CUIDADOS DE ENFERMERA EN LOS PACIENTES QUEMADOS

04/05/2013 Laura Ramos Rivera

NDICE -Etiologa...2 -Clasificacin de las quemaduras.2-4 -Resumen de las quemaduras segn la superficie...4 -Medidas generales de actuacin.5 -Objetivos de los cuidados de Enfermera..5 -Tratamiento local...6 -Tratamiento quirrgico..6 -El gran quemado....6 -Quemaduras especiales...7-8 -Diagnstico de Enfermera, Actuacin y Problemas interdependientes.....8-16 -Alta de Enfermera.16-17 -Bibliografa18

ETIOLOGA Las quemaduras, son lesiones producidas por diferentes agentes fsicos o qumicos que producen desde una leve afectacin del tegumento superficial hasta la destruccin total de los tejidos implicados. Los mecanismos que producen las quemaduras son muy variados. Ejemplos: Slido caliente, llama, escaldadura, qumico, elctrico, fro CLASISFICACIN DE LAS QUEMADURAS Las quemaduras se suelen clasificar por su profundidad y por su extensin. 1. Segn la profundidad: -Quemaduras de 1 Grado: Son las ms superficiales, dolorosas y afectan a la parte superficial de la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias donde se conserva la integridad de la piel. No producen secuelas histolgicas permanentes. Signo cardinal: Eritema. Sntoma cardinal: Dolor. Curacin espontnea en 5 das. Ejemplos: Quemadura solar o escaldadura de agua.

-Quemaduras de 2 Grado superficiales: Aquellas que daan el estrato drmico de forma parcial, afectndose slo a la dermis papilar. Suelen aparecer flictenas como resultado del edema subyacente. Son dolorosas y de aspecto rosceo. Retorno venoso normal. Folculo piloso conservado. Escarotoma no conservada. Secuelas de despigmentacin. Signo cardinal: Ampollas. Sntoma cardinal: Dolorosa al aire ambiental. Remisin en 14- 21 das.

-Quemaduras de 2 Grado profundo: Ocurre cuando la afectacin drmica alcanza la dermis reticular. Son poco dolorosas y de aspecto plido y moteado. A veces conservan el folculo piloso y las glndulas sebceas. Retorno venoso lento. Si en 21 das no epiteliza, desbridar e injertar. Despigmentacin cutnea.

-Quemaduras de 3 Grado: Aquellas que implican la destruccin total del espesor de la piel. El paciente manifiesta una anestesia local debido a la afectacin de las terminaciones nerviosas, adems del resto de los anejos cutneos. Se distingue por la formacin de una escara de consistencia pergaminada y de color blanquecino. Vasos trombosados. Tratamiento quirrgico obligado. Puede requerir amputacin.

2. Segn la extensin: Es una caracterstica de vital importancia para el pronstico. -La regla de los 9 de Wallace: Se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rpido. No se contabilizan aquellas quemaduras de primer grado. En caso de los nios de debe de tener en cuenta que la proporcin de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor.

-Regla de la palma de la mano:Instrumento de evaluacin rpida de la superfcie poco extensa.

RESUMEN DE LAS QUEMADURAS SEGN LA SUPERFCIE

MEDIDAS GENERALES DE ACTUACIN

Todo paciente quemado requiere: -Reanimacin. -Analgsicos. -Proteccin gstrica. -Hidratacin. Curas locales. -Proteccin antitetnica si procede. -Elevacin de la regin quemada. -La profilaxis antibitica no est indicada como medida general inicial. -El resto del tratamiento depender de la gravedad general de las quemaduras.

OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA

-Proteger rganos y funciones vitales. -Reducir stress metablico y neurolgico. -Disminuir riesgo de complicaciones. -Proporcionar bienestar y confort personal Para ello hay que: -Establecer la gravedad del quemado. -Tener objetivos claros de la asistencia general. -Conocer la fisiopatologa de las quemaduras. -Mantener libre la va area y estabilizarla. -Estabilizar el equilibrio hdrico. -Evaluar el dolor y la ansiedad.

