulting in urosepsis due to obstruction, and high doses of antimicrobials mainly excreted by the kidneys are necessary.

Bacterial spectrum in urosepsis

There are not many publications on the specific bacterial spectrum in urosepsis. Mainly the bacterial spectrum of complicated and nosocomially acquired UTI are taken as representative for urosepsis as well, which in general might be correct.[43] The bacterial spectrum in urosepsis can also vary depending on whether the origin is primary (mostly community acquired) or secondary (after urological intervention and/or indwelling urinary catheters or devices). The German septicemia study in 2002 discriminated the bacterial spectrum of blood culture isolates according to their origin. If the urinary tract was the source for the septicemia, the bacterial spectrum consisted of approximately 61% Escherichia coli, 16% other enterobacteria, 8% Staphylococcus aureus and 6% enterococi, underlining the predominant role of E.coli.[44] If host defence is impaired, less virulent organisms, such as enterococci, coagulase negative staphylococci or Pseudomonas aeruginosa, are seen more frequently and can also cause urosepsis.

Selection of antimicrobials for empiric therapy

As effective antimicrobial therapy has to be initiated during the first hour when sepsis is diagnosed, empiric intravenous therapy should be initiated immediately after microbiological sampling. For the selection of appropriate antimicrobials, it is important to know the site of origin and underlying diseases; whether the sepsis is primary or secondary, or community or nosocomially acquired. In addition, the preceding antimicrobial therapies have to be recorded as precisely as possible. If the pretreatment history is known, the same group of antimicrobials should be avoided. All antibiotics have to be selected in consideration of the local susceptibility patterns. For empiric treatment of severe infections, a resistance threshold of 10% is discussed.

In consideration of the local susceptibility data, a third generation cephalosporin, piperacillin, plus a BLI, or a fluoroquinolone, for example, ciprofloxacin or levofloxacin, might be appropriate if there is no history of fluoroquinolone therapy in the past 6 months (Table3). In secondary urosepsis after urological interventions, P.aeruginosa should be considered, and antipseudomonal active antibiotics, such as pseudomonas active third generation cephalosporins, piperacillin/BLI or a carbapenem, might be necessary. In areas with a high rate of Enterobacteriaceae with extended spectrum beta-lactamases, a therapy with a carbapenem might be necessary for initial empiric therapy. To cover a broader bacterial spectrum, including multiresistant pathogens, combination antibiotic therapy including

fluoroquinolones, aminoglycosides and carbapenems might be indicated, although the advantage of combination antibiotic therapy in sepsis has not yet been shown.
Most pathogens/species 1. E.coli Only in regions where fluoroquinolone resistance is below 10% and if not used in the past 6 months. Adapted from Grabe etal.[3] Cephalosporin (group 3a/b) 35 days after defervescence or control/elimination of frequent Initial, empirical antimicrobial therapy Therapy duration

Most pathogens/species Other enterobacteria

frequent Initial, empirical antimicrobial therapy Therapy duration

Fluoroquinolone

complicating factor

After urological interventions or if multi-resistant pathogens are suspected Anti-pseudomonas Pseudomonas spp. Proteus spp. Serratia spp. Enterobacter spp. acylaminopenicillin/BLI Cephalosporin (group 3b) Carbapenem Aminoglycoside Fluoroquinolone Table 3. Antibiotics recommended for the treatment of urosepsis active

Urological source control

If a complicating factor in the urinary tract warranting treatment is identified, control and/or removal of the complicating factor should follow in the first 6h. This procedure is frequently carried out in two stages:

1.

Immediate low-level invasive treatment (e.g. insertion of an indwelling bladder-catheter, JJ-stent or percutaneous nephrostomy) for control of the complicating factor.

2.

After easing off the septic symptoms, definitive elimination of the complicating factor by adequate urological techniques.

There is no evidence of superiority of either treatment, if comparing ureteral stents versus percutaneous nephrostomy in septic patients with obstructed kidneys. [45] The data are, however, scarce; although the procedures are extremely frequent. In parallel with the urological control of the septic focus, the sepsis bundles mentioned in the Surviving Sepsis Campaign Guidelines should be followed by the attending physicians.

Prevention
The most effective methods to prevent nosocomial urosepsis are the same as those used to prevent other nosocomial infections. As most urosepsis cases are as a result of obstruction of the urinary tract at some level, the development of the full picture of septic shock can frequently be prevented by carrying out an early deobstruction procedure. A patient with a so-called infected hydronephrosis is an absolute emergency. Before starting the deobstruction procedure, an empirical antibiotic treatment needs to be administered. Despite antimicrobial therapy, appropriate urological interventions are very important. Of 49 patients with urosepsis as a result of pyonehrosis, 22% died despite intensive care, but no patient died if pyonephrosis was treated by nephrectomy, or in a few cases by nephrostomy drainage at that time before urosepsis developed.[46]

