ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS COXITIS TB DI RUANG 15 RUMAH SAKIT UMUM dr.

SAIFUL ANWAR MALANG

Di Susun Oleh : Nama : Rini Budiarti NIM : 20120461011039

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian Jam Pengkajian Ruang/Kelas I. IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Gol. Darah Alamat

: 20 Agustus 2013 : 10.00 WIB : Ruang 15/ Kelas III

No. Register Tgl. MRS

: 13186xxx : 20 Juni 2013

: : : : : :

An. R 4 Tahun Laki-laki Islam -

: : Jln. Muharto Gang 3B Malang

2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. B Umur : 34 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Swasta (Pedagang) Alamat : Jln. Muharto Gang 3B Malang Hubungan dengan Klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA 1. Keluhan Utama Saat MRS Nyeri 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian Nyeri dikaki yang sakit setelah jatuh terutama nyeri pada bagian kaki sebelah kanan. III. DIAGNOSA MEDIS Coxitis TB Hip IV. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan nyeri dan ngilu pada luka dipaha kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 10 bulan sebelum MRS. Klien mengeluh nyeri pada saat udara dingin dan pernah terjatuh terpeleset didepan rumah dan akhirnya klien jalannya pincang lalu muncul benjolan seperti bisul yang berisi nanah. Karena membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut maka pada tanggal 20 Juni 2013 klien dirujuk ke RSSA, klien langsung dipindahkan ke ruang 15 sampai saat ini. Klien telah mendapatkan pengobatan dan perawatan yang maksimal selama di RSSA, telah dilakukan operasi pertama dan kondisi klien pada saat ini terpasang skin traksi dengan beban 2kg pada kaki bagian kanan. 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Luka diawali dengan tonjolan seperti bisul dan dibawaa ke dokter di dekat rumah klien dan diberi tindakan yaitu bisul klien dipencet dan keluar nanah. Namun setelah itu, luka bekas dipencet tersebut tidak kunjung sembuh dan kering, selang 2 minggu kemudian dibawa ke dokter yang sama dan dilakukan hal yang sama kemudian diminta foto rongten dan dirujuk ke RSSA. Namun orang tua klien membawa klien berobat alternative kurang lebih 1 bulan yang lalu dan muncul lagi bisul yang sama disebelah benjolan yang lama. 2 tahun yang lalusebelum MRS klien terjatuh terpelset didepan rumah dan akhirnya jalannya pincang sampai 10 bulan yanglalau dan muncul benjolan seperti bisul ditempat kaki yang sama. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melllitus dan keluarga sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami coxitis TB. 4. Genogram (Silsilah Keluarga)

49

47

4,6

3,5

Keterangan : : Menikah : Anak : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Klien / Penderita : Orang yang tinggal serumah

Keterangan : Klien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Klien mempunyai 1 saudara laki-laki, dimana saudara laki-lakinya masih berusia 3,5 tahun. Klien mempunyai orang tua, ibu klien anak ke 4 dari 6 bersaudara dan ayah kandung klien anak ke 7 dari 7 bersaudara. Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan adik kandungnya. V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN 1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL) ADL Di Rumah Pola pemenuhan kebutuhan Makan : nutrisi dan cairan Jumlah : 3x/hari, 1 porsi habis Jenis : nasi, lauk pauk, sayur Pantangan : tidak ada pantangan Kesulitan : tidak ada kesulitan Usaha mengatasi : -

Di Rumah Sakit Makan : Jumlah : 3x/hari, hanya dapat menghabiskan porsi Jenis : nasi, lauk, sayur Pantangan : tidak ada pantangan Kesulitan : sulit makan, nafsu makan berkurang Usaha Mengatasi : diit NS TKTP Minum : Jumlah : 4 gelas/hari Jenis : air putih, air gula Pantangan : tidak ada Kesulitan : tidak ada kesulitan Usaha Mengatasi : tidak ada BAK : Jumlah : 2-3 x/hari Warna : kuning jernih Bau : khas urin Masalah : tidak ada masalah Cara Mengatasi : BAB : Jumlah : 2 x dalam 1 minggu

Pola Eliminasi

Minum : Jumlah : 6 gelas/hari Jenis : air putih Pantangan : tidak ada pantangan Kesulitan : tidak ada kesulitan Usaha mengatasi : BAK : Jumlah : 2-3 x/hari Warna : kuning jernih Bau : khas urin Masalah : tidak ada masalah Cara Mengatasi : BAB : Jumlah :. 1 x/hari