TRATAMIENTO LOCAL

EL TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS NO ES UNA MEDIDA PRIORITARIA Y NUNCA DEBERA DE RETRASARSE LA ESTABILIZACIN DEL PACIENTE QUEMADO

TRATAMIENTO QUIRRGICO El paciente quemado es un paciente multidisciplinario y quirrgico que requiere una atencin especializada y un seguimiento estricto para disminuir la morbimortalidad. En caso de recibir tratamiento, ste debe de ser precoz (primeras 48 horas). -Desbridamientos: Eliminacin de tejido necrtico para obtener una superficie limpia y un buen lecho receptor. -Escarotomas: Se realizan incisiones de descarga en quemaduras profundas, elctricas o circulares, que puedan desencadenar el sndrome compartimental. -Escarectoma: Escisin quirrgica del tejido no viable. -Cobertura cutnea: Se utilizan auto injertos en aquella que no proveemos su epitelizacin espontnea. -Sustitutos cutneos: Cobertura sinttica usada de forma temporal.

EL GRAN QUEMADO Se define segn la extensin, profundidad, localizacin de las quemaduras y segn la edad del paciente. ESQUEMA DE ACTUACIN DEL PACIENTE QUEMADO: .Posicin de Fowler o semi-Fowler. .Oxigenoterapia del 40% al 100%, segn la saturacin. .Colocacin de la cnula de Guedel si procede. .Monitorizacin de las constantes vitales. .Dos va venosas perifricas y una va venosa central.

.Fluidoterapia: Aplicar las frmulas de Parckland. .Sondaje vesical. .Analgesia intravenosa. .Proteccin gstrica. .Profilaxis tromboemblica: Heparina de bajo peso molecular. .Retirar la ropa, anillos y cadena. .Cubrir la regin quemada con gasas estriles hmedas. .Cubrir al quemado con manta trmica. QUEMADURAS ESPECIALES QUEMADURAS ELECTRICAS: El traumatismo elctrico se produce por el paso de la corriente a travs del organismo. La mayora de los accidentes son por causas externas, domsticos. El dao va a depender de varios factores: -Tipo de corriente: Al terna o continua, siendo la primera la ms agresiva. -Intensidad. -Recorrido a su paso por el organismo. -Tiempo de contacto. -Resistencia de los tejidos.

QUEMADURAS QUMICAS: Es una patologa de urgencia medico-quirrgica compleja de manejar. La mayora son debidas a accidentes domsticos o laborales y la prevencin es muy importante. Suelen ser poco extensas pero profundas, destacando las lesiones por Salpicadura. La destruccin tisular se debe al calor en caso de reacciones exotrmicas.

-MEDIDAS DE ACTUACIN: .Lavado abundante con agua o Suero Fisiolgico. .Traslado a un centro especializado para su evaluacin. .Valoracin de la extensin y profundidad. .Irrigacin con Suero a temperatura corporal de 37. .Evitar usar agentes neutralizantes. .Pueden necesitar desbridamiento quirrgico y cobertura cutnea.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA, ACTUACIN Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTE Alto riesgo de lesin relacionado con efectos trmicos sobre las reas lesionadas Prioridad: detener el avance de las quemaduras en el paciente. Intervenciones Si el accidentado est envuelto en llamas, hacerle rodar por el suelo o envolverle en una manta. Si la quemadura est producida por lquido caliente, se les echa agua fra para neutralizar el calor. En cualquier quemadura cubierta por ropa, debemos retirarla (cortndola, no tirando de ella), para evitar que contine quemando. En congelaciones, se retira la ropa para evitar que la humedad profundice en la zona de lesin. 8