Conclusion

Sepsis syndrome in urology remains a severe situation, with a mortality rate as high as 20 40% in severe sepsis. A campaign, Surviving Sepsis Guidelines, aimed at reducing mortality by 25% in the next few years has been published.[16] Early recognition of the symptoms can decrease the mortality by timely treatment of urinary tract disorders; for example, obstruction and urolithiasis. Adequate life-support measures and appropriate antibiotic treatment including optimized dosing provide the best conditions for improving patients' survival. The prevention of sepsis syndrome is dependent on good practice to avoid nosocomial infections, and using antibiotic prophylaxis and therapy in a prudent and well-accepted manner.

pengantar Sepsis berat dan syok septik adalah situasi kritis, dengan tingkat kematian baru-baru ini dilaporkan berkisar antara 28,3 % sampai 41,1 % . [ 1] situs infeksi yang menyebabkan sepsis berat atau syok septik adalah pneumonia pada sekitar 45 % pasien , dan infeksi saluran kemih mulai dari 9% menjadi 31 % pasien , tergantung pada wilayah geografis , diikuti oleh situs perut mulai dari 19 % menjadi 32 %.[1] Penyebab sering untuk urosepsis adalah penyakit obstruktif saluran kemih , seperti batu ureter , anomali , stenosis atau tumor . Urosepsis juga dapat terjadi setelah intervensi pada saluran urogenital , seperti operasi intrarenal atau biopsi prostat transrectal . [ 2 , 3 ] Pada pasien dengan ISK nosokomial dirawat di urologi , prevalensi urosepsis adalah rata-rata sekitar 12 % , [ 4 ] sedangkan di pasien dengan ISK nosokomial dirawat di spesialisasi lain , prevalensi untuk sepsis berat adalah 2 % dan septik syok 0,3 % . [ 5 ]

Definisi urosepsis Urosepsis didefinisikan sebagai sepsis disebabkan oleh infeksi pada saluran urogenital , dan merupakan respon sistemik terhadap infeksi . Tanda-tanda dan gejala SIRS yang awalnya dianggap " wajib " untuk diagnosis sepsis [ 6 , 7 ] sekarang dianggap mengingatkan gejala ( Tabel 1 ) . [ 8 ] Banyak gejala klinis atau biologis lain yang harus dipertimbangkan . Infeksi , didokumentasikan atau dicurigai , dan beberapa hal sebagai berikut : variabel umum Demam ( > 38,3 C ) Hipotermia ( suhu inti < 36 C ) Denyut jantung > 90/min atau lebih dari dua SD di atas nilai normal untuk usia Takipnea Perubahan status mental edema signifikan atau keseimbangan cairan positif ( > 20 mL / kg lebih dari 24 jam) Hiperglikemia ( glukosa plasma > 140 mg / dL atau 7,7 mmol / L ) tanpa adanya diabetes variabel inflamasi Leukositosis ( WBC count > 12 000/L ) Leukopenia ( WBC count < 4 000/L ) Normal WBC menghitung dengan lebih dari 10% bentuk dewasa Plasma C - reactive protein lebih dari dua SD di atas nilai normal

 Plasma Procalcitonin lebih dari dua SD di atas nilai normal variabel hemodinamik Arteri hipotensi ( SBP < 90 mmHg , MAP < 70 mmHg , atau penurunan SBP > 40 mmHg pada orang dewasa atau kurang dari dua SD di bawah normal untuk usia ) Variabel disfungsi organ Arteri hipoksemia ( Pao2/Fio2 < 300 ) oliguria akut (output urin < 0,5 mL / kg / jam selama minimal 2 jam meskipun resusitasi cairan yang adekuat ) Peningkatan kreatinin > 0,5 mg / dL atau 44,2 umol / L kelainan koagulasi ( INR > 1,5 atau aPTT > 60 s ) Ileus ( suara absen usus ) Trombositopenia ( jumlah trombosit < 100 000/L ) Hiperbilirubinemia ( plasma bilirubin total > 4 mg / dL atau 70 umol / L ) Variabel perfusi jaringan Hiperlaktatemia ( > 1 mmol / L ) Penurunan isi ulang kapiler atau bintik Definisi sepsis berat = sepsis -induced hipoperfusi jaringan atau disfungsi organ ( salah satu dari berikut yang diduga disebabkan oleh infeksi ) hipotensi Sepsis diinduksi Laktat di atas batas atas laboratorium normal Output urine < 0,5 mL / kg / jam selama lebih dari 2 jam meskipun resusitasi cairan yang adekuat cedera akut paru dengan Pao2/Fio2 < 250 tanpa adanya pneumonia sebagai sumber infeksi cedera akut paru dengan Pao2/Fio2 < 200 di hadapan pneumonia sebagai sumber infeksi Kreatinin > 2.0 mg / dL ( 176,8 umol / L ) Bilirubin > 2 mg / dL ( 34,2 umol / L ) Platelet count < 100 000 uL Koagulopati ( rasio normalisasi internasional > 1,5 ) Tabel 1 . Kriteria diagnostik klinis untuk sepsis dan sepsis berat [ 6 , 8 , 28 ]

Kriteria diagnostik sepsis harus memungkinkan dokter dan dokter darurat untuk mengidentifikasi pasien pada tahap awal dari sindrom ini , untuk memungkinkan terapi dini dan pengobatan dalam jam pertama .

