KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH KANTOR PELAYANAN PAJAK .

. UNTUK WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI/BADAN/JO

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR /CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat Petunjuk)

PERMOHONAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)

NPWP (diisi dalam hal pemohon PKP sudah memiliki NPWP)

A. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN *) (diisi "Ya" jika WP memiliki lebih dari satu tempat usaha) B. Alamat tempat kegiatan usaha : Jalan

Ya

Tidak

Blok Nomor RT / RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos Propinsi Telepon/Facsimile dan E-mail : Nomor Telepon Nomor Facsimile Nomor Handphone E-mail
C. /

Status Kepemilikan Tempat Kegiatan Usaha

Milik Pribadi/Perusahaan Sewa/Kontrak Lain-lain (sebutkan)

D. PERNYATAAN Dengan mengajukan permohonan Pengukuhan PKP dan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksisanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Petugas,

., Tanggal .. Pemohon

..