 En quemaduras qumicas por cal o por fsforo, no se debe aplicar agua como primera medida. En primer lugar, hay que cepillar la zona. Si es producida por electricidad, separar a la vctima de la fuente elctrica (ayudndonos de un objeto no conductor o bien cortando la corriente). Alto riesgo de alteracin de la funcin respiratoria, relacionado con depresin del sistema nervioso central y presencia de humo o aire calentado por las llamas (en pacientes con sndrome de inhalacin de humos) Prioridad: el paciente deber respirar sin dificultad. Intervenciones Observar si el accidentado respira y si tiene pulso carotdeo (si es as, se realizar RCP). Valorar la frecuencia respiratoria. Vigilar el nivel de conciencia. Auscultacin de los campos pulmonares. Administrar oxgeno humidificado a travs de un nebulizador. Valorar signos clnicos que podran indicar sndrome de inhalacin, como: quemaduras faciales (lengua, cara, cavidad oral), vibrisas nasales quemadas, esputos negruzcos, ronquera, afona, cambio de voz, tos seca, etc. Ante la sospecha de lesiones por inhalacin, se considerar la realizacin de intubacin endotraqueal y administracin de oxigenoterapia. Realizar gasometra arterial para evaluar la oxigenacin tisular. Fomentar la realizacin de respiraciones peridicas incentivadas. Colocar al paciente en posicin de Fowler, con la cabecera de la cama elevada 30, si no existe contraindicacin. Dficit de volumen de lquidos relacionado con evaporacin y paso de lquidos del espacio intravascular al intersticial, secundario a quemaduras (en pacientes con quemaduras drmicoprofundas o subdrmicas y con elevado tanto por ciento de SCQ) Prioridad: el paciente mantendr ausencia de signos y sntomas de shock hipovolmico.

Intervenciones Colocar rpidamente va venosa, del mayor calibre posible, preferentemente un Drum, que nos permitir medir la Presin venosa central (PVC). Administrar Ringer lactado en abundancia, adaptndose siempre a la diuresis Hacer balances de entradas y salidas de lquidos, prestando especial atencin a las prdidas de lquidos por evaporacin. Control analtico del hematocrito, que en las primeras horas despus del accidente estar elevado por hemoconcentracin. Medir PVC. Colocar sondaje vesical para realizar un buen control del balance hdrico. Es sta una intervencin de enfermera prioritaria si el accidentado presenta las quemaduras en genitales, pues el edema posterior impedir su colocacin. Pesar al paciente, ya que existen frmulas que in- dican la cantidad de lquido que debe perfundirse en das posteriores. Fomentar el reposo en cama y limitar la actividad. Dolor, relacionado con traumatismo (en pacientes con quemaduras epidrmicas y dermicosuperficiales) Prioridad: aliviar o eliminar el dolor del paciente. Intervenciones Rehidratacin inmediata del paciente y de las reas quemadas. Administrar analgsicos potentes que no depriman el sistema respiratorio, por ejemplo el clorhidrato de petidina y evaluar su eficacia. Las primeras 24 horas se administran de modo intravenoso. Pasadas stas, si el paciente est hemodinmicamente estable, pueden administrarse por cualquier tipo de va. Ansiedad relacionada con traslado, hospitalizacin, suceso ocurrido y procedimientos invasivos Prioridad: el paciente deber experimentar un aumento en su nivel de bienestar fisiolgico y psicolgico. Intervenciones Valorar el nivel de ansiedad. Proporcionar seguridad en las acciones de enfermera. 10