Patofisiologi urosepsis Meskipun mikroba patogen menjadi faktor yang mendasari , akhirnya tuan rumah adalah mengemudi penyakit . PAMP dari sel-sel bakteri , seperti lipopolisakarida , berinteraksi dengan PRR pada membran sel dari sel-sel sistem kekebalan tubuh bawaan dan adaptif dari tuan rumah . Bakteri lengkap atau bahan bakteri dari dinding sel , seperti lipopolisakarida , bakteri Gram - negatif atau peptidoglycane , teichon atau lipoteichon asam dari bakteri Gram - positif ( PAMP ) [ 9 ] mengikat reseptor seluler dan coreceptors , seperti CD 14 , " reseptor Toll-like " TLR2 dan TLR4 , CD 18 dan selektin ( PRR ) pada permukaan makrofag , neutrofil , sel-sel endotel atau bahkan sel urothelial . Utusan intraseluler , seperti nuclear factor -kB dan protein kinase C - , diaktifkan , yang menginduksi transkripsi sitokin mediator , seperti IL - 1 , IL - 6 , IL - 8 , TNF dan PAF . Faktor-faktor ini dapat bersikap kooperatif atau antagonis , menggabungkan mediator lain, seperti kemokin , prostaglandines , tromboksan , leukotrien atau oksida nitrat [ 10-13 ] IL - 17 sitokin memberikan crosstalk antara limfosit dan fagosit . , Dan dengan demikian menghubungkan bawaan dan adaptif sistem kekebalan tubuh . [ 14 ] Dalam perjalanan sepsis dan pengobatan itu , sel-sel akan mengalami nekrosis , melepaskan disebut alarmins , seperti HMGB1 , yang juga mampu merangsang PRR . Alarmins dan PAMP yang saat ini terlihat bersama-sama , dan disebut sebagai pola molekul kerusakan terkait . [ 14 ] Aktivasi awal dari sistem komplemen dan seluler respon imun bawaan oleh bakteri dalam saluran urogenital menghasilkan reaksi pro - inflamasi yang luar biasa yang melibatkan neutrofil dan makrofag . Faktor pertumbuhan hematopoetic dirangsang mengarah pada pembentukan neutrofil baru dan pelepasan neutrofil disimpan . The neutrofil tambahan teraktivasi dan menghasilkan zat bakterisida , seperti protease dan radikal oksigen . B - dan T - limfosit dirangsang untuk sintesis antibodi dan kekebalan seluler - reaksi . Mediator sekunder memperkuat proses ini mengarah ke ledakan pro - inflamasi parah . Dalam proses ini , protein otot yang terdegradasi , dan asam amino yang dilepaskan digunakan untuk sintesis antibodi . Dalam sel-sel endotel , produksi PAF dan oksida nitrat dipicu , yang mengarah ke nada kapal menurun mengakibatkan hipotensi . Sel-sel endotel yang rusak dan hasil permeabilitas meningkat, menyebabkan pembentukan edema di berbagai jaringan . Kebanyakan pasien , bagaimanapun, bertahan fase pro - inflamasi awal ini . Tahap awal ini diikuti oleh sindrom respon anti - inflamasi counterregulatory , yang mengarah ke keadaan imunosupresif , yang bertanggung jawab atas kematian dalam perjalanan panjang dari sepsis . [ 15 ] Pada fase ini , misalnya , makrofag dan neutrofil dapat mengalami kelumpuhan kekebalan lengkap , tetapi tidak masuk ke apoptosis , sedangkan limfosit dan sel dendritik mengalami peningkatan apoptosis dalam jumlah besar . Peningkatan jumlah makrofag disfungsional dan neuthrophils juga dapat meningkatkan kerusakan pengamat dari sel-sel . Menariknya , misalnya , HMGB1 dirilis pada sel dan

