A 4 2/12 THN

Keluhan utama : Tidak mau makan sejak 2 minggu yang lalu

RPS : Penurunan nafsu makan sejak 3 bulan yang lalu. Anak hanya menghabiskan porsi makanan biasa 3-5 sdm/kali frekuensi 2x/hari. Anak tidak mau makan sejak 2 minggu yang lalu anak hanya mau menghisap sari makanan kemudian dibuang tanpa ditelan. Sebelumnya anak makan 2-3 kali/hari jumlah 5-10 sdm/kali. Dengan lauk pauk ikan 2-3 kali/minggu(1 potong kecil/kali), telur 2-3 butir/minggu, tahu/tempe 1-2x/minggu ukuran 3x3cm/kali. Anak kurang mau mengkonsumsi buah dan sayur Berat badan menurun sejak 3 bulan yang lalu, berat badan tertinggi 12 kg ditimbang 4 bulan yang lalu.

 Perut membesar sejak 1bulan yang lalu, makin lama makin membesar Nyeri perut 2 minggu yang lalu, hilang timbul Demam sejak 2 minggu yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil tidak berkeringat dan tidak disertai kejang Batuk tidak ada, pilek tidak ada Sesak napas tidak ada Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama ada, nenek pasien yang tinggal 1 rumah dengan pasien meninggal 2 bulan yang lalu karena batuk, dirawat selama 1 minggu dengan keterangan paru-paru basah Buang air kecil jumlah dan warna biasa Buang air besar 3-4 kali seminggu anak di wash out oleh ibu sejak 3 bulan yang lalu karena anak mengeluhkan kembung sejak 3 bulan yang lalu telah diperiksa dipoli bedah RSUP DR. M Djamil dengan diagnosa susp hirschprung.

RPD Anak telah menjalani operasi kolostomi dan pulltrough saat usia 1 hari dan 1,5 tahun atas indikasi atresia ani dengan fistel rectovaginalis

Riwayat anak menderita cacingan pada bulan juli 2013

dengan hasil analisa feses Ascaris lumbricoides dan telah mendapat terapi pirantel pamoat RPK tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

seperti ini

Riwayat Sosek Anak ke2 dari 2 orang bersaudara, lahir spontan ditolong dokter , cukup bulan berat badan lahir 3500gram dan panjang badan

lahir 50 cm, langsung menangis.

Riwayat imunisasi dasar lengkap Riwayat pertumbuhan terganggu Higiene dan sanitasi lingkungan cukup baik

Kesadaran Keadaan umum Nadi Suhu Pernafasan Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi

Sadar Sedang 108x/menit 37,7 oC 26 kali/menit 93 cm 8,65kg Gizi buruk BB/U : 54,06 % TB/U : 91,17 % BB/TB : 61,7 % Tidak ada Tidak ada ada Tidak ada

Pemeriksaan umum

Sianosis Edema Anemis Ikterus

Pemeriksaan Fisik
Kulit KGB Kepala Mata Teraba hangat, lemak subkutis tipis, crazy pavement dermatosis tidak ada Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Bulat, simetris, lingkar kepala 42,5 cm (<-2 SD menurut std Nellhaus) Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik Pupil isokor 3 mm/3mm, reflek cahaya +/+ normal tidak ditemukan kelainan

Telinga

Pemeriksaan Fisik
Hidung Tidak ditemukan kelainan Tenggorokan Tonsil T1-T1 tidak hiperemis Faring tidak hiperemis Gigi dan mulut Leher Mukosa bibir dan mulut basah Oral trush tidak ada JVP 5-2cmH2O

Pemeriksaan fisik
Pulmo I : normochest, simetris, retraksi tidak ada Pa :fremitus kanan= kiri Pr: sonor Au :vesikuler, ronkhi tidak ada, whezing tidak ada I: iktus cordis tidak terlihat Pa: iktus teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V Pe: Batas jantung atas RIC II, kanan:LSD, kiri: 1 jari medial LMCS RIC V, Au: irama teratur, bising tidak ada I: distensi Pa:supel, hepar dan lien tidak teraba Pe: hipertimpani A: Bising usus (+) normal

Cor

Perut

Pemeriksaan Fisik
Alat kelamin Status pubertas Palus 0,5 cm, muara uretra dibawah palus, labia mayora (+) tidak ada scrotum bifida, tidak teraba testis Baggy pants ada

Anus
Extremitas

Colok dubur tidak dilakukan Tampak prolaps recti ukuran 3cmx4cm

Akral hangat, perfusi baik Refleks fisiologis +/+ normal, Refleks patologis : -/Edema pretibial -/-

Laboratorium
Darah
Hb Leukosit Ht Eritrosit 9 g/dl 14.600/mm3 27% 3,86 juta/mm3

URINE
Protein Reduksi Negatif Negatif

Leukosit Eritrosit Bilirubin Urobilinogen

Negatif Negatif Negatif Positif

MCV
MCH MCHC Kesan

71 fl
23 pq 33% Anemia normositik normokrom Makroskopis mikroskopis leukosit Eritrosit

Feses
Kuning lunak 0-1/lpb 0-1/lpb

Diagnosis

Gizi buruk tipe marasmik kondisi V Disorders sex of development Suspect TB paru Anemia normositik normokrom ec penyakit kronis

Tatalaksana

F75 12x95 cc/hr Dalam 2 jam I berikan F75 dosis/30 menit selanjutnya F75 100cc/2 jam vit A 200.000 iu As. Folat 1x5mg selanjutnya 1 mg/hr Vitamin C 1x100 mg Vitamin A 200000 SI Cotrimoxazol 2x 50 mg (TMP)

Rencana

Elektrolit (Na, K) Calsium , GDR Protein total, albumin, globulin Kolesterol Mantoux test Analisis kromosom

Hasil laboratorium
Na : 122 mmol/l
K : 2,1 mmol/l GDR : 100 mg/dl Protein 4,3 g/dl Albumin : 2,1 g/dl Globulin : 2,2 g/dl HCO3-: 24,5 Anion gap: 8,5

Hiponatremia
Hipokalemia Dalam batas normal hipoalbuminemia

Belum perlu koreksi

Kcl 3x 250 mg po

Belum perlu koreksi

Dalam batas normal

Follow up pagi jam 06.00 WIB

Subjektif S/ Demam tidak ada, anak menghabiskan F75 yang diberikan toleransi baik Muntah tidak ada Batuk pilek tidak ada Bab ada 2x BAK ada jumlah dan warna biasa Objektif O/ s. sedang , sadar, nd: 98x/ RR:24x/i, T: 37,2 C Mata: anemis, tidak icteric Thorax: retraksi tidak ada cor dan pulmo dalam batas nomal Abdomen : supel, bising usus (+)normal Ekstremitas: akral hangat, perfusi baik Ks/ hemodinamik stabil Therapi Th/ F75 12x 95 cc Vit A 200.000 iu As folat 1x1 mg Cotrimoxazole 2x50 mg(TMP) Vitamin C 1x100 mg