 Permanecer junto al paciente. Ensear al paciente tcnicas de relajacin, como respiracin lenta y profunda. Proporcionarle baos de agua fra que le calmarn. Administrar tratamiento farmacolgico si fuera necesario. Alto riesgo de hipotermia relacionado con exposicin a ambiente fro, deshidratacin, y prdida de cobertura cutnea (en pacientes con quemaduras provocadas por el fro y pacientes con tanto por ciento de SCQ elevado) Prioridad: el paciente deber mantener la tempera- tura corporal dentro de los lmites normales, y reducir los factores de riesgo de la hipotermia. Intervenciones Una vez retiradas las ropas, envolver al paciente en una sbana limpia, o si es posible cubrirle con sbana isotrmica aluminizada, que mantiene hasta el 80% de la temperatura corporal. La sala de curas debe tener una temperatura ambiental no inferior a 24, y el agua debe ir aumentando la temperatura paulatinamente. Elevar la temperatura ambiente a 31 por medio de lmparas de calor. Suprimir el dolor, ya que aumenta el gasto metablico y energtico. No empapar al paciente con suero ni aplicar hielo, ya que aumenta la profundidad de las lesiones y el riesgo de hipotermia. Medir frecuentemente la temperatura corporal. Remplazar vestidos y ropas hmedas por otras secas. Administrar lquidos calientes. Recalentar gradualmente e ir elevando la temperatura de 20 a 40 (en caso de congelacin). No frotar ni hacer presin en las reas quemadas (sobre todo en caso de congelacin). No aplicar calor por radiacin directa (en caso de congelacin).

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Alto riesgo de infeccin relacionado con prdida de proteccin cutnea e inmunosupresin, secundario a quemaduras Prioridad: practicar precauciones para prevenir la infeccin de las reas quemadas, y ensear al paciente cmo evitar los factores asociados al riesgo de infeccin. Intervenciones Administrar la dosis de toxoide y/o gammaglobulina segn historial de inmunizacin antitetnica, independientemente de la gravedad de la quemadura. Realizar punciones venosas en reas no quema- das, para evitar manipulaciones innecesarias de las reas de lesin. Respetar todas y cada una de las medidas de asepsia recomendadas. Hacer lavados de las reas quemadas mediante ducha de arrastre y nunca por bao de inmersin. Vigilar tejido de granulacin de las reas lesionadas en busca de signos de infeccin: edema- toso, plido, seco, etc. En caso de que los grmenes sean pseudomonas, tendremos que bus- car un aspecto verde, con material purulento en las reas quemadas. Vigilar temperatura en busca de picos febriles. Realizar hemocultivos y analticas de sangre en busca de signos de infeccin. Recorte de flictenas y retirada de esfacelos. Manipular lo menos posible la sonda vesical, siguiendo pautas de asepsia habitual, evitando el reflujo y las desconexiones. Lavado de manos sistemtico antes y despus de atender al paciente y colocacin de guantes. Uso de mascarilla por el personal de enfermera cuando la quemadura est en exposicin. Todo el material empleado para el paciente (instrumental, tubos del respirador, cuas, etc.) debe ser esterilizado y/o desinfectado correctamente. Toma de muestras para seguimiento microbiolgico del paciente dos veces por semana (frotis nasal, rectal, farngeo, SQ, SNQ). Administracin de antibiticos de manera profilctica con el objeto de evitar la sobre colonizacin de cepas resistentes del propio paciente (despus de las primeras 24 horas). Se aplicar mediante tratamiento tpico y/o sistmico.