nekrosis jaringan , tetapi juga secara aktif diproduksi oleh makrofag pada tahap selanjutnya dari sepsis . Sistem inflamasi , bagaimanapun, bukanlah satu-satunya sistem yang terkena pada sepsis . Sistem biologis lainnya , seperti sistem koagulasi , sistem saraf otonom atau sistem endokrin , sama-sama terpengaruh . [ 15 ] Sistem komplemen , yang hyperactivated pada sepsis , berhubungan erat dengan koagulasi dan fibrinolisis sistem oleh beberapa interaksi protease serin . Reseptor permukaan sel endotel dan neutrofil diregulasi , yang meningkatkan saling rekat . Selain itu , aktivitas procoagulatory endotel dan sintesis zat plasminogenactivator inhibitor meningkat , yang mengaktifkan sistem pembekuan darah . [ 9-13 , 16 ] Sistem koagulasi diaktifkan predisposisi trombosis dan koagulasi intravaskular diseminata . Secara paralel , mekanisme antikoagulan , seperti jalur protein - C , terhambat , menambah koagulasi sistemik . Hal ini menyebabkan jaringan dan sel hipoksemia . Sistem saraf otonom dan sumbu hipotalamus - hipofisis - adrenocortical menunjukkan cross-talk pada sistem kekebalan tubuh dan mengatur satu sama lain . [ 17 ] Sistem saraf otonom memiliki tiga komponen , yaitu sistem parasimpatis , sistem simpatis dan saraf enterik sistem . Sistem simpatis innervates dan memodulasi organ limfoid . Dalam keadaan patologis , noradrenalin dapat merangsang 2 - reseptor pada permukaan makrofag dan merangsang pelepasan TNF - , * 18 + sedangkan stimulasi - reseptor menghambat pelepasan sitokin pro - inflamasi . Sitokin pro inflamasi menstimulasi pusat hipotalamus mengaktifkan sistem simpatik dan hipotalamus - hipofisis - adrenocortical axis menginduksi ekspresi corticotropin-releasing hormone dan hormon adrenokortikotropik di kelenjar hipofisis . Berturut-turut , kortisol dilepaskan dari kelenjar adrenal yang mengarah ke respon anti - inflamasi dengan menekan nuclear factor -kB , dan meningkatkan anti - inflamasi IL - 4 dan 10 . [ 19 ] Sistem parasimpatis bertindak melalui saraf vagal atau dengan reseptor acetylcholine merasakan peradangan dan menginformasikan pusat-pusat khusus di otak . Pelepasan asetilkolin mengurangi sitokin pro - inflamasi , seperti TNF - , serta pelepasan HMGB1 , yang disebut sebagai kolinergik jalur anti - inflamasi . [ 14 , 20 , 21 ] Yang penting, cabang vagal ke limpa mungkin mampu menekan sintesis sitokin dalam limpa . [ 14 ] inhibitor cholinesterase karena itu telah dibuktikan untuk menunjukkan efek anti - inflamasi pada sepsis eksperimental . [ 17 ] Sistem hormon tertentu yang terpengaruh dalam proses sepsis , terutama hormon steroid , seperti kortikosteroid atau hormon seks , khususnya testosteron . Makrofag - hambat faktor disekresikan oleh hipotalamus , hipofisis dan kelenjar adrenal , dan antagonis aktivitas anti - inflamasi kortikosteroid . [ 14 ] Ada rupanya juga perbedaan seks dalam respon host terhadap sepsis , yang terutama disebabkan oleh hormon seks . Infeksi akut telah ditunjukkan , misalnya , untuk menghambat steroidogenesis gonad dalam sel Leydig melalui reaktif oksigen spesies - dimediasi gangguan mitokondria sel Leydig . [ 23 ] Hub sentral dalam patofisiologi sepsis menghubungkan molekul kunci dengan sistem yang berbeda . Komplemen C5a menghubungkan peradangan dengan koagulasi dan melalui makrofag - hambat

faktor inflamasi dengan sistem endokrin . HMGB1 menghubungkan peradangan dengan sistem saraf otonom . [ 15 ]

Penggabungan Pedoman Kampanye Sepsis Kematian dari sepsis berat dan syok septik telah terbukti secara signifikan berbeda dari daerah ke daerah , mulai dari 25 % sampai 80 % , selama beberapa dekade terakhir [ 23 ] Banyak faktor yang didefinisikan untuk menjelaskan perbedaan ini - . Salah satu adalah perbedaan dalam pengelolaan pasien sepsis . Pada tahun 2004, Sepsis Penggabungan Kampanye pertama kali diperkenalkan pedoman untuk pengelolaan sepsis berat dan syok septik , serta strategi untuk implementasi samping tempat tidur , [ 16 , 24 , 25 ] yang diperbarui pada tahun 2008 , [ 26 ] dan lagi pada tahun 2012 . [ 27 , 28] rekomendasi pengobatan diselenggarakan dalam apa yang disebut sepsis bundel , seperti bundel resusitasi ( tugas untuk memulai segera dan harus diselesaikan dalam waktu 6 jam) dan bundel manajemen ( tugas yang harus diselesaikan dalam waktu 24 jam ) . Dalam tindak lanjut dari Kampanye Sepsis Penggabungan , perkembangan penting telah dibuat mengingat peran administrasi steroid , diaktifkan protein C atau pilihan vasopressor ; hidrokortison intravena tidak lagi diindikasikan sebagai pengobatan utama , diaktifkan protein C tidak lagi di pasar setelah hasil negatif dalam studi terakhir dan vasopressor pilihan adalah norepinefrin . [ 27 , 28 ] strategi lain , seperti inhibitor endotoksin modern, telah diteliti dalam uji klinis , namun belum termasuk dalam rekomendasi saat ini . [ 29 ] Rekomendasi utama untuk orang dewasa dengan sepsis berat dan syok septik terdaftar berdasarkan kategori dan terdiri rekomendasi sebagai berikut : [ 27 , 28 ] Resusitasi kuantitatif dini pasien septik selama 6 jam pertama setelah pengakuan . Kultur darah sebelum terapi antibiotik . Studi pencitraan yang dilakukan segera untuk mengkonfirmasi sumber potensial infeksi . Administrasi spektrum luas terapi antimikroba dalam 1 jam dari pengakuan syok septik dan sepsis berat tanpa syok septik sebagai tujuan terapi . Penilaian ulang terapi antimikroba harian untuk de - eskalasi , saat yang tepat . kontrol sumber infeksi dengan memperhatikan keseimbangan risiko dan manfaat dari metode yang dipilih dalam waktu 12 jam dari diagnosis . resusitasi cairan awal dengan kristaloid dan pertimbangan penambahan albumin pada pasien yang terus membutuhkan sejumlah besar kristaloid untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata yang memadai dan menghindari formulasi hetastarch . Tantangan cairan awal pada pasien dengan sepsis -induced hipoperfusi jaringan dan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai minimal 30 mL / kg kristaloid ( administrasi yang lebih cepat dan jumlah yang lebih besar cairan mungkin diperlukan pada beberapa pasien ) .

