Identitas Pasien

Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama Tanggal masuk : Tn. P : 43 tahun : Laki-laki : Kramat 04/01 : Islam : 16 Januari 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pusing berputar-putar Riwayat Penyakit Sekarang : Pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. pasien merasa dirinya berputar putar dan ruangan disekitarnya juga ikut berputar-putar. Pusing semakin memberat terutama saat bangun tidur di pagi hari. Pusing terjadi tiba tiba dan berlangsung sekitar 2 menit, dan muncul tiap ada perubahan mendadak kepala. Keluhan pusing berkurang jika menutup mata ataupun tiduran. Pusing disertai mual muntah. Muntah tidak nyemprot, sesuai dengan makanan ataupun minuman yang dimakan sebelumnya. Muntah sudah 4 kali sejak 2 hari yang lalu. muntah kira kira gelas belimbing. Telinga juga berdenging dikedua telinga, namun tidak ada gangguan pendengaran. Pandangan gelap setiap timbul pusing. Tidak ada demam sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penggunaan obat jangka lama : (-) Riwayat Trauma : (-)

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Baik Kesadaran/GCS : E4M6V5 / Komposmentis Tanda Vital : Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 28x/menit Suhu : 36,40 C

STATUS LOKALISATA Kepala : Pupil Sianosis Dispneu Konjungtiva anemis Sklera ikterik Leher Kelenjar Getah Bening

: Isokor, diameter 3 mm ::: -/: -/: : Dalam batas normal.

 Thoraks Bentuk Jantung

: : Normochest, retraksi (-). :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak. Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat. Perkusi : Redup. Batas jantung dalam batas normal. Auskultasi : Suara jantung I dan II reguler, murmur (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan-kiri. Palpasi : Vokal fremitus +/+. Perkusi : Sonor +/+. Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.

 Abdomen : Inspeksi : Datar. Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran, tidak ada nyeri tekan. Perkusi : Timpani.

Ekstremitas : Ekstremitas Superior

Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus. Capillary refill < 2 detik. Akral dingin.

Ekstremitas Inferior
Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. Capillary refill < 2 detik. Akral dingin.

STATUS NEUROLOGI GCS TANDA MENINGEAL : Kaku kuduk :Kernig :Brudzinski I :Brudzinski II : Brudzinski III : Brudzinski IV : -

: E4V5M6

NERVUS CRANIALIS : N. Olfaktorius (N. I)

Pemeriksaan bau : DBN

N. Optikus (N. II)

Warna : Tidak dilakukan Funduskopi : Tidak dilakukan Tajam penglihatan : DBN Lapang pandang (visual field) : DBN

N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducen (N. III, N. IV, N.VI)

Kedudukan bola mata saat diam : DBN Gerakan bola mata : DBN Pupil :
Bentuk, lebar, perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung dan konsensuil Reaksi akomodasi dan konvergensi : DBN : +/+ : DBN

 N. Trigeminus (N. V)
Sensorik Motorik

: DBN

Merapatkan gigi : DBN Buka mulut : DBN Menggerakkan rahang : DBN Menggigit tongue spatel kayu : Tidak dilakukan
: DBN

Refleks :
Kornea

Maseter/mandibula : -

 N. Facialis (N. VII)

Sensorik Motorik:

: DBN

Kondisi diam : Simetris Kondisi bergerak :

Musculus frontalis Musculus korugator supersili Musculus nasalis Musculus orbicularis oculi Musculus orbicularis oris Musculus zigomaticus Musculus risorius Musculus bucinator : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN
: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Sensorik khusus
Lakrimasi Refleks stapedius Pengecapan 2/3 anterior lidah

 N. Stato-akustikus (N. VIII)

Suara bisik : DBN Arloji : DBN Garpu tala : Tidak dilakukan Nistagmus : Tidak dilakukan Tes Kalori : Tidak dilakukan

N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X) Inspeksi oropharing keadaan istirahat: DBN Inspeksi oropharing saat berfonasi: Tidak dilakukan Refleks: Tidak dilakukan Pengecapan 1/3 belakang lidah: Tidak dilakukan

 N. Acesorius (N. XI)

Kekuatan m. Trapezius : DBN Kekuatan m. Sternokleidomastoideus : DBN

N. Hipoglosus (N. XII)

Keadaan diam Keadaan gerak : Lurus : Lurus

 PEMERIKSAAN MOTORIK Observasi : DBN Palpasi : Konsistensi otot normal Perkusi : DBN Tonus : DBN