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 Limpiar, desbridar y retirar de forma precoz las escaras y material necrtico de las reas quemadas. Rasurado y lavado de reas cercanas a las que- maduras con soluciones antispticas no colorantes. Deterioro de la integridad hstica relacionado con traumatismo cutneo en dermis profunda e hipodermis (en pacientes con quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas) Prioridad: el paciente participar en el plan que evite la infeccin de las reas de lesin y realizar de forma precoz el tratamiento quirrgico. Intervenciones Realizar desbridamiento de las reas quemadas lo antes posible para acelerar el proceso de cicatrizacin y evitar la infeccin. Aplicar en las reas de lesin compresas empapadas con agente antimicrobiano y desbridante que arrastre el tejido necrosado. Evitar complicaciones derivadas de los injertos, como prdida o desprendimiento, aparicin de bridas retrctiles, discromas, etc. Administrar dieta mediante nutricin parenteral o enteral, rica en hidratos de carbono, lpidos y vitaminas, para una mejor regeneracin cutnea. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con traumatismo cutneo en epidermis y dermis superficial (en quemaduras epidrmicas y drmicosuperficiales) Prioridad: el paciente participar en el plan que promueva la cicatrizacin progresiva de los tejidos. Intervenciones Realizar las curas de modo asptico para evitar la infeccin. Lavar con jabn antisptico (no colorante) y suero salino. Proceder al recorte de las flictenas. Aplicar sustancia tpica hidratante. Recomendados los productos que contengan urea y cido lctico. No soplar y evitar corrientes de aire durante la realizacin de las curas. No administrar antibiticos que podran entorpecer el proceso de cicatrizacin. 13

 En caso de congelacin, nunca sumergir la zona quemada en agua caliente. Dieta nutritiva que acelere la cicatrizacin. Trastorno de la imagen corporal relacionado con traumatismo cutneo y ciruga (en quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas) Prioridad: el paciente deber demostrar aceptacin de su aspecto, identificar mecanismos de afronta- miento positivo, iniciando nuevos sistemas de apoyo. Intervenciones Animar al paciente a hacer preguntas sobre su problema de salud, tratamiento, progreso y pronstico. Proporcionar intimidad y ambiente seguro. Favorecer el movimiento de las reas de lesin para evitar secuelas funcionales. Promover el contacto con otras personas con un problema de salud similar. Potenciar su autoestima. Evitar manifestaciones negativas sobre s mismo e intentos de autolesin y suicidio. Fomentar las actividades sociales y comunitarias. Animarle a que se mire las reas quemadas, pidindole que participe en los cuidados lo mximo posible. Ensearle modos de ocultar las cicatrices. Proporcionar apoyo psicolgico. Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente. .Problemas interdependientes Edemas asociados con extravasacin de lquidos (del espacio intravascular al espacio intersticial) Prioridad: evitar complicaciones derivadas del edema y favorecer su reabsorcin en el menor tiempo posible. Intervenciones Retirar objetos de zonas prximas a las quemaduras que puedan comprometer la circulacin perifrica debido al edema, como por ejemplo anillos, pulseras, relojes, etc.

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 Rehidratar de forma precoz al paciente. Elevar las reas quemadas. Si las quemaduras son circulares y profundas, la prdida de elasticidad de la piel quemada y el aumento progresivo del edema pueden provocar problemas isqumicos y/o respiratorios. En este caso, ser preciso hacer incisiones de relajacin como escarotomas y fasciotomas para dar espacio a las reas de edema y facilitar su reabsorcin al mejorar la perfusin. Observar posibles signos de deterioro circulatorio, como: palidez, cianosis, parestesias, dolor profundo, retraso del relleno capilar, etc. Pesar al paciente a diario para comprobar que se estn reabsorbiendo los edemas. Insuficiencia renal aguda asociada con quemaduras elctricas. Prioridad: evitar y controlar la aparicin de insuficiencia renal aguda. Intervenciones Conseguir diuresis de 80-100 ml/h Observar el color de la orina continuamente. Si es de color rojo muy oscuro, nos indica la presencia de hemocromgenos en la circulacin renal, debiendo mantener hiperdiuresis hasta conseguir que esta orina sea clara. Administracin de diurticos osmticos para forzar la diuresis. Realizar pruebas de orina, sedimento y de funcin renal. Vigilar diuresis insuficiente (inferior a 30 ml/h) e hipertensin. leo paraltico asociado con hipoxia e hipovolemia, que reduce el peristaltismo (en pacientes con SCQ superior al 15%) Prioridad: evitar y controlar la aparicin de leo paraltico. Intervenciones Observar signos de distensin abdominal, malestar abdominal, disminucin o ausencia de ruidos intestinales, los cuales nos pueden indicar complicaciones. Mantener dieta absoluta. Colocar sonda nasogstrica en aspiracin (es prioritaria su colocacin si hay quemaduras en boca).