 teknik tantangan Cairan terus selama ada perbaikan hemodinamik , seperti yang didasarkan pada salah satu variabel dinamis atau statis . Norepinefrin sebagai pilihan pertama vasopressor untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata 65 mmHg . Epinefrin ketika agen tambahan diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai . Vasopresin ( 0,03 U / min ) dapat ditambahkan ke norepinefrin baik menaikkan tekanan arteri rata-rata untuk menargetkan atau mengurangi dosis norepinephrine , tapi tidak boleh digunakan sebagai vasopressor awal . Dopamin tidak dianjurkan , kecuali dalam keadaan yang sangat terpilih . Dobutamin infus diberikan atau ditambahkan ke vasopressor dengan adanya : ( i ) disfungsi miokard , seperti yang disarankan oleh tekanan tinggi pengisian jantung dan cardiac output yang rendah , atau ( ii ) tanda-tanda yang sedang berlangsung hipoperfusi meskipun mencapai volume intravaskular yang memadai dan tekanan arteri rata-rata yang memadai . Menghindari penggunaan hidrokortison intravena pada pasien syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang adekuat dan terapi vasopressor dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik . Target Hemoglobin dari 7-9 g / dL dalam ketiadaan hipoperfusi jaringan , penyakit arteri koroner iskemik atau perdarahan akut . volume tidal rendah dan pembatasan tekanan plateau inspirasi untuk ARDS . Penerapan setidaknya jumlah minimal akhir ekspirasi tekanan positif di ARDS . A lebih tinggi daripada tingkat yang lebih rendah dari akhir ekspirasi tekanan positif untuk pasien dengan sepsis -induced ARDS sedang atau berat . manuver Rekrutmen pada pasien sepsis dengan hipoksemia refraktori parah sebagai akibat dari ARDS . Posisi rawan ARDS pasien sepsis yang diinduksi dengan rasio Pao2/Fio2 dari 100 mmHg pada fasilitas yang memiliki pengalaman dengan praktek-praktek tersebut . Head- of - tempat tidur elevasi pada pasien ventilasi mekanik kecuali kontraindikasi . Sebuah strategi cairan konservatif untuk pasien dengan ARDS mapan yang tidak memiliki bukti hipoperfusi jaringan . Protokol untuk penyapihan dan sedasi . Meminimalkan penggunaan baik intermiten bolus sedasi atau sedasi infus kontinu menargetkan akhir titrasi - titik-titik tertentu . Menghindari blocker neuromuskuler jika mungkin pada pasien septik tanpa ARDS . Sebuah kursus singkat blocker neuromuskuler ( tidak lebih dari 48 jam ) untuk pasien dengan awal ARDS dan Pao2/Fio2 < 150 mmHg . Pendekatan protocolized manajemen glukosa darah dimulai dosis insulin saat kadar glukosa darah dua berturut-turut adalah > 180 mg / dL , menargetkan glukosa darah atas 180 mg / dL . Kesetaraan terus menerus veno - venous hemofiltration atau hemodialisis intermiten . Profilaksis untuk trombosis vena dalam .

 Penggunaan profilaksis stres ulkus untuk mencegah perdarahan saluran cerna bagian atas pada pasien dengan faktor risiko perdarahan . pemberian makan oral atau enteral ( jika perlu ) , sebagai ditoleransi , daripada baik puasa lengkap atau penyediaan hanya glukosa intravena dalam 48 jam pertama setelah diagnosis sepsis berat / syok septik . Mengatasi tujuan perawatan , termasuk rencana pengobatan dan akhir -of - hidup perencanaan (yang sesuai ) , sedini mungkin , tetapi dalam waktu 72 jam dari perawatan intensif Unit masuk .