Warna : kuning tanpa disertai darah Bau : khas feces Konsistensi : lunak Masalah : tidak ada masalah Cara Mengatasi : -

perawatan di Rumah Sakit. Warna : kuning tanpa disertai darah Bau : khas feces Konsistensi : padat Masalah : asupan makanan dan minuman yang sedikit serta kurangnya mobilisasi Cara Mengatasi : Di rumah sakit : klien mengatakan untuk tidur siangnya jarang. Untuk tidur malam klien mengatakan dari jam 22.00 WIB 07.00 WIB. Klien tidak dapat tidur lebih awal pada malam hari, tidurnya selalu di atas jam 22.00 WIB. Klien tidak dapat tidur jika kaki klien terasa nyeri dan ngilu pada malam hari Di rumah sakit : klien masih dibantu oleh keluarga dalam hal mandi, sikat gigi, keramas, memakai pakaian dan berdandan. Di rumah sakit klien diseka sebanyak 1 hari 2x, sikat gigi jarang, keramas juga jarang karena kondisi klien yang terpasang taksi tidak memungkinkan klien untuk keramas.

Pola Istirahat Tidur

Klien mengatakan untuk tidur siangnya 3 jam, dari jam 13.00 WIB 15.00 WIB. Untuk tidur malam 8 jam dari jam 21.00 WIB 05.00 WIB. Klien juga mengatakan tidak mengalami kesulitan saat akan tidur.

Pola Kebersihan Diri (PH)

Klien mengatakan jika dirumah menggosok gigi dan mandi 2x sehari, pagi jam : 05.30 WIB dan sore jam : 16.00 WIB, dan untuk keramas klien mengatakan seminggu sebanyak 3x. Dalam hal kebersihan diri; seperti mandi, sikat gigi, memakai pakaian & berdandan, klien mengatakan bisa melakukannya secara mandiri. Tidak terkaji

Aktivitas Lain

Tidak terkaji

2. Riwayat Psikologi a. Status Emosi Klien tampak stabil dengan kesadaran compos mentis GCS : 4 5 6. Klien juga mengatakan keinginannya cepat sembuh. b. Gaya Komunikasi Klien juga mampu berkomunikasi dengan baik dengan petugas kesehatan dan sangat kooperatif serta terbuka dengan kondisinya saat ini. Klien menggunakan bahasa jawa dan indonesia saat berkomunikasi. c. Pola Pertahanan Klien mampu bertahan dengan kondisi sakitnya sampai sekarang sedikit demi sedikit menunjukkan perubahan yang membaik. Klien juga patuh tentang apa yang di instruksikan oleh dokter dan perawat. d. Dampak di Rawat Di Rumah Sakit Klien mengatakan tidak nyaman selama di rawat di rumah sakit, karena tidak bisa bertemu dengan keluarga dan teman-teman dirumah. Klien tidak bias bermain dengan teman-teman karena terpasang traksi hanya dapat mobilisasi di tempat tidur e. Kondisi Emosi/ Perasaan Klien Klien merasakan senang mempunyai teman baru saat dirawat dirumah sakit. 3. Riwayat Sosial Klien berasal dari Suku Jawa, dan menganut kebudaayan Jawa.

4. Riwayat Spiritual Klien mengatakan jika di rumah, klien selalu melaksanakan ibadah shalat 5 waktu, akan tetapi semenjak di rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat melaksanakan ibadah shalat 5 waktu. VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Keadaan umum klien : klien tampak cukup, tampak menahan sakit bila bergerak, kesadaran compos mentis dengan GCS : 4 5 6. B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital SAAT SEBELUM SAKIT tidakterkaji SAAT PENGKAJIAN TD : Nadi : 100x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,7 C Tinggi badan : 93 cm Berat badan : 11,5 kg

C. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala normal, simetris, tidak terdapat luka Palpasi : tidak ada nyeri tekan D. Pemeriksaan Wajah Rambut Inspeksi : pertumbuhan rambut merata, warna hitam, sedikit kotor. Mata Inspeksi : bentuk mata simetris, kelopak mata tidak mengalami odema, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, tidak terdapat luka dan benjolan, bulu mata rontok, kemampuan berkedip (+). Palpasi : tidak ada nyeri tekan Hidung Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkokan, tidak ada perdarahan, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran polip, tidak terdapat lesi, dan kotor. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan. Mulut Inspeksi : bentuk mulut normal, mukosa bibir kering terkelupas, lidah kotor, mulut sedikit berbau tidak terdapat lesi, tidak terdapat peradangan tenggorokan, gigi tampak kekuningan Telinga Inspeksi : bentuk telinga simetris, sedikit terdapat serumen, tidak terdapat pus, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benda asing, tidak terdapat perdarahan. Palpasi : tidak ada nyeri tekan E. Pemeriksaan Leher Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak terdapat jaringan parut, tidak ada cidera servical Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi vena jugular, tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe, tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid

F. Pemeriksaan Thoraks/Dada Pemeriksaan paru :

Inspeksi

: bentuk dada simetris, pergerakan dinding kanan dan kiri sama, bentuk mamae normal dan simetris, puting susu kiri dan kanan menonjol. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : sonor (+/+) Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, wheezing - ronchi - - - Pemeriksaan jantung : Inspeksi : tidak terdapat ictus cordis Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung Perkusi : normal dengan batas atas : ICS II, batas bawah : ICS V, batas kiri : ICS V Mid clavikula sinistra, batas kanan : ICS IV mid sternalis dextra Auskultasi : BJ1 dan BJ2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan G. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : kulit permukaan abdomen halus, tidak ada lesi, bentuk abdomen cembung Auskultasi : bising usus (+), 10x/menit Palpasi : tidak terdapat nyeeri tekan, tidak ada tanda-tanda pembesaran hepar Perkusi : thymphani + + + +

H. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal Tidak terdapat lesi, tidak terdapat peradangan, tidak terdapat perdarahan. I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Bentuk punggung normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat kelainan pada tulang punggung dan tidak terdapat fraktur. J. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal Terdapat luka post op dan terpasang skin traksi pada kaki sebelah kanan. Rentang gerak kaki kanan terbatas, terdapat discontinouitas jaringan kulit dan tulang panggul kaki kanan Kekuatan otot 5 5 Edema - Nyeri - 5 4 - - + Deformitas - - Kontraktur - - Krepirasi - - -

K. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tengorokan Fungsi pendengaran : baik Fungsi penghidu : baik Fungsi tenggorokan : baik, tidak terdapat nyeri telan L. Pemeriksan Fungsi Penglihatan Fungsi penglihatan : baik, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada keluhan M. Pemeriksan Fungsi Neurologis GCS = E4 V5 M5 (15) Kesadaran compes mentis

N. Pemeriksan Kulit/Integument

Warna kulit sawo matang, kulit kusam, tekstur halus, kuku kotor, turgor 2 detik, akral hangat, terdapat luka post op pada panggul di bagian kaki kanan. Jenis luka : akut. Tipe luka : luka eksisi. Tidak ada nyeri tekan. O. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik Pada tanggal 20 Agustus 2013 Laboratorium Faal Hati : AST / SGOT 22 U/L (N: 0-40) ALT / SGPT 0 U/L (N : 0-41) VII. TINDAKAN DAN TERAPI Terapi obat FDC Diit nasi TKTP Injeksi streptomimycin 1x400mg/ IM selama 6 bulan Pertahankan skin traksi dengan beban 2kg

TTD PERAWAT

(Rini Budiarti S.Kep) VIII. ANALISA DATA

Nama Klien No.Reg.

: An. R : 13186xx

Tgl.Pengkajian

: 20 Agustus 2013

Diagnosa Medis : Coxitis TB Hip

NO. 1.

TGL

JAM

DATA PENUNJANG DS : Klien mengatakan nyeri dan ngilu pada luka post op, terutama pada panggul kaki sebelah kiri. P: Nyeri akibat luka post op pada panggul kaki kanan Q: Nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R: Nyeri di panggul kaki sebelah kanan. S: Skala 3 T: Nyeri dirasakan bila pada malam hari dan udara dingin. DO : Klien menangis apabila merasakan sakit pada malam hari dan udara dingin Terdapat discontinouitas jaringan kulit dan tulang Pemeriksaan TTV : Nadi = 100 x/menitt RR = 24 x/ menit Suhu = 36,7 C Terdapat luka post op pada panggul kaki sebelah kanan. Jenis luka : akut Tipe luka : post op Grimace (+)

PROBLEM Nyeri akut

ETIOLOGI Agen cidera biologis (coxitis TB hip)

20/08/13 11.00 WIB

2.

DS : Klien mengatakan makan berkurang

nafsu

DO : Jumlah : makan 3 x porsi rumah sakit Bising usus (+), 10x/menit 3. 20/08/13 11.00 WIB DS :

Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Faktor biologis (nafsu makan berkurang)