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Secuelas postquemaduras asociadas con traumatismo cutneo profundo (en quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas) Prioridad: evitar o disminuir al mximo la aparicin de secuelas en las reas quemadas. Intervenciones Buena higiene y limpieza de las reas quema- das. Evitar el sol y el aire en reas quemadas cicatriza- das por el riesgo de discromas. Se recomienda el uso de filtros solares con elevado ndice de proteccin (superior a 25). Aplicar de forma precoz el tratamiento quirrgico. Inmovilizar las reas de injerto durante 3 4 das para evitar su desprendimiento. Rehabilitacin y movimiento de las reas quema- das (si no existe contraindicacin), tan pronto como sea posible, evitando rigideces articulares por posturas antilgicas. Utilizacin de presoterapia (trajes compresivos) para evitar secuelas hipertrficas. Deben comen- zar a utilizarse al finalizar el periodo de cicatrizacin. El uso de frulas ortopdicas en zonas articulares, tanto estticas como dinmicas, refuerza el efecto beneficioso de la presoterapia. Posteriormente se realizar ciruga reparadora de las cicatrices, con injertos de piel, plastias, expansores tisulares (en alopecias), colgajos microquirrgicos y reconstruccin. Vigilar posibles secuelas psicolgicas con recuerdos reiterados, sueos y pesadillas repetitivas, in- quietud, irritabilidad, etc., que deben ser vigila- dos desde el momento en que se producen las quemaduras. ALTA DE ENFERMERA Criterios de alta de enfermera En el momento del alta, la documentacin demostrar: Ausencia de infeccin. El paciente respirar con normalidad, sin signos de dificultad respiratoria. Dolor controlado mediante frmacos analgsicos. Buena temperatura corporal. 16

 Quemaduras en proceso de cicatrizacin. Absorcin de edemas. Aceptacin por parte del paciente de su aspecto fsico. Adaptacin del paciente a mecanismos de afrontamiento alternativo. Gua de mantenimiento de la salud Documentar que el paciente y su familia han comprendido: Los factores desencadenantes de las quemaduras y medidas para evitarlas. La importancia de seguir una dieta nutritiva para mejorar la cicatrizacin. Factores de riesgo de infeccin que debe evitar. Tratamiento de las reas quemadas ya curadas. No airear ni exponer al sol las reas quemadas. La importancia de seguir tratamiento de presoterapia para evitar las secuelas. Tratamiento de ejercicios de rehabilitacin prescritos y las consecuencias del incumplimiento. Los recursos de la comunidad disponibles para la asistencia en el domicilio.

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BIBLIOGRAFA -Armijo, M.; Camacho, F. Dermatologa. Tomo 1. (2 ed.). Madrid: Grupo Aula Mdica S.A., 1991. Beare, P. Principios y prctica de la Enfermera Mdico-Quirrgica. Madrid: Mosby-Doyma, 1995. Brunner, L.S. Enfermera Mdico-Quirrgica. Vol. 2. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1989. Carpenito, L.J. Diagnstico de Enfermera. (5 ed.). Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1995. -Carpenito, L.J. Planes de cuidados y Documentacin en Enfermera. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1994. Dulanto, F. De. Dermatologa Mdico-Quirrgica. Tomo 1. (1 ed.). Granada: Anel S.A., 1981. -Gordon, M. Diagnstico enfermero. Proceso y Aplicacin. (3 ed.). Madrid: MosbyDoyma Libros, 1996. -Martnez Sauquillo, A. Actualizacin I y II cursos sobre urgencias en ciruga plstica y quemaduras. Madrid: Editorial Duphar, 1989. McCloskey, J.C.; Bulechek,

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