Implikasi Sepsis Pedoman Kampanye Penggabungan untuk pengelolaan urosepsis Diagnosis yang cepat sangat penting untuk memenuhi persyaratan Pedoman Kampanye Sepsis Penggabungan. Sebagai saluran urogenital adalah salah satu situs yang paling sering infeksi pada sepsis pada umumnya dan , tergantung pada data wilayah geografis , juga dalam sepsis berat dan syok septik , mulai dari 8,6 % menjadi 30,6 % , [ 1 ] penilaian kemih saluran harus secara teratur dilakukan akan keluar pada pasien septik . Diagnosis dan manajemen algoritma karena itu membantu ( Gambar 1 ) .

Gambar 1 . Algoritma untuk pengelolaan urosepsis diadaptasi dari Grabe et al . [ 3 ] Gambaran klinis awal Gambaran klinis pasien septik dalam keadaan hiperdinamik mungkin menunjukkan kulit hangat , melompat-lompat pulsa dan sirkulasi hiperdinamik . Pada stadium akhir dari proses septik , pasien mungkin menunjukkan tanda-tanda vasokonstriksi dan sianosis perifer . Kriteria yang diterima secara internasional untuk diagnosis sepsis ( Tabel 1 ) harus diperiksa segera . Jika kriteria SIRS positif , cairan pertama dan resusitasi oksigen harus segera dimulai selama 6 jam pertama setelah pengakuan . Terapi diarahkan pada tujuan awal [ 30 ] hanyalah sebuah protokol yang berasal dari komponen yang telah lama direkomendasikan sebagai perawatan standar untuk pasien septik untuk mengoptimalkan hemodinamik dan suplai oksigen ( Tabel 2 ) . 1 . Protocolized , resusitasi kuantitatif pasien dengan hipoperfusi jaringan sepsis yang diinduksi ( hipotensi bertahan setelah awal cairan tantangan atau laktat darah konsentrasi 4 mmol / L ) . Gol selama 6 jam pertama resusitasi : Sasaran parameter Tekanan vena sentral 8-12 mmHg Berarti tekanan arteri 65-90 mmHg Vena sentral ( vena kava superior ) atau saturasi oksigen vena campuran 70 % atau 65 % , masingmasing Output urine > 0,5 mL / kg / jam

2 . Pada pasien dengan kadar laktat tinggi menargetkan resusitasi untuk menormalkan laktat Tabel 2 . Parameter target tujuan awal diarahkan terapi [ 27 , 28 , 30 ]

diagnosis klinis Tanda dan gejala yang menunjukkan bahwa saluran urogenital adalah sumber septik harus dinilai; nyeri pinggang , nyeri costovertebral , nyeri pada berkemih , retensi urin , prostat atau nyeri pada skrotum karena itu harus diperiksa . Prostatitis akut harus disingkirkan dengan pemeriksaan colok dubur prostat , dan epididimitis dapat dinilai dengan palpasi testis . Analisis mikrobiologi harus mencakup urin dan kultur darah . pencitraan awal Yang pertama studi pencitraan cepat dengan pemeriksaan sonografi organ urogenital dapat dilakukan di unit gawat darurat . Sebagai obstruksi saluran kemih bagian atas adalah penyebab utama urosepsis , pemeriksaan sonografi ginjal , mengesampingkan dilatasi pelvis ginjal , adalah studi pencitraan pertama yang baik . USG tambahan kandung kemih , mengesampingkan retensi urin, dan prostat , untuk menyingkirkan abses prostat besar , dianjurkan . Jika investigasi USG menunjukkan temuan yang mencurigakan menunjuk ke saluran urogenital , penyelidikan radiografi lebih lanjut (misalnya pemindaian computed tomography , urografi ) dari saluran urogenital sekarang umumnya diterapkan untuk menentukan faktor rumit . terapi antimikroba Setelah sampling mikrobiologi urin , darah dan sekresi yang mencurigakan , terapi spektrum yang luas antibiotik empiris yang efektif harus menghasut parenteral . Parameter terapi antimikroba Antimikroba adalah salah satu obat yang paling penting dalam pengelolaan pasien dengan infeksi berat . [ 31 ] Penggunaan yang tidak antimikroba dapat menyebabkan kegagalan terapi pada pasien individu , dan tambahan dapat berkontribusi terhadap mempromosikan munculnya patogen resisten , yang mungkin juga mudah menyebar di rumah sakit. [ 32 ] An ( misalnya dalam satu jam pertama ) terapi antibiotik yang memadai awal memastikan peningkatan hasil pada syok septik , [ 33 , 34 ] dan juga penting dalam ISK berat , [ 35 ] seperti yang telah ditunjukkan dengan infeksi lain juga. [ 36 , 37 ] terapi antibiotik empiris menganggap spektrum diharapkan bakteri , tingkat resistensi spesifik kelembagaan dan kebutuhan pasien individu . [ 38 ] pengobatan awal empiris harus menyediakan cakupan antimikroba yang luas yang efektif , dan harus kemudian disesuaikan dengan hasil kultur . Pengobatan sepsis menggunakan obat hemodinamik aktif, seperti katekolamin dan furosemide , biasanya meningkatkan klirens ginjal dengan cara output ditingkatkan jantung dan / atau aliran darah ginjal , [ 39 ] yang juga menghasilkan jarak yang lebih tinggi dari obat antibakteri . [ 40] volume distribusi meningkat pada sepsis dan akan menyebabkan underexposure antimikroba tertentu, seperti - laktam dan aminoglikosida . [ 41 ] Hanya jika disfungsi organ , seperti disfungsi hati atau ginjal , adalah izin hadir obat antibakteri mungkin akan menurun . Oleh karena itu, dosis individual