Kerusakan

Faktor mekanik

Klien mengatakan terdapat luka post op di bagian panggul kaki kanan DO : Pemeriksaan TTV : Nadi = 100 x/menit RR = 24 x/ menit Suhu = 36,7 C Terdapat luka bakar dan balutan di bagian tangan sebelah kanan dan kiri, kaki bawah kanan dan kiri. Jenis luka : akut Tipe luka : Grade II B (kedalaman sampai ke dermis) Warna dasar luka : kemerahan Luas luka : 20 % Berbau Terdapat nyeri tekan 4. 20/08/13 11.00 WIB DS : Klien mengatakan nyeri dan ngilu pada panggul kaki sebelah kanan DO : BAB : - Jumlah : 2 x dalam 1 minggu perawatan di Rumah Sakit. - Warna : kuning tanpa disertai darah - Bau : khas feces - Konsistensi : padat - Masalah : asupan makanan dan minuman yang sedikit serta kurangnya mobilisasi Bising usus (+), 10x/menit Terdapat discontinounitas jaringan kulit dan tulang pada kaki sebelah kanan Terpasang skin traksi dengan beban 2kg DS : Klien mengatakan nyeri dan ngilu pada panggul kaki sebelah kanan DO : Terdapat discontinounitas

integritas kulit

Konstipasi

Kurangnya mobilitas fisik

5.

20/08/13 11.00 WIB

Gangguan mobilitas fisik

Terpasang skin traksi

jaringan kulit dan tulang pada kaki sebelah kanan Terpasang skin traksi dengan beban 2kg Rentang gerak (+) terbatas N : 100 x/menit RR : 24x/menit 36,7 0 C Kekuatan otot 5 5 5 4

IX.

DIAGNOSA PRIORITAS Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera termis (combustio) Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan faktor biologis (nafsu makan berkurang) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik Konstipasi berhubungan dengan kurangnya mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan terpasang skin traksi Prioritas Dx ke- 1 ke- 2 ke- 3 ke- 4 ke- 5

X. INTERVENSI

Prioritas Dx 1.

NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri klien dapat berkurang dengan indikator sbb :
- Pain level : No Kriteria 1 Mengenal faktor penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui onset nyeri 4 Menggunakan langkah-langkah pencegahan nyeri 5 Menggunakan teknik relaksasi 6 Menggunakan analgesic yang tepat 7 Melaporkan nyeri terkontrol

NIC 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Monitor TTV 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan 6. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi (nafas dalam) dan distraksi 7. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 8. Kolaborasi dengan dokter dalam penberian analgetik

Score 5 5 5 5

4 5

Keterangan : 5 : None 4 : Mild 3 : Moderate 2 : Subtantial 1 : Severe 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, status nutrisi adekuat ditandai dengan : No NOC 1. Intake makanan dan minuman adekuat 2. Intake nutrient normal Keterangan : 5 : Consistenly 4 : Often 3 : Sometimes 2 : Rarely 1 : Never 3. Score 5 1. Berikan makanan dalam keadaan hangat 2. Berikan makanan yang bervariasi untuk menarik minat makan klien 3. Catat intake makanan dan minuman klien 4. Monitor status nutrisi secara komprehensif meliputi kebiasaan makan dan porsi makan 5. Monitor makanan kesukaan klien, berikan apabila tidak bertentangan dengan program diet 6. Kolaborasikan pemberian terapi nutrisi 7. Monitor keterbatasan aktifitas fisik klien

Setelah dilakukan tindakan

1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

keperawatan selama 15x24 jam, kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan indikator sbb :

No. Indikator 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 2. Perfusi jaringan baik 3. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Keterangan : 5 : Consistenly 4 : Often 3 : Sometimes 2 : Rarely 1 : Never 4.

Skor 5

5 5

kering 2. Monitor TTV 3. Monitor kulit akan adanya inflamasi 4. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 5. Monitor status nutrisi pasien 6. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus 7. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 8. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor-faktor yang keperawatan 3x24 jam konstipasi menyebabkan konstipasi klien dapat teratasi, dengan 2. Monitor tanda-tanda ruptur indikator sbb : bowel/peritonitis 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien No. Indikator Skor 4. Konsultasikan dengan dokter tentang 1. Pola BAB 5 peningkatan dan penurunan bising dalam usus batas normal 5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala 2. Feses lunak 5 konstipasi yang menetap 3. Cairan dan 5 6. Jelaskan pada pasien manfaat diet serat (cairan dan serat) terhadap eliminasi adekuat 7. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi 4. Aktivitas 5 serat dan cairan adekuat 8. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal Keterangan : 9. Sediakan privacy dan keamanan 5 : None selama BAB 4 : Mild 3 : Moderate 2 : Subtantial 1 : Severe

5.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, gangguan mobilitas fisik teratasi dengan indikator sbb :

1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik Klien sudah mampu bergerak 2. Menjelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan

No. Indikator 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

Skor 5

3. Menjaga keamanan klien 4. Membantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif Motivasi mika dan miki 5. Memberi reinforcement positif setiap kemajuan 6. Ukur TTV sesudah latihan

Keterangan : 5 : Consistenly 4 : Often 3 : Sometimes 2 : Rarely 1 : Never