 Kekuatan otot
5 5

M. iliopsoas : +5/5 5 5 M. kwadricep femoris: +5/5 Ekstremitas atas : M. deltoid : +5/5 M. Hamstring : +5/5 : M. biceps brakii : +5/5 M. tibialis anterior +5/5 M. triceps : +5/5 :+ M. brakioradialis : +5/5 M. gastrocnemius 5/5 M. pronator teres : M. soleus : +5/ 5 +5/5 Genggaman tangan: +5/5

Ekstremitas bawah

 PEMERIKSAAN SENSORIK Eksteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) : DBN Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan) : DBN Kombinasi : Stereognosis : DBN Barognosis : DBN Graphestesia : DBN Sensory extinction : DBN Loss of body image : DBN Two point tactile discrimination : DBN

 REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Superficial

Dinding perut /BHR: Cremaster :-

Refleks tendon/periostenum
BPR / Biceps TPR / Triceps KPR / Patella APR / Achilles Klonus : : +2 / +2 : +2 / +2 : +2 / +2 : +2 / +2

Lutut/patella Kaki/ankle

: -/: -/-

REFLEKS PATOLOGIS Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Gonda Stransky Rossolimo Hoffman Tromner Mendel-Bechtrew

: -/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

 REFLEKS PRIMITIF Grasp refleks Palmo-mental refleks

:-/:-/-

PEMERIKSAAN SEREBELLUM Koordinasi Asinergia /disinergia : (-) Diadokinesia : (-) Metria : (-) Tes memelihara sikap Rebound phenomenon : (-) Tes lengan lurus : (-)

Keseimbangan Sikap duduk : dbn Sikap berdiri : dbn Wide base / broad base stance Modifikasi Romberg Berjalan / gait Tendem walking Berjalan memutari kursi / meja Berjalan maju-mundur Fukuda test Tonus : DBN Tremor : (-)

: dbn : tidak jatuh ke salah satu sisi (normal) : tidak jatuh ke salah satu sisi (normal) : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal) : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal) : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal) : SDE

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR Aphasia : (-) Alexia : (-) Apraksia : (-) Agraphia : (-) Akalkulia : (-) Fingeragnosia : (-) Right-left disorientation : (-)

TES SENDI SACRO-ILIACA Patricks Contra patricks : -/-

: -/-

TES PROVOKASI NERVUS ISCHIADICUS Laseque : -/ Sicards : -/ Bragards : -/ Minors : -/ Neris : -/ Door bell sign : -/ Kemp test : -/-

PEMERIKSAAN DISARTRIA Labial : DBN Palata : DBN Lingual : DBN

RESUME
Seorang pria (43 th) mengeluh pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. pasien merasa dirinya berputar putar dan ruangan disekitarnya juga ikut berputar-putar. Pusing semakin memberat terutama saat bangun tidur di pagi hari. Pusing terjadi tiba tiba dan berlangsung sekitar 2 menit, dan muncul tiap ada perubahan mendadak kepala. Keluhan pusing berkurang jika menutup mata ataupun tiduran. Pusing disertai mual muntah. Muntah tidak nyemprot, sesuai dengan makanan ataupun minuman yang dimakan sebelumnya. Muntah sudah 4 kali sejak 2 hari yang lalu. muntah kira kira gelas belimbing. Telinga juga berdenging dikedua telinga, namun tidak ada gangguan pendengaran. Pandangan gelap setiap timbul pusing. Tidak ada demam sebelumnya.

Diagnosis
Diagnosis klinis : Diagnosis Topis : Diagnosis etiologi

PLANNING
Diagnosis - Tes nistagmus - Halpikke test - Tes kalori monitoring TTV, kondisi umum

 Therapi Inf. RL + Carnevit 14 vtpm Inj. Ketase 3x1 Inj. Norages 3x1 Inj Lapibal 1x1 Inj Extrace 2x500 Tonicard 3x1 Unalium 5mg 2x1 Mertigo sr 2x1

 Edukasi Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan. - Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang atau posisi yang memperpanjang leher saat mengambil barang yang letaknya tinggi ( hindari posisi yang mencetuskan rasa pusing berputar). - Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh ke kiri atau ke kanan saat serangan terjadi. - Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat atau berputar tiba-tiba.