agen antibakteri diperlukan , untuk mencegah kegagalan terapi terapi antimikroba atau efek samping yang berat . Obstruksi pasca - ginjal adalah salah satu penyebab yang paling sering urosepsis . Obstruksi dengan ini adalah penyebab sepsis di satu sisi , dan di sisi lain sangat mempengaruhi kemih dan kadangkadang juga farmakokinetik sistemik dari obat antimikroba . Konsentrasi urin antimikroba di lokasi yang terkena tergantung pada apakah obstruksi akut atau kronis , uni - atau bilateral , dan juga secara signifikan dipengaruhi oleh fungsi ginjal kontralateral . Konsentrasi jaringan ginjal adalah kompleks, dan merupakan fungsi dari aliran darah ginjal , filtrasi glomerulus , sekresi tubular dan reabsorpsi , pyelovenous dan limfatik arus balik , dan jumlah nefron utuh . Konsentrasi getah bening ginjal menyerupai konsentrasi jaringan ginjal sampai batas tertentu . [ 42 ] konsentrasi getah bening ginjal di terhalang , normal dan terhalang , tapi terinfeksi ginjal , menunjukkan bahwa antibiotik laktam dan konsentrasi aminoglikosida yang umumnya lebih rendah dari konsentrasi plasma arteri yang sesuai , yang menunjukkan bahwa tidak ada efek konsentrasi dalam ruang interstitial ginjal . Pada obstruksi akut , konsentrasi urin zat disaring dan dikeluarkan pada awalnya akan mencapai dataran tinggi . Jika naik tekanan ureter dan melebihi sepertiga dari tekanan darah rata-rata , peningkatan jumlah nefron akan berhenti penyaringan , sehingga penurunan filtrasi glomerulus dan juga dalam penurunan konsentrasi urin . [ 42 ] Proses ini sangat ditingkatkan oleh infeksi dari ginjal terhambat , sehingga urosepsis akibat obstruksi , dan dosis tinggi antimikroba terutama diekskresikan oleh ginjal yang diperlukan . Spektrum bakteri dalam urosepsis Tidak banyak publikasi pada spektrum bakteri tertentu dalam urosepsis . Terutama spektrum bakteri nosokomial rumit dan diperoleh ISK diambil sebagai wakil untuk urosepsis juga, yang secara umum mungkin benar [ 43 ] . Spektrum bakteri dalam urosepsis juga dapat bervariasi tergantung pada apakah asal adalah primer ( sebagian besar masyarakat yang diperoleh ) atau sekunder ( setelah intervensi urologi dan / atau kateter urin berdiamnya atau perangkat ) . Studi septikemia Jerman pada tahun 2002 diskriminasi spektrum bakteri dari kultur darah isolat menurut asal mereka . Jika saluran kemih adalah sumber untuk septicemia , spektrum bakteri terdiri dari sekitar 61 % Escherichia coli , 16 % enterobacteria lainnya , 8 % Staphylococcus aureus dan 6 % enterococi , menggarisbawahi peran utama dari E. coli . [ 44 ] Jika host pertahanan terganggu , organisme yang kurang virulen , seperti enterococci , koagulase staphylococci negatif atau Pseudomonas aeruginosa , yang terlihat lebih sering dan juga dapat menyebabkan urosepsis . Pemilihan antimikroba untuk terapi empiris Sebagai terapi antimikroba yang efektif harus dimulai pada jam pertama ketika sepsis didiagnosis , terapi intravena empirik harus dimulai segera setelah pengambilan sampel mikrobiologi . Untuk pemilihan antimikroba yang tepat , penting untuk mengetahui lokasi asal dan penyakit yang mendasari , apakah sepsis adalah primer atau sekunder , atau komunitas atau nosokomial diperoleh . Selain itu, terapi antimikroba sebelumnya harus dicatat setepat mungkin . Jika sejarah pretreatment diketahui, kelompok yang sama antimikroba harus dihindari . Semua antibiotik harus dipilih dengan mempertimbangkan pola-pola kerentanan lokal . Untuk pengobatan empiris infeksi berat , ambang resistensi dari 10 % dibahas .

