Professional Documents
Culture Documents
Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Neurologi Di RST Dr. Soedjono Magelang
Disusun oleh: Vike Poraddwita Y 01.209.6043 Pembimbing: Letkol CKM dr. Heriyanto, SpS BAGIAN ILMU SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2014
STATUS PASIEN
I.1
IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama Tanggal masuk : Tn. P : 43 tahun : Laki-laki : Kramat 04/01 : Islam : 16 Januari 2014
I.2
ANAMNESIS Keluhan Utama : Pusing berputar-putar Riwayat Penyakit Sekarang : Pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. pasien merasa dirinya berputar putar dan ruangan disekitarnya juga ikut berputar-putar. Pusing semakin memberat terutama saat bangun tidur di pagi hari. Pusing terjadi tiba tiba dan berlangsung sekitar 2 menit, dan muncul tiap ada perubahan mendadak kepala. Keluhan pusing berkurang jika menutup mata ataupun tiduran. Pusing disertai mual muntah. Muntah tidak nyemprot, sesuai dengan makanan ataupun minuman yang dimakan sebelumnya. Muntah sudah 4 kali sejak 2 hari yang lalu. muntah kira kira gelas belimbing. Telinga juga berdenging dikedua telinga, namun tidak ada gangguan pendengaran. Pandangan gelap setiap timbul pusing. Tidak ada demam sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penggunaan obat jangka lama Riwayat Trauma : (-) : (-)
I.3
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran/GCS : : 140/80 mmHg : 76 x/menit : 28x/menit : 36,40 C : Baik : E4M6V5 = 15, Komposmentis
Tanda Vital
STATUS LOKALISATA Kepala Pupil Sianosis Dispneu Konjungtiva anemis Sklera ikterik Leher Kelenjar Getah Bening : : Isokor, diameter 3 mm ::: -/: -/: : Dalam batas normal.
Thoraks Bentuk Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Paru o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi
: : Normochest, retraksi (-). : : Iktus kordis tidak tampak. : Iktus kordis tidak kuat angkat. : Redup. Batas jantung dalam batas normal. : Suara jantung I dan II reguler, murmur (-) : : Pergerakan dada simetris kanan-kiri. : Vokal fremitus +/+. : Sonor +/+. : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.
: : Datar. : Bising usus (+) 6 kali/menit. : Supel, hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran, tidak ada
: Timpani. :
Ekstremitas Superior o Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus. o Capillary refill < 2 detik. o Akral dingin.
Ekstremitas Inferior o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. o Capillary refill < 2 detik. o Akral dingin.
STATUS NEUROLOGI GCS TANDA MENINGEAL Kaku kuduk Kernig Brudzinski I Brudzinski II Brudzinski III Brudzinski IV ::::::: E4V5M6 :
: DBN
3. N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducen (N. III, N. IV, N.VI) a. Kedudukan bola mata saat diam b. Gerakan bola mata c. Pupil : Bentuk, lebar, perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung dan konsensuil Reaksi akomodasi dan konvergensi 4. N. Trigeminus (N. V) a. Sensorik b. Motorik : DBN : : DBN : DBN : DBN : +/+ : DBN : DBN : DBN
Menggerakkan rahang : DBN Menggigit tongue spatel kayu : Tidak dilakukan c. Refleks : Kornea : DBN Maseter/mandibula 5. N. Facialis (N. VII) a. Sensorik b. Motorik : DBN : : Simetris : : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN :-
Kondisi diam
b) Musculus korugator supersili c) Musculus nasalis d) Musculus orbicularis oculi e) Musculus orbicularis oris
f) Musculus zigomaticus g) Musculus risorius h) Musculus bucinator Sensorik khusus a) Lakrimasi b) Refleks stapedius c) Pengecapan 2/3 anterior lidah 6. N. Stato-akustikus (N. VIII) a. Suara bisik b. Arloji c. Garpu tala d. Nistagmus e. Tes Kalori : DBN : DBN : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan
7. N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X) Inspeksi oropharing keadaan istirahat: DBN Inspeksi oropharing saat berfonasi: Tidak dilakukan Refleks: Tidak dilakukan Pengecapan 1/3 belakang lidah: Tidak dilakukan
8. N. Acesorius (N. XI) a. Kekuatan m. Trapezius b. Kekuatan m. Sternokleidomastoideus 9. N. Hipoglosus (N. XII) a. Keadaan diam b. Keadaan gerak : Lurus : Lurus : DBN : DBN
: DBN : DBN :
Genggaman tangan
b. Ekstremitas bawah : M. iliopsoas M. kwadricep femoris M. Hamstring M. tibialis anterior M. gastrocnemius M. soleus : +5/5 : +5/5 : +5/5 : +5/5 : + 5/5 : +5/ 5
PEMERIKSAAN SENSORIK 1) Eksteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) : DBN 2) Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan) 3) Kombinasi : Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN
: DBN
2) Refleks tendon/periostenum a. BPR / Biceps b. TPR / Triceps c. KPR / Patella d. APR / Achilles e. Klonus : Lutut/patella Kaki/ankle : -/: -/: +2 / +2 : +2 / +2 : +2 / +2 : +2 / +2
REFLEKS PATOLOGIS a. Babinski b. Chaddock c. Oppenheim d. Gordon e. Schaeffer f. Gonda g. Stransky h. Rossolimo i. Hoffman j. Tromner : -/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-
k. Mendel-Bechtrew : - / -
PEMERIKSAAN SEREBELLUM a. Koordinasi Asinergia /disinergia : (-) Diadokinesia Metria : (-) : (-)
Tes memelihara sikap Rebound phenomenon : (-) Tes lengan lurus : (-)
b. Keseimbangan Sikap duduk : Sulit dievaluasi Sikap berdiri : c. Tonus d. Tremor Wide base / broad base stance : dbn Modifikasi Romberg : tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)
Berjalan / gait : Tendem walking : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)
Berjalan memutari kursi / meja : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal) Berjalan maju-mundur Fukuda test : DBN : (-) : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal) : SDE
TES PROVOKASI NERVUS ISCHIADICUS a. Laseque : -/b. Sicards d. Minors e. Neris : -/c. Bragards : -/: -/: -/: -/: -/-
Diagnosis etiologi :
monitoring TTV, kondisi umum Therapi Inf. RL + Carnevit 14 vtpm Inj. Ketase 3x1 Inj. Norages 3x1 Inj Lapibal 1x1 Inj Extrace 2x500 Tonicard 3x1 Unalium 5mg 2x1 Mertigo sr 2x1 Edukasi - Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan.
- Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang atau posisi yang memperpanjang leher saat mengambil barang yang letaknya tinggi ( hindari posisi yang mencetuskan rasa pusing berputar). - Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh ke kiri atau ke kanan saat serangan terjadi. - Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat atau berputar tiba-tiba.