Dalam pertimbangan data kerentanan lokal , sefalosporin generasi ketiga , piperasilin , ditambah BLI , atau fluorokuinolon , misalnya , siprofloksasin atau levofloksasin , mungkin cocok jika tidak ada riwayat terapi fluorokuinolon dalam 6 bulan terakhir ( Tabel 3 ) . Dalam urosepsis sekunder setelah intervensi urologi , P. aeruginosa harus dipertimbangkan , dan antibiotik yang aktif antipseudomonal , seperti pseudomonas sefalosporin generasi ketiga aktif , piperasilin / BLI atau carbapenem a , mungkin diperlukan . Di daerah dengan tingkat tinggi Enterobacteriaceae dengan extended spectrum beta - laktamase , terapi dengan carbapenem yang mungkin diperlukan untuk terapi empiris awal . Untuk menutupi spektrum bakteri yang lebih luas , termasuk patogen multiresisten , kombinasi terapi antibiotik termasuk fluoroquinolones , aminoglikosida dan carbapenems mungkin diindikasikan , meskipun keuntungan dari kombinasi terapi antibiotik pada sepsis belum terbukti . Paling sering patogen / spesies awal , empiris antimikroba durasi terapi Terapi 1 . Hanya di daerah di mana resistensi fluorokuinolon di bawah 10 % dan jika tidak digunakan dalam 6 bulan terakhir . Diadaptasi dari Grabe et al . [ 3 ]

E. coli Lain enterobacteria Cephalosporin ( kelompok 3a / b ) fluorokuinolon 3-5 hari setelah penurunan suhu badan sampai yg normal atau kontrol / penghapusan faktor rumit Setelah intervensi urologi atau jika patogen multi- resisten diduga Pseudomonas spp . Proteus spp . Serratia spp . Enterobacter spp . Acylaminopenicillin aktif anti - pseudomonas / BLI Cephalosporin ( kelompok 3b) carbapenem aminoglikosida Fluoroquinolone Tabel 3 . Antibiotik yang direkomendasikan untuk pengobatan urosepsis Kontrol sumber urologis Jika faktor rumit di saluran kemih penjamin pengobatan diidentifikasi , kontrol dan / atau penghapusan faktor rumit harus mengikuti 6 jam pertama . Prosedur ini sering dilakukan dalam dua tahap :

1 . Tingkat rendah pengobatan invasif langsung ( misalnya penyisipan sebuah berdiamnya kandung kemih kateter , JJ - stent atau nefrostomi perkutan ) untuk mengendalikan faktor rumit . 2 . Setelah mereda gejala septik , penghapusan definitif faktor rumit dengan teknik urologis yang memadai . Tidak ada bukti superioritas salah pengobatan , jika membandingkan stent ureter dibandingkan nefrostomi perkutan pada pasien sepsis dengan ginjal terhambat [ 45 ] Data , bagaimanapun , langka , . Meskipun prosedur sangat sering. Sejalan dengan kontrol urologis dari fokus septik , bundel sepsis disebutkan dalam Pedoman Kampanye Sepsis Penggabungan harus diikuti oleh dokter menghadiri .

pencegahan Metode yang paling efektif untuk mencegah urosepsis nosokomial adalah sama dengan yang digunakan untuk mencegah infeksi nosokomial lainnya . Seperti kebanyakan kasus urosepsis adalah sebagai akibat dari obstruksi saluran kemih pada tingkat tertentu , pengembangan gambaran penuh dari syok septik sering dapat dicegah dengan melakukan prosedur deobstruction awal . Seorang pasien dengan hidronefrosis terinfeksi disebut adalah keadaan darurat mutlak . Sebelum memulai prosedur deobstruction , pengobatan antibiotik secara empiris perlu diberikan . Meskipun terapi antimikroba , intervensi urologis yang tepat sangat penting . Dari 49 pasien dengan urosepsis akibat pyonehrosis , 22 % meninggal meskipun perawatan intensif , namun tidak ada pasien meninggal jika pionefrosis dirawat oleh nephrectomy , atau dalam beberapa kasus oleh nefrostomi drainase pada waktu itu sebelum urosepsis dikembangkan . [ 46 ]

kesimpulan Sindrom sepsis pada urologi tetap situasi yang parah , dengan angka kematian setinggi 20-40 % pada sepsis berat . Sebuah kampanye , " Surviving Sepsis Pedoman " , yang bertujuan untuk mengurangi angka kematian sebesar 25 % dalam beberapa tahun ke depan telah diterbitkan [ 16 ] Pengenalan dini dari gejala dapat menurunkan angka kematian dengan pengobatan tepat waktu gangguan saluran kemih , . Misalnya , obstruksi dan urolitiasis . Langkah-langkah pendukung kehidupan yang memadai dan pengobatan antibiotik yang tepat termasuk dosis dioptimalkan memberikan kondisi terbaik untuk meningkatkan kelangsungan hidup pasien . Pencegahan sindrom sepsis tergantung pada praktik yang baik untuk menghindari infeksi nosokomial , dan menggunakan antibiotik profilaksis dan terapi dengan cara bijaksana dan diterima dengan baik .